第一篇：动物致人体损伤19例法医临床学分析
【摘要】 目的探讨动物致人体损伤的法医临床学特点。方法对1990～2002年间四川i大学法医学院法医活体
检验动物致人损伤案例进行统计分析。结果 男性12例，女性7例，年龄3～65岁，平均25岁；损伤方式：狗咬、抓伤10
例，鸡啄伤3例，羊咬伤2例，马蹄伤1例，猫抓伤1例，猴抓伤1例，熊猫抓伤1例；发生地点：仓库5例，路边4例，庭院
4例，商店2例，餐馆1例，草场1例，野外1例，熊猫基地1例；损伤部位：小腿4例，眼部4例，大腿3例，臀部2例，面部
3例，手指1例，睾丸1例，头、背及肢体复合1例；伤残等级：5级1例，7级3例，9级2例，10级2例，余l1例未达伤残程
度。结论 提出加强对动物管理的规范化及少年儿童防犯意识教育。
【关键词】 动物；人体损伤；法医临床学
【中图分类号】r919．
4【文献标识码】b
【文章编号】 1007—9297(2005)01—0060—0
2a forensic clinic analys~ of 19 cases traumatized by animals．y／xu ．deng zhen-hua,chen xiao-gang,liu min．
the school offorensic medicine of sichuan e f chengdu 61004
1【abstract】objective to explore the forensic clinic characteristic of injury caused by animals．methods we an—
alyzed 19 cases injured by animals；all cases were assessed at the school of forensic medicine from 1990 to 2002． resultscases are male，the other 7 are female．the age varies from 3 to 65 years old；the average age was 25 years old．ten cases
were attacked by dogs，and three by cocks，two by goats．th e rest four attacked by horse，panda，monkey and cat respectively．
five attacks occurred in warehouse，four on road，four in yard，two in store．th e rest four occured in restaurant，pasture，open
country and zoo．the injury distributed on the calf,eye，thigh，buttocks，face，finger and testis．the compound i~uries were
also observed． conclusion it is important to standardize the statute and laws about feeding pets and protect young person
from such a kind of injury．
【key words】animal；trauma；forensic clinic medicine
动物致伤人体在法医实践中常见．损伤类型和致
伤机制多样，损伤特点各异。致伤动物种类从昆虫、食草动物到食肉动物。鉴于国内报道多为个案报告，尚未见系统的追踪报告．本文复习有关文献．结合19
例动物致伤的案例进行分析，对动物致伤的特点及相
关问题进行讨论，同时与国外报道的情况进行比较。
资料和方法
一、资料来源
本组资料来源于1990-2002年间在四jii大学华
西法医学院进行法医临床学鉴定案例。每1例均有完
整病历记录．部分案例有半年至1年以上追踪观察病
历材料。
二、选择研究对象的纳入、排除标准
(一)纳入标准
1．动物致伤并需做伤残鉴定；2．完整诊疗记录。
f二)排出标准
由于人食用动物源性食品(如吃河豚、鱼胆等)造成中
毒等损伤不列入研究范围。
结 果
一、性别及年龄
本组资料中男性12例．女性7例：年龄分步：0～
10岁6例，l1～20岁5例．21～30岁3例
第二篇：毒鼠强中毒法医临床学检案16例分析
【摘要】本文通过对16例rie rs中毒者1周内，半年、1年的临床表现和有关酶学检查结果进行分析，探讨tets中毒的对人体的中远期影响及其损伤程度和伤残等级评定。
