平面设计中的一些小技巧(必读)

第一篇：平面设计中的一些小技巧(必读)

平面设计的技巧多是需要平常积累的，所以平面设计不是你懂了技术就有好的作品的！有些东西就是在生活中慢慢积累和体验的！在这里，里仁教育的王老师给大家介绍几个平面设计的小技巧：

1、多多收集平面设计素材

把自己的硬盘变成百宝箱，尽可能多多收集素材，巧妇还难为无米之炊呢。比如让你画一小狗，大脑空空，这就是资源收集不够。养成收集资料的习惯：电子与书籍并重，现如今，设计一个网站2000元，没模版少素材，那就死定了。

2、只需要熟悉平面设计工作常用的功能

我们不是做软件研究的，不用追求精通平面设计软件的每一个功能。

3、从好的设计作品中借鉴

经常仔细研究好的作品，好在那里呢?哪里值得学习借鉴呢。学习习近平面设计，最重要的就是多看好的作品。抄袭不丢人，借鉴不丢人，做不出来最丢人，4、做为一个新手，如何入门，怎么学习习近平面设计，我觉得得最重要的是要方法得当，有专业的平面设计师懂印刷的老师指点，保证在学习过程中少走弯路，让自己在创作过程中享受快乐。

5、多临摹一些优秀的平面设计作品

学习习近平面设计，还要临摹一些好的作品。达芬奇画了无数的蛋我想大家应该知道。一般的大师都是从临摹开始的。

6、首先要熟练平面设计软件

学习习近平面设计软件是做为一名平面设计师的前提。好多广告专业毕业生，基础的平面设计软件都不是很熟。这是相当的麻烦了，你脑海里有再好的创意思路，也是要通过平面设计软件来表现出来的。因此，平面设计师要熟练相关平面设计软件。比如：photoshop、illustrator、pagemaker、CorelDRAW、Indsign。如果有条件的话，还要懂，Painter、AutoCAD、Flash、Fireworks、Dreamweaver、3D。

7、提高自己的艺术设计水平

并不是说要求设计师都要美院专业毕业，要想学习习近平面设计，要多看设计理论类书籍，如《色彩构成》、《平面构成》、《字体设计》、《图案》、《版式设计》等。潜移默化、秩序渐进的进行学习，把这项学习当成自己的一种生活方式。

第二篇：写好简历必读技巧

简历技巧

简历，顾名思义，就是对个人学历、经历、特长、爱好及其它有关情况所作的简明扼要的书面介绍。写好一份简历，处理交代必要的内容外，还需要掌握以下技巧：

1.绝对不要出现任何拼写、语法、标点或者打印错误。

2.在创作简历之前，预先确定谁是阅读者。然后根据界定的阅读者创作简历。

3.简历必须能够将你的技能与未来顾主的需求相配合。

4.简历必须能够描述出你的市场价值，并且在20秒中或更短的时间内，回答这个问题，“我为什么要雇佣你?”

5.要着重突出成就、资信和资质。

6.售卖特色和利益、你拥有什么技能，它们能为组织的目标做出什么贡献?

7.简历创作要力求避免结构松散内容空洞。含糊不清和泛泛而谈只会产生一份无用的简历。

8.简历要与众不同、充满勇气和激动人心。乏味的简历只能带来乏味的工作。

9.以新颖别致令人激动的方式包装简历。

10.确保简历内容组织得当。

11.简历的表达方式必须职业化，并且与你谋求进入的行业协调一致。

12.你的简历应当有鲜明的个性。小心选择你的用语，这会带来天壤之别。

13.时序型的简历格式按时间倒序顺序描述你的工作经历，从你最近的职位开始，然后回溯，着重强调责任和突出成就。这种格式适用于你有无可挑剔的工作经历。

14.功能型的简历格式在简历的开始部分就强调你特殊的成就和非凡的资质，但是并不将他们与特定的顾主联系在一起。当你正在改变职业，或者有就业记录空白，或者其他不宜使用时序型格式的问题时，就使用这种格式。

15.综合型格式同时借鉴和综合了功能型格式和时序型格式的优点，是一种强有力的写作格式。在简历的开始部分介绍你的价值、资信和资质(功能部分)。随后的工作经历部分提供了支持性的内容(时序部分)。

16.履历型格式的使用者绝大多数是专业技术人员或者是那些应聘的职位仅仅需要罗列出能够表现求职者价值的资信。例如演员、歌手或音乐家、外科医生、以及律师或注册会计师或许也使用这种类型。

17.简历的五个主要部分是：抬头、简介、工作经历、教育背景、其他杂项。

18.杂项部分包括军队服役、出版物、发表演讲、社团成员资格、奖励和获的承认、计算机技能、专利权、语言技能、许可证书和资格证书以及个人兴趣。

19.以第三人称写作简历，避免使用代词“我”。

20.简历上不要出现薪金的历史记录和待遇要求。如果你提供这些信息，写在附信上。

21.简历一定要附上附信。

22.如果你是一个刚刚毕业的学生或者是已经有很长一段时间没有工作了，那么你必须在展示你的情商、潜力、动力和经历方面付出特别的努力。强调可量化因素和你在社区、学校、或其他地方中的领导角色。你向招聘人员传达的信息表明，你将成为一个机智聪明、勇敢创新和能做出贡献的团队成员。

23.通过使用综合型格式(或者功能型格式)，你能有效的掩饰工作记录空白、频繁离职和教育背景缺陷等问题。

24.简历应当是正面的材料。它应当告诉人们真相，但没有必要告诉全部真相。你不能说谎，但你不需要全部都说出来。负面的内容要远离简历。

第三篇：策划文案岗位必读技巧

一、策划与创意

1.策划与创意源于文化的底蕴，生于思维的碰撞，精于阅历的积淀。

2.策划总要求有新的创意，并直接针对市场和销售。

3.策划和创意要求从业人员是专家，而非仙家；是解决问题而非点石成金。

4.策划创意是团队组织行为、专家行为、工业化流程行为相结合的智业产业，是一项长期持久的事业。

二、策划文稿的撰写

1.最忌空洞无物、闭门造车。二忌辞藻堆砌、华而不实。三忌文笔不畅、别字先生

2.文章是思维的外在体现，低劣的稿件将给公司形象造成不可弥补的损失。

3.策划人这个岗位总要面临各种新鲜的事物，要求从业者能在最短时间对项目做出尽可能深入的了解。

4.策划离不开深入细微的调查研究。策划人在撰写文稿前必须先对相关领域进行速成学习，尽快由一无所知变成行家里手。

例如撰写纪念西藏和平解放五十周年五十位知名画家大型笔会，不知道一纸三裁，不知道吴冠中，不了解作品的行情，是谈不上做知名画家笔会策划的。当今国内知名画家屈指可数不过二十余位，仅仅为纪念五十周年，便生拉硬拽五十位知名画家，题目已然引得行家纷纷耻笑，更不要谈得到业务了。只有经过调查研究，走出去了解情况，脑子里有东西了，再动笔才能写出好的策划文案。

5.调查研究的方法很多。最有效的是拜访业内前辈行家，此外还有查阅文献资料、对客户做访谈等等。

6.策划人应时刻关注时事动态、新闻政策，这样才能找出符合时代的亮点、避免不必要的禁讳、得到客户的认可。

三、文案要使用规范的格式录入，并养成良好的、训练有素的办公习惯

给客户的策划稿件一般应套用公司规定形式的页眉、页角、页码，并使用规范的Word、Excel文档格式排版、编号。若打印协议书一类的正规文件，一般应遵循标题用黑体，正文用宋体。

电脑录入时要编写恰当、易分辨的文件名保存，而不要随意敲出一个名字。发送E-mail时同样要编写一个恰当、易分辨的邮件主题名称，以便于客户阅读。禁止发送无主题或随意敲击主题的E-mail。

第四篇：外科医生手术技巧心得必读

首先区别两个不同的名词：名医生--------好医生。好医生：技术水平高，态度好。

名医生：被病人熟知和承认的好医生，而医生本人并不一定水平高。名医速成计划---------三年名震四方

每天抽出一个小时的时间，分别到两个病人的床头坐半个小时。可以解释一下病情，也可以随便聊聊家常，留下自己的名字和联系方式，并承诺随时提供帮助。

三年后，你将成为一个至少一万人了解并信任的医生，那么，你就是一个名震四方的名医

中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院 郎景和

第 一 部 分 外科医生的技术训练和专业修养

外科: 神秘性 风险性

外科医生需要：特别的人格修养 特别的品德作风 特别的技能训练 外科医生手中的手术刀就是剑，怎样才能游刃有余、安全有力呢？

1、掌握四个基本技能（CASE）

2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）

3、避免三件事（NOT）

1、掌握四个基本技能（CASE）

C---Concept 概念 A---Anatomy 解剖 S---Skills 技巧 E---Emergency 应急

C---Concept 概念

指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：准确地掌握手术适应症，选择适当的术式，何时扩大手术范围，何时保守手术或适可而止。A---Anatomy 解剖

解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行.对正常解剖了如指掌，善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时如何对解剖了如指掌？根据自己的专业进行局部解剖的训练，经常研读解剖图谱，写手术记录时画图描述手术情况。S---Skill 技巧

基本操作：切（剪）开、缝合、结扎、止血，各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用，动作准

确无误，恰到好处，用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验，技巧不是简单的等于快捷,关键在于每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等。E---Emergency 应急

不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。称职的司机，不仅会驾车，也应该会修车，优秀外科医生 对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。

妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术

2、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）

G&G：General and Group 将军和团体 M&M: Major and Minor 大手术和小手术 Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量

外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学，多年磨一剑，剑气自然生.G&G：General and Group 将军和团体

手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。因此外科医生多少有些主观武断。但是------外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。

Surgeons do anything, but know nothing.外科医生什么都会做，但什么都不知道。Interns know anything, but do nothing.实习医生什么都知道，但什么都不会做。M&M: Major and Minor 大手术和小手术

年轻的外科医生总是想做大手术，年老的医生却又失去了做许多小手术的机会。但是外科医生都是从小手术开始。小手术不可忽视，“外（科）事无小事”,切口是外科医生留给病人永久的纪念。

Q&Q: Quantity and Quality 数量和质量

不仅是指对所施行的手术要保证质量，对外科医生的成长而言，还有另外一层辩证关系。外科强调实践和经验，纸上谈兵是不行的。然而单靠重复的“练”，也是不行的。应强调思考和总结。如何思考和总结?对每一手术，过后都要“反刍”一番，悟出点感觉。对有意思的手术，记录要一式两份，留一份备案以备总结复习。勤于思考，即便是助手或参观手术。用心的外科医生才会有出息。

3、避免三件事（NOT）

N---Nothing to find 开空手术 O---Foreign Object 遗留异物 T---Die on Table 病人死于手术台

------外科医生的三大忌讳 如何避免开空手术？

术前详细询问病史，全面的体格检查及必要的辅助检查，甚至诊断性腔镜。疑难复杂病历应邀请多科会诊，定出手术方案。不可仓促上台，不可“打开再说”。

请你不要损伤---希波克拉底誓言

O---Foreign Object or Foreign Body 遗留异物

手术中遗留纱布、纱垫或器械是最糟糕和最不幸的事情。无论什么原因，都不应该，也没有理由。一次也不行，一辈子也不要。如何避免遗留异物，每一次手术都要认真清点用物。清点绝不只是护士的事。固执和侥幸是危险的，数字对不上，要用各种方法弄清楚。隐瞒是不能持久的，总有一天会暴露出来。---毛泽东 T---Die on Table 病人死于手术台

原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。

无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现。如何避免Die on Table：充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。外科医生其乐无穷,外科医生是神圣而又自豪的职业，胆大心细，灵活应变，既动脑又动手，文武相兼，其乐无穷。

阑尾切除术1

1、即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。

2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约5*7大小，开腹注意保护。

正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。

内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。内侧方向多为阑尾雨后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。

3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。

麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。阑尾切除术2

1、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。

2、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。

切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。

3、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。

4、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常

用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：

一、内线： 提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。

二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。阑尾切除术3

1、残端处理 首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有

精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。

2、盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。

3、出血处理 常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。

二、系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。

三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。阑尾切除术4

1、阑尾脓肿 为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。

2、结肠肿瘤 如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，经验只有一个-------痛苦。甲状腺手术

1、甲状腺之窗------悬韧带 甲状腺之所以随吞咽上下移动就是因为悬韧带。进行甲状腺次全切除，首先应切断悬韧带。切断悬韧带后，应向后钝性分离，可达甲状腺后方，与外侧汇合。然后向下切断峡部。

2、上动脉 应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支，翻转后，切断后支。不要试图游离上动脉主干，除了容易伤及喉上神经，主要是容易劈裂上动脉上下支分叉，造成视野之外的出血（甲状腺手术最大禁忌）。

3、下极血管推荐膜内结扎。

4、排钳 只有瘤体完全显露，才可开始排钳。应从张力最高处开始，沿切线方向钳夹。张力最高处内上方，然后气管前、下极、上极、外侧。如果想要尽量保留更多腺体，推荐从单一方向排钳。

5、止血 腺体出血应采用缝扎，尽量多缝合组织，结扎后腺体组织挤压止血。

6、喉返神经 麻醉成功后等10分钟，确定有无颈深丛阻滞。甲状腺后被膜内切除可保喉返神经无忧。一般不推荐显露喉返神经，如果术中出现声音嘶哑，可按以下方法显露：在甲状软骨外下角显露喉返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。

7、甲状腺癌 多为乳头状癌，如果无颈部淋巴结转移，可行患侧切除，对侧次全切即可。如需颈廓清，应切断胸锁乳突肌，显露廓清边界-----上为颌下腺，后方为斜方肌前沿，然后沿副神经和膈神经方向自上而下清扫。清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸导管。甲状腺手术2 让我们重温一遍手术过程。颈部低位弧形切口，切开颈阔肌，上下剥离皮瓣，分离胸锁乳突肌，缝扎颈前血管，切开颈白线，横断颈前肌群，探查甲状腺，切断悬韧带，切断峡部，切断中静脉，游离上极，结扎上极血管，游离下极，排钳切除，止血，缝合创面，引流，缝合切口。

有问题吗?没问题吗?

