我院感染控制2013-2015规划（5篇）

第一篇：我院感染控制2013-2015规划

建阳市立医院预防与控制医院感染行动计划

（2013—2015年）

为进一步加强医院感染预防与控制工作，保障医疗安全，提高医疗质量，切实维护人民群众身体健康和生命安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）》（卫医政发〔2012〕63号）等文件要求，结合我院实际，制定本行动计划。

一、指导思想

以科学发展观为指导，着力建立健全医院感染预防与控制的工作机制，着力加强医院感染管理专业队伍建设，着力加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应经济社会的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。

二、工作目标和主要任务

（一）总目标。

以加强医院感染预防与控制工作为主线，以“科学防控、规范管理、提升能力、完善体系、强化落实”为原则，以医院感染管理专业队伍能力建设为核心，健全医院感染防控体系，切实加强相关职能部门协作，充分发挥医务人员的积极性，落实医院感染防控措施，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

（二）具体目标。

1、到2015年，根据卫生部医院感染相关技术标准体系，结合我院实际，不断细化完善相关规范、标准、操作规程，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控科学化、专业化、规范化、精细化。

2、到2015年，进一步完善医院感染管理组织体系，切实履行职责，发挥医院感染管理质量控制和持续改进的作用。

3、到2015年，建立符合我院实际的医院感染监控体系，实施科学、有效监控，及时分析、反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。

4、到2015年，医院感染管理专（兼）职人员队伍专业技术水平明显提升，能力素质胜任岗位要求。

5、到2015年，切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。

6、到2015年，医务人员落实医院感染防控基础性措施依从性明显提高。临床医务人员科学防控医院感染的意识显著提高，自觉落实清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等医院感染防控基础性措施，手卫生依从性在现有基础上每年提高10个百分点，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。相关工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。

（三）主要任务。

1、健全预防与控制医院感染网络体系。加强医院感染管理组织建设。开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进医院感染管理质量持续改进，提升医院感染预防与控制能力。

有效发挥医疗机构医院感染管理三级网络的作用。医院感染委员会要在分管院长领导下，定期组织会议研究分析医院感染管理存在的重要问题，制定改进措施，并分解至医务、保健、护理、药剂、检验、后勤、设备等相关职能部门，狠抓落实，持续改进质量。感染管理科要加强对临床一线的业务指导，定期深入临床一线，及时发现医院感染危险因素，采取适当的防控措施，并及时给予纠正。要重视发挥临床一线护士长、感控医生、感控护士的作用，加强业务培训，协助感染管理科落实防控措施、督促医务人员规范行为、收集

问题及时反馈。

充分发挥医学会、医院协会、护理学会等团体相关专业委员会的指导作用，通过各学术团体相关专业委员会推进医院感染管理法律法规、规范、标准等的宣贯与实施，提高医务人员医院感染预防意识，切实将医院感染预防控制干预措施落实在临床工作中。

2、加强院感专职人员队伍建设。提高院感专业队伍自身素质能力，有意识地培养、构建专业人才梯队。实施医院感染管理岗位培训制度，专职人员持证上岗并定期完成相应的业务学习，每人每年参加本专业继续教育培训不少于16学时，并依据其业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核。积极为医院感染管理专职人员职称晋升创造条件。同时，加快学科发展以及医院感染管理专业人才培养的步伐。

3、强化医院感染预防与控制基础管理。医院感染管理部门须对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等进行论证、评审。要强化医疗机构环境管理，强化落实消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒器械和一次性使用医疗器械管理、医疗废物管理等各项规范、标准。通过广泛宣传、日常督促和奖惩机制等办法，强化医务人员手卫生的落实，提高他们对医院感染及其相关危险因素的敏感性，及时报告医院感染信息。

4、加强重点部门和重点环节管理。要根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对医院感染重点部门、重点环节等，不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。

要针对重点部门（如重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）适时实施医护人员岗位准入制，并纳入特殊科室优质护理服务加强管理；要针对重点环节（如各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。

5、建立健全医院感染管理协作机制。医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、药学等多学科，在医疗机构内涉及医院感染管理、医务、保健、护理部门、临床检验、药学、消毒供应中心、后勤保障部门以及各临床科室等多个部门和科室。医疗机构要重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

6、完善医院感染监控体系。要按照《医院感染监测规范》的要求，结合实际制定监测方案、确定监测项目，规范开展重点部门、重点环节、重点人群及耐药菌等的目标性监测，提高监测质量，及时向临床反馈有价值的信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。

7、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，提高参与临床抗菌药物合理使用的指导水平和能力，满足医院感染管理对微生物监测、细菌鉴定、标本质控的基本要求。

8、加强科学研究与交流合作。积极参与医院感染预防与控制行动，掌握国内外动态，学习、借鉴和推广国际先进理念和经验，不断提高我院医院感染预防与控制工作水平。

三、保障措施

（一）提高思想认识，加强组织领导。

（二）加强队伍建设，提高技术水平。

（三）认真贯彻落实，务求工作实效。

（四）加强督导考核，认真总结评估。

第二篇：医院感染控制五年规划

医院感染控制工作规划

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家卫生计生委制定的 13 个《医院感染管理质量控制指标（2015 年版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 版）、国家院感质控中心指定并推行的《清洁的手，呵护健康（2015-2018 年）》和《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018 年）》等专项工作指导方案，结合我院实际，医院感染管理部特制定 2016—2020 年的“十三五”发展规划。

