意外受伤和解协议

第一篇：意外受伤和解协议

意外受伤协议书

甲方：乙方：身份证号：

乙方于214年5 月30 日发生意外受伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计4836.5 元(大写：人民币肆仟捌佰叁拾陆元五角)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后，甲方向乙方支付人民币3000 元(大写：叁仟元整)，于十日内付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

第二篇：和解协议 意外伤害

协议书

订立本协议双方：

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

：

身份证号码：

甲方系浴池的所有人及经营者，乙方系之父母。乙方声称年月日带其子女在甲方经营的浴池洗浴，后

受伤并死亡。甲乙双方就本事件，达成如下协议：

一、乙方认可：甲方浴池安全设施齐全，并且在醒目位置标有提醒注意事项。乙方同时承认：乙方无证据证明，乙方及乙方子女与甲方形成事实的消费合同关系。乙方也认为：死亡一事，与甲方无关，与甲方的经营等行为无因果关系，甲方对此事亦无过错，不应当承担任何法律责任。

二、甲方出于人道目的，自愿一次性补助乙方人民币元整。

三、乙方承诺在本协议生效后，不在任何时间，以任何理由向甲方、甲方家属以及甲方经营的浴池主张任何权利，此事一次性了结，乙方放弃其民事权利。

四、乙方同时保证：乙方是的合法监护人，任何人无权就死亡一事，向甲方、甲方家属以及甲方经营的浴池主张任何权利。本协议生

效后，乙方有义务平息此事对甲方的影响

五、甲、乙双方均已充分了解本协议约定的法律含义，且本协议的约定均系双方的真实意思表示。

六、乙方的身份证复印件及证明乙方系父母的文件（包括户口本复印件）系本协议的附件。本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方：

乙方：

中间人：

签署时间：年月日

签署地点：

第三篇：因工作原因受伤后和解协议

因工作原因受伤后和解协议范文

篇一：和解协议范本

和解协议

甲方：

乙方：

丙方：

乙方原系甲方职工，因遭遇交通事故所致身体病患（丙方系交通事故肇事者），自2006年7月31日以来未能到甲方处工作。在此期间，甲方秉承关爱职工、人道救助的精神，及时代丙方向乙方支付治疗期间的各项医疗费用，同时代丙方向乙方按照每月人民币1200元的标准支付交通事故赔偿金至今。现乙方已基本康复，甲乙丙三方经友好协商，就丙方向乙方的赔偿问题及甲乙双方劳动关系的解除问题自愿达成协议如下：

1、根据乙方因本次交通事故所致的实际损失，丙方自愿同意在之前赔付的基础上一次性再行向乙方支付赔偿金人民币贰拾叁万元整（小写：

￥230000.00元），用于全面赔偿乙方因本次交通事故可能产生的一切民事、劳动关系方面所致的各项损失。

甲方对前述丙方的赔偿义务自愿承担连带责任，如丙方不履行赔偿义务，乙方可要求甲方代为赔偿。乙方收到款项后，需向丙方或甲方出具相应的收据。

2、甲方奉行关爱职工的原则，虽然乙方因身体不便无法到岗上班，但是甲方愿意为乙方缴纳社会保险至2015年12月。在此期间，甲方无须为乙方发放任何工资薪金或者任何形式的补助。

甲乙双方自2016年1月1日解除劳动关系。届时，乙方必须积极配合甲方解除劳动关系，由于乙方原因造成双方不能解除劳动关系，甲方对乙方不负有任何责任，且乙方需向甲方支付违约金十万元。

3、本协议为一次性终结处理协议，丙方或甲方履行本协议约定赔偿事项后，乙方与丙方及甲方之间再无任何民事纠纷，乙方承诺不得再以任何理由或任何方式向丙方及甲方提出任何要求，主张任何权利。

4、自本协议签署生效之日起，乙方自愿放弃其他所有的赔付请求。甲方履行本协议项下的约定义务之后，甲乙双方之间不再存在任何其他纠纷。

5、本协议系叁方真实意思表示，甲、乙、丙三方已经全文阅读并理解无误后签字或盖章。

6、本协议为清洁文本，一式叁份，自甲、乙、丙三方或其授权的人签字或盖章后生效，叁份均具有同等法律效力。

甲方：

乙方： 丙方：

年 月 日 篇二：和解协议书

和解协议书

甲方： 性别:身份证号码: 乙方:性别： 身份证号码: 年 月 日双方因一般琐事致使甲方受到伤害，事后经乙方及其家属赔礼道歉，双方就此事达成和解，乙方自愿赔偿甲方的各项损失。甲方鉴于乙方的悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议：

