新型农村合作医疗调查问卷

第一篇：新型农村合作医疗调查问卷

新型农村合作医疗实施情况调查问卷

土门镇卫生院农合科

您好！这是一份关于新农村合作医疗的调查问卷，目的在于了解农民群众的心声，倾听农民朋友对新型农村合作医疗的建议，更好的推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。

您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作！

第一部分：基本信息

1、您的性别

A、男B、女

2、您的年龄

A、18—30岁B、30--45岁C、45--60岁D、60岁以上E、18岁以下

3、您的文化程度是

A、小学以下B、中学C、中学（包括职高等）D、本科生E、本科以上

4、您了解新型农村合作医疗吗？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听说过D、没听说过

5、您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢？

A、迫切要求参加B、自愿参加C、不愿意参加D、无所谓

6、您是否参加了新型农村合作医疗

A、参加了B、还没有

7、您家距离最近的医疗点的距离是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近医疗点所需要的时间是

A、10分钟以内B、10-20分钟 C、20-30分钟 D、30分钟以上

9、参合有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？

A、参合费用加重了经济负担

B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著

D、明显减轻经济负担

10、您如果生病但是未治疗的原因是

A、自感病情轻 B、经济困难 C、交通不便 D、太花时间 E、态度不好 F、无有效治疗 G、其他

第二部分：正式问卷

1、关于新农合您了解多少

A、新农合缴费制度

B、是否清楚新农合的报销程序

C、是否清楚新农合的报销比例

2、如果您生病您是选择到下列哪个地方进行治疗

A、乡镇卫生院

B、区级医院

C、市级以上医院

D、私人诊所

3、在您看来新农合定点机构的药是否比外面的贵

A、是B、否

4、您对今年的新农合是否满意

A、满意B、不满意 C、基本满意

5、明年是否继续参加新农合A、是B、否

6、您认为新农合补偿程序简单还是复杂

A、简单B、复杂

7、您认为还有哪些方面需要改进和完善

A、增加药品种类

B、改善服务态度

C、提供医生技术水平

D、增添医疗设备

8、您觉得新农合开展的怎么样？您对新农合有什么意见和建议？

问卷结束，谢谢您的合作，祝您工作顺利！（开放题）

第二篇：新型农村合作医疗调查问卷

曲靖市新型农村合作医疗实施情况调查问卷

您好！我是湖南人文科技学院的一名学生，为了解农民群众的心声，倾听农民朋友对新型农村合作医疗的建议，更好的推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。

您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作！

第一部分：

1、您的性别

A、男B、女

2、您的年龄

A、20岁以下B、21-40岁C、41--60岁D、60岁以上

3、您的文化程度是

A、小学以下B、中学C、中学 D、本科生E、本科以上

4、您了解新型农村合作医疗吗？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听说过D、没听说过

5、您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢？

A、迫切要求参加B、自愿参加C、不愿意参加D、无所谓

6、您是否参加了新型农村合作医疗

A、参加了B、还没有

7、您家距离最近的医疗点的距离是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近医疗点所需要的时间是

A、10分钟以内B、10-20分钟 C、20-30分钟 D、30分钟以上

9、您如果生病但是未治疗的原因是

A、自感病情轻 B、经济困难 C、交通不便 D、太花时间 E、态度不好 F、无有效治疗 G、其他

第二部分：

1、关于新农合您了解多少

A、新农合缴费制度

B、是否清楚新农合的报销程序

C、是否清楚新农合的报销比例

2、如果您生病您是选择到下列哪个地方进行治疗

A、乡镇卫生院

B、区级医院

C、市级以上医院

D、私人诊所

3、在您看来新农合定点机构的药是否比外面的贵

A、是B、否

4、您对今年的新农合是否满意

A、满意B、不满意 C、基本满意

5、明年是否继续参加新农合A、是B、否

6、您认为新农合补偿程序简单还是复杂

A、简单B、复杂

7、您觉得新农合开展的怎么样？您对新农合有什么意见和建议？

问卷结束，谢谢您的合作，祝您工作顺利！（开放题）

第三篇：新型农村合作医疗制度调查问卷

新型农村合作医疗制度调查问卷

为了了解新型农村合作医疗的实施情况以为此制度做出合理性建议，特做此次调查，希望得到您的配合。对于您提供的一切信息，我会严格遵守《中华人民共和国统计法》予以保密，您的姓名地址和电话记录仅作为日后随放调查之用，请无须有任何顾虑。