1、切口越低越好吗?我们知道，颈部切口瘢痕小，是因为顺皮纹、无张力、血运好愈合快。一旦切口过低，就无法顺皮纹，而且会有一定张力，因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放射状。合适的位置为胸锁骨上2厘米，此处为颈根与颈主体部交界。

2、弧形切口的问题 弧底在正中，左右对称，拐弯时防止斜飘。解决方法:标记笔画线设计(为了完美切口，有点丢人值得)。主刀位置反刀切，保持刀与皮垂直，另外就是慢点。

3、辨认切开颈阔肌 首先必须清楚，颈阔肌中央部分并无肌性组织，颈前血管紧贴颈阔肌。可在切口两端寻找颈阔肌，如果不能目视辨认，可用血管钳纵形撑开颈阔肌，分离其下间隙，沿切口撑开切断颈阔肌。

4、游离皮瓣 作用:便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌。范围:上达甲状软骨，下达可扪及气管部位。注意:保持张力，保持正确层次，防止损伤颈前血管。我刚工作时，甲状腺是大手术，游离皮瓣是难点之一，特别是没有电刀时。但，真的有必要这样吗？正方：小瘤子为了不切断颈前肌群，需最大限度切开颈白线；大瘤子必须分离胸锁乳突肌，不充分游离皮瓣都无法完成。反方：颈白线是唯一的、最好的、最便捷的入路吗？切断颈前肌群比游离皮瓣的损害更大吗？游离皮瓣会加重术后皮肤水肿，可能出现皮下积液，增加手术时间，许多时候还要切断颈前肌群，是否得不偿失？多大的瘤子才需要游离胸锁乳突肌哪？就算需要游离皮瓣，都需要如此大的范围吗? 先不忙下结论，看看后面再说！

甲状腺手术3

1、分离胸锁乳突肌 当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤体外侧突入胸锁乳突肌内侧缘达四分之一时，需要分离。分离到瘤体外侧缘部位即可。注意：防止损伤胸锁乳突肌深面的颈内静脉。保持胸锁乳突肌肌膜完整，避免进入肌纤维内。仔细处理与颈前肌群的交通血管。

2、缝扎颈前血管 理由：电凝、结扎会因术中牵拉及术毕缝合牵拉再次出血。

缝扎位置一：尽量靠近上下两端。便于分离白线，预留较大空间牵拉缝合肌肉。缺点为侧支循环较丰富，缝扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四点缝扎。

顺序一：先下后上，血管充盈，易于辨认，但易出现血管内淤血，补救措施为结扎前驱血。顺序二：先上后下，无血管淤血，但下方不易辨认。推荐顺序：缝合时先下，然后提起，暂不打结；后缝上方。先上方打结；后下方。

缝扎方法：以镊子将血管稍稍提起，然后缝扎。既可避免分缝合不全，又能防止缝合过深，伤及尚未露面的甲状腺。甲状腺手术4 颈白线 从开始做甲状腺手术，就采用颈白线入路，一直以为颈白线入路是最便捷和最合适的。后来发现事实并非如此。首先位置不好确定，同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂的部位，层次最多，随甲状腺大小变化变异最多，从此向两侧扩大最容易走错层次，而且峡部偏右常有一固定血管沿甲状腺表面下行，对于有经验的医生不算太难，对于年轻医生难度不小。虽然我已经作了很多甲状腺手术，但是具体操作时，还是需要瞪大双眼。到底是这种手术方式存在问题，还是应用不够合理？在回答这个问题前，让我们先来掌握经典的颈白线入路。

一、确定颈白线位置 对于甲状腺体积较小或左右对称者，可以通过喉结气管连线和颈前静脉确定。对于单侧甲状腺体积巨大，左右明显不对称，气管移位明显者，常规方法很难确定。最简单的方法就是横行切开颈前肌筋膜，颈白线一目了然。反正需要横断颈前肌群，切开颈前肌筋膜不增加额外损伤，不浪费时间。

二、切开颈白线 先纵形切开颈前肌筋膜中段，向上延长达切口顶端，下方暂时不切，以防损伤颈前静脉弓，出血不易处理。此时透过半透明的外科被膜，已经可以看到甲状腺峡部，但是也发现甲状腺体被胸骨甲状肌覆盖。（此时不要急于切开外科被膜，找到拨云雾而见天日的感觉，现在显露不够，事倍功半。）用手指分离峡部以下气管前间隙，向下完全切开颈前肌筋膜，如果此时伤及静脉弓，可用手指挤压后，左右分别缝扎。需要横断颈前肌的，现在就可横断胸骨舌骨肌；不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌，提起患侧胸骨甲状肌内侧缘，纵形切开其内侧筋膜，上达甲状软骨，下达气管前间隙，即可安全到达甲状腺。注意两侧筋膜并非相互连通，而是分别附着于正中线上，只能分别切开。另外没有向上下完全切开筋膜前，不要试图用止血钳经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，防止出现视野之外的出血。甲状腺手术5

1、横断颈前肌 横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤体巨大，横断应以切断肩胛舌骨肌为外界。（肩胛舌骨肌自内上斜向外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。）超过肩胛舌骨肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方向向上切开。

2、探查甲状腺 无论术前超声或 CT 结果如何，开始切除前，一定仔细探查两侧甲状腺，包括瘤体大小、位置、分布、活动度等等，计划需要切除的范围及方式。同时还要探查正常腺体的情况，计划可以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无 病变，更重要的是有无正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧甲状腺体。另外，还要探查颈血管旁有无肿大淋巴结，胸骨及锁骨上窝内有无病变。

3、确定切除方式 依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐受能力、医生技术能力、保留腺体大小、神经损害风险、相互有利原则等等。

4、止血 出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术后两天。前面提到了颈前静脉出血的预防和处理，而且两次提到最重要的预防出血原则之一：避免视野之外的操作导致视野之外的出血。如果出现了视野之外的出血，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然后想办法让他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，可用稍大的剥离子压迫，即可有效压迫止血，还可帮助显露，同时还能帮助判断是血管断裂、还是分支撕裂；是单头出还是两头冒。对于腺体或瘤体表面血管破裂，8字缝合，垫纱布结扎是有效方法，电凝可能引发更大的出血，结扎会在下一步操作中脱落，钳夹会造成更广泛的撕裂，压迫会影响下一步操作。甲状腺手术6 胸骨后甲状腺 对于真正的胸骨后巨大甲状腺，自然需要劈开胸骨，直视下切除。但是，大部分病例是甲状腺下极肿块向下延伸入胸骨后，此时，甲状腺的主要结构、血管等，均在胸骨之上，而且肿块直径小于胸骨上窝横径。肿块之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，仅仅是因为胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路。因此只要将胸骨上部分充分游离，或将上下两部分横断，即可将胸骨后部分提出，不需劈开胸骨。

斜疝修补术

如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。）

1、左侧？右侧？ 这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！

2、切口确定 常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。

3、腹外斜肌腱膜及外环切开 显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环---腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。斜疝修补术2

4、精索内筋膜 切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内，而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就不是斜疝。现在切开精索内筋膜----先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。

外环口的形状为半圆形，底部为耻骨。外环口基本和腹壁平行，手指需在耻骨上向下抠才能

进入外环，而且单凭指尖无法确定外环口顶点。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧后，外环口变成与腹壁有大约30度斜角的三角形。有角度------手指可直接探及，三角形--------容易确定顶点（等腰即可）。斜疝修补术3

5、寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧（精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻 医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。

6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合? 坦率说，将近15年没有使用高位荷包缝合了，总感觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环口下2厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。

7、游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。斜疝修补术4

8、填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，缝合固定。

9、卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊。

10、外环重建 腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外环口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。胆囊切除术

本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现，胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于是，胆囊切开取石+ 胆囊造瘘几乎被废除。于是，胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。

我经常对年轻医生说，有两种手术对普外科医生是致命的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实际操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇多。

真正无法完成的手术有以下特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，甲状腺手术为无法显露+不敢操作，胆囊切除为不容易显露+不敢操作。

胆囊切除术之-----------步步陷阱

胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正的考验是------陷阱重重

陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时，不知不觉中进入了自己设计的意识陷阱。

陷阱二：肝内型胆囊 当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你------肝内型胆囊。

胆囊切除术之-----------步步陷井

陷阱三：胆囊壶腹 从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并非是一个逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示意图，使自己相信，他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方向挺起了一个小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹的方向指向肝脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根鞋带，然后轻轻提起，你会发现-------这个小肚子竟是最好的跳板！

陷阱四：电凝止血 当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用大力电凝，但平时很有效果的电凝，此时有可能引起更猛烈的出血，仔细看看-------电凝穿破胆囊床进入肝脏！

陷阱五：厚薄不一 对于炎症明显的化脓性胆囊炎，胆囊壁非常厚，于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚，但分离胆囊床时发现，一不小心，就会切破胆囊壁。别忘了，胆囊前后壁结构并不相同，厚薄和强度自然有差距。胆囊切除术之-----------步步陷井

陷阱六：迷途难返 分破胆囊壁后，你自然很想马上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼前，当你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不堪一提。三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时，一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草！

陷阱七：咫尺天涯 对于胆囊三角层次不清的胆囊，自然会想到逆行切除，但当你历尽艰辛沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福离你如此之近，又离你如此之远！

陷阱八：哨兵淋巴结 哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位置，但是炎症明显的大哨兵淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题，如果切下来之后，你很好奇或很无聊的切开他，发现里面竟然有一块结石，你有何感想！胆囊切除术之-----------步步陷井

杀人陷阱------萎缩性胆囊炎：一个核桃大小的胆囊，真的有这么可怕吗？但是你有没有想过，它天生就是这么小吗？把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核桃里面，而且没有间隙，你还有信心一口吃掉它吗？

终极陷阱-------胆囊造瘘：既然如此可怕，那咱水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行，咱采用折中的办法，胆囊造瘘。但是你想过没有，如果胆囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘液，切断了与胆管的沟通，胆囊无法独善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情况不允许的时候，胆囊造瘘才是一个无奈的选择。

虽然陷阱重重，但是主动权毕竟在我们手上，只要选择得当，还是有机会趋利避害的！那么，我们会面临什么样的选择哪？请看下一贴-------如何选择 胆囊切除术之---------如何选择

1、开腹还是腹腔镜：对于高水平的腹腔镜医生，大部分胆囊切除可完成，但对于胆系感染反复发作，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等-------还是开腹为好。

2、肋缘下斜切口还是经腹直肌切口：斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等；坏处是腹壁神经、血管损伤大，切口易感染、需要专用器械。实际上，只有微创小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病例，才会选用斜切口。胆囊切除术之---------如何选择

