一张社会问卷调查表

第一篇：一张社会问卷调查表

一张社会问卷调查表

——北宫中心小学开展开门治庸问责活动

为了更好地开展治庸问责工作，切实落实上级的有关精神和要求，北宫中心小学把三月份作为学校开门治庸问责活动月，收到了很好的效果。一个月来，学校共接待家长来访五十八次，召开家长代表座谈会两次，下发《北宫中心小学开门治庸问责社会问卷调查》两百三十张，回收两百三十张。学校治庸问责工作专班对家长在问卷调查表上反映的问题进行归类整理，通过集体研究决定，写出整改意见，给家长逐一解释回复，让社会、让家长更加理解、配合、支持学校工作，达到了和谐统一的目标。正因为北宫中心小学始终如一的把“让学生乐意、家长满意”作为自己办学的方针，所以被县教育局授予“公安县群众满意中小学”荣誉称号。

附：

北宫中心小学开门治庸问责

社会问卷调查

为了进一步加强我校教师队伍作风建设，切实解决我校教职工队伍和干部队伍中存在的不作为、慢作为、乱作为和“慵、懒、散、软”等消极现象，进一步强化干部、教职工的岗位意识、危机意识、责任意识、服务意识和进取意识，我校决定，自2011年12月10日至2012年12月31日，全面开展以“治庸提能、治懒提效、治散提神、治软提劲”为主要内容的治庸问责工作，主动接受广大人民群众的监督，请您提出宝贵的意见或建议。

1、您对我校各项工作的总体评价如何？

2、您认为我校管理工作中还存在哪些问题或有待改进的方面？

3、您认为我校教职工队伍中存在哪些不作为、慢作为、乱作为和“慵、懒、散、软”等消极现象？

家长签名：

北宫中心小学

二0一二年三月一日

（余国霞 报道）

第二篇：老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表

家庭属性：① 单身② 夫妇俩

居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住

A1、您的性别是：① 男② 女

A2、您的年龄是：① 55-60岁② 61-65岁③ 66-70④71-75 ⑤ 80岁以上

A3．请问您户口性质：A.农村B.城市 C.农转非

A4、您的文化程度：① 不识字② 私塾③ 小学④ 初中⑤中专/高中⑥大专以上

A5、您以前的职业身份是：

农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部

⑥个体户⑦ 其他

A6、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。其中在本地的个④无子女

A7、您和子女住在一起吗？ ① 愿意② 不愿意③住房小，分不开④无所谓

A8、儿女多久回家看父母一次？ A 每天B一星期C一个月D.有特殊事情发生时E.从不F.其他A9、您们家庭成员之间的感情如何？ ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好

A10、您家的家务主要由誰来做？① 妻子 ② 丈夫 ③ 子女④ 共同分担

A11、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人

B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上

B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤子女赡养 ⑥其他

B3、您的住房面积有多大？_________平方米

B4、您觉得您的居住环境如何？ ① 非常舒适② 一般，但也挺舒服的③ 不太理想

B5、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难

B6、平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗 d.娱乐休闲e.旅游观光

C1、您觉得自己的健康状况怎么样？① 很差② 较差③ 一般④ 较好⑤ 很好

C2、您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好 d.总睡不着

C3、您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘 g.慢性支气管炎h.尿失禁i.其他

C4、您是否办理医疗保险？① 有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③ 自己办理的其它保险 ④

没有

C5、您生病了怎么办？ ① 只要有病就去医院② 大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只

能听之任之

C6、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女 ③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部

⑧自己去

C7、子女对您的健康有多少了解？a.完全了解b.一部分了解c.不了解d.其他C8、.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好

D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？① 雇保姆② 请钟点工③ 没有

D2、您现在使用下列辅助工具吗① 老花镜② 助听器③ 拐杖④ 轮椅

D3、您希望的养老方式是：① 自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料 ⑤ 其

他

D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他

E2、您体育锻炼运动健身的主要方式有哪些？（多选）① 散步② 跑步 ③ 球类 ④ 游泳⑤ 打拳舞剑 ⑥

其他

E3、您有心事时向谁诉说？①老伴②子女③老邻居④老同事朋友⑤亲戚⑥社区工作者⑦没有可以

诉说的人

E4、您有一些兴趣或爱好吗？① 有很多② 有一两种③ 没什么兴趣爱好

E5、您觉得老年人最需要？a.金钱 b.儿女的爱 c.社会关爱 d.其他____________

E6、您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好

E7、您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生 f.活动组织的人g.身边所有人

h.其它__________

F1、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？

① 很满意② 比较满意③ 一般④ 不太满意⑤ 很不满意

F2、为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？G1、您对自己的哪个方面最关注？a。外表b。健康c。穿着d。其他

