第一篇：我国工程造价咨询业发展方向探讨
摘 要 ：
我国的众多工程造价咨询机构已经在建设工程造价管理中扮演着越来越重要的角色。但工程造价咨询业起步较晚,整个行业的规范化
和市场化尚待完善。境外发达国家的工程造价咨询企业发展时间长、经验丰富,与我国同行业相比具有较多优势,使国内造价咨询机构面临更加激烈的竞争与挑战。我国工程造价咨询机构必须加快提高竞争力,这已成为当务之急。
关键词:造价咨询业；发展方向
1我国造价咨询机构面临的严峻挑战企业必将利用他们在技术、待遇和用人环境等次执业人员
1.1行业地位不高方面的优势招揽人才,这将可能导致工程造价工程造价咨询是以咨询人员为核心，依靠
我国在改革开放前，长期实行计划经济，管理领域现有人才特别是高级人才的流失。咨询人员的专业知识为客户提供工程投资的管
基本建设领域也不例外，实行从前苏联引进消2 我国造价咨询机构应采取的措施与对理和控制服务的行业，因此人的因素是工程造
化吸收的工程概预算制度，概预算编制的依据策价咨询业的决定性因素。我国工程造价从业人
是“量价合一”的概算、预算定额。长期以来，社我国工程造价咨询机构必须加快提高竞员不管在结构上还是技术水平上，都有存在着
会上对工程造价咨询的理解一直停留在概预算争力,这已成为当务之急。尤其是在职业道德、很大的弱点，而从业人员的职业道德、观念，也
编制、结算审核的概念上，认为是简单的工程观念,还有内部管理水平和专业化水平问题,以制约着该行业的发展。工程造价从业人员应是
量、价的加、减、乘、除，社会各界对工程造价咨及在人力资源、知识结构和技术水平等方面,都既懂工程技术又懂经济、管理和法律,并具有丰
询概念不清，简单地将其理解为预算编制、结算有待提高。富实践经验和良好职业道德的复合型人才。目
审核。国家统计系统也还没有完整的工程造价2.1 转变观念、进行行业管理体制的改革前,我国的造价工程师的知识结构和技术水平
咨询行业统计指标，要么混在服务业内，要么划要引导和促进造价咨询机构尽快转变旧与发达国家或地区相比还有一定距离。因此,急
在建筑业内。新闻媒体和企业也常常把工程造的思想观念,树立五种意识:道德意识、竞争意需培养高层次的工程造价精英人才。
价咨询行业混合于服务业和其他产业。行业的识、法制意识、创新意识、服务意识。按照国家、上述问题，影响并制约着我国工程造价咨
社会地位还不明确，尚末形成科学、公正的行业省相关要求,建立和完善“法律规范、政府监督、询行业的生存和发展，能否分析并解决问题是
信誉。行业自律”的工程造价咨询行业管理模式,管理我国工程造价咨询行业生存的关键。面对竞争，1.2在企业信誉,公正性方面部门要转变观念,加强法规建设,完善准入制度,抓住机遇，迎接挑战是我国工程造价咨询企业
因境外工程造价咨询机构大多为专业人加强市场监管,维护开放竞争有序的市场环境;生存和发展的必由之路。
作者简介 ：
士合伙制企业,对其债务承担无限责任,其自身因此,必须建立以服务为本的宗旨,只有
树立为刘江（1974，2~），常州嘉威工程
责任风险较大。因此这类企业一般信誉很高,具社会服务的意识,才能满足社会对咨
询机构的造价咨询有限公司工作，工程师，研究方向：工
有较强的公正性,工作认真负责,不敢弄虚作假,期望。程造
价管理咨询。
依靠优质高效的服务吸引客户。加入世贸后,首2.2 全力推进工程造价咨询行业诚
信体系
先外资、合资或私营业主将愿意委托这类企业建设
做咨询项目。而目前国内企业大多是靠信息不工程造价咨询行业诚信体系建设十
分重
对称,依靠介绍关系获得业务,这不是真正意义要,尽管诚信体系建设需要投入一定的人力、财
上的竞争。长期发展下去,境外工程造价咨询机力,但它有巨大的社会效应。要使工程
造价咨询
构可能占领国内市场。企业都能重视信誉,使失信者付出代价,名誉扫
1.3在人才竞争方面地,直至清出行业。要通过信用档案全面及时掌
当外资或独资的工程造价咨询机构进入握整个工程造价咨询行业的信用情况。对
失信
中国后,如果没有中国当地的工程技术人员和的工程造价咨询企业、造价工程师实行
警示制
专业人员为其服务,是根本无法运转的,因此境度。建立诚信预警机制、失信惩戒机制,有效遏
外造价咨询机构的进入,将加剧人才争夺。由于止各种违法、违规行为,保证市场的公
开、公正
我国现在用人的机制、环境等方面还存在一些与公平,构筑工程造价咨询行业良好的社会信
弊端,不能做到人尽其才,因此加入世贸组织后,用基础。
大量的合资、合作或外国独资的工程造价咨询2.3 提高造价咨询机构人员素质,培养高层
（上接 266 页）施工组织设计和安全用电技术后，临时用电工程的拆除应有统一的组
织和指随着建筑智能化的发展，电气工程在建筑
措施的总体意图、技术内容和注意事项，并应在挥，并须规定拆除时间、人员、程序、方法、注意工程中将占有越来越重要的地位，涉及专业及
技术交底文字资料上履行交底人和被交底人的事项和防护措施等。领域更多，技术更新更快，也将更加复杂，要想
签字手续，注明交底日期。2.2.6 建立安全检查和评估制度。施工管理
把此项工作做好管好，电气工程师需要不断地
2.2.3 建立安全检测制度。从临时用电工程部门和企业要按照 JQ59-88 《建筑施工安
全检 积累经验和学习，与时俱进。
竣工开始，定期对临时用电工程进行检测，主要查评分标准》定期对现场用电安全情
况进行检
内容是：接地电阻值，[电气设备绝缘电阻值，漏查评估。
电保护器动作参数等，以监视临时用电工程是2.2.7 建立安全用电责任制。对临时用电工
否安全可靠，并做好检测记录。程各部位的操作、监护、维修分片、分块、分机落
2.2.4 建立电气维修制度。加强日常和定期实到人，并辅以必要的奖惩。
维修工作，及时发现和消除隐患，并建立维修工2.2.8 建立安全教育和培训制度。定期对专
作记录，记载维修时间、地点、设备、内容、技术业电工和各类用电人员进行用电安全教育和培
措施、处理结果、维修人员、验收人员等。的上岗
2.2.5 建立工程拆除制度。建筑工程竣工
训，凡上岗人员必须持有劳动部门核发 证书，严禁无证上岗。
第二篇：工程造价咨询业发展国际比较
工程造价咨询业发展国际比较
当前，学术界认为工程造价咨询业的国际惯例存在着三种模式：一是美国工程造价事务所，二是英国工料测量师行，三是日本造价事务所（工程积算制度）。美国代表着经济最发达的大国。英国作为工业革命运动的发起国，对世界产生了深远而广泛的影响，工程造价咨询作为其产业的重要组成部分，也不例外地对世界产生了重要的影响。英国的工程造价咨询业发展模式至今仍为英联邦国家或地区，如澳大利亚、中国香港等所广泛采用。日本工程造价咨询业因其工程造价计价模式具有代表性而倍受人们关注，下面本文从行业和行业内企业两个方面进行比较。
（一）工程造价咨询业管理
1、工程造价咨询业管理
（1）中国：工程造价咨询业主要由各级政府建设行政管理部门管理和业务指导。工程造价管理协会作为行业组织，协助政府管理，承担着培训、继续教育、资质年检等具体事务，随着我国政府职能的转变，今后大部分管理工作由协会承担。我国工程造价咨询单位和从业人员均实行准入制度，咨询单位资质标准由国家建设部统一制定，资质审批由建设部和各省市负责，日常管理工作委托中国造价管理协会和各省、市及地、市工程造价管理机构。从业人员分为造价工程师和造价员（或概预算员），造价工程师必须经过全国统一考试取得合格资格，再通过申请注册，方可从业。造价员（或概预算员）必须经过各省市组织的统一考试，取得合格资格，也有部分省市规定，必须再通过申请注册才能从事规定范围内的业务。
（2）美国：美国联邦政府没有主管建设业的政府部门，因而也没有主管工程造价咨询业的政府部门，工程造价咨询业完全由行业协会管理，并进行业务指导。工程造价咨询业涉及多个行业协会，如美国土木工程师协会，总承包商协会、美国建筑标准协会、美国工程咨询业协会、国际全面造价管理促进会等。其中主要的管理协会有美国工程咨询业协会和国际全面造价管理促进会。