一、目标任务

1、总体目标

在医院感染管理委员会领导下，多渠道提高院感专兼职人员技术水平，搭建全院医务人员充分认识院感，提高感控意识和行动的平台，积极、自觉参与感控工作，增强社会责任感。以信息化建设为基础，将感控工作转向精细化的管理运行模式，用数据说话，重点指标控制，重点部门、人员风险控制，加强部门间的沟通与协调联席机制，提高工作效率，使我院的感控工作向着法制化、规范化、精细化的方向迈进。

通过监测实施相关防控措施，有效控制医院感染侵袭性因素，最大限度保证患者及医护人员等的健康，到2020年感染管理控制指标达到以下标准：

1、住院病人医院感染监测率100%；

2、医院感染发病率≤8%；

3、医院感染漏报率≤20%；

4、严格执行手卫生规范，医务人员手卫生知晓率达100%，手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。

5、无菌手术切口感染率≤0.5%；

6、器械消毒灭菌合格率100%；

7、安全注射执行率100%；

8、标准预防使用率100%；

9、医疗废弃物处置规范化；

10、医院感染相关法律法规参训率率达90%，考核合格率100%；

11、传染病疫情报告及时，无漏报、迟报、错报；

12、环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》的要求。、具体目标

（1）健全感控主体及体系：按照二级综合医院等级评审要求，逐步完善科学合理的医院感染管理组织，建立一支包括由临床医学、护理、流行病学、检验学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，感控主体从以护理人员为主体转变为医、护、技并重，真正实现“全员感控”，感控体系上应从以院感科职能部门为主转变为三级感控组织联动，从决策-服务协调指导监督-落实。做到不折不扣的执行，临床一线科室主观能动性的调动尤其重要。

（2）贯穿培训演练工作：随着住院病人数量上升，医务人员的各种

医疗、护理、院感、医保等培训任务将更加繁重，我们将结合共性和个性，计划和弹性合理安排各项培训工作，使临床真正学会他们需要的，补充还需要强化的内容，重视过程，聚焦结果，持续改进。

（3）感控工作信息化 ：新形势下医院感染质量管理与控制工作，必将是引入医院感染实时监测平台，充分利用信息化手段实时监控与有效防控医院感染风险。使目标性监测具体、更全面；重点科室、重点环节、重点人群的院感防控工作实时发现问题及时反馈；各种报卡的信息化管理流程更规范；用数据说话，使各种统计、分析、反馈更科学、准确和及时。

（4）转变观念，服务临床：坚持一切为临床服务的理念，明确自己的职能定位，提升院感专兼职人员专业素养，有效借助医院感染实时监测平台，准确、及时地帮助、指导、查漏补缺，控制好各项医院感染管理质量指标，减少院感不良事件、避免暴发性院感事件的发生，减少职业暴露事件的发生。

三、主要任务、完善组织管理体系建设

（1）随着医院临床科室的增加、重点科室如 ICU、新生儿科、手术室、等以及如血透等新技术、新项目开展，医院感染管理组织体系将进一步扩大，医院感染管理三级网络组织须及时更新并投入工作。医院感染管理科根据国家、省、市县卫生计生委等上级部门相关文件指示，制定我院感控工作计划。

（2）根据国家卫生计生委制定的 13 项医院感染质控指标、国家院

感质控中心制定并推行的 2 个专项工作指导方案，结合我院实际情况确定感控工作的方向和重点工作，制定相应的规章制度和标准操作规程，并在诊疗工作中推广落实。

2、加快信息化建设，提升管理的质量和效率在原有工作基础上，引入医院感染实时监控系统软件，通过信息化手段，结合 13 项医院感染质量控制指标进一步规范监测工作，逐步建立医院感染基线数据，以实时反馈、月运行分析、季度分析报告等形式提供干预和评价，真正做到从经验感控转向精准感控、循证感控，持续提升感控工作实际效果和效率，提升临床执行力的落实。、全面开展医院感染监测、开展目标性监测。医院感染监测从全院综合性监测转向目标性监测，利用信息化技术在原有基础上开展更加细化 的目标性监测。按照等级医院评审院感要求，开展重点科室、重点环节、重点人群的监测，制定针对性的防控措施，力争医院感染率控制在 8%以下，医院感染漏报率控制在 20%以内。

4、规范抗菌药物的临床使用每季度联合药剂科、微生物实验室发布全院细菌耐药分析报告，给临床科室提供参考依据。根据国家抗菌药物使用控制相关规定，逐步降低抗菌药物使用率，争取抗菌药物各项指标符合要求。

5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制，一切没有涉及或不能具体到微生物的感控活动，只能算是基础感控或低级别的感控！多重耐药菌医院感染管理，首先亟需提高微生物实验室多重耐药菌的鉴定能力，对多

重耐药菌的医院感染病例加强清洁、消毒灭菌、接触隔离、手卫生、抗菌药物管理、医疗废物管理工作。、加强医院感染防控多学科协作医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、护理学、药学等多学科，在医院内涉及医院感染管理、医务、护理、临床检验、药事、消毒供应以及各临床科室多个部门。须逐步完善医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。、加强宣传和培训以循证依据为支持，结合相关传染病、医院感染质控指标等政策要求，计划性和弹性相配合，开展多种形式、多层次医院感染防控知识培训、宣传、演练、考核，全员培训覆盖率力争 100%，以提升全员感控意识，提高感染防控措施的依从性和执行力。、落实《二级综合医院评审标准实施细则》内容，吃透标准，想办法，增措施，落实条款。争取医院评审中感染性疾病管理、医院感染管理等涉及传染病、院感的所有条款达标，顺利通过各项检查。

