云阳县桂湾医院慢病管理制度

第一篇：云阳县桂湾医院慢病管理制度

云阳县桂湾医院慢病管理制度

为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望生命及生活质量，规范医院卫生服务人员的业务行为，提高医院卫生人员服务能力促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：

1设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立云阳县慢性病防治网络，制定工作计划。

2对云阳县高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3对人群重点慢性病分类监测、登记、4针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5对到我院已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。7根据云阳县慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。8建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。9开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

医务科2014年3月12日

第二篇：慢病管理制度

栎城卫生院慢病管理制度

慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制高血压和Ⅱ型糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我乡慢性病登记报告管理工作，结合我乡实际情况，特制定本制度。

一、管理组织成立以院长、预防保健组长和医疗服务组人员组成的慢性

病管理小组，负责慢性病管理工作。

组长：李森

副组长：徐华东

成员：陶洁 田效森徐华丽展启梅田斌吴峰

二、报告对象

辖区内有常住户口的居民

三、报告单位

各村卫生室、卫生院各科室

四、报告内容1、2、糖尿病 确诊为糖尿病的病例 高血压病例（单指原发性高血压）。

五、病例个案收集方法

1、医疗机构报告

卫生院、各村卫生室确诊新发Ⅱ型糖尿病病例、高血压病例。

2、漏报调查

通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。

3、主动搜索与体检发现

给35岁以上的居民测量血压，接合居民健康档案的建立，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。

六、报告程序和报告要求

1、门诊医生发现糖尿病病例、高血压病例，由接诊医生填写相应 的发病报告卡，并在门诊日志上签上相应的慢性病已报签章，在24小时内登记到高血压、糖尿病发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。

2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病 报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，及时报送区疾病控制中心。

3、疾病防治于每月28日前向区疾病控制中心上报本辖区内上 述慢性病的发病报告统计表。

七、奖惩办法

1、对认真学习执行慢性病管理制度，正确诊治和报告慢性病，全 年成绩优良者除给予精神表彰外，年底作为考核评比先进条件。若违反慢性病管理制度可一票否定之。

2、对慢性病报告不认真执行，查出迟报1例扣10元，漏报一例 罚30元，新蔡县栎城乡卫生院

2011年5月1日

第三篇：慢病工作管理制度

慢病工作管理制度

为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。

2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定工作计划和工作总结。

3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。

4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。

5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。

6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。

新坡卫生院老年保健工作制度

1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。

2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。

3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。

5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

健康教育工作制度

1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。

2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。

3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。

4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。

5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。

7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。

精神卫生工作制度

1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。

2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。

3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

8.做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发放免费药物治疗。

社区精神病防治工作走访制度

1.社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。

2.定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。

3.居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境

4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。

首诊测血压制度

1.各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。

2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。

3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。

4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。

5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。

6.各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。

7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。

妇幼卫生统计工作制度

1.根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作计划，加强质量管理。

2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠性。

3.负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。

4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。

孕产妇死亡报告制度

1.了解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡情况，分析死亡原因，制订有效的干预措施。

2.监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于本市者。

3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心（站）负责填报《孕产妇死亡病历报告》。

4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所；在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。

5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有记录可查。

出生缺陷监测报告制度

1.社区卫生服务中心（站）要开展出生缺陷监测工作，填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。

2.填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死

胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。

3.以上年10月1日—当年9月30日为一个统计。

4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》报市妇幼保健所。

5.加强出生缺陷监测的质量控制管理，做到有记录可查。

老年健康管理制度

1.制定为老年人建立健康档案和定期健康体检制度。2.制定并实施老年人群整体自然疗法健康管理运营流程和管理办法。

3.根据老人的体检结果和各类问卷调查作出健康状况评估，并制定个性化健康管理计划。计划应包括医疗、护理、健康教育、行为干预及功能训练等。

4.定期组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定期提供综合健康体检评估和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。

5.定期对计划的执行情况进行评估并根据评估结果，对健康管理计划作出调整。

0-6岁儿童健康管理工作制度

1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名儿童定期进行健康检查，并对体检结果进行综合评价。

2.6个月以上儿童每年至少测查一次血红蛋白，对结果异常者进行登记管理和治疗。

3.8-12月龄儿童进行一次智力测查，对具有智力高危因素的儿童全部进行智力监测。对智力可疑、异常儿童进行登记、转诊和追踪。

4.对0-6岁儿童进行口腔检查和听力筛查，4岁以上儿童进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的儿童都要及时登记、转诊和治疗。

