0060 临床药学工作体会及案例集锦

第一篇：0060 临床药学工作体会及案例集锦

临床药学工作体会及案例集锦

胡云珍 卢晓阳浙江大学医学院附属第一医院药剂科

摘要 从普通的药剂师到临床药师，以一个全新的角色进入临床，将近一年的时间里，解决了一些临床用药存在的问题并做了详细的记录，也给患者带去了临床药师的服务，虽然成绩并不显著，但是临床上已经留下了临床药师的足迹，希望将来的日子能让我们的足迹走的更深更远。

关键词 临床药师 案例 体会

从去年6月开始，本人通过科室的竞聘，以临床药师的身份进入神经内科病房。从普通的药剂师到临床药师，以一个全新的角色进入临床。作为一名临床药师，需要的不仅仅是扎实的药学知识，还要有基础的临床知识。说实在，以前学习的药学知识已经在平日繁琐的调剂工作中慢慢淡忘，医学知识则更加缺乏。就这样怀着忐忑的心情进入临床，害怕医生的提问，害怕他们的提问回答不了。确实，就这样过了一段煎熬的时间。后来慢慢地觉得其实医生的提问也没什么，回答不了也很正常，我可以去查阅资料和文献再告诉他们，大多的问题并不是急的非要马上回答。医生对我们也很友好，对于我们给他们提供的帮助也心存感激。我在病房里整理了一本原版说明书的册子，按拼音归类存放，常用的药物都包含在内，虽然医生手里都有我们科室编写的处方集，但内容相对比较简单，查阅原版说明书会更加明确，所以我的说明书集被他们称为“宝典”。另外还整理了我院使用的针剂（包括注射液和粉针剂）说明书中规定的给药途径以及能配伍的溶媒，供医生和护士参考。

在病房的大半年期间，临床药师利用专业的知识、积极的心态、热情的态度解答了许多医护的疑问，纠正了许多可以避免的错误，在这里将自己碰到的或解决的案例与大家一起分享。针对医护人员以及药物使用方面的案例

1.1解答医生和护士的疑问

1）某护士拿一片散药（外面有铝塑包装）问是什么药？药品包装上没写中文名称，但是有英文名称，Ticlopidine,告知护士该药片为噻氯匹定，其商品名为抵克力得。

2)某肾移植患者因脑梗入住神经内科，自备服用环孢素和合心爽，患者心脏功能良好，神经内科医生问什么会服用合心爽？患者服用合心爽（地尔硫卓）1

是为了抑制环孢素的代谢（细胞色素P450介导），减少环孢素的使用量，降低药品副作用和医疗费用。

3）甘油果糖是否会引起血小板升高？合并用药有：利奈唑胺（斯沃），美罗培南（美平），神经节苷脂（申捷）。临床药师认为血小板升高可能是利奈唑胺引起的，虽然说明书中是写会引起血小板的减少，但本院已经有好几个利奈唑胺引起血小板升高的病例。而其他几个药未见有血小板升高的报道。

4）羟乙基淀粉的分类和优缺点有哪些？我院干扰素有哪些？唑吡坦与安定、舒乐安定相比有什么优点？…….医生经常有各方面关于药物的问题需要临床药师的解答，除了当时能马上简单回答的外，临床药师会查阅文献整理相关资料事后再交给医生。

1.2 选择合适的药物、给药剂量或给药途径

1）某鼻饲患者，在用硝苯地平控释片（拜新同）控制血压。拜新同为骨架控释片，不可以研碎，告知医生后将拜新同改为氨氯地平片（络活喜）。

2）病房里前列地尔的用法很不规范，如保达新和凯时的成分都是前列地尔，医嘱都用20微克QD，其实这些用法都是错的。保达新为普通的粉针制剂，易在肺部被首过灭活，剂量较大，应该为40微克BID或者60微克QD，而凯时是脂质体，有脂质微球保护，被灭活的几率大大减少，每天只需10微克就够了。

3）甲钴胺（弥可保）为避光药品，说明书中给药方式为肌注或静注，而医生医嘱有静脉滴注的给药方式，而护士在输液过程中也没有给予避光措施。告知医生最好使用肌注或静注的方式给药，接受建议。

1.3 选择合适的溶媒

1）中药注射液参麦、生脉说明书中的溶媒为葡萄糖溶液，而医生普遍用生理盐水作为输液，有文献报道参麦注射液在生理盐水中易形成不溶性微粒，过敏反应的风险增加。建议医生规范使用中药注射剂，减少不良反应发生。水溶性维生素的正确溶媒是不含电解质的葡萄糖溶液或者是脂肪乳溶液。水溶性维生素中含有EDTA成分，会与金属离子络合，降低疗效，医生也是很习惯使用生理盐水，经药师干预后大有改观。

2）早上交班时听到一位心律失常患者用了胺碘酮（可达龙），用生理盐水稀释微泵维持，胺碘酮的溶媒应为葡萄糖溶液，该药在生理盐水中不稳定，易降解，微泵维持时药物在不断失效，患者的症状就得不到有效的控制，告知主管医生选择正确的溶媒。

