关于吸烟危害的调查问卷2014.5

第一篇：关于吸烟危害的调查问卷2014.5

关于吸烟危害的调查问卷

本调查问卷系关于吸烟危害的调查问卷，不记姓名，不作任何记录，不包括调查以外的其它功能。请放心填写，谢谢！（）1性别：（1）男（2）女您的身体状况（不必全部填完）

（1）----------（2）---------（3）-----------（4）----------（）3 您的年龄

（1）20-30（2）30-40（3）>40

（）4您是否抽烟

（1）是（2）否

（）5您通常吸烟的地点是

（1）家（2）学校（3）办公室

（）6您的直系亲属中吸烟的有几个

（1）没有（2）一人（3）一到三人

（）7您家人对您吸烟的态度

（1）反对（2）不反对（3）无所谓

（）8您第一次抽烟的感受

（1）忘了（2）难过（3）兴奋

（）9您一般每天抽多少烟

（1）1到5根（2）5到9根（3）10根以上

（）10您抽烟后的感觉

（1）难受（2）没感觉（3）很舒服

（）11您觉得抽烟后的身体状况

（1）不好（2）没差别（3）很健康（）12您是否想过戒烟

（1）没有（2）有

（）13如果您身边有刚抽烟的人您会不会建议他戒烟

（1）一般不会（2）一定会

（）14吸烟后您的睡眠状况

（1）一般（2）变差（3）很好

（）15吸烟后您的人际关系如何

（1）一般（2）变差（3）很好

（）16吸烟后您把烟头一般放哪

（1）厕所（2）垃圾桶（3）乱扔

再次感谢您对本次调查的支持

调查日期：2014年5月

第二篇：有关吸烟对健康危害的调查问卷

有关吸烟对健康危害的调查问卷

问卷制作人信息：

姓名：***

学号：***

年级：***

院系：***

问卷正文：

有关吸烟对健康危害的调查问卷

本调查——有关吸烟对健康危害的调查问卷——不记名、不做任何纪录、做除调查外的功用！

请您放心填写。谢谢。

人口学调查：

病例组：福建医科大学附属第一医院 呼吸科 肺癌患者

对照组：福建医科大学附属第一医院 非肺癌患癌症患者

（注“人口学调查”部分在现实问卷中不予显示）

〈〉1.请问您的性别:

(1)男(2)女

〈〉2.请问您认为你目前的健康问题是（不必填完）:

(1)(2)(3)(4)

〈〉3.请问您年龄：

（1）20—30岁（2）30—40岁（3）40—50岁(4)>50岁

〈〉4.请问您是否抽烟：

（1）是（2）否

不1

〈〉5.请问您抽烟的地方通常是在：

（1）家里（2）学校（3）办公室

〈〉

6、请问您直系亲人有抽烟习惯：

（1）沒有（2）一至三人（3）三人以上

〈〉7.您亲人或朋友对您抽烟的态度

(1)反对(2)不过问(3)赞成〈〉8.请问您还记得第一次抽烟的感受吗：

（1）忘了（2）难过（3）兴奋

〈〉9.请问您第一次抽烟是:

(1)自己想抽（2）同伴纵容（3）同伴強迫

〈〉10.请问您抽烟后有想过要戒烟吗:

(1)有(2)沒有

〈〉11.请问您每天大约抽几根烟:

(1)0-5根(2)5-9根(3)10根以上

〈〉12.请问您抽的烟大部分是:

(1)自己买的(2)同伴买的(3)家人买的〈〉13.您常抽的牌子是:

(1)(2)(3)(4)〈〉14.您对抽烟牌子的选择原因是：

(1)价格贵,有派头

(2)价格适中，不失身份又适合本人经济条件

(3)烟味清淡，口感合适

(4)烟味浓烈，比较刺激

〈〉15.请问您认识的朋友会抽烟的有:

(1)1-5人(2)5-10人(3)10人以上

〈〉16.请问您觉得抽烟的行为:

(1)好(2)一般(3)不好

〈〉17.请问您抽烟若有旁人在看你你会觉得:

(1)不喜欢我抽烟(2)他喜欢我抽烟

〈〉18.请问您知道抽烟对身体的伤害吗:

(1)完全知道(2)部分知道(3)完全不知道

〈〉19.抽烟后身体反应：

(1)咽喉不适(2)略有不适(3)没有感觉(4)〈〉20.请问您抽烟后感觉您的体能:

(1)更好(2)更差(3)沒改变

〈〉21.请问您抽烟后感觉您的身体:

(1)更健康2.容易生病3.沒改变

〈〉22.请问您抽烟后您的人际关系变得:

(1)更好(2)更差(3)沒改变

〈〉23.请问您抽烟后您的食欲:

分舒服3十

(1)更好(2)更差(3)沒改变

〈〉24.请问您抽烟后您的睡眠状況:

(1)更好(2)更差(3)沒改变

〈〉25.请问您抽烟后您的亲人或朋友有沒有劝您戒烟

(1)有(2)沒有

〈〉26.请问您抽烟后您烟头都会

（1）丟马桶(2)垃圾桶(3)乱丟

再次感谢您对我们本次调查的支持！

调查时间：调查人员：4

第三篇：吸烟调查问卷

吸烟调查问卷

为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②农村

③城镇

3.职业： 相关问题：

1.你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)

①是

②否

2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?

①初中前

②初中

③高中

④大学

⑤工作后

3.在过去 30 天(一个月)里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在过去 30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根?

①比一根香烟少

②一根香烟 ③2 到 5根香烟

④6 到 10根香烟 ⑤11 到 20根香烟

⑥超过20根香烟

5.在过去 30 天(一个月)期间，你获得香烟最多的途径是什么?(只能选择一个)

①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的

6.在过去 30 天(一个月)期间，你在香烟上花费了多少?

①我不自己买香烟

②50元以下

③50~100元

上

7.你通常花多少钱买一包香烟?

①我不买香烟。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸烟?(只能选择一个)

①在家

②在学校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社会交往中

⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?

①我不再吸香烟

②不, 我没有

③是的, 我有时

④是的, 我总是

10.你想要现在戒烟吗?

①我已经戒烟了

②是的 ③没有

11.在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?

①我在过去的一年期间没有吸烟

②是的 ③没有

12.你停止吸烟多长时间了?

①我没有停止抽烟

月

③4-11个月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比较长的时间

13.你决定停止抽烟的主要理由是什么?(只能选择一个)①我没有停止抽烟

②改善我的健康

②1-3

个③节省钱

④因为我的家庭不喜欢它

⑤因为我的朋友不喜欢它

⑥其他

14.你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?

①我已经停止吸烟了 ②是的③不能

15.曾经有人劝你戒烟吗?(只能选择一个)①是的,一个专业人士(例如医生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,专业人士和朋友或家庭成员

⑤没有

16.你的父母吸烟吗?

①都不吸烟

②两者都吸烟

③父亲吸烟

④母亲吸烟

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?

①一定不

②或许不

③或许会

④一定会

18.你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?

①是的 ②没有

19．在未来的 12个月里，你认为你将会吸烟吗?

①一定不

②或许不 ③或许会

④一定会 20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？

①一定不

②或许不 ③或许会

④一定会

21.一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的 ④一定是的22.你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?

①较多的朋友

②较少的朋友 ③和非吸烟者没有不同

23.在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?

①更舒服

②比较不舒服

③没有不同

24.你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?

①更吸引人的 ②和非吸烟者没有不同 ③令人有点反感

25.你认为吸烟对你的体重有影响吗?

①增胖

②减轻重量 ③没有不同

26.你认为吸烟对你的健康有害吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的27.你最亲近的朋友中有吸烟的吗?

①他们没有一个

②他们其中的一些

③他们大部份

④他们全部

28.当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么?(只能选择一个)

①缺乏信心

②愚蠢的③失败者

④成功的 ⑤聪明的 ⑥有男子气慨

29.当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么?(只能选择一个)①缺乏信心

②愚蠢的③失败者

④成功的 ⑤聪明的⑥复杂的

30.你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的

第四篇：大学生吸烟情况调查问卷

调查问卷

为了对当代人抽烟情况有一个全面的了解，特意设计了此卷，为了得到一个好的答案，希望同学们能够积极参与帮助。谢谢。

大学生吸烟情况调查问卷

1.你的性别是〔必答题〕〔单选题〕

A 男 B 女

2.你吸烟吗？〔必答题〕〔单选题〕

A 吸 B 不吸 C 偶尔

3.你曾经有吸烟的念头吗？〔不吸者回答〕

A 有过 B 没有

4.你怎样看待大学生吸烟？〔单选题〕

A 正常 B 太早了 C 不应当 D 反感

5你从什么时候开始吸烟？〔单选题〕

A 小学 B 初中 C 高中

6.什么情况下最容易抽烟？〔多选题〕

A 郁闷时 B 孤单无助时 C 无所事事时 D 生活压力大时 E 想念女友＼男友时 F 聚会别人礼让时 G 其它

7平均一天几根？

A 1 B 1－5 C 5根以上

8每月用来买烟的费用？

A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

9.当你看到别人厌恶的眼光时你还会继续抽烟吗？

A.会 B.不会

10.你工作的时候会抽烟吗？

A.不会 B.会

11.你是否对烟产生了依赖,每天非吸不可?

