第一篇：医学影像诊断报告书写常规
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料： 各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术。
对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。
3、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织
“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前、后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等。5． 医师签名： 签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。2/2
第二篇：医学影像诊断报告书书写常规
医学影像诊断报告书书写常规
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、影像学诊断及建议。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：
各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。
患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术：
对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它 1 临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。
3、影像学表现：
过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。
现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前、后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、影像学诊断：
为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。
（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等． 5． 医师签名：
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
普通X线检查诊断报告书写规范
一、胸部X线报告
（1）胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
（2）肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位,形
态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
（3）肺门：正常、增大，有无肿块等。
（4）纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。（5）横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。（6）心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。（1）胸廓：纵隔与横形态有无异常。
（2）肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．（3）心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大 小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
3（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。
3、乳突X线诊断报告
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。
5、下颌骨X线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。
五、骨与关节系统X线诊断报告
1、骨与关节外伤X线诊断报告（1）骨折或关节脱位部位与名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3）软组织变化情况。
（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告（1）脊柱曲度变化情况。
（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊断报告
1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片：
（1）
膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）
腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（3）
何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）
脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
七、消化道造影X线诊断报告
1、食道造影诊断报告
（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。
（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。
（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。
（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。
（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
CT与MRI诊断报告书写规范
CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容作所有阴性或阳性的叙述。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写中应描述的范围及应提及的内容作初步规范，供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
6（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。
三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。
四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：
7（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。
3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。
六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔：（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告： 1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。
DSA诊断报告书写规范
DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。
一、心脏大血管DSA诊断报告：
1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。
2、各房室大小、形态有无异常情况。
3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。
