新型农村社区建设调查问卷表

第一篇：新型农村社区建设调查问卷表

新型农村社区建设调查问卷表

1.您的性别：(A)□男(B)□女

2.您的年龄：(A)□20以下（B）□20-40（C）□40-60（D）□60以上

3.您的文化程度：(A)□初中及以下(B)□高中(中专、中职)(C)□本科(D)□硕士研究生以上

4.您的婚姻状况：(A)□已婚，有孩子(B)□已婚，没孩子(C)□已订婚(D)□单身

5.您目前个人平均月收入为：(A)□1000元以下(B)□1001—2000元

(C)□2001—3000元(D)3000元以上

6.您对新型农村社区建设支持吗？

(A)□十分支持(B)□基本支持(C)□不太支持(D)□反对

7.如果您身边的亲友对新型农村社区建设产生了不理解或误解，您会怎么做？

(A)□详细了解相关政策后，向他们耐心讲解政策

(B)□因为自己了解的政策比较有限，只能将自己了解的东西说给他们听

(C)□自己也不理解，不知道该怎么做

(D)□自身就有抵触情绪，无法开导他人

8.在可以选择的情况下，您最想从事的职业是？

(A)□进村委会当村干部(B)□自己创业(C)□外出务工

9.您所在的新型农村社区中有没有专业合作社？

(A)□有，参加了合作社对自己帮助很大(B)□有，但是自己还没有参与

(C)□听说过，不知道该如何参与(D)□不知道有没有，对此事不关心

10.您所在的新型农村社区中邻里关系如何？

(A)□邻里团结、互帮互助、关系和谐(B)□邻里和气、关系一般

(C)□关系淡漠、互不往来(D)□关系紧张、经常争吵

11.请问你对新农村建设有何期待或建议：

第二篇：第一书记新型农村社区调查问卷

第一书记新型农村社区调查问卷

1、您的家庭月收入是多少？

A、1000~2000元B、2000~3000元C、3000~5000元D、5000元以上

2、您的家庭主要开支在哪些方面？

A、小孩教育B、家人看病C、买房买车D、其他

3、您觉得农民上班打工、务农和办企业哪个更适合您？

A、上班打工B、务农C、自办企业

4、你家土地使用情况如何（）

A、没有闲置土地 B、有少量闲置土地 C、有大量闲置土地 D、不了解

5、你家当前医疗卫生保健方面是否有保障（）

A、完全没有保障 B、有部分保障 C、无保障 D、不清楚

6、今后对土地经营的打算是（）

A、继续经营现有自家承包地 B、自家承包地部分转包 C、自家承包地大部转包D、自家承包地全部转包E、增包他人承包地 F、其它

7、对于一般感冒等小病，您会选择到以下哪个地方就医?

A、村卫生院 B、乡镇卫生院 C、市医院

8、新农村建设中您最关心的是（）

A、收入增加、生活改善 B、民主管理 C、村容整洁 D、乡风文明

9、您愿意参加什么样的学习（）

A、国家方针政策B、科技农业知识C、卫生健康常识D、职业技术训练E、经营管理F、法律知识I、其它

10、您认为本村的环境卫生情况如何？

A、优美B、一般C、很差

11、您觉得，本村村委会与村民的关系如何？

A、相互融洽B、互相对立C、说不清

12、您认为村委会的现状是？

A、工作认真负责B、对部分事情办不妥C、什么事情也不办

13、您认为本村村委有腐败现象吗？

A、有B、没有C、不好说

14、您觉得本村的各种补助（征地补助，拆迁补助等）落实到位吗？

A、到位B、不到位C、大费周折才搞到D、不清楚

15、您获取各类信息的主要途径是？

A、报纸电视电脑手机等媒体 B、与人交谈C、阅读公告、广告、通知等

16、您认为社区最有必要增加哪些服务？（）

A 老年人服务 B 残疾人服务 C青少年服务 D 医疗保健服务 E文化娱乐服务 F 劳动就业服务 G 法律援助服务 H便民利民服务 I 家庭邻里协调服务 J 其他