1.4 皮试事件

患者，女性，患Wernicke脑病急需大量补充维生素B1的患者，由于维生素B1皮试阳性而失去治疗机会，药师参与后建议护士再次对患者进行皮试，并加

做稀释液的阴性对照（有些患者对稀释液过敏），经药师无意中的提醒，某护士才发现维生素B1的皮试液需原液稀释10倍，而不是直接使用，当然这只是个别护士犯的错误，药师的参与让患者得到了及时有效的药物救治。

1.5 协助鉴定中药材

患者，女性，服用自己浸的中药酒后出现昏迷、四肢瘫痪的患者，临床药师将其带来的中药残渣送到中药房请专业人士鉴定，初步定为万年青的根，查阅相关文献，有万年青根致死的病例报道，其余多为心律失常方面的文献，将了解的情况告知医生，作为临床治疗的参考。

1.6 药物的不良反应与药品禁忌

1）患者，男性，因长期酗酒引起胼胝体变性，并伴有肺部感染，医嘱给予头孢曲松（罗氏芬）抗炎，一周后患者的凝血功能出现异常并伴有胼胝体出血，临床药师认为可能是头孢曲松引起维生素K缺乏而导致凝血功能的异常，应停用头孢曲松，医生也认为此可能性较大，于是停用头孢曲松，加用维生素K静滴，患者的凝血功能逐渐恢复正常，出血也慢慢吸收。

2）患者，老年男性，主诉口干，喝水又容易呛咳，非常难受，在服用舍曲林（左洛复），药师认为口干可能是舍曲林引起的，建议将舍曲林减量，医生认同，将舍曲林减为每日25mg，患者仍诉口干，最后停用舍曲林，患者口干症状消失。患者及家属直夸医生用了什么灵丹妙药把他的口干治好了。

3）某脑梗高血压患者，医嘱给予甘草酸二铵胶囊（天晴甘平），临床药师指出天晴甘平对于高血压患者是禁忌的，停用天晴甘平。

4）还有很多药物引起皮疹等不良反应，临床药师都可以及时准确的填报不良反应报告，护士和医生相对比较忙，很少主动填写不良反应报告，这些工作就可以完全交给临床药师担当。

1.7 不同药物之间的配伍

1）医嘱给予一位出血患者维生素K加入维生素C与维生素B6组液体中，药师发现后马上告知医生和护士维生素K和维生素C有配伍禁忌，不能放在同一瓶输液中，所幸护士正好还没配制这组液体。

2）患者，男性，脑梗伴肺部感染，医嘱给予同时使用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）和异帕米星（依克莎），说明书中写明头孢哌酮舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素异帕米星之间有物理性配伍禁忌，因此两种药液不能直接混合。如果确需合用时，可采用序贯间歇静脉输注给药，但必须使用不同的静脉输液管，或在输注间歇期用一种适宜的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。建议护士在全天用药过程中两者的给药间隔时间尽可能长一点，护士表示尽量做到这一点。

1.8 纠正医嘱书写、电脑输入或其他一些可避免的差错

1）药师在审核患者电子医嘱时发现一位脑梗患者在使用雅博司（门冬氨酸鸟氨酸，用于肝炎后综合征，降低血氨，特别适用于肝昏迷），而该患者没有任何该药的适应症，查看原始手工医嘱，原来患者要使用的是博司捷（神经节苷脂，脑血管病用药），两者字面很相似，护士医嘱输入的时候出现了错误，而且患者已经用了一次，及时告知输医嘱的护士，改正电子医嘱，及时纠正了医疗差错，保护了患者的利益。

2）医嘱给予一位癫痫患者丙戊酸钠片1片TID，而护士输入电脑为丙戊酸钠缓释片1片TID，两者剂量不同，前者是0.2g，后者是0.5g，给原来医嘱的剂量增加了2.5倍，丙戊酸钠是治疗窗较窄的药物，剂量过高会出现毒性反应，临床药师的干预避免了可能会发生的不良反应。

3)一位患者维生素B1片医嘱单上写了0.1TID，其实应该为10mgTID。

4）医嘱给予某患者倍他司汀注射液静滴，但还在口服敏使朗（倍他司汀片），告知医生后，将口服药停止。

1.9 规范Ⅰ类切口患者抗生素的使用

临床药师发现医生给DSA术后某些患者使用青霉素类或喹诺酮类抗生素作为预防用药，并有使用时间过长的现象，将《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）发给主管医生，告知Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。一般选择一、二代头孢为主，要严格控制喹诺酮类抗生素的使用。针对患者的案例

在病房里除了帮医生或护士解决了一些问题，时常也会感到患者和家属的无助，医生往往很繁忙，不可能对每位患者都做到详尽的解答，如病情，治疗方案等。作为一名临床药师，有义务给患者介绍他的用药情况以及相关注意事项，提高患者的用药依从性，协助医生诊治病人。记得有位患者，他在服用华法林，出院那天他就问医生哪些药物对他是有影响的，我主动给他一篇文献，上面详尽介绍了某些食物和药物对华法林的影响，患者和家属都很感激，说这里的医生真热情。