9、加强医院感染专项研究。逐步深入我院感染管理领域的科学研究，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力，加强科研成果转化和利用，科学指导医院感染预防与控制工作。加强在医院感染管理专业人才培养、业务技术、科学研究、管理和教育等方面的交流与合作，不断提高我院医院感染预防与控制工作水平。

第三篇：我院产科院内感染控制办法及效果分析

我院产科院内感染控制及效果分析

【摘要】目的 探析我院产科院内感染控制办法及效果。方法 选取我院产科2014年1月-2015年12月总出院人数5431例，统计感染人数及感染部位，对其临床资料进行回顾性分析。结论 总出院人数5431例，发生院内感染有21例，主要以上呼吸道感染为主，有20例（95.24%），肺部感染1例（4.76%）；其中2014年总出院人数2942例，发生感染17例，占0.67%，2015总年出院人数2489，发生感染4例，占0.16%，比较差异明显，P＜0.05。采样点具有170个，主要包括空气、物体表面、医护人员手，每一个季度进行采样一次，170个采样点，已达标149例，具有21个采样点未达标，不过经过院感科现场指导后重新监测合格。结论 产科发生院内感染的因素很多，应针对性的给予控制措施，做好标准预防，同时加强医护人员的防护意识，严格无菌技术，做好手卫生及空气消毒监控，降低院感发生率。

【关键词】产科；院内感染；控制办法；效果

院感是患者在入院时没有亦不处于潜伏期，在医院内获得的感染。又分为外源性和内源性两种[1]。产科是医院中较为特殊的场所，同时也是发生院内感染的高发区域，发生院内感染的因素很多，在母婴同室后，也存在母婴二重感染的情况，产妇在经过分娩向产褥期过渡的期间，其机体内分泌及生理均发生变化，患者免疫能力降低，容易受到易感因素侵袭进而发生感染[2]。相关流行病学调查显示[3]，产科产妇及新生儿好发院内感染，一旦发生感染，对母婴的安全健康均造成威胁。因此预防控制院内感染刻不容缓。为探析我院产科院内感染控制办法及效果，本文将2014年1月-2015年12月总出院人数5431例作为研究对象，分析感染人数及感染部位，现报告如下。1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院产科2014年1月-2015年12月总出院人数5431例，包括顺产及剖宫产产妇，作为本次调查对象，年龄20-43岁，平均（32.4±4.3）岁。

1.2 方法 对5431例患者的临床资料进行回顾性分析，统计感染人数及感染部位，分析感染因素，给予控制措施，具体如下：

（1）产科应设定三个独立的通道，医护人员专用通道、患者专用通道及垃圾专用通道，各个区域应严格划分。（2）对于疑似及患有传染病的患者应将其推入隔离待产室进行分娩。（3）加强医护人员的自我保护意识，在操作中应严格执行无菌技术及消毒隔离原则，预防交叉感染，同时注意终末消毒工作。（4）使用后的锐器应直接放入利器盒内，禁止护理人员用手直接碰触使用的刀片及针头等[4]；（5）加强病区管理，提高医护人员遵守手卫生规范的依从性，切断各种可能的传播途径；在临床工作中要严格遵守各种侵袭性操作的适应证和禁忌症，合理规范的使用抗生素，以降低医院感染发生率；同时加强合理规范使用抗菌药物和提高微生物检验标本送检率监控。（6）保持室内清洁，做好物表消毒工作，物品消毒都采取高压消毒灭菌或者等离子消毒灭菌，空气消毒采取循环风消毒机消毒，台面采取含氯消毒液擦拭，每一个季度对医务人员的手、空气及物表台面进行监测一次，对于存在不合格的地方及时纠正[5]；（7）医护人员进出产房应严格进行手消毒，因为多数院感均来自于非芽孢细菌，自觉完成手消毒，充分认识到洗手是自我保护的一种方法，也是安全管理的关键，可制定关于医护人员进出产房的指示流程，对于母婴同室，新生儿床旁挂洁肤柔速干手消毒液[6]。对于产房、新生儿洗澡间及隔离产房的水龙头可改装为感应式出水。（8）预防感染高发季节，向产妇和家属进行宣教，告知感染的相关知识，并让其掌握医用垃圾和生活垃圾的放置地点[7]。同时，科室管理应严格落实医院探视制度，加强对探视家属的管理，对探视人数进行限制，对于伴有感染性疾病的患者不准对产妇及新生儿进行探视。（9）产科的管理者要充分认识到院感监控的重要性，并定期组织医护人员关于医院感染知识的培训，并定期进行考核[8]。

1.3 监测标准 参照《医院消毒卫生标准》[9]中关于各类环境空气、物体表面、医务人员的手细菌菌落总数卫生标准。环境类别：I类（层流洁净手术室，层洁净病房），空气≤10cfu/m3、物体表面≤5cfu/m3、医护人员手≤5cfu/m3；II类（病房、产房、婴儿室、ICU等），空气≤200cfu/m、物体表面≤5cfu/m、医护人员手≤5cfu/m3。

1.4 统计学分析 应用SPSS19.0软件对临床数据处理，（n，%）计数资料，卡方检验，(x±s)为正态计量资料，t检验，P＜0.05差异有统计学意义。2 结果

2.1 2014年1月-2015年12月院感发生情况分析 总出院人数5431例，发生

33院内感染有21例，主要以上呼吸道感染为主，有20例，占95.24%，肺部感染1例（4.76%）；其中2014年总出院人数2942例，发生感染17例，占0.58%，2015总年出院人数2489，发生感染4例，占0.16%，比较差异明显，P＜0.05，见表1.表1 2014年1月-2015年12月院感发生情况分析（n，%）2014年 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 2015年 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合计 总出院例数