17、您认为新农村建设的资金主要从哪里来？

A、国家投资B、社会和企业捐助C、农民自筹

18、您对本村的体育活动场地满意吗？

A、满意B、不满意D、无所谓C、一般

19、您平时劳动之余在闲暇时间主要做什么 ＿＿＿

A、看电视B、看书报杂志C、打牌、打麻将D、学习、钻研技术E、其他活动

20、您认为社区里需要增加哪些硬件设施？（）

A 宣传栏 B 图书室/阅览室 C 体育健身点 D 文化活动室 E医疗卫生室 F 其他

21、您打算用下列哪种方式解决自己养老问题？

A靠子女B存钱防老C有养老金或退休金D其它方式

22、您认为本村的新农村建设、在那些方面成效比较显著？（可选择多个选项）

A、发展农业生产B、提高农民收入C、推进乡村文明D、改善村容村貌

23、您认为目前社区建设中的主要问题是？（可多选）

A、社区服务很少B、对困难群体的关怀很欠缺

C、缺乏公共活动场所和公益设施 D、社区治安状况不好

E、社区不干净、秩序凌乱

F、邻里关系冷淡，没有亲善和睦、守望相助的风气

G、居民对社区没有认同感

H、居委会、业主委员会、物业管理公司的关系不协调

I、其他

24、您认为目前社区工作存在问题的原因主要是？（可多选）

A、政府财力投入不足B、管理体制有问题

C、法规、政策不明确D、居委会工作有待改善

E、没充分发动社区居民积极参与，民主决策民主管理做得不够

F、社区民间组织建设滞后

G、社会力量支持不足，整合不够H、其他

25、您对本社区的下一步发展有何意见和建议：

第三篇：新型农村养老保险调查问卷

新型农村养老保险调查问卷

调查点村名：调查户姓名：

1、您的家庭人口有60岁以上人，46-59岁16-45岁人，15岁以下

2、您的家庭2011年人均纯收入是：＿＿＿＿＿元

3、您的家庭收入主要来源渠道是:（）可多选

A.农业收入B.外出打工C.当地企业打工D.本地务工E.其他

4、您对收入用于支出的优先顺序是？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

①基本生活②教育③医疗④养老⑤其他

5、您是否当心自己将来的养老问题？（）

A.很当心B.比较当心C.不当心

6、您希望将来养老的方式是？（）可多选

A.依靠子女B.依靠自己C.依靠养老保险D.其他

7、您对农村养老保险制度了解多少?()

A.很了解B.比较了解C.有一点了解D.完全不了解

8、您是通过何种渠道了解农村养老保险政策的?()可多选

A.电视B.网络C.广播D.报纸E.村干部宣传F.其他

9、当地农村养老保险是否强制执行？（）

A.强制B.不强制

10、您或您家里人认为参加农村养老保险最大的障碍是？（）

A.收入水平B.传统“养儿防老”观念束缚C.制度了解程度

D.制度合理性E.其他

11、您对我省农村养老保险制度是否满意？()

A.满意B.比较满意C.不满意

12、您是否愿意参加农村养老保险？（）

A.非常愿意B.愿意C.不愿意

13、您的家庭参加农村养老保险的情况：46-59岁的有人参加，16-45岁的有人参加。

14.您的家庭每年缴纳的保费是＿＿＿元，其中缴纳100元的＿＿人，200元的＿＿人，300元的＿＿人，400元的＿＿人，500元的＿＿人，600元的＿＿人，700元的＿＿人，800元的＿＿人，900元的＿＿

人，1000元的＿＿人。

15、您或您家里人如何看待养老金缴纳标准？（）

A.很多B.有点多C.刚好D.有点少E.很少

16、近几年，国家对于农村养老保险出台了很多政策，对此您的看法是？（）

A.很好，是为农民的利益着想，有利于农民过上幸福生活

B.出台政策过多，让农民不明白国家的态度，不利于人们了解基本养老保险

C.没什么用处，形式主义严重

D.没了解过这些政策，没什么看法

17、您认为我省的养老问题严峻吗？是否应马上解决？（）

A.相当严峻，应尽快改善

B.严峻，但不是当务之急，还有其他问题得先改善

C.不严峻D.不清楚

18、谈谈你对农村养老保险的看法、希望或意见？

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第四篇：新型农村合作医疗调查问卷

新型农村合作医疗实施情况调查问卷

土门镇卫生院农合科

您好！这是一份关于新农村合作医疗的调查问卷，目的在于了解农民群众的心声，倾听农民朋友对新型农村合作医疗的建议，更好的推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。

