中医医院院感自查自纠总结

第一篇：中医医院院感自查自纠总结

中医医院院感管理自查总结

根据上级有关院内感染文件精神，结合我院实际为深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找医院院内感染管理、报告和处理方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有部位、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理自查自纠工作。

现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会、医院感染管理办、科室医院感染管理小组。

2、医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。

3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、1

换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6、抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题：

1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

2、部分科室消毒硬件配备不全。

3、产房建筑设计不够合理。

4、院内感染控制细节做得不够。

5、院内感染登记不全，特别是门诊日记录本漏项

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

中医医院院感办2013年4月12日

第二篇：院感自查自纠报告

医院感染管理自查报告

我中心及下属4个社区卫生服务站，院感管理工作由主管领导主抓，中心院感部门专人负责，各科室和社区站指定骨干人员兼职负责。制定各项规章制度，发放科室和社区站。每月院感部门协同中心绩效考核人员对我单位科室和社区站进行质控检查 检查结果纳入当月绩效考核，与绩效奖金挂钩。按照丰卫发[2012 ]81号的检查操作标准进行自查，现将结果汇报如下：

1、严格制定并落实消毒隔离制度，对职工定期培训、对科室定期检查。严格区域划分，有标识，人员做好防护工作，工作人员进行操作时严格遵照规范流程和无菌操作制度，做好手卫生工作。

2、使用消毒剂时，遵照消毒剂使用的原则，现用现配，浓度配制及监测符合要求，做好物品消毒记录。

3、高压蒸汽灭菌：建立健全消毒隔离制度，严格分区，布局合理，消毒灭菌物品严格按照规范流程处置，消毒物品严格监测，符合要求。每月做好生物监测，以及空气培养、物体表面培养监测工作。

4、中心治疗室、换药室以及社区站治疗室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好记录。工作中严格执行规章制度和操作流程。每月做好空气培养、物表培养监测工作。

5、我中心口腔科于4月下旬开始营业，严格制定科室规章制度、工作流程、岗位职责，现配备口腔科专用小型高压蒸汽灭菌器一台，超声波清洗器一台，以及口腔科专用设备与器械，能够满足业务工作的需求。工作中严格遵守和口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求，并做好消毒记录，工作人员做好个人防护，每日做好口腔科终末消毒工作，要求有记录。

6、污水处理：我中心污水处理，由专人负责，持证上岗，建立相应的规章制度、操作流程、岗位职责。每日有专人监测2次，监测结果合格。经丰台区水务部门检测结果合格。

7、医疗废物管理：我中心对本单位产生医疗废物的科室、社区站，健立健全医疗废物管理的规章制度，做好医疗废物三级管理。成立医疗废物管理委员会，主任由中心主任（法人）担任，和中心各科室及社区站职工签订医疗废物管理责任书，做到严格管理，职责明确；院感部门专人负责，对职工进行医疗废物管理的全员培训，对科室和社区站定期检查；医疗废物产生地的科室及社区站的负责人作为直接责任人负责本科室、社区站的医疗废物管理工作。中心及下属四个社区站分别和北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转

运医疗废物，并做好交接记录。每月做好医疗废物自查和消毒工作，要求有记录。每月院感部门人员对科室和社区站进行检查，检查结果纳入绩效考核管理。医疗废物专用包装袋、及各种容器质检报告合格。

8、一次性物品管理： 采购部门对一次性医疗无菌物品和消毒物品的购置流程符合院感管理要求，索取三证及质检合格证，存放符合规范要求，并有一次性无菌物品和消毒物品登记记录，对进货做好质检工作，院感部门人员每月进行抽样检查，并做好相关记录。

9、传染病疫情报告：由保健科专人负责，严格遵照《传染病防治法》，对传染病例及时上报，2012年1-5月共报告传染病179例，无瞒报、漏报、迟报，访视传染病1049例。针对近期学校、幼儿园手足口等传染病聚集，与丰台区疾控中心紧密配合，反复到现场消毒、指导、跟踪报告，对于咽拭子采集，对照病例及时准确，对于学校传染病的应急接种不超过3天，有效控制传染病的流行。