727 641 776 798 660 586 664 579 5431

院感人数 5 2 3 0 0 2 2 21

感染率 0.96 0.78 0.26 0.38 0 0 0.30 0.35 0.39

呼吸道感染 5 2 3 0 0 2 2 20 2.2 2014年1月-2015年12月产科环境微生物监测情况分析 采样点具有170个，主要是空气、物体表面、医护人员手等，每一个季度进行采样一次，170个采样点，已达标149例，具有21个采样点未达标，见表2；不过经过院感科现场指导后重新监测合格。

表2 2014年1月-2015年12月产科环境微生物监测情况分析（次数）监测采样点 产房及隔离产房 计划生育室 新生儿洗澡间 治疗室 合计 3 讨论

3.1 院感因素分析

空气超标次数 2 1 1 8

物表超标次数 4 1 1 8

医护人员手超标次数 1 1 2 5（1）产科环境布局不合理，医护人员和患者共用一个通道，区域划分不清；（2）医护人员意识浅薄，对预防院感缺乏一定的重视，仅忙于日常护理和治疗；（3）对医护人员的院感相关知识培训力度不够；（4）医护人员对手卫生不够重视，自我保护意识薄弱；（5）患者发生感染原因是由于多数患者自身免疫力和抵抗力低下，容易发生感染，加上抗生素的不合理使用，使病人正常菌群失衡和耐药菌株的产生，增加了控制难度[10]。3.2 控制效果

通过加大监测力度，产科医务人员对院感的知识也更加深刻，促进了自觉性，也减少了抗生素的使用率，减少了耐药菌株的发生，通过加强婴儿用品的管理，降低新生儿感染的几率，加强产房的环境监控等，显著降低呼吸道感染率，这些均说明通过对产科院感因素的分析，提出相应的对策后，有效控制了产科的院感率。在本研究中，总出院人数5431例，发生院内感染有21例，主要以上呼吸道感染为主，有20例，占95.24%，肺部感染1例（4.76%）其中2014年总出院人数2942例，发生感染17例，占0.58%，2015总年出院人数2489，发生感染4例，占0.16%，比较差异明显，P＜0.05；此结果充分证实了上述说法，同时我院产科主要以上呼吸道感染为主，考虑可能是产妇在分娩之后，不敢通风，总是关闭门窗，导致室内外空气不能够流通，特别是剖宫产患者由于害怕切口疼痛，进而不愿意活动，加之手术后免疫力降低，易发生呼吸道感染，此时，医护人员营养严格病房管理，改善病房环境，定时为其开窗痛风，使室内空气流通，对于剖宫产的患者应术后6小时鼓励患者翻身，并排被，帮助其咳嗽排痰，降低呼吸道感染。本研究中，产科监测采样点具有170个，主要包括空气、物体表面、医护人员手，每一个季度进行采样一次，170个采样点，已达标149例，具有21个采样点未达标，不过经过院感科现场指导后重新监测合格。同时院感科联合医务科对产科医务人员进行院感相关知识培训和考核，产科所有人员积极参加，合格率达到100%。

综上所述，院内感染工作是一项艰巨且长远的工作，需要各级领导的重视，需要从最底层做起，更加需要坚持不懈的努力，产科医务人员会以患者为中心，一切为患者的理念将这项工作做好，降低院感发生率。【参考文献】 [1] 李方琼.产科患者院内感染高危因素的相关性分析[J].长江大学学报（自科版）医学下旬刊,2014,11(1):46-47.[2] 陈龙清.产科院内感染影响因素及预防控制[J].中国保健营养(下旬刊),2013,23(8):4401-4402.[3] 徐立群,黄燕萍.产科医院感染的危险因素分析和防治对策[J].四川医学,2013,34(2):211-213.[4] 何玉敏,王少冰,沈琼佳等.母婴床旁护理模式在一体化产科病房中的重要性[J].国际护理学杂志,2014,33(2):296-298.[5] 孙辉.母婴同室院内感染的预防和控制措施分析[J].临床合理用药杂志,2014,7(7):92-92.[6] 余艳,肖云红,胡正华等.优质护理服务对产科母婴同室病房院内感染的影响[J].护理实践与研究,2013,10(6):96-97.[7] 刘艳娟.妇产科院内感染情况及相关危险因素分析[J].现代预防医学,2014,41(12):2177-2179.[8] 陆玲玲.妇产科常见院内感染因素分析及相关护理措施探讨[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版）,2013,20(6):881-883.[9] 武爱玲,孟秀清.妇产科院内感染的预防与护理对策[J].求医问药（学术版）,2013,11(1):339.[10] 朱云花,蒋玲玲,刘海燕等.产后出血患者发生院内感染因素及常见病原菌临床分析[J].中华内分泌外科杂志,2015,12(3):223-226.