G2、您觉得您的性格属于什么类型？ a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱

G3、您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少

G4、如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨

G5、您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他

第三篇：社会问卷调查表(附件一)

人民医院行风评议社会调查问卷

各有关单位（盖章）：

真诚感谢您对我镇行风评议工作的支持！为进一步提高医疗质量和服务水平，加强行风建设，树立“三好一满意”的医疗队伍形象，构建和谐医患关系，现向社会和广大群众问卷调查，希望您对医院的医疗质量、医疗服务等工作作出评价并提出宝贵意见、建议。谢谢您的配合！（请在相应选项目“√”，对不了解的情况可以不填写。）

1．医务人员的服务态度。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

2．工作人员使用文明服务用语。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

3．医院工作人员拒收“红包”。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

4．公开收费项目、标准和药品价格、有一日清单。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

5．挂号、交款、取药排队等候时间。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

6．践行服务承诺。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

7．便民措施（分诊、导诊、排队叫号、自助查询、饮水等）。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

8．就医环境整洁、美化、卫生。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

9．合理检查、合理收费、合理用药。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

10．向医院投诉行风问题查处、反馈情况。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

11．对医院行风总体评价。

(1)满意(2)基本满意(3)不满意

您的意见和建议：

第四篇：老年人社会问卷调查表

老年人社会问卷调查表

〈顾客的基本情况〉

1、被调查人情况

①姓名:②您的年龄岁③性别 □男 □女

④您的文化程度 □小学□初中□高中□大学

⑤您有几个孩子 男个 女个

⑥您原从事职业 □干部 □职工 □经商 □办企业 □其它

2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）

3、您的居住状况？

a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住

d.与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他

4.你现在的生活由谁赡养?

□过去积蓄□退休金 □子女赡养□享受国家最低生活保障

□亲属赡养□其他

5、您平常爱吃什么类型的食物？

a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类 e.其他__________

6.在饮食方面注重哪些？

a.按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便 e.其他

7．您的睡眠状况如何？

a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好 d.总睡不着

f.睡眠时间总和超过十四个小时e.日间睡眠时间超过晚间

8.您一天内从事的主要活动？

a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室

9.平时参加户外活动吗？

a.每天都参加 b.偶尔参加 c.不参加

10.喜欢参加哪些活动？

a.公园散步 b.晨练 c.免费讲座 d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他

11.您能自理您的日常生活吗？

a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能

〈保健品〉

1.您认为用保健品或保健药有没有必要？

a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以 c.想，但因经济等问题不使用

2.曾经用过保健品吗？

a.从来没有 b.偶尔接受免费或定期治疗 c.正在使用 d.家中常备

3.平日里用保健品多还是买保健药？

a.保健品b.保健药c.其他

4.您可否买过保健品？买过是因为„?

a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗？

a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它

6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？

a.健康食品/用品 b.服饰 c.家用小电器 d.钱 e.其他__________

7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？

a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其

8．您认为对您最必备的保健品是什么？

〈经济状况>

1.您认为您目前经济怎样？

a.满意b.一般c.不满意

3．您的收入来源有哪些？

a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他

5.平均每月支出的医疗费用大概有？

a.50元b.50-100元c.100-500元d.500元以上

6.平日大部分钱用在哪儿？

a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）

c.实际医疗 d.娱乐休闲e.旅游观光

7.您每月的医疗费用由谁负担?