3、顺行还是逆行切除：正规的方法是顺行，但是顺行意味着要先游离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，也就是先难后易。逆行的想法是先易后难+车到山前必有路！但是由于胆囊动脉为处理，出血较多------游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆总管-------创造新困难！由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化-------难上加难。胆囊已经游离，不切也得切-------骑虎难下！但是先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和肝门 内缩时。实际上，我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始！从胆囊上缘开始！胆囊三角不好游离，那我们游离胆总管和肝动脉行不行！胆囊切除术之---------如何选择

4、结扎还是马上切断：当我们游离好胆囊三角后，真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离，直到证明它进入，并且仅仅进入胆囊后，结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断，待胆囊床游离完成后，最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕竟，没有目标的旅程是最远的旅程！胆囊切除术之---------如何选择

5、需不需要探查胆总管：对于术前已经明确胆总管内病变或术中证实的，自然需要探查。对于无法确定的病例，应该经胆囊管插管行胆道造影。实际上，这应该作为一项常规，但是对于条件一般的医院，真是太麻烦了。胆囊切除之-------主刀

上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧，就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就只有游离胆囊三角还比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高，还是操作方法不对，还是助手配合不力？但是经过学习提高后，你还是会感觉别扭，别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。胆囊切除术之-------大出血

切除一个炎症明显的化脓性胆囊，对于一个经验不是很丰富的医生来说，出血400~600ml是很常见的，如果再有一点意外情况，很容易超过1000。同样出这么多血，在甲状腺手术中就显得很多，可以达到让人惊恐的程度，但是在胆囊切除中，却经常让人麻木。为什么会有如此之大的反差哪？

一、胆囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。

二、为了保持视野清晰，必须时刻将积血吸走。

三、在胆囊切除下来之前，许多出血点在一直出血（无法暂时止血），而不只是你看到的出血点。

四、出血会影响手术进程，分散手术者的注意力。在手术中，我们常用的止血方法为压迫、钳夹、电凝、结扎、缝扎，或将出血脏器部分切除或全切。

在胆囊切除手术中，我们常遇到的大出血是：胆囊动脉撕脱、胆囊及胆囊床广泛出血、肝脏出血、门静脉及肝动脉损伤。对于这些大出血，压迫只能减缓出血速度，将显性出血变成隐

性出血。钳夹、电凝、缝扎很可能会带来更大的损伤；缝扎、结扎由于位置较深，如果配合不好，很容易带来新的撕裂。因此预防成了重中之重，至少应该为可能出现的大出血做一些精神、物质和解剖上的准备。

要在手术中步步为营，力争做好每一个部位的止血，避免遍地开花，不要寄希望于胆囊切除后视野清晰了再一并处理。要时刻牢记每一步行动可能带来的副损伤。出现出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有侥幸心理。

要明白：谁都会犯错误，但第一个错误还不能算真正意义上的错误，只能算是一个失误。由此衍生的第二个错误才是致命的。

当你出现第一个失误时，你完全有时间、有机会、有能力犯更大的错误！！！

出现大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有准备，此时唯一可行的方法只有一个--------请上级医生！！！！胆囊切除术之胆道损伤

首先，让我们根据胆道损伤的情况加以分类：结扎、缝扎、切断、切开、劈开、部分切除、整段切除。

出现胆道损伤的常见手术情况是:

一、胆囊结构清楚，手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。

二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。

三、胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血管钳分离。在胆囊与胆总管粘连的情况下，粘连部分是最坚硬的，胆囊壶腹部次之，胆总管较软。门静脉虽在胆总管后方，但容易被当作胆总管，沿柔软的胆总管分离。导致胆总管侧壁损伤，甚至将胆总管纵行劈开或将其整段切除。

四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三角后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入手术者预设的切除范围。如果你恰巧遇到一个有胆道变异且炎症水肿明显的病例，你就要多加小心啦。与大出血不同，胆道变异往往没有预警信号。此时，最好的选择就是游离胆道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果无法完整游离肝外胆管，至少应该可以找出针尖大小的空吧！穿刺证实后行胆道造影。另外，对所有范围内的管道都不要轻易切断，胆囊颈管也要完全游离后，无张力下结扎。胃癌根治术

1、上腹正中切口 怎样才能从腹白线开腹，有不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮肤上利用剑突和脐连线，然后仔细观察，可以发现一排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤及皮下组织后，怎么知道白线在哪。告诉大家一个最保险的方法，在脐上一厘米横行切开腹

直肌前鞘一厘米，即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差，向上切开依然会偏离中线，那么在剑突下再切一个横口。胃癌根治术2

2、探查 先不要急于看看肿瘤是什么情况，应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查胃，肿瘤大小形态对手术意义不大，要特别注意肿块距离幽门和贲门的距离，特别注意贲门的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带物血管区，探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠，观察结肠中动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋巴结，要特别注意胃左动脉根部，还有多大间隙。根据探查结果，判断肿块能否切除，切除难点何在，淋巴结清扫范围。胃癌根治术2

3、顺序 对于刚开始作胃癌根治的医生，最难的就是游离，感觉无处下手，开始后，总感觉不如上级医生层次清楚。从哪开始？到哪结束？因此，顺序和条理是个问题！简单说，就是从左向右，从下向上，从前向后。胃癌根治术

4、网膜囊切除 完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受，但是如果亲自来做，就知道并不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离，这应该是比较容易的，然后是分离横结肠系膜前叶，此处最容易分破，应该电刀分离与钝性分离相结合，其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开，这样既节约时间，又可以保证分离平面平行推进，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带，然后自右向左分离。胃癌根治术

5、幽门

在幽门下，有胃网膜右血管根部，幽门下淋巴结及幽门静脉。

为了防止胰腺损伤，很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管，但这样做的结果是，需要把幽门下静脉分支结扎，分离时容易造成分支间静脉撕裂出血，同时遗留幽门下淋巴结，而且往往需要将网膜右血管主干两次结扎。

合理的方法是：先切开十二指肠下缘腹膜，显露胰腺，此时你可以发现，胰腺有一个向上的凸起，凸起的顶端是网膜右血管根部，沿凸起 向上时动脉，而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠静脉汇合成干，应该先将其结扎，然后向上锐性分离幽门下淋巴结，最后于十二指肠下缘，紧贴十二指肠壁向右撑开，便可根部结扎网膜右动脉根部，同时避开了密集的幽门下静脉。

胃癌根治术

6、十二指肠残端

对于幽门部肿瘤，能否切除除了确定有无胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠，血运，肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例，最好先切开胆总管前腹膜，显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜，分离十二指肠后方，确定可以保留的长度。并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。关闭残端后，十二指肠游离残端长度不应大于1厘米，以保证良好的血运。对于血运不佳、闭合后有渗漏的病例，应该毫不犹豫的行十二指肠造瘘术。关腹前必须再次观察残端情况。胃癌根治术

7、小弯侧清扫

由于胃癌多发于小弯侧，因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯与肝脏之间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴、脂肪组织。如何才能顺利完成清扫哪？最主要的就是清扫顺序。

推荐顺序：先在肝胃韧带无血管区纵形切开，探查胃后壁。将切口向上延长直达肝脏下缘，这个点就是我们清扫的起点。注意，在此之前，不要结扎、切开任何小弯侧组织。任何提前的操作多会造成重复劳动，并对下一步的操作 形成影响。然后沿肝下缘向右切开腹膜，直达肝固有动脉，跨越动脉在胆总管前方下行达十二指肠上缘，沿十二指肠上缘向左，达胃十二指肠动脉。向右游离肝十二指肠韧带前叶至肝固有动脉左侧，然后沿肝总动脉向左，根部结扎其上发出的肝右血管，结扎切断跨越其上的胃左静脉，直达腹腔干根部。如果肝总动脉旁有肿大淋巴结，可锐性分离与血管粘连，然后纱布压迫止血即可，多不需结扎。根部结扎胃左动脉根部，自原起点沿肝脏向左，直达贲门右侧，然后自贲门向下，沿胃小弯结扎切断血管，直达预定断胃位置，便可将小弯侧完整清扫。胃癌根治术之-------特别提示

1、预防脾撕裂

过度牵拉脾胃韧带或拉钩误伤可导致脾撕裂，预防措施为轻柔操作并预防性垫高脾脏。这里主要说说如果撕裂了，怎么办? 首先要及时发现，出现不明原因出血要探查脾脏。然后垫高脾脏仔细观察，大部分是脾脏面近脾门的小裂口，此时千万不要急于缝扎止血，造成近一步撕裂。因为脾脏面为轻凹形，不易出针。即使缝上线，结扎时易撕裂组织。而且脾脏面血管丰富，极易形成新的损伤。如果处理不当，造成进一步撕裂，脾切除将不可避免，多切一个脾脏到不要紧，但是胃的血

供还有吗？特别是小弯侧已经清理的干干净净时！

正确的处理方法为先压迫止血，干纱布压迫15分钟以上。如果手术尚未完成，可以采用包巾压迫法：将纱布对角展开，包绕脾脏，出血处压上明胶海绵，然后系紧纱布，就可以轻松的干别的了，等你做完后，出血也该止住了。

如果裂口较深，压迫无效，只能缝合止血。由于前面提到的原因，需要采用对穿缝合法：采用无创伤肝针，自裂口两边1厘米处缝入，脾脏膈面出针裂口填塞明胶海绵，然后在脾脏膈面打结，需要几针就可以缝几针。胃癌根治术之-------特别提示

2、胃空肠吻合还是全胃切除？

经常会遇到这样的病例，切除吧，范围太大，间隙太小；不切吧，还真有点空间！如果的确难度很大，特别是达不到根治目的，应该选择胃空肠吻合。但是不要忘记了分别切取部分肿块和肿大淋巴结，送快速病理检查确定，否则术后如何向家属交待，就算你能言善辩，但是胃癌的诊断书你敢不敢出？化疗放疗你敢不敢上？

如果决定切除，要先明确胰腺侵润程度，十二指肠残端情况和肿瘤与贲门的实际距离。其中容易出现误差的是肿瘤与贲门的实际距离！我们经常讲胃管进入胃的位置当成贲门，但实际上，那只是贲门的上缘，至少向下2厘米，才能跨出贲门区域。如果准备断胃时才发现间隙较小，应该果断采用全胃切除。如果勉强保留残胃，你就犯了历史性的错误：决定手术时犯了左倾机会主义，遇到困难时又犯了右倾逃跑主义！常言道：一不做，二不休！！胃癌根治术之-------特别提示

3、机械吻合

无论进口还是国产，吻合器和关闭器的质量大都不错，但是我们还是会手工缝合加强，一来是因为其止血效果不可靠，另外就是没有采取预防性的措施本身就是不成熟的表现---------特别是出现问题的时候！！胃癌根治术之-------特别提示

4、毕一式吻合与胃瘫

并没有证据显示毕一式吻合更容易出现胃瘫，但是你为什么会采用毕一式吻合哪？一定是残胃较大，十二指肠较游离。

残胃大有两种情况：又厚又大和又薄又软又大，而后者就是发生胃瘫的警兆！！

十二指肠较游离也有两种情况：组织松弛和过分游离。如果十二指肠过分游离，就算不会出现吻合口瘘，但是血运不佳会影响蠕动，会加重胃排空障碍。

股疝修补术

实际上，股疝修补比斜疝手术要简单一点，解剖关系单纯，操作也比较少。但是股疝的发病率较低，大家手术机会较少，所以可能有点心虚。我说一说以下几点，希望会有帮助！

1、切口

2、显露股环------疝囊颈

3、疝囊还纳及切除

4、修补

5、腹股沟韧带切断 股疝修补术--------切口

我曾经学习过三个切口版本：经腹股沟、经股部和联合切口，事实上，经腹股沟切口可比较容易解决所有问题。

切口位置与斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在耻骨上缘，3厘米足够。注意不要根据肿块位置设置切口，我们的目标只有一个----股环！股疝修补术-------股环

切开腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外侧），游离腹股沟韧带直达耻骨结节，如果此时向下用手探查，应该可以发现条索状的疝囊颈。

由于股环被疝囊颈紧密填塞，暂时不能看到股环全貌，但是你已经看到了股环三角的一个边，两个角还有填充物，应该满足了。股疝修补术---------疝囊还纳及切除1 首先，应该确定疝内容物是什么！是肠管？大网膜？还是仅仅疝囊本身？ 可以用三个办法：

