第一篇：关于新医保的调查问卷
关于××市××镇新型农村医疗合作制度的调查问卷
我是××××的学生，当前实施的新型农村合作医疗制度是是党和政府在统筹城乡发展，全面建设小康和谐社会的大环境大背景下，从我国基本国情出发，解决农民“看病难，看病贵”问题的一项重大举措。以下我校暑假期间社会实践的调查问卷表。
1、您的性别——
A．男B.女
2.您的年龄——
A．30岁以下B.30-45岁C.46-60岁D.60岁以上
3.您受教育的程度——
A．小学B.初中C.高中D.大学及大学以上
4.您知道新农合吗
A．不知道，没听说过B.只是听说过，不了解
C．很了解
5.您和您的家人参加新农合了吗？
A．全家都参保了B.部分家人参保了C，没必要
没参加的原因————————————————————
6.您对报销比例清楚吗
A．不知道B.知道但不了解C.很清楚
5.您觉得新农合的工作者态度怎么样？
A 比较恶劣B.一般B.满意
7.您觉得报销过程怎么样？
A.繁杂B.一般C.简练
8.您对新农合有什么看法和建议？
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谢谢合作
祝您身体健康、阖家幸福
第二篇：新医保调查问卷
关于新医改政策的调查
摘要：新医改是中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。本次调查不用填写姓名，所有答案只用于统计分析，无对错之分，而且我们将对您的意见严格保密。您的真实回答对我们的调查分析结果意义重大，希望得到您的合作！
1.你的性别?
A．男B．女
2.您对自己的健康状况是否满意？
A．很满意B．满意C．一般D．不满意E．很不满意
3.你如果生病了，你会怎么做？
A．去大医院B．去私人诊所（卫生科）
C．去药店买药D．不在意，不做任何处理
4.每年支出的医疗费用是多少 ?
A.50元以下B.50——200C.200——1000D.1000以上
5.您认为我国医疗卫生体制存在的突出问题是什么？（可多选）
A．医疗资源配置不合理B.医护人员服务意识差C.医疗服务费用太高
D.药品价格虚高E.医疗保障体系不健全F.医疗求助体系不完善 G.政府财政投入不足H.公益医疗机构缺乏
6.你了解国务院发布的“新医改”方案吗？
A．非常了解B.了解但不多C.完全不了解
7.新医改方案的发布您最关心哪个部分？
A.基本药物定价B.公立医院改革
C.社区医疗D.医保覆盖面
8.新医改方案明确将医疗服务回归公益性，你认为这能提高医生的积极性吗?
A.能提高积极性B.没有起到提高积极性的效果
C.降低了积极性D.不清楚
9.如果实施医改，哪种方式可以更好地让大家更好的了解新医改?
A.学校定期宣讲B.保险公司定期提供咨询
C.分发健康手册D.强制保险
10.你认为今后应在哪些方面进行医疗体制的改进？（可多选）
A.公共卫生服务体系B.医疗服务体系C.基层设施建设
D.医疗保障体系E.药品供应及监管F.规范医疗卫生机构 G.医疗卫生资源的合理分配H.政府制度和职能的改变
第三篇：新桥调查问卷
扬州大学商学院’新型城镇化建设调研团队’
新桥镇居民对城镇化的认识调查问卷
尊敬的居民朋友：
您好！
感谢您能在百忙之中参与我们的问卷调查。我们是扬州大学商学院“城镇化过程中对居民的影响”专题调研组，为做好本次调研，特邀请您参加本次问卷调查。您的意见将是我们统计的最原始资料以及深入研究的原始依据，它对我们具有很大的帮助。我们将对您的回答和您的身份保密，请不必顾虑。
1、您的年龄：□18岁以下 □18-34岁 □35-60岁 □60以上
2、您的文化程度：□小学以下 □初高中 □专科 □本科以上
3、您的职业：□学生 □务农 □私营企业 □事业单位 □其他
4、您对“新型城镇化”这一名词的了解程度：
□ 完全了解 □了解 □不太了解 □没听过
5、您对国家鼓动城镇化建设的理解：
□赞同，城镇化是实现我国现代化的必要前提，应该大力提倡
□反对，农村应有农村发展的道路，一昧的城镇化只会适得其反
□不大好说，一切都得看具体措施，真实效果而定
6、您认为新桥镇的区域特色是什么？
□农业现代化□商贸发达□工业发达
7、您认为新桥镇的城镇化建设，突出当地的区域特色了吗？
□突出了□没有突出
8、您觉得新桥镇近几年经济发展如何？
□很好□一般□有待改善
9、您觉得新桥镇的文化建设跟得上经济吗？
□跟得上□跟不上
10、您有没有与当地开发商或政府发生利益冲突？
□有□没有
11、您对您目前住房条件最不满的是：（可多选）
□住房质量不好□面积太少
□配套设施不全面□物业服务差□其他____________
12、您认为政府目前提供的公共服务方面最需要什么？
□加大垃圾清扫设施和人力投入
□加大污水处理力