二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：
按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。有无异常血供或病理循环情况。
三、脑血管DSA诊断报告
1、颈动脉造影：
（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。
（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。
（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。
（4）无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。（6）深部静脉的位直与形态情况。（7）颈外动脉及各分支情况。
2、椎动脉造影
（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。
（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。
（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。
（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。（5）有无动脉瘤或其它异常发现。四、四肢血管DSA诊断报告：
1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。
2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。
正常X线报告书写示范
胸部正侧位
两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。意见：心肺膈未见异常。
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。
左侧髋关节正位
左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。
意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）
头颅正侧位
头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。
意见：头颅平片未见异常。
上消化道钡餐造影
食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。
意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。
结肠气钡灌肠双重对比造影
肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段。阑尾显影，光滑柔软。余未见异常。
意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。
静脉肾盂造影（ＩＶＰ）
造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰。双侧泌尿系行程未见明显阳性结石影。静脉注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水。膀胱充盈良好，边缘光整。余未见异常。
意见：1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。2.双肾功能良好。
胆道Ｔ形管造影
经Ｔ管往胆道内注入适量20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。胆囊未见显影，为胆囊切除后改变。余未见异常。
意见：1.Ｔ管造影胆道系统未见残留结石。2.胆道系统通畅。
子宫输卵管造影
经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。造影剂进入盆腔，呈波浪状均匀涂布。余未见异常。
意见：1.子宫腔形态，大小未见异常；
2.双侧输卵管通畅。
异常X线报告示范
右肺上叶前段肺癌（周围型）
右肺上叶前段见一圆形肿块影，表面凹凸不平，有分叶及细长毛刺，外缘呈毛刷状与前胸膜相连，内缘与肺门血管相续。右侧肺门结构不清；左肺门正常。心形大小、形态正常，两膈未见异常。
意见：右肺上叶前段肺癌（周围型）
支气管炎
双侧胸廓对称。两肺纹理增多、增浓、模糊，未见明显实质性病变；两侧肺门大小、形态、位置未见异常；气管及纵隔居中，心影未见增大；两侧膈肌高度相称，表面光整，两侧肋膈角锐利。意见：支气管炎
右下肺炎
胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质异常；右下见小片状阴影，边缘模糊，右心缘面毛糙；余肺纹理增多；纵隔无增宽，心影及两侧肺门大小、形态、位置未见异常；双侧肋膈角锐利。意见：右下肺炎
支气管肺炎
双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。意见：支气管肺炎
Ⅲ型肺结核
上（o）/（-）
胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质异常；右（左）上野见斑片状、纤维条索状密度增高阴影，边缘欠清，内见斑点状钙化和薄壁空洞，洞壁光整，未见液气平。余肺纹理增多，双侧叶段支气管通畅；双侧肺门未见增大；心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。
意见：Ⅲ型肺结核
上（o）/（-）
双侧老年性肺气肿
胸廓呈桶状，左右对称，肋间隙增宽，所示骨骼未见骨质异常；两肺清晰，透亮度增高，未见明显实质性病变；肺纹理稀疏，走向分布规则；双侧肺门大小、形态、位置未见异常；纵隔影狭长，心影未见增大；两侧膈肌低平，表面光整，双侧肋膈角锐利。意见：双侧老年性肺气肿
左侧自发性气胸
两侧胸廓不对称，左侧肋间隙增宽；左肺野高度透亮，内未见肺纹理，内缘可见肺组织边缘，呈团块状；纵隔、气管向右侧移位，左膈面变低，左侧肋膈角变钝；右肺纹理增多，右膈面光整，右侧肋膈角锐利。意见：左侧自发性气胸
返流性食道炎
胸部透视：两肺、心、膈未见异常，胃泡大小如常，食道内未见食物滞留影。喉及食道钡剂通过全程顺利，食道壁光整、柔软，扩张度良好，中下段粘膜增粗，未见破坏、中断，未见充盈缺损或龛影；贲门开放欠自然，可见一时性痉挛及逆流现象，局部无受压、移位征象；胃底钡剂涂布良好，膈胃间距正常。意见：返流性食道炎
食道癌
胸部透视：两肺、心、膈未见异常，胃泡大小如常，食道内未见食物滞留影。食道钡剂通过不顺利，至中段相当于主动脉结高度钡流分叉，局部见3.0*5.0cm软组织块影，局部食道壁僵硬，扩张不良，粘膜破坏、中断；贲门开放自然，未见痉挛及逆流现象，局部无受压、移位征象；胃底钡剂涂布良好，膈胃间距正常。意见：食道癌
肾结石
左肾影轮廓清晰，位置、形态、大小未见异常。左肾区见斑块状密度增高阴影，边缘锐利，大小2.0*1.0cm；右肾、输尿管、及膀胱区未见明显阳性结石影，全腹区未见钙化及其他异常阴影；腰大肌及腹脂线影清晰可见；脊柱腰段正常，骨盆正常。意见：左肾结石
双侧髋关节先天性脱位
双侧髋臼变浅；股骨颈缩短，股骨头骨骺发育短小，外形不规则；股骨头向外上脱位，位于Perkin's方格的外上象限，沈通氏线不连续，与髋骨形成“假关节”；相邻软组织未见异常。
意见：双侧髋关节先天性脱位
骨肉瘤
左股骨下端可见广泛溶骨性骨质破坏区，其内可见小斑片状肿瘤骨影，局部可见层状骨膜反应及codam三角，邻近可见软组织块影。
意见：左股骨下端骨肉瘤
慢性副鼻窦炎
左右上颌窦、筛窦、额窦发育良好，各窦腔密度增高，均匀；窦壁未见骨质破坏；鼻甲肥大，鼻中隔歪曲；眼眶无异常。
正常CT报告书写示范
头颅CT扫描
平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小﹑形态如常，脑沟﹑裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。意见：头颅CT扫描未见异常。
垂体CT扫描
增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面光滑，垂体柄居中，两侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。
