医务科核心制度试卷

第一篇：医务科核心制度试卷

医务科核心制度试卷

科室姓名得分

一、选择题（每小题2分，共20分）

1、下列那项符合尊重民族宗教信仰制度（）

（A）满族人不吃狗肉

（B）满族人不把动物血当作“食物”食用

（C）满族人不吃青蛙

（D）满族人不吃牛肉

2、各科室发现或可疑发生医疗器械不良事件时.必须立即填写《可疑医疗器械不良事件报告表》一式二份，在（）小时内报医务科。

（A）12（B）24

（C）48（D）723、下列关于隐私的说法正确的是（）

（A）隐私权是相对的，面对医师患者不应有隐私

（B）患者的既往史，如疾病史、婚姻史、生活史、生育史等不属于隐私范畴

（C）患者在就诊过程中向医师公开但不愿让他人知道的信息、空间和活动都属于患者隐私

（D）患者的隐私是指关于患者隐私部位的信息

4、天主教会的主日是星期（）

（A）一（B）五

（C）六（D）日

5、下列哪项属于术前不良事件（）

（A）周围组织脏器意外损伤（B）病人或身体部位辨识错误

（C）异物(非植入物)遗留体内（D）术后非计划再次手术

6、（）和采购中心共同负责医疗器械不良事件的日常监测工作

（A）医务科（B）护理部

（C）院感科（D）设备科

7、医务科对于科室上报的不良事件，于（）内组织讨论，制定应对措施。

（A）24小时（B）48小时

（C）72小时（D）一周内

8、医疗器械不良事件监测领导小组必须定期认真分析、总结医疗器械不良事件的原因。并及时反馈给（）、采购中心和设备处。

（A）临床科室（B）医务科

（C）护理部（D）院感科

9、医生必须保守患者的秘密，但应考虑除外（）

（A）患者的某些怪癖（B）患者的过失行为

（C）患者的某些心理（D）患者的不良预后

10、某整形医院，为了宣传其美容整形技术，在医疗广告中引用了患者的病例及信息，该医

院侵犯了患者的（）

（A）人格权（B）隐私权

（C）姓名权（D）肖像权

二、填空题（每空格1分，共20分）

（1）医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者、、及、。

（2）不良事件报告制度坚持、、、和。

（3）科室发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的、、、等内容，一般不良事件要求内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门。

（4）医疗安全不良事件的奖惩原则具体指、。

（5）既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

（6）医疗隐患事件包括和。

（7）对突发、群发的医疗器械不良事件，立即向市医疗器械不良事件监测机构报告.并要

在内报送《可疑医疗器械不良 事件报告表》。

三、简答题（每题10分，共30分）

1、医疗隐患的含义。

2、隐私权包括几种权能

3、简述医疗安全不良事件报告范围

四、问答题（每题10分，共30分）

1、保护患者的隐私措施有哪些？（答出5点即可）

2、医疗不良事件报告程序。

3、医疗器械不良事件报告基本原则。

医务科核心制度试卷答案

一、选择题

ACCDBDDADB

二、填空题

（1）个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

（2）行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性

（3）具体时间、地点、过程、采取的措施、48小时

（4）奖励为主、为报告者保密

（5）医务人员

（6）可控事件、不可控事件

（7）24小时

三、简答题

1、医疗隐患的含义。

医疗隐患是指因诊疗活动中所存在的不稳定并且影响患者安全利益的事件，即有可

能成为医疗纠纷的事件。

2、隐私权包括几种权能。

隐私隐瞒权、隐私利用权、隐私支配权、隐私维护权

3、简述医疗安全不良事件报告范围

①可能导致病人残疾或死亡的事件。

②各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。

③不符合临床诊疗规范的操作。

④有助于预防严重医疗差错的发生的事件。

⑤其它可能导致不良后果的隐患。

四、问答题

1、保护患者的隐私措施有哪些？（答出5点即可）

1）了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗护理规定的原则下得到尊重。

2）医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

3）护理人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

4）对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

5）对异性患者实施隐私处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

6）危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

7）为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂 “处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