第一条：乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项经济损失共计人民币 万元（小写：），该赔偿自本协议签订之日一次性支付给甲方。

第二条：鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有司法机关出具不追究刑事责任的书面谅解书。

第三条：甲方已经收到乙方全部赔偿款共计人民币万元（小写：），甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。

第四条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。

甲方： 乙方：

签订日期：签订日期： 篇三：和解协议

和解协议

甲方：

乙方：

身份证号码：

甲乙双方因贵金属交易事宜产生争议，现经双方友好协商一致，就争议事宜达成以下内容：

1、甲乙双方确认以下客观事实：

（1）乙方在甲方开设的交易账户所实施的一切行为（乙方的交易/账号：），包括但不限于签订客户协议书及交易相关文件、交易账户的出金、入金及贵金属产品现货电子交易行为等，均为乙方实际操作及真实意思表示，是合法有效的民事行为。

（2）乙方签订有关交易文件时，已明确知悉有关交易规则及潜在的投资风险，愿意自行承担相应的投资风险。

（3）甲方及其雇员一直严格遵守广东省贵金属交易中心的有关规则以及有关发法律法规的规定，从未代乙方从事特定交易或做出交易决定，亦从未直接或间接的强迫、误导或诱使乙方进行任何交易。

（4）乙方账户所产生的一切亏损，是乙方因错误判断市场行情造成的，与包括甲方及甲方雇员在内的其他人无任何直接或间接关系。

2、甲方一次性向乙方支付赞助费共计人民币

乙方指定以下银行账户作为收款账户，收款账户信息如下： 开户行：

开户名：

收款账户：

3、甲方向乙方支付赞助费，不代表甲方承认乙方所提出的主张或索赔请求，仅基于双方以调解方式和平解决相关争议之目的而支付。

4、双方确认，乙方认可甲方不存在任何赔偿义务及其他法律责任，双方无任何债权债务关系，互不拖欠任何款项。

5、乙方需承担的义务：

（1）乙方不再以任何形式及理由向甲方、交易中心要求支付其他任何费用，也不得向甲方、交易中心、政府部门进行投诉，或者向仲裁机构提起仲裁，向法院提起诉讼等。

（2）乙方须对本协议的内容承担保密义务，保密期限为10年，自本协议签订生效之日起计算。

6、违约责任：

（1）乙方违反第5条第（1）款的，甲方可暂不支付相关赞助费。

（2）乙方违反第5条第（2）款的，甲方有权要求乙方双倍返还已支付的赞助费，并且不再向乙方支付剩余的款项；甲方及交易中心有权不再受理乙方提出的投诉。

（3）乙方违反第5条第（1）、（2）款义务的，甲方有权按本条

第（2）款内容要求乙方承担违约责任；乙方还应承担甲方因此遭受的损失，包括但不限于甲方消除影响所支付的登报费用等。

（4）甲乙任何一方违反本协议导致争议通过广州仲裁委员会进行裁决的，违约方应承担守约方因此支出律师费、差旅费、公证费、鉴定费等费用。

7、本协议自双方签署之日起生效。协议生效后，除本协议的履行外，甲、乙双方相互之间不得再行以任何借口、理由追究相互的经济责任和其他法律责任。

8、因本协议及双方因贵金属交易产生的一切争议，双方均同意提交广州仲裁委员会，按照该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。附件：乙方身份证复印件及收款银行卡复印件

甲方（盖章）： 乙方（签名、手印）年 月 日 年月日

第四篇：意外受伤证明

意外受伤证明1

保险有限公司：

本人 性别 ，生日 ，(证件号码： )，于 年 月 日，因 ，导致 在 医院就诊。

特此说明。

本人声明本说明的信息属实，因信息不属实导致的损失，均由本人承担。

本人签名：

年 月 日

意外受伤证明2

兹有______，女，身份证号码：530127__________1740，家庭住址：________________村，该生20____年9月被我院中专部司法警察专业录取，现系我院20____级司法警察专业4班学生，由于该生在20____年4月9日晚自习下课期间，不慎撞到教室门上，造成头部意外伤害。

特此证明

____________学院

20____年__月__日

意外受伤证明3

我公司员工xxx，性别：x;民族：x;身份证号：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxxxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xxxxx医院及时治疗。现已好转出院。

特此证明!

