养老问卷调查

第一篇：养老问卷调查

关于养老社会实践的调查表

您好！我们是东北大学的学生，现在在做一个关于养老方面的社会实践活动。我们针对此活动设计了以下问题，希望能得到您的配合与帮助，谢谢！

1、请问您的性别：

A、男B、女

2、请问您的户口是：

A、农村B、城镇C、大城市

3、请问您的年龄：

A、60-65B、66-70C、71-75D、76以上

4、请问您的文化程度如何？

A、没有上学 B、小学 C、中学 D、大学或大专

5、您和子女一起居住吗？

A、是B、否

6、如果不在一起居住，请问您的二牛一般多长时间来看望您一次？

A、一两天 B、一周 C、一个月 D、一个季度 E、半年 F、一年及以上

7、请问您现在居住的房屋的建筑面积是多少？

A、10平米以下 B、10~30平米 C、31~50平米 D、51~80平米 E、81~100平米 F、100平米以上

8、你喜欢怎样的养老方式呢？

A、与子女同住 B、居家养老 C、敬老院等养老机构养老 D、保姆照料 E、互助养老

9、请问您离职退休前/现从事的的职业:

A、公务员B、事业单位技术人员C、职业经理人（如厂长、经理等）D、个体商业户E、工人/商业服务人员F、自由职业G、无职业

10、请问您的收入来源主要是：

A、低保B、退休金C、子女赡养D、亲友资助 E、存款 F、在职工资 G、其他

11、请问您的月收入是：

A、500-1000B、1000-1500C、1500-2000D、2000以上

12、请问您的开销主要用于：

A、医疗费用B、饮食C、住房D、其他

13、您觉得自己健康状况怎么样？

A、很差 B、较差 C、较好 D、很好

14、您认为老年人的幸福是怎么样的？

A、身体健康 B、儿女孝顺 C、有稳定的经济来源 D、有丰富的娱乐活动

感谢您的支持与配合，祝您身体健康！

第二篇：养老问卷调查

社区老人居家养老需求问卷调查

您好，我是XX社区贤内助养老公司的一个工作人员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解咱们十堰养老问题的关键，受市政府和XX社区的委托，特制定此调查问卷，希望您能对现在如何养老提出科学建议。只需要您花几分钟的时间，请您根据实际情况认真填写，谢谢参与！

