9月份典型事故公司资料（共五则范文）

第一篇：9月份典型事故公司资料

朱集西煤矿“9.4”工伤事故追查报告

一、事故时间：2015年9月4日早班

二、事故地点：西翼11煤轨道大巷

三、事故单位：综掘事业一部综掘三队

四、事故类别：其他

五、事故性质：责任事故

六、伤者姓名：李玉军

七、伤害程度：左膝关节挤压伤

八、事故经过：

2015年9月4日中班，综掘事业一部综掘三队安排李玉军、马强、朱小军等5人负责11502轨道顺槽运送物料，17时30分马强、朱小军等4人在11502轨道顺槽联巷风门内转移矿车内物料，李玉军1人从风门内出来到西翼11煤轨道大巷查看是否有电机车，17时40分左右风门内转移物料的4人出来后，发现西翼11煤轨道大巷内有人向他们晃灯，随4人赶到现场发现李玉军坐在西轨大巷主、副道之间，左膝关节受伤，17时45分向矿调度指挥中心汇报，矿调度立即按照规定向矿值班领导等有关人员汇报，并对相关工作进行了安排，后经医院检查为左膝关节挤压伤。

经追查，17时30分李玉军从11502轨道顺槽联巷风门内出来到西翼11煤轨道大巷后发现巷道内无电机车，为加快运送物料，自己准备将停放在副道上的水泥矿车推至主道上，17时40分因在推前重车时，后车因巷道轨道有坡度，出现滑车，个人未注意，导致左膝关节被两矿车挤压受伤。

九、原因分析：

（一）直接原因：

伤者李玉军在推矿车时，后车因出现滑车，导致左膝关节被两矿车挤压受伤。

（二）间接原因：

1、伤者李玉军违反规定，个人违章推车。

2、班前会安排不详细，现场管理不到位。

（三）深层次原因：

1、员工“三惯”思想严重，“手指口述 ”安全确认不到位。

2、部门安全管理不到位，对于打运、装卸物料可能存在的安全细节性问题没有重点提出防范措施。

十、防范措施：

1、班队长要加强现场作业环境隐患排查力度，强化员工“手指口述”安全确认。

2、加强员工对安全措施的学习，同时加大日常安全教育培训力度，加强员工的安全思想教育，提高安全意识，规范员工的操作行为，坚决杜绝“三违”。

3、提高个人安全意识，严禁个人推车行为，对作业地点的隐患排查到位。

十一、事故教训：

1、提高班前会工作安排质量及现场安全确认，及时处理存在的安全隐患，并做到重点防范，创造良好的安全作业环境。

2、强化管理人员责任意识，加强现场监督和管理，跟、带班人员加强对现场的隐患排查力度，创造良好的安全作业环境，做到现场清楚，责任明确。

十二、处理决定：

根据中安联合煤矿〔2015〕1号附件2文件管理规定，处理如下：

1、扣除综掘事业一部综掘三队团队安全工资考核10分。

2、罚事故直接责任者李玉军1000元并进矿“三违”学习班。

3、扣除综掘三队队长朱峰安全工资考核30分，罚队长朱峰、当班班长姜建峰各1000元。

4、扣除综掘事业一部管理人员部长刘伟庆、书记郜锦柱、副部长蔡东权、张俊强当月安全工资考核每人10分，扣除综掘事业一部

带班孙庆忠安全工资考核15分，罚综掘事业一部部长刘伟庆、书记郜锦柱、带班孙庆忠各罚款1000元。

朱集西煤矿

二〇一五年九月五日

朱集西煤矿11501工作面片帮伤人事故追查报告

一、事故时间：2015年9月6日10：32分

二、事故地点： 11501工作面

三、事故单位：多种灾害综合治理办公室

四、事故类别：顶板事故

五、事故性质：责任事故

六、伤者姓名：赵永光

七、伤害程度：右小腿胫骨两处骨折、轻伤

八、事故经过：

2015年9月6日早班多种灾害综合治理办公室安排樊中秋带领四人对11501工作进行突出危险性预测，樊中秋为安全负责人，每两人一组对11501工作面分别进行突出危险性预测，第一组在工作面从机头向机尾进行突出危险预测，第二组在工作面从机尾向机头进行突出危险预测，伤者赵永光在第一组。综采事业一部安排赵光辉带领刘传保、黄传雷在第一组配合多种灾害综合治理办公室施工预测校检钻孔。在施工预测校检孔前由于施工钻杆不够，赵光辉前去综采事业一部家具房拿钻杆；多种灾害综合治理办公室樊中秋安排预测钻孔施工

时的安全注意事项后，到11501工作面第42#液压支架处看断层发育情况。在此期间，综采事业一部刘传保对施工预测钻孔的煤壁（在液压支架第五架前方）进行敲帮问顶，刘传保找净煤壁及顶板活矸危岩后，只简单用找顶工具敲击煤壁，由于当时煤壁比较平整，敲击煤壁声音无异常，由于综采事业一部事业部赵光辉与多种灾害综合治理办公室的樊中秋两位安全负责人均不在现场，刘传保与王猛均简单认为煤壁完好无异常，王猛随即与刘传保、黄传雷开始施工预测校检钻孔，在施工预测钻孔前，伤者赵永光把YTC突出危险性预测仪器放置在运输机电缆槽上，YTC预测仪器面对液压支架放置，伤者操作仪器时，必须背对煤壁进行瓦斯突出数据分析，10：32在钻杆施工完第二根钻杆时，上好第三根钻杆，伤者赵永光接号钻屑在测定K1值时，煤壁上一块长×高×厚=2.5×1.3×0.3m煤块片帮，片落的煤块把正在进行瓦斯数据分析的赵永光右小腿挤到电缆槽上，经皖北总医院鉴定赵永光右小腿胫骨两处骨折，属于轻伤。

九、原因分析：

（一）直接原因

找顶不彻底，伤者赵永光站位不当，片落的煤块把伤者右小腿挤到电缆槽上，导致伤者右小腿胫骨两处骨折，是事故发生的主要的主要原因。

（二）间接原因：

1、煤机割煤时，对煤层扰动产生一定影响，导致煤层产生裂隙。

2、11501工作面现正进行5°上山的仰采，在加上煤体裂隙发育，也易造成煤壁片帮。

3、未严格执行敲帮问顶制度，对煤壁敲帮问顶力度不够，找顶工具使用不当，4、施工钻孔安全负责人与突出危险性预测负责人均不在现场进行预测时相关监督检查工作，就开始预测钻孔施工作业。

5、YTC突出危险性预测仪器放置不当，伤者赵永光进行预测校检数据分析时站位不当。

6、预测钻孔施工位置选择位置不当，不应选择在距离煤机滚筒后5m之内。

（三）深层次原因：

员工安全教育不到位，安全管理不到位；员工安全意识淡薄，自保意识不强。

十、防范措施：

1、进一步改善敲帮问顶工具，找顶可以使用顶部戴尖的工具，找煤壁应使用接触面大的找顶工具。

2、进行突出危险性预测时，工作人员应站在人行道内，严禁站在运输链板机上，严禁背对着煤壁操作YTC突出危险性预测仪器。

3、要进一步完善11501工作仰采期间，突出危险性预测钻工施工措施：用方木一端抵住运输机，方木一端抵住木板，木板上有防止方木滑动的设施，木板要靠煤壁垂直放置，切实解决煤壁在施工预测校检钻孔期间煤壁片帮伤人的问题。

4、要严格落实煤机滚筒前后5m内严禁施工钻孔的规定。

5、预测钻孔施工时，运输机必须闭锁，接煤屑必须使用长把工具，严禁靠近煤壁收集煤屑。

6、必须监护到位，安全负责人在现场监督方可进行瓦斯预测校检的相关工作。

7、在进行预测校检钻孔施工工作时，必须按部就班进行，不能赶时间抢进度。

8、要加强员工的日常安全教育，增强员工自保与互保意识。

十一、事故教训：

加强对作业的环境检查，创造良好的安全作业环境，做到本质安全。

十二、处理决定：

根据中安联合煤矿〔2015〕1号文件管理规定，处理如下：

1、扣除事故单位多种灾害综合治理办公室安全工资考核每人10分；

2、多种灾害综合治理办公室王猛互保意识不强，罚款500元；

3、综采事业一部刘传保找顶不彻底，未尽到找顶责任，罚款500元；

4、伤者赵永光违章作业，伤愈后责令进矿“三违”学习班学习，并罚款1000元。

5、扣除多种灾害综合治理办公室主任胡云强、副主任王泽峰，首席助理工程师方晓蕾9月份安全工资安全考核各10分，扣除2015年9月6日早班多种灾害综合治理办公室带班樊中秋安全工资考核15分；

6、罚多种灾害综合治理办公室主任胡云强、副主任王泽峰、首席助理工程师方晓蕾、队长毛二峰、9月6日早班多种灾害综合治理办公室带班樊中秋各1000元。

朱集西矿综掘事业二部9月23日运输事故的

调查报告

一、事故时间： 2015年9月23日7:20左右

二、事故地点： 11402顶板瓦斯抽放巷上口车场

三、事故单位：综掘事业二部综掘五队

四、事故类别： 运输事故

五、事故性质：责任事故

六、伤者基本情况

姓名：丁斌斌

性别：男

年龄：25岁

工龄：1年

工种：掘进工

文化程度： 初中

七、伤情界定:轻伤（左脚拇指末节开放性骨折）

八、事故经过：2015年9月23日夜班，综掘五队队长李守拥在班前会上安排许克峰、丁斌斌二人在11402高抽巷上口车场负责打料，现场责任人为许克峰。在打料过程中二人首先将两辆料车（一车黄沙、一车锚杆）挂在无极绳主车头上，然后向后运行和无极绳副车头合拢，7:20左右许克峰在主车头位置，丁斌斌在副车头位置。待料车运行至距副车头2米位置时压住准备挂副车头的丁斌斌左脚，造成其左脚拇指末节开放性骨折。

九、事故调查情况：

（一）现场情况：事故发生在11402高抽巷上部无极绳车场，现场勘查在面向迎头左轨道上有血迹，旁边有压掉的指甲。

（二）事故汇报情况：

事故发生后，带班班长李磊随即查看丁斌斌（伤者）受伤情况，发现伤者左脚拇指指甲被压掉，拇指末端血肉模糊，带班班长李磊于

7点28分左右向矿调度及单位值班进行了汇报，并立即安排伤者前往井口升井；矿调度接到通知后，立即向矿总值班及相关领导进行了汇报，同时安排矿医院陈章先医生及相关值班人员前往井口查看伤者情况；7点50分矿调度向公司调度进行了汇报，伤者于8点35分左右送往皖北总医院进行进一步检查，经检查伤者左脚拇指末节开放性骨折。

（三）问询相关人员：

当日上午8：00矿总值班召集相关人员对事故进行了追查分析。对于事故发生经过、汇报及班前会安排等，分别问询了施工单位当班人员李磊（当班班长）、许克峰（另一位下料人员）、曹应理（施工单位值班人员）、卢胡（施工单位带班人员）、矿调度值班人员、安全监察部相关人员。

十、原因分析：

（一）直接原因：丁斌斌将左脚放在轨道上，被运行的料车压住是造成此次事故的主要原因。

（二）间接原因：

1、伤者丁斌斌安全意识不强，在干活时麻痹大意，无自保意识。

2、班前会安排不详细，现场管理不到位。

十一、防范措施：

1、班中动态管控过程中要严格执行“四人联岗”制度，安监员、班队长要对现场作业环境进行安全确认，确保本质安全型环境，切实做到不安全不生产，严格执行“四人联岗工作制”。

2、加强员工对安全措施的学习，施工时严格按照安全措施作业;同时加大日常安全教育培训力度，加强员工的安全思想教育，提高安全意识；规范员工的操作行为，坚决杜绝“三违”。

3、严格管理人员的跟、带班制度，加强现场安全管理。

十二、事故处理

根据中安联合煤矿〔2015〕1号附件2文件管理规定，处理如下：

1、扣除事故单位综掘事业二部综掘五队9月份团队安全工资考核10分；

2、罚事故直接责任者丁斌斌1000元并进矿“三违”学习班；

3、扣除队长李守拥9月份安全工资考核30分，罚队长李守拥、班长李磊各1000元。

4、扣除管理人员部长李波、支部书记曹应理、副部长杨文详、刘扬、段毅9月安全工资考核每人10分，扣除事故单位带班人员卢胡9月份安全工资考核15分，罚单位党政负责人李波、支部书记曹应理、带班人员卢胡各1000元。

恒源煤矿2015年9月24日副井更换梯子间伤人事故追查报告

追查时间：2015年9月25日 追查地点：调度会议室

参加人员：许建华 孙红光 李家春 贡育宁 刘圣亮 李自豹 张雷 徐涛 翟结林 黄威 李加龙

一、事故经过：

2015年9月24日机电一队检修人员出勤23人，其中主副井机修班组出勤5人，班前会由工程师翟结林主持，传达会议精神，安排重点工作及安全注意事项。班前会后此5人由技术员黄威具体分工。

伤者吕永华的分工为上午主井检修，中午副井检修更换副井下口最后一层梯子间梯子，因梯子较轻（重约110斤），又是最下面的梯子比较容易更换，于检修期间更换即可，黄威遂未安排写零星工程，参照检修措施施工。

约13时黄威带检修人员将梯子用罐笼运到井下，梯子用棕绳通过副井下口下放到分绳木处（下口距分绳木20m）。黄威带领吕永华、张胜堂进入梯子间。具体人员站位见图。将梯子棚在分绳木上，用棕绳于倒数第二层梯子上方生根留住，张胜堂留绳，伤者和黄威调整梯子，此时黄威提醒伤者及张胜堂要注意生根点牢固，确认后开始调整梯子位置。正在调整梯子位置时留棕绳的生根点突然断裂，张胜堂因生根点突然断裂闪倒，因保险带生根于附近，保险绳长度超过两人之间距离，张胜堂闪倒后砸到站于正下方的伤者。梯子坠入水瓤子，见到梯子突然下落黄威立即询问情况，这时伤者咳嗽两声，张胜堂站在伤者附近未有损伤，张胜堂简单说明情况。稍事休息，伤者说后背被砸到，有些疼，遂从梯子间爬到副井下口于13时47分通过罐笼升井。升井并换好衣服后黄威开车带伤者前往局二院进行检查。安顿好伤者后汇报给调度所并汇报给翟结林，谎说伤者于去风井检修期间摔伤，现已送至局二院。经局二院检查，伤者脊椎10、11、12节骨折，未见其他损伤。

二、原因分析：

（一）直接原因：

1、张胜堂棕绳生根点选取不恰当，生根点锈蚀断裂，且保险带

生根位置选取不当没有做到高挂低用是本起事故的主要原因；

（二）、间接原因：

1、伤者安全意识不强，没有意识到上方人员滑落危险，并且没有对生根点的牢固程度确认是本次事故的重要原因；

2、黄威安全意识淡薄，安排工作不细，现场安全管理不到位，对员工作业中的安全环节缺乏管控，安全隐患排查不到位是此次事故的间接原因；

（三）、深层次原因

1、机电科安全管理不到位，对零星作业人员的安全行为及安全隐患没有教育到位，员工安全培训不到位。

2、机电科机电一队日常管理不细，对现场安全管理不严，员工存在的“三惯”思想未能及时纠正。

防范措施：

1、机电科加强员工安全培训，提高员工安全意识，切实让员工意识到工作中的安全重点；

2、机电科加强对零星工程及零散作业人员的管理，把好现场的安全管理做到全过程掌控；

3、机电科做好四、五级隐患排查，对作业环节中的各项安全隐患全面排查并采取有效治理。

4、认真执行安全确认制度，对各项工序的重点环节要安排专人进行安全确认。

5、加强对起吊设备的检查，并对登高作业保险绳高挂低用重点

检查。

四、事故处理

按照《人身事故、非人身事故及“三违”行为界定标准》（恒煤安〔2015〕11号附件15），该起事故认定为轻伤事故。根据《关于加强2015年安全生产工作的决定》（恒煤安〔2015〕1号）、《事故、隐患系统追查制度》（恒煤安〔2015〕11号附件10）、《关于强化后五个月安全工作的六条规定》（恒煤安〔2015〕64号）规定，处理如下：