医疗废物收集注意点

1、在盛装使用包装袋、利器盒前先检查有无破损。

2、放入包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得取出。

3、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4

第三篇：中医医院院前急救自查自纠报告

###县中医医院院前急救自查自纠报告

根据《国家卫生计生委办公厅关于河南省漯河市中心医院院前急救有关问题的通报》文件精神，认真贯彻落实自治区卫生计生委关于规范院前急救行为，强化执业道德教育的要求，我院进一步加强院前急救管理工作，由分管副院长组织全院医务人员认真学习文件精神，对急救工作薄弱环节存在的问题进行督导和自查，力求进一步提高院前急救能力和服务水平，规范，高效地开展院前急救服务工作。现将自查情况汇报如下：

一、领导重视，组织落实，措施到位

我院制定有《##县中医医院突发公共事件医疗救治应急预案》,成立了以院长为组长的应急领导小组，主要负责组织安排、知识培训、考核全院急救医疗工作，领导小组下分设应急技术专家组、院外协调组、医疗救治组、院感防控组、后勤保障组、宣传信息组等，其中急诊科隶属医疗救助组，负责应急院前急救和院内急救的实施，并做好急救病人的预检和合理分流。

二、在院前急救工作中，严格落实相关制度

（一）我院制定有《##县中医医院院前急救工作制度》、《##县中医医院院前急救人员岗位职责》，严格要求院前急救人员遵守各项规章制度和技术操作规程，确保急救工作落实到位。在院前急救工作管理中，要求相关急救人员及时增添急救药品，定时检查急救设备，做到人员、药品、设备通讯、车辆处于“待命”状态,确保随时接受院前急救出诊任务，做到5分钟内出诊。人员、车辆统一指挥，任何人不得以任何借口拒绝出诊或拖延出诊时间。对急、危重病人开通绿色通道，坚持先抢救后缴费的原则。实行首诊医生负责制，任何医护人员不得推诿病人，对完成院前抢救需要收住院或转诊的病人，严格执行医院收治、转诊制度。

（二）严格急救工作规范和流程，确保急救工作及时准确，规范高效。急救人员掌握突发心脏病、哮喘发作、脑血管意外、交通伤、电击、中毒、烧伤、溺水、高空坠落等危机重病的院前急救技术、操作流程。遇到跨县异地出诊、重大急救及突发事件、三无患者急救、医疗机构之间的转诊等情况时，按相关规定进救治或转诊，按照《##县中医医院请示报告制度》及时逐级上报科主任、医疗总值班、医务科、分管领导。严禁发生规范不妥、流程无序、态度粗暴、使用忌语、职责推诿等情形。做好院前急救出车的全程跟踪，协调联系以及信息收集等工作，及时掌握各急救值班车辆，待命人员动态变化情况。

（三）严格急救人员考核，确保急救工作纪律和规范落到实处。对急救人员治理“庸（不思进取，得过且过）、懒（事不关己，高低不就）、散（只要组织照顾不要组织纪律）”进行治理，进一步加强工作日常管理，细节管理和质控制度。

三、认真组织医务人员学习，提高应急能力

通过学习提高我院院医务人员对院前急救工作重要性的认识，在今后的工作中，一定认真履行救死扶伤的神圣职责，做到“一切着眼于急救病人”，“一切为了急救病人”，“一切服务于急救病人”。

四、下一步工作

在院领导的领导下，进一步加强院前急救工作管理，严格执行院前急救工作相关制度和程序。不断加强对院前急救医务人员职业道德教育、业务技术的培训，强化“三基”训练，熟练掌握院前急救技术，进一步提高院前急救能力，把院前急救医疗工作切实做到优质、高效、及时，以精湛的技术为病人服务，为人民健康服务。