在美国，工程造价咨询业，对咨询单位没有资质要求,但对执业的人员有资质要求。美国造价工程师的资质认证有两种：一是造价工程师（Certified Cost Engineers--CCE）和造价咨询师（Certified Cost Consultants--CCC），前者必须拥有4年公认的工程学科学柆，且满足地区法律规定已是注册的工程师，后者只需通过认证。美国造价工程师证书必须通过由国际全面造价管理促进会负责的考试而取得，考试需通过笔试（包括基础知识与技能、成本估价与控制项目管理、经济分析）和提交工程造价专业论文。
（3）英国：中央政府的工程项目是分别由中央政府各部门自己管理的，包括计划、采购、建设咨询、实施和维护。英国政府工程约占整个国家公共工程的一半，工程造价业务要求必须委托工程造价咨询机构。建设主管部门重点是有关政策和法规的制定，通过全面的规范工程造价咨询行为以达到咨询活动的有序进行。此外社会上还有许多的政府所属代理机构及社会团体组织，如英国皇家特许测量师学会等协助管理，主要对咨询单位进行业务指导和从业人员的管理。
??? 工程造价咨询单位在英国叫工料测量师行，成立的条件必须符合政府的规定。在英国，人们将受雇于业主或作为业主代表的称为“工料测量师”（Quantity Surveyou），或称做业主的估价顾问；另一种则受雇于承包商，习惯上称为“估价师”（Estimator）或称为承包商的测量师。工料测量师的资格确认和培训工作由英国皇家特许测量师学会负责。工料测量师分为普通和高级两个职称，两者都是由皇家特许测量师学会经过严格程而授予的。在英国，工料测量师被认为是工程建设经济师。在工程建设全过程中，按照既定工程项目确定投资，在实施的各个阶段、各项活动控制造价，使最终价不超过规定投资额。不论受雇于政府还是企业或事业单位的工料测量师都具有较高的社会地位。
（4）日本：工程造价咨询业由日本建设省和日本建筑积算协会统一管理和业务指导。建
设省负责制定发布工程造价政策、法规、管理办法，对工程造价咨询业发展进行合理规划和控制。日本建筑积算协会主要工作内容：推进工程造价管理水平的调查研究；工程量计算标准、建筑成本等相关的调查研究；专业人员教育标准的确定、专业人员业务培训及资格认定；工程造价咨询事务所相关业务调查研究等。日本实行积算师资格认定制度，认定资格主要依据《建筑设计等关联业务知识及技术审查、证明事业认定规程》，资格认定实施工作由日本建筑积算协会负责。资格认定专业人员必须参加考试，考试合格者可获得资格认定。
2、工程造价咨询业规模
各国工程造价咨询业规模与国家建设投资量和咨询业务内容密切相关。
美国的工程造价咨询属于工程咨询业的一个分支。1998年美国建筑业实现了创记录的一年，总产值达到了6520亿美元。由此可见，美国工程造价咨询市场是很大的。100人以上的咨询企业500家，30人左右的咨询企业达7000多家。英国1998年建筑业年产值达1017亿英镑，工程造价咨询业年工程量达860亿英镑，从事工程造价咨询的工料测量师行在世界140多个国家里开展业务，工料测量师行有1200多家。专门从事咨询服务人员近5万人。
日本由建筑积算师组成工程积算所，相当于我国的工程造价咨询事务所，2000年达4500多家。目前全国有建筑积算师资格者2.7万人，占从业人员的30％。
3、工程造价咨询业咨询服务收费
我国工程造价咨询业收费标准国家没有统一制定，而由各省市自行制定，其水平参差不齐，总的水平比较低，不足以反映所付出劳动。一般按咨询工程造价总额的2％～3％收取。具体区分不同收费项目、工程造价大小列有若干标准。并要求工程造价咨询单位不得自行设立收费项目、擅自提高收费标准，只能在规定的幅度内协商确定。
美国工程造价咨询业服务收费没有统一规定。咨询服务收费方式有两种，一是采用建设项目工程造价的估算额和概算额的百分比计算，其收费标准是比较高的，咨询服务业务内容是全过程，不再区分具体咨询项目。二是采用年薪制，通常是服务于业主的估价人员，为业主服务按此方式收取。
英国工程咨询业服务收费政府没有统一规定，但行业协会有统一要求，工料测量师行受雇于业主，针对工程规模大小、难易程度，按总投资的0.5%~3%收费，其收费标准是较高的。日本工程造价咨询服务收费完全由市场调节，针对不同服务内容和服务对象由双方协商确定。
4、工程造价咨询业专业责任风险
我国工程造价咨询业形成较晚，目前正在酝酿建立工程造价咨询专业责任与过错赔偿制度。而英国、美国、日本工程造价咨询业形成时间很长，特别是英国，建立了较完备的工程造价咨询专业责任风险制度。若造价工程师及其咨询机构提供了虚假或错误信息，则应赔偿由此造成委托人的全部损失。为了保障造价工程师的利益，同时建立了相应的专业责任风险制度，当一个专业人员屡出错误时，保险公司就将提高他的保险费率，当保险费率高到专业人士承受不了的高度时，这位专业人士就被淘汰出局。正是上述机制形成了专业人士自律机制，促使每个专业人士都自觉接受监督，并自觉约束自己的专业行为。
（二）工程造价咨询企业的国际比较
1、企业机制与社会地位
目前我国绝大部分从事工程造价咨询的中介机构经过重新整合、改组，已按照中介机构的特征和现代企业制度的要求，改制成由造价工程师及相关执业资格人员发起设立的有限责任公司或合伙制企业，但还有一些企业机制存在问题。美国、英国、日本工程造价咨询机构从成立之初就是独立的中介机构，具有独立经营、决策和自由竞争权力。美国众多的咨询服务机构在政府与私人承包商之间起到了中介作用，在对政府投资工程的管理方面，咨询服务机构的活动使得政府不必对项目进行直接管理，而主要依靠间接管理手段即可达到其目的。
在英国、日本（包括我国香港特区）咨询服务机构承担着经济活动微观管理和服务工作，是政府摆脱对微观经济活动直接控制和参与的保证，是承发包双方的顾问和代言人。
2、企业竞争力
??? 我国工程造价咨询单位一般成立较晚，管理经验、技术力量、人员素质远不如美国、英国、日本，对外经营或相互间协作也刚刚起步，可以说我国工程造价咨询企业刚刚走向市场，其竞争力不强。美国、英国、日本较大的工程造价咨询事务所专职专业人员达到100人以上，法人组织以其资金雄厚，管理经验甚至包括跨国经营经验都是很丰富的，服务手段比较先进。这三个国家工各程造价咨询机构一般均有强大的工程造价管理系统软件支持，能为委托方提供详尽的工程进展以及支付资料，并能提出分析意见和控制措施等，由此可见，他们的工程造价咨询企业竞争力远远强于我国工程造价咨询企业。
3、企业业务范围
我国工程造价咨询企业业务范围前面已作介绍。
美国工程造价咨询业服务范围：项目可行性研究与投资估算编制、分析、评价；设计阶段工程造价及预算编制、评价；招标代理；工程造价的预测、研究；专业人才培训；工程造价管理软件开发等。
英国工料测量活动包括的内容大致如下：预算咨询、可行性研究、成本计划和控制、通货膨胀趋势预测；就施工合同的选择进行咨询，选择承包商；建筑采购、招标文件的编制；投标书的分析与评价，标后谈判，合同文件的准备；在工程进行中的定期成本控制，财务报表，变更成本估计；已竣工工程的估价，决算，合同索赔的保护；与基金组织的协作；成本重新估计；对承包商破产或被并购后的应对措施；财务管理。
日本工程造价咨询事务所主要业务有：可行性研究、投资估算、工程量计算、单价调查、工程造价细算、标底价编制与审核、招标代理、合同谈判、变更成本积算，工程造价后期控制与评估等。
从以上比较看，我国造价咨询单位业务范围既窄又浅，英国、美国、日本业务范围即宽又深，它一般对委托方提供以工程造价为龙头的全方位、全过程的工程咨询服务。
第三篇：分析工程造价咨询业存在的问题
分析工程造价咨询业存在的问题、工程造价咨询单位资质和从业人员个人素质偏低
由于我国高等学院里工程造价专业设置较晚，培育出的人才较少，大部分从业人员是高中生或技校生，普遍存在业务素质不高、知识面和业务能力单一的问题。此外，我国现行工程造价咨询行业中尚未建立严格的执业制度和市场准入制度，也是造成总体从业人员素质偏低的原因。目前，我国经人事部和建设部认定的造价工程师分布在全国工程建设领域的建设、设计、施工和造价咨询等单位从事工程造价工作，现正在咨询单位执业的造价工程师数量就相当有限。因此，出现部分咨询单位兼职、退休返聘人员比重过大，这有相当一部分是流动性的隐性从业人员，这既不便于工程造价协会对从业人员的日常管理，又给工程造价咨询单位的执业质量带来了严重的隐患。