1、经疝囊颈上方腹膜向下探及完整小凹陷------疝囊！完全不能探及------肠管或较多网膜。部分探及或似有似无------大网膜。需要一些经验！

2、经疝囊颈上方腹膜切开一个小口，伸入手指探查，最可靠！但是最好马上缝上或缝线标记。

3、横行劈开疝囊底部。要小心一点！

如果是单纯疝囊，后面就比较简单了。可以持续缓慢用力将疝囊前壁经股环提出，如果疝囊较大，可在腹外斜肌腱膜外侧整块游离疝囊，只要接近疝囊颈部即可，然后在近疝囊颈部将疝囊切断即可。提出破口别吃惊，真的不小！

股疝修补术---------疝囊还纳及切除2 如果疝内容物为大网膜，应该扩大腹膜切口，结扎切断大网膜。然后按单纯疝囊处理。如果疝内容物为肠管，要特别注意！不能急于牵拉上提，防止已经坏死的肠管破裂，必须先设法扩大股环。

1、按照教科书上的方法，应该部分切开陷窝韧带。但是对于嵌顿性股疝，陷窝韧带很难显露，即使勉强显露，也不易切开，即使能够切开，也提供不了多少空间。往往是费了很多时间，还要配合其他方法。

2、腹股沟韧带切断，这也是大部分医生经常采用的方法，特别是肠管已经坏死时。

3、金蝉脱壳：距股环上1厘米内横断疝囊！！将外面已经游离的疝囊远端向下拖出！此时股环内仅剩嵌顿之肠管，肠管血运，受压程度一看便知。不要小看仅仅去除了一层薄薄的疝囊，实际上，是一圈折叠的疝囊和腹膜外脂肪！此时，基本都可以轻松还纳，个别情况可直视下切开陷窝韧带。可以直视下还纳肠管，同时切除疝囊，应该可以满意了吧！

1、单纯针扎，压迫5分钟即可。

2、误缝股静脉：只要不打结，将缝线一端靠近血管剪断，经另一端抽出，然后多压一会儿即可。

3、刀、剪误伤：小口压迫即可，大口必须切断腹股沟韧带直视下缝合血管。股静脉不需游离阻断，只需压迫上下两端，显露破口缝合。

4、横断股静脉？？？？？？难道是传说中的-------职业杀手？？！实际上真正麻烦的是-------股神经损伤！！当时不容易发现！！股疝修补术-----------腹股沟韧带切断 切断大家都会，但要注意两条：

1、切开腹外斜肌腱膜离腹股沟韧带近一点，内侧多留一些。

2、腹股沟韧带下端多留一些，腹外斜肌腱膜尽量留给上头。

首先，许多教科书和工具书对腱鞘囊肿的解释是模糊和片面的。而临床医生的认识更为片面，绝大部分人是望文生意或断章取意：既然名字叫腱鞘囊肿，那么肯定是囊肿。对囊肿的治疗，临床上常用穿刺抽吸、囊内注药、开窗、切除，想当然的移植到腱鞘囊肿的治疗。既然是腱鞘囊肿，那么肯定是来源于腱鞘或长在腱鞘上，只要将腱鞘切除，就应该不会复发。但实际上并非如此，至少大部分不是如此。

首先此囊肿非彼囊肿，此囊肿是结缔组织粘液变性，与结节性甲状腺肿引发的囊肿类似。我想，没有人会采用开窗的方法来治疗甲状腺囊肿吧！没有人会认为切除一个甲状腺囊肿就达到根治目的，不会复发吧！要想根治，必须切除所有病变组织，甚至可能发病的组织。甲状腺实在不行可以全切或服药控制，腱鞘怎么办？

还有一个误区要澄清。不同部位的腱鞘囊肿来源或病变组织并不相同。腕部腱鞘囊肿起源于关节，屈肌支持带囊肿起源于腱鞘。滑液囊肿起源于手的掌指部的伸肌腱。远指关节粘液囊肿是骨关节炎引起的。而发生于大关节的另有命名，不在腱鞘囊肿讨论范围内。

除非引起疼痛及功能损害，腱鞘囊肿首选观察。手术时应该切除相应的发病组织，减少复发机会。乳腺肿瘤切除

1、切除还是观察

这个问题在中央电视台的专题中曾有提及，实际上问题的关键是：有没有肿块？良性还是恶性？良性肿块会不会恶变？

有没有肿块按说很简单，只要能摸到或超声检查能探到肿块。但是，会不会是乳腺增生哪？如果是乳腺增生还要切除吗？

良性还是恶性建议大家都不要猜，看病理结果！良性会不会恶变？你好像只能说能，至少很可能。

因此，我们现在的态度是，只要有肿块，只要是能够切除的肿块，我们都推荐手术切除活检。乳腺肿瘤切除

2、肿块定位

肿块定位在乳腺手术中非常重要，特别是多发和特别小的肿块。再大的肿块都不用发愁，小肿块谁见了谁发愁！

如何对肿块进行精确的定位哪？

现在许多医生采用术前超声定位，在皮肤上作标记，并依此标记下刀。结果手术中还会很费事，有人分析是因为超声检查时体位与手术时体位不同，其实问题并非那么简单。我推荐两种定位方法，希望会有帮助。

一、超声精确定位

现在许多医院超声科对乳腺进行了九区定位法，如内上、外侧、乳晕区等。但是这些远远不够，因为这些用手就可以判断。我们需要超声说明：肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。二、体外精确定位

我一般将乳腺当作一个表（手表），乳头为中心，肿块与乳头的连线为放射轴，指向几点就记上几点。然后测量肿块中心在放射轴上与乳头的距离、与乳腺腺体边缘的距离。如果肿块太小，这项工作也要在超声下完成。随体位变化乳腺位置可能移动，但是不会旋转。这样，一个位于外上象限的肿块就是：左乳肿块8*6mm，中心位于腺体背面，据表面10mm，腺体厚15mm，定位2点、内3cm，外2cm。乳腺肿瘤切除

3、切口选择 就说两个问题。

一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。

二、如果同一侧乳腺，相近的区域内有多个大小不等的肿块，你会一个肿块一个口，还是来一个大口一锅端？

虽然我很喜欢小切口，但是还是推荐设计一个合适的大口，主要照顾小肿块。实际切除时也要先小后大，否则打乱了解剖关系，再找就难了！乳腺肿瘤切除

4、麻醉

硬膜外或静脉复合麻醉。

只有具有特殊才能的医生会选择局麻！乳腺肿瘤切除

5、找到肿块

虽然我们前期作了许多准备，但是真正切开皮肤后，往往会遇到这样的情况，明明就在定位点上，怎么就感觉不到它哪?或许是你的手指感觉不够敏感，或许你还缺少足够的经验，或许你的定位有偏差，但现在说这些还有什么用，你需要马上把它找出来!乳腺肿瘤切除

5、找到肿块 步骤一

找到肿块前先要找到乳腺。步骤二

沿乳腺表面游离。如果肿块位于乳腺表面，可将乳腺提起，肉眼观察。如果看不到，用手指探查时，要先压后后探，不要手指在乳腺表面轻飘滑动。其次，要由外向内。因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。两侧缘易受各腺叶间隔干扰，内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。

乳腺肿瘤切除

5、找到肿块 步骤三

如果经乳腺表面不能探及，或肿块位于腺体深部，需要切开腺体。注意，不要在预定肿块位置切开，许多肿块切开被膜后，张力下降，可能与周围乳腺组织软硬相似，甚至更低。应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开，损伤小，出血少，最主要的是几乎不会误伤肿块。绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔，如果肿块突破间隔，则很可能是恶性的。切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙，不要半途而废。乳腺肿瘤切除

5、找到肿块 步骤四

一指伸入乳腺胸大肌间隙，一指置于乳腺表面，双合诊。看它能飞到天上去。步骤五

如果仍然不能找到，不要犹豫，术中超声定位。谁让超声说有哪，就让他来找，不要把腺体切得七零八落后，被告知腺体结构混乱，无法探及，反正术前肯定有，你自己仔细找吧。马上就要超过8000了，再次感谢斑竹和战友的支持！！

许多战友表达了对我本人的好奇，很奇怪从何方出来一个这样的人？ 感谢大家对我的关心！

其实，我带给大家的只是一缕来自心灵深处的阳光，真正的太阳是你们自己，我只是为大家带来了一点太阳的消息！！乳腺肿瘤切除

6、肿块切除

找到肿块后，应视肿块大小选择切除方法。肿块巨大的，应分离相邻两侧腺叶间隔，作腺叶切除。体积较小时，应沿放射轴方向作梭形切除，以便关闭乳腺创面。要避免挖坑式切除。无论肿块大小，均应在肿块假被膜外切除。乳腺肿瘤切除

7、创面缝合

现在，正有战友在讨论如果关闭创腔，为了不与其内容重复和冲突，我只谈几个问题。

一、创腔是如何形成的? 毫无疑问，是肿块切除后组织缺失所致。

二、形成了一个什么样的创腔? 肿块有多大，创腔有多大。肿块有多深，创腔有多深。肿块是什么形状，创腔至少如此，只大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状，但我们可以选择切除的方式。合理的切除方式，成就完美的缝合。乳腺肿瘤切除

7、创面缝合

三、创面组织处理

1、皮肤需要缝合，这没有疑意。最好的方式是可吸收线连续皮下加连续皮内缝合，最牢固，张力最小，瘢痕也最小。具体操作中可能发现皮下组织不易显露，免强缝合后表皮剩余，缝合皮内后很丑。只要缝合前将表皮切缘剪除一条，显露皮下即可。

2、皮下组织

首先，过多的切除皮下组织对肿块切除是没有必要的，也是没有帮助的。如果没有皮下组织缺失，缝与不缝，差别不大。但是，如果较多皮下组织被切除，那么，对合残留下来的空间是无法实现的，只能保留残腔。原因是，乳腺区域皮肤、筋膜和乳腺被膜之间的特殊关系，无法轻易横向移动！乳腺肿瘤切除

7、创面缝合

四、乳腺组织

20年前，乳腺创面必须用皮针缝扎止血，10年前流行电刀地毯式止血。

大家讨论的重点主要是乳腺创面的处理。我的意见是乳腺断面仔细止血后，最好缝合关闭，前提是切除时注意残留乳腺形态。乳腺腺叶间隔切开后不需缝合。对于采用挖坑式切除的情况，如果不愿意再对残留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉强缝合，不但外形难看，主要是还会形成一个肿块形瘢痕结节，日后病人来复查，你反复告诉病人新肿块只是瘢痕时，你会不会心虚，病人会不会相信！！（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。？？？？？？？？

是没有必要改进？还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

1、幽门探查

在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：

一、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的！

二、溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡！

三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。

四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近！切开探查可酌情考虑，尽可能避免！胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔

对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

3、要不要取活检病理，怎么取

我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取哪？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

4、缝合穿孔

一、缝多宽合适哪？

是千篇一律的8~10mm，还是根据溃疡大小而定？

如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合？

如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？ 如果溃疡巨大怎么办？过宽的缝合会不会造成幽门狭窄？

这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题哪？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切！

二、缝线切割撕裂

我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。

如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。

前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术 巨大穿孔

应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明:溃疡底部较大，穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更大的手术操作，穿孔修补几乎成为唯一选择。

修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查，清除溃疡面坏死组织，确定溃疡面占幽门环周径比例(超过一半者必然出现幽门狭窄)，探查溃疡面有无出血(如有出血应根据血管位置结扎相应供胃血管)。

缝合巨大穿孔时，会有一定张力(与小穿孔不同)，缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门梗阻发生率。

缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查，如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术 胃体胃底溃疡

如有可能，最好一期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部切除，并不会增加手术时间和风险。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术 附加手术

对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治哪，还是胃大部切除?难道还要二期单纯淋巴结清扫？ 真正必须附加手术的是幽门梗阻！！

单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。

因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、后患更少的办法哪？

胃、空肠上段置管造瘘就基本附合以上要求。脾切除术---------脾破裂 切口选择

脾切除常用切口有：左上腹经腹直肌切口、正中切口、左侧肋缘下切口、左上腹“L”型切口、上腹横切口。

无论你术前利用何种检查，经过如何判断确定为脾破裂，切口依然要按照既有利于切除脾脏，又要方便腹部其他脏器探查和处理！因此，推荐左上腹探查切口，如果术中发现合并有肝破裂，只有经切口中央向右侧延长为T形切口。横切口虽可以满足要求，但是主要用于儿童，实际操作中，横切口很不舒服！脾切除术---------脾破裂 脾脏探查

