甘肃省工伤认定文书表册使用说明5篇

第一篇：甘肃省工伤认定文书表册使用说明

附件1：

甘肃省工伤认定文书表册使用说明

工伤认定文书表册工15种。

1、《甘肃省职工工伤认定申请表》

本表根据《工伤保险条例》第18条和《工伤认定办法》第5条规定制定。

本表市职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位、工伤职工或者其直系亲属、工会组织（以下简称申请人）提出工伤认定申请时，由申请人填写。

2、《甘肃省职工申请工伤认定接待登记薄》

本表是职工或用人单位向劳动保障行政部门提出工伤认定申请时，劳动保障行政部门的工伤认定机构根据具体情况填写，已留存备查。

3、《甘肃省职工工伤认定延长申请时限审批表》

本表根据《工伤保险条例》第17条和《工伤认定办法》第3条规定制定。

本表是职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位遇有特殊情况，在《工伤保险条例》规定的申请时限内提出工伤认定申请时限延长时，由劳动保障行政部门根据申请填写。

4、《甘肃省职工工伤认定申请材料接受凭证》、《甘肃省职工工伤认定申请材料清单》 两表由申请人向劳动保障行政部门书面提交工伤认定申请时填写。

5、《甘肃省职工工伤认定申请补正材料通知书》

本表根据《工伤保险条例》第18条和《工伤认定办法》第6条规定制定。

本通知书是劳动保障行政部门经审查，认为申请材料不齐全时，给申请人出具的文书。

6、《甘肃省职工工伤认定申请受理通知书》

本通知书根据《工伤认定办法》第7条规定制定。

本通知书是劳动保障行政部门接受符合受理范围且材料齐全的（包括在规定时间内补正全部材料的）工伤认定申请时，给申请人出具的行政文书。

7、《甘肃省职工工伤认定申请不予受理通知书》

本通知书根据《工伤认定办法》第7条规定制度。

本通知书是劳动保障行政部门对不符合受理范围的工伤认定申请作出不予受理的决定时，给申请人出具的行政文书。

8、《甘肃省职工工伤认定委托调查函》

本函根据《工伤认定办法》第10条规定制定。

本函是劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据工作需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实时出具的文书。

9、《甘肃省职工工伤认定调查举证通知书》

本通知根据《工伤保险条例》第19条《工伤认定办法》第14条规定制定。

本通知是在工伤认定过程中，职工或其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤时，劳动保障行政部门要求用人单位承担举证责任时制作的文书。

10、《甘肃省职工工伤认定现场勘验记录》

根据《工伤保险条例》第19条和《工伤认定办法》第8条规定制定。

劳动保障行政部门认为需要进行现场勘验的，应及时到事故现场进行勘验，并制作本文书。

11、《甘肃省职工工伤认定调查笔录》

根据《工伤保险条例》第19条和《工伤认定办法》第8条规定制定。

劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，需要调查取证的，在向被调查人询问时制作本文书。

12、《甘肃省职工工伤认定中止通知书》

根据《工伤保险条例》第20条和《工伤认定办法》第15条规定制定。

劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，因特殊原因需中止工伤认定时制作本文书。

13、《甘肃省职工工伤认定决定书》

本决定书根据《工伤保险条例》第20条和《工伤认定办法》第15条、17条规定制定。劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，必须在规定的时间内作出是否认定工伤的决定，并制作本文书。

14、《送达回证》

劳动保障行政部门作出的工伤认定决定及其他文书送达申请人及有关当事人时，都应填写《送达回证》并留存备查。

附件2

编号：

甘肃省职工工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工姓名：

受伤害职工单位名称：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

甘肃省劳动和社会保障厅监制

第二篇：【工伤认定文书】工伤认定申请书

工伤认定申请书

申请人：

性别：

，民族：

，****年**月**日出生，身份证号码：

户籍地址：

省

县

乡（镇）

村人，现暂住

市（县）

镇（乡）

村。联系电话：

被申请人:×××有限公司（厂），单位地址：

市（县）

镇（乡）

村

路

号，法定代表人：

联系电话：

请求事项：

请对申请人上班工作中受伤的事实确认为工伤 事实与理由：

申请人于

****年**月**日，经

介绍进入

公司（厂）从事

工作，双方未签（或已签）劳动合同，工资口头约定每月

元（或按件计酬）。

申请人于

****年**月**日

时

分许，在本单位

车间上班从事

工作过程中，因

原因，导致

（部位）受伤。事后由同单位×××送往

医院住院（或门诊）治疗，诊断为“

”，至

****年**月**日出院，合计花去医疗费

余元，全由本单位支付。当时，事故现场有同车间员工×××、×××等人看到，可以作证。

综上所述，申请人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，符合《工伤保险条例》（国务院令第375号）第十四条第（）项规定。现特提出申请，请贵局派人调查核实，依法确认为工伤。