8）住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。

9）护理人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

10）对于院内或科室内安排的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

11）除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2、医疗不良事件报告程序

(1)接收报告处室：

①医疗不良事件上报医务科。

②护理不良事件上报护理部。

③感染相关不良事件上报院感科。

④药品不良事件上报药剂科。

⑤医疗器械不良事件上报设备处或医务科。

⑥总务后勤不良事件上报总务科。

⑦安全保卫不良事件上报保卫科。

(2)科室发生不良事件后，利室医务人员、科室主任在及时报告的同时应积极采取措

施，尽最大可能减少或防范不良后果的发生。

(3)职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

(4)针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在荫芽状态。

3、医疗器械不良事件报告基本原则

(1)报告医疗器械不良事件应当遵循可疑即报的原则。

(2)因使用医疗器械导致或者可能导致严重伤害或死亡的不良事件。

(3)医疗器械在使用前发现存在质量缺陷和医疗器械在使用过程中虽没有发生不良事件但出现故障或异常现象.也需按可疑医疗器械不良事件报告。

第二篇：医务科核心制度简报

医务科简报

康桥医院医务科主办 二O一六年六月二十八日

2016年上半年医疗核心制度执行督导总结

为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，医务科于2016年6月28日在全院开展医疗核心制度督导检查，总结如下：

全院总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在督促过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制 存在问题：

1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。

3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施： 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责，层层把关 2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。

5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度

存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。

整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度

存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠 纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度

存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。十一：交接班制度

存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：临床用血审核制度

存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。

整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。

十四：手术分级管理制度

存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。十五：病历书写制度

存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院医疗质量迈上新的台阶，力争今年顺利通过二级医院评审。

第三篇：医务科制度

医务科制度

1.对政府指令的社区、农村人才培养任务有相关制度。1.3.2.1

2.急诊“绿色通道”相关工作制度。1.3.4.1

3.急诊护士与“120”急救人员间患者交接制度。1.3.4.1

4.特殊急诊病例抢救会诊制度。1.4.3.1

5.医院应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度。

6.医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度。

7.预约诊疗工作制度；2.1.2.1

8.医院制订的预约转诊制度；2.1.3.1

9.门诊管理制度；2.2.1.1

10.有急危重症患者优先处置的相关制度。2.2.1.1

11.医院提供有相关制度支持开展多学科综合门诊。2.2.4.1

12.急诊检验、普通影像、药剂科值班制度与管理制度。2.3.1.1

13.医院制定的规范急诊工作的相关制度。2.3.2.1

14.医院制订的急诊患者留观、入院、出院、转科、转院制度。2.4.1.1

15.医院制订有对科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度2.4.1.1

16.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。2.4.2.1

17.医院制订的加强医院内患者流转管理的制度。2.4.3.1

18.医院制订的出院患者管理制度（健康教育、随访、预约诊疗）。2.4.4.1

19.医院制订的保障患者合法权益的相关制度。2.6.1.1

20.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.6.4.1

21.有保护患者隐私权的相关制度。2.6.5.1

22.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度。2.6.5.1

23.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。2.7.1.1

24.有建立发言人、医疗纠纷范围界定及处理制度。2.7.1.2

25.创建“平安医院”的制度；2.8.6.1

26.有开具医嘱相关制度。（3.2.1.1）

27.紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。（3.2.2.1）

28.有临床危急值报告制度。（3.2.3.1）

29.手术患者术前准备的相关管理制度。（3.3.1.1）

30.有手术部位识别标示相关制度。（3.3.2.1）

31.手卫生管理相关规章制度。（3.4.1.1）

32.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。（3.5.2.1）

33.医疗安全（不良）事件的报告制度。(4.1.1.3)

34.不良事件呈报非惩罚制度。(4.1.1.3)

35.安全信息与重大不安全事件分析报告制度。

36.科室质量与安全工作制度。三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度。(4.1.1.3)

37.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。(4.2.1.1)

38.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。(4.2.2.1)

39.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。(4.2.2.2)