开腹后，吸除部分积血后，要马上进行脾脏探查。

先探查脾脏膈面，脾后侧缘，然后用干纱布垫子填入脾后侧缘后方使脾脏进入视野范围。直视下探查脾脏面和上下极。如果无异常需切开胃结肠韧带探查脾门。如果探查中发现脾脏裂口内有血凝块，切勿取出，防止出现大出血。如果脾脏未发现明显裂口，应立即探查其他脏器。脾切除术---------脾破裂 脾脏切除

如果脾脏出血已经停止或出血缓和，可按常规依次结扎切断脾胃韧带、胃网膜血管、胃短血管、脾肾韧带、将脾托出后直视下结扎切断脾门血管。

如果脾脏仍然有剧烈的活动出血，就要立刻阻断脾门血管，切除脾脏。具体要求：1分钟内游离脾肾韧带、阻断脾门。3分钟内切除脾脏。（这就是我们常说的：脾裂伤越严重，脾切除越快）

具体操作：术者左手前四指由外向内钝性分离脾肾韧带（实际上是撕开与脾肾韧带连接的脾被膜），将脾脏向内上翻转，左手拇指与食指顺势掐住脾门血管，用血管钳分开脾门血管上

方间隙后，靠近脾门处双重钳夹脾动静脉，切断脾蒂。然后将脾脏向下拉出切口外，直视下结扎切断胃短血管，切除脾脏。脾切除术---------脾破裂 彻底止血

切除脾脏后，先不要急于结扎脾蒂，此时出血已经停止，需要马上从凶猛的切除状态进入温柔细致的止血状态。

应该先下推结肠，内拉胃体，冲洗创面，干垫子填塞脾窝，然后提起脾蒂钳仔细看来。注意这两把脾蒂钳从夹上直到现在，是自己躺在切口下的，我没有余力扶他，别人最好也别动！它自己总不会把脾血管撕了吧！

由于靠近脾门钳夹，此时钳子应该离胰腺还有一些距离，如果有点远，近端再上一把，结扎点离胰腺半厘米就好，太长容易形成血栓性静脉炎，也不好看。然后双重结扎加缝扎，动脉再加一道，放心了吧！

然后探查胃大弯，有血管撕裂一定要缝扎。最后看看脾膈、脾肾韧带。止血由浅入深，互不影响。

最后换上一块干垫子，就可以干别的去了！-------------关腹前别忘了拿出来！---------应该不会，还要放引流哪！特别专辑--------------加快速度

或许你认为只有提高技术水平才能提高速度，或许你认为勉强提速会影响手术质量和安全，本专辑将从不一样的视角，带你进入不一样的速度世界！！加快速度之---------手术速度之谜

手术速度广义的概念是：从病人进入手术室到手术结束推出手术室。（这是病人眼中的速度）常规的概念是：从麻醉开始到手术结束。（手术单上的速度）狭义的概念是：从手术开始到手术结束。（医生眼中的速度）不难看出，其中的差别！

这其中既无论手术类别和手术过程，也无论手术操作的迅捷程度，评价依据只有一个-----------总时间！！加快速度之---------谁来主宰

我们已经知道了，手术速度的真实意义为手术用时长短。这是一场特殊的计时赛，只规定了起点和终点，病情不同，方式不同，过程不同，却要看看谁用时更短。不是一场定胜负，而

是不限场次。

让我们再来看看是什么决定手术速度？毫无疑问，病情是最主要的因素。但是你无法选择病情，你不会总那么倒霉，也不会总那么幸运。所以对于手术速度来说，病情状况可以被忽略。现在，手术者的因素就是第一位的了，由于是本文重点，暂且不论。

另外影响手术速度的因素还有：麻醉、器械、护士。但是和病情一样，都可以在手术速度的比拼中被忽略。

因此，最后的结论是，手术者是影响手术速度的最主要因素，也可以说是唯一主宰。加快速度之---------主宰速度之迷1 手术者是如何主宰手术速度的哪？

首先，我们要先明确一个概念，手术者是指一个手术团队，而不仅仅主刀一人。在手术者的因素中，什么最重要哪？

表面上看，应该是主刀的技术水平，因为他要判断病情，确定手术方式，完成主要操作，谐调团队配合。但是有很多技术水平很高的专家手术速度并不快，甚至较慢。一个手术者的技术水平需要多年磨练，才能有所提高，你真的愿意再等下去吗？ 谁能保证你不会成为一个高水平低速度的老专家哪？ 你现在的技术水平真的不能再快了吗？ 别急，答案就要揭晓！

手术时间-------------一笔明明白白的糊涂帐

如果你对自己或同事的手术时间进行统计，记录完成每一步操作的人员和顺序，再记录完成单次操作需要的时间。术后对资料进行分析，结果大出意外：每一种操作时间乘以次数，然后各种操作相加，得到的理论手术时间与实际手术时间相差甚远？ 如果考虑到许多操作是同时进行的，时间上有重叠，两者的差距将进一步拉大。时间到底上哪去了？

手术时间-------------一笔明明白白的糊涂帐

也许你已经有点糊涂了，我们跳过复杂的分析过程，直接看结论。

1、钳夹、缝合、结扎、剪线、分离单独占用时间，影响最直接，而其中又以缝合、结扎用时弹性最大。

2、拉钩、显露、观察和思考，应该可以与其他操作同时进行，却经常单独占用时间，或经常重复工作。

3、两次操作之间的转换过程用时较多。-----等待-----经常将连续的手术过程打断。

加快速度之---------立竿见影

你有没有发现主任的手术时间比你快很多，为什么呢？ 其中有一条很关键--------偷换概念

你可能没想到-------因为主任去手术室比较晚，出来比较早。在病人眼中主任的手术时间是最狭义的手术时间！

当然你不能也晚去，但是你可以想办法让你的手术时间也狭义一点！！方法很多，自己想，别出坏主意。加快速度之---------积少成多

我曾经做过一个简单的实验，为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性，同样的一个胃大部切除，同样的主刀，同样的拉钩，唯一不同的是一个由我来打结，另一个由年轻医生来打结，除此之外我不做任何额外的工作。结果一个胃大部下来，将近100个方结后，时间差距为25分钟！！

加快速度之---------积少成多

1、结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线结扎！

2、缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线！

3、浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳！

4、任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势！

5、收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势！

6、深部结学会单手收线，避免倒手！（不但影响速度，最主要的是线结会松！）

7、打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者！仅仅提几个打结的小建议，应该每一条可以节约1秒钟，积少成多！！加快速度之无名英雄---------拉钩

如果你现在只能有拉钩的份，不要失望，你可是提高手术速度真正的无名英雄！那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪？

1、隐者拉钩。真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在！为什么大家对拉钩的评价是：持续性拉钩，阵发性挨熊？那是因为只有拉钩出现问题时，才会引起手术者的注意，如果你能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手！

2、拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少，甚至连看一眼的资格都没有。因此，要求拉钩者自己给主刀显露好，是强人所难！必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定，并且交待清楚

拉钩力度、深度、用力方向。需要调整时也要亲自调整。

3、拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此，不应再肩负其他职责，如剪线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免！

4、拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩！你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免出现用钩拉开，用头挡住的现象。好啦，总结一下拉钩业行规： 需要拉钩看主刀，主刀放好需抓牢。主刀不批我不动，不伸胳膊不晃脑！

加快速度之名誉主宰--------主刀

前面分别谈了助手们如何为提高手术速度而努力拼搏，似乎都不是很困难，主刀由该如何哪？

在这个手术团队中主刀就像老板，但老板也有老板的难处： 群众有人发钱，积少成多慢慢攒；老板头顶蓝天，创造财富靠发展。

主刀要想真正提高手术速度，捷径很少，提高自己可能是最好的方法。做过主刀的人都知道，手术不是你想快就能快的起来的！

在你一心想快，但是还快不起来的时候，送你几句忠告： 别惦记领导，别光想看表，别说麻醉不好，别嫌护士太吵，别怨配合太少，别嫌拉钩总跑，认真干好自己的活！大家都看着你哪 嵌顿疝手法复位

1、必须确定无肠管坏死！（时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿------）

2、体位：足高屈髋位。

3、手法1：先探查肿块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。左手食指及拇指置于

外环口上方，向下推，不需太大力量，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。右手环形张开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力便可成功。原理：

保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。

将复位分成两步，第一步------还纳肠内容物。第二步------空虚肠管自行还纳！

嵌顿疝手法复位 手法1.1 手法1大约可以解决70%以上的嵌顿疝，如果无效，可使用方法1.1。保持手形不变，左右手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法1。

原理：将肠管向下牵拉！！使肠管嵌顿水肿部向下离 开外环口，肠腔重新开放。

注意：并非越向上肠管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。回不去，出来没问题了吧！！

如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。

一、用两指探查疝内容物，如果肠壁变厚变硬，说明充血水肿严重。如果可以扪及饼样肿块，应该是系膜水肿。只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手术。

二、肿块巨大且张力很高

除了说明外环口较大外，还有肠腔内气体液体较多，或者水肿严重，或者已经有大量渗血渗液，不易区别，复位风险较大，需要手术。

三、肿块大但张力不高

此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，手术中经常遇到这种情况，术中还纳也有困难，经常需要扩大疝囊颈。但是手术困难不一定手法复位也困难，让我们再次想一想外环口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁----------翻转复位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向阴囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。注意不要整体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。

四、疝囊不大张力不高，就是回不去。

如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。此时应该是粘稠的肠内容物造成的。应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。但是糊状物力量不易传导，常规挤压很难奏效。可以采用分段还纳法。

用手指将疝囊近外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点----------

五、只剩一点点，张力高，回不去！

肠腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。此时，只要用拇指直接向后压即可。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。

1、属支

隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。

大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支与深静脉交通。在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好掌握。

2、静脉瓣膜

大隐静脉腔内，有9~10对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离器。

上部切口及大隐静脉显露

纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。对于单纯大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。切口位置稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。切开皮肤后，在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可以避免损伤并行的隐神经。找到主干后，先不要急于向上游离，因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎属支。这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。大隐静脉根部结扎残端长度不应超过5mm。结扎后必须缝扎。是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？

因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。

结扎闭管肌穿支

经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干，于剥脱器头部被阻处另切口处理。如果不能将闭管肌穿支分离出并结扎，可于切口下切断主干，向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口外。注意，此穿支并非必须结扎，不要免强!

沿着正确的主干前进

实际上，我们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就是过不去，或是偏离主干，进入属支，无法继续。是什么阻挡了我们前进的道路?