二、组织形式不尽合理
我国工程造价咨询单位近几年才逐渐培育和发展起来，主要分为三类：一是由原造价站人员改制而成；二是由建设银行系统的基建科改制而来；三是由社会上的概预算人员集资开办，多种经济性质并存，但仔细分析其组织形式大多数是有限责任形式，注册资金一般为几十万元。按照法律规定，这些单位所承担的经济责任以注册资金为限，试想，一个以几十万元为限承担经济责任的单位，却从事着上百万元、千万元、甚至上亿元工程造价咨询业务，很显然权力与责任不匹配。正因如此，才使得一部分工程造价咨询单位及从业人员，不顾业务质量，钻法律的空子，索取其本不应该得到的越额经济利益。
三、缺乏必要的监督和约束机制
由于近年工程咨询业发展很快，工程造价咨询单位数量增长过快，市场竞争非常激烈，在利益的驱动下，个别单位个人一味迎合委托方的意愿，有失咨询单位执业的独立、客观、公正之原则，以致发生法律纠纷。如果在执业过程中存在着强有力的监督和约束机制，就不会直到发生法律纠纷时，才发现业务质量存在的问题。对此，我们应当在强调工程造价咨询单位内部加强业务质量控制的同时，还应加强工程造价咨询单位外部监管力度，特别要发挥工程造价协会的作用，加大行业协会的监管职能，并使之规范化、制度化；另一方面，国家建设行政管理部门也要从法制管理角度，加大管理，形成一个具有较高透明度的监管严厉的法制环境，使得工程造价咨询单位和执业人员都不敢置业务质量于不顾
第四篇：基于我国石油工业发展方向探索
基于我国石油工业发展方向探索
减小字体 增大字体 作者：魏星 来源：本站整理 发布时间：2010-5-16
8:41:05
摘要:对我国石油的现状进行了分析,并对石油行业近期的发展趋势做了展望,说明了能源的转变趋势。
关键词：石油现状 发展趋势 非常规能源 开发
引言
石油是我国重要的战略资源，目前国内的能源生产已经远远不能满足高速经济增长，能源进口量持续增加，能源对外依存度在7%左右，其中石油对外依存度在43%左右。一方面，加大对常规油气和非常规油气的开采力度，也要大力发展可再生能源以作为石油的替代品；另一方面，要将油气的供应多元化，以减少可能遇到的风险。一．石油工业的近期展望 1．石油的现状
世界正在走向后石油时代。
从1859年在美国打出世界上第一口油井以来，世界对石油的渴求和使用已走过了近一个半世纪的历程。
历经100多年不间断地开采和无节制地使用，目前石油供应安全面临三大挑战，一是石油需求不断增长使现有资源产量难以满足；二是矿物能源迟早要枯竭，目前没有替代能源能担当石油的角色；三是无节制地使用石油已对环境造成巨大的压力。
据美国能源研究机构估计，石油企业每年可找到120亿-150亿桶石油储量，而全球每年消费量为300亿桶,在未来的一段时间，仅靠常规能源是不可能满足消费需求的。2．未来我国石油的发展方向 2.1常规油气
(1)高含硫化氢﹑高含CO2的酸性气田
四川宣汉发现的普光气田,其已探明天然气储量达3500亿立方米，是迄今为止国内规模最大、丰度最高的整装海相气田。普光气田硫化氢平均含量15.2 %，CO2平均含量8.3%。未来5年，中石化、中石油两大集团规划在达州投入近千亿元，揭开了开发酸性气藏的新篇章。在开发普光气田中不断获得技术进展，这对四川盆地乃至全国酸性气藏开发都会是一个有益的借鉴。表1 我国主要的含硫气田
气田名称 产层 甲烷 乙烷 丙烷 丁烷 CO2 H2S 海南涯13-1气田 83.87 3.83 1.47 0.78 7.65 7.07 塔里木克拉2气田 97.93 0.71 0.04 0.02 / 0.56 川西北中坝2气田 雷三 84.84 2.05 0.47 0.28 4.13 6.32 重庆气矿卧龙河 嘉四3 64.91 0.35 0.09 0.09 1.65 31.95 重庆气矿开县梁平飞仙关 84.68 0.07 0.03 / 5.44 8.77 建南气田 长二段 85.89 0.15 / / 9.30 4.05(2)超低渗气藏
鄂尔多斯盆地苏里格气田、大牛地气田。苏里格气田位于内蒙古境内的毛乌素沙漠，已探明储量5336亿立方米，属于非均质性极强致密岩性气田，呈现出典型的“低渗、渗压、低丰度、低产”特征。鄂尔多斯天然气属于世界性难题的低压、低渗储层，单井产量低，稳产难度大。国内类似的天然气储量资源巨大,苏里格﹑大牛地气田的成功开发将积极推动这类天然气资源的开发利用,意义十分重大。由于我国近期主要发现的是几个大气田，再加上考虑环保因素，未来将是天然气工业迅速发展的时期。2．2非常规油气
我国政府在“十一五”发展规划中，明确提出将大力开展油页岩、油砂、天然气水合物等非常规油气资源的勘探开发。
(1)煤层气
目前中石油在山西沁水盆地开发煤层气，但获得的工业气量并不理想，需要进行大规模的增产改造，才可能获得经济效益。美国自上世纪70年代后期就成功地开始了煤层气开发，现已成为占全美国天然气年总量10%的重要能源产业。现在，美国开发煤层气的技术已趋于成熟，而中国尚处于起步阶段。
(2)重油
专家们估计，在全球约10万亿桶的剩余石油资源中，70％以上是重油。目前，我国已探明重油地质储量为20.6亿吨，已动用地质储量13.59亿吨，剩余未动用地质储量7.01亿吨。2005年中国重油年产量达到2386万吨，占石油年产量的13.2％。在常规稀油储量日益减少的大背景下，重油在石油工业中的地位和作用将变得越来越重要。
(3)天然气水合物
迄今为止，全球已探明的天然气水合物储量已相当于全球传统化石能源（煤、石油、天然气、油页岩等）储量的两倍以上。
由于天然气水合物是在低温﹑高压下形成的，被高度压缩，一旦减压便会迅速分解，极易造成井喷。且天然气水合物矿藏哪怕受到极小的破坏，都足以导致甲烷气的大量散失，甚至还可能引发地质灾害。因此，对“天然气水合物”，目前还处于理论摸索和勘探调查阶段。对天然气水合物钻采方法的研究工作将是一项十分艰巨的任务，向石油行业提出了新的技术挑战。2．3节能
我国是人均石油拥有量十分匮乏的国家,也是世界上石油利用效率最低的国家之一。据测算，我国石油资源的采收率每提高一个百分点，就等于增加2亿多吨的可采储量。
节能降耗、污染治理等技术的应用不广泛，采出程度较低，一些重大能源技术装备自主设计制水平还不高，这些已成为提高我国石油产量的重要制约因素。应强化石油资源节约和高效利用的政策导向，从管理、技术和结构三个角度，在改进能效方面做出更加积极的努力。在节能方向上，我国还有很长的路要走。3.石油供应多元化
目前中国90%以上进口的石油需要从海上船运，且船运任务多由外轮承担，一旦遇到突发情况，将处于极为被动的局面。从国家战略的角度考虑，建立石油战略储备基地，力求原油供给途径多元化，对维护石油资源是十分必要的；而加大可再生能源的研发力度，以作为石油类燃料的替代品，也是必要手段。(1)石油战略储备基地
目前已建成国家石油战略储备四大基地(镇海、乔山、大连、黄岛)，未来可能陆续在中部地区也建立石油储备基地。建立石油战略储备也能大大减小由油价波动所导致的经济方面的影响。(2)中俄和中哈陆路原油运输通道
已建成的中哈石油管道由哈萨克斯坦阿塔苏通向新疆独山子，是我国建设的第一条跨境输油管道，设计年输油能力2000万吨。中哈还将建第二条石油管道。
中俄泰纳线已经动工，泰纳石油管线一期工程将修建斯科沃罗季诺-大庆的支线，年输油能力为2000万吨，可以大大降低我国原油进口的压力和风险。同时，在俄罗斯彻底完成铁路现代化改造后，对我国原油运量可提高到3000万吨。
目前，中俄哈三国已经成为能源战略合作伙伴，正在进行很好的合作。
二﹑能源发展的趋势 由多国科学家组成的国际研究小组2004年在英国《自然》杂志上发表研究报告称，全球变暖将导致世界上四分之一的陆地动植物在未来50年内灭绝。
从全球的角度考虑，无论是出于对传统化石能源储量日益减少的担忧，还是为避免全球气候变暖的可怕后果，开发可再生能源已是必然趋势。1．可再生能源
可再生能源指的是：太阳能﹑风能﹑生物质能﹑水能﹑海洋能等。其中，太阳能光热利用、生物质能利用、风能利用在未来5～10年，将是国内的重点研究方向。
