监督检查与持续性改进

第一篇：监督检查与持续性改进

五、监督检查与持续性改进

（一）根据相应的保密检查基本要求，我公司制定了相应的保密监督检查体系制度，具体内容如下：

1、为了保障保密工作的顺利开展，依法对本公司保密各机构部门进行组织保密检查工作，是公司保密工作领导小组的职责所在。

2、公司保密领导小组负责组织和指导保密监督检查工作，保密领导小组办公室负责具体实施保密监督检查工作。保密领导小组每年6月份和12月份应组织全体涉密部门进行保密检查，对发现的问题，提出书面整改要求，并督促整改。（附全体部门的保密检查书面记录）

3、涉密业务部门负责人作为主体对本部门保密工作负责，涉密人员对本职工作中的涉密事项负直接责任。涉密业务部门负责人应积极开展保密自查工作。涉密人员每月底应对本月工作进行保密自查，公司保密领导小组每年底应对全体保密人员及相关机构开展保密自查工作。（附人员保密自查表）

4、公司已将涉密员工遵守保密制度、履行保密职责的情况纳入绩效考核内容。具体绩效考核内容如下：

Ａ、保密管理组织机构的建立及各级管理责任制的落实情况；

Ｂ、保密规章制度的执行情况及本单位保密规章制度的建设情况； Ｃ、保密宣传、教育、培训及考核情况；保密领导小组每年年底应对涉密人员进行考核，重点考核其遵守保密纪律、履行保密义务、责任和接受保密培训的情况。（附涉密人员考核表）Ｄ、涉密人员管理情况； Ｅ、国家秘密载体管理情况；

Ｆ、保密要害部门、部位管理及防护措施情况； Ｇ、计算机信息系统安全保密管理情况； Ｈ、重大涉密、涉外活动保密保障工作情况； Ｉ、保密自查的落实情况； Ｊ、保密工作档案建设情况；

5、每年年终由保密办公室将各涉密部门年终考核情况汇总材料上报至保密工作领导小组审批。对严格遵守保密规章制度、对本单位保密工作作出突出贡献的集体和个人进行表彰和奖励。具体奖惩办法如下：（1）奖励办法

对符合下列条件的涉密部门或涉密工作人员可以进行保密工作先进集体或个人评选： Ａ、在危急情况下，保护国家秘密安全的；

Ｂ、对泄露或者非法获取国家秘密的行为及时检举的；

Ｃ、发现他人泄露或者可能泄露国家秘密，立即采取补救措施或者减轻危害后果的；

Ｄ、在涉及国家秘密的专项活动中，严守国家秘密，对维护国家的安全和利益做出重要贡献的；

Ｅ、一贯严守国家秘密或保密工作事迹突出的； Ｆ、经常对公司保密工作提出建设性意见与建议的。（2）处罚办法

泄露国家秘密，属下列情况之一的，对责任人进行查处。Ａ、未经批准，擅自复制国家秘密文件资料的(含尚未标定密级，但实际涉及到国家秘密内容)。

Ｂ、遗失、泄露国家秘密，情节轻微(含尚未标明密级的文件，但实际涉及到国家秘密内容)，未造成后果的。

Ｃ、对属于国家秘密而未及时标注密级，造成泄密，后被发现未造成后果的。

Ｄ、处理、维修涉密计算机、涉密移动存储介质时，未经用户单位审查或保密管理办公室审查，擅自将涉及国家秘密的计算机、载体带出维修或流向社会，后被发现未造成泄密后果的。