【关键词】毒鼠强；中毒；酶学检查；法医临床学鉴定
【中图分类号】d919．
1【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)01—
0061—0
2毒鼠强(化学名为四亚甲基二砜四胺．
tetramethylenedisulphotetramine，tets)中毒是近年来法
医检案中比较常见，群体中毒案件时有发生。本文收
集我省常德某中学发生的一投毒案件中16例中一重
度中毒者入院当时病历资料。半年后法医鉴定复查情
况及1年后重新鉴定检查情况进行分析，探讨毒鼠强
中毒者有关中毒机理、后遗症及损伤程度、伤残等级
等临床法医学问题。
资料
本文16例，全部为中学生，男ll例，女5例．年
龄12一l7岁不等 16例全部是食用了被投入te，i1s的米粉后0．5—2小时入院。入院时主要临床表现及1年
后主要症状见表1，中毒入院后1周内(早期)、中毒后
半年(中期)、及1年(远期)的酶学检查结果见表2。
其中一例17岁男性，中毒早期症状为下肢抖动，伴昏迷、大汗，住院抢救期间有自杀倾向，脑电图轻一
中度异常，半年后，肌电图检查有左正中、挠、尺神经
感觉传导速度下降，左尺神经运动传导速度下降。四
表1 16例tets中毒症状及远期症状
肢毳毛部分脱失。1年后，肌电图仍示上述感觉神经传
导速度下降，但运动神经传导速度正常。主观症状有
左上肢疼痛、麻木无力，失眠多梦等，自杀倾向消失。
所观察的中毒者．入院时只有1例酶学检查正常，其
余全部有1项或多项酶学检查异常。9例半年复查时
酶学检查各项正常，其中有4例1年后酶学检查变为
异常；7例半年复查酶学检查异常，其中2例1年后转
为正常。1年后复查仍有9例1项或多项酶学检查值
异常。而中毒当时酶学检查正常的1例，半年时各项
酶值仍正常，但1年后则有ldh、ck—mb异常，并有
心电图异常。
讨论
1．tets是抑制性神经递质r一氨基丁酸(gaba)的拮抗剂。其毒性作用主要是阻断gaba对神经元的抑制作用。使运动神经元过度兴奋，具有强烈致惊厥
作用。同时抑制体内一些酶活性，如单胺氧化酶、儿茶
酚胺氧位甲基移位酶等，使其失去灭活肾上脉素的作
用，致使机体兴奋性增强，同时tets有类似酪氨酸衍
生物胺类作用。使肾上脉素的作用剧增。⋯急性中毒致
死是由于剧烈的强直性惊厥导致呼吸衰竭死亡。tets
急性中毒机理比较明确，对于中毒的中、远期影响探
讨较少，甚至有些学者认为没有后遗症。c2, 本文观察
资料显示，tets中毒对心肌存在中、远期影响，并有
1例后遗周围n损害，且有毳毛脱失，这与部分学者观
察te1’s无后遗症的情况不同。
2．tets致心肌损害问题学术界虽有争论，但倾
向于认同。本文16例，大部分中毒者中毒当时、半年
后及1年后反映心肌受损的多项酶指标异常，并有lo
例远期ecg异常，说明tets中毒者，心肌中、远期受
【作者简介】严领蓉(1966一)，女，湖南长沙人，医学学士、法律硕士，法医师，主要从事法医临床、法医病理及法医电生理检验。tel：+86—731—2206300
· 62· 法律与医学杂志2006年第l3卷(第l期)
表2 16例tets中毒酶学检查异常情况
损是存在的。本文所观察资料，心肌酶学检查在tets
中毒早期异常率非常高，达15／16，中期有7／16，远期
有9／16，这些情况说明tets中毒者有中、远期心脏损
害。而1例中毒当时酶学检查正常，半年时各项酶值
仍正常，但1年后检查时则有ldh、ck—mb异常，并
有心电图异常。提示tets中毒可能存在迟发的心肌
损害可能。
关于tets致心肌中、远期损害可能有以下原因：
(1)中毒早期的心肌损害发展为中毒性心肌炎并发感
染性心肌炎迁延时间较长。(2)由于tets吸收快，体
内分布较均匀，体内代谢慢，很难排出体外，tets在体内长时间存在，中毒后半年内仍可从尿中排出，闱病
理学观察tets心肌乳头多发性肌溶解及肌凝固性坏
死。[51 tets可能存在除控制有关功能酶外的毒理机
制，如细胞毒性机制，这种毒性只要有'lets存
第三篇：7例涉及肾脏病理学检查的法医临床学鉴定分析
【关键词】肾脏；病理学；鉴定
【中图分类号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2007)03—0238—0
3肾脏损伤的常规法医临床学检查是通过审查案
情资料．审阅病历资料，活体检查、物证检验、书证审
查等【t、一-。在肾脏损伤的伤病关系分析中，影像学检查
发
