放射科诊断报告书写规范

第一篇：放射科诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写规范

1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各项目。

2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。特检、MR只标出检查部位、名称。

3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。

4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。病名要写全名，不能用缩写（如‘支扩’）。诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。

5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。

6、并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。

第二篇：放射科(普放)诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写规范

一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项： 1)、一般资料。2)、检查名称、检查方法或技术。3)、医学影像学表现。4)、医学影像学诊断。5)、书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学诊断报告书的内容 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书 写的内容如下。1．一般资料 医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料 包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查 日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）。2．检查名称，检查方法或技术。对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。3．医学影像学表现 1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。2)、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。4．医学影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况： 1)、正常或未见异常。2)、病变肯定，性质肯定。3)、病变肯定，性质不肯定。这种结论义可分两种情况：①以某一疾病为主但不典型：②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。4)、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强CT扫描或加做MRI其他序列检查等。5．医师签名 签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外(如夜间)可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位．则应与老片对照。诊断报告留底存档。

第三篇：放射科诊断报告书写制度

放射科诊断报告书写制度

1、放射诊断报告要求电脑打印，书写规范，其模板格式与质控小

组要求一致。

2、放射诊断报告的书写应用中文和专业医学用语。无正式中文译

名时可用外文，不用简略语及其他非正常词汇。

3、放射诊断书写后须有书写医师和审核医师签名。诊断报告必须

认真填写患者相关信息，字迹工整清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，签名规范。

4、疑难及典型病例由科主任组织全科人员进行讨论、读片，并进

行临床随访。

5、放射诊断报告需注明报告时间，时间精确的月、日、小时、分

钟。急诊报告应于投照或扫描后30分钟完成。

6、夜间或节假日无审核医师审核，先出具急诊临时报告，次日经

审核后补发正规报告。

第四篇：放射科报告书写规范

影像诊断报告书写规范

影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一.一般项目：

1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二.叙述部分：

1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：

在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署：

一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

诊断报告书写质量控制

1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。

2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。

3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。

4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。

5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。

6、诊断报告发出时间

普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。

CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。

放射科

第五篇：放射科报告书写规范

放射科报告书写规范

1、报告医师书写报告前须仔细阅读申请单，并做好四对工作。

2、报告一般资料填写完整。

3、检查名称和检查方法或技术填写恰当。

4、医学影象表现描写须使用专业术语并精确。

5、医学影象表现描写内容应该包括阳性征象的具体重点描写；重要的阴性征象；体现诊断与鉴别诊断的征象的描写。

6、报告书写字迹清晰、分布合理。

7、报告须由报告医师和核片医师双签名。