Ｅ、密级文件、资料、图纸、涉密移动存储介质等密件或密品未按要求存放在保密防范设施内或场所的。

Ｆ、无故不参加保密教育、培训、保密会议的。

Ｇ、在无保密保障的电信通信中传递涉密事项，后被发现未造成泄密后果的。

Ｈ、在私人通信和公开发表文章中涉及国家或本所秘密，后被发现未造成泄密后果的。

Ｉ、文件管理人员未按规定，擅自将密级文件借给他人阅读的。Ｊ、未按保密规定对涉密信息和数据进行采集存储、处理、使用和销毁的。

K、对涉密信息和数据未标注相应的密级标识或密级标识与正文分离的。

L、不执行泄密报告制度或发生泄密事件后6小时内不及时上报的。M、保密防范设施和设备未按要求操作使用的。

N、涉密计算机未按保密管理规定设置或定期更换密码的。O、未经保密管理部门批准，擅自在涉密内网终端上安装软件或硬件设施的。

6、保密管理办公室应参加单位涉密业务有关事项的重要决策会议。

7、为了降低保密工作隐患，公司制定了相应的监督制约措施，具体内容如下：

（1）保密工作领导小组组长（吴建辉）全面负责整个保密组织机构（保密工作领导小组、保密办公室、涉密业务部、保密室）的保密管理工作，副组长（钱桥）分管落实具体保密管理工作，并兼任保密办主任、涉密业务部负责人，受领导小组组长审核监督；涉密工作中如出现不合理现象的，可向专职保密管理人员处进行举报。（2）保密办公室、涉密业务部全体成员受副组长（钱桥）的审核监督；涉密工作中如出现不合理现象的，可向专职保密管理人员处进行举报。

（3）公司保密机构中设置了1名专职保密管理人员（周冬琼），此职务人员上岗前必须通过相关部门专职保密培训学习并考核合格方可上岗，其有权对公司所有保密组织机构（保密工作领导小组、保密办公室、涉密业务部、保密室）的保密工作进行监督；如发现涉密工作中有不合理现象，均可向违规者指出并要求整改。

9、要及时发现保密管理中存在的隐患和问题，并制定相应措施进行规避。目前我公司在保密工作中已存在部分隐患和问题，比如副总经理（钱桥）不仅担任了保密工作领导小组副组长，同时又兼任了保密办公室主任和涉密业务部负责人，导致保密工作职务分工不均衡。长期如此将不利于公司保密工作的发展。但由于公司保密机构还处于提升壮大阶段，除钱桥之外的涉密人员在意识和业务上还不够完善，暂时不具备担当管理职务的能力。我公司会着重保密人员的教育培训、加强涉密业务能力的提升，争取尽快落实专职的管理人员。

10、要及时发现保密管理工作中存在的普遍性问题，并制定相应的措施进行规避。目前我公司在保密工作中存在的普遍性问题，主要有以下几个：

（1）定密需要明确；（2）涉密内网需要建设；（3）电脑防护技能有待提高；（4）日常监管有待加强。

（二）持续改进机制

1、在保密监督检查过程中如发现问题，要及时向领导小组汇报、及时处理和整改，并编写处理并整改的报告书。（出具整改报告书）

2、在保密管理工作中发现重复性问题，应进行分析并制定相应措施并要将重复性问题的相关制度进行修订和改正。目前，我公司只出现过一次重复性问题，针对此问题相关涉密管理部门已进行了分析并制定了相应措施。同时已将重复性问题的相关制度进行了修订和改正。（见附件：重复性问题分析及应对报告）

3、持续改进有助于提高保密工作的安全性，因此我公司也相应制定了持续改进的要求以及持续改进的统一方法和程序。具体如下：（1）持续改进的要求

持续改进是保密组织发展的需要和目标，随着信息化的进一步发展，我公司对涉密信息系统集成的安全保密认识也在逐步提高，对涉密业务中的保密标准的相应要求和操作方式、以及保密策略提出了进一步要求。因此，我公司应与时俱进，制定出相应的改进方针与策略，来不断完善安全保密管理。（2）持续改进的方法和程序 Ａ、电子政务信息系统的使用； Ｂ、安全运行维护系统的使用； Ｃ、涉密部门的计算机使用；

Ｄ、加强对涉密介质的管理，及时对保密安防设施进行升级改造； Ｅ、调整保密组织机构人员，充分发挥兼职保密员的工作； Ｆ、保密宣传教育工作不可忽视，要不断学习，提高自身的防范意识，增强保密相关知识，并积极参加培训。

4、保密管理办公室应对持续改进工作开展相应的督促指导。

5、保密工作领导小组每年定期对单位的保密管理状况进行分析总结，并以书面材料形式记录存档。（出具书面的分析总结报告）

（三）我公司保密机构组织通过以下几种形式，对涉密的机关、单位履行保密职责和义务的情况进行调查了解、监督评价、指导服务工作。

1、专项保密检查。该形式为我公司保密工作检查的主要形式，由保密检查工作的组织者执行，内容专

一、重点突出，能有效降低相关保密工作的安全隐患。（具体检查记录见附件－专项保密检查记录表）

2、突击性的保密检查。我公司针对这种检查是对被检查对象预先不作通知，采取突然行动。目的是为了更真实地了解保密工作实际实施情况，同时在检查实施时将说明原因，以取得被检查对象的理解和配合。（具体检查记录见附件－突击性保密检查记录表）