A.是 B.不是

12你赞成别人在公众场合吸烟吗？

A.赞成 B.无所谓 C.反对

13.赞同女性吸烟吗？〔单选题〕

A 赞同 B 不赞同 C 无所谓

14你是否介意你的恋人抽烟〔单选题〕

A 介意 B 无所谓

15.你的父母有吸烟吗？

A.父亲有 B.母亲有 C.父母都有 D.都没有

16.家人对你吸烟有什么看法？

A.一般反对 B.放任 C.家人不知道我吸烟

17.假如你不常吸烟，在你受挫烦恼的时候你会想到用吸烟的方式来消除烦恼吗？

A 会 B 不会 C 不一定你知道吸烟易患哪些疾病吗？ [多选题]

A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支气管炎和肺气肿 F.其他19你认为吸烟是造成肺癌得主要原因吗？〔单选题〕

A 是的 B 不是的，但有一定影响 C 不清楚

20你是不是对二手烟反感？〔单选题〕

A 是的，危害很大 B 无所谓

21.你知道吸烟会危害到他人健康吗？〔单选题〕

A 是的，开始就知道 B 不知道，后来才知道的 C 不清楚

22.你认为怎样减少吸烟的危害才好？

A普遍禁烟 B改善烟的成分 C限制烟业的发展 D.其他

23.你是否赞同禁烟？

A 赞成 B 反对 C 无所谓

第五篇：大学生吸烟情况调查问卷

调查问卷

为了大学生的抽烟情况有一个全面的了解，特意设计了此卷，为了得到一个好的答案，希望同学们能够积极参与帮助。谢谢。

大学生吸烟情况调查问卷

1.你的性别是〔必答题〕〔单选题〕 A 男 B 女

2.你所在的年级是? A 大一 B 大二 C 大三

3.你吸烟吗？〔必答题〕〔单选题〕 A 吸 B 不吸 C 偶尔

4.你曾经有吸烟的念头吗？〔不吸者回答〕 A 有过 B 没有

5.你怎样看待大学生吸烟？〔单选题〕 A 正常 B 太早了 C 不应当 D 反感

6你从什么时候开始吸烟？〔单选题〕 A 小学 B 初中 C 高中 D

7.什么情况下最容易抽烟？〔多选题〕 A 郁闷时 B 孤单无助时 C 无所事事时 D 课业压力大时 E 想念女友＼男友时 F 聚会别人礼让时 G 其它

8平均一天几根？ A 1 B 1－5 C 5根以上

9.每月用来买烟的费用？ A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

10.你是否对烟产生了依赖,每天非吸不可? A.是 B.不是

11.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？〔单选题〕 A 自豪 B 无伤大雅 C 反感 D 默然 E 其它

12你赞成别人在公众场合吸烟吗？ A.赞成 B.无所谓 C.反对

13.赞同女性吸烟吗？〔单选题〕 A 赞同 B 不赞同 C 无所谓

14你是否介意你的恋人抽烟〔单选题〕A 介意 B 无所谓

15.你的父母有吸烟吗？ A.父亲有 B.母亲有 C.父母都有 D.都没有

16.家人对你吸烟有什么看法？ A.一般反对 B.放任 C.家人不知道我吸烟

17.假如你不常吸烟，在你受挫烦恼的时候你会想到用吸烟的方式来消除烦恼吗？ A 会 B 不会 C 不一定你知道吸烟易患哪些疾病吗？ [多选题] A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支气管炎和肺气肿 F.其他

19你认为吸烟是造成肺癌得主要原因吗？〔单选题〕 A 是的 B 不是的，但有一定影响 C 不清楚

20你是不是对二手烟反感？〔单选题〕 A 是的，危害很大 B 无所谓

21.你知道吸烟会危害到他人健康吗？〔单选题〕 A 是的，开始就知道 B 不知道，后来才知道的 C 不清楚

22.你认为怎样减少吸烟的危害才好？ A普遍禁烟 B改善烟的成分 C限制烟业的发展 D.其他

23.你是否赞同禁烟？ A 赞成 B 反对 C 无所谓