40.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（4.2.3.1）

41.有针对主要风险制定相应的制度。（4.2.4.1）

42.有针对主要风险管理相应的制度（4.2.4.3）

43.医疗质量管理规章制度汇编（有完善的质量管理规章制度，并将13项核心制度单独成册）。

44.医疗技术分级管理制度。（4.3.2）

45.医疗技术管理制度。（4．3．2．1）

46.医疗技术临床应用追踪管理制度。（4．3．2．1）

47.有新技术、新项目准入管理制度。（4.3.3.2）

48.医院临床科研医疗技术使用的相关管理制度；（4.3.4.1）

49实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员授权的管理制度。（4.3.5.1）

50.有临床路径开发与实施的规划和相关制度。（4.4.1.1）

51.对入径患者履行知情同意的相关制度。（4.4.2.1）

52.建立临床路径统计工作制度。（4.4.4）

53.患者病情评估管理制度。（4.5.1.1）

54.有规范使用和管理抗菌药物的相关制度。（3.5.2.3）

55.肠道外营养管理的相关制度。(4．5．2．3.2)

56.超常规、超剂量、新途径使用肿瘤化学治疗药物使用管理制度。（4．5．2．3.4）

57.疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度。（4.5.2.8）

58.有院科两级的诊疗质量监督管理制度。（4.5.3.1）

59.院内会诊管理相关制度。（4.5.4.1）

60.医师外出会诊管理制度。（4.5.4.2）

61.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度。（4.5.5.1）

62.出院指导与随访工作管理相关制度。（4.5.6.1）

63.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访工作制度.(4．5．6．2)

64.行手术医师资格准入制度和分级授权管理制度。（4.6.1）

65.手术医师能力评价与再授权的制度。（4.6.1.2）

66.患者病情评估与术前讨论制度。（4.6.2.1）

67.患者知情同意管理的相关制度。（4.6.3.1）

68.重大手术报告审批管理制度。（4.6.4.1）

69.有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。（4.6.5.1）

70.有术后患者管理相关制度。（4.6.7.1）

71.有“非计划再次手术”相关管理制度。（4.6.8.3）

72.麻醉医师资格分级授权管理相关制度。（4.7.1.1）

73.定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。（4.7.1.2）

74.手术患者麻醉前病情评估制度和麻醉前讨论制度。（4.7.2.1）

75.麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。（4.7.3.1）

76.手术中用血的相关制度。（4.7.7.1）

77.麻醉科相关的规章制度；术后随访制度。

78.麻醉不良事件无责上报制度。

79.手术安全核查与手术风险评估制度。

80.落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（4.8.2）

81.急诊室工作制度。急诊检诊、分诊制度。（4.8.3.1）

82.急诊留观患者的管理制度。（4.8.3.2）

83.急诊抢救患者优先住院的制度与机制。（4.8.3.3）

84.急诊抢救和会诊的相关制度。（4.8.4.3）

85.开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（4.8.5）

86.重症医学科各项规章制度。（4.9.2.1）

87.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度。（4.9.3.1）

88.科室制定医疗安全（不良）事件无责上报制度。

89.突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度。

90.有中医科的工作制度。（4.11.2.1）

91.中、西医科间临床会诊、转诊制度。4.11.2.2

92.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。（4.11.4.1）

93.康复患者及家属满意度评价的制度。（4.12.3.3）

94.有加强住院患者医疗安全管理的制度。（4.12.4.2）

95.有疼痛科工作制度。（4.13.1.1）

96.依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度。（4.13.2.1）

97.抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度（4.15.5.1）

98.“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”（4.15.5.2）

99.危急值报告制度（4.16.1.3）

100.实验室安全管理制度（4.16.2.1）

101.易燃、易爆物品的储存使用制度（4.16.2.4）

102.检验报告双签字制度（急诊除外）（4.16.4.2）

103.检验标本验收合格标准与复检制度（4.16.4.2）

104.试剂与校准品管理制度（4.16.5.1）

105.尸体剖检管理制度（4.17.1.1）

106.病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序（4.17.2.3）

107.废弃有害液体统一回收制度与程序（4.17.3.1）

108.疑难病例科内会诊制度（4.17.4.1）

109.院际病理切片会诊制度（4.17.4.5）

110.支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序（4.17.5.1）111.不合格标本处理的制度与程序（4.17.6.3）

