社区商业需求调查问卷

第一篇：社区商业需求调查问卷

社区生活配套需求调查问卷

尊敬的业主：

为了能给您提供更好更全面的服务，方便您的日常家居生活，共同建设我们将根据您的需求引进一些生活配套服务项目。下面将占用您1分钟时间，做一个简单的需求了解，感谢您为幸福社区建设提出宝贵意见：

1.您家常住在我们玲珑湾的家庭成员是？

□ 二人世界□三口之家□ 三代同堂□ 家族大院

2.您觉得我们玲珑湾现在的配套服务有哪些您是不满意的？

□ 品质无法满足个人需求□ 商品和服务品类太少

□ 价格高于小区外商铺□ 不喜欢小区内的消费氛围

□ 其他

5.您最希望我们小区引进哪些配套服务？

日用产品类：

□生鲜产品□日用超市□特产店□水果店

□糕点店□干洗店□化妆品店□鲜花礼品教育培训类：

□外语培训□育婴培训□舞蹈培训□乐器培训

□健身会所□美容康体□球类培训

生活配套类：

□家政服务□净菜配送□宠物之家□社区诊所□汽车美容□儿童服饰□美发美甲□美容康体

□休闲茶吧□银联终端□咖啡厅□品牌服饰

□社区食堂其他需求

感谢您的支持，谢谢！

第二篇：XX社区居民科普需求调查问卷

XX社区居民科普需求调查问卷

为了完善XX社区科普工作模式，形成长效机制，大幅度提高社区居民科学素养，实现创建科普示范社区目标，建立和谐温馨的XX社区环境，创建科学健康的文化氛围，现向社区居民发放居民科普需求调查问卷。

1、您的年龄（）

A.7-11岁 B.12-18岁 C.19-35岁 D.36-55岁 E.55岁以上

2、您的职业（）

A.学生 B.企业 C.企事业单位 D.退休人员 E.工人 F.下岗

3、您的家庭收入（）

A.2000元以下 B.2000-4000元 C.4000元以上

4、学习科普知识的主要来源（）

A.网络 B.图书 C.电视 E.报纸 F.广播 G.其他途径（请填写）

5、是否参加过社区科普活动（）A.是 B.否

6、参加社区科普活动的目的（）

A.增长生活知识与技能 B.了解最新科技动态 C.兴趣爱好 E.其他（请填写）

7、关心或喜欢的科普话题是（）

A.科普相关政策法规 B.科技与生活 C.健康保健知识 D.防火与自救知识 E.食品健康 F.气功与伪科学 G.污染与健康 H.科学育儿 I.军事知识 J.交通知识 K.职业技能 其他：（请填写）

8、最关心的健康问题：（）

A.糖尿病预防与治疗 B.肿瘤预防与治疗 C.肥胖预防与治疗

D.心血管病预防与治疗 E.肝病预防与治疗 F.更年期综合症预防与治疗

G.儿童健康保健 其他关心的健康话题（请填写）

9、您最关心的环保问题（）

A.噪音与健康 B.室内装修与人体健康 C.大气污染与治理 D.生活用水污染来源 F.其他（请填写）

10、您希望的科普宣传形式是：（）

A.图片展览型 B.咨询讲座型 C.科技制作比赛 D.参观科普馆 E.基于网络的科普活动 F.科普表演 G.生活技能培训 其他其他（请填写）

11、您希望的宣传地点（）

A.自己家 B.社区活动室 C.铜盘中学 D.铜盘小学 E.社区外科普场所 F.其他（请填写）

11、希望的活动时间（）

A.工作日早上9:00—11:00 B.工作日下午2:30-4:00 C.休息日早上9:00—11:00 D.休息日下午2:30-4:00 E.其他其他（请填写）

12、你认为举办活动次数比较合理的是（）

A.每周一次 B.每周两次 C.每月一次 D.每月两次

13、您对社区现在的科普工作满意吗（）A.非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意

14、您愿意参加社区的科普活动吗（）A.非常愿意 B.愿意 C.一般 D.不愿意

第三篇：惠民社区环境和服务需求调查问卷

惠民社区环境和服务需求调查问卷

您好！为了解惠民社区环境和服务需求的状况，为社区服务提供建议，我们组织了这项调查。您的宝贵意见将对今后社区服务起着重要的参考作用。本调查采用不记名方式，结果只作研究之用。请您积极配合填写以下问卷内容，请您在合适答案的字母上划√谢谢！