意见：垂体CT扫描未见异常。
眼眶CT扫描
平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观察眼眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。
CT意见：眼眶CT扫描未见异常。
鼻咽鼻窦部CT扫描（横断面）
平扫显示鼻咽顶后壁无增厚，表面光滑，两侧壁软组织对称，咽隐窝及咽鼓管开口无变窄，咽旁间隙清晰。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦充气良好，粘膜无增厚。骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整。
意见：鼻咽、鼻窦CT扫描未见异常。
中耳乳突CT扫描
平扫骨窗显示双侧乳突气化良好，密度无增高，小房间隙清晰，双侧内听道对称无扩大，中耳骨质结构完整，鼓室无增大，听小骨未见破坏。
意见：双侧中耳乳突 CT扫描未见异常
胸部CT扫描
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。
意见：胸部CT扫描未见异常。
腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4-L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受 13 压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。
意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常。
上腹部CT扫描
平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。
意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。
男性盆腔CT扫描
平扫显示前列腺无增大，表面光滑，密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。
意见：盆腔 CT扫描未见异常。
女性盆腔CT扫描
平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体密度均匀，膀胱充盈良好，壁无增厚，内未见高密度灶。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增强后子宫强化均匀。
意见：盆腔 CT扫描未见异常。
双肾CT扫描
平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。
意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。
异常CT报告书写示范
头颈部
脑出血
右(左)侧基底节区见大片状高密度出血影，大小约0.0*0.0cm，边缘见低密度水肿；右（左）侧侧脑室受压变形，中线结构稍左（右）偏。意见：右（左）侧基底节区脑出血，伴周围水肿。
腔隙性梗塞
双侧基底节区见小低密度影，边缘欠清。脑室系统无扩大，脑沟、裂、池无增宽，中线结构居中。
意见：双侧基底节区腔隙性脑梗塞
蛛网膜下腔出血
鞍上池、脚间池、环池、纵裂池及双侧侧裂池内见高密度铸影，脑实质密度匀称，未见明显异常密度影；各脑室系统未见异常，中线结构居中；余无殊。
意见：蛛网膜下腔出血，注意复查。
皮层下动脉硬化脑病
双侧脑室前后角旁及半卵圆区脑白质见斑片状稍低密度影，边缘不清。双侧基底节区见小低密度影，各脑室、沟、裂、池扩大及加深，中线结构居中，余无殊。意见：脑白质病。
胶质瘤
右侧额叶见等低不均密度肿块，形态不规则，边缘不清晰，其内可见斑片状高密度钙化，肿块最大层面约3cmx4cm，注射造影剂后轻度不均强化，周围绕以不规则指状低密度水肿区，相邻脑沟、脑回模糊不清，右侧脑室受压变形，中线结构向左侧移位。意见：右额叶占位性病变，考虑胶质瘤。
鼻咽癌
鼻咽部两侧不对称，右侧见不规则形软组织肿块，向鼻咽腔内隆起，边缘界面不清，最大层面约3x4cm，咽旁肌群及咽旁间隙模糊，颅底骨质未见明显破坏，左侧鼻咽部未见明显异常。
意见：右侧鼻咽部占位性病变--鼻咽癌。
甲状腺腺瘤
右侧甲状腺内类圆形低密度结节，密度均匀，CT26Hu，边缘清晰，最大层面约2.5cmx2.5cm，注射造影剂后结节轻度强化，甲状腺周围间隙清晰，未见明确肿大淋巴结，左侧甲状腺无异常改变。
意见：右侧甲状腺占位性病变--甲状腺腺瘤。
胸部
肺结核
右肺上叶尖、后段见斑片状、纤维条索状稍高密度影，边缘欠清；余肺野清晰，肺纹理正常，肺内未见实质性病变影。双侧各叶、段支气管通畅。纵隔内各组织间隙未见肿大淋巴结。双侧胸膜未见增厚。胸腔内未见积液。胸廓诸骨未见骨质破坏，胸廓形态正常。意见：右肺上叶尖、后段结核
肺水肿
胸廓形态正常。两肺实质呈弥漫性毛玻璃样密度影，以双侧肺门区为著，肺纹理隐约可见。双侧各叶、段支气管通畅。心脏各房室大小形态正常；纵隔内各组织间隙未见肿大淋巴结。双侧胸膜未见增厚，胸腔见少量积液。意见：双侧间质性肺水肿
慢性支气管炎、肺气肿继发双肺感染
胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺纹理稀疏、紊乱。双肺上叶尖后段见多个肺大泡。右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影。肺动脉未见增粗。心影未见异常。主动脉壁钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双侧胸腔未见积液。
意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双肺下叶感染，以左肺明显。
肺癌
右肺上叶尖段、后段见一约5.6*4.2cm范围的不规则分叶状肿块，边缘模糊有较多短细毛刺，其远侧右肺上叶部分不张，邻近肋胸膜增厚。肿块周围肺间质模糊水肿，向下累及中间支气管，致中叶及下叶背段阻塞性实变。右肺门、气管隆突下、主肺动脉窗、气管前腔静脉后均见肿大淋巴结，部分相互融合。左肺未见异常。双侧胸腔未见积液。
意见：右肺上叶尖段、后段肺癌，邻近肋胸膜受累，纵隔内多发淋巴结转移。右肺阻塞性炎症、不张。
肺先天性发育不良伴支气管囊肿
左胸廓轻度塌陷；左肺见多发囊状空腔影，囊壁较厚并相互融合，未见正常充气肺组织。右肺代偿性肺气肿，肺充气扩张，前、后联合线向左侧移位；纵隔心影向左侧明显移位，心影未见明显增大，左膈面及纵隔胸膜粘连，未见胸腔积液。
意见：
1、左肺先天性发育不良伴支气管囊肿，继发感染。2.右肺代偿性肺气肿。
上腹部
脂肪肝
肝脏大小正常, 各叶比例在正常范围内, 外形轮廓规整，肝实质密度偏低，低于相同层面脾脏密度，肝血管纹理清晰，CT值00HU；注射造影剂后实质强化欠明显。脾脏不大，外形光整，实质内密度均匀。胆囊不大，壁不厚，其内未见结石。肝内外胆管未见扩张及结石。胰腺形态大小密度正常。双肾大小形态正常，密度均匀。腹腔内未见积液。腹膜后未见肿大淋巴结。意见：脂肪肝
肝硬化
肝脏体积缩小, 左右叶比例失调,左叶增大，外形轮廓凹凸不平，呈结节状；肝实质密度欠匀平扫时CT值60HU左右，增强后平衡期CT值90HU左右，比脾脏略低（119HU）。脾脏增大，上下径增宽，外形光整，实质内密度均匀。胆囊增大，壁不厚，其内未见结石。肝内外胆管未见扩张及结石。胰腺形态大小密度正常。双肾大小形态正常，密度均匀。腹腔内未见积液。腹膜后未见肿大淋巴结。意见：肝硬化，脾肿大
肝血管瘤
肝右叶前下段可见一约3*4cm大小，形态不规则的占位性病变。动脉期、静脉期及平衡期增强扫描，显示病灶从周边向中央推进式强化。肝内外胆管未见扩张。胰、脾、双肾及肾上腺形态、大小、密度未见异常。上中腹部未见淋巴结肿大。未见腹水。腹膜后间隙未见积液。腹膜后大血管未见异常。意见：肝右叶前下段血管瘤。
原发肝癌（多发结节）
肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影不清。右 16 肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾及肾上腺未见异常。意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹水。肝硬化。