112.影像科各项规章制度和技术操作规范（4.18.2.1）质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。（4.18.5.1）

临床输血管理相关制度和实施细则。（4.19.1.2）

113.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限(4.19.1.3)114.输血科工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程（4.19.2.1）115.临床用血前评估和用血后效果评价制度（4.19.3.3）

116.输血申请审核登记和用血报批登记制度（4.19.4.1）

117.血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容（4.19.4.2）

118.采集血标本与输血标本管理制（4.19.4.3）

119.血液贮存质量监测规范与信息反馈制度（4.19.5.1）

120.输血全过程血液质量管理制度（4.19.5.2）

121.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度（4.19.5.4）122.输血前的输血相容性检测管理制度（4.19.6.1）

123.紧急抢救配合性输血管理制度（4.19.6.3）

124.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对125.多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚（4.20.5.2）

126.抗菌药物分级管理制度及具体措施(4.20.6.1)

127.细菌耐药监测及预警管理制度（4.20.6.2）

128.（介入治疗）设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录（4.21.1.2）

129.入诊疗医师资质授权管理制度、流程（4.21.3.1）

130.介入诊疗工作制度、导管室管理制度（4.21.3.3）

131.介入手术室有消毒隔离制度（4.21.3.4）

132.根据《医疗机构血液透析管理规范》制订的规章制度、技术规范、操作规程（4.22.1.1）

133.血液净化质量管理制度（4.22.2.1）

134.血液透析患者登记及病历管理制度（4.22.2.2）

135.透析患者接诊制度中，明确规定了初次透析患者治疗前须进行血液传播性疾136.病检测的项目（4.22.3.2）

137.高压氧科（室）相关管理制度（4.24.1.2）

138.医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规（4.24.2.1）139.进舱人员安全教育制度（4.24.2.2）

140.加压舱内氧浓度控制制度（4.24.2.3）

141.高压氧科（室）质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件（4.24.6.1）

142.临床核医学诊断的相关制度（4.26.5.3）

143.病案科（室）工作制度、规范（4.27.1.2）

144.保护病案及信息安全的相关制度（4.27.3.1）

145.病案的权限管理与审核制度（4.27.5.2）

146.病案服务管理制度（4.27.6.1）

147.输血反应报告、处理制度。

148.临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度。（输血技术操作管理制度及流程）

149.实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度。（5.4.2.1）

150.重点环节应急管理制度。（5.4.6.1）

151.有手术室管理制度。（5.5.1.2.1）

152.有手术室工作制度。（5.5.1.2.1）

153.手术室患者交接制度。（5.5.1.3）

154.术中安全用药制度。（5.5.1.3）

155.有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度。（5.5.1.3）

156.有手术患者标本管理制度（5.5.1.3）

157.手术患者体位安全管理制度。

158.手术患者交接、手术安全核查制度。

159.新生儿病房工作制度。（5.5.3.1）

160.有新生儿安全管理制度。（5.5.3.1.1）

161.医院制订的医疗技术应用管理制度；6.1.2.1

162.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。6.1.2.1

163.制定完整的医院管理规章制度。6.1.5.1

164.建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。（6.2.3.1）？

165.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度。6.4.2.2 166.有住院医师规范化培训管理制度。6.4.3.2

167.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度。6.7.7.1

168.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度。6.8.1.3

第四篇：医务科业务查房制度

医务科业务查房制度

业务查房包括两方面内容：

一、协同业务副院长进行医疗业务查房，一般情况每月一次，检查了解病员治疗情况和存在的问题。为下级排忧解难，正确引导，实现科学管理，进行宏观控制。

二、医务科单独查房，一般情况每周下科室参加一次晨间交接班和查房，主要目的是了解各科室医务人员是否严格执行各种操作常规，了解病房工作状态，各运行状态，同时病员对医疗工作的反应，便于我们及时发现情况，及时向上汇报，进一步搞好病房科学化管理。