1、机电科长徐涛、书记杜红心员工安全教育培训不到位，对本起事故负主要管理责任，分别给予降职并罚款2000元。

2、值班人员程伟、负责人翟结林安全管理不到位、对本起事故负管理责任，各罚款2000元。

3、现场施工负责人黄威安排工作不细，事故发生后未向科区汇报，谎报事故经过；且未按规定申请零星工程单，负直接管理责任，给予撤销管理职务并罚款2000元；同时给予黄威按“严重三违”送三违学习班学习。

4、监护人张胜堂安全监护不到位，对棕绳生根点是否牢固可靠未进行排查确认，对本起事故负直接责任，给予送“三违学习班”学习并罚款2000元。

5、伤者吕永华对本起事故负主要责任，给予罚款2000元。伤好后进“三违”学习班学习。

6、根据恒煤安[2015］1号文附件《2015年度安全质量奖惩办法》

第一条第4款、第5款，年度、季度安全目标风险抵押考核兑现办法之规定：扣除机电科全科当季抵押兑现标准20%，年度安全兑现金额的10%。

7、依据《安全结构工资考核办法》（恒煤经管〔2015〕2号文附件5第五条）之规定，扣除机电科机电一队9月份安全结构工资总额的4%，扣机电一队当班出勤所有人员安全质量风险抵押兑现的50%。

8、责令科长徐涛在周一办公会上做书面检讨。

2015年9月24日 附事故发生现场示意图：

副井下口操车平台张胜堂生根于梯子间护栏DN15管子上棕绳26米4米伤者需更换梯子4米黄威最后一层梯子间梁及分绳木位置6米水瓤子

任楼煤矿“10.1”运输事故追查报告

一、事故单位：任楼煤矿运输区

二、事故时间：2015年10月1日01点12分

三、事故地点：地面矸石山翻罐笼西侧

四、事故类别：运输事故

五、事故性质：责任事故

六、受伤情况：伤者孙宗峰，男，43岁，初中文化，淮北烈山人，2000年11月参加工作，现工种为翻罐笼司机。

七、伤情界定：致命性重伤

八、事故经过：

2015年10月1日夜班，任楼煤矿运输区小班队在夜班班前会会上，队值班副队长周淮河安排孙宗峰、许海燕、王召第三人负责地面矸石山排矸系统，其中孙宗峰负责翻罐笼翻矸，许海燕、王召第负责矸石山绞车运行，孙宗峰为当班安全负责人。胡全中、毛威负责地面架线电车运输工作，胡全中为当班安全负责人。1:00左右，电车司机毛威驾驶架线电车抵20辆矸石车往东侧矸石山行驶，当抵至老矸石山翻罐笼外补车机后阻车器时，三辆矸石车掉道。随后翻罐笼司机孙宗峰与电车司机毛威处理掉道矸石车，先处理了两辆矸石车，由于最前方矸石车在阻车器上掉道，用钢管撬不上轨道，就准备用钢丝绳绳鼻子把掉道矿车连接到轨道上的矿车，用电车拉上轨道(钢丝绳绳鼻子长1米，钢丝绳绳径15.5mm）。孙宗峰将钢丝绳绳鼻子一头先挂在掉道车辆碰头处，手持钢丝绳另一头并用喊话方式指挥电车司机毛威向前抵车，准备用钢丝绳绳鼻子另一头挂在矿车碰头上。电车

司机毛威在听到孙宗峰喊话后便开始抵车，当毛威听不到孙宗峰的喊话时便停车查看，发现孙宗峰已经受伤趴在矿车上。

九、事故报告和救援情况

事故发生后，毛威给队值班周淮河和矿调度所汇报。1点15分左右，周淮河和区值班孟岩赶到现场对伤员孙宗峰进行处理，1点35分左右救护车到现场将伤者接走送往皖北总医院救治。经医院诊断：

1、创伤性窒息；

2、闭合性胸外伤：连枷胸，双侧多发肋骨骨折，胸骨骨折，右侧锁骨及肩胛骨骨折，肺挫裂伤，双侧胸腔积液。

十、事故现场勘查

事故发生后，公司安全环保部（安全监察局）、机运部相关人员到任楼煤矿进行现场勘查，并组织矿相关人员对该事故进行追查分析。

事故发生在副井东侧地面排矸线路上，距离老矸石山翻罐笼西侧55米，补车机后阻车器处。电车（10吨架线电车）停靠在距离补车机后阻车器西侧45米处，电车前方有矸石车20辆（1吨矿车，含掉道车辆）。补车机后阻车器上方为阻车器闭锁信号红灯（补车机闭锁信号红灯现场试验正常，从电车处可清楚观察到红灯）。事故发生时，掉道矿车横斜跨在轨道上，矿车前两轮处于轨道中，后两轮处于轨道外。该轨道为任楼煤矿正常排矸轨道，由运输区负责日常排矸运输。

十一、事故原因：

1、直接原因：电车抵车过程中，矿车将站在两车之间准备挂钢丝绳的孙宗峰抵伤。

2、间接原因：

1）、电机车司机未对翻罐笼补车机后阻车器闭锁红灯进行安全确认；

2）、由于翻罐笼正在运转作业，翻罐笼补车机后阻车器处于闭合状态。抵车前电机车司机未对阻车器状态进行安全确认，造成矸石车碰到补车机后的阻车器后掉道；

3）、抵车时矿车前方缺少监视人员； 4)、翻罐笼司机窜岗作业；

5）、矿车掉道后，未严格按任楼煤矿运输区《矿用车辆掉道复轨安全技术措施》及时向班队长及跟班区管理人员汇报。掉道处理也未执行任楼煤矿运输区《矿用车辆掉道复轨安全技术措施》及任楼煤矿《运输区关键工序层级管理》规定；

6）员工自保、互保安全意识淡薄，自保、互保能力差； 7）、安全管理不到位，安全监督管理不到位，违章作业造成事故。

十二、防范措施及要求

1、加强职工安全教育培训，切实提高安全生产意识和能力；

2、加强环境变化时段对安全生产的管理；

3、需要用电机车抵车时，矿车前方必须设置监视人员；

4、严禁窜岗作业；

5、严格遵守规章制度和技术安全措施，并认真贯彻，把规定转变成安全意识和安全能力；

6、杜绝集体违章行为，相互监督安全行为；

7、加强安全管理，夯实安全基础工作，及时发现并制止管理上和操作上存在的问题。

参加追查人员：

戚家忠 余世亮 赵开虎 谢泽亮

周军 高怀海 王修启 刘钊 高广忠 程岗 蔡国义

吴宏生

王廷安 杨业新 孟

岩 周淮河 毛威

北任楼煤矿“10.1”矿车挤人事故平面石新矸10T架线电机车1T矿车(20辆)联动阻车器运行红灯抵车报警器

江西省上饶县永吉煤矿”10.9”瓦斯爆炸事故通报

１０月９日２２时左右，江西省上饶县枫岭头镇永吉煤矿发生一起局部瓦斯爆炸事故。经初步核实，目前有１０名矿工被困井下。目前搜救人员正紧急对井下情况展开侦查，以制定安全稳妥的救援方案，尽快救出被困矿工。

永吉煤矿为私有煤矿，安全生产许可证正在办理延期手续。目前，涉事矿主已被控制，事故原因还在进一步调查中。

第二篇：典型事故案例文档课件资料

生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事

故典型案例

交叉作业 无票检修 发生火灾 人员死亡

2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。

原因分析：

1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。

2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行

安全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。

违规操作 引发大火 消防不备 造成重伤

2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。

原因分析：

1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。

2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。

3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。

违章操作 限位失灵 绳断斗落 致人重伤

2012年11月11日，伊川远峰施工队在我公司三期成型残极车间上生碎料，天车工苗伟峰负责吊运生碎料斗。在12:50分左右，天车工苗伟峰吊起一筐生碎料倒入西侧大额破后，该天车工开始驾驶天车由西向东行驶，同时，边走边提升料斗，当料斗将近上升至天车大梁处，由于天车工苗伟峰工作严重失误，没有及时将操作档位板至空档或下降档位，造成料斗继续上升，料斗钢丝绳卡在天车大梁处被割断，导致料斗钢丝绳从绳扣内滑脱，料斗瞬间从高空坠落，将正在一旁工作的伊川远峰施工队临时工身上多处砸伤。

原因分析：

1、严重操作失误，造成绳断物落：天车工苗伟峰在天车行走过程中，边走边升，严重违章，同时，又存在严重工作失误，不能及时控制上升档位，造成料斗冲顶，导致钢丝绳割断斗落，致临时工多处受伤。

2、天车上部限位器失灵，失去自动保护屏障：天车上部滚筒和限位连接中相连接的联轴器松动，使滚筒转动不能有效带动限位转动，从而导致限位不起作用。当天车工严重操作失误时，限位没有起到应有的安全保护作用，从而造成料斗冲顶。

无票启动 程序遗漏 缺少监护 爆炸致伤

2009年3月16日零点班，碳素厂一期成型车间运行一班热媒值班工刘少丰。在早晨6：20分左右，当时热媒温度降到210℃左右，因沥青保温需要，调度要求其启动1＃热媒炉。刘少丰接到电话通知后，误认为班长已经知晓，在没有向班长汇报的情况下，更没有检查热媒炉相关阀门是否开启的情况下，在6：30分左右，刘少丰擅自点燃1＃热媒炉，因热媒油不循环导致热媒油从出口阀门法拉处喷出，从而锅炉房发生爆炸，造成当值运行值班工刘少丰面部、左手臂轻伤，锅炉值班室监控盘、电控柜损坏，锅炉房两侧墙壁炸裂。

原因分析：

1、热媒值班工刘少丰接到启动通知后，没有向班长汇报，擅自启动热媒炉，重大操作缺乏必要办票程序，缺乏相应的安全监护。

2、热媒值班工启动热媒炉时，没有认真检查，没有及时打开相关阀门，造成热媒油不循环，经过持续加热，造成热媒油从炉子上部西侧热媒管道阀门法兰处喷出，可燃性气体浓度达到爆炸极限。

3、启动热媒操作，当值调度既没有及时现场进行指导监护，也没有通知班长现场监护，也属于工作重大失误。

高空无票工作 安全措施遗漏 隐患排查不细 高空坠落致伤

2013年5月25日四点班，一焙烧运四当班，班长罗峥峥，在当天19:00分，因下雨较大，碳块库漏雨点较多，尤其是碳块输送线南侧天车轨道上方漏雨严重，已经危及到天车的安全运行，为防止雨水滴落到滑线上，车间通知当班用塑料薄膜进行遮盖。班长罗铮铮及炉面调温工夏会钦前去处理，由夏会钦负责在电源处看护，班长罗铮铮虽然配备了安全带，但没有将安全带挂在钢丝绳上，就开始翻越天车栏杆，由于碳块漏雨部位较多，天车因雨水滴落比较滑，罗铮铮翻越栏杆时因脚打滑，直接从天车滑到轨道检修平台的钢板上，钢板瞬间从轨道上脱落，造成该职工和钢板一起坠落到地面上，所幸，因钢板在下落过程中受到水泥柱两侧的摩擦而产生一定的阻力，该职工在坠落至地面时，没有造成严重伤害，但造成该员工头部、腰部及、脚部伤害。

原因分析：

1、轨道检修平台设置遗留严重安全隐患：外委施工队在加装天车轨道检修平台时，该部位施工不方便，此处钢板两侧没有固定，搭在两端，因此施工质量存在严重安全隐患是造成此起人身轻伤事故的直接原因。

2、当事人安全意识淡薄：检修轨道位于将近6米的高空，当事人罗铮铮自己虽然配备了安全带，但该员工却没有将安全带挂在轨道上方的钢丝绳上，导致高空坠落受伤。

操作走捷径 违章冒险干 残极空中落 致人重伤死

2008年6月2日零点班，一铝厂阳极车间运行一班残极压脱机操作工李国勇，4：05分，一铝厂阳极车间残极压脱机操作工李国勇在

操作残极压脱机过程中，因操作不当，造成一台积存小车和所吊残极一起从悬链输送轨道上脱落，残极压脱机操作工李国勇头南脚北仰面倒在残极压脱机前，在4：50分，伤者李国勇终因伤势过重，经全力抢救无效身亡。

原因分析：

当事人李国勇为了尽快完成生产任务，将残极压脱机的工作状态打到“手动”位置，将一组残极推到工作工位，将另一组残极推过停止器，然后李国勇将控制台打到“自动”工作状态，这时他发现压脱机内残极位置不正，在没停机的情况下，走到残极压脱机入口处，弯腰钻到后来脱落的残极正下方，欲将在工作工位的残极扶正。就在李国勇扶正工作工位的残极过程中，由于压脱机在自动状态，工作工位段的轨道开始升起，工作工位段的轨道与等待工位段的轨道之间出现一个

梯形错口，使已进入错口位置的后一组残极从轨道错口处脱落，脱落的残极将李国勇头部砸在残极压脱机入口下沿，从而造成李国勇人身伤害事故的发生。

高空无票作业 工作缺乏监护 司机缺乏沟通 天车启动伤人

2013年7月31日21:40分左右，恒康铝业电解一车间三工段运行四班换极工杨江孝，在利用多功能天车（简称天车，下同）进行吹墙壁作业时，由于沟通不畅，盲目下车，被天车挤伤，因抢救无效死亡。

2013年7月31日前夜班，恒康铝业电解一车间三工段运行四班，换极工杨江孝，由于当日休极，接班后，工段值班韦振博、班长程丰伟便安排换极工杨江孝、黄文东吹车间东西两侧的墙壁卫生，19:30分，杨江孝、黄文东正式开始上天车进行吹墙壁卫生作业。21:40左右，工段值班韦振博突然听到有人叫喊，之后发现是杨江孝在叫喊，当时杨江孝正倒在#332槽与#333槽相对应的厂房伸缩缝天车轨道附近。韦振博立即安排人员将其背下来，120救护车赶到后，立即将杨江孝送往陕州人民医院进行抢救。医生在救治检查过程中发现，杨江孝脖子、肩膀以及胸部等部位多处骨折，后经抢救无效死亡；

原因分析 ：

杨江孝在没有和协同作业的员工黄文东以及天车司机张辉辉沟通的情况下，私自提前下车，并且错误判断了天车安全下车位置。另外，吹墙壁作业完毕，天车大车静止后，天车司机张辉辉在没有确定

杨江孝在天车上的具体位置以及正在做什么的情况下，就移动大车。还有，协同作业的员工黄文东在不知道杨江孝在天车上的具体位置以及正在做什么的情况下，没有主动沟通，只顾自己下车离开，因此，上述种种原因导致悲剧的发生。

无证驾驶三轮车 车况生疏不了解 操作慌乱不恰当 挤成重伤致死亡

2011年4月21日13:30分，二铝厂电解四车间员工崔现斌当班期间，违章无证驾驶三轮车到零米运送电解质块。倒完电解质块车辆调头时，因对车况不熟，操作不当，造成本人挤伤，及时送往县医院后，因伤势过重抢救无效死亡。

4月21日白班，运行二班当班，完成换极作业后，换极工崔现斌配合副班长韩松伟用三轮车向零米运送电解质块。13:30分左右，电解质块即将装满车辆时，韩松伟到值班室取出充气开关后交给魏俊涛，又来到工段室喝水。此时，工段长李灿杰隐约听到有人叫喊，于是让韩松伟出去查看。韩松伟在#4407电解槽出铝端发现崔现斌躺在地上，崔现斌双手捂胸，说身体难受，车间迅速组织人员将崔现斌送至县医院救治。一个多小时后，伤者因抢救无效死亡。

原因分析：

1、当事人崔现斌违章驾驶厂内机动车辆，因注意力不够集中或疏忽大意而失误操作，从而造成自身受到猛烈撞击致使其胸部严重受

伤。

2、机动三轮车驾驶室前缺少防护装置；安全教育培训不到位；公司、车间、工段相关管理人员对员工安全监督管理不到位。

不办票清扫设备 违章作业成习惯 启动不巡视检查 皮带转动致死亡

2014年4月27日，龙瑞建材发生了一起违章操作致人死亡事故，给公司带来较大负面影响；

2014年4月27日，白班，当班班长罗俊伟，组长张伟森，搅拌机操作工王光锋；2#皮带操作工任宇影，主控室操作工张莉莉；17时5分左右，2#搅拌机下料口因被混合料堵塞，王光锋用大锤对堵塞部位进行敲击疏通，17时20分左右组长张伟森发现王光锋被卷进下料筒内部，头、脚朝外，身子在内，立即汇报班长，并组织人员现场施救，因伤势过重，后经伊川县人民医院全力抢救无效，于当晚22时30分死亡。

