关于开展优质护理服务评价工作的通知

第一篇：关于开展优质护理服务评价工作的通知

国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-07-10

国卫办医函„2014‟522号

各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局），新疆生产建设兵团卫生局：

为巩固优质护理服务工作成效，进一步落实责任制整体护理，推进优质护理服务持续、深入开展，促进护理工作更加贴近临床、贴近患者、贴近社会，经研究，决定开展2014—2017年为期3年的优质护理服务评价工作。现将有关事项通知如下：

一、评价范围

全国各级各类医院，重点是二级以上开展优质护理服务的医院。

二、重点内容

（一）医院高度重视和支持护理工作。

1.医院领导高度重视优质护理服务工作，将此项工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行方案，明确和落实医院各有关部门的职责分工，实施目标管理。

2.定期研究推进优质护理服务存在的问题，制定切实可行的工作措施，并有所突破和创新。

3.根据《护士条例》和“十二五”护理事业发展规划纲要，注重护士队伍建设，扩增临床一线护士队伍数量，满足医院护理岗位和临床服务需求。

4.实施“人文关怀”，维护护士合法权益，改善护士工作条件，提高护士福利待遇，创造护士良好执业环境。

5.从人、财、物等方面加大对护理工作的支持和保障力度，减少病房护士从事非护理工作，形成全院工作服务于临床的格局，提高护理工作效率。

6.医院根据核定的人员编制标准，落实护士编制。护士同工同酬，离职率低。

（二）实施科学护理管理。

7.根据医院功能任务和实际工作需要，建立扁平化的护理管理组织体系，明确并落实护理管理职责。

8.根据责任制整体护理要求，健全更新护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。

9.科学设置护理岗位，合理配置并弹性调配护士人力，满足临床工作需要。禁止非护理岗位占护士编制。

10.建立护士岗位责任制，明确各护理岗位的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

11.制定并落实医院护士的培训计划，以“岗位需求”为导向，加强新入职护士、在职护士、护理管理人员和专科护理人员岗位培训，培训内容符合责任制整体护理和护理岗位实际需求，切实提高护理管理和服务水平。

12.医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，合理设置临床护士职业生涯发展路径。

13.建立护士科学绩效考核和分配制度，根据护理岗位职责、风险要素、工作数量和质量、患者满意度等，对护士进行考核，并将考核结果与护士的收入分配、奖励评优、职称晋升等结合起来，体现多劳多得，优绩优酬，调动护士积极性。

（三）改善临床护理服务。

14.全院病房实施责任制整体护理，责任护士分管一定数量患者，在正确评估患者的前提下，为患者提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等护理服务，注重对患者的人文关怀和沟通交流。

15.责任护士全面落实护理职责，注重护理专业内涵建设，加强医护团队合作和患者沟通交流，为患者提供规范、专业、人性化的优质护理服务，促进患者及早康复。

16.病房管理井然有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降，保障患者医疗安全。

17.医院在门（急）诊、手术室等逐步开展优质护理服务，不断改进护理服务，体现人文关怀。

18.积极开展延伸护理服务，将医院内护理服务延伸至社区、家庭，为患者提供用药指导、健康教育、慢病管理等服务。

19.患者对医院护理服务满意度评价高。

（四）持续改进护理质量。

20.有健全的护理质量控制组织，人员职责明确，护理质量控制标准科学合理，实施目标管理。

21.能够合理使用质量持续改进工具持续改进护理质量，提升护理服务水平。

22.定期监测护理质量相关指标，分析指标数据情况，及时发现问题，制定并落实整改措施。

23.完善并落实护理工作制度，针对重点部门、重点环节和重点患者的工作流程、应急预案和防范措施科学合理，落实到位。

24.按照原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实际，制定完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准。避免形式化书写，减轻护士书写负担。

三、有关要求

（一）医院自评。各级各类医院要根据要求，每年下半年开展一次优质护理服务工作的自我评价，形成自评报告（《优质护理服务自评报告基本内容》见附件1），报送核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门。要根据自我评价中发现的问题，制定整改方案，逐一落实，不断推进优质护理服务工作。

（二）卫生计生部门抽查评价。各级卫生计生行政部门要依据《优质护理服务评价细则》（见附件2）对辖区内二级以上医院的优质护理服务工作进行抽查评价，评价重点是医院优质护理服务开展情况，临床护理服务改善、护理质量持续改进情况，护士积极性调动情况及医院自评整改情况等。