第四篇：我院医院感染控制现状分析与持续改进

日喀则市人民医院感染控制现状分析与

持续改进 医院感染已成为严重的公共卫生问题，引起了广泛的关注。医院感染管理工作的好坏将直接关系到人民群众的身体健康和生命安全，关系到医院的生存与发展，医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。

为了提高我院感染控制能力，现将我院医院感染管理的现状做以下总结：

一、医务人员对医院感染认识不足。

有的医务人员认为上报医院感染是揭短，会影响科室和个人评先，所以就刻意隐瞒。

医院虽然成立了医院感染管理委员会等组织，医院感染管理委员会未能真正发挥作用，特别是医生的工作由于变动频繁，容易中断；医院感染科专职人员太少，开展监测、研究工作困难；同时，大多数医务人员缺乏参与医院感染管理意识。

二、医院感染监测工作不到位

医院感染管理专业人员大多数是从医生、技术员、护理岗位上转来，专业素质不高是不争的事实，导致医院感染的技术水平不高。再加上医院感染科缺乏必备的仪器设备和工作条件，医院感染管理仅仅作了一些粗浅的工作，监测结果水平不高，意义不大，难的引起医院领导和医务人员的重视。由于医院有限的条件

医院只进行了很少医院感染病例的监测，大部分只有物理和化学监测，均未开展生物监测。由于有限的条件医院还未未落实医院消毒供应中心（室）集中管理，供应室的基础设施落后，人员结构不合理，清洗、消毒、灭菌环节缺乏制度保证。

三、医疗废物管理欠规范

医疗废物管理欠规范，医院医疗废物的包装容器不规范，医疗废物无专用运送工具，医疗废物暂存间布局设置不合理，医疗废物分类不清，暂存、交接、处理的相关登记不全。

四、职业防护意识淡漠，手卫生设施不规范，洗手依从性低职业防护管理制度不健全，知识缺乏，医务人员考核锐器伤后的紧急处理合格率为不高。医院重点科室的洗手设备不合要求，医院虽然配备速干手消毒剂。但有些医务人员不能做到严格合理使用，正确掌握七步洗手法的医务人员还没有达到100%。

综合以上不足，现提出以下改进措施：

一、落实全面教育措施，提高全员的认识，是医院感染管理的基础

医院感染管理涉及医院所有人员、所有部门和各个环节，看似事小，其实关键，一出差错，危害巨大，所以，必须提高医院领导及全体职工对医院感染工作重要性的认识，把医院感染工作提高到医疗质量、医疗职业道德、医疗工作作风和保护人民健康的高度。制定全面教育规划，采取培训等形式，加强宣传教育。使全院所有人员认识到预防和控制医院感染是自己的责任和义

务，增强参与医院感染管理的自觉性，在诊疗过程中主动贯彻医院感染管理的控制措施，医院感染科要定期通报医院感染监测结果，制定整改对策，还要把医院感染的内容列入岗前培训等等。

二、制定医院院感规章制度

配备足够数量的并且能胜任该项工作的专职人员，根据国家卫生部发布的有关医院感染管理文件，掌握医院感染管理的法规、制度、标准及要求，建立医院感染管理的三级监控体系，制定符合本院实际的医院感染管理规章制度，实行目标管理和责任制，认真抓落实。

三、加强各环节院感管理

在医疗活动全过程中落实医院感染管理规范，实行干预性制度；做到感染管理有人负责，工作质量有标准，检查考核有依据，提高医疗护理全过程中的医院感染管理质量，防范医院感染的发生。

四、严格执行奖惩制度

严格执行奖惩制度，将医院感染管理责任层层分解落实，对医院感染管理工作落实到位，成绩突出的单位和个人，及时进行表彰，对违反医院感染管理规章制度者应严肃处理。

五、加大投入，改善条件，规避医院感染风险

医院感染管理软件与硬件建设是积极预防和控制医院感染、保证医院安全、提高医疗质量的关键。医院预计要在6月分搬近新医院，在新医院使重点区域分区明确，人流物流气流合理，尽

量符合医学感染和卫生学要求；把消毒供应中心纳入医院建设规划中，保证物品的清洗、消毒、灭菌质量；提供合格手卫生设施，提供手卫生条件，提高洗手的依从性。

六、积极开展医院感染研究

医院感染研究尚刚刚起步，其研究方法、研究手段均有待探索、完善和提高水平，医院感染研究课题也非常丰富，如医院感染的影响和制约因素及其特点与规律；预防医院感染的理论、技术、方法；制定预防医院感染的防范对策等，都值得研究。医院各科室、医院与医院之间应加强协作攻关，提高医院感染研究水平，促进医院感染管理水平的提高。

第五篇：感染控制方案

XX医院X年感染控制方案

指导思想：紧密围绕医院等级复审（评审）和升级达标中有关医院感染控制项目和指标，根据《医院感染管理办法》的要求，严格按照医院制定的《医院感染管理办法实施细则》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、医院感染控制目标：

1、医院感染发病率≤10％ 医院感染漏报率≤10％

2、传染病报告率100％ 传染病漏报率0 传染病及时报告率100% 报告准确率100％

3、无医院感染及传染病暴发事件发生

4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中 紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率100％

5、百张处方抗生素使用率＜50％ 抗菌药物使用临床标本送检率≥80％

6、手卫生医务人员合格率≥90％

7、医院感染有关培训覆盖率≥85％

《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥90％

二、医院感染控制计划： 准则：认真落实《医院感染管理办法实施细则》，规范医院感染管理工作。

1、医院感染相关科室及部门严格遵照国家医院感染有关法律法规、规范和标准，开展各项医院感染防控及管理工作，做到依法执业；医院感染管理科加强医院感染管理制度化建设，不断修订和完善医院感染管理有关规章制度、工作规范，努力做到规范化管理。