##县中医医院 2017年1月16日

第四篇：院感管理系统技术要求-临沂中医医院

医院感染管理系统项目竞价需知

一、供应商资质要求：

1、《企业法人营业执照》副本复印件（盖章）。

2、法定代表人身份证明书或法人授权委托书、身份证复印件。

3、公司产品《计算机软件著作权登记证书》、质量及售后服务承诺。

4、同类项目近几年的业绩情况及客户名单、联系电话等。

二、医院感染管理系统项目招标的具体要求：

1、我院（甲方）拟建设医院感染管理系统，要求完全符合国家最新关于医院感染管理的各项要求。

2、系统要求乙方的医院感染管理系统和院方的HIS、电子病历等其他系统无缝集成，并负责提供标准的数据交换接口。

3、乙方必须提供本项目所有功能配置清单。

4、乙方应保证系统安全，并保证在本项目使用时，不会产生因第三方提出侵犯其专利权、商标权或其它知识产权而引起的法律和经济纠纷，如因专利权、商标权或其它知识产权而引起法律和经济纠纷，由乙方承担所有相关责任。

三、医院感染管理系统的技术要求：（包括并不限于以下条件）

1、满足国家、山东省医院感染管理与质量控制监测平台所需院感数据上报要求。支持建立上报体系，上报数据包括：感染病例 监测（感染数、出院记录数）、外科手术感染监测、ICU病人感染监测（感染数、监测日志记录数）、高危新生儿监测（感染数、日志记录数）、抗菌药物监测等。

2、智能分析风险预警

（1）能够支持与医院HIS、LIS、RIS、电子病历、手术麻醉系统等系统对接，加载院感相关的系统数据，如：患者基本情况、转科、诊断、床位、体温、细菌培养、常规检查、手术、治疗方式、抗菌药物等。根据医院感染诊断标准分析患者各类数据，生成病例预警供专职人员及临床判断。

（2）自动生成疑似感染部位，自动区分院内、院外感染情况。（3）自动提醒多重耐药菌，自动展现三大管使用情况。（4）提供疑似感染患者辅助诊断信息，包括检出菌的次数、菌检出情况、发热天数、血常规次数、血常规检查异常次数、插管使用情况。

（5）提供患者菌培养、常规检查、插管相关、抗菌药物使用以及体温等原始数据。

3、病区感染暴发预警

(1)自动监测所有病区的现患，发热，腹泻，三大管使用，重点菌检出等情况。

(2)对各病区现患情况分别设定基线阈值，对于超出阈值的病区自动预警。

(3)为每个病区的现患，发热，腹泻，三大管使用，重点菌检出情况提供趋势分析。(4)提供各病区感染患者，发热患者，腹泻患者，使用三大管患者，重点菌检出患者名单。

(5)提供病区的医院感染监测日志与月报表。

4、细菌耐药性监测

(1)按照院内、院外、定植、污染、重复、疑似等自动生成细菌检出日报，可修改感染类型。

(2)提供细菌检出搜索功能，搜索条件包括送检科室、时间类型、检出筛选条件、快速筛选条件、ESBL筛选条件、感染类型条件、感染部位筛选条件、病原体筛选条件、标本筛选条件、重点细菌筛选条件、耐药筛选条件。

(3)自动生成送检阳性率（按科室以及标本分布）统计，检出菌（按科室以及标本分布）统计，重点菌构成统计，ESBL统计，多重耐药性分析，药敏分析，药敏结果统计，菌检出趋势分析，耐药性趋势分析。

(4）能够精确筛选出多重耐药菌（包括MDR、PDR、XDR等）并加以分类,能够自动剔除天然耐药菌。

（5）能够统计各科室及全院前五位的感染病原微生物及耐药率。（6）能够统计各科室及全院治疗性使用抗菌药物的微生物送检率及统计分析。

5、手术监测

(1)根据手术切口等级自动生成手术日报，展出每日各类切口手术患者名单。

3(2)提供手术搜索功能，搜索条件包括手术所在科室、切口等级、手术分类、手术名、手术医生、手术日期、医院感染、手术部位感染、手术时长、患者本次入院第几次手术、在院时间、出院时间。