□改善医疗条件
□完善社会福利的救助体系□其他____________________
扬州大学商学院’新型城镇化建设调研团队’
13、您家是否失地？失地到现在多久了？
□没有 □一到三年 □三到五年 □五年以上
14、自从失地后，政府采取以下哪种方式补偿你们的损失？
□货币补偿 □以地换地 □住房补给 □未失地 □其他_______
15、您认为新桥的商业、工业发展如何？
□很好□一般□有待改善
16、您认为新桥镇的集中居住给您带来了哪些便利？
□公共设施完善 □上班、上学更便捷 □社会福利好 □其他___
17、您认为新桥的乡镇企业快速发展能否对城镇化建设起推动作用？□有□没有□其他___________
18、您觉得新型城镇化建设给您的生活带来的影响大吗？
□收入、生活水平都有显著提高
□生活环境更优越
□精神文化更丰富
□基本没有影响
19、您有什么其他建议吗？
___________________________________________________
扬州大学商学院“新型城镇化健建设调研团队”衷心感谢您的合作！
第四篇：调查问卷表(新)
2017年全国文明城市测评和未成年人思想道德建设工作
测评模拟调查问卷
（宣传版，共37题）
社会主义核心价值观24个字：
国家层面：富强、民主、文明、和谐； 社会层面：自由、平等、公正、法治； 个人层面：爱国、敬业、诚信、友善。
泸州老窖集团的包保社区是：纳溪区紫阳社区。
第Ⅰ部分全国文明城市测评模拟问卷
1.您是否知道本市正在创建全国文明城市? 知道！全国文明城市每三年评选表彰一届，我市正在创建第五届全国文明
城市!本届（第五届）全国文明城市的评选周期为2015年至2017年。
2.您是否支持本市创建全国文明城市？
非常支持！创文为了人民，创文依靠人民。泸州是我们共同家园，创建是我们共同的责任，创建成功是我们共同荣誉，创建成果我们共同享有！创文促进城市文明进步，应当全力支持！
3.您对本市开展全国文明城市创建的效果是否满意？
非常满意！创建让市民越来越文明、越来越幸福、越来越有尊严，让城市越来越美丽、越来越充满活力。自创建以来，市民言行举止更加文明、人际关系更加融洽、车辆礼让行人已成习惯、市民的生活质量逐渐提高。
4.您对本市宣传普及社会主义核心价值观的效果如何评价？ 非常好！我市培育践行社会主义核心价值观氛围浓厚，群众出门就能听到、抬头就能看到社会主义核心价值观24个字：富强、民主、文明、和谐；自由、平等、公正、法治；爱国、敬业、诚信、友善。
5.您是否收到过市民文明行为教育引导方面的手册或资料？ 经常收到！我市组织编印了《今天我文明了吗》《市民文明手册》《文明市民读本》等文明劝导宣传资料80万余份，分发到各个市民手中。同时，在全市范围内普遍张贴市民文明公约、文明餐桌提示、文明旅游提示等张贴画。
6.您是否收听过或收看过我市公益广告？ 经常收听（收看）到！我市各级各类新闻媒体及出租车顶灯、公交站台、车载电视、人行天桥、建筑围挡、社区广场等宣传载体，广泛刊载刊播“图说我们的价值观”和“讲文明树新风”等公益广告。
7.您对本市刊播“讲文明树新风”公益广告的情况如何评价？ 非常好！近年来，我市利用各级各类新闻媒体、社会宣传载体刊播公益广告，成为市民“随处可见的新风尚”“润物无声的正能量”和“群众身边的正激励”。
8.您觉得本市公益广告是否与城市发展环境相协调并有利于美化城市？
非常协调！我市围绕“忠义”“生态”“崇信”“博爱”“积善”等为主题打造公益广告文化公园16个，院落26个，街区14个，成为群众休闲的好去处和文明泸州一道靓丽的风景线。
9.您认为本市开展家庭、家教、家风建设的情况如何？ 非常好！我市开展了寻找“最美家庭”活动、“文明家庭”评选、“道德讲堂”、“四礼新风进万家”、“好家风好家训”征集和“幸福使者•父母课堂”科学家教进社区家长学校等活动，广受好评。
10.您对本市学习宣传道德模范、最美人物、时代楷模、身边好人等先进典型的评价？
非常好！我市非常重视各类先进模范的学习宣传！常年组织开展向杜江、税世蓉等中国好人，赵文忠、罗安成等四川好人，邓仕民、王凤兰等泸州好人，彭涛、孙同郊等省级道德模范，勇救落水儿童的烈士蔡松松等先进典型学习的主
题活动。
11.您愿意参加志愿服务活动吗？
非常愿意！志愿服务是现代社会文明进步的重要标志，通过参与志愿服务工作可传递爱心，传播文明，有助于形成“帮助他人、快乐自己”的良好社会风气。我市志愿泸州（sclz.wenming.cn）常年通过“活动在线招募”发布志愿服务活动项目！
12.您认为身边的志愿服务活动氛围浓厚吗？
非常浓厚！我市现有25个志愿服务队，40余万名注册志愿者。500名文明劝导员常年在主要交通路口开展文明劝导活动，酒城1号爱心联盟、“爱心衣屋”义工会、小桂花等多个志愿者组织为空巢老人、留守儿童、困境职工、残疾人等人群奉献爱心！