原因分析：

1、当事人站在设备上清理堵料，属于严重违章作业行为；

2、运行操作工，在启动皮带前没有对设备周围状况再次进行认真巡视检查，从而导致此起悲剧发生；

3、皮带周围缺少必要的安全防护、安全警示标志；

4、皮带没有设置拉线开关，没有实现设备的本质安全，在人员违章操作时，容易发生人身伤害事件。

第三篇：制药公司药业公司典型事故案例

制药公司药业公司典型事故案例

阅读：527次 页数：34页 2014-01-09 举报

典型事故案例

第一册

寿光富康制药有限公司

2001年10月1/34页

目 录

一、违章作业 , 引起大火

二、试验自制设备爆炸 , 造成双眼受伤

三、工作图快,引发爆炸

四、不带防护手套 , 引起中毒

五、保管员发错料 , 造成万元损失

六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸

七、清理反应釜 , 被锚撞头晕

八、不戴目镜看料液 , 料液飞溅满眼脸

九、晚上在岗睡觉 , 醒后差点爆炸

十、钠块落地着火 , 烧坏车间北门

十一、漏硫酸二甲酯引起中毒

十二、按动按钮不看设备 , 切断别人的中指指尖

十三、干燥机不停清扫卫生 , 损伤六根肋骨

十四、违章操作 , 视盅爆炸

十五、电机打火 , 甲醇燃烧

十六、受力不匀 , 视镜爆碎

十七、密封垫泄漏 , 三角带打滑 , 引起着火

十八、违章操作 , 右手致残

十九、梯子滑倒 , 摔伤胳膊

二十、用角铁别离心机 , 腮上豁出大口子2/34页

二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 二

十二、违章操作提升机 , 托盘与上端顶撞致使外部变形 二

十三、火星落入地沟 , 发生着火

二

十四、溴素坛破裂 ,两操作工脚被烧伤

二十五、烘箱风口处用塑编袋堵 , 引起着火 二

十六、麻痹大意 , 苯胺中毒

二十七、使用违规设备 , 险些造成人员伤亡 二

十八、离心机失修 , 飞车碰伤两职工

二

十九、操作失误 , 造成爆炸

三

十、操作不当 , 酿成大火3/34页 前言

为了进一步搞好安全生产 , 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了寿光富康制药有限公司〈事故典型案例分析〉。

本书收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期间的典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,既是我公司近几年来的安全生产总结,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。

在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。

安全办

二 00 一年九月二十六日

4/34页

一、违章作业 , 引起大火

事故时间: 1995年12月2日15时5分

事故地点: 原TMP环合平台下

1、事故经过和危害

1995年12月2日15时,肥城安装队在TMP车间环合工段,用气割割盐水管道时, 由于乙快管路漏气,气割落下的火花点燃了漏气部位,乙快管路燃烧,引燃了地面母液残渣(含有大量有机物及醇类),地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣(平时地沟未及时冲洗),大火从窗而出,窜到距车间一米的乙醇罐上,整个车间内浓烟滚滚,火势难以控制,用灭火器扑救作用已不大,幸亏用消防水降温,并及时报 119火警,在全厂职工的努力下,十分钟后把火扑灭,避免乙醇罐爆炸。

2、事故原因分析

2.1、车间内动火前没有采取安全防护措施，彻底清理周围易燃物。2.2、安装队明知上午发生过管路漏气现象,不查明原因,继续使用,属违章操作。2.3、外来人员安全技术知识缺乏。

2.4、平时车间现场管理不到位。

3、同类事故防止措施

3.1、车间内动火必须先办理动火申请工作单,采取安全防 护惜施。动火前必须清理周围环境,用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。

3.2、对全体职工进行一次安全知识培训。

3.3、加强对外来施工人员的安全教育和监督。

二、试验自制设备爆炸 , 造成双眼受伤 事故时间: 1996年3月16日8时

事故地点 : 溴化钠车间

1、事故经过和危害

1996年3月16日上午,溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装队加工自制的浓缩锅,当阀门开到0.25MPa时,浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸,将部分焊渣 和保温玻璃纤维打入操作工的双眼中,两眼鲜血直流,半年没有上班。

2、事故原因及分析

2.1、安装队没有资格制作压力容器,又加上图纸是本厂设计的,不符合要求。2.2、操作者违反操作规程, 锅底阀门开的太小,使夹套内承受不了工作压力,造成爆炸。

2.3、新设备试车,车间负责人没有到现场,没有监护人,违反规定。

3、同类事故防止措施

3.l、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家设计和加工。3.2、新设备安装成试验必须有安装试验计划,经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。

3.3、加强操作工的管理与培训,严禁违章操作。6/34页

三、工作图快,引发爆炸 事故时间 :1996 年 3 月 28 日 9 时

事故地点 : 甲醇钠车间

1、事故经过和危害

1996年3月28日上午 , 甲醇钠南两名操作工抽好甲醇 , 打开反应釜盖，一人解金属钠袋口 , 一人向锅内投锅 , 当投到第三块时 , 为了图省事 , 就托起袋 子往反应釜中倒 , 只听 “ 轰 ”的一声 , 车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾 , 一 人从梯口跑出 , 另一人躲到牢问西南角。爆炸压力(带火)从釜口喷出 , 幸亏两名操作工未正对釜口 , 才避免人身伤亡 , 但一操作工面部严重烧伤。

2、事故原因分析

2.1、两人严重违反了甲醇钠生产操作规范 , 将金属钠一起投入反应釜中。2.2、安全知识淡薄。

2.3、反应釜未彻底晾干, 内有氯气、氧气、甲醇等混合气体 , 当钠一 起投入时 , 因钠与釜壁碰撞剧烈 , 产生火花 , 引起混合气体爆炸。

3、同类事故防止措施

3.1、严格按各工段安全操作规章操作 , 反应釜必须烘干晾干后才能投料。3.2、加强安全知识教育。|

3.3、对违反规章制度者进行重罚。7/34页

四、不带防护手套 , 引起中毒

事故时间 :1996 年 4 月 17 日上午

事故地点 : 九车间甲化工段

1、事故经过和危害

1996 年 4 月 17 日上午 , 某职工在甲化工段操作时 , 发现离 心机房边有 一堆TMP 粗品 , 拿桶来便赤手往里收 , 当这位职工收完时 , 感觉身体不舒服眼 发红 , 便送往医院 , 诊断为硫酸二甲酯中毒。

2、事故原因分析

2.1、该职工没有戴防护手套 , 粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯！2.2、操作时改变了工艺参数 , 使硫酸二甲酯过量 , 没有中和彻底.2.3、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等，3、同类事故防止措施

3.1、工艺参数的改动 , 必须经过分管经理同意 , 生产部备案。3.2、劳保用品在岗时必须要充分利用 , 特别是特殊岗位。

3.3、有毒原料要有防范措施 , 发生意外时及时处理。8/34页

五、保管员发错料 , 造成万元损失 事故时间 :1996 年 4 月 12 日

事故地点 : 九车间甲氧化工段

1、事故经过和危害

1996 年 4 月 12 日 , 供应部某保管员 , 将 DCC 的原料吡啶误认为 TMP 的原料DMF发放出库 , 九车间领取后 , 没有详细检查实物与领料单是否相符, 就匆忙投料生产 , 发现反应不对 时 , 已经无法挽回 , 将料全部放掉 , 幸亏没有 发生其它副反应 , 引发危险事故发生 , 直接经济损失万元以上。

2、事故原因分析

2.1、保管员责任心不强 , 没有严把原料出库关。

2.2、没有执行〈物料验收、储存、出库管理制度〉。

2.3、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。

3、同类事故防止措施

3.1、对全体职工要加强主人翁教育 , 增强职工的责任感。

3.2、严格执行公司内部的有关制度。

3.3、加强对职工的业务知识培训 , 提高职工的业务素质。9/34页

六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸 事故时间 :1996 年 10 月 15 日

事故地点 :TMP车间环合工段

1、事故经过和危害

1996 年 10 月 15 日下午 , 一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用 , 班长同主操作把备好的料抽到反应釜中 , 加温反应 , 发现釜中温度上升很快有异常 , 正在分析原因时 , 主操作开动搅拌 , 只听 “ 轰 ” 的一声 , 上好的反应釜人孔盖卡子断裂 , 将入孔盖炸开 , 釜中料液喷到屋顶 , 车间内烟雾弥漫。在场的 4 名操作工有的烫伤有的中毒 , 被送往中医院。若入孔盖碰撞到人 , 将会导致人身伤亡。

2、事故原因分析

2.1、将缩合工段的丙烯腈当作混醇 , 丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。2.2、班长和主操作抽料时没有检查。将丙烯膀当作混醇。

2.3、反应出现升温异常迅速时 , 不应搅拌 , 而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。

3、同类事故防止措施

3.1、临时工上岗前要培训 , 特别是培训安全常识和掌握原料的性质 , 日常工作中也要加强监督指导。

3.2、投料时要有投料人和复核人检查。

3.3、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。

3.4、车间内物料标识要明显 , 原料存放采用定量管理

七、清理反应釜 , 被锚撞头晕 事故时间 :1996 年 10 月 15 日

事故地点 :TMP车间环合工段

1、事故经过和危害

1996 年 10 月 15 日 ,TMP 车间环合工段因反应釜长期使 用 , 釜壁中产生了垢 , 为了清除垢 , 某操作工从入口孔下去清刷 , 不多时 , 另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后 , 过去 顺手开了此反应釜的搅拌 , 在下面除垢的某操作工被锚搅的 旋转 , 发出 “ 吱吱 ” 的声音 ,平台上的操作工听到后 , 马上关 闭了开关 , 把某操作工救上来 , 头晕、不能站立 , 一周不能上班。

2、事故原因分析

2.1、进入容器(反应釜)没有办理进入容器许可证。

2.2、在外没有人监护和做标志。

2.3、违反设备操作规程。

3、同类事故防止措施

3.1、严格进入容器管理制度 , 进入容器前必须办理进入容器许可证。3.2、检修设备要有安全标志。

3.3、要有专人监护 , 不能离开现场。11/34页

八、不戴目镜看料液 , 料液飞溅满眼脸 事故时间 :1996 年 8 月 12 日 10 时

事故地点 :TMP 车间缩合工段离心机

一、事故经过和危害

1996 年 8 月 12 日上午 ,TMP 车间三名职工正在离心 , 孙某刚把离心机放满料液, 来到门口推小车 , 回头看见刘某又在往离心机放料 , 孙某就过去对刘某说放满了 , 于是孙某便看看离心机料液现状,这时刻刘某从离心机往外拿管子。料液被高速转动的离心机甩打在了孙某的脸上,造成孙某眼部碱液严重烧伤及腈类物 质中毒。

二、事故原因分析、违反工艺操作规程 , 放料管没有完全流出料液就向外拿管子。2、上班时不按规定戴防护用品 , 特别是关键岗位关键时必须戴防护用具。

三、同类事故防止措施

1、加强对职工安全工艺操作的培训。、上班时必须戴规定的防护用品。12/34页

九、晚上在岗睡觉 , 醒后差点爆炸 事故时间 :1997 年 4 月 20 日

事故地点 : 九车间甲氧化工段

一、事故经过和危害

1997 年 4 月 20 日凌晨 4 点 , 制冷班某操作工一人值班睡觉 , 所看管的设备循环水泵自动停止 , 全厂冷却循环水断流 , 这时TMB甲氧化工段正在投料、反应 , 用冷却水降温时发现没有水 ,TMB 操作工及时叫醒制冷班某操作工两次 , 他都不知道停了循环水。这时高压反应釜瞬间压力剧增到1.6MPa, 幸亏TMB车间操作工发现早及时排空,才避免了一起重大恶性事故的发生。直接经济损失9000元。

二、事故原因分析

1、上班时间睡岗,对所管辖范围区未巡回检查,对工作玩忽职守。2、厂规厂纪执行不严。、安全意识淡薄。

三、同类事故防止措施、加强劳动纪律管理 , 严禁夜间睡觉、严禁脱岗等。

2、对类似情况从严从重处理。、对某操作工全厂通报 , 扣发 4 个月的奖金 , 按事故损失额的 10% 进行处 罚。13/34页

十、钠块落地着火 , 烧坏车间北门

事故时间 :1997 年 3 月 15 日

事故地点 : 甲醇钠车间

一、事故经过和危害

1997 年 3 月 15 日上午 , 甲醇钠车间投完料后，车间内无人 , 突然着火 , 冒着浓烟 , 燃烧到了车间北口的门上 , 路过的职工发现后 , 及时叫人灭火并报 119 火警。此时车间地沟的大火已向外漫延 , 外面还有 5立方甲醇贮罐 , 车间内反应釜、高位槽内有甲醇存在。如果一起燃上后果不堪设想。在场人员及时用消防栓水冲洗地面 ,使水隔断大火向甲醇罐漫延的通道 , 十分钟后大火熄灭。车间北 门被烧坏不能用。

二、事故原因分析、投料时 , 将金属钠碎片掉到了地面上。

2、车间地回上有积水;、车间地回有洒落的甲醇成甲醇钠。、地面和地沟未及时冲洗、清扫 , 现场管理太差。

三、同类事故防止措施

1、钠碎片千万不能洒落到地上 , 投完料后要仔细检查平台上以及内衬袋中是否 有钠片 , 不用的钠碎片集中处理。、车间地面不能有积水 , 撒落的甲醇、甲醇钠及时处理。、只要车间处于生产状态时 , 必须有人值班。14/34页

十一、漏硫酸二甲酯引起中毒

事故时间 :1997 年 5 月 6 日

事故地点 : 九车间甲基化工段

一、事故经过和危害

1997 年 5 月 6 日上午，九车间甲基化工段某操作工在平台上操作时 , 二甲酯阀 门泄露没发现 , 当时有三名职工在平台下给反应釜的旁通更换阀门 , 二甲酯从平台上淌到平台下 , 三名职工因二甲酯中毒 , 在市中医院治疗了一周。

二、事故原因分析

1、上班时巡回检查力度不够 , 未及时发现原料泄漏。

2、没有戴防毒用具。、重点部位保全工没有定期检查。

三、同类事故防止措施、加大设备巡回检查力度。、重点部位要有保全工定期检查。、提高职工的自我保护意识 , 上班戴劳保用品。

十二、按动按钮不看设备 , 切断别人的中指指尖

事故时间 :1998 年 1 月 10 日 18 点 30 分

事故地点 TMP 车间脱色工段

一、事故经过和危害

1998 年 1 月 10 日傍晚 , 甲操作工在向反应釜内加水时,因看不清水位 , 用左 手盘三角带以带动减速机与锚转动 , 观察水位 , 这时乙操作工 , 误认为要开搅拌 , 不管三七二十一就按下了电动机按钮 , 转动的皮带轮将甲操作工左手中指指尖削断 , 被送往八九医院处理也未痊愈。造成一定残疾。

二、事故原因分析、两操作工严重违反了设备操作规程 , 三角带在没有监护人的情况下用手转 , 开启设备前没有先查看设备是否正常。

2、电动机皮带没有防护罩。

三、同类事故防止措施、组织职工认真学习设备安全操作规程。、要在裸露的设备转动部位加防护理(网)。、教育职工养成良好的工作习惯 , 不要随便手扶转动部件。16/34页

十三、干燥机不停清扫卫生 , 损伤六根肋骨 事故时间 :1998 年 1 月 ]1 日 7 时

事故地点 :TMP 车间精制工段

一、事故经过和危害

1998年1月11日早上, 天刚亮, 干燥机正在运行 , 某操作工就用扫帚扫干燥机下面 , 不小心被旋转的转动轴挂上衣服 , 连同某操作工绕到转动轴上 , 这名操作工用力争脱 , 电机负荷大 , 干燥机才停，其右侧六根肋骨折断，头部、胳膊也 受伤,送县人民医院做了手术 , 半年多没有上班。幸亏本操作工身体好，力量大 , 否则其性命难保。