(3)自动生成全院以及各病区与手术相关医院感染发生率，手术患者肺部感染发生率，手术部位感染总发生率，择期手术患者医院感染发生率，择期手术患者肺部感染发生率，手术风险分级手术部位感染率，外科医师专率。

(4)支持按出院病区统计，支持按手术所在病区统计。(5)提供与手术相关医院感染出院患者名单。

(6)统计围手术期用药：术前预防用药率，术前0.5-2小时给药率，术后给药率，术后24H内停药率，术后48H内停药率等。(7)统计参数包括出院时间、手术时长、患者本次入院第几次手术、切口等级筛选条件、愈合等级筛选条件、手术分类筛选条件、用药目的筛选条件、给药方式筛选条件。

6、抗菌药物监测

(1)提供出院以及在院患者抗菌药物使用率统计，包括出院人数、抗菌药物使用人数、抗菌药物使用率、使用抗菌药物并送检人数、使用抗菌药物未送检人数、未送检率统计。

(2)况统计参数包括出院时间、给药方式、抗菌药物等级、用药目的、科室、ID。

(3)提供全院患者名单、抗菌药物使用患者名单、使用抗菌药物并送检人员名单、使用抗菌药物未送检人员名单。(4)提供全院抗菌药物使用率前十位病区统计功能。

(5)提供出院以及在院患者抗菌药物联用情况统计，包括抗菌药物使用人数、抗菌药物单用人数、抗菌药物单用未送检人数、抗菌药物单用未送检率统计。

(6)提供出院以及在院患者抗菌药物使用品种和天数统计，包括用药总天数、人均用药天数、累计品种数、人均品种数统计。

7、ICU、NICU监测

1)提供ICU、NICU监测数据的月统计功能。

2)提供ICU、NICU每日的住在患者数，新住进患者数，出科患者数统计。

3)提供ICU、NICU每日三大管使用患者数以及相关感染率。4)支持ICU、NICU医院感染监测日志与月报表导出。5）NICU按体重分组进行统计（≤1000g、（1001-1500）g、（1501-2500）g、≥2500g）血管导管使用率（%）。

8、交流沟通平台

(1)提供院感科专职人员与临床医生交流平台。(2)提供未读消息提醒功能。

(3)提供专职人员干预预感管理功能。

(4)提供学习交流平台，院感科可以上传文件或者编辑文字供他人下载学习。

9、消毒灭菌监测

(1)支持对空气、物表、手卫生、医疗器械、一次性物品等项目监测，系统能够自动生成监测报告。(2)报告浏览、编辑、配置、搜索、导出、打印功能。

10、职业防护

提供职业暴露事件登记、登记导出和打印报告功能

11、统计分析功能

支持按患者进行时间段查询；统计分析医院感染率、社区感染率、医院感染日感染率、医院感染部位分布、社区感染部位分布、医院感染病原体部位分布、社区感染病原体部位分布、易感因素、患者感染率趋势分析等。

四、标书、报价方式及其他

标书分正本1份，副本2份，并在标书标书袋上标明“正本”、“副本”字样。均固定装订成一册，不能活页装订或散装，盖单位公章和法定代表人印签后递交医院招标办。

医院将根据价格、业绩、售后服务承诺等进行综合评定。

五、报送时间、地点

标书报送时间截止2018年5月29日14：30时。（每日8：00～17：00，周六、周日除外）

标书报送地点：临沂市中医医院门诊七楼招标办。

联系电话：0539-8215201 6

第五篇：中医医院传染病防治工作管理自查自纠汇报

中医医院

传染病防治工作自查自纠情况汇报

为加强我院传染病防治工作，提升我院卫生应急能力，根据南宁市卫生局转发自治区卫生厅《关于开展传染病防控工作执法检查的通知》（南卫疾控„2014‟5号）的要求,医院对全院传染病防治工作进行了自查，现将自查情况总结如 下。

一、领导重视

1、领导高度重视传染病防控工作，成立以院长为组长、分管院长为副组长的医院传染病管理工作领导小组及突发公共卫生事件应急工作领导小组，对有效开展传染病防控工作及应对突发公共卫生事件起到了重要的作用。