各省级卫生计生行政部门要于每年12月底前将年度评价工作总结报送我委医政医管局。

（三）不定期抽查。我委将在各省（区、市）抽查评价的基础上，适时组织开展抽查、复核。

联系人：医政医管局医疗与护理处 刘玉君、孟莉

联系电话：010-68792206、68792208

电子邮箱：ylyhlc@126.com

第二篇：如何开展优质护理服务

如何开展优质护理服务

【摘要】目的：加强医院护理工作，改变服务理念，为患者提供全新的优质护理服务，保证了病人安全，提高护理整体服务水平和服务质量，构建和谐的护患关系。方法：培育优质护理理念，从创新管理、落实措施、规范服务等环节具体展开，调整护理工作模式，拓展了专科护理内涵，完善绩效考核机制。结果：提高了护理管理效能，提升了医院的核心竞争力和患者满意度。

结论：通过开展优质护理服务活动，可提高护理质量，确保护理安全，强调以病人为中心的整体护理理念，强化基础护理，提高医院的护理服务质量。

【关键词】优质护理服务 护理质量

【中图分类号】R723 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0318-01

2010年3月全国护理工作会议启动以夯实基础护理，提高满意服务为主题的优质护理服务示范工程活动。开展此项工作能充分体现公立医院的公益性，是不以盈利为目的开展医疗卫生服务工作的体现，是医改中公立医院所应承担的社会责任。随着科学的发展，社会的进步，人们生活水平的提高，21世纪的医疗护理优质服务不仅是提高医疗护理人员素质管理、护理技术管理、护理环境管理、护理文化管理和护理制度管理等，更重要的是提高以人为本的人文关怀，整体护理服务理念，这是护理服务科学发展的必然趋势，也是构建和谐社会的时代要求。

1、基础护理的理念

护理工作经历了由“以疾病为中心”、“以病人为中心”到现在的“以人的健康为中心”这样三个阶段，在护理模式日新月异的今天，护理活动更注重人的整体性、自主性、生命内在质量的提高。提升人性化的护理服务水平，以科学的护理程序为工作方法，以独立的服务对象解决健康问题为目标，将“以人为本”的护理新理念渗透到护理实践的各个领域，从而推动护理事业全面、健康、可持续的发展。

2、推行基础护理服务的意义

加强落实基础护理，可以协调、融洽护患关系，密切观察病情，了解患者需求，进行健康教育，提出预见性的护理措施，提高整体护理水平。总之，做好基础护理，既要有现代护理学的新观念，又要有丰富扎实的自然科学与社会知识，真正解决患者的需求，从而不断丰富和拓展护理服务的内涵，促进护理工作更贴近患者，提高全程护理质量，得到患者的认可，使护理工作更完善，促进患者早日康复。

3、落实优质护理的措施

3.1 全面提升护士整体素质

首先要对护士的素质和能力要有更高的要求，即有较高的整体素质，具有广泛的知识，更强的专业技术能力，更高就业岗位适用性，成为不仅能从事临床护理，且能独立承担社区护理和卫生保健工作的实用性人才。

3.2 将“以病人为中心”融入到护理服务中

在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，满足患者的知情需求，促进临床护理工作贴近患者、贴近社会。加强病人入院宣教、住院期间的健康教育，提高病人的自我保健能力，加强安全防范意识教育，避免造成不必要的意外，完善病人识别制度，提高病人对识别的准确性，确保护理安全。

3.3 制定健全管理制度，严格执行操作规范

成立护理质量督导小组，制定质量检查标准，安全管理规章制度，制定突发事件的应急预案，住院患者应急预案，护理会诊制度，使护理工作规范化、制度化。要求严格按标准实施，加强监管力度。监理护理差错事故防范网，形成自控、互控、院控系统，并积极接受护理部的护理安全质量督导组的检查，对发现的问题组织分析，全面讨论、总结，制定完善可行的整改措施，使护理工作进一步规范化、制度化。

4、结论

4.1 提高了护理人员工作质量

开展优质护理服务，有利于建立和谐友好的护患关系，提升护理服务，提高护理质量，保证护理安全。病人满意是护理质量的金标准，是保证护理质量重点环节，重点人群、重点部门护理质量的有效方法。进行重点环节质量的管理，可使全体护理人员关注影响护理质量的每一个细节，从而确保护理安全。