1、静脉瓣膜，许上不许下

2、属支。误入歧途。

3、静脉屈曲。怎么办? 可以在你将小腿血管搞乱之前，从下向上寻找主干。静脉瓣膜和属支都不会形成障碍，但是屈曲怎么办? 好在屈曲的血管和主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部，可以在上下两端剥脱器头部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解决主干和主要属支主干的问题。

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？

沿着正确的主干前进-------寸步难行

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？

不管哪种办法好，都要把血管与周围组织分开。或许，这是整个手术过程中最不顺利的部分。当你提着血管断端游离时，无论你如何小心，无论用钝性还是锐性分离，都难免将血管撕破甚至撕断，使手术陷入困境。为什么血管如此难以分离哪？

主要原因是血管屈曲，屈曲的血管经常会挡在血管钳的前方。其二，扩张的血管壁变薄变脆，失去了原有的弹性，一碰便破。

其三，曲张血管长期慢性炎症导致于周围组织粘连，犹其与皮肤粘连紧密。粘连的强度已经超过了血管的强度，结果就是血管没分开却先分破了。

这些困难是普遍存在的，要想克服困难将血管完整的分下来，需要娴熟的技巧和丰富的经验----------等等！真的必须要过雪山草地才能到陕北吗？

亮丽转身

让我们再次想一想血管与周围组织的特点。

血管后方是疏松组织，比较容易分离--------先从这下手？？？ 这的确是让人难以抵挡的诱饵！

但是，分完了血管就游离了吗？不，脱离了与下方的联系，血管与皮肤的关系更加密切了，你把中间分子完全推到敌人的怀抱里去了！

应该先分离血管与皮肤之间的粘连，虽然粘连紧密，但是皮下还是有间隙的，这在切开直视下分离时看的很清楚。这是一个什么样的间隙？如何才能沿着这个间隙前进哪？

前面提到，血管屈曲严重，质地脆弱，但是皮肤基本是笔直平滑、坚韧可靠的，而这个间隙就坚定地贴在皮肤的背面，游离覆盖在血管团上的皮肤，就等于游离成团的血管！！如果两个切口距离很近，就可分别提起靠近的切口两端，互相分离提紧，然后用蚊式钳或解剖剪刀沿拉紧的皮肤分离，直到分到对侧的切口？？！你看出来了！！怎么和横断疝囊一样？？！如何向两侧展开哪？

可以在需要分离的区域内缝几个皮肤牵引线，拉紧需要游离的皮肤--------游离好血管团，是化曲为直，步步推进？还是整团切除？还有什么区别吗！

对于指向两边的曲张血管，真想把他们全部切除！但是他们大都是交通支血管，完全切除是不现实的。

既然不能全切，只能尽量多切一点了。但是游离远了就无法结扎了，撕断当然可以，的确心有不甘，不够完美。

或许，你可以在你想切断的地方经皮缝扎交通支血管！有什么不可以吗？

肠套叠手术复位

成人肠套叠一般多有器质性病变，多需手术切除病变。小儿肠套叠大部分可经空气灌肠整复，部分病儿需要手术复位。无论成人还是小儿，都需要先对套叠的肠管进行复位，然后根据肠管病变情况决定进一步手术方式。

1、确定肿块存在。

麻醉后必须再次探查腹部，确定肿块依然存在，无论术前超声或灌肠结果如何肯定。外科医

生不怕手术困难，就怕放了空炮，切记！切记！！

2、找到套叠肠管后先确定套叠类型。

小肠套叠可直接提出切口外复位，但要探查其他肠管，我曾经遇到一例小肠三处套叠的病例。回盲套叠要探查套头位置，观察套入部盲肠及阑尾是否一并套入，套口的松紧。

3、手法复位。

不要试图在腹腔内手法复位，应该将套叠肠管提出切口外直视下复位。这样可以避免副损伤，而且可以更直观的了解复位情况，单纯感觉套头的进退不能反映实际复位状况。

用手指经套口伸入，了解套口松紧，分离粘连，排除肠管夹层间渗出液。由于张力最高的是肠系膜，牵拉肠管实际上是牵拉系膜，不但不能起作用，还有可能撕裂系膜。因此，不要期望将套入肠管拉出。

正确的方法是经套头将套入肠管挤出。但是单纯下推套头往往不能成功复位，为什么哪？因为套入肠管具有一定的弹性，下推套头的直接结果是，套入肠管变短，但是并未能解套，而是向四周扩张--------变粗！变得短粗的肠管不但更难经套口退出，还会严重撕裂最外层的结肠。即使复位成功，又该如何处理支离破碎的结肠浆肌层哪！

此时，可以用右手握住套叠部，阻止肠管向外扩张，左手下推套头。当右手感觉到套叠部张力增高后，再缓慢用力挤压------类似挤牙膏。这样套入肠管才会退出，肠管也不会严重撕裂。复位过程要强调一个慢字，慢挤----慢出，给水肿增厚的肠管变形退出留出足够的时间。特别最后时刻，更要减轻压力，放慢速度。

4、确定肠管活性，书上方法很多。如果不能确定，常规行肠管热敷。此时，推荐将肠管还纳至腹腔内热敷。第一，作用时间长。腹腔本身就有一定的温度，而且保温效果好。第二，避免外置肠管对肠系膜造成的张力，影响肠管血运。第三，同时对肠管、系膜及周边肠管系膜热敷，有利于局部血运和侧枝循环的恢复。第四，受热均衡，避免正面热的地方烫伤，而背面还冰凉。

5、附加手术。

有肠管坏死或器质性病变需切除吻合。

如单纯套叠，近期普遍的观点是不做预防性改造。肠粘连松解术

对于因手术引起的粘连性肠梗阻，应该尽量使用原切口，切口一端长于原切口，便可顺利进入腹腔，但是要特别注意，原切口以外的腹膜下不一定没有粘连，也要小心。进腹后以此为开始，将切口下腹膜全部切开，因此应该探查手指可及部位的粘连，确定开腹策略。

如果粘连较松，可用手指推开。

如粘连较紧密，向一侧绕开粘连区，扩大切口后，直视下分离切口下粘连。如果粘连范围过大，应向已进腹一端扩大切口，分离粘连。

如果腹腔内广泛粘连，无法进入腹腔，可用电刀低功率切开腹直肌后鞘，直视下分离腹膜后进腹。

开腹后进一步探查粘连情况，纤维索带压迫应先钳夹切除，解除肠管压迫后将索带完整切除。注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管受牵拉变形的突出部，不可误伤，应在靠近腹膜或系膜端的位置切断。

如果是广泛的膜状粘连，应先沿扩张肠管寻找梗阻部位，解除梗阻后，分离形成锐角或致肠管扭曲的粘连，用最小的分离解决梗阻，不要试图将所有拈连松解，那样有可能形成新的粘连和新的梗阻。

肠粘连松解术2 对于腹腔内广泛紧密粘连的病例，多为腹腔内感染所致。

近期感染的病例，粘连并不牢固，系膜间隙内多有积脓或积液，可以此作为系膜间隙的标志。如果发现较大脓腔，邻近肠管可能有破口或穿孔，需多加注意。

远期原因造成的粘连，机械梗阻多不完全，肠管位置相对固定，突然加重致完全梗阻的可能较小，多为肠内容物阻塞。最好放弃进一步手术，关腹。术后给予全静脉营养，腹部热疗等，多可治愈。

如果必须手术解决，可按以下顺序进行，希望可以降低手术风险。

一、先沿着腹膜向四周分离，游离显露结肠，并以此为界，尽量避免结肠损伤。(在这种情况下，肠造瘘很难实现，应全力避免出现必须造瘘的情况)。

二、先不要急于从粘连稍松处肠管开始分离，应该先找出空肠起始部或/和回肠末端，就像解开一团乱麻线，需要先把线头找到，如果先拉松的地方，局部好像有进展，但是对全局并无好处！

三、沿空肠起始段系膜及回肠末端系膜开始分离！不要以肠管为中心分离！

以肠管为中心分离容易深入其中迷失方向，容易在任意一个肠管交汇处中断，最关键的是粘连部分的强度多大于肠管浆肌层与粘膜之间的联系，单向分离肠间粘连极易分入肠壁间隙中，造成大面积肠管浆肌层剥脱，造成想切不能切，想留无法留的局面。

沿系膜分离路程较近，容易分清局段肠管位置走向，容易提前规划需要切除或保留肠管的范围，可以避免不必要的肠管间粘连分离。面对致密粘连可以随意进入两侧腹膜下间隙分离，同时更容易有计划、有重点地保护系膜血管。

四、盆腔分离

盆腔是粘连最严重，肠管位置走向最复杂的部位。应该沿肠管团与盆腔腹膜间隙将肠管团整块游离，不可贸然进入血管团内部。

五、将系膜理清，粘连肠管团周边游离后，整个肠管团都置于视野范围之内，直视下分离。注意先两头、后中间。先外后内，先系膜后肠管分离。

不断有年轻的战友提问外科最最基本的技术： 切开、缝合、分离、钳夹、打结-------这些问题非常关键，也非常具体，应该手把手的教，面对面地示范。虽然我们相聚在丁香园，但是可能相隔万水千山，只能略尽微薄之力，希望会有帮助！也希望有特殊需要的跟帖提示！在以上这些最基本的技术中，打结是最复杂的、最容易出问题的，同时也是年轻医生最早有资格操作的技术。基本成熟时间5年。

让我们先来看看打结，有什么东西需要我们至少学5年，5年时间我们又能学到什么？？？？？？

如何练习打结

先不要把线栓在挂钩上就来，在我们开始练习打结前，要先练习线感，即练习手指对线的熟悉和控制。就像乒乓球先练颠球一样。练习方法

取一根丝线，两手各执一端，一手牵线，一手练习。

一、先练抓线，要求抓住线后，不需任何调整，即可进行打结操作。注意前手结与后手结开始姿势的差别。

二、前后手转换。

手不离线，单手完全前后手姿势转换，要求不拉线、不掉线、不缠线，可完成两种姿势不间断连续转换。

三、长短转换

单手随意变化执线位置，调整与另一端的距离。

四、双手同时调整。

五、闭目练习。

打结练习

完成上一步练习后，接着练习真正的打结。

一、指尖操作。整个打结过程仅使用手指末节。

二、第一结的结束姿势即为第二结的开始姿势，循环不止。

三、双手中指食指压线，包括前压和后压。

四、左右开弓。

五、单手收线。利用丝线在手指之间的缠绕，可以在30厘米内实现深部压线。

六、盲打。

七、将线拴在血管钳上盲打。

这样就足够好了吗？不！！你仅仅是具备了打结的资格。

套线

套线有两种方法：手套线（浅）和钳带线（深）。

手套线和钳带线都有四种方法：先套后绕、先绕后套、只绕不套（打结时现套）和开放套线（不需扶钳或自己扶钳）。

钳带线绕线方法有两派：绕钳派和绕线派。

具体使用那种方法，要根据实际情况，采用作合理的方法。

注意：不需扶钳者松手！无拉力！可直视！套线完成后不需再拉动结扎线、打结侧面向自己、双手均可完成。

打结

套线完成后，即可进入打结阶段。不推荐采用各种绕线打结技术。

1、不要提拉打结，注意无张力原则。

2、深部打结，需手指压线，较浅部位用中指，深部用食指。

3、切口外完成打结后，应双线轻轻回抽，使两线并拢，即可保证结下两线等长，又可避免夹入组织。

4、推结时指腹向外，指背向里，保持适度拉力，使线拉直并拢，防止套线滑脱。

5、三点一线原则。拉线尽量偏向切口一端，与结扎组织形成斜角，可解决底部组织结扎。压线及推线点均须离线结1~2厘米，不可直接推压线结。

6、线结应打在自己一侧，或浅侧，或钳尖侧，方可与血管钳不互相影响。

7、除非极深部位，第一结最好能让持钳者看到结扎部位，避免打结手妨碍视线。

打结常遇问题及对策

1、套线滑脱

原因：

一、许多时候是血管钳尖露出太少，不是打结的责任。

二、套线后，不能保持一个持续、适度、稳定的拉力。

三、推线、压线方向有误。

四、套线完成后，调整左右长度。对策：首先，套线滑脱不是大问题，谁都会发生，问题是没有及时发现滑脱。打结时要时刻专注于结扎部位！！无张力结扎是有限度的，不是毫无拉力，应该有一个持续、适度、稳定的拉力。套线时同时调整两线端长度，然后绕线，打结。打结后并线下推。

2、夹线

原因：操作侧结扎线过长。打结后未将将线尾拉出，或两线间空隙大，将线尾打入结中。对策：坚决贯彻先调后绕，结扎----回撤----出线尾-----并线的顺序

打结常遇问题及对策

3、撕脱

这是最烦人的结果，不但未能结扎，还造成了新的、更难处理的损伤。

原因：违反三点一线原则。违反无张力打结原则。两线间夹带其他组织。结扎用力过大，松钳过快，致结扎线切割。对策：无！！

主动或被动放弃能力范围之外的深部结扎，由浅入深，循序渐进。因为深部血管结扎撕脱可能造成难以挽回的不良后果！！

4、松脱

原因：结扎组织太多，张力大。配合失误。线结被夹带组织阻挡。打第二结时提拉线致第一结松脱。

对策：过多组织应分束结扎或缝扎。注意并线和无张力原则。

缝合常见问题及对策

1、针距和边距

实际上，并没有真正意义上的金标准，一切都要根据实际情况而定。随着对疾病和手术的认识的不断加深，许多标准正在不断发生着变化。

例如：肠吻合术，以前是针距4，边距3，加浆肌层包埋。后来变成单层缝合边距2。后来出现了单纯的浆肌层吻合。现在许多人的单层缝合已经接近针距3，边距1。机械吻合的流行，也极大地改变了人们的认识和标准。

而且这些标准具体执行起来，差别巨大。同样是肠吻合术，在松弛状态和牵拉状态下可以出现一倍以上的差距。

但是，总的趋势是朝着精确、细致、微创、保护血运等的方向发展。

2、缝合线

大家可能注意到了，越是高水平的专家，使用的缝合线相对要细。在基层医院，做一个胃大部切除，几乎全程都在使用4号线，而有些高水平医院，0号线已经成为常规，1号线部分区域使用。也从另外一个角度说明了缝合的发展趋势。