一、基本情况

姓名年龄性别

地址

联系电话

家庭成员（长期居住在一起的家庭成员）

访问日期

二、健康情况

1、您的身高是多少？cm2、您的体重是多少？Kg3、总的来说，您如何评价自己过去一个月内的健康情况？

（1）、很好（2）、好（3）、一般（4）、差（5）、很差

4、与过去一年相比，您认为自己的健康状况如何？

（1）没变化（2）变好了（3）变坏了（4）不太好说

5、您吸烟吗？

（1）从不吸（2）偶尔吸（3）经常吸（4）已戒烟

6、您饮酒吗？

（1）从不饮（2）偶尔饮（3）经常饮（4）已戒饮

7、您是否经常主动的去了解一些医疗保健的知识？

（1）是（2）否

8、您患有慢性疾病吗？

（1）有（2）没有

9、您的慢性疾病有没有经过医生的诊断？50

（1）有（2）没有

三、农村居民新型农村合作医疗保险参保情况和参保意愿

1、请问您从什么渠道知道新型农村合作医疗保险的？

（1）电视（2）报纸（3）互联网（4）广播

（5）村干部上门宣传（6）听亲戚朋友说的（7）其他：

2、您对村干部的宣传工作满意吗？

（1）非常满意（2）满意（3）一般

（4）不满意（5）非常不满意

3、您除了新型农村医疗合作保险外，还拥有其他医疗保险吗？

（1）有，请说明：（2）没有

4、您是自愿参加新农合的还是被强行纳入的？

（1）、自愿（2）、被强行纳入，请说明

5、您知道地方政府每年补助多少钱吗？

（1）、知道，每年交元（2）、不知道

6、您觉得自己办理新型农村合作医疗保险手续是否方便？

（1）、非常方便（2）、比较方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

7、您是通过什么方式缴费的？

（1）、乡村基层干部逐户上门收费（2）、去农税部门或信用社缴费

（3）、自行去村干部加缴费（4）、其他：

8、您的缴费时间是每年的什么时候？

9、您觉得您每年上缴的费用会对你的生活上产生影响吗？

A、影响非常大B、有一点影响C、没有任何影响

10、自从参加新农合以后，您有获得过医疗费用上的报销吗？

A、没有B、有

如果您选择A请回答：您是否会考虑推出新农合A、会B、不会

如果您选择B请您说明获得报销的时间及费用：

第一次时间：获得的报销费用：

第二次时间：获得的报销费用：

第三次时间：获得的报销费用：

11、您知道报销的比例是多少吗？

A、不知道B、知道，乡镇级县级市级

如果您选择B请回答：您对目前的报销比例满意吗？

（1）、非常满意（2）、比较满意（3）、一般

（4）、不太满意（5）、很不满意（6）、不清楚

12、当您看病是如果需要很大的费用，而您又一时无法负担，你会放弃就医吗？

（1）、会（2）、不会（3）、不知道

13、您是否有过新型农村合作医疗保险的报销经历？

（1）有（2）、没有

14、您觉得报销的方便程度如何？

（1）、非常方便（2）、比较方便（3）、一般

（4）、不太方便（5）、非常不方便（6）、不清楚

15、与参加新农合之前相比，您认为你们家看病的费用负担减轻了还是加重了？

（1）、减轻很多（2）、减轻一些（3）、没有明显变化

（4）、加重一些（5）、加重很多（6）、不知道

16、如果您曾获得过医疗费用报销，您一般在就医后多久能得到报销的费用？

A、15天内B、16天到30天C、31到45天D、45天以上

17、您对各级定点医疗机构医务人员的服务态度满意吗？

A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、很不满意

18、您觉得定点机构的医生在诊断时是否有诱导过度消费的行为？

A、经常有B、有时候有C、很少有D、没有E、不清楚