有一位小女孩的患者，她只有15岁，因为反应迟钝，记忆力下降半年前来就诊，查出颅内大面积占位，性质待查。小女孩原先是班长，学习成绩很好，也很活泼，半年来成绩大幅度退步，记忆力很差，她就变得很自卑，不跟同学玩，整日独自一人躲在寝室里。我跟她聊了很久，跟她说每个人生病其实很正常，如果身体上器质性的问题解决了，精神上出问题就糟糕了，树立她对抵抗疾病的信

心。家属也趁机跟她说医生的话你要听的，小女孩当时是认同我的话，我也不知道最终我跟她的谈话有没有起到作用，但是我心里毕竟会得到安慰，尽自己的能力帮助患者，不仅仅是专业知识方面。

还有一位老年糖尿病患者，在同时服用四种糖尿病药物，血糖仍然控制不佳，而且又拒绝打胰岛素。临床药师找患者家属详细了解了情况，发现患者服用药物的时间没有严格按说明书服用，餐前的都是餐后服用，所以血糖一直都控制不好，我用一张表格详细写了每种药物的服用时间，如餐前、餐后或与第一口饭一起吃，让患者能按照表格规范的服用每一种糖尿病药物。严格按照正确的服药时间服用后，患者的血糖控制良好，家属表示感谢。

将近一年的时间里，临床药师解决了一些临床用药存在的问题并做了详细的记录，也给患者带去了临床药师的服务，虽然成绩并不显著，但是临床上已经留下了临床药师的足迹，檫不去也抹不掉，希望将来的日子能让我们的足迹走的更深更远，让临床药师在临床发挥更大的作用。

作者简介：胡云珍，女，硕士，主管药师，从事临床药学工作。E-mail：huhu49@163.com 卢晓阳，女，主任药师，从事临床药学工作。

第二篇：临床药学工作的体会

临床药学工作的体会

很快，临床医学院为期一个月的社区服务活动就结束了，我不仅参加了这项活动，还主要负责组织同学参与。在服务的全过程中，在组织计划和参与实施的过程中，我学到了许多书本上不可能学到的知识，组织能力也有了一定程度的提高。

当初接到老师通知，安排我负责这次暑期社会实践的社区服务，我相当担心从未有过此类活动经验的自己能否组织好此次活动。后来了解到社区卫生服务中心会具体安排活动的内容，我的主要任务只是组织同学参加活动。这样我就放心多了，认为这样就会很简单了，不过，事实证明，我的这

种想法是错误的。

具体操作起来我才发现这远没有我所想象中那样简单。由于召集同学们参加的阶段正是期末迎考的时候，考试和抽时间组压力织的双重使工作进展很不顺利，很多同学也不太愿意在这个时候分心，所以很难找到愿意参加的同学。最终历尽辛苦才抓住一次开会的机会召集到足够的同学。不仅如此，在和主管具体活动的方老师联系工作安排时，我还是遇到了不少难题

。比如，由于没有参加过社区服务的活动，不清楚是活动的具体流程，同学问起来我也说不清楚。具体的时间安排、往返社区是否有车接送等细节问题大家都不清楚，都还需要我一项一项地去了解，清楚以后才能给同学们解释，才能让同学们真正了解这次活动，让他们愿意参加此次活动并报名。也许，用方老师的一句话可以准确地概括我当时的感受“要做好任何一件事都不是一件容易的事。”这也许是我参加此次活动所

得到的第一个深刻感受。

当然，参加社区服务最直接的收获就是学会并练习了测量血压的方法，而且还提前接触并亲身体会了社区医疗和全科医疗，还让我们对下学期即将学习的问诊的一些相关知识获得了一定的了解。有了这些体会，可使我们在今后的学习中快人一步，可以更真实的感受并充分的运用所学的知识。我们建立健康档案的过程，实际上和问诊是有所重叠的，这使得我们可以

感受到问诊的一些有效的沟通方法，也可以发现一些不可行的方法，这对我们今后的学习来说是可以起到相当重要作用的。建立健康档案时主要涉及到询问居民的个人史、过去史、家

族史等方面，这些都和诊断学的内容是一致的，而且要求也是相同的，所以我们有了提前学习、提前实践的机会。在活动的开展过程中，大家都很尽力，以期达到最令人满意的效果。

说到沟通，我还对医患关系这方面 的问题有了一些新的体会。上一学期，在临床医学导论论文中我写了关于医患关系的一些感想，其中有一点就说到，要改善医患关系的紧张局面，医生应该加强自我修养，注意培养良好的与患者沟通的能力。在经历了这两周的社区服务以后，我更加深刻地体会到这一点的重要性，而且还体会到要做好这点真的不是一件简单的事。