4.2 提高了护理人员的积极性

工作自主性是护士工作满意度的重要影响因素，工作自主性程度越大，护士工作满意度越高。护士的薪酬与优质护理服务模式有机结合，进一步发动护士工作的积极性和主动性，患者不满意投诉减少，一般护理和严重护理缺陷也随之下降。

4.3 提升了医院的服务品牌

开展优质护理服务有利于护理工作贴近社会，建立和谐的就医环境，赢得社会关注，达到患者、社会、护士三满意的效果。也是增强护理人员的责任、服务、质量、安全意识，树立护理队伍新形象，使医院在人民群众中留下良好的社会印象，扩大医院的知名度，提升服务的品牌。

实践证明，以病人为中心的优质护理，是护理工作更科学、更合理的新型模式，是提高患者满意度和赢得医疗市场的重要保证。这种服务模式的探索与实践，使护理工作从“以完成任务为中心”转向“对病人全方位的护理”，是规范护理管理，切实实现群众利益的一次有益尝试，也使得护士的社会价值得到充分体现。

参考文献

[1] 张红君 杨美玲 苏春燕等对“优质护理服务示范工程”实施意义与落实方案的思考[J]。中国护理管理，2010.10（4）：22-23

[2] 刘玉馥，护理工作融入人文关怀的思路探讨，解放军护理杂志，2003.20（7）：76-77

第三篇：开展优质护理服务

开展优质护理服务弘扬南丁格尔精神

暨血液病医院纪念“5.12”国际护士节活动

今年的护士节，围绕卫生部开展的“优质护理服务示范工程”活动为主题，倡导以病人为中心，弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的精神，通过树典型，表先进，培养护理人员的服务意识，为患者提供优质的护理服务。

五月里微风缕缕，阳光明媚，5日下午二时，血液病医院阳光大厅奏响了悦耳的“白衣天使”之歌，灿烂的阳光下，由护理部及所院团委共同举办的“开展优质护理服务护士节技能比赛”正式拉开帷幕，所院党委书记常子奎、副所院长王建祥、党委副书记赵津津以及所院职能部门负责人应邀前往助兴。

首先副所院长王建祥发言，对我院护理工作予以肯定，并提出更高的要求和希望，特别对我院开展优质护理示范病房的三个临床科室，寄予极大的支持与鼓励。

赵书记对优秀护理人员予以表彰：其中院校级优秀护理管理者一名，院校级优秀护士二名；所院级优秀护理管理者二名，所院级优秀护士10名。由所院领导为表彰人员颁发了奖品及荣誉证书。冯妍妍代表表彰人员发了言，她用最纯朴的语言表示：一定将优良传统传递下去，用心、用爱、用微笑为生命继续注入永远的光芒与希望。

筹备“优质护理服务示范工程”活动的同时，我院充分发挥共青团员主力军的作用，由团委书记王博，代表全体团员，用铿锵、响亮的声音，向所有战斗在一线的临床护理人员发出倡议：号召护士姐妹们，一定在困难面前不畏艰难，要以极大的信心迎接挑战，以崭新的姿态迎接辉煌的未来，为患者、为社会交一份满意的答卷。优质护理服务示范病房代表李新颜护士长也发表感言：一定不辜负所院领导寄予的希望，努力把护理工作做的更细、更好，正如王建祥院长经常讲到的“细节决定成败”，她们会牢牢记住，时刻鞭策自己的行动，她们有决心、有信心，出色的完成这项艰巨而伟大的任务。

最后常书记做了重要讲话，他代表所院领导对开展“优质护理服务示范工程”活动，无论人力、物力以及后勤保障等方面，一定给予极大的支持，并鼓励全体护士，继续努力做好本职工作，将爱心传递下去。

领导们的关心和鼓励，令在座的每位护士都非常感动。

烈日的阳光下，一场别开生面的技术大比武马上开始了，由15名来自临床一线的年轻选手，分别参加密闭式静脉输液及心肺复苏技术，选手们发挥的都很出色，经过激烈的角逐，分别设置一、二、三等奖各一名。

5月8日，由所院工会、护理部，共同组织了我院护士长及优秀护士市外二日游活动，此次活动，更激发了护士爱岗、敬岗的决心，在自己的工作岗位上，一定会再接再厉，做好表率作用，人人争当好护士，让优秀护士成为大家的名字，没有最好，只有更好！