现以及小便常规、肾功能的检查是最常得到的资
料。手术治疗中肾脏的大体检验记录、切除肾脏的组
织病理学检验发现相对较少，但是后者在确定肾脏
损伤的性质、伤病关系的分析等方面起着决定性的作用。本文收集法医临床学鉴定中涉及肾脏组织病
理学检查的案例7例．并就相关问题进行讨论。
一、材料与方法
7例案例均来源于四川大学华西法医鉴定中心
法医临床学鉴定档案，有相应的肾脏组织病理学检
查资料。
二、结 果
(一)一般资料
男5例，女2例，年龄最小l9岁，最大47岁，平
均年龄31．4岁。
(二)案件性质分类
涉及损伤程度鉴定的有3例(其中2例还包括
涉及肾脏损伤原因的鉴定)，交通事故伤残评定
1例，医疗纠纷2例，人身保险理赔1例。
(三)组织病理学检查结果
7例案例中，6例行肾切除术(其中右肾5例，左
肾1例)，1例行肾脏穿刺活检。涉及损伤程度鉴定的3例中，有2例肾脏存在基础病变，分别为肾积
水、高血压性肾萎缩，另1例经病理检验为外伤性肾
脏破裂：涉及交通伤残评定的1例为马蹄肾合并肾
嗜酸细胞腺瘤病变；涉及医疗纠纷鉴定的2例中，1例为肾脏外伤性出血坏死改变，1例为肾脏囊肿性
变：另1例人身保险理赔为iga肾病。
(四)案例资料
【案例1】王某，男，l9岁，因“左腰部被人用脚
踢伤2+／j、时”于2005年6月22日入院。腹部ct示
左肾破裂．巨大血肿。当日行剖腹探查、左肾切除术。
术中发现：左腰部软组织肿胀．左肾周血性积液800
iil1．左肾体积明显增大约23 cm x 18 cm x 11 cm，包膜张力极高，呈囊性改变，肾实质薄如纸，肾内积
血块约1 000 g，血性液体约1 500 ml：肾周呈慢性粘
连．肾盂极度扩张如一婴儿前臂粗，肾盂输尿管交界
处可见一明显狭窄．左肾盂内张力极高，内有血块约
200 g及血性液体。病理组织学检查：左肾积水，肾实
质萎缩．纤维增生伴损伤出血。残存肾小球肿胀、淤
血、出血．肾小管变性、坏死、扩张，有蛋白管型及出
血。公安机关委托进行损伤程度鉴定。手术发现结合病理组织学检查提示被鉴定人左肾肾盂输尿管交界
处狭窄致左肾积水、肾脏压迫性萎缩为既往陈旧性
病变。左腰部外伤后手术同时记录有肾内积血、左肾
周血性液体积液。病理检验提示有损伤出血征象．表
明左侧肾脏损伤致病变肾脏破裂。由于被鉴定人左
肾积水、肾脏压迫性萎缩病变严重．在轻微外力作用
下易于发生外伤性破裂，且严重影响该侧肾脏的功
能。故判定左腰部外伤为病变肾脏破裂的诱发因素，不宜评定损伤程度。
【案例2】张某，男，39岁。2003年9月29日张
某被人打伤(具体不详)致头部、左下肢擦挫伤，当天
在卫生院查体未发现其它异常。2003年11月20日
因“头昏痛20 天，意识丧失1次”入院．查体：bp
[作者简介]张召晖(1981一)，男，回族，河南平顶山人，四川大学华西基础医学与法医学院硕士研究生，研究方向：法医临床学。
teh+86—***：e—mail：lfzzh@163．corn
[通讯作者]邓振华，teh+86—28-85560528。e-maihdeng_zh85501553@163．corn
法律与医学杂志2007年第14卷(第3期)
140／100 mmhg。其间曾到某市医院测量血压170／
mmhg．诊断为“原发性高血压”。彩超：右肾偏
小．大小8．2 cm×3．6 cm×3．4 cm，实质厚1．3 cm。
右肾血流信号明显减少，右肾动脉起始段内径6
mm．其内未探及血流信号，右肾动脉全程(除肾门
部)未探及血流信号；左肾及肾动脉内未见异常。肾
图报告：左肾功能正常，右肾接近无功能。2003年1
1月28日肾动脉造影示：左肾动脉正常，右肾动脉自
开口处闭塞。于2003年12月8日行“右肾切除术”。
术中见右肾缩小，约7 cm×5 cm×3 cm。颜色暗
红，较硬，肾脏前
面有粘连，输尿管变细。临床病理组
织学检查发现左肾内小动脉硬化，多灶性肾单位萎
缩，肾间质灶性纤维化，肾梗死(凝固性坏死)。公安
机关委托对张某右肾萎缩与2003年9月29日外伤
之关系进行鉴定。结论：张某右肾动脉自开口处闭
塞．后出现继发性高血压，病检发现右肾萎缩、肾梗
死伴肾功能丧失符合肾缺
血病变，系自身疾病之改
变，与纠纷外伤无因果关系。
【案例3】杨某，男，37岁。1997年5月10日杨
某被人脚踢胸、腹和腰部后感疼痛，急诊检查未见明
显异常，门诊观察，伤后第2天人院。查体：急腹症表
现，右腰部叩痛。尿常规：rbcyhp。ct检查：右肾挫
伤，肾周、肾盂大量积血。探查手术发现右肾周筋膜
内充满凝血块及血液，吸出不凝血1 000ml以上，取