2、医院成立有传染病自查小组，自查成员由分管院长及各临床科室主任及防保科负责人组成。自查组成员严格按照我院传染病自查制度开展工作；成立重大传染病后勤保障组，具体负责各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备、车辆等的后勤保障工作。

3、结合创建国家应急示范县工作，我院认真制定各种重大传染病防控应急预案，如：《手足口病防控工作应急预案》、《冬春季呼吸道传染病防控工作方案》、《武鸣县中医医院人感染H7N9禽流感疫情防控应急预案》等。

二、制度健全

医院制定有防保科管理制度、工作规范、疫情自查与奖惩制度、传染病报告知识培训制度、传染病登记报告和管理制度、疫情报告资料使用保存制度、自查及奖惩制度等，各 1

项规章制度健全并严格落实；同时建立了传染病暴发事件、死亡异常事件的应急处理机制与流程。

三、加强监督检查

医院自查领导小组每月组织开展一次自查，主要对门诊日志、住院登记簿的规范使用、检验科及放射科阳性结果反馈情况、传染病报告及时率等情况进行自查，并及时反馈自查情况并提出改进措施；同时定期分析当月报告的主要传染病发病趋势，并将分析结果在全院通报。

四、强化宣传培训

1、认真贯彻落实上级对重大传染病防控的文件精神，召开防控工作专题会议，切实落实上级相关要求做好各种重大传染病的防控工作。（2）一是今年以组织召开了人感染H7N9禽流感防控工作专题会议，对防控工作进行动员和部署，要求各科室要切实贯彻上级的相关要求，认真做好人感染H7N9禽流感防控工作。二是组织召开了人感染H7N9禽流感防控知识的培训，内容有《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》、《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制》，培训内容涵盖了人感染H7N9禽流感的诊断、治疗、预防和医院消毒隔离、个人防护等知识，内容丰富、全面。培训结束后进行了考核，全员合格率达到100％。三是张贴防治人感染H7N9禽流感防控知识的宣传单。四是出版了两版有关人感染H7N9禽流感防控知识的相关板报。五是由导医处发放宣传资料。加强对H7N9禽流感防控知识的宣传，出版板报和发放宣传资料，提高公众卫生意识和防范意识。药剂科、总务科、设备科做好各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备等物资储备工作。所有接诊的医务人员都

要做好个人防护，同时认真做好门诊日志登记工作。

五、设置预检分诊点

按要求设置了预检分诊点，配置专职人员、完善防护及消毒隔离措施，配备相关诊疗设备，对就诊病人进行发热预检，并制定并完善了重症患者的转出、救治应急预案。同时，设置了隔离区域，满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。

六、设置发热门诊

单独设置了挂号、取药与普通门诊分开的发热门诊，门诊内划清污染、潜在污染和清洁区，设有专用诊室和观察室。配有专职医护人员，设有专用厕所。开出的化验单单独进行化验。同时备齐了医务人员的个人防护用品和消毒药品，加强对医务人员的个人防护，同时每日对发热门诊进行消毒。

七、加强后勤保障工作

根据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》要求，做好各类防护用品、消毒用品、各种治疗药物、诊疗设备等物资储备，为防治工作提供物资保障。

八、存在困难、问题和下一步工作打算

1、我院传染病防治基础设施简陋，总体布局不够合理，如发热门诊布局。传染病防治经费不足，需要一定的经费投入。

2、我院传染病自查小组查阅2014年以来急诊科、内科、儿科、皮肤科等的门诊日志、住院部出入院登记本，出入院登记簿项目设置项目缺“职业”一项。检验科、影像科传染

病登记及反馈情况缺医生签字。个别传染病报告卡填写与网络报告信息不一致，传染病报告卡个别填写仍有漏项现象。门诊日志个别医生漏“诊断”一栏。

3、下一步我院将针对存在的问题作进一步的整改，确保传染病防控工作按规定和要求落到实处。

201

年 月14日