在第一天的培训中，老师们就反复的强调了这方面问题，我们下社区是直接和居民接触，在他们看来，我们就是华西医院，我们的形象就是华西医院的形象，我们必须要注意与社区居

民沟通的方法，一定要礼貌待人，切不可与他们发生矛盾。从此便可以看出良好沟通的重要性。

在真正到了社区，真正的与社区居民打起交道来以后，我才发现良好沟通真正不是嘴巴上说的那样简单。到我们这里来建档的居民是什么样的都有，有男有女，有老有少，从文化素质高的到

完全不识字的。对老年人，尤其是文化层次不太高的老年人，可以突出我们为他们建档是免费的；对文化素质高的人则可以突出我们为他们建档能给他们的健康、生活带来的好

处、便利；我们还可以从关心他们身体状况开始……沟通的方法还有很多。但是，并不是说我们认为自己是在帮助居民，他们就一定会理解我们这种做法。有时，他们会不停地重复与我们建档没有多大关系的问题，这往往会使我们觉得不耐烦。甚至，他们还有可能不支持我们的工作，这也会使我们心情不愉快，但是，我们是绝对不能与他们过不去的，还是要耐下心来的与他们深入沟通。不过，试想一下，倘若我们现在不是学生，而是长期经历着这些工作的门诊医生，门外还有好多病人在等候，自己的工作还不知道什么时候才能完成，你还有多大的耐心等他“唠叨”，要是控制不好，说不定就提高嗓门和对方闹起来了，这样又何来良好的沟通，怎

么会有良好的医患关系。所以说，从旁观者的角度来看，只要医生和患者之间进行良好的沟通，就可以在很大程度上改善医患关系。但是，无论是从医生的角度还是患者的角度来说，这都不是说说这样简单，这是一件长期的，互动的工作，它需要医生和患者两方面的共同努力，才能在全社会形成良好的医患关系。这也是我在此次社区服务中所得到的一点体会。

当然，我们在社区服务了两个星期，还有很多收获是不能完完全全的写在纸上，还需要我们在以后的学习、工作中去具体实践，在这基础上还会有更多的感悟。不过，毕竟我们只在

社区呆了两个星期，要说我们对社区医疗和全科医疗有好深好透的认识，这还谈不上，顶多就是有了更深刻的感性认识，要想上升到理性认识也还需要我们今后的具体实践，在实践中继续锻炼自己。

第三篇：290.)开展临床药学工作的体会

开展临床药学工作的体会

刘文丽 于鲁海 蒋玉凤（新疆维吾尔自治区人民医院药学部 830001乌鲁木齐市）

内容摘要：我院为省级综合型三级甲等医院，在院领导的支持下，学科带头人积极带领临床药师进行药学实践，探索开展临床药学工作的模式。逐渐形成了“医、药、护、技、营养”的治疗团队，临床药学工作得到临床医生认可。现将工作中的点滴体会诉诸笔端，与同仁们共同分享。

关键词：临床药学；工作开展；体会

临床药学是医药结合，实施合理用药的一门药学分支学科。它应该通过药师进入临床，运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效。要求医院药学人员由传统的药品供应型向临床药学服务型进行角色转化。但目前临床药师现状是药学知识与临床应用脱节，临床医学知识匮乏。那么临床药学工作如何开展？临床药师在临床药学工作中如何定位？临床药师如何融入治疗团队？现将工作几点工作体会与各位探讨。

1将“抗菌药物合理应用”评价做为切入点，开展临床药学工作

在我国尤其是住院患者抗菌药物是应用最广泛与普遍的药物，抗菌药物的使用涉及全院各科室。由于应用频繁，出现把各种不合理应用现象。2004年卫生部颁布实施《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物应用进行规范，我院药事管理委员会也制定了相应管理办法对抗菌药物应用作出规定。于是我院选择将干预住院患者抗菌药物的应用做为开展临床药学工作的切入点。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，我院自行设计了“住院患者手术（非手术）患者使用抗菌药物合理性评价表”，每个评价项目给予具体赋分，每月对每个科室随机抽查出院患者病历数份，调查患者使用抗菌药物情况。病历评分与抽查门诊处方得分均记入各科室每月医疗服务质量考核结果中，每月公示并排名。

针对病历中抗菌药物应用出现的问题，找到病历主管医师说明抗菌药物应用具体存在的问题以及评价的依据。最初医生对临床药师的工作有排拆情绪，但临床药师下临床，不是以居高临下的态势，而是持 “建立合作伙伴”和相互学习的态度去沟通，能够与医生共同讨论医师提出的一些药学人员没有考虑到的临床上的现象。这种工作态度使临床医师慢慢接受了临床药师的工作。同时，逐渐的每当遇到一些比较模糊的用药问题时，也愿意咨询临床药师。如某外科医生咨询临床药师，患者，男，65岁，以全程血尿收住入院，B超显示膀胱结石。血WBC7.86，尿白细胞250，尿境检红细胞3+,尿境检白细胞++，白细胞计数3370.8,红细胞计数36934.6,尿细菌计数7522.3，尿白细胞计数97.8。给予留置尿管，膀胱冲洗，给予左氧氟沙星0.5g,qd,ivgtt。用药前留取中段尿进行培养，现培养结果回报为大肠埃希菌。咨询是否更换其他药物？临床药师查阅了患者病历，查房询问患者自身感觉状况，自述无不适，无肉眼血尿。同时该患者精神良好，并无感染加重迹象。查看回馈病原血培养报告单为大肠埃希菌1万/ml。于是与医生讨论，检验报告单中细菌数大于10万/ml才有临床意义，另外病 1