出凝血块800ml，右肾横行断裂，仅余2 cm相连接，切开腹膜探查发现腹腔内积血。结论：外伤性肾破
裂，未见肾脏其他病变。即杨某右肾为完好肾，符合外伤性肾断裂及肾周大量积血。
【案例4】杨某，女，19岁。2005年5月16日在交通事故中受伤。查体：双肾区叩痛，ct检查：双肾
及后腹膜血肿可能性大。急诊行“右肾切除术”。术中
发现右肾为马蹄肾且已断裂。切除肾脏组织病理学
检查：右肾嗜酸细胞腺瘤。委托进行交通伤残等级评
定。结论：杨某马蹄肾及嗜酸细胞腺瘤系自身疾病，未对肾脏功能造成严重影响，肾脏断裂为外伤所致。
【案例5】阎某，男，39岁。2003年8月17日阎
某被汽车挤压右髋部及腹部后即人县医院，后行脾
切除。8月27日ct示：右侧胸腔中到大量积液，右
肾包膜下血肿，右肾周筋膜肿厚，腹膜后可见游离积
血、提示包膜破裂；右肾实质密度欠均，不排除右肾
挫伤。于2003年9月3日出院。9月21日阎某又因
“右腰背部膨隆10天”人市医院。查体：右腰背部膨
隆，可扪及右第12肋下包块、压痛、叩痛，穿刺可抽
出淡黄色液体，穿刺液常规镜检：乳黄色混浊，脓球
· 239 ·
(++++)，rbcyhp。诊断：右肾挫裂伤伴尿外渗伴感
染等。9月22日ct示右肾下极挫裂伤；9月23日
右肾泌尿系统平片+静脉尿路造影检查示右肾下极
挫裂伤伴血肿形成，右肾上极功能正常，右肾上盏形
态正常，右输尿管未显影。9月25日行“右肾切除、右肾周脓肿引流术”。术中见右肾周有一大小约2
5cm×30 cm×20 cm之脓肿(其中大部分为尿液)，右肾大小形态正常，肾下极挫裂伤，肾盂有一大小约cm裂口．距肾门约7 cm处输尿管已横断，近端输
尿管闭锁被炎性组织包裹，无法找到近端输尿管，由
于无法行输尿管吻合，术中向病人家属解释术中情况
后同意行右肾切除术，术中引流脓性尿液约1 700
ml。因医患双方对在县医院诊治时是否存在过失以及
市医院行肾切除术是否必要存在分歧，经法院委托进
行鉴定。县医院未根据ct及临床表现进行治疗处
理，漏诊漏治，存在过失；根据切除肾脏病理报告：送
检肾及周围组织可见出血坏死伴中性粒细胞、淋巴细
胞浸润，符合肾挫裂伤改变。再结合其它的临床表现
及诊断，可以认定阎某右肾切除指征基本正确。
【案例6】谢某，男，47岁。1994年12月22日
因“间隙性血尿”人院(某石油管理局医院)，诊断：右
肾上极癌。12月30日行“根治性右肾切除术”，199
5年1月12日出院。1999年谢某因需要办理病退手
续才知病情真相。经法院委托要求进行伤残等级鉴
定及医院赔偿。据送检病历中病理报告记载：送检肾
脏为囊肿性变，未查见肿瘤细胞。在手术中，医生仅
大体观察，术中未作冰冻组织切片检查，即行“根治
性右肾切除术”，导致谢某右肾缺如，存在过失。
【案例7】田某，女，20岁。田某因“咽痛伴双下
肢皮肤瘀点5天．发现镜下血尿1天”于2002年9
月14日人院。咽拭子培养示副流感嗜血杆菌。临床
初步诊断急性肾小球肾炎。为进一步明确诊断．9月
24日肾穿活检，电镜病理发现：iga沉积，系膜增生，iga肾病iii—iv级，符合紫癜性肾炎。因田某与保险
公司对“健康保险疾病目录6．急性肾小球肾炎”条款
是否与投保人田某所患疾病相符合有争议，双方共
同委托鉴定。通过肾穿活检明确诊断田某所患疾病
为iga肾病。iga肾病亦属于肾小球损害性疾病．多
继发于呼吸道或消化道感染，潜伏期1—4天，临床表
现除血尿外，通过肾活检免疫荧光检测法，在电镜下
可发现肾小球系膜区有大量iga沉着。与“急性肾小
球肾炎”相比较，尽管两者发病均在感染之后，临床
上均有血尿，但iga肾病是一个独立的病种，其预后
较好，进展缓慢，这与急性肾小球肾炎显然不同。故
· 240 ·
与上述保险条款并不相符。
讨论
肾脏是实质性器官，组织结构较脆，血流丰富，使得肾脏在受到较强外力作用时易造成损伤，尤其
是在肾脏本身原已有病变时(例如肾积水、结石、囊
性病变、结核、肿瘤、严重感染等)，轻微外力作用也
可导致肾损伤翻。
肾脏损伤案例中，不论是涉及损伤程度鉴定、伤
残等级评定，以及医疗纠纷、保险理赔纠纷，有时单
纯靠外伤史、伤后临床表现、影像学表现、生化检查
等难以确定肾脏外伤及病变的性质。部分病例具有
手术指征，通过手术大体观察和病理学检查就能够
对疾病进行最后诊断，明确伤病关系。如案例1，王
某在左腰部外伤后当天即行手术切除左肾。通过在手术中的大体发现以及临床病理学诊断，王某在受
伤前左肾存在极度的扩张萎缩病变，肾实质菲薄，在分析伤病关系时应考虑到即使是在轻微外力作用
下，王某肾脏也很有可能发生破裂。由此可见，在对
涉及肾脏的损伤程度的鉴定中分析损伤与疾病关系