1.请问您的年龄：（）性别------男（）---------女（）

A.50岁以下B.50--55岁C.56--60岁D.61--65岁E.65--70岁F.70岁以上

2.请问您的文化程度：（）

A.不识字或很少识字B.小学C.初中D.高中E.大学

3.请问您目前的婚姻状况属于哪一种？（）

A.已婚且配偶健在B.未婚C.丧偶D.离婚E.分居

4.请问您离退休前从事的工作：（）

A.政府事业单位B.工人C.工商个体户D.军人 E.无职业

5.请问您现在的经济收入：（）

A.工作收入B.退休金C.子女供养D.政府生活补贴E.无收入来源

6.请问您一个月的收入是多少？（）

7.请问您现在是哪种居住方式？（）

A.老配偶居住B.和子女一起居住C.独居

8.请问您认为老年人的幸福应该是什么样的：（）（多选）

A.身体健康B.儿女孝顺C.有稳定的经济来源D.受社会和家庭的尊重E.有丰富的文化娱乐活动F.有一起可以玩的老人G.能够继续发挥余热

9.请问您现在的养老方式：（）

A.居家养老B.和子女一起住C.社区养老D.养老院养老

10.请问您认为哪种养老方式比较合适？（）

A.居家养老B.和子女一起住C.社区养老D.养老院养老

11.以一问题您选择的理由：________________________________

12.请问您认为现在的老年人该如何养老：_____________________

第三篇：居家养老问卷调查

目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老

福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老

认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社

会居家养老的不足

1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助*

A.残疾人B.孤儿C.孤寡老人D.身患重病者

2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项*

A.残疾儿童B.空巢老人C.孤儿孤寡老人D.身患重病者

3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务*

A对国家，社会有贡献的老人B子女对国家，社会有贡献的老人C孤寡老人D子女在外地工作，无人照料的老人E身患重病的老人F家境困难的老人

G普通老人

4.您认为哪种老人应得到免费社会服务*

A对国家，社会有贡献的老人B子女对国家，社会有贡献的老人C孤寡老人D子女在外地工作，无人照料的老人E身患重病的老人F家境困难的老人

G普通老人

5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成*

A退休金（社会养老保险金）B子女赡养C亲友资助D在职工资E存款、红利及租金等F社会救助（如城市低保等）G其他

6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福*

A居家养老(子女养老)B社区居家养老C老年公寓(机构养老)D福利院、敬老院F其他

7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担*

8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源*

A退休金（社会养老保险金）B子女赡养C亲友资助D在职工资

E存款、红利及租金等F社会救助（如城市低保等）

9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务*

A家政服务B送医送药上门C送饭（外卖）D日间照料中心

E陪同看病F代购日常物品G紧急救助H老年人服务热线

I文化娱乐J法律服务K聊天解闷L其他

10.您认为您所在社区居家养老服务体系的不足主要在哪些方面*

A社区养老服务设施和养老机构床位严重不足，供需矛盾突出

B设施简陋、功能单一，难以提供照料护理、医疗康复、精神慰藉等多方面服务

C布局不合理，各区之间发展不平衡

D政府投入比例少，民间投资规模有限

E服务队伍专业化程度不高，行业发展缺乏后劲

F服务规范、行业自律和市场监管有待加强

11.您认为所在社区需要在哪些方面提高养老服务*

A健全服务设施B提高工作人员素质C完善服务项目D其他

12.您认为您现在所在城市的居家养老服务存在哪些问题*

A规划上缺位B机构养老能力不足C社区家庭养老发展滞后D养老服务机构管理和服务水平有待提高

第四篇：老年人关于养老问题的问卷调查

关于养老问题的调查问卷

您好，我们是西北工业大学大二的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。

接受问卷调查者的性别【 】男【 】女

1.请问您的年龄

【 】55岁以下

【 】55——60岁

【 】60——70岁

【 】70——80岁

【 】80岁以上

2.您的文化程度是

【 】小学及以下

【 】中学

【 】大学或专科以上

3.您现在的经济来源是

【 】工作收入

【 】退休金

【 】子女供给

【 】政府生活补助

【 】无收入来源

4.您认为您的健康状况如何

【 】很好【 】较好【 】较差【 】很差

5.请问你是否担心自己今后的养老问题

【 】非常担心

【 】比较担心

【 】不大担心

【 】暂时没考虑这个问题

6.对自己未来的养老问题，您更倾向于哪一种？

【 】由亲属或子女抚养的居家养老

【 】聘请保姆等进行居家养老

【 】社区居家养老服务（生活照料，家政服务，医疗服务）

【 】公立养老机构

【 】私立养老机构

【 】养老适用房

【 】旅游养老 【 】其他

7.您赞成现在新兴的“以房养老”的模式吗？（以房养老，是指老人将自己的产权房抵押出去，以定期取得一定数额养老金或者接受老年公寓服务的一种养老方式，在老人去世后，银行或保险公司收回住房使用权）