可吸收线的广泛应用，是一个具有特殊意义的里程碑。不仅减少了组织损伤，基本避免了缝线反应，最主要的是一个闪亮的梦想就在眼前：我来过，除了留下精彩、留下改变，没有留下其他任何东西。

3、组织撕裂

经常面临被缝针撕裂危险的组织是：食管下端、肝脾、血管、腹膜、腱膜、穿孔边缘----------他们的特点是：薄弱、质地脆。肝脾主要是需要深度缝合。

进针撕裂：缝针晃动。可能手抖，也可能组织在动、也可能都动。有时是进针后等待、观望、寻找、扭动，而针持顽强的夹在针上，真很不安的插在肉里！出针撕裂：暴力出针、盲目转动、缝线切割。对策

一、看好再下针，不要边看边想边缝。

二、良好显露，既要有进针空间，更要有出针空间。

三、要不你就扣紧针持夹好针，要不你就松开针，反正不要似夹非夹。

四、出针轻柔，一定要高度重视出针有阻力。

五、出针时夹住针尖，朝针尖所指方向上提，才能沿自然弧度出针，避免自作聪明的旋转出针。

六、注意缝合线的拉力。

剪刀问题

1、剪尖剪到前方不该剪到的组织。

一、剪刀伸入过长--------必须使用剪尖剪开组织！

二、边前进、边剪开---------剪开时必须让剪刀停止前进！

三、剪开时血管钳或拉钩活动，组织移动---------剪开时其他人别动！

四、由其他视野不清或位置不佳的人员操作---------手术刀和组织剪式主刀的专利！

2、撕裂组织

主要出现在边剪边退时-------剪开时也必须停止后退！

分离

1、分离必要的间隙

没有必要将所有手术范围内的间隙和潜在的间隙都分离出来，过分的分离不但增加了手术时间，增加了组织损伤，增加了手术风险，破坏了局部结构和血运，而且为术后渗出、积液、感染提供了有利条件。例如切口各层组织之间、良好显露下的肝脏韧带切开、肿块被膜外的组织分层分离等等，都是没有必要的，也是有害的！

2、合理使用锐性和钝性分离

电刀的广泛应用，改变了许多常规的分离方法。对于直视下的疏松间隙，更多的使用电刀分离，而不是以前的钝性分离。例如骶前间隙，网膜外间隙，甲状腺前间隙等。

对于视野范围只外的疏松间隙，应避免过早、过分的分离，视野之外的出血，不但无法及时处理，还会分散手术者的注意力，打乱正常的手术步骤。况且，这种分离对手术并无太大帮助。例如甲状腺后间隙，结肠后间隙，胃胰韧带，肝脏裸区等。

对于关系紧密的间隙，血运丰富的，需要电刀分离，此时应使两侧组织形成一定的向外的张力，以便将电刀切开的间隙自然拉开。避免电刀像刀子一样插入组织内。例如肿瘤与周围脏器的浸润粘连，系膜间的粘连急性炎症期的胆囊床等。

血运较少的致密间隙，表浅的可使用手术刀，较深处适合使用解剖剪刀。应保持合理的推进平面，综合采用切、推、挑、分的技巧。血管钳不适于这种分离，但可以灵活运用，利用纤细但不锋利的尖端，寻找潜在的间隙和有效的突破口。例如肠粘连，腹膜粘连等。靠近大血管的分离要首先分离出血管边界，由此向外分离。例如各种肿瘤骨胳化清扫。靠近神经的应避免或小心使用电刀，防止肌肉跳动，引起误伤。

3、率先探查分离终点和关键转折点 没有终点的旅程是最遥远的旅程！必须明确是否踏上了一条死胡通。

如果没有陕北根据地的目标，红军是不会过雪山草地的，！

不到黄河不死心的执著精神在整体治疗中 是值得推崇的，但是在局部，有可能是致命的！贸然踏上未知的征程往往都是被逼无奈，即使有大量的成功病例！！

出血及止血 常见出血类型

1、大动脉活动出血

2、中小动脉活动出血

3、大静脉出血

4、中小静脉出血

5、混合出血

6、创面渗血

7、视野之外的出血

8、深部出血

9、多处出血 常见止血方式

1、压迫

2、缝扎

3、结扎

4、电凝

5、加热

6、冷却

7、超声

8、切除

9、旷置或区域阻断

10、血管修补

11、止血药物或材料

又是一个超大的题目，和以前一样，只谈术中合理使用，不做系统讲解。

出血可以造成许多不良结果。过量失血可引起休克，危及病人生命。大量失血可降低病人对手术的耐受能力，影响术后恢复。同时，出血可严重影响手术视野，打乱组织层次，防碍技术操作，打乱手术步骤，分散手术者的精力。更为危险的是，为了止血，采用不当的措施，可以引发更大、更难以处理的出血，甚至损伤周边的重要脏器。

常见出血类型及止血对策

1、大动脉活动出血

腹部大动脉出血速度快，失血量大，位置较深，视野不清。进行止血处理时，一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段，否则会出现重要脏器严重功能障碍，甚至缺血坏死。应该先采用有效的暂时性方法控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。

对于大部分外科医生来说，发现大出血的第一反应就是压迫止血，纱布或纱垫填塞压迫。实

际上压迫以前，应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血，如果是大动脉出血，你必须明白，纱布压迫面积大，对出血部位针对性压迫力量 较小，并不会真正地止血，只会延缓一下出血速度，把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采取更有效的方法。

出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻断的技术或器械，或大血管前方被脏器覆盖，可以先使用手指压迫。如压迫有效，应该立刻清除创面积血，或分开血肿，寻找出血区域内的重要主干动脉！

？？？不是寻找出血点吗？怎么是寻找主干动脉？？！

找到主干动脉后，无创伤钳阻断，然后放松近心端阻断，如出血停止，说明出血部位是此动脉分支。如果无效，可以沿此血管向近心端分离，可顺利寻及出血点。这样，既可以避免无谓的广泛分离，又可以有效地保护主干血管，迅速划定出血血管范围，明确寻找方向。我们处理大动脉出血的原则是：迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。

2、中小动脉活动出血

中小动脉看起来出血很急，但是短时间内出血量并不大，不需近心端阻断，可以压迫出血点周围，根据出血方向寻及出血血管，可采用分离切断结扎或缝扎止血。

这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意：所有正处于显露操作的手都不要动，此时良好的显露是最重要的！助手不要抢着压迫止血，应该用吸引器吸除积血，主刀医生才能从容的处理好出血！

3、大静脉出血

大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且较大的静脉裂口，还可能发生致命的空气栓塞。由于静脉压力较低，可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后，慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管，不要将压迫物全部取出。

4、中小静脉出血

可见出血点直接结扎，无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血，如果不影响其他操作可暂不进一步处理，继续其他操作，持续压迫15~20分钟，绝大部分中小静脉出血可停止，不需其他处理。

有战友提出如此笼统的说如此紧急的出血，不利于实际操作。那么，我就简单的说几个具体的止血案例。这些出血病例，曾经让许多年轻主刀医生束手无策，并由此引发医源性损伤，更严重的，导致病人死亡。

好吧，让我们重温曾经的痛苦回忆，再次经历惊心动魄的出血时刻！！

胃左动脉撕裂

胃癌根治手术，小弯侧淋巴结成团，致使胃左动脉根部间隙变小，结扎线撕脱，造成胃左动脉出血。

对策：胃左动脉根部紧邻腹腔干，背靠腹主动脉，不可贸然钳夹或缝扎，而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后，致腹膜后血肿，进一步加重止血难度。此时可以用一个食指压迫出血部位，吸除积血，将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切，距腹腔干较近，不会过度回缩，可以发现血管断端。注意，此断端可能仅仅是动脉内膜，不要钳夹以防进一步撕裂，可以直接使用无创伤线连续缝合断端，轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离，于动脉根部结扎。

脾静脉撕裂

在脾亢脾切除手术中，游离脾蒂突发大量静脉出血（多为脾静脉分叉处劈裂），或向外托出脾脏时，脾静脉主干撕裂。

对策：脾静脉出血虽然是静脉出血，出血来源为脾静脉内血加上脾内残留血液，无法两端同时阻断，因此纱布填塞或胰腺上缘压迫都不能有效止血。此时应该果断钝性分离脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁，将脾向下推，然后向内翻转，将整个脾脏托出切口外，直视下钳夹裂口近端血管，切除脾脏。

如果无法将脾脏托出，可以将脾脏向右侧翻转，拉起右侧腹壁，将脾脏暂时移至右侧腹腔内，直视下处理脾蒂血管。

切忌盲目钳夹，致胰腺损伤，术后出现胰瘘。或钳尖刺入扩张的静脉，引起更大出血。

胆囊三角大出血

前面曾经提到过，现在只说对策。

由于空间局限，可暂时纱布填塞止血，向上切开胆囊三角前部腹膜，直达肝门部肝总管前方（必须先向深部扩大显露范围，否则即使发现或钳夹出血点也无法处理）。取出纱布，观察出血方向，如果血流方向向外，且为动脉血，为胆囊动脉或肝右动脉出血；如为静脉血，可能为门静脉损伤。此时不可草率钳夹或缝合，应该仔细分清主干出血，还是分支出血。如系分支，可钳夹后电凝或结扎，结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛，可以经网模孔阻断肝十二指肠韧带，无血环境下修补血管。

如果血流方向向下，多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏被膜以下，即使发现出血点也不好处理，可局部覆盖止血纱布后，纱布填塞，继续其他操作，压迫20分钟后，基本可以解决问题。

肝脏创面大出血

可以发生于肝破裂、肝叶切除、肿瘤分离及胆囊切除术。

对策：对于肝脏创面大出血，必须立刻行第一肝门阻断，如效果明显，说明为肝动脉或门静脉系出血，可抓紧时间对出血部位8字缝扎。止血后应该注意处理伴行的胆管，防止术后出现胆瘘。

如果创面仍有活动出血，应为肝静脉系出血，不要急于松开肝门阻断，应该垂直于肝静脉走行作较宽的8字缝合，出血处填入止血纱布后打结，利用组织间压力止血。如果无效，应用纱布角将出血部位塞紧，向肝静脉近端方向推进切除平面。

如果是肝中或肝右静脉主干出血，需要刮除血管周围肝组织，显露血管修补。注意肝门阻断时间。

甲状腺大出血

甲状腺上动脉大出血并不多见，真正恐怖的是甲状腺八面开花，广泛出血。常见于甲亢术前准备不佳和桥本氏病，甲状腺充血水肿，甲状腺组织及被膜质地脆弱。

显露甲状腺后，仔细观察甲状腺，发现是这种情况后，如果按照常规方法，从悬韧带切断开始，就会出现出血，由于出血位于甲状腺与甲状软骨间隙内，在较小空间内，无法有效止血，只有纱布填塞。游离上极需牵拉甲状腺，可造成被膜撕裂出血，不论电凝还是缝扎，都会加重出血。而且这些出血可贯穿整个手术过程，影响手术视野，妨碍正常操作。由于无法牵拉甲状腺体，致使手术在腺体平面以上操作，任何向深部的血管钳分离，都可能引发新的出血。手术进程停滞，而甲状腺病灶不能切除，出血也不会停止，压迫也不能有效止血。因此，需要调整手术步骤和方式。如果已经出现四面开花的局面，唯一可以解决问题的方法就是尽早切除病灶。

首先游离甲状腺外侧，此处位置较浅，血运不丰富，结扎切断中静脉，继续向外后游离至侧后方，然后自气管前间隙向上切断峡部和悬韧带。伸入手指将甲状腺向上抬起。自前向后结扎切断上下极血管，使所有切断结扎操作都在甲状腺表面进行。

这样，不需器械牵拉甲状腺，不需向深部打洞分离，最重要的是已经显露甲状腺切除平面，随时可以完成甲状腺病灶切除。切除病灶时，应该忽略出血情况，在手指指示下，按预设平面切除，保留甲状腺后被膜。

骶前静脉大出血

已经有战友为此设置了专题，即使我有一些建议，也不会那么全面。但是，我想和大家谈谈为什么骶前静脉会出血！

1、我刚开始做直肠的时候，还比较盛行钝性分离骶前间隙，即使手法娴熟，也会有机会将

骶前静脉向上撕裂。这种撕裂包括骶前静脉表面撕裂、分支撕裂和经骶孔交通支撕裂，会出现严重大出血，一般方法很难凑效，于是出现了图钉法。但是，这是一个非常诱人有非常麻烦的办法，一般医院都没有专用打钉器，将图钉按入骶骨是非常痛苦的事情！而且如果不能顺利压入骶骨，会出现图钉松动。