19、您觉得乡镇、村级医疗机构的设施能否满足您的基本需要？

A、完全能满足B、基本能满足C、不能满足

20、您在定点医疗机构就医时，医生是否开出过报销目录以外的药品？

A、是，经常开出一些很贵的而且在报销目录外的药品

B、有时候会C、没有过D、不清楚

21、总体来说，您对新型农村合作医疗保险制度满意程度如何？

（1）、非常满意（2）、比较满意（3）、一般

（4）、不太满意（5）、很不满意（6）、不清楚

22、您认为新型农村合作医疗保险最需要改进的方面是什么？

（1）每年缴纳的保险费用过高（2）报销手续复杂，时间滞后

（3）起伏线过高（4）自付比过高（5）封顶线过低（6）保障内容太窄

（7）其他

四、过去一年内住院情况及医疗保险情况

1、过去一年内有否住过院？

（1）有（2）否（跳到22）

2、过去一年内，您住过几次院？次

3、最近一次住院的原因是什么？

(1)损伤、中毒(2)新发疾病(3)病伤复发

(4)慢性病康复(5)妊娠分娩(6)其他

4、这家医院在什么地方？

（1）本地（2）外地（跳到7）

5、这家医疗机构的名字是什么？

6、这家医疗机构是否是定点医院？

（1）是（2）否（3）不知道

7、这家医院属于什么类型？

（1）公立（2）私立（3）不知道

8、这次住院的时间是阳历年月

9、这次住院等待床位的时间为多少天？（不超过1天为0天）天

10、这次住院多少天？天

11、您出院的原因是什么？

（1）医院要求出院（转11）（2）自己要求出院（转12）

12、医院要求您出院的原因是什么？

(1)治愈或好转(2)久病不愈(3)支付不起(4)转院治疗(5)其他

13、您自己要求出院的原因是什么？

(1)治愈或好转(2)久病不愈(3)支付不起(4)转院治疗(5)其他

14、您对这次医疗服务的满意程度如何？

(1)非常满意(2)比较满意(3)一般(4)不太满意(5)很不满意

15、相对而言，您对这家医疗服务机构最不满意的地方是什么？

(1)态度不好(2)水平太低(3)环境不好(4)收费太贵

(5)看病不便(6)不太好说(7)其他(请注明)

16、您这次住院总共花费了多少钱？（含医药、食宿、交通等费用）元

17、医疗保险是否会为您支付？

（1）是（2）否

18、医疗保险已经为您支付了吗？

（1）是（2）否

19、为您支付了多少钱？元

20、您这次看病是否送红包或者礼品？

(1)是(2)否(跳问22)(3)不愿回答

21、红包或礼品价值多少钱？元

22、您现在好了吗？

(1)完全好了(2)有些好转(3)没有改变(4)更严重了(5)不清楚

23、在过去一年内，有几次医生诊断该住院，但没住院的情况？(没有该情况填“0”，并跳

问第五部分)次

24、您最近一次应住院但未住院的原因是什么？

(1)自感病轻(2)自感无望(3)经济困难

(4)医院床位紧张(5)医院技术不好(6)其他(请注明)

五、家庭经济情况

1、在过去一年您家平均每月的实际总收入是多少钱？(包括政府补助)元

2、在过去一年您家的总开支是多少钱？元 ．．

元

日常生活开支多少钱？（如食品、衣着、日常用品、水、电、气、交通费等）元

3、今年您家人因患病给家庭造成的经济负担有多大？（如没人患病，跳到6）

(1)非常严重(2)比较严重(3)不严重(4)不知道全家总共欠债多少钱？(如没欠债，填“0”)

5、您家目前是否被列为本地的贫困户或低保户？(1)是(2)否

6、距离您家最近的医疗机构名称是什么？(如不知道，填“0”)．．

7、这家医疗机构属于：(1)定点(2)非定点(3)不知道

8、下列交通方式中，您最常用的是哪种？(1)乘车(2)骑车(3)步行

9、以您最常用的方式到这家医疗机构大概需要多长时间？(如不知道，填“888”)