转移性肝癌
肝脏内见多发稍低密度占位病变，边缘强化，大者直径约3cm。肝内外胆管未见扩张。胰、脾、双肾及肾上腺形态、大小及密度未见异常。腹膜后腹主动脉旁可见淋巴结肿大。未见腹水。
意见：肝脏多发转移性肿瘤，腹膜后淋巴结转移。
胆囊炎、胆结石
肝脏形态、大小、密度未见异常。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大，外形光整，实质内密度均匀。胆囊不大，壁略厚，其内见多发结石。胰、双肾及肾上腺形态大小密度正常。腹腔内未见积液。腹膜后未见肿大淋巴结。腹膜后大血管未见异常。意见：慢性胆囊炎、胆囊结石。
急性胰腺炎
胰腺头体尾肿大，以胰头部为甚，边缘模糊。胰头及钩突周围肾旁前间隙内见较多积液，邻近的横结肠系膜根部、小肠系膜根部肿胀，十二指肠降段和水平段淤张。双侧肾前筋膜增厚。右肾周间隙内见片絮状密度增高影。双侧胸腔少量积液。未见腹水。意见：急性胰腺炎，腹膜后间隙积液，双侧胸腔积液
胰头癌
肝内外胆管明显扩张，胆囊明显扩大，胆囊内未见结石影。胰管明显扩张。胆胰管下段见突然中断，该处胰头密度稍低，轻微膨大，边缘模糊。门静脉、肠系膜上动脉结构尚清。胰腺体尾部萎缩。肝脏、脾脏及双肾形态、密度未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。意见：胆管低位梗阻，考虑为胰头、胆管壶腹部癌所致。
双肾及输尿管
两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏未见扩大及积水，内未见明显结石；中上段输尿管未见明显扩张，未见积水；肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。意见：双肾及输尿管中上段平扫未见结石。
盆腔 卵巢囊肿
子宫大小正常，外型轮廓规整，略左偏，子宫肌层内密度均匀，宫腔内见阳性节育器。右侧附件见一囊状密度影，大小3.2*4.7cm，囊内密度均匀，无强化效应，囊壁厚薄均匀，有强化。左侧附件未见异常改变。膀胱内尿液充盈良好，密度均匀，内未见结石,膀胱壁光整，未见增厚或结节突起。子宫直肠窝偏右侧见少量积液，盆腔内未见肿大淋巴结。意见：右侧卵巢囊肿伴盆腔少量积液。
畸胎瘤
右中下腹部见一囊实性肿块影，大小10.6*7.1cm，上缘达脐水平以上2cm，下缘与子宫阔韧带相连续；肿块内密度绝对不均匀，分隔状，CT值-138~963HU不等，可见脂肪、钙化 17 及实体组织成份；肿块周壁尚光整，与周围组织分界尚清；盲肠和升结肠向后上方推移，右下腹组小肠向中线方向推移。腹腔余各脏器未见明显异常密度影，子宫大小、形态及密度正常，宫内可见金属节育环；盆腔内未见积液，腹膜后间隙未见明显肿大淋巴结。意见：右侧附件畸胎瘤
颈腰椎及椎间盘
椎间盘突出、变性
颈椎序列未见异常，生理曲度存在。C4-7椎体边缘及双侧钩突骨质增生，部分椎体后缘骨质增生，累及硬膜囊前缘。C5/6椎间隙变窄。C4/
5、C5/6椎间盘见局限性软组织影后突，相应硬膜囊前缘受压；C5/6椎间盘见“真空征”。椎管及神经根管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。意见：
1、C4/
5、C5/6椎间盘突出。
2、颈椎退行性改变。
腰椎膨出、突出
腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎体边缘骨质增生。L3/4椎间盘向四周膨出，硬膜囊前缘受压；L4/5椎间盘向后突出。椎管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。小关节结构正常。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。意见：
1、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨出并突出（中央型），2、腰椎退行性改变。腰椎骨折
L1椎体压缩爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，进入椎管，压迫硬脊膜囊；椎管骨性狭窄；双侧椎弓根结构尚存在，椎板未见骨折，棘突、横突及上下小关节结构正常。椎间隙未见变窄。周围软组织稍肿胀。
意见：L1椎体压缩爆裂性骨折 伴局部椎管狭窄，硬脊膜囊受压。
正常MRI报告书写示范
脑部
两侧大脑半球、小脑、脑干信号无异常，脑沟、裂、池未见增宽与扩大，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中，颅骨及头皮软组织无异常发现。意见：脑部MRI未见异常。
颈（胸、腰）椎
颈椎序列正常，生理性曲度存在。各椎间盘高度及信号无明显异常，各椎间盘无突出，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。侧隐窝无狭窄，脊髓形态及信号无异常改变，椎体形态正常，信号均匀，周围软组织无信号异常，椎管内内未见占位性病变。
意见：颈（胸、腰）椎MRI无异常。
胸部
纵隔各器官大小、形态、信号无明显异常,两肺叶未见异常信号病灶,气管隆突、腔静脉周围未见淋巴结肿大。双侧胸腔内未见积液改变。胸壁软组织内未见异常信号影，肋 18 骨之连续性及信号未见异常。
意见：胸部MRI平扫未见明显异常。
上腹部
肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。上腹部各实质器官大小、形态、轮廓无异常。后腹膜区未见异常信号。意见：上腹部MRI未见异常。
肾上腺
所见肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改变。上腹部各实质器官未见异常信号。后腹膜区未见增大淋巴结。
意见：双侧肾上腺MRI未见异常。
磁共振尿路水成像
双侧肾盂,肾盏未见扩张。双侧输尿管未见异常扩张。膀胱充盈良好，未见异常信号影。双侧肾脏形态、大小及信号未见异常改变。
意见；双侧肾盂、肾盏、输尿管及膀胱MRU未见异常。
磁共振胆、胰管水成像
肝内胆管、肝总管、胆总管大小、形态无异常，各级胆管分支自然，其内信号无特殊，胆囊体积不大，形态正常，胆囊内信号均匀，所见胰管大小、形态无异常发现。
意见：上腹部MRCP未见异常。
盆腔
各序列见双侧髂骨骨髓信号无异常,T1W与T2W皆呈较高号。双侧臀大肌及髂腰肌走行及信号无异常改变,膀胱形态、大小、信号无异常。盆底各结构形态与信号无特殊。两侧髂总、髂内、髂外区及双侧腹股沟区未见明显增大淋巴结。前列腺大小、形态及信号未见明显异常（或子宫大小、形态、信号及两侧附件区域无明显异常）。
意见：盆腔MRI未见异常。
膝关节
股骨内外踝及胫骨平台、髌骨形态、信号无明显异常，内外侧半月板形态及信号无异常, 前后交叉韧带之走行及信号未见异常, 内外侧副韧带信号无异常,关节腔内未见积液信号。
意见：膝关节MRI未见异常。
浅谈二级基层医院放射科管理和发展思路近二十年来，随着现代放射影像如CT、MRI、DSA、及CR、DR等数字化图像的发展和应用，使其在疾病的定位、定性方面起到了决定性的举证作用，临床各学科在医疗、诊疗过程中对放射影像诊断依赖性逐步增加；介入放射学集诊断和治疗于一体，已渗透到临床各学科；放射科的医疗设备不断增多，其资产在医院中所占比例越来越大；放射科设备数字化，放射科管理也向网络化发展。以上几方面表明放射科在医院中占据越来越重要的地位。县市级二级医院，由于历史原因，放射科职工普遍起点学历不高，整体素质低于临床科室；医院对放射科地位认可偏低，因而对放射科职工认可十分低下，放射科一直以来在各项政策、待遇上处于是最弱势地位，致使放射科多数职工缺乏动力；科室内部缺乏科学、合理的管理，科室员工工作没有压力。以上因素致使放射科大多员工工作处于消极应付状态，业务上毫无进取心。客观因素确实存在，但不能作为放射科员工不思进取、自我放松的借口。人一生的能力和成绩不能简单的与起点学历划等号，后天的积极进取和努力才最重要；人要得到别人的尊重，必须先做到值得别人的尊重。放射科必须先做好自己，才能得到医院领导的重视和别的科室的尊重。如何以新的思路和管理模式去适应现代影像学的发展趋势，去适应医疗市场的需求，搞好放射科的管理和发展，个人有如下几点浅见： 一 争取医院对放射科人才引进的重视，抓紧时机调整人员，引进高学历人才（技术组除了核心岗位保持人才梯队建设外，其它的都可招用临时工，诊断组要提高人才学历要求）；争取医院对放射科在医疗体系中重要地位的肯定，对放射科职工对医院发展所作贡献的肯定，在职工待遇和各种激励机制方面要与其它医技科室持平，与临床各科室缩小差距，提高放射科员工的工作积极性。