此致

××市（县）劳动和社会保障局

申请人：

****年**月**日

第三篇：【工伤认定文书】工伤认定举证答辩书

工伤认定举证答辩书

答辩人：××铸造有限公司，地址：××市××工业区。法定代表人：×××，职务：董事长兼总经理，联系电话 ：

第三人：×××，男，苗族，×年×月×出生，××省××县××乡××村人，现暂住××市××镇××村。

答辩人于×年×月×日收到贵局送达的《工伤认定举证告知书》（×社告【

】第号），现就第三人身份和受伤经过情况答辩如下：

一、第三人并非答辩人公司职工，双方未构成劳动关系。按照本公司规定，应聘人员需提供身份证复印件，并填写《企业职工聘用登记表》，报公司人事部门批准后才安排工作岗位。但第三人未经公司主管部门审批同意，即私自随其亲属到公司学习压铸技术。上岗前既未经过招聘登记和面试培训，也未签订劳动合同。因此，双方不存在劳动关系。

二、第三人擅自操作受伤，其责任应当自负。据了解，今年春节过后，他随同亲属外出务工。因文化低，无专业技术，一时难以找到工作，便由亲属私自带入公司压铸车间偷学技术。本想学到技术后好找工作，不料，刚上班操作压铸机即受伤。主要原因是他来自偏远贫困的农村，从来没有接触过机器，根本不懂机器性能和操作规程，缺少安全意识，严重违章才导致事故发生。

据答辩人调查，第三人随同亲属来到压铸车间时，刚好车间主任因病请假，根本没有安排他工作。别人误以为他是新来员工，才没有阻止。

三、第三人申诉理由，有悖情理。事发后，答辩人出于人道主义，立即将他送往医院治疗，并支付了全部医疗费用。不料，他不仅不知感恩，反而以此为由要求答辩人承担工伤补偿责任，真是好人难做。当时，公司领导曾向他亲属询问事故发生经过情况，其亲属也坦白承认，事先未与公司任何人打过招呼，确实是自己将他带入车间上班，并未办理招工手续。

鉴于上述情况，答辩人认为，第三人未办理录用手续，与公司不存在劳动关系；他擅自进入压铸车间偷学技术受伤，依法不能认定为工伤。请贵局依据本案实际情况，驳回第三人诉请，以维护答辩人的合法权益。

此致

×××人力资源和社会保障局

答辩人：×××铸造有限公司（盖章）

****年**月**日 附举证材料：

1、第三人亲属×××检讨书；

2、事故现场见证人证人证言。

附注：用人单位收到《工伤认定举证告知书》（亦称通知书）后，如果不认为是工伤或者对受伤职工身份有异议，可在举证期限内作出书面答辩，并提供相关证据。用人单位若拒绝举证答辩，社会保险行政部门将按《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）第17条规定，根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出认定结论。

针对用人单位提出的异议，受伤职工需要举证答辩的，可参照本文书格式撰写。至于答辩人陈述的事实与理由，只不过是一面之词，经办人不能偏信偏听。所述情况是否属实，是否应当采信，只有经过调查核实后才能确定。

第四篇：工伤认定工作程序及相关文书

工伤认定工作程序及相关文书

一、工伤认定申请

（一）职工发生事故或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位应当自事故发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起30日内，向本统筹区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

（二）用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在统筹区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

（三）提出工伤认定申请时，应当填写《工伤认定申请表》（附件1），并按《兵团工伤保险办法》第十二条规定提供相应的材料。

二、延长申请时限

当遇有地震、台风、洪涝等自然灾害以及不可抗拒的突发事件等特殊情况，申请者未能在规定的时限内提出工伤认定申请的，应向所在统筹区劳动保障行政部门提出延

长申请时限，并填写《延长申请时限审批表》（附件2）

经劳动保障行政部门审核同意后，申请时限可以适当延长，但延长时限不得超过30日。

三、材料补正和受理

（一）对申请材料不完整的，劳动保障行政部门应在15日内以书面形式一次性告知申请者需要补正的全部材料，并出具《工伤认定申请补正材料通知书》(附件3）。申请者按要求补正材料受有关部门工作进展影响的，应出具有关部门的证明材料。

（二）申请者提供材料完整的（包括已按要求补正材料的），属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，应当受理，并出具《工伤认定申请受理通知书》（附件4）