13.您对本市政务行为规范如何评价？
非常规范！我市严格规范政务行为，坚持政务公开制度，接受广大市民监督，办事公正，行政服务质效不断提高。
14.您是否参加过本市组织的法治宣传教育活动？
经常参加！我市深入持久开展法律进机关、进学校、进乡村、进社区、进企业、进宗教场所、进单位、进军营等“法律八进”活动，确保宣传教育“全覆盖”。
15.您对本市诚信建设成效的评价？
非常好！我市2016年创建全国信用体系建设试点城市。截至今年6月，在“信用泸州网”发布“信用双公示”信息160843条、“黑名单”信息2045条、失信被执行人信息2019922条，“红名单”信息19条。
16.据您了解，本市是否开展过整治虚假违法广告专项行动？您在本市生活中是否经常接触到虚假违法广告？
经常开展，从没有接触到！我市高度重视虚假违法广告整治工作。全市持续开展“两品一械”（药品、保健品和医疗器械）、“非法集资、高息揽储”虚假广告等11项专项行动。
17.您认为本市窗口单位的服务质量如何？
非常好！我市积极从硬件、软件等各个方面提升本窗口单位的服务质量，公交、出租、政务中心、宾馆、商场等窗口行业的服务态度、服务质量、服务形象、服务设施、服务环境和服务管理等方面有较大提升。
18.您对本市行政执法监管部门工作是否满意？
很满意！我市政切实加强对全市行执法监管部门的管理和监督，对行政执法机关及工作人员“不作为、乱作为”和慵、懒、散、拖等行为严肃追究责任，通过媒体监督，开通“12345”政府服务热线等活动。
19.您对本市的义务教育均衡化工作满意吗？
非常满意！我市各县区政府积极推进义务教育均衡化工作，泸县、江阳区、龙马潭区已被教育部认定为“义务教育发展基本均衡县”，纳溪区已通过省级督导评估，合江县将于今年接受省级督导评估，叙永县、古蔺县将于2018年接
受省级督导评估。
20.您认为本市市民的民风和道德素质如何？ 非常好！通过开展社会主义核心价值观培育践行行动、深化文明创建行动、诚信泸州建设行动、关爱未成年人行动、家风文明传递行动、学雷锋爱心行动、文明素质提升行动等精神文明建设工作，民风得到熏陶，市民道德素质进一步提升。
21.您对本市公益活动的开展如何评价？
非常好！我市依托各类公益组织，充分发挥电视台、电台和网络作用，在全社会广泛开展慈善捐助、义务献血、扶贫帮困、支教助学等公益活动，涵盖关爱老人、残疾人、留守儿童和环保、社区志愿服务等领域。
22.您对您所居住的社区生活便利程度如何评价？
非常好！我市全力加快社区“一站式”服务大厅建设，实现就业、社保、救助、医疗卫生计生等公共服务在社区的全覆盖。全市各社区基本上设有警务室、卫生室、图书阅览室、文化活动室、劳动保障站等。
23.您认为本市的社会治安状况能让你感到安全吗？
非常安全！我市积极推进“平安泸州”建设工作，公安机关持续推进社会治安防控体系建设，切实加强社会面治安防控，一方面强力压降刑事警情，另一方面大力查处治安案件，确保了我市社会治安持续稳定。
24.您认为本市打击“黄赌毒”的成效如何？
非常显著！以构建和谐泸州、平安泸州为总体目标，为严厉打击黄赌毒违法犯罪活动，积极营造安定祥和社会治安环境。以“扫黄禁赌”专项行动为主线，联合多部门、多警种经常性的开展多回合、小规模、快节奏有针对性集中统一清查行动。
25.您参加过本市组织开展的环境保护、生态文明建设主题活动吗？
经常参加！我市高度重视环境保护宣传工作，在“世界水日”、“六五”世界环境日、“全国节能宣传周”等重要节点，广泛开展丰富多彩的环境保护主题活动。2017“六五”世界环境日，我市以“绿水青山就是金山银山”为主题，在全市系列环境保护主题宣传活动。
26.您参与过本市组织开展的（如文明交通、文明旅游、文明餐桌、遵德守礼等）精神文明创建活动吗？
经常参加！我市持续深入开展以“摒弃交通陋习安全文明出行”为主题的文明交通行动；以“不剩饭，不剩菜，合理点餐，厉行节约”为主题的文明餐桌行动；以“文明有礼”为主题的遵德守礼行动。
第Ⅱ部分未成年人思想道德建设工作测评模拟问卷
27.您知道本校正在开展文明校园创建活动吗？是否满意？（在建成区内询问未成年人）
知道，非常满意！我市每一所学校都积极参与文明校园创建活动，2017年拟创建省级文明校园35所，市级文明校园45所。其中，三区内的点位学校全部在2017年创成市级文明校园。到2020年，全市实现文明校园100%全覆盖。
28.我市中小学校是否安排了德育课、少先队活动？是否存在减少课时或被占用现象？
有安排，没有减少！我市小学一至二年级每周开设两节《品德与生活》，三至六年级每周开设两节《思想品德》，初中七至八年级每周开设两节、九年级每周开设三节《思想品德》。少先队活动每周开设一节。高中每周开设两节《思想政治》。