二 实行民主、透明化管理，建立以人为本的管理机制。科室主任除了传达医院的各项规章制度、管理规定及工作目标外，如何执行，科室主任应组织科室职工共同策划、组织实施并在实施过程中激发所有职工对完成工作的欲望，对工作的认可，形成团队精神，让每个职工都感觉到自己也是科室管理者，每个人都在为科室的发展尽自己一分力。大家共同建立各项管理制度及标准，并在全过程中控制管理达到应有效果。针对科 室的管理制度应用流程控制： 输入控制：目标计划 过程控制：在工作中实施检查与考核 结果控制：完成工作后总结经验及各种形式的奖励及处罚 科室财、物管理公开、透明化，实行按劳分配，多劳多得、能者多得的分配原则。科室建立经济管理小组，在资金与物资管理中形成互相联系与监督的符合财务运行规定的机制，帐、物分开，帐、钱分开。对财物的使用和分配，科室每个员工都有知情权、监督权。科室员工奖金基本按个人月工作量分配，劳动价值比向医疗责任大、知识难度高、工作强度大的岗位倾斜；每月拿出一部分作为浮动奖励基金，对能者进行特别奖励，建立榜样效应。何谓能者（1）能开展业务，对科室业务发展作贡献
DSA报告书写示范
数字减影血管造影、介入治疗报告单
姓
名 黄基忠
性
别 男
年
龄 50 检查日期 2003年 1月 10日 科
室
放疗
床
号 19 住院号 A2497 DSA号 0123
插管部位：经皮穿刺股动脉，置入5FCOOK动脉鞘，送5F肝管至腹腔动脉。造影部位：腹腔动脉、肝动脉。造影剂名称及用量：碘海醇100ml。
使用器械和药物：5F动脉鞘、5F肝导管、3F SP导管。DSA所见：
腹腔动脉造影：肝右动脉增粗，迂曲，移位；肝左动脉增粗、迂曲，起源于腹腔动脉；动脉期肝左、右叶可见多发结节状染色，肿块内见血管湖；静脉期门静脉显影良好，未见动—静脉瘘。使用SP微导管超选择插管至肝左动脉，经导管灌注5—FU1.0、DDP80mg、THP50mg。术中无不良反应，拔管、压迫止血，安返病房。术后建议给予护胃、护肝、水化、利尿、抗感染治疗、观察伤口渗血情况。DSA诊断：原发型肝癌。
第三篇：医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。、3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。
患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术
对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。
3、医学影像学表现
过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与 讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与 胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈 无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳 性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面 的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于 诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的 思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断：
为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者 必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：
（1）正常或未见异常；
（2）病变肯定，性质肯定；
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。
（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等． 5． 医师签名：
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医 师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职 称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
第二章 普通X线检查诊断报告书写规范
一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横蹄形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片X线诊断报告
（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告
（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、否度有无异常，扣腆有无增1学，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶消况。
（4）如美腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶X线诊断报告
（1）眶窝大小与形态。
（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（5）周围副鼻窦与颅内情况。”
5、下颌骨X线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。
（2）牙槽有无病变情况。
（3）软组织情况。
五、骨与关节系统X线诊断报告
1、骨与关节外伤X线诊断报告
（1）骨折或关节脱位部位与名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。
（3）关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变X线诊断报告
（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。
（3）软组织变化情况。
（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况。
（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊断报告
1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片：
（1）
膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
七、消化道造影X线诊断报告
1、食道造影诊断报告
（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。
（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。
（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况。
（2）食道有无异常。
（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。
（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。；
（6）十二指肠各部形态，功能变化。
（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况。
（2）导管插入顺利与否。
（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
第三章CT与MAI诊断报告书写规范
CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变 化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。
（7）眶周村具窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。
（2）
中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨 链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。
三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况
四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。
（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期 扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
（2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。
3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。（2）增强前、后密度或信号变化情况。
（3）脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。
六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。、”
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔：
（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：
1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况，3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润 周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。
第四章 DSA诊断报告书写规范
DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。
一、心脏大血管DSA诊断报告：
1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。
2、各房室大小、形态有无异常情况。
3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。
二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：
按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。有无异常血供或病理循环情况。
三、脑血管DSA诊断报告
1、颈动脉造影：
（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。
（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。
（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。
（4）
无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。
（6）深部静脉的位直与形态情况。
（7）颈外动脉及各分支情况。
2、椎动脉造影
（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。
（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。
（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。
（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。
（5）有无动脉瘤或其它异常发现。四、四肢血管DSA诊断报告：
1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。
2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。
第四篇：医学影像学骨关节诊断报告书写规范 - 副本
骨关节诊断报告规范
一、诊断报告的格式规范
1、一股资料逐项填写：
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学的表现。
4、医学影像学的诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
二、报告内容规范
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如骨肉瘤周围软组织情况，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
三、影像学诊断规范：
（1）正常或未见异常；
（2）病变肯定，性质肯定；
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。
（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等． 5． 医师签名：
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
（一）、骨与关节系统X线诊断报告
1、骨与关节外伤X线诊断报告
（1）骨折或关节脱位部位与名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。
（3）关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变X线诊断报告
（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。
（3）软组织变化情况。
（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况。
（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
（二）、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。
（三）、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：
1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况，3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润 周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。
第五篇：第三节 医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告
第三节 医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告
一、医学影像诊断原则
医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分,常具有举足轻重的地位。医学影像诊断的正确与否,直接关系到患者是否能够获得及时、合理、有效的治疗。在医学影像诊断中,为了达到正确诊断这一目的,必须遵循一定的诊断原则。
X线、CT和MRI检查中,绝大多数诊断都是以图像改变为依据的,因此熟悉图像的正常表现,发现和辨认异常表现是做出正确诊断的前提条件。当发现异常后,还要进行分析归纳,明确异常表现所反映的病理变化。最后,综合各种异常表现,结合临床资料,进行逻辑推理,才有可能提出比较客观、正确的诊断。因此，医学影像诊断的基本原则是:熟悉正常、辨认异常、分析归纳、综合诊断。
(一)熟悉正常影像表现