5.按照体弱儿童管理常规，对在儿童定期健康体检中发现的维生素D缺乏性佝偻病、小儿营养性缺铁性贫血、营养不良和肥胖儿全部进行登记和管理。

6.根据儿童的年龄特点和体检结果，有针对性地对家长进行母乳喂养、辅食添加、智能发育、疾病预防等方面知识的宣传。

7.规范填写“儿童保健体检记录”及相关登记表、册，认真做好儿童健康体检资料的信息收集、统计和上报工作。

第四篇：慢病自我管理制度

慢性病自我管理小组制度

1、慢性病自我管理小组以慢病患者为活动主体和组织者，卫生院医务人员参与技术指导。

2、活动场地可根据实际情况，由卫生院和各村委会、村卫生室提供。

3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。

4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。

5、可以采用互助形式督导自我管理活动的开展。

6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。

7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。

8、积极培养组内骨干，酌情承担部分小组工作。

第五篇：医院慢病职责及任务

医院慢病职责及任务

一、组织管理

成立保健科（医务科），配备专（间）职人员2-3名，负责慢性病及死亡人员的报告及管理，并配备电脑、打印机、网络、电话、资料档案柜等必备办公设备。

二、死因监测

1.落实主管科室与报告人，成立医疗机构死因网络登记报告工作领导小组，并制订死因登记报告工作管理制度及工作流程。

2.对死亡案例进行死因医学诊断，死因推断顺序合理，死因链填写规范，能在规定的时限完成网络上报，报告卡不得有涂改，纸网病例登记内容要一致。3.对死亡原因按照ICD-10 进行编码，对死因不明者进行死亡原因调查与核实。4.要求百分之百报告死亡病例，死亡网络漏报率≤5%，根本死因报告合格率≥95%，不明原因疾病死亡率≤5%，编码错误率≤5%，身份证号填写率≥90%。5.死亡病例的登记、报告卡的保存、每月数据备份、死亡医学证明书的管理、医疗机构内部每月开展自查并有自查记录。

6.参加区疾控中心组织的业务培训会，按照死因监测工作规范要求，每年对院内相关人员和新上岗人员进行内部再培训。

7.协助区疾控中心开展异常病例死亡等相关调查工作。

三、肿瘤登记

1.成立医疗机构肿瘤登记报告工作领导小组，并制订肿瘤登记报告工作管理制度及工作流程。

2.参加区疾控中心组织的业务培训及交流会，按照肿瘤登记工作规范要求，每年对院内相关人员和新上岗人员进行相关知识的培训。3.肿瘤登记工作的相关人员掌握肿瘤报告制度及上报流程。

4.对辖区年内肿瘤新发病例，要求百分之百报告，并能够按照ICD-10进行编码，肿瘤漏报率≤5%，编码错误率≤5%，每月能在规定的时限内向区疾控中心上报卡片，并落实零报告制度。

5.肿瘤病理报告及时，报告卡填写完整，病名及住址详细，病理诊断率>66%，仅有医学死亡证明书的比例<15%。

四、心脑血管事件登记报告

1.成立医疗机构心脑血管事件登记报告工作领导小组，并制订心脑血管事件登记报告工作管理制度及工作流程。

2.参加区疾控中心组织的业务培训及交流会，按照心脑血管事件登记报告工作规范要求，每年对院内相关人员和新上岗人员进行相关知识的培训。3.心脑血管事件报告卡填写完整，上报及时，病名及住址详细。

4.负责心脑血管事件登记报告工作的相关人员掌握心脑血管事件报告制度及工作流程。

五、高危人群的发现

1.在全科（内科、外科、妇科）、中医科等科室，配备血压计，对35岁及以上首诊人群测量血压，并在门诊日志（纸质或电子）和病例中记录血压值，测血压率应达到90%及以上。

2.建立双向转诊制度，对发现的慢性病高危人群建议到其居住地进行建档管理 3.设立健康小屋，配备身高、体重计、腰围尺、自主血压计、血糖仪及检测试纸，有仪器使用说明，有慢性病高危人群诊断标准，并提供宣传资料，小屋能正常开放。

六、培训

每年至少开展2次以上相关人员慢病及死因相关知识培训，有签到表、培训内容及影像资料等。华龙区人民医院每季度对基层医疗机构进行相关知识培训至少一次。

七、自查

医疗机构内部每季度开展自查一次，内容包括死因报告、肿瘤、心脑血管事件报告、高危人群发现等。自查有记录。