原学培养及药敏结果皆为体外实验，当经验用药无效时，需参考换药，而该患者全身情况好转，说明治疗有效，不需换药。

又如外科，某日医生请临床药师会诊。患者，女，25岁，诊断为颈部肿物，行颈部肿物切除术，Ⅰ类切口，该患者对青霉素、头孢菌素、克林霉素过敏，术后给予罗红霉素口服，0.2g,bid。术后第四天，切口处仍有肿胀，要求更换高档抗菌药物。临床药师查房，对切口周围肿胀部位压之无波动感，皮温不高。询问患者，有无发热？有无感到伤口处疼痛？以上症状皆无。只是患者担心伤口感染，会留下难看的瘢痕。要求用高档抗菌药物。这是较典型的患者对抗菌药物的使用理解存在有误区的案例。临床药师当即从抗菌药物何时才应该用、应该选什么品种，应该如何用、抗菌药物的不良反应、抗菌药物随意使用导致后果等方面向该患者进行通俗讲解。又向患者解释手术后组织损伤有一个恢复的过程，这种无菌的炎性肿胀，属于机体自身免疫功能在起作用。目前可以停用口服抗菌药物，注意不刺激伤口，一周左右应该愈合。患者对临床药师解答非常满意，随访第二天出院。

临床医生工作量大，几乎没有时间对患者进行过细过多的解释工作，并且目前医患关系欠佳，临床上存在过度依赖抗菌药物预防感染现象。临床药师凭借自身专业优势对患者进行解释是临床药学服务工作一部分。相信该患者今后使用抗菌药物也一定很谨慎。

护士是治疗团队中医嘱的执行者。患者治疗成功与否与护士对医嘱执行力度密切相关。护士工作在临床第一线，最易观察到患者出现的各种病理反应。如某科护士长咨询临床药师，患者，男性，54岁，青霉素、头孢类药物过敏，由于慢性支气管炎急性发作，给予乳酸左氧氟沙星，0.3g，qd,ivgtt。静脉滴注后，沿静脉滴注血管出现红线、周围皮肤感觉痒且有发热感。问是否与用药有关？要不要停用药物。临床药师立即赶到患者床前，观察后发现患者除上述症状外，无其他不适，只是输液滴速过快，遂将滴速调慢约为30滴/分钟，观察用药十分钟，患者血管周围皮肤痒感和热感未继续增加，血管红线消退不明显，但也无加深加重，另无其他不适，考虑与给药速度有关，遂嘱护士常规巡视。第二日患者输液时，临床药师再次去床头查看，护士调整滴速为30滴/分钟，患者未出现不适反应及血管红线。于是在当日下午护士交班会上与护士们共同分析本例，患者不适反应是由乳酸左氧氟沙星的滴注速度过快引起。乳酸左氧氟沙星注射液100ml要求滴注时间不小于60分钟，滴速过快将易引起静脉刺激症状或中枢系统反应。并请护士们在今后的静脉给药时一是要注意滴速，二是要对患者进行教育，不随意调整滴速，以免发生不良反应。

2．开展多元化临床药学服务工作

2．1 书写药历，监护重点患者

对于重症患者进行全程用药监护，书写药历，分析用药方案合理性，监测药物使用的安全性。

2．2 针对临床工作中存在的合理用药问题，在各科室开展讲座

临床药师在其负责科室对医护人员进行抗菌药物合理应用宣教。主要宣讲卫生部“抗菌药物临床应用指导原则”、“应用抗菌药物防治外科感染的指导意见”以及卫生部办公厅颁部的[2009]38号文，同时分析讨论该科室不合理应用抗菌药物的典型病历。通过此种医药互动的讲座方式，药师提出用药评价意见、评价依据，临床医师提出在实际工作中自己在用药方面存在的困惑，共同讨论提高。[1]

2．3 利用院内局域网，进行合理用药宣教

在院领导的支持下，在院内局域网OA系统中开辟“临床药学信息”栏目，每月将合理用药（处方及病历）评价详细内容进行公布，方便临床医师及护士进行查阅并与药师沟通。

2．4编印《药讯》，加大宣传力度

将药学最新信息与动态、法规、专科用药知识以及临床可用性强的信息编辑成册，分发给各科，同时在院内OA网“临床药学信息”专栏上发布。如由于医生与药师所学专业不同，医生对抗菌药物如何产生耐药性有疑问。我们在《药讯》中刊出相关文章，提供给医生学习。