2、后来直视下锐性分离取代了手指分离，按说应该不会撕裂骶前静脉了，可是事情依然在继续发生，为什么？

一、过分的直视要求。

特别是切断直肠上动脉，将拉钩拉向直肠后壁时，过分的牵拉，不但可以直接撕裂血管，还会将血管提起，送到你的剪刀或电刀下。许多医生采用先中间后两边的骶前分离原则，先从中间切开一个空隙，直达尾骨，然后向两侧展开，而此时，请不要忘了，直肠还连在骶骨上哪！

二、过深层次的游离。

有些医生游离骶前间隙，骶前血管清晰可见，盘曲在骶骨表面。或许他会对下级医生夸耀技艺的娴熟，刀法的精湛，但是很遗憾，这样的层次过深了。不但骶前静脉暴露在危险之中，而且骶前神经丛也进入了清除范围。

三、恐怖的吸引器。

创面出血是令人厌恶的，不断出现的骶前积血不但告诉你自己也在告诉别人解剖层次的偏差，但是伸入骶前的吸引器更是让人恐怖的，可以轻易将骶前血管吸破。

四、隐藏的凶手------纱布

许多人习惯游离完后壁，填入一块纱布，即可吸收部分积血，又可以保护骶前血管，但是离开了视野的血管，是否真的离开了哪？还有什么比直视之下更安全哪！你是如何将纱布塞入，又是如何将其取出的哪？

干纱布的止血和吸收血液的效果较好，但是一块塞入骶前的干纱布会粘在菲薄的血管壁上，会使血管壁干燥变脆，会产生足够强大的摩擦，会-------这些还不够吗？

根治性右半结肠切除术

选择右侧经腹直肌切口，上达肋弓下缘。注意根治性手术切口应足够大，以便有良好的视野进行清扫，避免肿瘤腹腔内种植转移。右半结肠切除主要操作区在上腹部，因此切口应偏上。探查

开腹后需要按无瘤原则的顺序探查腹腔。一定不要急于探查肿瘤，即使你已经看到它了，要马上用纱布垫将肿瘤包裹，与腹腔隔离。

一般按照先肝脾，盆腔，从直肠向上，沿着结肠仔细探查至横结肠，幽门下淋巴结，肠系膜根部淋巴结，最后探查肿瘤。

肿瘤探查也要有合理的顺序。先整块推动肿瘤，如果可以整块提起或有较大或动范围，则可中止探查肿瘤，直接进入切除部分。

如果肿瘤活动受限，应初步判断外侵脏器部位。右半结肠肿瘤经常侵犯的脏器有十二指肠、肾、输尿管、下腔静脉。另外还有结肠也经常被邻近的结肠肿瘤侵犯，致使右半结肠长度严重缩短，有时会影响手术者的判断。

近年来，有学者提出减少术中探查，以减少种植转移的机会，这种想法是正常的，但是有几个问题必须切除前搞明白。特别是肿瘤能否切除，是否需要脏器联合切除，是否存在多发的结肠肿瘤，能做到根治还是仅仅姑息切除，以及清扫的范围等！

根治性右半结肠切除术 游离

我们先确定一下游离顺序：大网膜、十二指肠降部外侧、肝结肠韧带，十二指肠横部、右结肠静脉、右结肠动脉、结肠后间隙、输尿管、肠系膜、侧腹膜、切除肿瘤、吻合。下面重点说说容易出现的问题。

根治性右半结肠切除术 ]

1、十二指肠侵犯

十二指肠侵犯是最容易被年轻医生忽视的问题，但却是右半结肠切除最关键的问题之一！同时，十二指肠又是我们根治手术重要的解剖标志！

发现十二指肠被侵犯并不难，关键是不要发现得太晚！发现了侵犯也不要太悲观！因此，我们前半程的游离是以十二指肠为中心的。

一旦发现存在侵犯，要仔细观察肿块和十二指肠之间的交界处，如果是平滑的，那么你还可以沿交界继续前进。如果不是，你还可以前进，不过要紧贴十二指肠壁前进。要记住，结肠肿块和十二指肠之间至少隔着4层纤维结构，其中2层围绕十二指肠，再加上关键时刻可以牺牲浆肌层，许多看似无法切除的情况，经常会被一层一层轻松搞定！

2、肾、输尿管侵犯

右半结肠肿瘤与肾脏相邻，中间甚至连一层腹膜都没有。但是，肾脏周围包裹了一层柔软却很坚强的肾周脂肪囊，肾肿瘤很难突破者层屏障，结肠肿瘤也很难突破。但是一旦肿瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就会变硬，一般很难将肿瘤与肾周脂肪囊分开，也没有必要。应该在距肿瘤2厘米处切开脂肪囊，进入肾被膜外间隙游离，不但可以切除肿瘤侵犯处，还可以更容易找

到输尿管。

对于输尿管，要注意游离结肠后间隙的层次和方向。进入到肠系膜后间隙后再扩大游离面，从上向下游离，要时刻关注输尿管的情况。如果发现输尿管被肿块侵犯，先不要急于分离，应该绕过浸润紧密处，找到输尿管下段，确定受侵长度及深度。然后横向游离输尿管，这样才有可能保留输尿管血运，自上而下的分离，不但会破坏血运，还会对输尿管本身造成较大伤害。如果输尿管与肿块之间没有间隙，局段输尿管僵硬，不要轻易决定切除输尿管，应该先用闭合解剖剪刀尖沿输尿管方向划开，完全游离输尿管后，取部分输尿管壁组织送病理检查。我们发现不少情况是肿瘤周围炎症反应导致输尿管粘连。先血管淋巴，后肿块。

于胃网膜右血管弓外切断大网膜，显露胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合而成的 Henle氏干，于交汇点下方结扎右结肠静脉（如不先行切断，向下游离结肠时容易发生撕裂出血）。沿Henle氏干向上达肠系膜上静脉，清除局部淋巴结。

于结肠中动脉右侧切开和横结肠肠系膜，显露肠系膜上动脉及供应右半结肠的血管分支，清除根部淋巴组织后，分别结扎切断血管分支。

然后在十二指肠前间隙自上而下、由内而外整块切除原发病灶和淋巴引流区。乳腺癌根治术(6.30更新)

1、切口

无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。

缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，切完就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。怎样才能更准确一点哪？

积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。

画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。

微创小切口不推荐使用，自己做过10厘米的，感觉还行，但是估计被助手在心里骂了一千遍。

[b]乳腺癌根治术[/b] 游离皮瓣

有战友对此进行了专题讨论，我简单说几个于术式演变有关的故事，希望能够从中发现一些道理。

很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。

后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。

再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。游离皮瓣常见问题

1、范围

许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉

后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们花的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。

游离皮瓣常见问题

2、超越边界

在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。

上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。

下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。

切断胸肌

1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。

2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨不上段切断，注意处理穿支血管。

3、结扎切断胸肩峰动、静脉。

4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。

腋静脉显露

在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：

一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖

第五篇：医药销售代表必读销售技巧

第一单元:医药代表的必备技巧

第二单元:专业销售技巧

第三单元：医院营销目标分析

医生所尊敬喜欢的医药代表

1.热情,敬业

2.穿着整洁,专业

3.有礼貌

4.能清楚,简单地说明产品

5.访前准备很充分

6.能与客户建立互敬的长期关系

7.对本公司产品及竞争产品了解

8.具有丰富的专业知识

医生不喜欢的医药代表

1.送名片后不再上门

2.在医生工作最繁忙的时候拜访医生

3.态度粗鲁

4.假装与医生很熟,自作聪明

5.一味讲解,不注意倾听及应答

6.在不熟悉产品的情况下给医生介绍

7.诋毁竞争对手的产品

8.不能勇于承认错误

优秀医药代表四要素

1.以自己的公司为荣

2.以自己的工作为荣

3.对公司的产品充满信心

4.对自己充满信心

医药代表应具备

四力：情报力，行动力，吸引力，说服力

五要点：善于分析，善于接触，频于联系，主动攻击，有利共享

执行计划5个W

WHATWHOWHYWHEREWHENHOW

目标谁执行为什么做在那做什么时间做 怎么做

专业销售

在市场越来竞争越激烈的情况下我们除了专业性的学术营销外，更应该注重加强客情关系的建立和维护，特别是在中国客情关系依然是重要的营销手段要建立良好的客情关系我们主要要了解客户，分析客户。

访前准备包括

1.信息的收集

①有关医生的信息

②有关竞争对手的信息

2.制定拜访计划

①拜访目标

②拜访计划

有关医生信息的收集

⑴医生的规模,年购药金额

⑵医生日门诊量,相关科室日门诊量

⑶该医院患者的类型,经济状况,支付能力

⑷目标医生姓名,住址,联系电话

⑸目标医生年龄,毕业学校,教育背景

⑹目标医生所在科室,职称

⑺目标医生的处方习惯

⑻目标医生正在使用的竞争产品

⑼拜访医生的最佳时间和最佳地点

⑽每天所看病人数目

⒀目标医生的个人兴趣

⒁目标医生所参加协会的名称

⒂目标医生的个人风格

⒃目标医生的基本需求

⒄目标医生的家庭状况

⑾对医药代表的一般态度

⑿对其他医生 的影响

获得以上信息的渠道

医院的出门诊医生一览表

其他医生

小护士

其他厂家的医药代表(非竞争对手)

药剂科

本公司上级主管和高年资同事

好的目标符合以下要求

符合SMART原则

Specific: 具体的Measurable: 可衡量的Achievable: 可达到的,但具有挑战性

Realistic: 有意义的Timely: 有时间性的事前充分的准备加上好机会,就是好运的开始

人物性格的分类

分析型

驾驭型

亲切型

表现型

四种类型人物特点及需求

驾驭型: 长处:负责主动,工作导向

短处:没有耐心,冷漠

表现型: 长处:自发,关系导向

短处:自大,时间管理差

分析型: 长处:讲求准确,分析

短处:封闭,有距离

亲切型: 长处:亲切,支持关系

短处:优柔寡断,不会拒绝

对四种类型医生的接触方式

驾驭型:要非常有准备.不要做无意义的闲聊浪费，时间,说话要简短,抓住重点.分析型:要非常有准备.清楚地解释拜访目的.要能，合理,有条不紊地对谈,不要催促客户亲切型:保持轻松,准备要花时间,要健谈.做一个好的听众并保持微笑

表现型:要能展现热诚,表现出很健谈,准备好聆听，要能控制对谈,使之不离正题

市场细分

市场细分：将相同或者相似的客户归纳的一起。

好处：

1识别目标客户共同的需求

2利用有效资源的有效办法

3创造良好的用户形象来抵抗竞争

连带营销

在团队里建立连带营销

v A医院的客户+B医院的客户=同学

v 把他们组织在一起活动就可以起到连带作用

心动的感觉

v 一个忠诚的客户往往来自于一份感动，我们要学会去感动客户，往往成功的医药代表是用心去做业务，他们始终在寻找机会去用心感动客户，要用死缠烂磨的手段只是怜悯的给予我们短暂的利益，当真正的使他们心动后才是我们忠诚的客户

寻找机会---创造机会---抓住机会---利用机会

三 医院营销目标分析

1口服药物

一般门诊与住院部比例为：

门诊70% 住院部30%

方案

要有点的突破AB级的建立

v 三甲医院：

v 目标医生分析

v A：B：C=3：6：9

v =300+300+300=900<基础量>

v 例如*****院：

v 目标医生30人：在这30人中我们选择2/3的做为处方医生20人

v **医生的确定：门诊心内1人 神内1人 老干1人

v B级选择专家门诊周或者天出门诊的医生

v C级一般是住院部选择

二甲医院

面中带点的突破

v 二甲

v A：B：C=1：3：9=100+150+270=520

v **选择心内神内门诊1人

v B级选择周或天定期出门诊的v C住院部

3分法{2}

由上图我们可以看出我们在医院只要选择3个科室，每个科室选择3个医生，每个医生选择3个病人也就得到一个公式：

例如***：每天每个病人2支最少剂量用

3[科室]*3[医生]*3[病人]*2[药品]*30[天]=1620支