29.您对本市中小学校教师师德师风如何评价？
非常好！我市从2015年起，启动社会主义核心价值观教育三年行动计划。2015年“诚实守信”教育年；2016年“文明友善”教育年；2017年“爱国敬业”教育年，开展了“爱国敬业”好教师和最美师生评选和展示活动。
30.我市中小学校是否实施了《国家学生体质健康标准》？
全部实施！2016年我市中小学本地实施《国家学生体质健康标准》测试并将数据上报国家数据库的学校比例为100%；本地参加《国家学生体质健康标准》测试的学生比例为98.3%。
31.我市中小学体育课、体育大课间是否有安排？体育课是否有减少课时或被占用的现象？
有安排，没有减少！我市全面实施国家学生体质健康标准测试，贯彻落实国家体育新课程标准，小学1-2年级每周开设4节体育课，3-9年级每周开设3节体育课，高中阶段学校每周开设2节体育课。
32.您所居住的社区是否有未成年人活动场所？社区是否组织过面向未成年人的活动？
有未成年人活动场所，经常组织面向未成年人的活动！目前，全市城区93个社区均建有社区家长学校、未成年人活动场所，免费开放社区书屋、电子阅览室，寒暑期和节假日组织开展丰富的未成年人服务。
33.您是否到爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习过？ 经常去！我市爱国主义教育基地包括忠山烈士陵园、龙透关（泸顺起义旧址）、白塔（报恩塔）、况场朱德旧居陈列馆、市图书馆、三星街老窖窖池等。公益性文化设施包括：图书馆、文化馆、美术馆、乡镇综合文化站、社区文化室、村文化室等。
34.本市是否有“黑网吧”及违规接纳未成年人现象？
没有！我市（区）在各上网服务场所，严厉打击网吧接纳未成年人、未核对登记上网消费者有效身份证件现象，严厉查处无证无照上网服务场所等违规行为。
35.您对学校周边社会文化环境如何评价？
非常好！近年来，教育、城管、食药监、文广、公安等部门进一步强化了校园及周边隐患排查治理，加大了对学校周边流动摊点、无照经营商店、乱停乱放车辆、网吧等娱乐场所整治力度，努力营造社会满意的学校育人环境。
36.您对本市开展未成年人教育保护宣传工作如何评价？ 非常好！市电视台每天播出半小时少儿动画节目、每周播出两小时的科普节目，电视、广播、网站每天滚动播出各类关爱未成年人公益广告，净化声屏荧屏，为未成年人健康成长提供良好的社会文化环境。
第五篇：新食堂满意度调查问卷
新食堂满意度调查问卷
编号：01俗话说：“民以食为天”，为了学校新食堂的更好更快的发展，同时给学生营造更好的就餐环境。“打造黄金食堂，共建和谐校园”，特此展开此项调查，望予配合。
填写方式“√”（用于非商业调查）
1、性别
A 男B 女
2、对食堂环境，卫生是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
3、对饭菜价格是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
4、每天就餐费用大概多少
A 10~20B 20~40C 40以上
5、对饭菜口味是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
6、对食堂服务态度是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
7、对买饭的便利程度是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
8、对饭菜新鲜程度是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
9、对饭菜种类是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
10、你对新食堂的布局是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
11、是否喜欢去新食堂就餐
A 经常B 偶而C 从不
12、对食堂米饭的多少及熟度是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
13、对工作人员的个人卫生是否满意
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
14、你对新食堂的总体满意程度
A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意
15、你认为新食堂还有哪些地方需要改进？
调研员： 调研日期：
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