2．5 对患者进行用药教育

癫痫患者目前治疗方法主要是服用抗癫痫药物来控制疾病发作，抗癫痫药物需长时间服用（2-5年），并且需要进行治疗药物浓度监测，便于个体化用药方案调整。一些患者用药依从性差，导致治疗药物浓度不达标，疾病反复发作。开展对患者用药教育工作，提高其服药依从性，有效治疗疾病，提高患者生活质量。

2．6 结合临床，提供临床实用药学信息服务

由于住院患者普遍使用静脉用药，临床应用时出现了许多问题，如粉针剂配伍溶媒不合理、滴速不正确、溶媒量不正确等。于是由学术带头人组织实施了“《常用注射剂配伍溶媒及注意事项检索表》的建立与应用”院内科研项目，利用OFFICE办公软件建立了该电子检索系统，共收集我院现有注射剂品种300余种，参阅权威文献证据，输入信息2000余条，通过院内网向全院发布，各医护人员工作终端下载后嵌于桌面，供随时使用。该系统操作简便，界面清晰，帮助医护人员减少了查阅药品说明书的时间，将更多精力放于临床治疗工作。

3．临床药师需要不断学习

3．1以开展病历讨论会的形式进行学习

定期指定两名临床药师各负责主持一个典型病历的讨论。主持者在病历讨论前对典型病例进行分析，准备相关资料。讨论会时邀请院内临床知名老专家参与，讲解临床相关知识。病例讨论时各药师对该病历存在的问题进行质疑，主持者进行回答。

3．2参加医学、药学各种学术会议，广泛开展横向交流

积极参与各种医学、药学学术会议，温故知新，了解医药最前沿知识，与参会同行们进行工作经验交流，取长补短，共同进步。

3．3 医药学是一门不断探索与发现的科学，临床药师需要终生学习。

4．存在的不足

虽然开展临床药学工作多年，但缺乏临床思维，不能实现对于患者复杂疾病个体化用药。结语

“医院药学由传统药品供应向临床药学服务转变”是一个工作模式的转变，其中的酸、甜、苦、辣只有开展此项工作的药师们心中自知。就象毛毛虫变成蝴蝶的过程一样，可能会有痛苦，但最终是美丽的。

参考文献：

[1]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].四川：四川科学技术出版社，2007：225.第一作者：刘文丽，副主任药师，专业方向：临床药学工作，本科学历 联系电话：***Emil:lwl0991@163.com

通过讯作者：蒋玉凤，主任药师，临床药学研究所所长，专业方向：临床药学工作，学科带头人，教授，联系电话：***Emil:jyf4260@163.com

第四篇：115.)开展临床药学的工作体会

开展临床药学的工作体会

孟现奇

（宿州市立医院药剂科234000）

摘要： 目的: 通过临床药师对病人实施药学服务实践,探讨其在临床治疗中发挥的作用。方法: 结合具体工作，分析评价临床药师在药学服务中的实践活动,并总结经验。结果: 药师下临床提供药学服务可以减低医疗成本,减少不良反应,降低医疗风险,提高药物治疗水平。结论: 临床药学是一门实践性学科，深入临床，以病人为中心是开展临床药学的必经之路。

关键词：心血管内科临床药学工作体会

Experience of carrying out the work of Clinical Pharmacy

MENG Xian-qi , SHAO Rui-xia

(Department of pharmacy , Su Zhou Municipal Hospital , 234000)

Abstract: AimPatients by clinical pharmacists to implementpharmaceutical care practice on to explore their role in clinical treatment.Methods：Combined with work, analysis and evaluation of clinical pharmacists in the practice of pharmaceutical care activities,and summarized the experience.Results: Clinical pharmacists provided pharmaceutical services under medical care can reduce health-care costs, reduce adverse reactions and lower the medical risk and improve the level of drug treatment.Conclusion ：Clinical Pharmacy is a practical discipline, in-depth clinical and patient-centered clinical pharmacy is the only way to carry out.Key words:CardiologyClinical PharmacyWork Experience

随着现代医学的迅速发展和患者对医疗服务水平的更高要求，开展临床药学工作已是必然趋势，也是我国医疗卫生体制改革的一个重要方面。临床药学是一项应用性研究工作，药师在临床治疗上发挥药学知识，提出用药方案，监控用药过程，追踪用药结果，做出用药评价，计算用药成本，全面服务于病人。心血管内科应用药物品种繁多，新药及循证医学证据逐渐增多，临床合并用药增多，这就需要药师直接面向病人，开展药学服务。笔者通过与临床医师一起查房，重点关注临床药物治疗方案，从药理学、药剂学、药物经济学角度对临床所用药物进行分析，及通过临床查房的具体实践，探讨符合我国实际及心血管内科特点要求的临床药师工作模式。坚持下临床，与临床医师互相学习

1.1 进行知识储备作为一名临床药师，首先要掌握最基本的药物信息，包括药物商品名、通用名、规格、剂量药物之间的相互作用、不良反应、药动学特点等，特别是所参与查房科室的常用药物。心血管系统药物在临床上有较高的使用率，并且许多病人需要多种药物同时 1