熟悉不同成像技术和检查方法的正常影像表现非常重要,这是辨认异常表现的先决条件。人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异;在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异;此外,在不同成像技术和检查方法中,图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。如果对这些情况不熟悉、不认识或认识不足,就有可能将图像上的正常表现误认为异常表现,从而导致错误的诊断。例如,头颅Ⅹ线平片检查时,位于额骨中间的永存额缝为正常解剖变异,若对其不熟悉,就有可能将其误认为骨折线;胸部Ⅹ线后前位检查时,女性乳房在两下肺野形成对称性密度增高影,而在肌肉发达的男性,胸大肌可于两肺中野外带形成扇形均匀致密影,右侧常较明显,如果对这些表现认识不足,就有可能误认为相应部位肺的渗出性病变;在青少年,椎体的环状骨骺及横突、上、下关节突和棘突顶端的骨骺尚未愈合,勿误认为骨折;腹部CT增强检查时,于动脉期,下腔静脉由于含对比剂血液与不含对比剂血液尚未均匀混合,致其内有低密度灶,而类似下腔静脉内血栓或瘤栓表现,若认识不足亦极易发生误诊;在腹部MRI检查时,腹主动脉产生的搏动性伪影可在肝左叶外侧段内形成类圆形异常信号影,初学者极易将其误为病灶。因此,作为一名影像诊断医师,不但要熟悉各种成像技术和检查方法的典型正常表现,而且还应学习和掌握诸如上述所谓不典型正常表现,避免将它们误为异常而导致错误诊断。
(二)辨认异常影像表现
辨认图像上的异常影像表现是以熟悉正常影像表现为前提条件的。在此基础上,发现受检器官和结构的形态、密度和信号强度是否发生改变。当发现图像有不正常表现时,应进一步运用所掌握的知识确定是否代表病理改变所引起的异常表现。例如,胸部CT平扫时,由于部分容积效应的影响,第一肋软骨钙化常显示向后突入肺野内,肺窗观察时,类似肺内结节,然而,连续层面观察、调整窗显示技术或行多平面重组,就不难确定其并非为真正的异常表现;相比较,若肺野内有一类圆形软组织密度影,周围有含气肺组织包绕,且直径明显大于邻近血管、支气管径线,则可确定为异常表现,即肺内结节性病变。
为了不遗漏图像上的异常表现,应当有序、全面、系统地进行观察,并养成良好的阅片习惯。例如,在阅读胸部Ⅹ线片时,应由外向内依次观察胸壁、肺、肺门、纵隔、心脏和大血管,在观察肺部时,亦应自肺尖至肺底、自肺门到肺周有顺序地进行观察。否则,很容易遗漏某些重要的异常表现,例如忽略胸壁的软组织异常或肋骨的骨质破坏,从而造成漏诊,这在临床上并不少见。CT和MRI检查时,获得了为数众多的图像,对每幅图像都需要认真、仔细的观察,即使为了提高阅读速度而行多平面重组或三维图像重组时,也要结合源图像进行观察。此外,还应注意对比观察,包括对不同成像技术和检查方法的图像、对不同检查
时间的图像以及对同一图像的对称部位的对比观察,以利发现和确定异常表现。观察图像时,还应结合检查的目的和临床要求,进行重点观察。熟悉并掌握上述这些观察方法,才不至于遗漏和忽略明显或不明显的异常表现。
(三)异常表现的分析归纳
在图像上,确定为异常表现时,要进行分析和归纳,明确它们所代表的病理变化和意义。分析时,应注意下列要点:①病变的位置和分布:不同病变有一定的好发部位。例如,在颅内肿瘤,脑膜瘤多位置表浅,位于脑外;转移瘤易发生在脑内皮、髓质交界区;而胶质瘤常位于脑内较深在的部位。②病变的数目：病变的单发或多发对诊断有一定价值。肺内单发结节可能为肿瘤或结核瘤等;而多发结节则常见于转移瘤。③病变的形状:反映了病变的大体表现。例如在胃肠道,良、恶性肿瘤均可产生充盈缺损,良性者常呈圆形或椭圆形,而恶性者多为不规则形。④病变的边缘:一般而言,良性肿瘤、慢性炎症或病变愈合期，边缘锐利;而在恶性肿瘤、急性炎症或病变进展阶段,边缘常模糊不清。⑤病变的密度和信号强度:在一定程度上反映病变的组织类型。例如,钙化灶在Ⅹ线平片和CT上呈高密度,而MRI上呈长T1、短T2的信号影;含液的囊性病变,CT上常为水样低密度,MRI上则呈长T1、长T2信号表现。⑥邻近器官和组织改变:对诊断常有较大帮助。例如,周围肺野内有肿块,若同时发现肺门和(或)纵隔淋巴结增大常提示肿块为肺癌并已有淋巴结转移。又如,CT检查,肝内低密度灶呈环状强化,合并有右侧胸腔积液,要考虑肝脓肿的可能性。⑦器官功能的改变:观察器官功能如心脏大血管的搏动、膈的呼吸运动和胃肠道蠕动等改变,对诊断常有帮助,有时甚至是疾病早期发现的主要依据。例如,在胸膜炎早期，可能只出现患侧膈运动受限。
患者进行影像学检查时,可能仅应用一种成像技术中某一种检查方法,也有可能应用一种成像技术中的多种检查方法,还有可能应用多种成像技术的不同检查方法。归纳就是将这些检查图像上所观察到的异常影像表现归纳在一起,进一步对照和分析,评估它们所代表的病理变化及意义,并明确是否存在能够反映病变性质的特征性表现,以利最终诊断。例如,患者CT检查时,发现胃小弯侧胃壁不规则增厚,胃肝韧带处淋巴结增大,且肝内有多发环状强化低密度灶,归纳就是将这些异常影像表现放在一起,分析它们所代表的病理变化,进而提示患者可能为胃癌,并有局部淋巴结转移和肝转移。再如,肾上腺腺瘤在病理上为富含脂类物质的良性肿瘤,有完整被膜,呈类圆或椭圆形,极少有钙化、坏死、囊变和出血。患有肾上腺腺瘤的患者可能已进行了超声、CT或MRI等多种成像技术检查,均能发现肾上腺区有类圆形肿块,边缘清楚锐利,呈均匀密度、回声或信号强度,MRI反相位检查显示肿块信号强度明显减低,通过分析归纳，说明以上所有异常影像表现均反映出肾上腺腺瘤的大体病理所见,其中最有诊断意义的是反映肾上腺腺瘤富脂特征的反相位检查表现。
(四)结合临床资料进行综合诊断
依据图像上的异常影像表现,通过评估这些异常表现所反映的病理变化,可以提出初步的影像学诊断,进一步还须结合临床资料进行综合诊断。这是因为病变的异常表现常常缺乏特异性,同样的异常表现可以在不同疾病中出现,此即所谓“异病同影”;此外,同一疾病也可因发展阶段不同或类型不同而有不同的异常表现,此即所谓“同病异影”。
临床资料,包括患者的年龄、性别、职业史和接触史、生长和居住地、家族史以及患者的症状、体征和实验室检查结果,所有这些对正确做出影像学诊断均至关重要:①年龄和性别:在不同年龄和性别,疾病的发生类型有所不同,例如肺门区肿块,在儿童常为淋巴结结核,而在老年人以中心型肺癌可能性较大;肝细胞癌和肝细胞腺瘤都表现为肝脏肿块,前者易发生在男性,而后者绝大多数为中年妇女。②职业史和接触史:是诊断职业病和某些疾病的主要依据,如尘肺、腐蚀性食管炎的诊断,均应具各粉尘职业史或误服强酸、强碱史。③生长和居住地:对地方病的诊断有重要价值,如肺和肝的包虫病多发生在西北牧区,而肝的血吸虫病则以华东和中南一带常见。④家族史:对一些疾病的诊断亦非常重要,例如肾的多囊性病变(多囊肾)、神经纤维瘤病以及多发性内分泌腺肿瘤病等为遗传性疾病,常有阳性家族史。⑤临床症状、体征和实验室检查:是通常进行影像诊断的主要参考依据:这些资料既可以支持,也可以否定最初的影像学考虑,因而对最终诊断可产生重大影响。例如,食管钡餐检查,显示管壁局部僵硬,黏膜破坏消失,并有管腔狭窄,可以初诊为食管癌,结合临床上有进行性吞咽困难的病史,则能明确食管癌诊断,但若患者有误服强酸或强碱史,则应诊为腐蚀性食管炎。又如,CT检查时,早期肝脓肿与肝细胞癌可有许多相似的异常表现,但两者的临床和实验室检查所见有很大差别,结合这些临床资料,不难做出诊断。
应当指出,影像学检查虽然是重要的临床诊断方法,甚至是某些疾病的主要诊断方法,但是仍有一些限度。首先,并非所有疾病行影像学检查均能发现异常表现,例如急性病毒性肝炎、急性肾盂肾炎和急性膀胱炎等，影像学检查常无明确异常所见。其次,即使影像学检查发现异常表现,由于通常反映的是大体病理改变，并非组织学所见,因此仅依据这些异常表现并非均能做出正确的定性诊断,这是影像学检查的限度。值得提出的是,现代影像技术的发展,尤其是各种功能成像技术的开发和应用,正在缩小这一限度。
影像学检查的诊断结果基本有以下三种情况:①肯定性诊断:即经过检查不但能发现病变,并且能做出准确的定位、定量和定性诊断;②否定性诊断:即经过检查,排除了临床所怀疑的病变。但应注意,在这方面影像学检查有一定的限度,因为疾病自发生至影像学检查发现异常表现需要一定的时间,而且某些疾病可能影像学检查难以发现异常。因此,对于否定性诊断,要正确评价它的意义。③可能性诊断：即经影像学检查,发现了一些异常表现,甚至能够确切显示病变的位置、范围和数目,但难以明确病变的性质，此时可以提出几种可能性。在这种情况下,可以根据需要,建议行其他影像学检查、相关的临床和（或）实验室检查、影像学随诊复查,乃至诊断性治疗或影像导向下活检等,以期明确病变的性质。