3、预知性的保密检查。由我公司保密检查工作的组织者事前向被检查对象发出通知，让其预先有所准备。以起到快速推动工作的作用，促使被检查对象在较短的时间内改善保密工作，并促使各部门开展自查活动。唯一存在隐患的地方是可能会出现虚假现象。（具体检查记录见附件－预知性保密检查记录表）

4、书面形式的保密检查。由我公司保密检查工作的组织者要求被检查对象就某一时期的保密工作情况或某一些具体事项所涉及的保密问题，以书面的形式向检查工作的组织者作出检查报告，具体的检查工作主要由被检查对象自己完成。只是这种检查形式容易出现实际工作与书面报告不相符的问题。为了消除这种隐患，检查工作的组织者可以适当组织抽查，并将组织抽查的信息事先告知被检查对象，以督促其如实开展自查工作和实事求是地作出书面检查报告。（具体检查记录见附件－书面保密检查记录表）

5、技术性的保密检查。由我公司保密检查者携带保密技术检查设备，对被检查单位的保密技术防范设备和涉密电子信息设备以及重要涉密部门的办公环境进行的保密技术检查。（具体检查记录见附件－技术性保密检查记录表）

第二篇：神经内科质量管理与持续性改进方案

神经内科质量管理与持续性改进方案

一、质量目标：（《综合目标管理责任责任制》中科室质量目标）

二、监测目标：

1、诊疗常规：脑梗死、帕金森病、多发性硬化……

2、腰穿标准操作；

3、神经内科诊断治疗范围

脑血管病

脑梗死、蛛网膜下腔出血、血管性痴呆

周围神经病

单神经病

多发性周围神经病

骨髓疾病

脊髓炎

脊髓血管病……

中枢神经系统感染性疾病

脱髓鞘疾病

多发性硬化

视神经脊髓炎……

4、脑出血临床路径

5、核心制度落实情况

定期由科主任检查十三项核心制度的落实情况：首诊负责制度、三级医师查 房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病历讨论制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、医师值班与交接班制度、病历书写与管理制度、手术分级管理制度、医疗技术准入与管理制度、临床用血审核制度

6、病历书写质量

住院病历归档率100%，运行病历合格率95%。

认真执行运行病历质量评估标准

对每一份出院病历认真执行评分标准，杜绝丙级病历，甲级病历率90%以上。

7、医患沟通：积极与患者沟通，做到无投诉、无重大医疗过失和医疗事故

8、药事管理：药物合理应用、处方书写规范；

9、医院感染管理制度

10、传染病和突发公共卫生事件登记报告：法定传染病报告率100%

11、护理质量管理；

12、其他

三、主要措施：

定期进行质量检查，记录检查内容与检查结果，并将检查结果记录到质控记录本上，同时将每次检查结果，尤其是不合格内容反馈给被检查者本人，科主任要与相关人员进行交流并记录。

四、效果评审与持续改进方案：

对科室质控发现的问题及时在交班会上进行点评，分析原因，指出具体改进

措施。

对医院质量管理办公室检查发现的问题，要在全科交班会上进行传达，查明原因，坚决进行整改。

五、考核奖惩

对在医院质量检查中发现丙级病历、不合格处方、不合格申请书等医生一定按照医院规定给予处分，医院处罚金额有医生个人承担。

对在工作中违反医院各项规章制度而产生的医疗经济赔偿由相关责任人负责。

凡在工作中责任心不强，服务态度恶劣、被家属投诉的医务人员，视情节严重程度，给予相应惩罚。

第三篇：医疗质量管理与持续性改进制度

医疗质量管理与持续性改进制度

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。

三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查，每半年进行一次总结。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。尚迟院长是医疗质量管理的第一责任人。

医教科、护理部、院感办、门诊部、服务中心、药械科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；

2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；

3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；

4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；

5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

8、建立健全腕带标识制度；

9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；

10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、建立健全手术前确认制度与工作流程；

2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；

3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；

4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；

5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；

6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

（五）着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

（3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（七）加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

（十）单病种质量管理改进。

继续开展对单纯性阑尾炎、剖宫产、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术等14项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。