1、你觉得小区的卫生状况如何，如果1-10分，你给多少分？

A很好（9-10分）B、较好（8-9分）

C、一般（7-8分D、较差（6-7）E、差（6分以下）

2、您认为影响小区环境的因素有哪些？

A、居民不注意环境卫生B、环保设施设置不合理

C、小区的清洁次数不够D、3、您觉得您所在的楼道卫生状况如何，如果1-10分，你给多少分？ A很好（9-10分）B、较好（8-9分）

C、一般（7-8分D、较差（6-7）E、差（6分以下）

4、您所在的楼层是否有往楼下乱扔垃圾的现象？

A、有B、没有C、不知道

5、您觉得小区的那个位置卫生条件较差？

A、楼道B、楼梯门口花园C、中心广场D、小区路面

6、您所居住的小区环境是否绿化舒适？

A、很舒适B、舒适C、一般D、不舒适

7、您所在的社区是否经常举行文化活动吗？

A、是B、偶尔C、不是

8、您在所居住社区（小区）参加文化活动方便吗？

A、方便B、比较方便C、不方便D、不了解

9、您对您所在社区健身器材的配备以及社区专门的活动场所满意吗？

A、很满意B、满意C、一般D、不满意

10、您最希望社区提供哪些方面的服务？（可多选）

A、改善小区环境卫生B、改善社区治安C、丰富老年人的生活 D、提供健身场所、设施 E、解决停车难问题

11、您希望社区举办什么样的文艺体育活动？（可多选）

A、贴近居民生活B、针对不同对象开展C、全民健身活动

第四篇：丰都名山社区老年人需求调查问卷

丰都名山社区老年人需求调查问卷

亲爱的爷爷奶奶：

您们好！非常感谢您能抽出时间参与本次调查活动。本次调查活动是由丰都县民政局主办，冬青社会工作机构组织，丰都名山社区社工站具体实施的，为了了解丰都名山社区内年满60周岁老年人的基本情况和需求状况，以便提供更好的、具有针对性的服务而开展问卷调查活动。对于您的个人资料我们将严格按照国家统计法予以保密。感谢您的参与！