国家发改委能源研究所专家已于近日表示，2020
年，生物质液体燃料将替代1000万吨中国成品油消费。届时，可再生能源将占中国能源消耗比重的10%。
未来几年，可能会掀起一股开发生物质能的热潮，这就会导致一些潜在的不利因素：(1)粮食
生物能源分为二类：一是从甘蔗、玉米和薯类作物中提炼燃料酒精（乙醇），二是从向日葵、油棕榈和蓖麻等油料作物中精炼成生物柴油。过度开发会导致油粮价格上涨，威胁到人类生存的问题。我国日前已经限制使用玉米等可食用谷物作为生物燃料的原料，鼓励生物燃料产业“坚持非粮为主”，保证生物燃料的发展既不能影响人们的粮食消费，也不能同粮食争夺耕地。由中德合作的秸秆变柴油项目已落户山东淄博，这对中国乃至世界的再生能源发展领域都有着重要意义。(2)水
若要大力发展生物质能，则需大量粮食，这意味着需要大量的水。而我国水
资源并不丰富，甚至很多地区都存在水资源贫乏，这是一个严重制约。
2．从环保的角度的建议(1)从煤和有机废料中提取甲醇
可从煤炭、木头甚至有机废料中提取甲醇，直接添加到汽油中作为清洁的汽车燃料，可有效减少汽车尾气排放造成的污染。(2)开采垃圾气
全球每年产生 有机废料，通常人们把它们作为垃圾进行焚烧，这会对环境造成极大的负面影响。而在缺氧条件下经生物降解，垃圾能大量产生甲烷气。全球每年可利用的垃圾气约为，对这种气体进行开采不仅可降低垃圾污染和温室气体的排放，并有助于降低世界能源的供应负担。三﹑总结
在可以预见的将来，能源问题将进一步成为制约世界经济发展的瓶颈，人类对能源的渴望会成为影响世界安全和稳定最重要的因素之一。这一切要求我们要清醒地了解能源的发展趋势，重新认识未来的能源格局，走能源、环境和经济发展良性循环的路子。
只有降低长期处于主导地位的传统能源的竞争力，将核能和太阳能、风能、生物质能等可再生能源逐渐居于主导，这样人类才能携手共建一个美好的未来。
参考文献：
[1] D.G.豪厄尔 主编 杨登维 李大艮 等译.能源气的未来[M].石油工业出版社
[2] 马新华.鄂尔多斯盆地天然气勘探开发形势分析[J].石油勘探与开发 ,2005 ,32(4): 50-53.
第五篇：我国医疗保险历史沿革及其发展方向
我国医疗保险制度的历史沿革
公费、劳保医疗制度的建立与发展
1、公费医疗制度
公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。
1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生
公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。
2、劳保医疗制度
劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。
劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段：
第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善
(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。
(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。
所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。
除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。
这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。
第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点
1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。
几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因。因此，必须从制度的改革和机制的建立上来考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的建设。
第三阶段：1998年以来，全面推进医疗保险制度改革
1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发〔1998〕44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。
我国农村医疗制度历史沿革
政策现状
第四阶段：2005年来的医疗改革
2009年3月17日，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出炉，它以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都遵循着公益性原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体人民病有所医。
1.建立覆盖全民的基本医药卫生制度
首先，覆盖城乡居民的公共卫生服务体系。要完善疾病预防控制体系和应急救治体系，健全职能、保障经费，提高疾病预防控制能力和应急医疗救治能力，有效控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的流行。建立统一指挥、反应灵敏、协调有序、运转高效的突发公共卫生事件应急管理机制，有效应对各种类型公共卫生事件。加强食品、药品和公共场所卫生监管，保障人民群众健康安全；加强职业卫生监管，严肃查处损害职工健康的不法行为，保护职工健康权益。深入开展爱国卫生运动，推动以改水、改厕为重点的农村环境卫生综合治理，深入开展创建国家卫生城市、镇、村和单位活动，改善城乡卫生面貌。根据《意见》的安排，这次公共卫生服务体系有四大亮点：一是公共医疗服务有望政府埋单。一些公共卫生服务和某些基本医疗服务，都由政府全额或部分埋单，推进公立医院补偿机制改革，减轻公立医院负担。一些通过故意开高价药等“非正常方式”获取的创收，导致百姓“看病贵”的行为有望杜绝。二是老百姓有望用上低价药。大家都很关注的药价问题，以及用药报销的问题，这两大问题可以通过建立基本药品目录和扩大医保受惠人群比例来实现。三是以技养医取消药品加成。一直以来我国医疗服务费偏低，为维持生存，医院和医生将手伸向了“药片”，导致药费居高不下。通过设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施弥补医生、公立医院收入上的缺失，最终从“以药养医”逐步转向“以技养医”。四是医生分级收费体现价值。一个医生从主治医生晋升到主任、专家，甚至更高层，他的每一步医术提升都来之不易。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。这种做法可实现医生的价值，提高积极性。
其次，覆盖城乡居民的医疗服务体系。使城乡群众公平享有疾病预防控制、妇女儿童保健和疾病早期诊断治疗等公共卫生和基本医疗服务。这一制度的主要内容是，以政府财政投入为主导，以农村和城市社区卫生服务为载体，以全体城乡居民为对象，以适宜技术和基本药物为手段，争取免费为群众提供预防保健服务和按成本收费为群众提供基本医疗服务。
再次，覆盖城乡居民的医疗保障体系。建立健全医疗保障制度，是确保城乡居民人人享有基本医疗卫生服务、减轻疾病风险的重要措施。根据《意见》的安排，这次医疗保障体系有三大亮点：一是医疗救助覆盖困难家庭。城乡医疗救助制度将覆盖所有困难家庭，对其参保及难以负担的医疗费用提供补助。二是医保覆盖全国90%人口。也就是说，除了城镇职工外，农民、在异地打工的农民工、学生、下岗工人等现在没享受到医保的人员将在3年内享受医保。医保报销比例也将加大。三是政府加大投入为民减负。明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障等将是政府投入重点，以为看病贵减负。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。