（十一）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取在2010年3月底前消除丙级病历。

（十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标（2010年病人安全目标另发）。

（十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3、围绕“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“医疗质量专项整治”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）利用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。

（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（3）由宣传科主办，在《谷医报》开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医教科为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医教科、护理部、院感办、门诊部、药械部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

第四篇：医疗质量管理与持续性改进制度

XXX社区卫生服务中心

医疗质量管理与持续性改进制度

一、中心必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、中心成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。

三、中心医疗质量管理小组根据上级有关要求和本中心医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对中心全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进中心医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

XXX卫生服务中心 2017年1月12日

凤岭北社区卫生服务中心

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

中心医疗质量管理小组负责社区服务中心医疗质量管理，制定中心质量管理方案，对本中心医疗质量管理做出评估，制定改进措施。社区中心主任是医疗质量管理的第一责任人。

医疗业务科、护理组、行政办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向中心质量管理委员会提出评价和改进措施。

中心医疗质量管理小组负责本中心医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对诊室医疗质量进行检查和考核。

中心实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。社区服务中心实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、传染病管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强 手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（三）着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（四）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）中心主任作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术

期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（五）加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（六）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。

（七）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门诊的诊断与治疗、双向转诊等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

（八）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（九）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传

（1）利用医院网站、院报、电子屏开辟专栏，院内醒目位置悬挂横幅等形式宣传活动的先进做法和经验并加以报道。

（2）加强舆论引导。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传家庭医生签约的好处，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（3）宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

中心实行新业务、新项目准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医疗业务科、护理组、行政科、药剂科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．中心质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

凤岭北社区卫生服务中心医疗业务科

2018年1月12日

第五篇：监督检查与整改工作制度

监督检查与整改工作制度

第一章

总则

第一条

为保证项目部各项工作正常运行，确保政令畅通，不断完善管理工作秩序，改进工作作风，提高工作效率和工作质量，制定本制度。

第二章

责任部门

第二条

综合办公室是负责项目部监督检查与整改工作的具体工作部门，是监督检查与整改工作的全面实施者。

第三条

综合办公室要明确专人具体负责项目部及分部的监督检查与整改工作，建立健全工作制度，落实工作责任。

第四条

项目部各部门、各分部要高度重视监督检查与整改督办工作，强化监督检查与整改意识，切实采取措施，搞好监督检查与整改工作。

第三章

工作原则

第五条 适时督查，部门协助。讲求实效，有查必果。及时汇报，定期通报。反馈回复，注意保密。公平公正，实事求是。

第四章

工作重点

第六条

各分部、各部门落实项目部办公会议和其他重要工作会议决定的事项以及各项重要工作部署的情况；

第七条

项目经理在日常工作中决定的重要事项或公司领导临时交办的事项；

第八条

业主和集团公司批转项目部的有关事项的办理情况； 第九条

各分部反映的主要问题的办理情况； 第十条

其他需要督办监督检查与整改的事项。

第十一条

综合办公室对上述各项需要监督检查与整改的工作，追踪调查了解其工作进展和落实情况，及时向指挥长、书记和相关方面汇报监督检查与整改督办情况。

第五章

工作程序

第十二条 确定督办事项。综合办公室根据项目部办公会议和有关工作会议或其他形式作出的决定以及各分部、各部门反映的主要问题，围绕中心，突出重点，确定督办内容。

第十三条

明确督办责任。综合办公室根据会议和项目部领导的要求，就督办事项明确责任。在监督检查与整改过程中，遇有职责不清的，要及时报告，加以明确和界定。对督办内容涉及几个部门的，要协助领导搞好协调，分清职责，确定牵头或主办人。

第十四条

跟踪督办落实。凡是文件和会议明确规定办结时限的，要按期完成办结。没有明确规定办结时限的，要根据要求搞好催办。对于要求具体、内容重要、时效性强的重要事项，综合办公室要进行重点督办。

第十五条

承办和催办部门要尽快如实地反馈办理情况和结果。各部门要按规定的要求抓好实施，按限定的期限反馈办理情况。

第六章

工作考核

第十六条 综合办公室对监督检查与整改情况要及时反馈，报送项目部领导参阅，同时，要加强对监督检查与整改工作的考核。并把监督检查与整改考核评价结果与各部门的工作绩效考核紧密结合起来，作为部门工作评估考核的一项重要依据。