二、事故原因分析、违章作业 , 运转设备在不停止的情况下打扫卫生。、过度疲劳 , 因这名操作工到潍坊陪床一晚上 , 回来接着上班。3、没有防护设施和安全警示牌。

三、同类事故防止措施、制定安全操作规程及注意事项。

2、设置防护设施和安全标志牌。、上班时间要保持充沛的体力和良好的精神状态。17/34页

十四、违章操作 , 视盅爆炸 事故时间 :1998 年 3 月 4 日上午

事故地点 : 九车间甲氧化工段

一、事故经过和危害

l998 年 3 月 4 日上午 , 九车间甲氧化工段某操作工在 2 号反应釜投完料开始升温反应 , 升到 0.7MPa 时 ,“ 轰 ” 的一声巨响 , 视蛊爆炸 , 整个视盅破碎 , 在车间内找不到玻璃碎片。物料喷 满车间 , 溅入某操作工双眼 , 立即用清水冲 洗后送往市中医院 , 治疗15天出院 , 双眼视力分别有不同程度的下降。

二、事故原因分析、违反工艺操作规程 , 加料后没有关闭放料阀门 , 开始升温前未检查高压釜所有阀门是否关闭。、上班没有戴护自镜。

三、同类事故防止措施。、组织职工认真学习安全操作规程 , 并严格执行。

2、上班时要穿戴规定的劳保用品。、教育职工树立安全第一的思想。工作时要谨慎细心 , 切勿马虎大意。18/34页

十五、电机打火 , 甲醇燃烧

事故时间 :1998 年 7 月 1 日中午

事故地点 : 醇分离车间西部.一、事故经过和危害

1998 年 7 月 1 日中午 , 外地送来一车甲醇 , 某保管员和甲醇车间的一名操作工将放料管接入泵子 , 刚一开泵子周围甲醇燃烧。外地司机跳车逃跑 , 保管员和操作工迅速拿来灭火器 将火扑灭 , 才避免了爆炸。此处有 100 吨的甲醇罐 , 若 起火 , 后果不堪设想。

二、事故原因分析、泵子电机不是防爆电机。

2、电线接头打火。、放料管与铁管接口处漏甲醇。

三、同类事故防止措施、易燃液体所用泵子必须是防爆的。

2、电线接头一定接牢 , 并定期检查。、电泵同储罐必须保持一定距离 , 接口处要牢固。19/34页

十六、受力不匀 , 视镜爆碎 事放时间 :1998 年 12 月 3 日晚

事故地点 : 九车间甲氧化工段

一、事故经过和危害

1998 年 12 月 3 日晚 ,3 号高压反应釜物料反应后 , 降压到 1.1MPa 时 , 视镜突然发生爆碎 , 釜中物料及甲醇喷出。整个车间一片烟雾。此时 , 如果电路 打火极有可能车间发生爆炸。若操作工面对视镜 , 后果不堪设想。

二、事故原因分析

1、视镜受力不匀。、投料前没有检查视镜完好状况。

三、同类事故防止措施。、投料前首先检查视镜状况 , 更换视镜时一定要放平, 受力均匀 , 要有复核人。

2、反应时 , 不要站在视镜的正面。

3、严格遵守安全操作规程。、高压釜只有一个视镜供放料用 , 升温时一定要将视孔灯取下。

十七、密封垫泄漏 , 三角带打滑 , 引起着火

事故时间 :1999 年 3 月 23 日 20 点 40 分

事故地点 :TMP车间 4 号反应釜

一、事故经过和危害

1999 年 3 月 23 日晚 ,TMP 车间生产一班 4 号反应釜表面上 , 突然着火 , 这时正在回流 , 在岗的唯一一名操作工看到火后 , 马上跑出去叫人救火。其他车间的职工听到后 , 拿起灭火器 , 向着火点跑去及时扑灭了着火 , 没有造成损失。

二、事故原因分析

1、设备密封垫不严泄漏甲醇。

2、电机三角带打滑产生火花。、车间内部管理不善 , 设备检修不及时。

三、同类事故防止措施、加强车间内部设备管理 , 对跑、冒、滴、漏及时处理。

2、对维修人员实行设备维修责任制。

3、发现刚着火时要及时用灭火器处理 , 然后再叫其他人灾火 , 不要错过了灭火 的最佳时机。21/34页

十八、违章操作 , 右手致残

事故时间 :1999 年 12 月 26 日 12 时

事故地点 : 塑编车间

一、事故经过和危害

1999 年 12 月 26 日 , 塑编车间某操作工在印刷机前负责输送袋片 , 刚印刷了 200 余条后 , 某操作工发现胶版上沾了一块杂物，未关机就站起来用拇指和食指取 , 右手被对转的胶辊与铁辊紧紧央在一起 , 致使大拇指截肢 , 食指、中指各 取掉一截。

二、事故原因分析、操作工违章 , 在不停机的情况下 , 用手拿杂物。

2、车间内无安全操作规程 , 安全标志牌。

3、操作工安全技术知识缺乏。

三、同类事故防止措施、对车间的工人进行一次全面的安全教育,增强安全意识。

2、建立各项规章制度 , 严格执行。、安全操作规程要上墙 , 安全标志齐全。22/34页

十九、梯子滑倒 , 摔伤胳膊

事故时间 :2000 年 6 月 9 日 17 点

事故地点 : 九车间甲氧化工段

一、事故经过和危害

2000 年 6 月 9 日下午 , 某电工在九车间甲氧化工段平台上 更换灯泡时 , 脚踩的三角梯突然歪倒 , 使某电工从高处跌下将 右胳膊摔伤 , 立即送往市人民医 院 , 诊断为右上肢克雷氏骨折。

二、事故原因分析、没有将三角梯固定牢。

2、登高作业时没人协助。

3、忽视了安全。

三、同类事故防止措施、提高职工的安全意识 , 无论在什么样的条件下、都要注意安全。2、每干一项工作都要采取可靠的安全措施。、电工在登高或带电作业时要有人监护。23/34页

二十、用角铁别离心机 , 腮上豁出大口子 事故时间 :2000 年 6 月 24 日 10 点

事故地点 : 三车间离心机旁

一、事故经过和危害

2000 年 6 月 24 日上午 , 某新操作工在离心时 , 离心机还在惯性转动 , 急于停止,就用角铁别,以阻止离心机停转,被转动的离心机打出的角铁刺入腮中，豁出5厘米的口子,鲜血直流,立即送往医院,幸亏没有打在脑部。

二、事故原因分析、严重违反设备安全操作规程。

2、新职工安全意识淡薄。

三、同类事故防止措施、重新学习设备安全操作规程,加强安全教育。、对明知故犯者进行重罚。

3、本人写出检讨。24/34页

二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 事故时间 :2000 年 9 月 1 日 5 时 30 分

事故地点 : 甲醇钠车间

一、事故经过和危害

2000 年 9 月 1 日早上 , 六车间某操作工准备将反应釜中的甲醇钠放入桶中 , 刚开阀门 , 早安装在上面的放料管突然掉下，流出来的甲醇钠淌在了某操作工仰面的脸上,眼部严重烧伤,用清水冲洗后立即送往市中医院。

二、事故原因分析

l、批料前没有对管子接口进行检查！、没有戴防护用品 , 如护目镜！

三、同类事故防止措施、管子接口处在放料前检查,并用铁丝扎牢。

2、上班时必须戴劳动防护、用具。

3、制订放料安全操作规程。

二十二、违章操作提升机 , 托盘与上端顶撞致使外部变形

事故时间 :2000 年 11 月 11 日 9 点

事故地点 : 成品仓库

一、事故经过和危害

2000 年 11 月 11 日 9 时许 , 溴化钠车间人员未经允许,使用仓库提升机, 当提升机上升到上部限位时,没有马上停车,造成了托盘与上端顶撞,使提升机外部变形,钢丝绳拉断一半。

二、事故原因分析、溴化钠车间人员使用不当,违章操作。

2、仓库人员不在现场 , 没有监督和指导。

3、没有限位保护装置。

三、同类事故防止措施、各单位提升机要有专人操作，要熟知操作知识、仓库的提升机要有保管人员操作 , 未经许可严禁其他人使用。3、安装提升机限位保护装置。26/34页

二十三、火星落入地沟 , 发生着火 事故时间 :2000 年 9 月 15 日上午

事故地点 :TMP二车间东邻

一、事故经过和危害

2000 年 9 月 15 日上午 ,TMP三车间准备从储罐区丙烯腈铺设管道到TMP三车间 , 某维修工在二车间东就用气割下料(另一位操作工去办理动火证),二车间在上班的人员看到地沟冒烟,整个地沟燃烧发出 “ 彭彭 ” 的声音 , 丙烯腈进料塑料管燃烧 , 马上拿起灭火器 , 铺开消防带及时把火扑灭。这时某维修工如梦初醒。丙烯腈管子表面被烧焦变形 , 幸亏没有燃烧丙烯腈罐。

二、事故原因分析、地沟中有易燃液体。此地沟不流通,浓度越来越大，遇明火燃烧。2、动火前没有办好动火许可证。、没有人在场监护。

三、同类事故防止措施、生产区内地沟要流通,不流通的定期用水冲。

2、动火必须远离地沟或用水将地沟仲淡。、动火前必须先办理好动火证 , 安全措施可靠 , 经过检查后方可动火。27/34页

二十四、溴素坛破裂 ,两操作工脚被烧伤 事故时间 :2000 年 11 月 12 日

事故地点 : 二溴醛车间

一、事故经过和危害

2000 年 11 月 12 日 , 二溴醛车间两抽溴素在抬坛子时，突然外包装,底部木版折断，溴素坛子掉在地上破裂，溴素溅到两职工的裤子和鞋上，造成两职工脚部 和腿部严重烧伤，并且大面积溃烂。

二、事故原因分析、溴素外包装木板腐烂。、抬溴素坛前没有仔细检查外包装是否牢固。

3、没有穿防酸服和防酸胶鞋。

三、同类事故防止措施、供应部采购溴素时 , 要对外包装提出要求和检查。

2、在搬动溴素坛时要仔细检查 , 轻拿轻放。

3、上班时穿戴全必需的劳动防护用品。28/34页

二十五、烘箱风口处用塑编袋堵 , 引起着火 事故时间 :2001 年 3 月 17 日 4 日

事故地点 : 硝酸胍烘箱处

一、事故经过和危害

2001 年 3 月 17 日凌晨 , 夜间值班人员查岗时 , 发现硝酸胍烘箱风口处着 火 , 箱体内冒烟 , 附近车间上班人员看到后立即用灭火器扑灭。烘箱体内硝酸胍熏黑。

二、事故原因分析、夜间烘料无人值班。、烘箱温度超过了规定标准。

3、风口处用塑编袋堵口。

三、同类事故防止措施、规定所有夜间运行的设备必须有人值班。

2、组织职工学习工艺安全操作规程。、风口处用不易燃的铁网和铁片控制进风大小。29/34页

二十六、麻痹大意 , 苯胺中毒 事故时间 :2001 年 3 月 27 日 3 时

事故地点 : TMP二车间

一、事故经过和危害

2001 年 3 月 27 日凌晨 ,TMP二车间二班二步某操作工进行二次抽料时 , 不小心将苯胶桶弄倒。苯胺从未上紧的桶盖中流出 , 某操作工向上抬起时 , 顺其手 腕进入手套中 , 某操作工只用水简单冲洗后 , 带上手套继续操作 , 过了一个多小时 ,其嘴唇发紫 , 浑身无力 , 吐字不清 , 立即送往市人民医院 , 诊断为苯胺中毒。

二、事故原因分析、苯胺是剧毒物品 , 该操作工不够重视。、苯胺是油状液体 , 用水冲很难去净 , 又带上手套。

3、自我防护意识淡薄 , 麻痹大意。

三、同类事故防止措施、增强职工对我公司〈原料毒性及防护〉知识的学习。、加强安全教育 , 提高职工的自我防护意识。二

十七、使用违规设备 , 险些造成人员伤亡

事故时间 :2001 年 6 月 12 日

事故地点 : 二溴醛车间

一、事故经过和危害

2001 年 6月12 日早上,二溴醛车间甲班一位操作工将八坛溴素搬到提升机托盘上 , 另一位在平台上操作提升机。当提升机托盘到平台时 , 按钮失控 , 提升机托盘直向上升 , 将钢丝绳绞断 ,顺轨高速滑下 , 将八坛溴素摔得粉碎 , 溴素溅出很远。幸亏下面的操作工听到上面的操作工喊声后跑开 , 才避免了一 场大的人身伤亡事故的发生 , 只是一位操作工扭伤了脚弯。直接经济损失 2000 元以上。

二、事故原因分析

l、提升机没有限位器、布线器等安全保护措施 , 属于违规设备。2、提升机电器没有定期维修 , 致使开关失灵。、对该提升机早已通知整改 , 还继续使用 , 属于违章指挥。

三、同类事故防止措施

l、对提升机立即安装限位器、布线器等安全附件 , 符合规定要求。2、加强提升设备的定期维护、保养。、对违规设备操作工有权拒绝使用。

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二十八、离心机失修 , 飞车碰伤两职工 事故时间 :2001 年 9 月 6 日

事故地点 : 永康公司一车间

一、事故经过和危害

2001 年 9 月 6 日上午 , 永康公司一车间两名离心机操作工正在看守离心机离心时 , 突然离心机解体 , 设备碎片乱飞、旋滚的离心机罩碰伤两位操作工 , 其中幸亏一人在墙角站着 , 否则后果不堪设想。两受伤者立即送往海化医院.二、事故原因分析

1、离心机在强腐蚀环境中使用 , 无定期检查、维修。

2、离心机因招标购进 , 只重价格 , 忽视了质量。

三、同类事故防止措施、制定设备维修计划 , 特别是在恶劣环境中使用的设备应定期检查、维修。发现故障及时排除。、设备购进时在保证质量和安全装置齐全的情况下 , 再将考虑价格。

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二十九、操作失误 , 造成爆炸

事故时间 :2001 年 6 月 14 日 15 点 40 分。

事故地点 : 二车间一步工段。

一、事故经过和危害

2001 年 6 月 14 日 15 点 40 分 , 二车间一步某操作工刚接完班 ,蒸油相正在进行中 , 某操作工看到真空没有达到要求 , 就去平台下看油相桶 , 只听 “ 砰 ” 的一声 , 蒸汽鼓开锅口垫 , 弥漫整个车间 , 幸亏没有人在反应釜旁边 , 才避免了一场伤亡事故 ,直接经济损失 3000 元。

二、事故原因及分析

l、加热时没有打开出料阀 , 本来负压蒸馏的反应釜成了正压。2、操作工操作不够熟练。

二、同类事故防止捎施、加强特殊岗位的安全操作培训 ,掌握应知应会。

2、严格执行交接班制度。、操作工要加强责任心 , 精心操作。

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三

十、操作不当 , 酿成大火

事故时间 :2001 年 9 月 14 日 18 时

事故地点 : 三车间

一、事故经过和危害

2001 年 9 月 14 日 18 时 , 三车间回收工段某操作工在中和二步甲醇时开启滴加阀门发现硫酸不滴 , 去查原因发现高位槽放空阀门未开 , 就随手打开了阀门，硫酸快速滴入釜内 , 同甲醇剧烈反应 , 使其沸出釜外 , 溅到了反应釜旁边的数显仪上 , 从平台上淌到了车间地面 , 霎时 , 火从平台引到了车间地面。大火遍布整个车间。全公司职工闻讯迅速拿来灭火器 , 铺设消防带 , 经过十分钟 左右将火扑灭。避免了一场大的悲剧发生。直接经济损失 5000 元左右。

二、事故原因及分析、没有关闭硫酸滴加阀 , 在打开放空阀门时 , 硫酸快速滴入反应釜中 , 反应剧烈 , 致使沸料。、数显仪不是防爆型的。、操作工麻痹大意 , 操作不当。