第四，监管有效的药品供应保障体系。药品是维护人民健康的特殊产品，保障基本药物供应是国家药品政策的核心。要以建立基本药物制度为重点，确定基本药物的目录和品种，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送、规范使用等办法，保障群众享有安全、有效、必需、价廉的基本药物。改革药品生产流通体制，促进药品生产流通的规模化、集约化和现代化。严格新药审批和药品生产、经营企业的准入，加强质量监管，确保药品安全。改革药品价格管理，提高药品定价的科学性，纠正虚高定价，减轻群众负担。同时，加强药品监管。要强化政府监管责任，完善监管体系建设，严格药品研究、生产、流通、使用、价格和广告的监管。落实药品生产质量管理规范，加强对高风险品种生产的监管。严格实施药品经营管理规范，探索建立药品经营许可分类、分级的管理模式，加大重点品种的监督抽验力度。建立农村药品监督网。加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。
2.实施“健康中国2020”战略，提高全民健康水平
“健康中国2020”战略是从现在起到2020年的卫生发展中长期规划，是提高全民族的健康素质、实现以“健康促小康”、以“小康保健康”的重要战略，是实现人人享有基本医疗卫生服务奋斗目标的重要内容。具体来讲：
首先，实施分三步走战略。第一步到2010年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架，实现《卫生事业发展“十一五”规划纲要》规定的各项目标，使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列；第二步到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家的前列；第三步到2020年，建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。每个阶段都要有具体的指标和措施，包括：人均期望寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率的指标，重大传染病和重大慢性疾病控制指标，卫生服务可及性指标和生物药械产业发展水平，卫生服务规模和卫生投入指标等，以实现卫生制度建设与健康促进目标的有机统一。
其次，制定十大可行计划。实施“健康中国2020”战略，需要根据我国经济社会发展、居民健康需求和主要健康危害控制等因素，从流行病学、卫生经济学、卫生政策、医药科技等多学科组织专家进行研究，确定每个阶段卫生发展的优先领域。在此基础上，制定并实施一批切实可行的行动计划，主要包括：一是艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行；二是肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；三是改善孕产妇和婴儿保健的“母婴安全”计划，争取在2015年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；四是控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；五是以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平；六是以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；七是老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；八是“地方病防治”和“职工健康”行动计划，改善卫生环境，减少职业病危害；九是“传统医药振兴行动计划”，推动中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究；十是食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。通过这些行动计划的实施，将“预防为主，以农村为重点，中西医并重”的卫生工作方针落到实处，夯实医疗卫生服务基础，有效减少疾病发生，提高国民健康水平，并带动医疗保健服务业和生物医药产业的发展。
再次，建立六大支撑体系。实施“健康中国2020”战略，必须建立体制、投入、科技、人才、文化和国际合作等六大支撑体系。一是深化医药卫生体制改革，建立中国特色的医药卫生管理和运行体制，并将国民健康列为经济社会发展的一项重要指标。二是建立稳定的经费保障机制、投入增长机制和转移支付机制。三是坚持“科技兴卫”，建立健全医学科技创新体系、医学科研协作体系、卫生适宜技术推广体系、卫生科普宣传体系。四是立足“人才强卫”，建立健全卫生人才教育、培养、配置和评价体系，培育和造就一批又一批医德高尚、医术高超的优秀卫生人才。五是加强卫生职业道德和文化建设，坚持为人民健康服务的根本方向。六是加强国际交流合作，充分利用国际资源发展我国卫生事业，帮助不发达国家改善人民健康状况，展示我负责任大国的形象。
三、着力推进医疗保险制度建设
长期以来，我国的医疗保障制度是在战争年代供给制的基础上，参照原苏联的模式建立起来的。没有科学完善的医疗保险法规，没有专职的医疗保险管理机构。国家一级由各部门分头管理，地方上是单一部门或企业自行管理，没有建立起科学有效的运行机制。所以，必须要改革现行的医药体制，从根本上解决职工的医疗保障问题。这是因为，医药卫生体制改革为医疗保险制度建设创造前提，医疗保险制度建设又为医药卫生体制改革提供保障，两者是相辅相成的关系。比如，为了保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，我国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度建设，国家同时还推动了医疗机构和药品生产流通体制的改革，通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。显然，这揭示了两者之间相互促进的辩证关系。所以，在前面探讨医药卫生体制改革的基础上，我们还要善于借鉴国外医疗保险制度建设经验，着力推进我国和株洲的医疗保险制度建设。
1.国外医疗保险制度建设
医疗保障是一项基本的社会保障。人的一生可以躲过失业风险，躲过意外伤害的风险，但谁也躲不过老和病。由政府组织实施覆盖全体人民的基本医疗保险，是各现代国家的通行制度，是公民享有的基本权利。国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，至今其模式主要有四种类型：
类型之一，加拿大的全民保险模式。这种模式的特点是：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体内容有：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容上覆盖所有必需医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。
类型之二，德国的社会保险模式。德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其特点是：医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。具体内容有：保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。对于月收低于61O马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低到一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。