时病理学检查至关重要。又案例2，通过组织病理学
检查，张某肾梗死伴肾功能丧失是因为右肾动脉开
口处闭塞、肾内小动脉闭塞导致肾缺血引起的。并非
外伤所致，系自身疾病之改变。同时在交通事故伤残
评定中(如案例4)，通过比较明确的伤病关系分析
后，也会使在民事赔偿中有章可依。案例5，由于阎
某在交通外伤后50天才行肾切除术，故对医院对其
做肾切除术是否必要存在质疑。而术后肾脏的病理
学检查发现阎某肾脏及周围组织可见出血坏死伴中
性粒细胞，淋巴细胞浸润，符合肾挫伤的改变。又案
例6，可见，在医疗纠纷中通过对切除肾脏的病理学
检查，以及临床表现等，对于在医疗纠纷中判断切除
肾脏是否合理，即对于判断手术指征恰当性与否有
重要价值。案例7，在保险理赔纠纷中，对于确定疾
病诊断是尤为重要的，仅靠临床表现等并不具有十
分的可信度，特别是对于某些保险条款而言，只有通
过组织病理学检查(必要时还要进行免疫组织化学
或特殊染色及在电镜下观察)才能够得到确诊诊断。
法律与医学杂志2007年第14卷(第3期)
在法医临床学鉴定中，鉴定材料通常包括临床
查体记录、影像学检查、电生理检查、生化检查等。病
理检验资料较少遇到，是从事法医临床学鉴定工作的薄弱环节。通过病理学检查可以达到下列目的：①
提出明确的病理诊断，②提供可能的病因学证据和
线索，③提供有关的预后因素。随着医学生物学各分
之学科的迅速发展，病理医生已能将病理形态结合其它辅助检查手段如电镜、组织化学、免疫组织化
学、dna倍性及各种分子生物学技术为临床提供更
精确的病理诊断【3】。有关调查结果表明，通过询问病
史、体格检查、化验检查可以使疾病的确诊率达到
50％，结合影像学检查可以使所检查疾病的确诊率
达到75％。而病理学检查可以使所检查疾病的确诊
率达到99％以上【圳。法医临床学应与临床病理学相
结合，运用病理学的基本理论研究活体损伤大有裨
益。借助病因学研究损伤的原因，发病学可以分析损
伤作用在机体的发生发展过程。以及机体在损伤过
程中的功能代谢和形态结构的改变(损伤病变)。通
过探讨损伤病理学不仅有助于活体损伤鉴定。而且
必将促进法医病理学的发展[51。
法医临床学鉴定中．通过结合临床与病理检验
结果，不仅可以明确诊断，确定疾病性质，而且有助
于在医疗纠纷中判断手术指征的恰当性与否．在损
伤与疾病关系鉴定中分析损伤与疾病的因果关系或
损伤、疾病的参与度，在人身保险鉴定中确定投保人
所患之疾病是否与保险条款中所规定之疾病相符，这些都将有益于司法鉴定的客观性、科学性，公正
性。因此，掌握相关的病理学知识对于法医临床学鉴
定人员十分必要。
参考文献
【l】吴军．应用法医临床学[m】．北京：中国医药科技出版社，1991：2-3
[2】邓振华，陈国弟．法医临床学理论与实践【m】．成都．四川大学出版
社，2004：3-5。664—665
【3】闵志廉．临床泌尿外科学【m】．北京：人民军医出版社．2003：342，184
[4】陈东．加强临床医师诊断病理学继续教育的思考[j】．医学教育，2005，(6)：80
[5】常林．法医临床学鉴定的若干问题[j】．法律与医学杂志，1996，(2)：
(收稿：2006—09—27，修回：2007—05—20)
第四篇：四川中信司法鉴定所法医临床学损伤学鉴定通过司法部司法鉴定科学技术研究所能力认证
四川中信司法鉴定所法医临床学损伤学鉴定 通过司法部司法鉴定科学技术研究所能力认证
笔者从司法部司法鉴定科学技术研究所官方网站获悉，四川中信司法鉴定所申报的2016年能力认证，法医临床学损伤程度鉴定（也就是平常说的伤残鉴定）/CNAS Z0094项目，以满意的成绩，获得认证通过。也就是说：四川中信司法鉴定所的法医临床鉴定，含伤残鉴定、工伤鉴定、道路交通事故损伤鉴定、人体损伤程度鉴定，从技术上得到验证。
四川中信司法鉴定所成立于2010年7月13日，是四川省司法厅直属司法鉴定机构；现有业务用房535平方米，拥有文件检测仪、PCR扩增仪、ABI3100基因扩增仪、生物显微镜、车辆检测仪等先进设备。拥有标准规范的法医物证实验室、文书痕迹检测实验室、法医临床检查室、机动车检测体系。现有专业司法鉴定人员40余名，其中副高以上职称鉴定人员13名。2016年2月通过四川省质量技术监督局检验检测机构资质认证，2016年8月获四川省公安厅、四川省司法厅、四川省卫生计生委做好无户口人员登记工作（简称解决黑户口）定点亲权鉴定机构。本次以满意成绩通过司法部司法鉴定科学技术研究所的能力认证，四川中信司法鉴定所法医临床鉴定（损伤及伤残鉴定）项目得到国内最高认证认可机构的认可，从而为社会提供更高质量的鉴定结果有了客观的保证。