使用，当合并用药时,医生往往只注意其有益的方面,而常常忽视因药物间的相互作用而使疗效降低、甚至出现的严重不良反应。如普萘洛尔与降血糖药如胰岛素合用可加重降血糖作用,且前者可掩盖急性低血糖的症状,危险性更大。钙拮抗剂硝苯地平与雷尼替丁合用可使前者作用明显增加,有人建议可将硝苯地平的剂量降低40%；若与血浆蛋白结合率较高的药物如苯妥英钠、洋地黄毒苷、奎尼丁及双香豆素等合用,可改变这些药物的血中游离浓度。奎尼丁与尿碱化剂如碳酸氢钠、氢氯噻嗪等合用，可使奎尼丁排泄减慢，作用延长且毒性增强；与利血平、甲基多巴合用,可使心肌抑制与降压作用增强；与药酶诱导剂如苯巴比妥合用可加速奎尼丁的代谢而缩短并减弱其作用。

1.2向临床医师学习临床知识药师参与查房是药师积累专科用药知识和补充专科医学知识的一个重要过程。资深的医师不但有着丰富的临床经验，而且还有着丰富的用药经验，正是初级临床药师学习的好机会。查房过程中，遇到用药疑惑问题应及时、虚心地向医师请教。如在心内科我们可以跟随临床医生学习心血管内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点、及治疗原则，学会阅读病历、相关检验、检查报告等，熟悉心内科常见疾病药物治疗方案的分析与评价，学会制定心内科常见疾病临床药物治疗监护计划等。

1.3积极与医护人员进行沟通临床药师要做临床医师的好帮手，虚心向临床学习，积累经验，提高能力，与医师、护士构建交流平台，共同服务于患者。我院心内科临床药师每天上午跟随心内科医生进行查房，对特殊病人做好查房记录，对于用药有疑问的地方，采用合适的方式与医生进行交流，如：在临床药师查房过程中，发现有部分医生在中药注射剂中混用电解质的问题，我科根据《中成药临床应用指导原则》专门下发了关于中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍的文件，但是未引起该科个别医生的注意，仍然有混合使用现象。发现该问题后临床药师及时与心内科主任进行沟通，让其在早会交班时进行强调，并同相关医生进行谈话，此后未发现类似问题，取得了良好的效果。为重点患者书写药历

临床药师参与全程化药学服务是医院药学发展的必然趋势,而药历则是临床药师开展药学服务的必备资料,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。在临床科室为重点患者书写药历，了解患者的既往史及用药史对患者的诊疗情况、用药情况、实验室检查及出院带药情况进行详细记录。我们通过实践和摸索，考虑到临床实际和可行性，建立了我院患者药历，分为3页，第l页为首页，写明患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、科别、病区、床号、住院号、入院和出院日期，疾病诊断，病史、药物过敏史以及不良嗜好情况。第2页记录患者的用药情况，包括药物种类的替换和剂量的调整。第3页采用了美国芝加哥大学伊利诺分校药学院教学中教授并延用至今的SOAP模式。SOAP分别是Subjective(主观性)，Objective(客观性)，Assessmen(评价)，Plan(计划)4个单词的缩写。“s”记录患者的主诉病症，药物不良反应史，既往用药情况，家族病史和个人习惯等。“0”是对患者的客观记录，包括生命体征，生化指标，血药浓度，影像学等检查结果。“A”记录医师的临床诊断。“P”记录治疗方案。药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察，评估药物相互作用，判断患者服药的依从性。对患者进行用药指导与教育

对患者的药物过敏史和家族史进行询问，告知患者药物的最佳给药时间、不同剂型药物[1]的正确用法、如何避免或减少药物不良反应、出现不良反应后如何处理；某些药物可能引起大便、尿液颜色的改变，应告知患者，以减少其不必要的心理负担。如服药时间对药物作用的影响，针对高血压“ 两高一低” 的状态, 改变临床习惯的“ 早、中、晚” 次给药法, 而9一11时及15一18时两个血压高峰之前30分钟给药, 可使药物吸收之后在血中浓度高峰与血压高值相遇, 从而于峰值期内控制血压, 提高药物降压疗效。对轻度高血压患者, 晚上人睡前不宜服药中、重度患者人睡前也只能服白天药量的三分之一, 这是因为晚间为生理性低血压, 服常量降压药会使血压更低, 从而导致脑动脉供血不足, 甚至诱发脑血栓形成。如胍乙啶早晨用药易引起体位性低血压, 故应减少用药剂量而下午或晚上则相对安全, 可适当增加用药剂量,以便获得较理想的降压效果。但对缓释制剂和长效药物如非洛地平、氨氯地平等的半衰期较长, 药效可持续24h，为了控制清晨高血压，防止心脑血管事件的发生，通常主张早上起床第一件事就是立即服用长效的降压药。出院患者的宣教工作