类型之三，美国的商业保险模式。特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的制度，往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。
类型之四，新加坡的储蓄保险模式。特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40％，雇主和雇员分别缴纳18.5％和21.5％。实施保健双全计划，即大病保险计划。它是以保健储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。
(一)3、公费、劳保医疗存在的主要问题
但是，医疗在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源 二是医疗费用增长过快。
三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。
我国医疗保险现状与发展
[目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。
(一)社会医疗保险的现状
社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后出现的治疗和生活问题，给予经济帮助的一种社会保障制度，如我国现行的公费医疗和劳保医疗制度。但因其本身存在种种弊端；所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。到目前为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。目前各地区的改革试验至少有如下五种模式： 1.多种形式的“统帐结合”。
第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成医疗保险统筹基金。职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。
第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其他疾病(一般为门诊疾病)的医疗费用则由个人帐户支付。第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。截止到1997年9月底，各种“统帐结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人。
2.大病(住院、大额医疗)费用社会统筹。自80年代末开始，我国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点，到1997年9月底，这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员，到1997年底，覆盖1300万人。
3.以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐结合”的方案；对外地劳务人员实施住院医疗保险；对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。
4.离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹制度。到1997年9月底，覆盖了110万企业离退休人员。
5.多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。
我国医疗保险制度存在的问题
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少;中等城市参保多，大城市参保少;机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用;而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
3.同时设立两种形式的个人账户。(1)实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。(2)现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
一、农村医疗保险现状
从上世纪60年代至今，我国农村的合作医疗走过了一条艰难的历程。除了少部分经济发达的富裕农村外，大多数农村地区合作医疗开展的实际效果并不理想，因病致死，因病返贫的问题仍然难以解决。目前，合作医疗在很多地方陷入低谷，难以重建，这主要是因为财政支持少。据中国统计年鉴载，“政府卫生支出2000年为39.4%，且主要集中在城镇，占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中，中国排在较后的位置上。有资料显示，从1999年开始正式实行的社会保障改革，至今已使10895万人受益，其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员，而我国农村医疗保险享有率仅为12%.尽管1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的仅为9.6%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农民收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗制度又陷入停顿甚至萎缩状态，90%左右失去了医疗保险的农民，由于医疗费用的攀升，越来越多的农民无力支付日益增长的医疗费用。
二、农村医疗保险存在的问题
1.农村原有合作医疗保险制度在短期内难以恢复重建
1976年以来，随着农村联产承包责任制的推行，基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体。首先，资金来源有限，但支出具有明显的失控现象。其次，干部和村民享受医疗保健服务不平等，是合作医疗难以恢复的原因之一，但更重要的是收入机制的转变，彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。
2.城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理
医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。
农村人口居前三位的疾病分别是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。患此类病多数会导致家庭收入下降，甚至陷入贫困，而这些疾病的发生原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以开展有效的宣传活动。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站，以及地方病和传染病防治机构等，这些机构大多都自成体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量的非专业人员，提高了机构的运行成本，因此必须打破部门体制限制，促进城乡医疗卫生资源的流动和重新组合。
3.农村合作医疗政策不稳定
经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者，上世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。4.农村医疗缺少保险立法