第五篇：医务科相关材料

医务科相关材料

1、医疗服务管理制度和工作流程

2、开展项目清单，开展的医疗技术符合二级综合医院功能与任务要求

3、制定重点专科建设规划，建立动态的、择优的学科带头人选拔机制

4、针对该地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果

5、建立双向转诊的工作制度与流程，有具体的实施方案

6、提供实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况记录

7、有向卫生行政部门报送的数据和其它信息的制度与流程，相关人员能认真执行

8、培训受援医院的管理人员和专业技术人员，有支持下级医院的计划和实施方案，有专门部门和人员负责此项工作，使受援医院管理和技术达到一定的水平

9、医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本

10、有相关进行培训，培训率达100%

11、制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，各类专业技术人员不得超范围执业

12、院、科两级管理人员定期接受管理专业知识培训

13、定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核，有考核记录

14、将工作制度和岗位职责印发至每个科室，考核职工对本岗位职责及相关规章制度知晓情况，建立考核记录

15、至少每年召开一次职代会，重大决策与工作总结与计划应获得职代会通过

16、在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立院务公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，设立院务公开投诉信箱、电子触摸查询装置、电话等

17、医院有科学、合理，可行的中长期发展规划，有阶段性工作重点，能够将医疗质量与病人安全作为重点内容

18、定期对发展规划作出评价和修订，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符

19、将医院发展规划按科学分解并有效实施 20、有具体的工作计划和工作目标

21、有医院工作计划、工作目标的具体落实方案与措施

22、有适宜的人力资源配置方案，实行动态配比管理，尤其应侧重床位使用率长期超过 93%的临床科室

卫生技术人员占全院总人数≥70%，其它专业技术人员占全院职工总数≥1%，医技人员大专以上学历的应占50%以上

临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有副高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称

23、医师资质的认定与聘用符合《医师定期考核办法》的要求。建立医师个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医师执业证复印件及相关信息。对医生的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年审核评估一次。建立有效的高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序

24、医技专业卫生技术人员资质认定与聘用符合要求。建立医技人员个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医技人员执业证复印件及相关信息

25、制定专业技术人员继续教育计划和实施细则。建立并落实卫生专业技术人员岗前培训制度，新员工岗前培训率达到100%

26、落实梯队建设制度，科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队

27、建立医院应急管理小组，有防灾与突发公共卫生事件应急管理手册，开展经常性的医院应急管理活动

28、对医院的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点

29、依据脆弱性分析结果制定各类突发公共卫生事件的总体预案及各种专项预案，明确职责及程序

30、对各级各类人员进行应急知识、技能的培训和考核

31、医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，对演练的情况进行总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防

灾责任体制、休息日及夜间的联络网

32、根据需要制定应急物资和设备的储备计划。建立并且认真执行应急物资和设备的管理、审批和使用登记制度

33、有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资

34、医院成立独立的投诉管理办公室，配备专职人员，职责明确，工作记录完整

35、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作

36、建立并公示病人的投诉处理流程

37、定期分析和整理各类投诉事件，记录详实，能够及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。及时向科室和相关人员反馈投诉事项的处理意见,进行院内通报，将统计结果与医师定期考核、医德考核、评优评先相结合

38、建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等质量管理组织，职能明确

39、落实各委员会例会和联席会议制度，分析、总结、布置质量管理工作，定期研究医疗质量管理中存在的问题，对质量管理组织提出的改进意见应有记录和反馈

40、制定医疗质量管理和改进实施方案、考核标准、考核办法、质量

指标、改进措施，有效组织实施，定期总结

41、根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善的医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新

42、有“三基三严”培训及考核制度、计划和流程，有相适宜的技能培训设施、设备，并组织实施，考核合格率100%

43、建立并落实医疗质量和医疗安全的十三项核心制度、职能部门监督、考核核心制度落实情况，实行医疗质量责任追究制

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