2、加强医院感染相关知识及技能的培训，提高医务人员医院感染防控意识及操作技能。

3、积极推进卫生部关于《手卫生规范》各项规定的落实，强化手卫生意识，落实手卫生工作，使全院医务人员均能严格执行手卫生有关标准。

4、加强医院感染三级监控网络建设和感控专业队伍建设，采用创新管理模式，实现医院感染网络化管理。

5、加强医院感染监测工作，强化医院感染综合性目标性监测，并在强化医院感染综合性目标监测的基础上开展一项医院感染目标性监测，加强医院感染监测工作。

6、规范抗菌药物的合理应用，充分发挥专家组的职能作用，落实抗菌药物各项合理应用制度，加大临床抗菌药物的检查力度。

7、继续加强消毒隔离工作，管理提高消毒质量，保证消毒效果。

8、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品的管理，加强检查。参与医院新建、改建、扩建设施的设计、布局工作。

9、规范医疗废物管理，成立医疗废物处置管理中心，建立标准化“医疗废物暂存站”；物管科承担医疗废物处置管理中心日常工作，按照我院《医疗废物管理规定》，规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接等工作，使我院医疗废物处置管理工作符合国务院颁布的《医疗废物管理条例》的规定和要求。

10、建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水平，保障医务人员诊疗安全。

11、加强重点部门的医院感染管理工作，印发各《重点部门的医院感染管理标准》并按标准进行督查和考评，使重点部门各项感控工作得到持续改进和提高。

12、全员参与，细化管理，提高医院感染控制质量。将全院医院感染管理及防控工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理及合理应用抗菌药物七大管理组。根据《医院感染管理办法实施细则》的要求，各职能科室、各管理组、各临床、医技科室要各司其职，各负其责，分工协作。

13、建立并实行医院感染管理责任制，使院感工作责任到人。与院感相关科室分别签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责，使科主任及护士长能严格管理，认真组织开展各项院感工作。

14、医院感染管理委员会每月召开一次会议，通报医院感染管理质量检查中所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策，促进全院医院感染管理目标的顺利实现。

15、建立医院感染管理奖罚制度，促使医院感染控制工作向规范化、科学化管理方向迈进。

16、编印《医院感染管理简讯》4期，适时介绍全院医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念，院感工作信息、质控信息。

17、根据医院创“三甲”的工作安排，将医院感染管理工作分为四个阶段完成（具体安排见附件2）。即：

第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）;第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）； 第三阶段：汇总阶段（10月－11月）； 第四阶段：迎接评审阶段（12月）。

三、医院感染控制措施： 原则：明确任务，层层落实，各司其职，各负其责。

（一）依据《医院感染管理办法》及相关法律、法规的规定，各临床科室、各管理组要配合医院感染管理科修订、完善院感各项规章制度、职责、质量标准、工作流程、应急预案，各科室要对照标准，认真组织学习各项规章制度，明确目标、细化措施，分解任务、落实责任，促进院感工作顺利达标。同时，对应急预案进行实战演练，使大家熟悉和了解预案。

（二）强化院感知识及技能培训，普及院感防控知识，全面提高院感防控水平。

1、医院感染管理科制定全院医院感染培训方案，并认真组织实施；同时将编印《医院感染防治知识手册》，购买相关书籍，争取做到医务人员人手一册。

2、医务科、护理部、质控科要按照医院感染培训方案加强对医务人员的培训，提高医务人员院感防控意识，充分发挥好监督、检查和指导的职能作用。

3、临床、医技科室必须充分利用相关资料认真有计划地组织科内培训，内容包括：医院感染管理办法、手卫生规范、合理应用抗菌药物、消毒隔离技术、医院感染诊断标准、职业防护标准、医疗废物管理条例以及重点部门医院感染管理要求及相关制度、职责、规定等，同时保证参训人数和培训质量。

4、医院感染管理科将不定期抽查、考核各科室（部门）培训计划实施情况，并将抽查考核结果进行公示。

（三）充分发挥医院感染管理各级监控组织、各职能部门的作用，在全院范围内推动医院感染管理工作的全面开展：

医务科、护理部、质控科要充分发挥各自职能作用，加强培训，强化检查、督导，使各项感控工作逐步达标。临床、医技科室、感控重点部门更要严格按照《医院感染管理办法实施细则》的要求，认真落实各项规定；要充分发挥其院感监控小组的职能作用，监控本科室（部门）院感培训、院感上报、抗菌药物合理应用、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品管理及职业卫生防护等工作的开展，督导本科室（部门）做好院感控制工作，减少科室院感病例的发生。

1、强化消毒隔离工作：各临床科室、感控重点部门应严格执行无菌技术操作规程，规范日常消毒工作，提高消毒质量，确保消毒效果。

2、规范医疗废物管理：物管科必须认真贯彻执行医院感染管理科制定的医疗废物管理有关规定、制度、职责、处理流程及应急预案，负责签订医疗废物集中处置协议，建立标准化医疗废物暂存站，进一步加强和规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接各环节的管理。

3、规范抗菌药物的合理应用：调整专家组成员，专家组定期监督、指导临床科室医生合理应用抗菌药物，药剂科每月将抗菌药物使用情况及时报告科主任和医院感染管理科。

4、各临床科室要认真执行院感病例的报告要求，临床医生应在 24h内及时填表报告所发现、诊断的院感病例，并根据需要及时做细菌培养，提高临床标本送检率。医院感染管理科将逐步加大临床科室院感报告工作的检查和处罚力度，逐步降低院感病例漏报率。