没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。
三、建立与完善我国农村医疗保险的对策
1.政府的政策要向农村倾斜
在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标，到2010年在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处，国家必须从财政上划拨资金，加强对农村医护人员的培训，重点支持乡镇两级卫生机构，利用有限的资源提高效率。
2.建立新型农村合作医疗制度
根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见的有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。目前，新型农村合作医疗制度建设工作正在试点推进。真正让农民看得起病，看好病，使医疗服务真正做到便民、利民、取信于民，促进农村医疗工作的健康发展。以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。
3.建立农村医疗保险基金筹集机制
目前，我国农村医疗保险制度存在着筹集资金数额少，集体与政府补助不足的问题，难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”问题。因此，必须建立科学合理的筹资机制。应采取个人交纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。应注意将经济困难户也纳入到社会保险范围内。如何确定合理的分担比例使社会医疗保险机制有效良性运行又不至于使个人产生极大的负担感呢？首先，中国农民收入很低，农民个人负担社会医疗保险方面应尽量减少，最好控制在每人每年5元到10元之间。如果负担过高，农民就不会愿意参加社会医疗保险，那么其社会保障的功能就会丧失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央财政投入，另外一部分由地方财政投入，并且可以让一部分盈利很好的企业加入到社会医疗保险中，如在云南省会泽县的合作医疗中，县政府所负担的7元中有5元是由会泽县小熊猫烟厂负担，这样既能使企业提高知名度，又能使农民减轻负担。
4.防范医方和患方的道德风险
应当在不断总结经验及科学计算的基础上确定一个比较合理，并且相对稳定的报销比例来避免道德风险。各地方政府所制定的地方性规章应当加以确定，以保证其相对稳定性。
5.建立解决农村医疗人才缺乏的长效机制 人才问题是制约农村卫生服务质量的瓶颈，农民看病最讲究实惠，最大的愿望是就医方便，少花钱，治好病。然而，这种要求与现实条件下我们所能提供的服务相比还有很大差距，关键是缺乏能够为农民解决实际问题的专业技术人员。2003年底，全国乡镇卫生院拥有卫生技术人员90.6万人，其中大学本科学历的占1.6%，大专学历的占17.1%，中专学历的占59.5%，高中及以下学历的占21.8%.大专以上学历的卫生技术人员又主要集中在交通便利，经济相对发达，医疗条件较好的中心乡镇卫生院，而面向最广大农民群众的一般乡镇卫生院高学历人才微乎其微。
由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村人才缺乏问题，为了解决这个问题，国家制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动，如“三定”政策，城市支援农村的政策，城市医生职称晋升前必须到农村服务半年或一年的政策，高等医学院毕业生到农村服务提前转正定级提高工资的政策等等。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效机制。现行社会医疗保险制度存在的缺陷
在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。
2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于 国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管 在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。
2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。
目前的现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。
2.3 补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在:（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在 国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。
2.4 医疗机构改革问题 国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。建立有中国特色的医疗保险制度
3.1 协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导 医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与 医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。
3.2 加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度 改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。
3.3 加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提 社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾错综复杂，各种原因千差万别，各种因素相互作用、互为因果，情况较为复杂。医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行过程中出现的新情况、新问题，是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因此，只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足日益发展变化的医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。
3.4 开源与节流并举，重在节流 合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。
3.5 加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设 由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度，加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院”。
二、当前居民医保制度中存在的问题
(一)城镇居民的界定范围模糊, 边缘群体被 忽视
由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制
度改革, 社会流动日益频繁, 使得城乡居民的构成 较为复杂, 难以区分, 城镇居民的身份难以界定。而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的 界定较为模糊, 因此容易遗漏一些群体。例如灵 活就业人员群体的特点是流动性较强, 无固定岗