【 】赞成【 】不赞成您的意见

8.您现在的居住情况是

【 】独居

【 】与老伴居住

【 】和子女同居

【 】敬老院居住

【 】社区养老

9.对于退休后与子女同居，您认为

【 】愿意

【 】无所谓

【 】不愿意

10.您认为由子女养老遇到的困难有什么？

【 】生活照料风险

【 】精神赡养风险

【 】子女负担过重，经济供养风险

【 】如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持

11.您是否有养老保险，或社会养老保险，或机构养老保险

【 】是【 】没有

12.您对现在的养老制度是否满意

【 】很满意【 】满意【 】不满意【 】非常不满意

13.您认为当前养老中存在的问题是

【 】子女不尽责任抛弃老人

【 】孤寡老人很多的不到管理

【 】老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难

【 】老人身体不好造成医疗费花费太多

14.您对今年“常回家看看”入法后的效果感觉怎么样？

【 】满意【 】一般，没有明显感觉【 】不满意

15.您对现在的养老现状有何认识？有没有什么意见？？

第五篇：社区居家养老服务需求问卷调查

社区居家养老服务需求问卷调查。

您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。

说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。

1、您的年龄：①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁以上。

2、您的文化程度：。①不识字 ②小学 ③中学 ④高中 ⑤大学大专 ⑥大学大专以上

3、您的身体情况：①能够自理 ②部分自理 ③不能自理。

4、您是否拥有本市户口：①拥有 ②不拥有

5、您现在是否工作：①退休在家 ②退休返聘 ③在外做点小买卖 ④给别人打工 ⑥其它

7、您家庭成员之间感情如何：①很好 ②比较好 ③一般 ④较不好 ⑤很不好

8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上

9、现在是否与子女同住：① 是 ②否。

10、您的子女是否在本市：①是 ②在本市，但是距离较远 ③子女均在外打工

11、您是否拥有特困证明：①拥有 ②不拥有

12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金)②子女提供生活费 ③政府 或社会资助 ④ 养老保险 ⑤其它

13、家庭人均月收入：①300元以下 ② 300－799元 ③800－1499元 ④1500元以上

15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元

16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的 ②有在城市办理的 ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险 ④ 没有

17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院 ②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药 ③去社区保健所 ④找医生来家看病⑤听之任之

18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴 ②儿女 ③保姆 ④社区养老服务人员⑤社区干部 ⑥邻居 ⑦自己去

19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人 ②其他亲戚或邻居 ③朋友 ④ 社区工作人员 ⑤其他人。

20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位 ② 企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 了②请按顺序回答，并跳过23、24题）。① 居家养老(子女养老)②社区居家养老 ③老年公寓。④福利院、敬老院 ⑤其它

③老年公寓(机构养老)④ 福利院、敬老院 ⑤其它。

22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意 ②一般 ③不满意 ④没有享受。

23社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚 ②知道 ③了解一点。

24在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？ ①会 ②不会 ③不清楚 ②日间照料 ③休闲娱乐 ④健身、保健 ⑤知识讲座 ⑦其他。

26、您需要哪些养老服务项目：（可多选）：①家政 ②餐饮 ③康复 ④聊天 ⑤健身 ⑥娱乐 ⑦医疗保健 ⑧其他。

27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）。①举办兴趣班、培

28、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）。①举办兴趣班、培训班等 ②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等)③不清楚 ④其他

29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）：①家政服务 ②日常

21、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老)②社区居家养老

25、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）。①钟点工

训班等 ②老年活动中心(老年交流)③不知道有什么服务 ④其他

生活理财 ③ 医疗保健指导 ④心理护理（聊天解闷，心理开导）⑤其它 ③40—50 ④50—60

31、您认为为您提供服务的工作人员服务是否专业： ①服务很好，很贴心 ②一般，不是很及时很到位，但是总体说还过得去 ③工作十分不负责任。

32、您对目前养老体系和设施建设的现状： ①满意 ②比较满意 ③一般 ④较不满意 ⑤很不满意

33、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）。①健全服务设施 ②提高工作人员素质 ③完善服务项目 ④其他 34为了安度晚年您希望政府为老年人做些什么？ 30、为您提供服务人员的年龄（如没有服务人员可跳过此题）：①20—30 ②30—40 感谢您的支持与参与，祝您身体健康，合家欢乐，万事如意！