20xx年xx月xx日

公司名称：xxxxxxxxxxxxxxxx

意外受伤证明4

兹有我大浦社区居民xxxx，性别xx，系xx连云港经济技术开发x区x猴嘴x街道x大浦x社区，身份证号码xxxxxxx。受伤时间xxx年x月x日x时，受伤详细经过：

受伤部位：xxxxxxxxxx。 情况属实 特此证明

大浦社区居委会

(加盖公章)

年 月 日

意外受伤证明5

我公司员工xxx，性别：x;民族：x;身份证号：xx;住址：xxx。

xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xx医院及时治疗。

现已好转出院。

特此证明!

xxx

xx年xx月xx日

意外受伤证明6

现我公司员工___________，身份证号___________________，工种________________，于____年___月___日___ 时左右，在_______________________(填写受伤地点)， 进行_____________ _____________(填写进行何种具体工作或操作何种机械)时，因_______________________ (填写受伤原因)发生意外，导致________________________(受伤部位和伤势)受伤。 特此证明

单位：_______________________

20xx年xx月xx日

意外受伤证明7

我公司员工xx，性别：x;民族：x;身份证号：xxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxx。

xx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xxxx医院及时治疗。现已好转出院。

特此证明!

20xx年xx月xx日

公司名称：xxx

意外受伤证明8

我公司员工______，性别：__;民族：__;身份证号：__________________;住址：________________________________________。

______年____月____号下午5点钟左右，在__________项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往__________医院及时治疗。现已好转出院。

特此证明!

20____年____月____日

公司名称：____________

意外受伤证明9

我公司员工，性别：xx；民族：xx；身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxx。

xx年xx月号下午5点钟左右，在xxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xxx医院及时治疗。现已好转出院。

特此证明。

公司名称：

20xx年xx月xx日

意外受伤证明10

兹有我大浦社区居民____________________，性别__，系____连云港经济技术开发__区__猴嘴__街道__大浦__社区，身份证号码__________________ ____________________。受伤时间______________年______月______日______时，受伤详细经过：

受伤部位：____________________________________________________________。情况属实特此证明

大浦社区居委会

(加盖公章)

20____年__月__日

意外受伤证明11

我于xxxx年xxxx月xxxx日时分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的'股骨头摔伤严重骨折。先去的天津xx医院就诊，由于没有床位，于xxxx年xxxx月xxxx日去的天津xxxx医院，在xxxx科楼住院部床就诊，经医生诊断，做的手术治疗。于xxxx年xxxx月xxxx日出院。现在在家吃药恢复治疗。

签名：

年 月 日

意外受伤证明12

中国平安财产保险股份有限公司：

兹由我____________集团有限公司(__________工程项目部)泥工______(身份证号码：__________________________________)，________年____月____号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在____市____人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。

特此证明!

__________________有限公司

20____年__月__日

意外受伤证明13

本人(姓名)，于(时间)，在从事的过程中发生意外，具体事故经过： ，导致(意外所造成的后果)后，于(时间)前往医院就诊，(是/否)报交警部门处理，经确诊诊断为(疾病名称)，经门诊院(请勾选)治疗后于(时间)出院。

单位盖章处

本人签字：

(注：根据具体案情可视情形更改以上内容) /住

意外受伤证明14

中国平安财产保险股份有限公司：

兹由我xxx集团有限公司(工程项目部)泥工(身份证号码：)，xx年xx月号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在xx市xx人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。

特此证明!

xxx有限公司

20xx年x月x日

意外受伤证明15

我于xx年xx月xx日xx时xx分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。先去的天津xxx医院就诊，由于没有床位，于xx年xx月xx日去的.天津xx医院，在xx科xx楼住院部xx床就诊，经医生诊断，做的xx手术治疗。于xx年xx月xx日出院。现在在家吃药恢复治疗。

签名：

年 月 日

第五篇：意外受伤证明

意外受伤证明

意外受伤证明1

中国平安财产保险股份有限公司：

兹由我xxxx集团有限公司(xxxx工程项目部)泥工xx(身份证号码：xxxxxxxxxxxx)，xxx年xx月xx号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在xx市xx人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。

特此证明!

xxxxxx有限公司

20xx年x月x日

意外受伤证明2

我于xxxx年xxxx月xxxx日时分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。先去的天津xx医院就诊，由于没有床位，于xxxx年xxxx月xxxx日去的'天津xxxx医院，在xxxx科楼住院部床就诊，经医生诊断，做的手术治疗。于xxxx年xxxx月xxxx日出院。现在在家吃药恢复治疗。

签名：

年 月 日

意外受伤证明3

我公司员工xxx，性别：x;民族：x;身份证号：xxxxxxxxx;住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxxxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xxxxx医院及时治疗。现已好转出院。

特此证明!