您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作！

第一部分：基本信息

1、您的性别

A、男B、女

2、您的年龄

A、18—30岁B、30--45岁C、45--60岁D、60岁以上E、18岁以下

3、您的文化程度是

A、小学以下B、中学C、中学（包括职高等）D、本科生E、本科以上

4、您了解新型农村合作医疗吗？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听说过D、没听说过

5、您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢？

A、迫切要求参加B、自愿参加C、不愿意参加D、无所谓

6、您是否参加了新型农村合作医疗

A、参加了B、还没有

7、您家距离最近的医疗点的距离是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近医疗点所需要的时间是

A、10分钟以内B、10-20分钟 C、20-30分钟 D、30分钟以上

9、参合有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？

A、参合费用加重了经济负担

B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著

D、明显减轻经济负担

10、您如果生病但是未治疗的原因是

A、自感病情轻 B、经济困难 C、交通不便 D、太花时间 E、态度不好 F、无有效治疗 G、其他

第二部分：正式问卷

1、关于新农合您了解多少

A、新农合缴费制度

B、是否清楚新农合的报销程序

C、是否清楚新农合的报销比例

2、如果您生病您是选择到下列哪个地方进行治疗

A、乡镇卫生院

B、区级医院

C、市级以上医院

D、私人诊所

3、在您看来新农合定点机构的药是否比外面的贵

A、是B、否

4、您对今年的新农合是否满意

A、满意B、不满意 C、基本满意

5、明年是否继续参加新农合A、是B、否

6、您认为新农合补偿程序简单还是复杂

A、简单B、复杂

7、您认为还有哪些方面需要改进和完善

A、增加药品种类

B、改善服务态度

C、提供医生技术水平

D、增添医疗设备

8、您觉得新农合开展的怎么样？您对新农合有什么意见和建议？

问卷结束，谢谢您的合作，祝您工作顺利！（开放题）

第五篇：新型农村合作医疗调查问卷

曲靖市新型农村合作医疗实施情况调查问卷

您好！我是湖南人文科技学院的一名学生，为了解农民群众的心声，倾听农民朋友对新型农村合作医疗的建议，更好的推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。

您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作！

第一部分：

1、您的性别

A、男B、女

2、您的年龄

A、20岁以下B、21-40岁C、41--60岁D、60岁以上

3、您的文化程度是

A、小学以下B、中学C、中学 D、本科生E、本科以上

4、您了解新型农村合作医疗吗？

A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听说过D、没听说过

5、您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢？

A、迫切要求参加B、自愿参加C、不愿意参加D、无所谓

6、您是否参加了新型农村合作医疗

A、参加了B、还没有

7、您家距离最近的医疗点的距离是

A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上

8、您家到最近医疗点所需要的时间是

A、10分钟以内B、10-20分钟 C、20-30分钟 D、30分钟以上

9、您如果生病但是未治疗的原因是

A、自感病情轻 B、经济困难 C、交通不便 D、太花时间 E、态度不好 F、无有效治疗 G、其他

第二部分：

1、关于新农合您了解多少

A、新农合缴费制度

B、是否清楚新农合的报销程序

C、是否清楚新农合的报销比例

2、如果您生病您是选择到下列哪个地方进行治疗

A、乡镇卫生院

B、区级医院

C、市级以上医院

D、私人诊所

3、在您看来新农合定点机构的药是否比外面的贵

A、是B、否

4、您对今年的新农合是否满意

A、满意B、不满意 C、基本满意

5、明年是否继续参加新农合A、是B、否

6、您认为新农合补偿程序简单还是复杂

A、简单B、复杂

7、您觉得新农合开展的怎么样？您对新农合有什么意见和建议？

问卷结束，谢谢您的合作，祝您工作顺利！（开放题）