a.公费 b.本人 c.子女或亲戚 d.商业医疗保险 e.其他

<生活方面>

1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？

a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好

2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？

a.太极拳 b.扭秧歌 c.跑步 d.散步e.其他________

3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？

a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去

4.您喜欢听哪些内容的讲座？

a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他__________

7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？

a.没必要b.随便c.有必要

8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？

a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差

d.交通差e.其它__________

9.您对医疗保健方面有什么需求？

a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务

e.其他（请注明您具体的想法）

10.您觉得晚年生活中最缺什么？

a.健康的身体 b.能和自己谈心交流的人 c.文化知识 d.金钱 e.其他

11.您认为最重要的、最期盼的节日是？

a.春节b.国庆节 c.劳动节 d.老人节 e.生日 f.结婚纪念日g.其他

〈心理健康>

1.您觉得每天都过得幸福吗？

a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好

2.您每天说话最多的对象是谁？

a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生

f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________

3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？

a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居 f.其它___________

4.与家人的关系如何？

a.很好b.还可以c.比较差d.很差

5.您认为养老主要靠？

a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院

f.社会福利院g.其它___________

6.您最希望的养老方式是？

a.与家人一起享天伦之乐 b.与同龄人相处轻松而充实c.其他

7.在养老中，最需要什么样的服务？

a.医疗服务 b.心理咨询服务 c.娱乐服务 d.其他____________

8.您最需什么样的人照顾？

a.子女照顾 b.保姆照顾 c.夫妻间双方的照顾d.其他

11.您最大的愿望是什么？

a.子女常回家看看 b.出去旅游 c.生活条件提高 d.其他___________

12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？

a.需要 b.不需要 c.无所谓

13.您觉得社会对老年人的关注度怎样？

a.很关心b.还可以c.不够d.很差

14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？

a.社会福利 b.生活环境 c.心理顾问 d.医疗服务系统

〈自我认识>

1．您觉得您的性格属于什么类型？

a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱

2．您经常发脾气吗？

a.经常b.不经常c.很少

3．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？

a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨

4．您觉得人生最重要的东西是什么？

a.健康b.金钱c.事业d.其他

5．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？

6．您现在最大的困难是什么？

〈环境污染>

1.您认为您居住的环境条件如何？

a.很好 b.还可以 c.比较差 d.无法忍受

2.您对身边环境的关心程度如何？

a.非常关心b.一般c.不关心

3.您知道有哪些环境污染？

a.大气污染 b.臭氧层破坏 c.酸雨 d.水污染 e.其他

4.您认为家中的自来水能否直接饮用？

a.可以b.不可以

5.家里用哪些环保产品？

6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？

a.噪音b.空气c.水源d.意识

7.您在家庭中经常“一水多用”吗？

a.能b.有时能c.从不

8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？

〈个人健康〉

1.您认为您的健康状况如何？

a.很好b.还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是难治的e.不清楚

2.您的睡眠状况如何？

a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好 d.总睡不着

3．您现患有哪些疾病？

a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i.其他

4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？

a.到药店买药，自治b.直接就医

c.先吃几天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好

5．您平时用哪些健康管理方法？

a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他

6．为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？

7．主要花在哪些地方？

a.看病b.买保健品c.买药d.其他

8．为了维持健康，老年人应依靠什么？

a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他

9．您所了解的老年人病有什么？

a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他

〈家庭用医疗器械〉

1．您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？

a.有b.没有c.有一点d.其他

2．您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？

a.有b.没有c.其他

3．如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？

a.媒体广告b.朋友介绍c.其他

4．您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？

a.有b.没有c.没有关心d.其他

第五篇：师德师风建设社会问卷调查表

星火路小学师德师风建设学生问卷调查表

班级教授科目

各位同学：你们好！

为了全面了解我校教师师德师风建设情况，现制定师德师风社会问卷调查表，请各位同学在下面几项内容相应的（）里如实打上“√”。本次调查不写姓名。谢谢！

1．教师对你的生活、学习是否关心（10）

（）关心（）一般（）不关心

2、教师是否平等对待每一位学生（10）

（）是（）否

3、教师批评学生的用语是否文明（10）

（）文明（）不文明

4、教师是否会讽刺挖苦学生（10）

（）会（）不会

5．教师的形象（言行、举止、着装等）是否具有表率作用（10）（）有（）没有

6．教师是否会在课堂内接打手机、抽烟（10）

（）会（）偶尔（）不会

7．教师是否存在变相体罚学生的现象（10）

（）存在（）不存在8、教师是否存在不备课就上课的现象（10）

（）存在（）不存在9．教师是否存在有偿家教现象（10）

（）存在（）不存在10．教师是否按时上下课（10）

（）按时（）不按时

郑州市管城回族区星火路小学

2014年 1 月 8 日