20xx年xx月xx日

公司名称：xxxxxxxxxxxxxxxx

意外受伤证明4

中国平安财产保险股份有限公司：

兹由我xxx集团有限公司(工程项目部)泥工(身份证号码：)，xx年xx月号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在xx市xx人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。

特此证明!

xxx有限公司

20xx年x月x日

意外受伤证明5

兹有我大浦社区居民__________，性别__ __，系__连云港经济技术开发_区_猴嘴_街道_大浦_社区，身份证号码_________ __________。受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：

受伤部位：______________________________。情况属实，特此证明。

大浦社区居委会

(加盖公章)

年 月 日

意外受伤证明6

兹有我大浦社区居民xxxx，性别xx，系xx连云港经济技术开发x区x猴嘴x街道x大浦x社区，身份证号码xxxxxxx。受伤时间xxx年x月x日x时，受伤详细经过：

受伤部位：xxxxxxxxxx。 情况属实 特此证明

大浦社区居委会

(加盖公章)

年 月 日

意外受伤证明7

我于**年**月**日**时**分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的路上行驶时，由于路上的'人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。先去的天津***医院就诊，由于没有床位，于**年**月**日去的天津**医院，在**科**楼住院部**床就诊，经医生诊断，做的**手术治疗。于**年**月**日出院。现在在家吃药恢复治疗。

签名：

年 月 日

意外受伤证明8

中国平安财产保险股份有限公司：

兹由我xxx集团有限公司(xxxxx工程项目部)泥工xxx(身份证号码：xxx)，xxxx年xx月xx号下午在27#楼四层拉混凝土时不慎手拉车翻掉砸到左脚，在xx市xx人民医院检查诊断为左脚小腿骨折(断裂)，现正在住院治疗中。

特此证明!

xxx

xx年xx月xx日

意外受伤证明9

我公司员工xxx，性别：x;民族：x;身份证号：xx;住址：xxx。

xxx年xx月xx号下午5点钟左右，在xxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xx医院及时治疗。

现已好转出院。

特此证明!

xxx

xx年xx月xx日

意外受伤证明10

兹有xx，女，身份证号码：530127xxxx1740，家庭住址：xxxxxx村，该生20xx年9月被我院中专部司法警察专业录取，现系我院20xx级司法警察专业4班学生，由于该生在20xx年4月9日晚自习下课期间，不慎撞到教室门上，造成头部意外伤害。

特此证明

xxxx学院

20xx年x月x日

意外受伤证明11

保险有限公司：

本人 性别 ，生日 ，(证件号码： )，于 年 月 日，因 ，导致 在 医院就诊。

特此说明。

本人声明本说明的信息属实，因信息不属实导致的损失，均由本人承担。

本人签名：

年 月 日

意外受伤证明12

现我公司员工___________，身份证号___________________，工种________________，于____年___月___日___ 时左右，在_______________________(填写受伤地点)， 进行_____________ _____________(填写进行何种具体工作或操作何种机械)时，因_______________________ (填写受伤原因)发生意外，导致________________________(受伤部位和伤势)受伤。 特此证明

单位：_______________________

20xx年xx月xx日

意外受伤证明13

我于xx年xx月xx日xx时xx分左右，骑着自行车在去阳光佳园工商银行的路上行驶时，由于路上的人多、车多，下自行车时不小心摔倒，把左腿的股骨头摔伤严重骨折。先去的.天津xx医院就诊，由于没有床位，于xx年xx月xx日去的天津xx医院，在xx科xx楼住院部xx床就诊，经医生诊断，做的xx手术治疗。于xx年xx月xx日出院。现在在家吃药恢复治疗。

签名：

年 月 日

意外受伤证明14

本人（姓名），于（时间），在从事的过程中发生意外，具体事故经过： ，

导致（意外所造成的后果）后，于

（时间）前往医院就诊，

（是/否）报交警部门处理，经确诊诊断为（疾病名称），经门诊院（请勾选）治疗后于（时间）出院。

单位盖章处

本人签字：

意外受伤证明15

我公司员工，性别：xx；民族：xx；身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxx。

xx年xx月号下午5点钟左右，在xxx项目部，搬运钢管，不慎被钢管压致胸部，送往xxx医院及时治疗。现已好转出院。

特此证明。

公司名称：

20xx年xx月xx日