对出院患者进行出院带药服药指导，告诉患者药品的储存与保管方法，特别是注射剂和生物制品等，对重点患者加强随访，跟踪用药教育的效果。同时告诉患者食物对药物的影响也很重要，而许多心血管系统药物具有治疗窗较窄, 不良反应较大等特点, 忽略食物对它们的作用可能导致极为严重的后果，因此了解食物对心血管系统药物作用的影响尤其具有重要的意义。如华法林是常用的口服抗凝血药, 其治疗窗窄, 蛋白结合率高，因此其抗凝效果极易受食物的影响。富含维生素的食物如花椰菜, 卷心菜,菠菜等可抵消华法林对由维生素决定的凝血因子合成的影响, 从而降低其抗凝效果。此外, 高蛋白、低糖水化合物饮食、豆浆、酸果蔓汁等均可降低华法林抗凝效果。常规膳食不影响地高辛的生物利用度, 摄入大量膳食纤维时生物利用度明显降低。进食含钙多的食物, 能增加强心苷对心脏的作用, 增加药物的毒性反应。做好药品不良反应上报工作

我院对药物不良反应监测工作十分重视，建立了完善的监测报告体系。由于许多临床医护人员尚未认识到药品不良反应监测的重要性，或者对药品不良反应的错误认识，如认为药品不良反应就是医疗差错或用药错误，报告药品不良反应等于自找麻烦等，我院临床药师通过开设专题讲座，以及在参与临床查房和治疗过程中，积极宣传《药品不良反应报告和监测管理办法》，使他们从最初的抵触、不理解，发展为理解和支持，临床药师通过查阅资料和深入病房了解情况，协助医师分析和处理药品不良反应，向患者作出合理解释，可以减轻药品不良反应带给患者的痛苦。同时对临床反映出现不良反应较多的药品及时向科主任反馈，采取更换厂家、更换批号或淘汰等办法更新药品，以减少我院药品不良反应的发生率以及减轻病人的经济负担。

综上所述，合理用药是安全用药的前提，安全用药是保证医疗质量，达到治病救人和健康长寿的根本保障。临床药学是一门实践性学科，临床药学监护工作的开展要严谨，循序渐进。我们仍是探路者，探索适合中国国情的临床药学服务模式，通过不断总结交流经验，促进临床药学制度的不断完善。药师必须认清当前形势，转变思想，积极投入临床药学的工作，苦练内功，不断提高业务素质，提升患者对临床药师的信任度，扩大临床医师对药师的认知度，才能在临床治疗中占有一席之地。[6][5][4][3][2]

参考文献

[1]朱 珠,丛骆骆,李大魁.临床药师的必备资料-药历[J].中国药学杂

志,2001,36(10):706.[2]姚菊峰,薛原,赵春红.时辰药理学在临床给药护理中的实用价值[J].JournalofNursingscience 2003,118(14):318-319.[3]汪宗俊.生物钟与最佳用药时间[J].家庭用药,2001,5:21.[4]王文刚，王功立.知名药师解答“三高”用药[J].首都医药，2010,17（7）：43.[5]易丹,吴翠芳,刘世坤.食物对心血管系统药物作用的影响[J].中国新药与临床杂志, 2006, 25(6): 462--464.[6]贾公孚, 谢惠民.药物联用禁忌手册[M ].北京: 中国协和医科大学出版社, 2001: 13--14.作者简介：

孟现奇 男 安徽省宿州市立医院药剂科邮编：234000

目前主要从事临床药学工作

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第五篇：临床药学工作开展情况

临床药学工作开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）临床药学室工作制度与岗位职责。（2）进行个体化给药方案的研究与监测的资料，（3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。（4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。（5）对患者进行用药教育的记录。

（6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。（7）临床药师参与病例讨论会相关记录。

（8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。（9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。

（10）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。

（11）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录。（12）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。（13）临床用药监控和超常预警体系建立情况。

（14）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。（15）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。（16）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。

（17）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。

（18）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。（19）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。

2、现场查看：

（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。

（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。

3、追踪检查：

追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

追踪检查之七，临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。

追踪检查之八，临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。

（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）

1、查看文字资料和记录：

（1）抗菌药物管理工作组会议记录。

（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。

（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。

（5）当医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。

2、现场查看：

（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。

（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。

（3）手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，进行感染预防控制工作的情况。

（4）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。

3、追踪检查：

追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。

（九）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）

1、查看文字资料与记录：

（1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性。

（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。

（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。

（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。

2、追踪检查：

追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。

（十）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门）

1、现场查看：

（1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。

（2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。

（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。（4）合理用药监控软件系统。

（5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。（8）药品质量监测网络平台建设情况。

2、现场抽查：

（1）抽查10张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（十一）药学部质量与安全管理

1、查看文字资料与记录：（1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。（2）质量与安全管理会议记录是否完整。

（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。

（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。

（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。

2、现场询问：

（1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。（2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。

五、检查要求

1.检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料。

2.不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3.注重质量的持续改进。