三、同类事故防止措施

l、各车间制定特殊岗位安全操作规程 , 并使职工严格执行。2、防爆车间必须使用防爆设备、电器等。、加强安全教育 , 提高职工安全意识。

第四篇：公司机电典型事故案例及分析

集团机电典型事故案例及分析

煤矿机电运输是矿井生产环节的重要组成部分，它贯穿了矿井的各个生产环节，战线长，涉及面广，特殊工种多，技术性强。根据全国煤矿重大事故的调查分析显示，机电事故在各种事故中居第4位，运输事故占总事故数的20%～30%。因此，认真分析当前机电运输事故多发的原因，探讨在新的用工体制下行之有效的安全管理方法，吸取教训，提高安全管理水平，具有十分重要的意义。

一、煤矿机运事故频发的原因剖析

1、特种作业人员安全意识淡薄，麻痹大意，没有牢固树立“安全第一”的思想，违反了“三大规程”及有关安全规定，违章指挥、违章操作时有发生。

2、特种作业人员文化程度参差不齐，掌握特种作业技术不娴熟。据统计，17起机运事故中当事人小学文化程度的占了40%。对技术工种安全操作知识掌握不牢，熟悉程度不够，是造成多发事故的重要原因。

3、指令性的临时工顶替。由于代岗人员顶替时间短，对顶替工种操作熟练程度差，缺乏顶岗前的安全培训，产生违章指挥和盲目操作双重不安全因素。

4、特种作业人员的频繁调换，岗位的调整，给安全埋下隐患。特种作业人员大都是经过当地劳动部门或供电部门专业培训取得操作合格证后作业者，对他们的工种不宜随意予以变动。另外一些人员不钻研技术业务，违章违纪现象比较突出。

5、安全制度不严，遗留安全隐患。一是岗位责任制不健全，对某些工作相互扯皮，隐患得不到及时整改落实；二是安全制度执行不严，对安全考核不够严厉，安全奖罚不及时兑现，影响了管理人员反“三违”的积极性；三是对事故处理未严格按“三不放过”原则分析处理，处罚太轻甚至层层保护，不严肃追究责任，职工受不到教育，防范措施不到位，结果是事故重复发生。

二、控制煤矿机运事故对策

1、统一思想认识，坚持“安全第一”不动摇。

“安全第一”是指如何看待和处理安全与生产以及与其它各项工作的关系。要强调安全，突出安全，把安全放在一切工作的首要位置。同时各级领导及一切生产部门，要把安全当作一项头等大事来抓。采用承包机制后，安全工作不但不能放松，而且要加大安全监察力度，全面协调各条战线上的各道生产环节，真抓实干，统一安全工作部署和目标管理，时时事事把安全工作摆在高于一切、重于一切、先于一切的位置，始终坚持“安全第一”不动摇。

2、加强特殊工种的用工制度管理。煤矿机运工种的技术性较强，其各岗位工种都不能以照顾的身份出现，要由思想端正、技术全面的工人来担任。同时加强临时用工的安全管理，尽量少用或不用临时工。除特殊情况外，特殊工种人员不能随意调换，要严格考核发证，持证上岗。

3、加强思想教育工作。通过各种途径加强引导教育职工，明确事故的危害性，消除安全侥幸心理，增强安全意识。运用典型的事故案例对职工进行思想教育。一是建立典型事故案例教育展室，定期对职工进行开放，用生动的案例形象教育职工。二是用典型说教的方式，教育职工认清“三违”的危害，强化职工安全防范意识。三是定期请典型事故的家属做报告，以引起职工思想上的共鸣。另外，特别要注意了解掌握职工的思想和生理状态，因地制宜，因人而异，加以监护，防止因不安全心理因素造成的突然事故发生。

4、加强职工的安全业务培训工作。减人提效后，以岗定人，管理层和工人岗位限额，原有的培训组织形式已不适应，需根据新的形式采取新的对策：一是建立竞争机制，如对技术工种和管理人员采取竞争上岗，对所有职工都采用岗位技能工资，划分工资等级，引导和迫使职工自发学习安全业务知识；二是每隔一定时期组织职工进行技术比武，对优胜者给予重奖，以调动职工学技术、学业务的积极性，促使他们在岗位上按标准及规程进行作业；三是采用“三结合”的培训方式，即业余培训与重点培训相结合，以重点培训为主，内培与外培相结合，以内培为主；对新工人、新岗位、新技术要进行强化培训，以全面提高职工的安全业务素质为目的，为搞好安全生产打下坚实的“以人为本”的基础。

5、努力加强矿井质量标准化管理。矿井质量标准化是煤矿安全的基础。实践证明，矿井质量标准化工作的投入，能得到十几倍甚至几十倍的效益产出，有力地促进了安全生产。要把这项工作当作一项经常化的工作来抓，要由静态达标向动态达标转变，由重结果向重过程转变，实现生产全过程达标。

6、加强安全工作力度，向管理要安全。实践证明，要抓好安全工作，离不开有效的监督，失去了监督作用，必然助长麻痹侥幸、违章蛮干的现象。监督不到位或流于形式，是导致安全事故的重要原因。因此，必须强化监督制约机制，充分发挥现场安监人员的作用；同时,必须坚持行之有效的安全管理制度,特别是要建立和完善各级领导和业务部门的安全生产责任制和工人的岗位责任制,明确每个人的安全职责。另外,采取安全资金激励机制,通过经济杠杆，严格考核,兑现奖惩,从而促进各项安全管理制度的落实。

2007年“3.15”工伤事故

事故时间：

2007年3月15日9：50 事故经过：

2007年3月15日9：50左右，煤矿后勤保障部班中餐职工孙莉花在操作间清理卫生，用手拿毛巾伸进馍头机搅拌区擦洗转动轴时，不慎身体触动启动按钮，导致右手掌被绞掉。事故发生后，后勤保障部及时将伤者送到矿医院进行救治，由于伤情严重，在矿医院进行临时包扎后送往局总院治疗。

原因分析：

直接原因：伤者孙莉花清洗搅拌区转动轴时，身体触动馒头机启动按钮，导致右手掌被绞掉。

间接原因：

1、清理馒头机时未将上一级电源开关关掉。

2、个人安全意识不牢，防范意识不强。

防范措施： 1、3月16日上午矿组织职能科室人员在全矿范围内开展了安全大检查，将地面机械、电气设备检查作为安全检查的重点。2、3月16日下午集团公司安全监察局王局长，亲临我矿对事故进行系统追查，多层次、多角度、全方位分析事故发生的深层次原因，并对今后防止类似事故的发生，提出了指导性建议。

3、作为基建矿井，今后要重点健全和完善各工种、各岗位操作规程，规范员工安全操作，并对操作规程的贯彻、学习、考核情况进行监督检查。

4、加强员工的安全操作规程培训，不断提高职工安全自保、互保能力。

5、近期在全开范围内举办典型事故案例教育，增强员工安全意识。经验教训：

1、加强班前会教育，以后清理类似机器时必须将上一级电源开关关掉。

2、提高个人安全意识，增强防范意识。

矿运输2000年“6.2”触电死亡事故

事故时间：

2000年6月2日五时 事故经过：

6月2日地面矸石山夜班共出勤五人，当班有李守峰带班，接班后，约二十三点三十分，韩继全、秦山往选矸楼运送车皮，抵车时，在开拓区机电队门口道岔前两车皮掉道，韩、秦准备拿道时，天气变化刮风下起大雨，两人就将掉道车皮搬离轨道500MM左右，开始正常工作。一夜基本上大小雨连绵不断，约五时左右，李守峰开车，韩继全押车往选矸楼运车皮，车抵过两掉道车皮的直道后，李将车头倒出岔道口，韩便去直道的车头等李搬好道岔，送抵车信号后将车皮抵进选矸楼，此时，李守峰用钢丝绳挂着掉道车皮，准备拉上道，钢丝绳箍住铁质架线杆，被架线照明电源漏电击中。韩继全发现后，便迅速去切断电源，汇报后将李送往医院抢救，但为时已晚，抢救无效，李守峰牺牲。

原因分析： 直接原因：

1、室外照明电源采用明接头，未作防水处理，直接缠绕在铁质架线杆上，导致淋水漏电；

2、司机李守峰用钢丝绳拉车拿道，使电源传到电瓶车上，导致触电事故； 间接原因：

1、检修工违章作业：电工戚百林未按照相关作业规程操作，没有将电线安装在绝缘瓷头上，而是处理简单，不负责任；

2、运输区机电队管理不严，对地面照明线路的检查力度不够；

3、安全管理和安全教育不到位，没有落实安全第一的方针。防范措施：

1、立即在全矿开展照明线路大检查，防止此类事故再次发生；

2、对所有电车司机加强培训，提高安全自保意识；

3、对电工加强管理，提到检修责任心，严格检修责任制； 经验教训：

1、室外照明线路由于存在日晒雨淋等恶劣自然条件作用，很容易破损漏电，且电压等级远远高于安全电压，存在很大的安全隐患，必须使用耐老化的专用电缆；

2、目前还普遍存在对照明线路安全轻视的现象，必须给予足够的重视。

百善矿综预1996年“5.10”死亡事故

事故时间：

1996年5月10日9：58 事故经过：

5月10日早班，由跟班队长征本玉负责，带陈仁贺、孙庆方、赵元锁三人，把5月9日装好的160转载机牙齿箱打上井，九时左右，四人将重车推到井口进行装罐，先从南罐装，没有装进去，征本玉又叫把重车倒过来，推到北罐装，重车刚进罐内200mm左右，承载齿箱的平板车前端两边被罐内下端两侧螺丝帽卡住，使重车推不进去，拉不出来，其原因是平板车宽度1M，罐内宽1.02m，稍有偏差就造成超宽。这时，征本玉就叫打点落罐，信号送后，罐没动，后又几次发落罐信号，罐仍然没动，征本玉看不行就用煤车连接重车往外带，还是不起作用，征本玉便找来一根24m长的工字钢，叫孙庆方、赵元锁、张运贵（当时帮忙人员）准备撬，征本玉拿着工字钢从西罐口进入罐内，将工字钢插入平板车底部，征在前面其它三人随后开始往上撬，撬着撬着，突然大罐下落，重车斜栽在罐里，齿箱挤住征本玉右胸部，造成了这起死亡事故。

原因分析

直接原因：

1、蛮干作业是导致这起事故的直接原因，征本玉几次要罐下落，罐没有动，没有让打点工询问情况，而是进罐撬车，大罐有余绳，受力下落，造成征本玉被挤；

2、打点工责任心不强，工作失误是导致这起事故的又一原因。间接原因：

1、罐笼没有托罐装置；

2、职工的安全教育力度不够；

防范措施：

1、认真贯彻落实党的“安全第一，预防为主”方针，加大安全管理力度，把安全工作的重点放在职工安全教育、现场跟班管理，从严从细抓好各项制度的落实。

2、明确作业区域的职责，杜绝混岗、串岗作业，加强对各工种的管理和培训，做到管理到位，责任到位。

3、主、付井筒打大件要有安全措施，明确现场负责人和安全检查员，杜绝任何形式的蛮干和违章作业。

4、安装副井托罐装置，防止打重车时罐笼下落； 经验教训：

提高事前预想能力，加强突发事件综合分析能力，在情况不明的前提下，必须先问清查明情况再做下一的工作，按章作业，按章指挥。

1997年掘进二区“3.1”触电事故

事故时间：

1997年3月1日夜班

事故经过：

1997年3月1日夜班，425机巷迎头汇报煤电钻负荷线插头中的电源线被耙矸机拉掉，要求处理，早班接班以后掘进人员正常工作，区里派大班电工周怀振到现场处理（在此之前掘进区马宗军已将线头拧上，并打好眼，放好炮）。跟班队长石明照告诉周插销外壳已烂，且煤电钻跑单相，需要处理。而周下井前不知道插销外壳已毁坏，没有带配件，只能处理跑单相，其余问题留待中班电工处理。于是，周将煤电钻综保电源停掉，断开负荷线上插销。周将煤电钻与负荷线上插座相连并送上电源，石明照试运转后认为可以使用。这时，周将综保电源停掉，恢复电钻负荷线上的插座。马宗军拿起修好的煤电钻到迎头，准备合煤电钻负荷线上的插销时，被电击倒，此时为上午十点半左右。

正在迎头工作的班长黄正李发现马触电后，立即抓住电缆，将插销从马的手中拉开。电工周怀振停掉电源。石明照发现马昏迷不清，伤势严重，就安排徐孝民向矿里汇报，同时将伤者从工作面向外运出。（电工周怀振发现此时烂插销中地线脱落并碰在一相火线上）。矿接到报告后，立即安排值班人员和医生下井抢救。11：46马宗军升井被送到刘一医院抢救。13：20抢救无效死亡。

事故原因： 直接原因

1、防爆插销损坏，地线脱落，煤电钻外壳带电。②综保不起作用，是这起事故的两个直接原因。

2、区队领导对机电设备管理不力，安排工作不细；现场班队长协同违章同时对月底大检查提出的问题未能认真整改

3、电工周怀振既没能发现问题，又没能解决问题，对违章作业不制止，且自身违章作业。

4、死者马宗军为了赶早窑，违章作业擅自处理明接头，是这起事故的主要原因。

5、副队长石明照违章指挥。间接原因

1、职工安全意识不强，违章操作，违章指挥，冒险蛮干。

2、机电检查人员，区队长对隐患排查不列位，跟班班队长、安监员对违章不制止，对隐患处理不正确、不果断。

3、事故性质：经调查认定这是一次重大责任事故。防范措施：

1、加强机电设备特别是小型电器的检修工作，健全机电日常检修制度，杜绝失爆。

2、井下采掘头面所有使用防爆插销均应构件齐全，确保各种保护装置安全有效。

3、加强对职工安全培训，严格按安全规程和操作规程作业，杜绝违章作业

4、积极开展反“三违”活动，制止违章现象的发生，确保安全生产。

1997年采煤四区“4.2”煤机伤人事故

事故时间：1997年4月2日中班 事故经过：

1997年4月2日中班，采四区中班人员接班后，于14：30开始正常检修，16：30检修完毕，工作面开始割煤。煤机从机尾向机尾方向运行，割完一个循环后，煤机回到机尾约2m处，准备返刀时，因工作面运输机停车，煤机也停止运行，这时，马继民安排孟祥银和姜因波清理机尾，准备抵车。随后，马和肖亮一道去前面看车抵的情况，当班另一（无证）煤机手杨保才留在煤机旁，当工作面运输机运转之后，马继民和肖亮返回到煤机，杨保才在没有人发出割煤指令的情况下，把供水闸阀打开，同时点动煤机按钮，煤机滚筒转动起来，这时姜因波正背朝滚筒攉煤，听到喷水声和煤机声，姜一转身，被煤机滚筒截齿挂住脖子，主动脉被割断，当场死亡。

事故原因： 直接原因

1、班长马继民违章指挥，安排无证人员上岗操作煤机。

2、事故责任者杨保才无证作业、违章作业。间接原因

死者姜因波自保能力差。防范措施：

1、加强对特殊工种的岗位培训，严禁无证上岗。

2、采煤机司机在开机前，加强对采煤机运行前方的嘹望，必须先观察滚筒前后情况。

3、加强职工安全教育，提高职工自保互保能力。

4、加强干部现场跟班，严格现场交接班制度，严把现场安全关。

5、正确处理安全与生产的关系，做到不安全不生产。

6、进一步加大反“三违”力度，杜绝事故的发生，确保安全生产。

1999年“5．12”主井罐道绳断裂事故

事故时间：

1999年5月12日中班5：00 事故经过：

5月12日中班5：00，主井检修后在试车过程中，发现东勾下落时井筒声音异常，便立即停车，打开井口检修门检查，发现东勾一侧罐道绳断裂；机电一队立即召集有关人员进行处理，夜班12：00恢复运转，影响时间7个小时。