衷心的感谢您的支持与合作！

重庆市丰都县名山社区社工站2013年7月16日

（一）调查对象的基本情况

1、姓名：____________

2、性别：______

3、年龄：______

4、居住地址：____________________________________

5、兴趣爱好：____________________________________

6、婚姻情况： a、配偶健在 b、丧偶 c、离异 d、未婚

7、居住形式： a、夫妻同住 b、独居 c、其他______

8、子女情况： a、0个 b、1个 c、2—4个 d、5个及以上

9、子女工作： a、无工作或失业 b、有工作（务农）

10、文化程度： a、大专及以上 b、高中或中专 c、初中 d、小学 e、没上过学

11、职业状况： a、机关单位b、个体户 c、乡镇企业 d、农林牧副渔 e、其他

（二）调查对象的生活状况

1、经济来源： a、离退休金 b、基本生活养老保险金 c、城镇最低生活保障金 d、子女供给 e、政府（社会）临时救济 f、其他没有经济来源

2、收入状况： a、1000元及以上 b、500—1000 c、200—500 d、0—200 e、没有收入

3、是否适应现在的生活方式：a、完全适应b、能适应c、不能适应

4、平时主要做些什么：a、帮子女带孩子 b、工作挣钱 c、务农 d、休闲娱乐

5、你们觉得自己的生活充不充实：a、很充实b、比较充实c、不充实

（三）调查对象的身体情况

1、健康状况： a、能自理 b、半自理 c、不能自理

2、患病情况： a、无明显疾病 b、高血压 c、心脏病 d、糖尿病 e、其他________

3、医疗保险： a、农村医疗保险 b、城镇医疗保险 c、其他保险 d、没有保险

4、生病处理： a、有病就去医院 b、大病才去医院，小病在家自己吃药 c、不管

（四）调查对象文娱活动情况

1、文娱活动情况： a、文体活动 b、棋牌娱乐 c、音乐舞蹈 d、没有 e、其他_________

2、参与情况： a、经常参加 b、偶尔参加 c、不参加

3、选择此娱乐活动的原因？

a、充实生活b、结交朋友c、锻炼身体d、兴趣爱好e、其他

4、您对所参与娱乐活动的倾向性？

a、锻炼身体b、增长见识c、增进人与人之间的感情d、为社会作贡献e、其他

5、您参与娱乐活动的组织者多数为？

a、街道社区b、原工作单位c、社会团体d、亲朋好友e、其他

6、这些组织方的娱乐活动能满足您的需要吗？

a、非常满足b、比较满足c、一般满足d、不太满足e、完全不满足

7、您觉得社区多久举办一次活动比较合适呢？

a、两周一次b、两周到两个月一次c、两个月到半年一次d、半年到一年一次e、一年以上一次

8、目前社区的娱乐设施是否能满足需要？

a、非常满足b、比较满足c、一般满足d、不太满足e、完全不满足

9、晚上喜不喜欢去广场跳坝坝舞、唱歌等：a、喜欢 b、一般 c、不喜欢

10、休闲活动场所： a、家里 b、附近公共场所 c、其他________

（五）社会关系状况

1、子女探望情况： a、经常探望（每周一次或以上）b、偶尔探望（一月至半年一次）c、每年探望一次 d、不探望

2、亲朋照顾情况： a、经常 b、偶尔 c、基本没有

3、与亲朋联系情况： a、经常 b、偶尔 c、基本没有

4、与家人的关系如何：a、很密切b、比较密切c、不怎么样d、有矛盾

5、与周围邻居的关系：a、很好 b、一般 c、不怎么样 d、有矛盾

6、您在家庭中的地位怎么样，是否有发言权：a、有b、有，影响不大c、没有

（六）养老意愿及需求情况

1、养老意愿： a、在家养老（子女赡养）b、机构养老（敬老院等）c、自己生活 d、其他__________

2、愿不愿意参加社区组织的活动：a、愿意 b、不怎么愿意 c、有报酬才愿意 d、不愿意

3、您有接受过老年人心理咨询服务吗？

a、总是会有b、经常会有c、偶尔会有d、不太会有e、从不会有

4、您觉得老年人心理咨询有必要吗？

a、非常有必要b、比较有必要c、一般有必要d、不是很有必要e、完全没必要

5、最迫切需要： a、需要解决基本生活保障 b、需要改善医疗保健或生活救助 c、需要娱乐活动d、需要有人陪伴排解孤独 e、其他__________

第五篇：社区居民需求调查问卷

社区居民需求调查问卷

尊敬的社区居民：您好！

我们是深圳职业技术学院的学生，希望了解社区居民的需求，目的是更好地服务社区，服务居民。本调查完全匿名，不留姓名和电话，请您不要有任何顾虑。

请您在所选答案序号后面打“√”或在“”上填写。

谢谢您的配合与支持！

深圳职业技术学院康复治疗技术专业

2014 年5月

1、您的性别：（1）男（2）女

2、您的年龄： 岁。

3、您的户籍：（1）深圳户籍（2）非深圳户籍

4、您的文化程度：

（1）小学及以下（2）初中(3)高中/中专(4)大专（5）本科及以上

5、您的婚姻状况：（1）已婚有偶（2）未婚（3）离异、分居、丧偶

6、您的职业：（1）机关企事业单位管理和办事人员（2）专业技术人员（3）商业服务人员

（4）生产、运输及有关人员（5）个体经营者（6）其它职业（7）未从业

7、您入住本社区的时间：

（1）1年及以下（2）2—5年（3）6—10年(4)11年及以上

8、您认为在社区需要开展以下哪些服务（可多选）：

（1）困难救助（2）婚姻家庭服务（3）医护人员上门服务（4）社区康乐活动

（5）四点半课堂（6）信息服务（7）情绪疏导（8）老年服务

（9）残障服务（10）家政服务（11）就业培训（12）法律咨询和援助

（13）调解纠纷（14）青少年服务（15）体育健身（16）其他（请写出）

9、如果在社区开展社区居民活动，您认为安排在下列什么时间较好？（可多选）

（1）周一至周五下午（2）周一至周五晚上（3）周六下午（4）周六晚上

（5）周日下午（6）周日晚上（7）法定节假日（8）其他（请写出）

10、您是否愿意做义工参与社区服务？（1）愿意（2）不愿意

11、如果政府或相关部门通过互联网网站提供信息服务，您需要了解哪些信息？（可多选）：

（1）交通出行（2）计生服务（3）劳动就业（4）旅游资讯（5）医疗服务

（6）教育培训（7）家政服务（8）投资理财（9）餐饮服务（10）休闲娱乐

（11）房地产（12）法律政策（13）违章查询（14）信用查询（15）体育健身

（16）水电气网等服务（17）交友（18）其他（请写出）

12、如果您需要帮助，您是否愿意接受专业社工的服务？（1）愿意（2）不愿意

13、您接受社工进行上门服务吗？

（1）愿意（2）不愿意

14、您觉得社区应该多举行像义诊，义务检查这样的活动吗？

15、您接受中医养生这种思想吗？

16、您认为社区是否应该多增加一些健身器材？

13、请问您对社区服务还有什么要求或建议？（请写出）

我们的调查结束了，再次感谢您的支持！