（三）对不符合受理范围的，劳动保障行政部门应出具《工伤认定申请不予受理通知书》（附件5)，并明确写出不予受理所依据的法律、法规名称、条款及具体内容。

四、调查核实

（一）劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进行调查

核实。调查核实时，应有2名以上人员共同进行。

1、调查前应向被调查人告知调查人姓名、单位及调查事项。

2、询问被调查人时，应单独逐个地询问，并当场做《调查笔录》（附件6），调查人、被调查人、记录人均应在《调查笔录》上签名。

3、若需要进行现场勘验的，应及时到现场进行勘验，并填写《现场勘验记录》（附件7），勘验人、记录人及其他在场有关人员均应在《现场勘验记录》上签名。

（二）劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请者提供的符合国家规定的职业病诊断证明（鉴定）书，不再进行调查核实。职业病诊断证明（鉴定）书不符合国家规定的格式和要求的，劳动保障行政部门可以要求出具证据部门重新提供。

（三）劳动保障行政部门受理工伤认定申请时，可以根据需要，委托其他统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。

五、工伤认定会议讨论

组织召开工伤认定小组成员会议，对事故伤害调查情况进行讨论。参加事故调查人员应全面汇报调查情况，并提出意见，会议应提出认定工伤或不予认定工伤的初步意见，由工伤认定小组负责人签名后，报主管领导审签。

六、工伤认定决定

劳动保障行政部门应在受理工伤认定申请之日60日内（依法定程序处理劳动争议的时间不计算在内）做出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定，并出具《工伤认定决定书》（附件8），决定书必须写明认定工伤或不予认定工伤所依据的法律、法规名称、条款、政策依据。

七、工伤认定决定送达

劳动保障行政部门应当在工伤认定决定做出之日起20个工作日内，将《工伤认定决定书》送达工伤申请人以及受伤害职工（或其直系亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构。送达时应填写《送达回执》（附件9），由接收人签名确认。对采取挂号邮寄或快递方式送达的，应将凭证留存。

八、《工伤证》核发

认定工伤或视同工伤的，由做出工伤认定决定的劳动保障行政部门核发《工伤证》，并根据医疗诊断情况，将伤害部位、职业病名称以及经劳动能力鉴定委员会鉴定与工伤有直接关联的伤病情况，记入《工伤证》。《工伤证》由兵团劳动和社会保障局统一印制。

九、档案管理

劳动保障行政部门应建立健全工伤认定台帐制度，并将做出的工伤认定文书材料及申请者申报的全部材料，采取一例一卷的办法，整理归档，派专人管理，保存期限至少为20年。

第五篇：人民调解文书格式使用说明

人民调解文书格式使用说明

一、调解申请书

“ 调解申请书 ” 是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。

二、民间纠纷受理调解登记表

“ 民间纠纷受理调解登记表 ” 是人民调解委员会受理、调解的民间纠纷的简要记载。“ 纠纷类别 ” 栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“ 编号 ” 栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择 “ 达成协议 ”、“ 调解不成 ”、“ 不受理 ” 栏目，填入适当内容。人民调解委员会调解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷，填写民间纠纷受理调解登记表后，不必再填写其他调解文书。

三、调查笔录

“ 调查笔录 ” 是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。其中 “ 事由 ” 栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“ 参加人 ” 栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“ 被调查人 ” 栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。

四、调解笔录

“ 调解笔录 ” 是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录，是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中 “ 参加人 ” 栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。“ 事由 ” 栏同 “ 调查笔录 ”。“ 当事人 ” 栏应列明到场的全部当事人，其具体要求同 “ 调解申请书 ”。调解笔录应客观、真实、整

洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。

五、人民调解协议书

人民调解协议书效率：根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》（自2002年11月1日起施行），第一条“经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。”指的就是对当事人有约束力。

“ 人民调解协议书 ” 是在人民调解委员会主持下，纠纷当事人依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德，在查清事实、分清责任的基础上，通过平等协商、互谅互让，对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。其中 “ 编号 ” 栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。“ 当事人 ” 栏应列明纠纷的全部当事人，并按括号内要求事项详细填写。“ 纠纷简要情况 ” 栏应记明纠纷简要事实，争议事项及双方责任。“ 协议 ” 栏应载明各当事人的权利义务。“ 履行协议的方式、地点、期限 ” 栏根据具体情况填写。“ 调解协议书 ” 必须由纠纷各当事人签名或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期。

六、回访记录

“ 回访记录 ” 是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的文字记录。其中 “ 当事人 ” 栏填写被访问的当事人的简要情况。“ 回访事由 ” 栏填写就哪一起纠纷进行回访。“ 回访情况 ” 栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等等。

七、卷宗

“ 卷宗 ” 是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面。只填写 “ 民间纠纷受理调解登记表 ”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用 “ 卷宗 ”。其中 “ 卷宗类别 ” 栏同 “ 民间纠纷受理调解登记表 ” 中的 “ 纠纷类别 ” 栏。

“ 卷名 ” 指所调解的具体纠纷。“ 卷号 ” 按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。