第一篇：卫生机构执业许可证申请书范本
申请书
本人姓名：性别：现年：岁，身份证号：年月毕业于学校，系专业，____
文化程度。作为法人评聘XX为主要负责人，性别，现年XX岁，身
份证XXXXX年月毕业于XX学校，专业XX文化程度，于____年
__月__日取得医师资格XXX年获得XX职称。曾在医疗机构从事本
专业工作5年以上，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有较强的诊
疗水平和独立工作能力。
本人拟于在申请设置个体口腔门诊。该区域常住人
口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科
诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设
置口腔科个体门诊，自筹资金总额万元，其中注册资金万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积
平方米,其中业务用房面积平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员名,具备：口腔医
学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和
有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政
主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大
人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年月日
第二篇：医疗机构执业许可证校验申请书
上海市医疗机构执业许可证校验申请书
1.医疗机构名称（章）：
第二冠名：______________________________
其它冠名：______________________________
2.执业地址：
3.邮政编码：
4.所有制形式：
5.医疗机构类别：
6.经营性质：
7.服务对象：
8.核定床位数：张，实际开放床位数：张
9.牙椅数：张
10.注册资金：万元
11.法定代表人：，主要负责人：__________
12.登记号：
13.电话：；传真：
14.主管单位：
15.占地面积：______m²，建筑面积： m²，业务用房面积：_____ m²
16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元
17.服务方式：□ 门诊服务□ 急诊服务□ 住院服务
□ 家庭病床□ 巡诊服务
18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表1、3）
19.仪器设备情况（请填附表2）
20.上一工作概况（请填附表4）
21.受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：
法定代表人（签名或盖章）：________________
年月日上级主管单位意见：
（章）
年月日
第三篇：医院执业许可证校验申请书
2013年医疗机构执业许可证校验与申请
西安市莲湖区卫生局：
2013校验工作开始，一年来我院在各有关部门的关心和监督指导下，医院以学习实践科学发展观为契机，认真贯彻落实卫生部门对医院各项规章制度的要求，认真学习卫生局下发的各类文件，开展以病人为中心，以提高医疗质量、医疗安全为主题，强化内部管理，狠抓医疗质量，确保医疗安全，增加服务意识，全面提升医院形象。经2012年11月区卫生局组织专家小组对我院校验综合检查，验收合格。2013年9月6日区卫生局对我院抽查时，对我院存在一系列问题，我院领导高度重视，检查结束时立即召开会议，成立领导小组针对存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门和人员。提出整改计划、措施及时间并实施，已经整改结束。2013校验工作开始，今现特向莲湖区卫生局提出从《医疗机构执业许可证》校验申请，请对我西安莲湖肛泰医院进行校验，特此申请。
西安莲湖肛泰医院2013年10月6日
第四篇：诊所执业许可证到期换证申请书
申请书
XXX卫生和计划生育局：
我是XXX，男，于XXXX经营一家80平方米的诊所，其诊疗科目有内科（呼吸、消化、神经、心血管专业）及儿科（小儿消化、小儿呼吸专业），职工2人，皆证件齐全，诚信经营，现本诊所的《医疗机构执业许可证》即将到期，申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
XX诊所
2016 年11月06日
第五篇：医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书 北京市朝阳区卫生局：
本人（单位）所取得的《医疗机构执业许可证》有效期至2010年 12月 31 日，依据《中华人民共和国行政许可法》的规定，现申请有效期延续，换领《医疗机构执业许可证》正、副本。
医疗机构名称（加盖公章）：xxx医院 法定代表人（负责人）签字：张xx
x年x 月 x日
注：依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条规定“被许可人需要延续依法取得的行政许可的有效期的，应当在该行政许可有效期届满三十日前向作出行政许可决定的行政机关提出申请”。
医疗机构有法定代表人的由法定代表人签字，没有法定代表人的由主要负责人签字
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