10、这家医疗机构距离您家大概有多少公里？(如不知道，填“888”)公里

11、您去定点医疗机构看病大概花费多少交通费用？（往来费用）

A、无B、2元以内C、2.1—5元D、5.1—10元E、10元以上

如果选择非A请回答下面问题：

这部分交通费用对您来说是一个比较大的负担吗？

A、是很大的负担，将会对其他的开支有教大影响

B、有点负担，但比较容易承担

C、这点交通费用对我来说没有造成任何负担

其他需要说明的情况

第四篇：新型农村合作医疗满意度调查问卷

新型农村合作医疗满意度调查

自2003年中央决定建立新型农村合作医疗制度以来，全国各地陆续开展了这一实践工作。地方政府被赋予了较大的自主权，发展出不同模式。政府随之提出了在“2011年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

1.你的性别： A 男

B 女

2.你的学历：A小学毕业

B初中毕业

C高中毕业

D大学毕业 3.家庭年收入：A 5000以下B 0.5-1万C 1-3万D 3-5万E 5万以上 4.参合是强迫还是自愿:A强迫

B自愿

5.你目前的年龄 A 20岁以下

B 20到30岁

C 31岁到40岁 D 41岁到50岁 E 51到60岁 F 61岁以上 6.你认为自己的身体健康状况如何? 1 2 3 4

7.如果你生病你是选择到下列哪个地方进行治疗 *

A 私人诊所 B 乡镇卫生院 C 县级卫生院 D 市级以上卫生院

8.如果医生建议你住院治疗，你是选择住院还是抓点药就回家 *

A 想当然要住院，为了自己身体健康着想，选择住院 B 已病得很重，只能选择住院，为了控制病情 C 住院费用高，又影响正常生活，暂时选择住院 D 不住院，抓点药回家

9.在进行新型农村合作医疗宣传时你所在的政府采取了哪些措施 * [多选题]

E 利用广播，电视宣传 A 发放宣传单 B 挨加挨户进行动员 C 组织大家集中学习D 张贴宣传标语 10.关于新型农村合作医疗你了解多少？ * [多选题]

A 新型农村合作医疗提出的时间和目的 B 新型农村合作医疗的交费制度

C 新型农村合作医疗的定点机构的具体方位，对身边的定点机构已十分清楚 D 清楚新型农村合作医疗的报销程序具体流程 E 清楚新型农村合作医疗的补偿比例 F 了解新型农村合作医疗报销时限

11.你看了新型农村合作医疗宣传介绍后，是否愿意参加“新农合”？ 1 2 3 4 5 12.你对新型农村合作医疗每年的保险费用的满意程度如何？ 2 3 4 5 13.你认为到新型农村合作医疗中规定的医院去看病、检查方便的满意程度如何？ * 1 2 3 4 5

14.你对新型农村合作医疗的报销比例的满意程度如何？ * 1 2 3 4 5 15.你对新型农村合作医疗的报销范围的满意程度如何? * 1 2 3 4 5 16.您认为新农村合作医疗的报销程序是复杂还是简单？ * 1 2 3 4 5 17.你认为新型农村合作医疗制度的建设意义何在？ *

A 缓解农民因病致贫和因病返贫的情况 B 保障农民获得基本医疗卫生服务 C 改善我国农村的医疗水平D 意义不大 E 其他

18.你对当地推行新型农村合作医疗所起的效果满意吗? * 1 2 3 4 5 19.你会继续参加新型农村合作医疗保险吗? *

A 会 B 无所谓 C 不会

20.新型农村合作医疗与其它商业保险相比，你认为新型农村合作医疗如何？ *

好很多 2 好一些 3差不多 4差一点

21.你认为新型农村合作医疗在实践中可能存在什么问题? *

A 社会满意度低 B 保障水平低 C 宣传不到位 D 参加登记程序繁琐

22.你认为还有哪些方面需要改进和完善？ * [多选题]