5、医务科、护理部、质控科要加大医务人员手卫生专项检查力度，定期或不定期检查、指导各临床、医技科室手卫生工作。各临床科室、院感重点部门、医院感染监控小组负责监督、检查、考核本科室医务人员手卫生开展情况。各科室须按照《手卫生规范》的要求在5月份前完成手卫生设施、用品的配备工作，并培训、指导本科室医务人员手卫生规范的执行，使本科室医务人员养成良好的手卫生习惯。

6、医院感染管理科应参与医院新建、改建、扩建方案的制订及消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的索证管理。医院在制订新建、改建、扩建方案时必须邀请医院感染管理科参加；医院感染管理科每季度对药剂科、设备科采购的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行检查、验证，并建立相关记录。药剂科、设备科在采购时，应听取医院感染管理委员会的审核意见。

7、职业防护方面：各重点科室必须配置齐全防护设施及防护用品，并督促本科室医务人员做好标准化职业防护。

（四）建立健全医院感控三级管理网络，完善感控专业队伍建设，切实落实院感三级监控管理制度：

1、医院感染管理委员会发挥其核心作用，每月召开一次医院感染管理委员会会议，讨论、分析、协调、解决院感工作中存在的问题。

2、医院感染管理科监控全院医院感染发生情况；临床科室、感控重点部门院感监控小组监控本科室（部门）院感发生情况，发现问题及时报告医院感染管理科并协助进行调查和处理。

3、成立七大院感管理组：在医院感染管理科的协调下，成立感控管理组、合理应用抗菌药物管理组、医院感染监测管理组、消毒隔离管理组、医疗废物管理组、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组、职业卫生防护管理七大院感管理组，每组设组长一名，组长自定成员，明确分工，完善职责，夯实基础管理，狠抓制度落实，规范院感工作。

（五）强化医院感染监测工作，及时掌握院感信息。

1、临床科室、感控重点部门根据《医院感染管理办法实施细则》定期开展本科室或部门院感病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、病原体及耐药菌株的监测，各院感监控小组及医院感染监测管理组定期进行监督、检查。

2、各临床科室、感控重点部门每月做好本科室的院感监测工作，并按规定及时将监测数据上报医院感染管理科。

3、医院感染管理科每季度对临床科室、感控重点部门进行一次医院感染相关监测，并及时将监测结果向全院通报。对监测不合格的科室或部门扣除其当月综合考评相应分值。

4、开展一项ICU导管侵入治疗致医院感染发生情况的目标性监测，有关科室必须积极协助。

（六）细化管理，明确职责，规范医院感染工作。

1、医院感染管理科制定并印发《医院感染管理办法实施细则》，各相关科室及部门要认真组织学习，全面落实相关工作。

2、院感七大管理组应根据医院感染管理科的安排，由组长具体安排本组的工作，强化检查、监督、指导职能，每月定期或不定期对各自管辖内容进行检查，发现问题及时报告、协调、解决。

3、临床科室、感控重点部门及相关科室必须按照医院感染管理有关规定规范开展各项感控工作，其院感监控小组负责每日监督、检查本科室或部门有关感控工作开展情况，发现问题及时处理。

4、落实医院感染管理责任制，医院与院感相关科室一一签订《医院感染管理责任书》，明确各自的职责范围。

四、信息反馈：

1、各管理组每月对检查考核结果做出小结，具体内容包括存在问题、原因分析、整改或改进意见，在医院感染管理委员会会议上反馈，有关科室在得到反馈后要对存在问题认真整改，医院感染管理科负责有关科室整改后的复查。

2、每季度编印一期《医院感染管理简讯》，通报院感工作情况。

五、考核办法：

1、将院感工作纳入综合质量考评体系。依照《医院感染管理办法实施细则》及考评标准，各临床科室、感控重点部门、院感监控小组每日自查，每周大检查，建有相关记录，每月有小结，有整改措施。

2、各管理组每月组织专家，参照考评标准对相关科室进行集中检查或随机抽查，分别考核打分。

3、对各项培训，尤其是手卫生、医院感染诊断标准、消毒隔离知识、无菌操作技术 进行专项考核。

4、检查方式：采取现场查看、询问工作人员或病人、现场抽查、现场提问等方式。

5、医院感染管理科每月将各管理组检查情况汇总，并对各科室（部门）成绩进行评定，分为优秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），随后进行公示，全院通报。

6、考核结果达不到优秀者分别按评定结果扣除当月综合考评相应分值。

7、各管理组必须高度负责，认真检查，认真考核。

8、评审结束，公示各管理组考核结果及各科室（部门）全年考评情况。

六、奖惩办法：

1.各管理组组长及相关科室科主任（负责人）为第一责任人。

2、依据每月考核结果扣除当月综合考评相应分值。

3、对于不及时上报院感有关监测数据、院感病例、不按要求参加医院感染管理科组织的相关培训等的科室及部门，进行全院公示，并扣除当月综合考评相应分值。

4、医院感染管理科定期对各管理组的工作进行督查，发现各管理组不履行有关管理职责，年终将根据考评结果对管理组组长及所有成员进行处罚。

5、终依据月考核成绩及省评审结果，在各科室（部门）中评选出前三名及后三名，分别给予重奖重罚，每月综合考评所扣分值的相应罚款均纳入医院感染管理基金。

附件1：

医院感染管理组各组职责

（一）感控管理组：

由医院感染管理科牵头，负责制订感控培训计划并组织实施；修订、完善、印发院感相关制度、职责、质量标准、应急处理预案；收集、整理、保存、归档感控有关资料；对感控相关科室及部门反馈、通报感控有关信息；抽查院感监测情况;监督、指导全院各项感控工作;协调各管理组的工作；审验一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品有关证件,参与医院新建、改建、扩建方案的制订。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（二）消毒隔离管理组：