事故原因： 直接原因

1、井下口淋水大，罐道绳腐蚀较为严重。

2、当天下午检修时，机修更换新护绳套使摩擦力增大。间接原因

1、机电一队管理不到位，机电检修未责任到人，未建立严格的检修标准。

2、检修工检修不细致，计划不周全。防范措施：

1、加强机电设备管理，严格执行设备的检修保养制度。

2、加强检修工作的超前防范意识。

3、加强对职工的工作责任心的教育。

2000年“6．18”联轴节伤人事故

事故时间：

2000年6月18日夜班23：00分左右 事故经过：

6月18日夜班23：00左右，采煤四区工人朱永彪在翻越工作面机尾去料场拿料时，左脚不慎踏入机尾联轴节观察孔，左脚前端被折断。

事故原因： 直接原因

1、检修工赵银川、郝伍洲在发现联轴节观察孔盖板严重损坏后，未按规定更换新盖板，而是用皮带皮子加盖上去。检修马虎、不认真，为事故发生留下了隐患。

2、伤者朱永彪安全意识不强，翻越正在运行的运输机。间接原因

机电付队长葛西祥安排检查工作不细，完工后没进行检查验收工作是造成这起事故的重要原因。

防范措施：

1、各种护板必须正常使用，损坏的要及时更换。

2、检修后必须加强现场验收工作，实行定人验收制度。

3、加强职工安全教育工作，提高职工安全防范意识。

4、制定各项检修工作的验收标准。

2003年“6．22”电机受潮事故

事故时间：

2003年6月22日中班18：05分 事故经过：

2003年6月22日，付井当班司机张如会、候玉萍，其中张如会开车，候玉萍监护。17：50分左右，刮起狂风、下起暴雨。18：05分南勾上提至16米处，听到电机发出异常响声，同时滑环中冒出火花，绞车自动停车。候玉萍出去巡查发现正对电机东侧的一扇玻璃被刮掉，雨水刮进电机，张如会汇报队值班王怀明，派值班电修闫成俊，候建处理；娄正林、钟世光接到通知也同时进矿赶至现场，经检查发现高压开关柜油开关跳闸，滑环转子处打炮，检查电缆接线并打磨滑环后重新试车走钩。40分钟后，绞车再次出现自动停车，用摇表摇测发现转子绝缘过低，估计已进水，处理后只能用低频开车。23：00左右，联系淮北电机厂来人，再次处理，高压仍无法运行，只能维持低频走勾，后采取更换备用电机，正常运转。

事故原因： 直接原因

电机进水受潮造成转子绝缘降低，导致转子抽头处被击穿。间接原因

机电一队对夏季的恶劣天气带来的影响估计不足，没有制定有效的防范措施。

防范措施

1、认真执行班中巡查制度，特别是在恶劣天气情况下，及时发现安全隐患，将事故消灭 在萌芽状态。

2、重要车间靠近设备的窗户要采取措施，防止被风刮烂。

3、加强管理，提高员工的工作责任心。

2003年“8．14”触电事故

事故时间：

2003年8月14日上午11时左右 事故经过: 2003年8月13日中班1时左右，运输区下料队汇报636风巷绞车有掉电现象，当时运输区绞车队值班电工徐敬坤下井处理，经初步检查，证实第13部绞车后的几部绞车有接地问题，当时打料只需用前12部绞车，值班电工只作临时处理，将后几部绞车的电从事故地点四通处甩掉，不影响下料，等待第二天去人进一步彻底处理。

8月14日早班，绞车队付队长李祥忠带电工金平均到636风巷查找13日未处理掉的接地问题，大约在10时左右，付队长李祥忠安排在636风巷检修的机工吕建华到第8部绞车处将DW—200馈电开关的电停掉，大约5分钟后验电确认无电后，付队长李祥忠同电工金平均一起用摇表检查线路，当查到最后一部绞车开关时，发现QC83—80N开关的机械闭锁杆一端接到保险管上，造成接地，处理好接地后，付队长李祥忠同电工金平均一起将沿途甩掉的线路重新连接，而停电的机工吕建华停电后，大约20分钟左右后，从停电点返回到第12部绞车四通处发现无人后，就离开停电地点，到第3部绞车检修，造成馈电开关无人看管，被他人误送电，导致当电工金平均接四通内线路时被电击伤。

事故原因

1、绞车队付队长李祥忠，现场安排不当，没有按照停送电操作规定要求安排电工去停电、放电、验电、封线、挂牌，而是现场安排机工吕建华去停电，看管。

2、机工吕建华严重不负责任，安全意识较差，擅自离开停电点。

3、电工金平均在接线前没有将电源侧封线是造成这起事故的直接原因。防范措施

1、认真吸取本次事故教训，强化作业规程、操作规程的贯彻落实，停送电作业必须由检修电工亲自操作，并做到停电、验电、放电、封线、挂牌专人看护。充分利用班前会和周六群众安全例会加强对员工进行安全知识教育，增强员工的安全意识和自我保护能力。加强现场管理和监督，区队管理干部要盯重点、把关键，彻底根除事故隐患，坚决做到不安全不生产。

2、提高机电工的业务素质和业务水平。

3、今后所有需要停电作业的地点都必须有申请报告，指定符合要求的停送电人员及安全监护人员，严格把好安全关。

1988年“10.21”滚筒伤人事故

事故时间：

1988年10月21日19：22分 事故经过：

1988年10月21日早班已发现451机巷皮带机的主滚筒有毛病，队里决定在中班检修时间更换滚筒，由于刘光辉同志是分管451机巷的副队长，决定由他带队，为了抓紧更换，不影响采煤六区出煤，当日值班同志又从别的机巷抽调二人加强力量，大约在下午七点左右，滚筒换好，准备皮带合茬，这时发现没有穿条，一位老工人下去找穿条，就在这时另一名工人找到一根穿条，刘就指挥抓紧合茬，他让一名工人点车，其中三人和他准备合茬，由于皮带两茬间尚有距离，他们采用点倒车方法，一边点车一边拉皮带。当快要合茬，刘光辉同志由于坐在机头架子上，合茬不方便，他让停车，车停后，由于皮带自动拉紧后，又返回，由于刘坐在架子上，他的脚踏底皮带上，正巧在两滚筒之间，滚筒由于惯性仍按倒车运行，脚被挤进两个滚筒内，把大腿也挤进去，由于间隙只有3、4厘米，腿部被挤碎，用刀割断才把人救出，由于流血过多，到地面抢救无效死亡。

原因分析：

这是一起人为责任事故，刘光辉同志在皮带机合茬时，半坐在皮带机架子上，当停车后皮带有个回力，使他必须用脚支撑身体，脚正巧踏在皮带上挤进滚筒里，这是事故的主要原因，其次工作环境差，巷道高度不够，又有齿轮在那里，刘工作不方便，只有半坐在架子上，第三皮带机合茬位置不当，在那种条件下，更不能用机械合茬方法，应该用手拉葫芦合茬，第四工作准备不够，不带穿条，就是不出事故，也影响生产。

防范措施：

1、加强安全教育，值班人员一定把工作安排细，要求作业人员按规程作业;

2、改善工作环境，操作地点一定要规定有足够高度，齿轮一定要安装防护罩;

3、加强现场安全管理，凡多人操作，一定互相照应，发现不安全及时解决;

4、今后皮带合茬不准在机头处，一定要放在顶板完好，两帮够宽地点;

5、工作前要做好准备，特别是工具，配件一定要备好，防止需要时缺少，影响工作。

经验教训：

这次事故是一次人为的责任事故，但反应了生产管理上的问题，纪律松弛，责任心不强，加上工作安排不当，最后造成这次不应该发生的事故.1991年“12.22”特大火灾事故

事故时间：

1991年12月22日18：13分 事故经过：

1991年12月22日中班，65采区下部变电所着火，引燃煤层运输上山第二部皮带，造成特大火灾事故。火灾波及65采区2个采煤面，5个掘进头，一万一千多米巷道，严重威胁正在该区域作业的252名阶级兄弟的生命安全。

18时13分，矿调度所接井下报灾电话后，立即通知受火灾威胁的采煤一区、采煤三区和掘进一区、开拓一区等单位人员迅速撤到安全地点，同时通知矿、局有关领导并向淮北市矿务局求援。18时25分，矿成立临时救灾指挥部，向矿救护队火速下达救灾命令。矿救护队及矿领导带领的救灾人员立即赶赴现场，实施扑救。20时10分，淮北矿务局局长韩忠德、安监局长汪洋、省煤炭厅厅长聂广武和皖北矿务局局长马德久、副局长戚森、周恒焕、局党委副书记金耀宗、安监局长徐友传等相继到矿，立即成立救灾指挥部。分析灾情，即使制定救灾方案。

探险救人。指挥部根据65采区巷道布局和灾情，判断6544独头机巷迎头人员有生还可能，指挥部迅速制定以救人为主的探险措施。20时50分，淮北矿务局救护大队赶到现场，指挥部命其速派三个小队分三路进入灾区探险救人；一路从煤层运输上山下部进入观察火情；二路从635放水眼经652机巷向654机巷探进；三路从45轨道上山营救撤退人员。到23日零时30分，在65采区作业的252人中已有226人安全撤出，但尚有26人下落不明。

控制火区：三路小分队下井后，按指挥部命令，向指定地点探进，但由于火势猛、烟雾大、温度高大于70摄氏度以上，CO浓度达到百分之1.5，救护人员无法前进，抢险受阻。指挥部接到汇报后，及时调整方案，果断采取有效措施：①命令救护队在1#联络巷下部设置风障，减少煤层运输上山进风量，控制火势；②命令救护队沿煤层辅助上山将各供给火区的联络巷1#至7#由下往上逐一封闭；③命令救护队迅速接通灭火水管至7#联络巷，实行逐段灭火降温，便于救灾。采取以上措施后，到24时10分，1#至7#联络巷已全部设置封闭，火区风流得到有效控制。

分段灭火，全面搜索，寻找遇难人员。在控制火区风流的同时，指挥部命令组织力量尽快铺设灭火水管，到24日17时10分，灭火水管已铺至7#联络巷，并在1#至7#分别设置水幕，相继实现喷水封火，灾区温度逐渐下降，有害气体浓度降低。24日12时46分，指挥部命令救护队分路向654轨道巷，654机巷、652机巷，南风井回风石门探进搜索。通过搜索至25日10时，分别在煤层运输上山1#下、3#下、654轨道巷口向上，654机巷口、651下部轨道巷、652轨道巷口向上、652轨道巷、652外段机巷、煤层运输上山上口、654独头机巷迎头，未发现受灾人员。指挥部这时断定剩余人员已无幸存希望，于是决定，救灾工作转向以灭火为主，同时，继续寻找遇难人员。根据灾情，命救护队一方面加固1#以下风障密闭，进一步控制火区进风量，另一方面，沿煤层运输上山1#至6#联络巷向上向下分段喷水灭火。由于措施得力，灭火工作进展较为顺利，截止26日12时零5分1#至6#煤层运输上山明火已全部扑灭。根据这一情况，指挥部命令打开煤层运输上山上部两道风门及1#下部调节风门，一是为发现并扑灭残火；二是为稀释灾区有害气体，达到逐段解放灾区巷道，为对受火灾破坏的巷道进行修护做好准备。至27日15时40分，27名遇难人员已全部发现。其中包括一名在抢险中不幸牺牲的救护队员，截止27日20时10分，灾区巷道残火全部扑灭，65采区恢复正常通风。

这起特大火灾事故发生后，各级领导十分关心和重视，省委领导同志多次打电话询问事故处理情况。龙年副省长和能源部、劳动部、全国总工会、煤矿地质工会、地方煤矿公司以及省市有关部门的领导同志还亲临现场指导抢险工作。

事故原因

据事故调查组的勘察分析，这起事故是由于矿井井下电气管理混乱，设备陈旧，维修不及时，保护系统未按规定进行整定而造成的重大责任事故，事故的直接原因是：

1、掘进25KW内齿轮绞车开关QC83---80N负荷侧地线搭在电源中相接线柱上，负荷侧右相接线柱绝缘损坏接地，在按操纵按钮时，开关吸合造成两相接地短路。

2、低压馈电开关DW80---350，整定值均调整在1200A刻度上，线路出现两相短路时未能跳闸。

3、KSJL------320/6变压器低压侧接线端子压接出紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流高温，将低压侧瓷头炸碎，接线柱落架接触变压器外壳再次造成短路，使变压器油温和压力急剧上升，在强烈的高温下点燃油气着火。高温将另两台变压器，四态高压开关油气化，助燃了火势，并顺风冲向皮带运输机上山，引燃第二部皮带。

由于以上三条直接原因同时具备，才导致此事故的发生 事故教训：

1、QC83---80N开关操作手柄断掉，不能进行停电操作。开关内部刀闸处于永久合闸位置。辅助触点及其底座损坏三处，存在很多缺陷，应拆除上井更换，不应在井下继续使用，且明知该开关负荷侧有一相漏地，未排除故障就送电试车

2、对长期停用的开关，未做详细检查就盲目送电试车。

3、“安全第一”思想不牢，不按规定对电器设备进行检查、维修、试验、违章操作。采区变电所未按矿井停产大检修计划进行检修，造成设备失修。KSJL---320/6变压器未按规定时间进行检查，变压器油长期未做处理，化学性能和电气耐压试验。PB2—6G高压防爆开关，过流线圈虽动作，但跳闸机构拒动，在过流调整时未做脱钩跳闸试验。在送DW80---350馈电开关前未先送上漏电继电器。违反操作程序，且该开关过流保护人为调到最大值，起 不到过流保护作用。

4、领导对各种规章制度管理不严，抓的不力，井下电气管理混乱，采区变电所无人看管，井下拆接线搭火不申请、不审批、随意干、电气管理缺少应有的图纸资料。

5、采掘开电器设备长期在井下倒装使用，致使绝缘低，事故多。

6、电工技术素质差，放松了技术培训和考核发证工作。防范措施：

1、认真贯彻党和国家安全第一的生产方针，摆正生产与安全的关系，加强电器管理的基础工作，建立健全机电设备管理的台帐，图纸、资料。做到明确可靠。

2、强化机电管理的领导，健全机构，明确责任。严格井下拆接线搭火申请审批制度。

3、开掘及其他单位电工在业务上归口机电科管理，设备整定值要准确可靠，设备实行包机制度，挂牌留名。

4、完善井下通讯系统，采掘工作面及有固定人员地点均要安装电话并保证通讯系统灵敏可靠。

5、强化安全技术培训，开展岗位练兵，提高职工素质，杜绝违章行为。

6、认真组织职工学习矿井灾害预防和处理计划，使每一个职工都能熟悉避灾路线。

7、矿领导改变作风，深入井下现场，发现并解决实际问题。

8、加强安全检查，提高安监人员素质，支持安监人员工作。

9、增加安全投入，补齐安全欠帐，逐步更换陈旧设备，对现有设备加强检查维修，配备自救器。

1997年“1.19”周军死亡事故

事故时间：1997年1月19日中班19点05分 事故经过：

1月19日中班，主运石门第二部皮带机司机周军在清理完皮带机头处杂物后，于6：40分左右多次向第一部皮带机送点要求走勾；第一部皮带机司机邵长伟回点，告之主井煤仓已满不能走勾。7：00左右，周军从第二部皮带机头来到煤仓上口链板机头处，当班班长张学磊见周军离岗，批评周军：“你不在二部皮带，来这里干什么?”“我来看看煤仓空吗?”周军边说边走向煤仓上口。当周军前脚刚踏上煤仓上口铁板时，上口铁板翻转，周军与铁板一起坠入煤仓内。

链板机司机发现后立即汇报矿调度所，调度所立即通知煤仓下口给煤机停止运行，同时报告矿领导。19：15分，陈永田、荣义平二位副矿长到达现场，并下到煤仓内寻找，没有找到。19：30分，第二批抢救人员下到煤仓进行寻找，近8点仍未找到，估计生还无望。2l ：15分，开动下口给煤机，21：35分，人员从下口给煤机吐出，已窒息死亡。