二、正确书写影像诊断报告
书写诊断报告是影像学科从事诊断工作医师的主要任务,它是患者进行影像学检查所获得的最后结果。而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制订密切相关。因此,影像诊断报告的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时有效的治疗。
了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告的原则和具体步骤非常重要,可避免漏诊和误诊,从而保证了诊断质量。书写影像诊断报告的原则和具体步骤包括以下几部分内容。
(一)充分做好书写前的准备工作
1.仔细审核影像学检查申请单 申请单记载着患者的姓名、性别、年龄等一般资料,以及临床病史、症状体征、实验室检查和其他影像检查结果。在正式书写影像诊断报告之前,要认真审核这些内容。若这些项目,尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时,应及时予以补充,因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。
申请单还记载患者的临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等,对此应充分了解c不同患者的检查目的各不相同:有些为初诊检查,目的是进行疾病诊断或除外某些疾病;有些是治疗后复诊检查,以观察治疗效果;有些是临床诊断较为明确,行影像学检查的目的是进一步证实诊断,并确定病变的部位、数目和范围,以利治疗方案的选择;有些为临床诊断不清,需要影像学检查提供帮助;还有些是为了进行健康查体。由于检查目的不同,选择的成像技术和检查方法、图像上的重点观察内容以及诊断的要点也就有所差异。
2.认真审核影像学图像 审核影像学图像包括如下内容:
(1)检查技术和检查方法是否合乎要求:临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的,而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。因此,要针对临床的要求和目的,认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。若不符合需要,则应及时补充检查:其次,要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否
一致,是否完全。不一致或不完全者,要及时安排重新检查。
(2)图像质量是否符合标准:在各种成像技术和检查方法的图像上,良好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。在数字化成像包括CT、MRI、DR的图像上,正确运用窗技术亦是疾病能够清楚显示的关键。此外,图像上各种伪影均能干扰正常和异常表现的识别,从而影响了诊断的准确性c因此,在书写诊断报告之前要认真审核图像质量,对于不符合质量要求的图像,不能勉强书写,以免发生漏诊和误诊。
(3)图像所示一般资料是否与申请单相符:要认真审核图像上的姓名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致,避免发生错误,否则将会导致重大医疗事故。
3.相关资料要准各齐全 相关资料包括与疾病有密切关系的各种实验室检查、各种功能检查和各种其他辅助检查,此外,还包括其他影像技术检查。这些检查结果可以支持,但也可否定影像诊断时的最初考虑,因此对影像检查的最终诊断和鉴别诊断有着重要的影响。再有,对于治疗后随诊的影像检查、要准备好既往影像检查的图像或照片及诊断报告,以资进行对比。
(二)集中精力认真书写影像诊断报告
影像诊断报告要求用计算机打印。对于不具各打印条件的单位,书写时要求字迹清楚、字体规范、不得涂改,禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学专用术语,要语句通畅、逻辑性强,并且要正确运用标点、符号。
影像诊断报告一般包括下述5项基本内容:一般资料;成像技术和检查方法;影像学检查表现;印象或诊断;书写医师和复核医师签字。
1.一般资料 要认真填写诊断报告书上一般资料,其中包括患者的姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期和报告日期,并注意与申请单和图像上相应项目的内容保持一致。
2.成像技术和检查方法 对于所分析的图像,要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的。其中,对与图像分析有关的检查步骤(如消化道造影的肠道准各、动态增强CT的扫描时间、期相)、使用的材料(如增强检查所用对比剂的名称、剂量)以及检查时患者的状态(如屏气检查、神志欠清)等要予以说明。
3.影像学检查表现 应在系统、全面观察图像的基础上,书写这部分内容。影像学检查表现的描述非常重要,是影像诊断报告书的核心部分,它为最后的印象或诊断提供依据。在描述时,应注意以下原则:
(1)关于异常表现:要重点叙述异常表现即病灶的部位、数目、大小、形态、边缘、密度或信号强度以及增强表现(包括强化的类型、程度和动态变化),邻近组织结构改变及其与病灶的关系。这些征象是疾病诊断的主要依据。需指出的是,在异常表现的描述中,不应出现疾病名称的术语,也就是说不能与印象或诊断相混淆。
(2)关于正常表现:应简单、扼要描述图像上已显示但未发现异常表现的组织结构和器官。这就表明诊断医师已经注意这些部位,并排除了病变的可能性,从而避免了这些部位病变的漏诊。
(3)其他方面:要注意描述对病变诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。例如,在肺孤立性结节,其内有无钙化、轮廓有无分叶、边缘有无细短或粗长毛刺和周围有无卫星灶等,对结节的良、恶性鉴别非常有帮助,这些征象均应一一描述。
4.印象或诊断 印象或诊断是诊断报告的结论部分,要特别注意其准确性。此外,还应注意把握好诊断的“度”,既不应诊断不足,也不应过诊。在书写印象或诊断时,要注意以下几点:
(1)“印象”或“诊断”与“表现”的一致性:“印象”或“诊断”应与影像学检查“表现”所述内容相符,绝不能相互矛盾,也不应有遗漏,即“表现”已描述有异常,但“印象”或“诊断”却无相应内容的结论,反之亦然。
(2)“正常”的影像学诊断:若影像学检查表现的描述中未发现异常,则“印象”或“诊断”
应为“表现正常”或“未见异常”。
(3)“疾病”的影像学诊断:可分为以下几种情况:①在影像学检查表现的描述中发现异常,应在“印象”或“诊断”中指明病变的部位、范围和性质,例如“肝右叶肿块型肝细胞癌并周围多发子灶及门静脉右支瘤栓”。②发现异常,但确定病变性质有困难时,则应述清病变的部位、范围,指明病变性质待定或列出几种可能性,并按可能性大小排序。此外,还要提出进一步检查手段(包括其他影像学检查、实验室检查或其他辅助检查等)。③当“表现”中描述有几种不同疾病异常表现时,“印象”或“诊断”中应依这些病变的临床意义进行排序,如“1。左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移;2.胆囊结石;3。肝右叶囊肿”。
(4)用词的准确性:在书写“印象”和“诊断”时,更应注意用词的准确性,疾病的名称要符合规定,不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误,否则可导致严重后果。
5.书写医师和复核医师签名 书写医师和复核医师签名为诊断报告书的最后一项内容,不应用计算机打印,而应当用笔手签,以表示书写医师和复核医师对报告内容负有责任c其中书写医师在完成报告书写后,要认真检查各项内容,确认无误后,交给复核医师。复核医师通常年资要高于书写医师,应逐一复审报告书各项内容，并再次核对申请单、图像和报告所示姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，无误后，由复核医师签字、并准发报告。
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