第一篇：慢性病申请表
附表
1江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表
单位名称(公章)单位户号
注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病（诊断）证明书原件、申报材料复印件、身份证复印件交单位汇总后上报。
附表2
江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请汇总表
填报单位(盖章)：单位户号：年月日
负责人：审核人：填表人： 注：本表用于按省直机关事业单位医保分别汇总本单位门诊特殊慢性病申请，于每月10日前报省社保中心。
第二篇：新农合慢性病申请表
蚌埠市新农合《慢性/特种病门诊就诊证》申请表 姓 名 农合证号 申请人/代理人签名 家庭详细住址 明确诊断疾病 名称 本人选择门特治疗医院（特种病填写）《慢性/特种病门诊就诊证》编号 市农合中心审批意见：（盖章）年 月 日 注：
1、申请慢性病与特种疾病鉴定需提交以下资料：（1）参合证、身份证原件及复印件（2）慢性病与特种疾病鉴定申请表；（3）近一年来与慢性病与特种疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料，包括病案首页、出院记录、入院诊断及相关检查报告单，并需医院盖章；其中，特种疾病必须提供与疾病相关的二级以上（含二级）医疗机构住院病历。
2、患多种以上慢性病或特种疾病同时申报鉴定的，需提交多种疾病近一年来诊治的上述资料。性 别 所在区、乡、村、组 出生 年月 联系电话 诊断医院 名 称 附件2： 蚌埠市新农合慢性病/特种病门诊鉴定表 姓 名 农合证号 联系电话 特殊疾病名称 性 别 所在区、乡、村 出生年月 病种简情： 门诊治疗该病方案： 临床主治医师签名： 年 月 日 科室主任意见： 签名或盖章： 年 月 日 医院农合办意见：（盖 章）年 月 日 注：
1、本表为二级及以上新农合定点医院相关临床科室填写，详细描述病种名称及临床分型、分期；门诊治疗该病方案必须写明具体疗程、周期等，科室主任、农合办意见要明确写清是否达慢性病/特种病标准。
2、填写本表应将相关检查报告单、化验单、手术情况、出院小结及能证明该病种有关资料附后。
第三篇：城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：
病情摘要：
需提供申报材料 1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量 患者本人签字：
因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：
经鉴定确认病种：
病种类别：
参保单位（盖章）：
单位负责人签字：
单位专管员签字：
年 月 日 专家组鉴定意见：
组长：
成员：
审批意见：
领导签字：
经办人：
年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗 4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病 8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力 乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化 6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物 丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗 6、癫病 7、强直性脊柱炎 8、银屑病 9、脉管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他：
大骨节病支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
第四篇：城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 照片 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：
本人签字：
年 月 日 病情摘要：
需提供申报材料 1、身份证复印件（）3、检查报告及相关检查（）2、诊断证明书（）4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：
经鉴定确认病种：
病种类别：
鉴定意见：
鉴定人：
年 月 日 医保局意见：
签字：
年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化 耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压 9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压 乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆）2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病 10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病 14、结核病活动期 15、过敏性紫癜 丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺源性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减）7、支气管哮喘 8、慢性肾炎 定额付费项目：
1、耐多药肺结核 2、严重精神障碍住院治疗 3、肾功能衰竭 4、布鲁氏杆菌病 其他：大骨节病支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60%比例支付。
二、申报需携带的资料 1、二级医院的住院病历资料复印件。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
第五篇：慢性病教案
“慢性病”防病知识教案
小学生常见的“慢性病”有近视、龋齿、贫血、肥胖等。常见慢性病的预防是学校卫生工作的中心任务，希望同学们能重视这一点。
一、预防近视：
学生患近视有内因和外因多种因素。遗传因素是内因，环境因素是外因。慢性疾病以及其他眼病也可使视力减退，而学生负担过重，读写姿势不端正，忽视用眼卫生，采光不良以及体质衰弱，不合理饮食是学生近视发病的主要因素，可采取如下预防措施：
1、认真听老师讲，提高认识。
2、学生一天在校学习时间不超过6小时，积极参加体育锻炼。
3、养成良好的卫生习惯，做到读写姿势要端正，注意用眼卫生，做到“三个一”“三要三不要”。
4、坚持做好眼保健操，每天二次，上下午各一次。并且要认真做到位。
5、每学期定期检查学生视力，并做好统计工作。
二、口腔卫生保健
龋齿是最常见的疾病之一，引起疼痛，影响食欲，咀嚼消化功能。影响生长发育。
致病因素 主要由细菌，糖类食物和机体的抗龋能力三者作用。预防措施：
1、注意口腔卫生，学生养成早晚刷牙，饭后或睡前不吃零食的习惯。正确刷牙方法——竖刷法，时间不宜少于3分钟，刷牙最佳时间是饭后3分钟，定期更新牙刷；
2、合理营养，增加机体和牙齿的抗龋能力，多吃豆类、乳、蛋类、芝麻、鱼虾及含钙质较多藻类、限量饮用糖类食物饮水；
3、药物防龋 主要指氟化物防龋（例：用含氟牙膏刷牙）；
三、沙眼防治 沙眼是慢性传染性眼病
致病因素：通过接触传染，凡被沙眼衣原体污染了的手、毛巾、手帕、脸盆、水及其他专用物品都可传播。预防措施：
1、养成爱清洁讲卫生习惯，使用的手帕、毛巾要干净，勤洗手，不用手衣服或不净手帕擦眼睛；
2、治疗沙眼患者；
3、定期检查。
四、贫血
铁是构成血红蛋白的重要成份，人体缺铁，可引起缺铁性贫血。预防措施：
1、多食含铁丰富食物，如动物肝脏、瘦肉、鱼禽、蛋黄、豆类等
2、合理营养，养成良好饮食习惯，按时就餐不挑食不偏食
五、营养不良与肥胖 预防措施：
1、合理营养
2、加强体育锻炼
六、课堂小结
今天讲的，同学们能记住吗？不仅要记住，还要有实际行动哟!
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