第五篇：腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤11例分析
作者：汪学伦，张庆仪，祝建勇编辑。【关键词】 腹腔镜
【摘要】 目的 探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）致胆管损伤的防治策略。方法 回顾性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果 本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及t管引流；2例破损严重者行胆肠roux-en-y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论 解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是lc致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）已经成为临床 治疗 胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是 影响 lc疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献 报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展lc，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结 经验教训，探讨防治的策略。
资料与方法
1.1 一般资料 本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部b超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。
1.2 手术方法 本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。
1.3 损伤类型及原因 按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（mirizzi综合征），calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。
1.4 胆管损伤的处理 本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0 vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置t管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠roux-en-y吻合术并置t管支撑引流，t管放置时间不少于3个月。
结果
手术均获成功，11例均放置t管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置t管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。
讨论
腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是lc术后常见的并发症，亦是lc中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。
3.1 胆管损伤的原因
3.1.1 解剖变异 如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。
3.1.2 病变程度 急性胆囊炎：浆膜充血、渗出、壁水肿、组织脆弱，胆囊三角解剖欠清。萎缩性胆囊炎：壶腹与肝总管粘连，壁纤维组织增多、增厚、硬化，腔内充满结石，胆囊三角封闭。肝硬化并胆囊结石：肝门区及胆管周围往往被曲张的静脉所包绕覆盖，术中止血困难。我院1例急性胆囊炎行急诊lc，术中渗血多，勉强解剖calot三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁，被迫行修补+t管引流。另1例胆囊萎缩伴mirizzi综合征，calot三角纤维化瘢痕形成，电灼伤及左右肝管汇合部，术中即见大量胆汁流出，经肝门部胆管整形+胆肠吻合后治愈。
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