原因分析： 直接原因：

1、煤仓上口的盖板没有卡进槽内，不稳，不牢，没有盖好。

2、链板机头垫木因受振动前移，导致与之相接触的上口盖板位置移动。

3、死者周军到不熟悉安全环境的地点窜岗，同时没有注意脚下的安全。间接原因：

1、链板机司机对工作区域内的安全环境，没有进行认真仔细的检查，致使工作区域存在安全隐患。

2、单位管理松懈，班长没有对所管辖工作范围内的安全环境进行检查。防范措施：

1、煤仓上口的盖板重新整理，卡实、卡牢，并用混泥土浇实。

2、全矿井下所有煤仓上口的封闭情况进行全面检查。

3、认真落实安全生产责任制，对煤仓上口的管理落实到人，并定期进行检查。

4、加强劳动纪律检查，强化职工安全意识教育。经验教训：

1、职工安全意识不强，在思想、纪律、管理上松懈，安全责任制落实不到位。

2、日常工作中安全检查不力，对隐患的排查处理不及时。

3、严格干部现场跟班，加强现场管理，及时发现并处理隐患。

4、严格落实岗位责任制，加强职工安全思想教育。

5、认真开展质量标准化活动，对所有工程严格按标准检查验收。

1997年“4.16”任东亚重伤事故

事故时间：

1997年4月16日中班15点15分 事故经过：

4月16日中班，3：15分左右，任东亚在副井上口向罐笼装车时，因罐笼偏高，装瓦子石的重车皮在第一张进入罐笼后，第二张又退了回来，为了防止进入罐笼的第一张重车从罐笼西头窜出，任东亚进入罐笼想往后拉。这时气操工凌艳红又启动推车机推罐笼外的第二张重车，任东亚无法躲闪被重车挤在罐笼门上。

原因分析： 直接原因：

气操工凌艳红工作不负责任，操作失误，不按正规信号操作，是造成这起事故发生的主要原因。间接原因：

扒钩工闫启龙在罐笼不到位的情况下，指挥装车，不按规定发信号，违章指挥，是造成这起事故发生的间接原因。" 防范措施：

1、在全矿范围内开展反“三违”、反事故活动，提高职工安全意识，防止类似事故的发生。

2、对特殊工种人员进行全面培训，严格落实岗位责任制，加强操作规程和管理制度的学习。

3、定期对安全设施进行检查，发现问题落实到人，及时处理。经验教训：

针对这起人为的责任事故，全矿各单位要认真吸取教训，强化对各岗位工种的培训、教育和管理，狠反“三违”，杜绝类似事故的发生。

1999年“7.27”谢发金死亡事故

事故时间：

1999年7月27日中班17点45分 事故经过：

7月27日中班18时，预备区区长杨茂山安排队长彭永华带领5人下井把停放在调度站对面巷道内装在平板车上超宽的综采过渡支架顶梁推倒电车修理室内，起吊后装到大叉车上。队长彭永华安排尹保亮、马曙光到工具房背拉葫，二人从工具房背了一个3吨拉葫，下井后，把一个装顶梁的平板车推倒电车修理室内，拉葫生根在起吊梁上，谢发金用单链拴好顶梁，起吊后，将平板车推出去，叉车推进来，接着把悬吊的顶梁送下放进叉车。队长彭永华发现还有点超宽，要求第二次起吊，准备调整一下，当时拉链子的是马曙光、尹保亮，谢发金捋链子。谢相对于马、尹的位置靠里一点。第二次起吊顶梁刚离开叉车，彭讲不要拉了，几乎就在同时，链子断了，顶梁落下将叉车车帮从焊接处砸断，叉车掉道，叉车压在谢发金身上，外面的马曙光、尹保亮及时退出。现场人员及时将谢救出，同时在19时50分汇报调度所，调度所接到电话后立即通知救护队和医院值班医生到井口抢救，19时55分升井送往医院抢救无效，死亡

原因分析： 直接原因：

使用单股且带有暗伤的拉葫链条起吊受力，是事故发生的直接直接原因 间接原因：

(1)现场管理人员缺乏安全意识，工作凭经验，未能对拉葫的正确使用进行认真的安全检查和把关。

(2)自保能力差，安全意识不牢，站在起吊物可能偏斜掉落的方向上。

(3)该区在安全回收一个综采面后，放松了安全管理，造成职工安全意识差，工作时思想麻痹。

防范措施：

1、强化现场管理人员的责任心，提高管理人员的安全、技术素质。

2、严格按措施要求，作业前必须认真检查所用设备、工具的完好情况，严禁带病使用。

3、严格按设备本身的使用要求和操作规程进行作业。经验教训：

1、认真开展安全教育活动，充分利用班前会和安全学习日给职工讲解《三大规程》，提高职工的安全意识。

2、管理人员在任何时候都不能放松安全管理，安排工作必须严细认真，按规范操作。杜绝凭经验、想当然的工作作风。

3、认真落实安全生产责任制，做到分工明确，责任到人。

第五篇：蚌埠供电公司事故案例资料

序号：B1 专业:修试 事故类型：触电

资料来源：本公司事故 20060512 事故简题：修试工区试验人员在进断路器试验试验工作时，误登带电设备造成电灼轻伤事故

事故经过：

5月12日，按照工作计划安排，修试工区试验班人员进行110kV固镇变110kV 782开关试验、牵引站工程新建开关间隔交接试验工作（均为110kV连城铁路牵引站配套工程，该工程属基建工程项目，由蚌埠电力工程总公司承包）。试验班当日在固镇变工作分为二组，第一组为第一种工作票工作负责人孟涛，工作班成员张强、黄欣（当日由班长另行安排工作），工作任务：进行110kV782开关试验；第二组为第二种工作票工作负责人王多祥，工作班成员吴凡、郭宏国、孙国强，工作任务：110kV连城铁路牵引站配套工程新建出线开关间隔交接试验工作。

事故前运行方式为：110kV高固512开关及线路运行；702开关及#2主变运行；110kV母线及压变间隔运行；110kV怀固782开关及线路检修（110kV连城铁路牵引站配套工程改造间隔）；#1主变及三侧开关检修（110kV连城铁路牵引站配套工程改造间隔）；110kV新I段压变为110kV连城铁路牵引站配套工程新建工程，未投运；新建110kV两个出线开关间隔及新#I主变为110kV连城铁 1 路牵引站配套工程新建工程，未投运；110kV分段开关与110kVII母线引线未连接为110kV连城铁路牵引站配套工程新建工程，未投运（固镇变110kV系统图附后）。

12日上午，工作负责人孟涛在办理好110kV 782间隔工作票许可手续后，工作负责人孟涛对张强进行了现场安全交底和危险点分析：

1、进入工作现场应确认停电间隔，防止误入带电间隔；

2、相邻110kV512开关间隔运行，工作时与带电设备保持足够的安全距离；

3、工作现场人员较多，工作时通知无关人员离开试验工作现场；

4、因下雨，上下梯子应采取防滑措施，应有专人扶守，高处作业打安全带。然后工作人员张强履行工作交底签名确认手续。孟涛说“工作时再交代措施”。因保护班二次工作正在进行，开关还不具备分合条件，且此时下雨，孟涛安排张强，王多祥安排本组试验人员郭宏国、吴凡、孙国强（同为试验班成员）在车内等待。此时，另一工作小组负责人王多祥在110kV连城铁路牵引站配套工程新建的出线开关间隔现场，等待与开关班协调下一步工作。当保护班通知孟涛开关具备分合条件后，孟涛来到车前讲：“782开关可以开工了，把仪器搬到现场准备好”。随后，孟涛先到控制室找保护班合开关，后紧接着又到110kV连城铁路牵引站配套工程新建的出线开关间隔找另一组试验负责人王多祥要电源盘。此时，郭宏国首先下车将仪器搬运到运行的110kV 512开关下面随即离开，张强看见试验仪器放置的位置后，将绝缘专用接线杆及测试线放到仪器旁边，吴凡随后也来到了110kV 512开关间隔，从110kV 512开关A相下部、构架西面的北侧爬上，此时孟涛把电源盘放在地下，没有人注意到吴凡已登上110kV 512开关构架的支架上，只听“轰”的一声，110kV 512开关A相中间法兰对吴凡手中所拿绝缘测试杆的测试夹端部的金属部件放电，形成512开关A相通过测 2 试夹及其所连接的测试线、检修电源连接线瞬间接地，对测试线夹端部放电引起的电弧光将吴凡左小臂灼伤，吴凡从构架上掉下，侧卧在地面上，此时安全帽依然完好戴在头上。王多祥和孙国强立即向事发方向赶去，确认事发现场对人员没有二次危险后，王多祥说：“快抢救人”。王多祥去叫车，孟涛、孙国强当即对吴凡进行触电急救，孟涛进行口对口人工呼吸，孙国强进行胸外按压，大约2-3分钟后吴凡神智清晰。随后送至固镇县仁杰医院进行救治，吴凡左小臂中间部分被电弧灼伤，随即转送至蚌埠三院进行治疗，经医生诊断吴凡心肺功能及内脏器官、身体各部骨关节无损，始终神智清楚，整体身体状况比较稳定，无生命危险。5月13日，为得到更好治疗、防止感染，转送上海电力医院进行进一步治疗。当晚，上海电力医院回话：经过医疗专家会诊烧伤面积1.1%、烧伤深度1%（轻微），诊断为电灼轻伤，确定无任何截肢及其他异常危险，现伤者正在进一步治疗中。

这次事故可能造成的后果是十分可怕的，误登110KV带电设备，一般情况下不是死亡就是重伤，此外就是触电后的空中摔跌，也很可能造成终身残废。吴凡同志在此次事故中只身受轻伤，是万分侥幸。主要得益于：一是前几年修试工区在试验工艺上的QC创新，改进了原先测试手段，将试验测试线由人工直接接开关改为通过绝缘杆的试验夹与开关接线板连接，所以事故时主回路通过试验测试线放电，造成开关跳闸，避免了110KV电压直接对其放电；二是头上安全帽使用比较正确，在触电后，从2米多高摔下时，头部得到有效保护，此外，跌下的角度、方向等也十分侥幸未使颈锥、腰锥等要害部位受伤和其他部位骨折；其三，王多祥等人在现场进行的触电急救方法得当，有效避免了事故的扩大。暴露问题：

（一）事故单位安全基础管理工作不到位，执行规程制度流于形式；部门没有严格对作业指导书执行情况进行督促、检查、考核，班组对执行作业指导书的认识度不高，没有按照作业指导书的作业程序进行作业，作业指导书执行力不强，现场组织生产秩序混乱，控制安全风险能力低下。

（二）事故单位组织、安排生产任务时，管理缺位，监督检查不到位；现场作业人员不是一个工作组却随意混岗、职责不清，班组人员岗位安全生产责任制严重不落实；工作人员自我保护意识差，遵章守纪意识严重缺乏；严重违章违纪作业，进入现场：一不看现场、二不看设备、三没有人监护，四不正确、规范使用工器具，工作人员盲目作业，作业指导书的工作程序形同虚设。

（三）事故单位安全培训工作实效性不强，工作人员虽经过培训考试合格，但培训与实际应用脱节；人员安全思想教育不到位，班组人员严重缺乏安全意识，仅凭感觉进行工作，开工、现场安全交底、监护、作业均没有按照《安规》要求，也没有按照作业指导书的工作程序进行操作，非工作组人员擅自违章作业，违章违纪性质相当严重。

（四）职能部门没有履行全面、全过程的安全监控职责，缺乏对生产现场的监督、检查、指导、协调和管理；对涉及主业、基建、多经、农电多个部门现场交叉作业，没有指定专人协调现场工作，现场危险点分析与预控措施不落实。

（五）职能部门对现场执行规程制度情况，尤其是对作业指导书执行情况督促、检查、指导、考核不严，检查生产现场落实岗位人员安全生产责任制不到位，纠正工作人员工作不规范行为不到位。

（六）执行“两票三制”管理制度存在严重漏洞，运行人员和检修人员，对工作票的许可和执行环节把关不严，没有认真执行工作票管理程序；现场作业设置的安全设施不规范。

（七）发生事故后，运行人员擅自涂改工作票，给事故调查造成困难。

（八）部门开展安全性评价常态管理工作不深入，班组开展常态检查和危险点分析与预控措施不到位，管理上存在的隐患整改不落实。

（九）部门反事故斗争开展深度不够，对班组安全生产责任制的落实、规程制度的执行以及其他安全基础管理不到位；对安全管理中的薄弱环节、薄弱部位分析不透彻，措施不得力，全面、全过程地实施安全监督、检查不到位。

（十）工程管理部门对工程环节把关不全面，与安全、生产部门协调、沟通不够，基建在建工程现场监督、检查不到位，重点项目控制力不强。

（十一）多经部门未能严格履行委托职责，与委托方安全职责和管理重点界定不清晰，安全管理以包代管，安全保证和监督措施未能有效落实。

（十二）职能部门对委托县公司管理的110KV输变电设备的运行、维护，安全、生产管理上重视不够，督促、检查、管理不严。

（十三）分管安全生产、基建、多经、农电的领导，过多重视电网设备改造的安排，没有处理好工程进度与安全的关系，对安全基础管理的监督、检查、督促力度不够。防范措施：

（一）自2006年5月14日-16日，在全公司范围内开展安全生产工作整顿，认真汲取事故教训。公司全体员工必须对照“5·12”人身事故，立即查找本部门、5 本班组安全管理“短板”、薄弱环节、薄弱部位，查摆安全生产责任制、安全管理、生产管理、安全教育培训、反“三违”、规章制度执行力等方面存在的问题。

（二）公司领导班子成员立即分别参与各生产单位的整顿，结合春检复查工作对公司生产、经营、基建、多经、农电安全管理进行一次全面的清理和整顿，理顺各个工作环节。

（三）公司生产科技部、安全保卫部，立即对公司生产秩序进行整顿，结合春检复查从管理、现场交底、人员技能、作业指导书、“三措一案”执行等各方面进行检查，狠抓现场作业标准化，重点查处执行现场规程制度、作业指导书的违规行为，突出加强对生产现场控制风险的能力，理顺多经、基建、农电与主业交叉作业中管理不畅的环节。

（四）生产科技部、农电工作部，立即对市公司委托县公司管辖的110kV输变电设备进行一次专项检查，从设备健康状态、隐患整改、人员行为、运行管理、安全管理入手，规范县公司110kV变电站的生产管理。

（五）公司基建部、安全保卫部，立即对基建工程项目进行安全专项检查，从工程发承包合同、安全施工协议、现场安全检查记录、承包方安全生产资质、承包方现场施工“三措一案”、危险点分析、作业指导书执行等入手，认真查找公司发承包工程中存在的漏洞和管理死角，杜绝工程中的“以包代管”现象。

（六）公司安全保卫部、农电工作部立即对“两票三制”执行情况进行专项检查，从工作票的签发、许可、变更、转移、终结、评价、送达等各个环节入手，认真查找工作票管理中存在问题，重点检查县公司执行“两票三制”的情况，严厉打击工作票执行中的各种弄虚作假，隐瞒真相的行为。

（七）公司生产科技部、安全保卫部，立即在公司系统开展一次对作业指导书执行情况的专项检查，将作业指导书的执行情况与“两票”执行情况同等进行考核，重点检查现场工作中作业指导书的执行情况，严厉查处写一套、干一套的违规行为，并将部门领导与违规人员同等进行考核。

（八）以上专项检查，牵头部门应在5月底前完成，并将专项检查情况写出书面汇报材料，在5月安全生产分析会（即公司整顿工作汇报会）上，向公司安委会进行专题汇报。

（九）事故责任单位修试工区对事故执行“说清楚”，从工作任务安排、人员分工、现场交底、作业指导书、“三措一案”执行、现场监督检查到位等各个环节，认真查找责任部门、责任班组、责任人员的“短板”和管理“薄弱点”，举一反三地汲取事故教训，制定切实可行的保证措施，降低或消除安全风险。

（十）公司各级安全第一责任人必须履行安全职责，安全工作到位，加强对大型、复杂的生产现场监督检查、指导和协调的工作力度，严格贯彻落实公司各项规章制度，督促、检查现场作业指导书的执行，查找各类人员在工作过程中的违章行为。

（十一）基建部在今后安排工程进度的同时，应定期将工程进展情况向生产技术部、安全保卫部通报；安全保卫部应严格按照省公司发承包安全管理规定对基建工程施工现场实施监督检查。

（十二）安全保卫部在公司范围内进一步开展反事故斗争，增强各级安全第一责任人对反违章工作的认识，重点监控现场作业人员的行为，加大违章人员与工作负责人、管理人员的联责处分力度，重拳打击各类违章；从安全性评价常态管理 7 工作抓起，落实人员、设备、管理隐患整改，夯实安全生产基础，真正做到公司各项安全生产工作的可控、在控、能控。