A 增加药品种类 B 改善扩建卫生房屋 C 改善服务态度 D 提高医生技术水平E 增添医疗设备

23.你对新型农村合作医疗保险的总体满意度评价如何？ *

2 3 4 5

24、对新型合作医疗满意度的打分_____（以100分为满分）

注：1=很满意

2=比较满意

3=一般

4=不满意

5=很不满意

第五篇：关于新型农村合作医疗的调查问卷

附件1

关于新型农村合作医疗的调查问卷

您好！我们是xxx大学的学生。为了更好地了解农村居民对农村垃圾处理、农村环境问题的看法，我们设计了一份简单的调查问卷。

耽误您的宝贵时间来完成这份调查问卷，在此我们表示歉意并向您致以我们最由衷的感谢！此卷不记名，不会对您产生任何不利影响，请您放心填写。请在您所选答案的选项编号上打“√”。

你的年龄: ________性别: 男□ 女□民族:_______

文化程度: 小学□初中□高中□大学□其他□

政治面貌: ________居住地：________ 婚否：已婚□ 未婚□ 家庭经济收入：较好□中等□困难□

１．党和政府提出的建设农村新型合作医疗，您对这一举措：

Ａ．知道，非常关心 Ｂ．听说过，但不清楚 Ｃ．不知道 Ｄ．无所谓

2．您认为新型农村医疗合作重要吗？

Ａ．重要Ｂ．不重要Ｃ 无所谓

3.您对新型农村医疗合作了解多少？

Ａ．十分了解Ｂ．了解Ｃ.比较了解D.不了解

4.您是从哪种途径了解新型农村医疗合作的？

Ａ．电视、广播等媒体宣传Ｂ．政府宣传Ｃ.网络宣传D.书刊杂志E.其他

5．您是否参加了农村新型合作医疗?(选择A后请直接做第6题,选择B请从第22题继续)

A.是B没有

6.请问你参加农村合作医疗的原因?

A.自愿参加,对自己有好处B.领导干部动员宣传C.周围的人参加,所以也参加

7.与参加合作医疗前相比,现在的医疗费用情况怎么样?

A.价格下降了B.价格上涨了C.价格没变D.不清楚

8．参加合作医疗后你是否得到过补偿?

A.得到过B.没有C.不清楚

9.对于新型合作医疗的缴费水平,您认为:

A.能接受B.不能接受C.不清楚

10．合作医疗的补偿，报销能否解除看病而使您家庭负担加重的问题

A.能B.不能C.不清楚

11．您认为你交纳合作医疗费用与补偿报销相比是否划算?

A划算,很合理B不划算,补偿少C差不多,作用不大D 不清楚

12.对于参加合作医疗后,你最担心的问题是什么?

A.医疗费不能报销或报销很少B.担心药价上涨C.担心看病不自由,非要到定点医疗机构才能报销

13.您是否在医保定点医院就诊？

A.是B.否

14.您认为现在的就诊程序是否繁琐？

A.是B.否

15.您家已参保几人

17.您对新农村合作医疗保险的报销比例清楚么？

A.清楚B.了解一点C.不知道

18.您是否能及时、足额的领取新农村合作医疗保险金？

A.及时且足额B.及时不足额C.不及时足额

D.不及时也不足额

19.您觉得新农村合作医疗保险基金有没有真正减轻您的经济负担？

A.明显减轻了负担B.有，但效果不显著C.没有变化

D.保险费用加重了经济负担

20.您认为您的新农村合作医疗保险医疗保险参保金是高还是低？

A.低B.还可以C.高D.不清楚

21.您对现在的新农村合作医疗保险制度满意么？(问卷调查到此结束)

A.满意B.一般C.不满意

22.请问你未参加新型合作医疗的原因?

A.不知道有这个事B.经济困难交不起钱C.不知道在那里交钱 D.因外出打工,交钱不划算E.交了没作用,没意思

23.您的亲人或朋友中有人参加新农村医疗保险吗？

A.有B.没有

24.您认为新农村合作医疗保险参保是否方便？

A.是B.否

25.您对现在的新农村合作医疗保险制度满意么？

A.满意B.一般C.不满意

26.您认为实施新农村合作医疗保险政策后，我县（镇）的医疗保障水平是否有所提高 A.感觉明显提高B.感觉提高不明显C.感觉没有变化D.感觉下降E.不清楚

此次问卷调查结束，谢谢您的配合，祝您的生活健康幸福！