由护理部负责，临床科室、感控重点部门、院感监控小组协助。培训护理人员院感知识，检查、督导门诊及住院部临床科室及感控重点部门消毒隔离及手卫生工作开展情况；并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（三）医疗废物管理组：

由物管科牵头,护理部协助,临床科室及感控重点部门院感监控小组配合。定期检查临床科室及感控重点部门医疗废物分类放置情况；督促物管科认真贯彻执行医院感染管理科制订的医疗废物有关管理制度、职责、处理流程及应急处理预案，设置医疗废物暂存站及监管医疗废物的收集、运送、暂时贮存以及交与医疗废物集中处置单位，完善有关手续，保证医疗废物院内安全处置。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（四）一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组：

药剂科、设备科牵头负责，护理部协助。定期对库房、病区一次性使用无菌医疗用 品及消毒药械质量进行检查，内容包括有无过期,破损，失效，若有上述问题按药监部门有关规定处置；负责定期检查临床科室及感控重点部门一次性使用无菌医疗用品用后处置情况，发现问题及时纠正、规范。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（五）医院感染监测管理组：

由医院感染管理科负责，医务科、质控科、护理部协助。查阅病例，检查、登记医院感染病例报告情况，做好消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、目标性监测等综合性监测的督导工作，并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（六）合理应用抗菌药物管理组：

由医院合理应用抗菌药物专家组负责，研究、讨论、制订合理应用抗菌药物有关制度、办法及Ⅰ类切口围术期预防性抗菌药物使用制度和原则，抗菌药物分线使用原则；定期不定期地检查临床科室抗菌药物合理应用情况，统计抗菌药物使用率及临床标本送检情况，发现问题及时纠正规范、指导。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（七）职业防护组：

由医务科负责，护理部协助；定期培训、考核医务人员职业卫生防护知识，增强医务人员职业卫生防护意识，掌握职业卫生防护技能；定期检查、指导防护用品的配备及 使用；协助医院感染管理科完善职业卫生防护有关规章制度。并每月将工作情况在医院 感染管理委员会会议上反馈。

附件2： 医院感染管理各阶段工作安排

第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）

1、各管理组协同医院感染管理科制订、完善相关制度、职责、流程、预案，并上会讨论、确立及印发。

2、各管理组、各临床科室及感控重点部门院感监控小组制订各自院感培训、工作计划，并组织实施。

3、各管理组，各临床科室、感控重点部门及院感监控小组根据《医院感染管理办法实施细则》、《医院等级评审标准及指南》及院方下发相关要求，认真进行内训和自查自纠。对于能解决的问题自行解决，对于需院方支持或需全院统一的项目，报告医院感染管理科，由医院感染管理科专人登记并上报院领导，或提交有关会议讨论、研究，确定解决方案。

第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）

各临床科室、感控重点部门监控小组不断进行自查自纠，持续改进。各管理组更要不断检查、指导，不断发现问题，解决问题，使院感工作不断完善，不断规范，要强化环节管理和流程管理，使院感工作形成良性循环，逐步迈上科学化、规范化的管理轨道。

1、各临床科室、感控重点部门及院感监控小组要充分发挥自己的职能作用，每日随机检查、考核本科室或部门感控工作；每周五大检查本科室或部门院感工作中的薄弱环节，并布置下周工作。每周一在科会通报，并提出改进办法。同时按要求及时将科室质控指标（各项监测结果；检验科－耐药菌的情况；药剂科―抗生素的使用情况等）上报至感染管理科。

2、各管理组每月组织人员检查各自负责的项目，边检查边指导。检查结束后及时 将检查结果汇总报至医院感染管理科。并在医院感染管理委员会中反馈（反馈总体情况，本月解决了什么问题，仍存在问题，如何解决）。

3、感染管理科每月将各管理组检查考核结果、监测结果汇总、小结，利用周会反馈，每季度通报，必要时进行公示。

4、各临床、医技科室及物管科每季度将本科室院感管理情况（本季度完成哪些工作，还

存在哪些问题，如何整改，需院方解决那些问题以及目前总体情况）汇总上报至感染管理科。

5、医院感染管理委员会组织人员每季度进行一次全院性院感大检查。

6、感染管理科每季度进行一次全院性的信息反馈，内容包括：培训及参训情况、手卫生工作、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械使用、院感监测、抗菌药物合理使用，职业防护等工作中存在问题及须改进方面。第三阶段：汇总阶段（10月－11月）

1、各科室继续做好本职工作，查漏补缺。

2、各管理组做好自查及落实工作，要保持成绩，不断纠偏，要做好文档、资料的归类整理工作，以备检查。

3、各管理组在月底前认真统计资料，小结工作，将小结报告至医院感染管理科，医院感染管理科负责汇总、统计前期感控所有资料（医务科、护理部协助），总结工作，于11月中

旬报至三甲办，并向医院感染管理委员会汇报。第四阶段：迎接评审阶段（12月）

1、按规范做好各自工作，迎接检查。

2、各科室将评审期间需要提交的资料整理好，统一备至各科室院感监控小组组长处，随时迎接专家组检查。

3、各科室安排好院感监控小组成员迎接专家组检查，所有监控小组成员在检查当日必须上班。

1）引领专家组检查；

2）随时回答专家组的问题或安排其他同志回答问题； 3)参加评审组组织的院感答题；

4）医院感染管理科所有工作人员陪同检查组检查并提前备好并提供资料。

医院感染管理科

X年X月