位, 收入不稳定, 常常在失业和从业状态中徘徊, 由于城镇职工医疗保险体系主要覆盖范围是用工 单位的正式从业人员, 而居民医保又未做详细规 定, 这样就造成灵活就业群体的医疗保障网基本 不存在, 他们几乎游离在医疗保险体系之外, 其中 尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。(二)居民医保制度的统筹层次较低
目前, 我国居民医保制度的统筹层次是以县 级、市级统筹为主。这样一个较低的统筹层次不 仅不利于进一步分散风险, 也不利于在全国范围 内发挥更大的互助共济作用。特别是以县级统筹 为主的统筹模式, 更是不利于风险的分散, 易造成 各县级统筹区各自为政, 不利于资源的有效整合。所谓的居民医保县级统筹, 是指各县级统筹
区按照省市的指导意见, 结合自身实际情况制定 不同的实施办法, 具体负责本统筹区居民医保政 策的制定实施和医保基金的管理运行。县级统筹 引发的最直接的一个问题就是同城不同待遇现象 的出现。具体表现在两个方面: 一是同地区的县 级统筹区规定的参保条件不一致, 二是同地区的 医疗待遇有所差异。参保条件不一致是指同一个 城市的各县级统筹区在确定参保范围时, 有的是 按户籍所在地参保, 有的是按居住地参保, 这样容 易造成管理上的混乱, 使得一些人以双重身份参 保。医疗待遇的差别, 主要表现在门诊补助和住(三)制度运行与其它医疗保障制度之间未实 现有效衔接
当前我国医疗保障体系包括城镇职工基本医
疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农 村合作医疗制度、社会医疗救助制度。虽然这四 种制度是根据不同人群设计的, 具有较强的针对 性, 但是它们之间又存在交叉, 而制度的分割运行 使得各险种政策不一, 筹资水平和享受待遇呈现 差异, 彼此间缺乏有效衔接, 参保者在区域间正常 流动与医保管理之间产生矛盾。目前, 由于人员 社会流动性越来越大, 人们工作岗位的变动也越 来越越频繁, 一部分人的身份会在短时间内发生 多种变化。可是这四项保障制度分属劳动保障、卫生、民政三个部门, 多头管理, 条块分割, 使得一 个人因身份改变而想继续使用同一个账户参加其 它医保几乎是不可能的。
(四)制度运行的抗风险能力有限
居民医保的主要参保群体是学生、少年儿童 和城镇非从业人员, 因此, 其覆盖对象普遍存在!四多一少∀的状况, 即: 老、幼、病、弱多, 低收入和 无收入者多, 零星闲散人员多, 文化素质偏低者 多, 而人口基数和参保人数却相对较少[ 2]。这种!四多一少∀的状况反映出居民医保参保对象的最
大特点就是这个群体主要是城镇的社会弱势困难 群体。这部分群体大多没有收入来源或收入较 低, 这就决定了居民医保的筹资标准也较低。而 这部分群体又属于疾病的高发、多发群体, 因此, 其医疗费用的支出也较高。此外, 由于居民医保实行自愿参保的原则, 且其待遇享受模式是缴费
一年享受一年的模式, 这就导致人们有病参保, 无 病不参保;有病续保, 无病断保。人口基数和参保 人数较少, 筹资水平较低, 费用支出高, 最终导致 基金的抗风险能力和支撑能力较弱。(五)社区卫生服务平台建设滞后
社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健 康教育、计划生育技术服务功能为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务, 是城镇居民获得 基本医疗卫生服务的最佳途径。因此, 居民医保 制度也从制度上加大了对社区卫生服务机构的倾 斜力度, 鼓励参保居民!小病进社区, 大病上医 院∀。例如安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办 法 规定, 参保居民的住院起付标准为: 三级定点 医疗机构600 元, 二级定点医疗机构400 元, 一级 定点医疗机构300 元, 社区卫生服务机构200 元。统筹基金的支付比例为: 三级定点医疗机构, 统筹 基金支付50%;二级定点医疗机构, 统筹基金支 付60%;一级定点医疗机构, 统筹基金支付65%;社区卫生服务机构, 统筹基金支付75% [ 3]。然而, 现时的社区卫生服务机构所能提供的 医疗服务项目还非常有限, 配备的医生的专业性 还不强, 距!全科∀服务还有较大的差距, 社区卫生 服务资源的有限性, 限制了人们进社区就医诊疗 的意愿, 造成参保居民不论!大小病都进大医院∀ 的局面。
三、关于完善居民医保制度的对策
(一)明确城镇居民的内涵, 积极扩大居民医 保的覆盖面
居民医保应对灵活就业人员中的低收入群体 开放, 而不可拘泥于!非从业城镇居民∀ 这个狭小 的范围。对于部分流动性较强的农民工, 由于他 们在城市居留时间较多, 应该让他们在城镇参加 居民医保, 享受相应的医疗保障待遇。此外应该 适时调整政策, 增强政策的吸引力, 加强宣传力 度, 积极引导没有参加职工医疗保险的居民, 特别 是年轻人、学生和身体健康人群都能参加居民医 保。对年轻人及身体健康人群, 可以制定更加优 惠的政策, 如降低缴费标准, 按照参保年限逐步提 高报销比例等措施, 鼓励这部分人群参保, 以保证 居民医保的参保人员年龄结构的合理性。(二)逐步提高居民医保的统筹层次, 降低基 金运行风险
由于各个地区经济发展水平不平衡, 人口特 征差异较大, 加上!分灶吃饭∀的财政体制, 导致医 保政策的差异, 城乡居民!同城不同待遇∀, 医保基 金风险共济作用有限及异地就医结算不便等状况 的出现。因此, 提高居民医保的统筹层次, 可有效 增强医疗保障的公平性和保障能力, 有利于劳动 力的流动和转移, 提高基金分散风险能力, 提高管 理水平, 对统筹城乡区域及经济社会和谐发展, 具 有重要意义。
当然, 提高居民医保的统筹层次不是一蹴而
就的, 我们也要正视我国各个地区之间的差异性, 从县级到市级, 从市级到省级, 逐步提高统筹层 次。比如根据我国地区梯度发展态势, 可以考虑 允许实行区域性的统筹, 打破地方行政区划界限, 提高社会化管理水平[ 4]。可以在珠三角、长三角 和环渤海地区等这些区域内经济依赖程度高、经 济水平接近、人员流动频繁的区域实行区域性的 居民医保统筹, 提高社会化管理水平。
(三)建立居民医保与其他医保的互通转换机 制, 实现三大医疗保障制度的整合
为了使城乡居民在不同生存状态下都能享有 社会医疗保障, 既要保证各类人员按规定参加相 应的医疗保险, 又要防止在具体政策的执行过程 过于僵化造成参保人员的医保断档。劳动保障、卫生、民政等部门应当建立健全协调机制, 整合职 工医保、居民医保、新农合三项制度, 建立居民医 保与其它保险的互通转换机制, 建立起全国可以 转账的医保个人账户, 使其适应人的工作岗位、身 份变动频繁这一特点。虽然个人身份、工作地点 发生改变, 但账户可以随人迁转, 各地能衔接, 保 费一旦缴纳, 就随人流动, 终身拥有、全国通用[ 2]。(四)加强社区卫生服务平台建设, 提升其医 疗保障功能
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会
化、服务人性化的原则, 建立起功能齐全、结构合 理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络[ 5]。因此, 要加强城镇社区卫生服务平台建设, 不断提 升其医疗保障功能。一是要根据社区居民人口数 量和城镇布局, 合理规划基层社区卫生服务机构 的网点, 使其能保障、满足社区居民的医疗需求。二是要加强社区卫生服务机构的基础设施建设, 按照规范化要求, 充实必需的医护人员, 配备适用 的医疗仪器和设备, 以改善社区医疗的服务条件 和环境。三是要加强社区卫生服务队伍建设, 切 实提高医疗技术服务水平。
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