（十三）结合“爱心活动，平安工程”活动，狠抓员工的遵章守纪教育，对生产部门实行准军事化的管理。

序号：B2 专业:变电 事故类型：触电

资料来源：本公司事故 19960422 事故简题：变电运行人员在进搬运器材时，器材触及带电设备造成触电重伤事故

事故经过：

4月21日怀远供电局修试工段向县调申请对35KV孝仪变388、389开关、Ⅰ#主变、2号主变、35KV所变、10KV出线避雷器进行预防性试验。4月22日8：45分，变电所班长傅××接县调正式操作命令，对设备进行停电操作，9：20分汇报县调操作完毕。9：50分工作班负责人试验班长与工作许可人办理了工作票许可手续后，因工作不方便随提出要改变方式：将35KV所用变送电。变电所班长傅××在没有向调度请示同意的情况下，便让值班员进行了35KV所用变的送电操作，因而现场扩大了设备带电范围，即没做安全措施又没有设安全设施，造成工作票停电范围与现场安全措施不符。12：20分工作班准备对35KV所用变做介损试验，为加快进度，傅××与前来询问送电时间的禹庙站农电工 陈××帮助搬运试验设备。12：25分傅××左肩扛着35KV另克棒（带有铁丝），右手同陈××一起抬试验变压器，走到35KV所变引线下，在他俩弯腰放下试验设备时，傅××扛着带有铁丝的35KV另克棒接触了35KV所变A相引线，造成俩人当场被电击呈昏迷状态。经诊断傅××左手、右褪严重灼伤，左右手均被截肢，陈××左手轻度灼伤。暴露问题：

变电所班长傅××执行完全所停电操作后，未经县调许可，擅自同意工作班要求，拆除线路闸刀母线侧地线，用线刀对35KV所变送电，扩大了带电范围，使全所停电变成部分停电，与工作票和当日的运行方式严重不符，是造成事故发生的主要原因。变电所值班人员擅自参加工作班工作，非变电所工作人员进入变电所并且直接参加工作班工作，工作负责人未加制止，现场全所停电改为部分停电后，安全措施未作补充，带电设备无警告牌，也未设安全围栏，也是事故发生的主要原因。

序号：B3 专业:修试 事故类型：触电

资料来源：本公司事故 19961129 事故简题：修试检修人员在工作时，误登带电设备造成触电重伤事故

事故经过：

11月29日8：46分，35KV张公山变电所进行#2主变更换，修试工区工作负责人刘××在办理工作票许可手续后，召集各班长开会，交代工作内容、安全措施，并带大家看了带电范围。开关一班长杨××回来后，对本班人员布置了工作任务，宣讲安全措施，进行人员分工；将工作分为了两组，其中一组由杨×带杜×、张×、周×三人换主变35KV侧套管至302开关引线，当时杜×、张×、周×三人均不在现场（外出吃早饭）。工作开始后，三人才从外面回来，杨××在#2主变上对他们三人交代工作，让杜×负责拆支柱瓷瓶上的压接镙帽，张×、周×上开关拆引线线夹镙帽，并交代安全措施。杜×先上支柱瓷瓶支架，张×扶梯子（张×这时要与杜×更换工作，杜×未同意），并为杜、周二人递了工具。大约9：50分左右，工作班人员司××与杨×商讨10KV铝排如何弯曲，杜、周二人在工作，这时听到张×大叫，才发现他在3021闸刀上触电，并从3米支架上坠落下来。后经医院救治，张×双腿截肢。暴露问题：

班长杨×在安排任务、交代现场和工作任务时，杜×、张×、周×三人均不在现场。工作开始后，三人从外面吃饭回到现场，杨×对违反纪律的三人没加以制 11 止，并且不向工作负责人回报，违反安规规定，没有对工作班成员交代现场带电部位和其他注意事项。同时杨×作为工作监护人，只是站在变压器上向三人交代工作及安全措施，忽视对三人的有效监护，工作中又忙于和别人讨论问题，从而使张×失去监护，是造成事故的主要原因。

张×违反劳动纪律，没有参加班组的安全措施讨论会，对杨×交代的工作任务及安全措施未能听清，又不向班长询问。同时工作时未向周、杜二人打招呼，擅自提着梯子绕过安全遮拦登上3021闸刀支架母线侧，是造成事故的直接原因。

序号：B4 专业:配电 事故类型：高坠

资料来源：本公司事故 19970925 事故简题：电力工程公司人员在登杆工作时，高处坠落造成死亡事故

事故经过：

9月25日，电力工程公司承建朝阳路电力线路改造任务，配电部具体负责是路段内380V及以下的线路（含至用户下户线）的拆除和改接工作。

25日：7：00—17：00施工范围内的全部电源停电，开断原架空线路供电的全部与电源和用户连接线，改接至新建的电力电缆供电设备。当日工作分了四个班，其中第四班又分了四个小组，贡×（集体合同工、死者）和金×、丁×为一组，改组工作负责人为贡×。大约12：40分，贡×小组在红旗四路路口铁塔至一处居民楼改接下户线，贡×负责登塔接线，其他二人负责地面翻线工作。贡×在塔下戴上安全帽、系好安全带、携带了接线工具，右手拿了一根16平方毫米铝芯绝缘导线的一头（该绝缘线作为下户线之用）开始登塔作业，当登至工作位置时（大约脚离地面6.5米），还未来及把安全带与铁塔栓挂，瞬间从铁塔上坠落地面（地面为水泥地）。由于贡×是后脑着地，外脑严重挫伤，抢救无效死亡。暴露问题：

1、贡杰做为工作小组负责人违反规程，用右手握绝缘导线登塔，违章操作；

2、贡杰安全观念淡薄，没有充分考虑安全防范措施，自我保护意识差，工作中忽视安全；

3、工作负责人没有亲自向贡杰布置任务，提出安全注意事项，而是 13 通过工作票签发人去传达；

4、工作班负责人没有把好安全工作关；

5、工作票签发人超权限违章签发线路第一种工作票。防范措施：

1、提高人员安全素质和自我保护能力，加强现场培训工作；

2、严格规章制度的执行，扎扎实实开展反习惯性违章活动；

3、加强安全监察力度，落实动态考核。

序号：B5 专业:装表接电 事故类型：触电

资料来源：本公司事故 19981028 事故简题：凤阳府城供电所人员在登杆工作时，触及低压导线造成死亡事故

事故经过：

10月10日，府城供电所根据白云浴池要求单独安装三相四线电度表的用电申请报告，委托府城镇路灯管理所负责用户下户线的施工工程，因在供电局用电线路上工作，需停电，府城所就派职工张×前去协助工作，并担任监护人，张×带着工作票和路灯管理所人员徐×等三人于15：40分到达工作现场。首先拉开九城#107线路#18配变JP柜低压开关和高压另克，开工前张×发现#113铁塔上有一层（下层）东西走向的低压线（#18配变的低压线是南北走向的），即叫徐×仔细检查一下该低压线路是否有其他电源点，徐×看后说低压线是#18配变送过来的，没有其他电源点，然后在低压线主杆线上验电并在两侧各挂一组短路线，16：00左右徐×登杆放线，16：40分放第三根线时，张×在地面弯腰系导线，只听徐ד啊“的一声，张×抬头一看，发现徐×悬吊在空中，张×立即喊来其他俩人，三人登杆用吊绳将徐×放至地面，后经医院抢救无效徐×死亡。暴露问题：

1、工作前查看现场不仔细，无票工作；

2、组织措施、技术措施不全，工作人员缺乏自我保护意识，酒后作业；

3、用户随意乱拉低压线路.15 序号：B6 专业:装表接电 事故类型：电灼伤

资料来源：本公司事故 19990209 事故简题：用电管理所装表工易之林擅自碰触用户开闭所设备，被电弧烧成轻伤

事故经过：

2月9日上午，上午，市人防工程处进行用户自建开闭所间隔的保护校验，并定于当日对该线路进行送电。用电管理所应用户请求派装表班彭×、易×、陈×前去检查几日前安装在人防变电站的计量表计是否正常。当日上午10：30分左右，三人到达现场，由于手车开关试验时合不上，用户开闭所间隔工作停工等待安装人员前来调试，因而对线路无法进行送电，易×等三人听说后既从人防变来到用户开闭所处等待（此处相距人防变约20米）。约11：15分，易×听说手车柜拒动，就来到柜前，他看到开关柜绝缘隔板有缝，认为可能是绝缘板歪了的原因。同时他以为线路没有送电，开关柜也是不带电的，在无人注意的情况下，伸手去校正绝缘板，当即造成放电并冒出烟气，易大叫后倒地。后送医院诊断其无危险，左手面、做膑骨和左脚大拇指被电弧灼伤经治疗已痊愈。暴露问题：

易之林本人严重违章，安全意识差，擅自进入非工作场所，随意动摸非本工种职责内的带电设备。

序号：B7 专业:装表接地 事故类型：高坠

资料来源：本公司事故 19970925 事故简题：怀远供电局农电总站李保超摔伤事故

事故经过：

3月29日上午，农电总站安排李×、王×、卢×三人对10KV荆芡11线供电的荆芡乡用户进行抄表。10：00左右当抄到用户何×米厂时，从用户处找来一竹梯长约4.9米，靠在离地3.2米有斜面的房檐（只有先通过此房，才能上到配电房楼上，抄到变压器计量箱表计），因当日有小雨，且地面为水泥地面、较滑。工作时，王×扶梯、李×登梯、卢×拿抄表卡站在梯后，李×登梯前嘱咐王：今天地滑，扶梯要注意“，当李登梯到屋檐时（离地1.8米），右脚刚抬起，欲登上房顶时，梯子突然下滑，王竭尽全力也未能阻止梯子下滑，左臂当即被拉脱臼（后经医院复位），李随梯子一起下滑坠地。送到医院后诊断李×为腰椎压缩性骨折，恢复情况良好。暴露问题：

1、职工自我保护意识差，工作中不能做到自己保护自己；

2、工作前梯子未采取可靠的防滑措施；

3、计量装置安装位置不当。

序号：B8 专业:输电 事故类型：高坠

资料来源：国家电网《公司安全情况通报》第6期 20060511 事故简题：西藏电力建设总公司发生高空坠落死亡事故 事故经过：

为解决110kV当雄—那曲—安多输电线路（以下简称当那线、那安线）频繁故障跳闸的问题，我公司于2006年4月底开始组织实施对当那线、那安线全线提高绝缘配置、加强防风偏、加强防鸟害和加强防雷等措施的整治工作，西藏电力建设总公司承担全线整治具体施工作业。

2006年5月11日，西藏电力建设总公司开始对那安线路进行增加绝缘子工作。5月15日，电建公司线路二班一组在完成＃23铁塔增加绝缘子工作后，于11时10分转移到＃13铁塔工作。按照工作程序，先用3吨葫芦把导线回收，退去绝缘子串的受力，然后在瓷瓶与球头挂环连接处断开，加装瓷瓶。11时55分，在完成＃13铁塔增加绝缘子工作后准备拆除紧线器时，由于距离较远，只能骑坐在绝缘子串上作业。施工人员（巴桑旦增，死者）将安全带系在＃13铁塔C相绝缘子串上，正准备作业时，瓷瓶U型挂环与铁塔挂点处螺栓发生脱落，导致绝缘子串滑脱，致使骑坐在绝缘子串上的施工人员坠地。其他工作人员随即将其送往那曲地区人民医院进行抢救，因伤势过重抢救无效，于2006年5月15日12时30分死亡。事故原因：

18（1）施工班组在工作前没有认真开展危险点分析工作，没有采取必要的安全防范措施。同时施工人员没有严格按照《电力安全工作规程》（电力线路部分）第6.2.5条规定，在杆塔高空作业时，佩戴有后备绳的双保险安全带。

（2）线路施工质量有问题，存在安全隐患。110kV那安线＃13铁塔C相耐张瓷瓶U型挂环与铁塔挂点处螺栓没有安装开口销，因导线长期摆动造成螺栓螺帽向外滑移，在施工时该螺栓脱落，导致绝缘子串发生滑脱，工作人员从高空坠落。事故后还发现该铁塔的A相耐张绝缘子串U型挂环没有使用规范的螺栓，螺杆长度不够。暴露问题：

（1）西藏电力建设总公司施工安全管理不规范，现场安全工作与措施不落实。在工程开工之前，没有认真开展危险点分析，没有采取相应的防范危险措施；现场施工中没有严格按照《安规》有关规定配备和使用安全工器具；同时班前会、作业前的安全和技术交底没有记录。

（2）工程建设施工单位（中铁十八局供电公司）施工存在质量问题，瓷瓶与铁塔的挂接螺栓规格与安装工艺均不符合要求。监理单位（西藏方圆新科监理有限公司）没有尽到应有的监理责任，未能及时发现施工质量与安全存在的问题。工程建设管理单位（西藏电力公司电网工程建设指挥部）管理不到位，工程验收把关不严，埋下事故隐患。

（3）西藏电力公司安全管理与监督不到位，没有发挥安全管理与监督应有作用。防范措施

19（1）现场施工停工一天，组织全体管理与施工人员学习《安规》，重点是线路施工的有关安全内容。对安全工器具进行全面检查，组织进行安全工器具使用方法培训。西藏电力建设总公司针对本次事故认真进行整改，深入查找在安全管理和安全施工等各个环节存在的问题，制定和落实防范人身事故措施。

（2）施工单位要认真落实现场安全管理与安全措施，对每项工作可能存在的危险点要进行全面、细致、深入的分析，认真落实防范和预控危险的措施。扎扎实实地开展好班前会、班后会和安全、技术措施交底工作，并做好详细的文字记录。

（3）针对此次整治工作中暴露出的那安线施工质量问题，公司有关部门要立即组织相关单位进行全面清查和整改。

（4）公司其他各单位要立即组织一次对《安规》的全面学习，要以此次事故为鉴，认真对照检查本单位在安全工作中存在的问题和不足，制定改进措施并认真落实。

（5）加强工程质量管理，规范工程验收程序。工程建设管理部门要经常深入施工现场进行质量与安全监督和检查，工程管理要规范化、制度化；工程验收要实行标准化管理，严把工程质量关。

（6）加强工程监理工作，加强对监理单位的管理，切实落实监理的责任。（7）进一步健全安全保证体系和安全监督体系，完善安全监督管理和考核制度，明确各级安全生产责任制，按照安全监督和分级分层管理的原则，加强作业现场安全监督和管理。

序号：B9 专业:配电 事故类型：触电

资料来源：事故快报 其他公司事故 20060630 事故简题：重庆市电力公司下属万州供电局发生一起死亡5人、伤10人的农网低压线路重大人身触电伤亡事故 事故经过：

6月30日，万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村按照计划进行10KV梁丝线兴隆中街公变低压＃4杆T接兴隆一组支线（供兴隆村一组、四组）改造工作。在完成两根边导线施放任务后，10：50分左右，开始施放中间两根导线（B相和零线导线）。12时左右，当B相和零线两根导线拖放至＃7－＃8杆时，由于#1杆处施放的B相新导线与原#1杆上开断并包扎好的A相带电绝缘导线发生摩擦，A相带电绝缘导线绝缘磨坏，带电芯线与新施放的B相导线接触带电，致使正在＃7－＃8杆之间拉线的施工人员、#1杆附近线盘处送线的多名施工人员触电，#

5、#4杆上施工人员明显感到被电击。经采取措施施救，事故造成5人死亡（均为临时工），10人受伤（2名供电局职工，8名临时工）。受伤人员已及时送梁平县医院妥善救治。事故直接原因：

新施放的B相新导线与#1杆上A相绝缘导线在施放导线过程中发生摩擦，使A相带电导线绝缘破坏，带电芯线与新施放的B项导线接触带电，B相导线通过横担与同时施放的零线导线导通，是事故发生的直接原因。暴露问题：

1、施工组织者、管理者安全意识淡薄,雷雨天气未及时停止施工作业；

2、未严格落实工作票、派工单所列安全措施，除对#2杆下户线引线接头进行了短接外，其余支线、下户线断开处均未执行验电、挂接地线的安全措施；

3、个人安全防护意识不强，施工放线方案针对性差，对#1杆上带电绝缘线未采取妥善、可靠处置措施，致使其与施放的导线发生摩擦。