另外，护士节期间，各科室还利用讲座、发宣教材料、宣传栏等多种形式开展科普宣传健康教育活动。团委组织医护志愿者深入到社区，对孤老户进行慰问、健康查体、以及保健知识的宣传和讲解。

我们期待着——血研所血液病医院，在所院领导的带领下，一定会有更辉煌、更灿烂的的明天！

血液病医院护理部

2010年5月11日

第四篇：如何开展优质护理服务

如何开展优质护理服务

一个医院的全部医院文化的传播都是凭借优质的护理服务来完成的。它是医院文化品牌宣传中的形象标志。优质的护理服务可以让病人体会到一种独特的满足。本文就如何搞好优质护理服务进行探索。优质护理服务的内容

优质护理服务内容主要包括8个方面的内容，分别为：入院护理、晨间护理、晚间护理、饮食护理、排泄护理、卧位护理、舒适护理、术前护理、术后护理、安全管理、出院护理。

1.1 入院护理:护理人员应该面带微笑的迎接病人，这会给病人及其病人家属留下良好的第一印象。因为良好的医患关系的建立有利于治疗的展开。护理人员在迎接病人后，将其送入病房，安排妥善后，应该主动的了解病人的症状、心里状况以及自理能力，然后对病人的生理体征的数据进行手机整理，并通知医生。

1.2 晨间护理:晨间护理人员应该采用湿扫法对床单元清洁并整理，有必要时，应该更换床单。对于那些进行腹部手术半卧床的患者，应该考虑病人的要求将床摇到适当的高度，如果有需要，应该帮助病人完成洗漱。在晨间护理过程中最重要的一点就是进行与病人的交流，询问他们夜间的睡眠状况以及通气情况，了解他们的生命体征变化。

1.3 晚间护理:晚间护理人员应该及时的整理床单元，如果有需要应该更换床单，并根据季节、天气以及病人的状况来决定是否对病房进行紫外线消毒和是否开窗通风。

1.4 饮食护理:护理人员应该根据医生的饮食指导，告知患者的饮食安排，特别是对于肠内营养患者而言，护理人员应该特别的对对病人的饮食卫生、温度以及进食速度进行规范指导，并观察患者进食后的反应，做详细记录。

1.5 排泄护理:对于失禁的患者，应该及时的为他们更换潮湿的衣物，让患者保持皮肤的干燥和清洁。对于留置尿管的患者，应对他们要求他们定期做膀胱功能锻炼。

1.6 卧床护理:护理应该根据病人的病情未他们选择合适的卧位，要求他们在床上进行一些有限度的锻炼，并对其加以指导协助。对于一些高危患者，应该考虑到患者的病情，采取有效的防御的措施。

1.7 舒适护理:护理人员应该协助生活不能自理的患者更换衣物，经常的开窗通风以保持室内空气的新鲜。保证病房的安静，以保证患者的睡眠质量。护理人员在夜间进行探视的时候应该尽量做到走路轻、说话轻、操作轻。

1.8 术前护理:在手术前，护理人员应该给病人讲解相关的手术知识，并告知病人如何配合医生的手术以及术前应该注意的事项，同时在手术前给予病人必要的心理支持，以消除其担心和紧张。

1.9 术后护理:在手术后，护理人员应该密切的观察病人的病情变化，并对病人的生命体征数据进行记录，一旦有异常情况发生，应

该及时的通知医生。

1.10 安全管理:护理人员对于躁动的患者应该采取必要的防护措施以保证他们的生命安全。

1.11 出院护理:作为护理人员，这是护理的最后一个环节。护理人员应该根据患者的病情以及恢复情况，对他们进行必要的指导，如，出院后的注意事项以及用药指导和饮食指导等等。并积极的接受患者对护理工作的意见。培养良好的职业道德是搞好优质护理的关键

作为护理人员应该严格自律并且具有慎独意识。护理工作是一份讲求良心的工作，很多的情况下（例如，病人在不清醒的状态下）缺少外界对其工作的监督，而优质的护理服务则是来源于良好的职业道德。其中，慎独精神是护理人员保证优质护理工作的基础。

2.1 慎独修养是良好职业道德的基石:“慎独”最早见于《礼记 中庸》，今天将其用于医疗服务行业，指的是：即使一个人在独处的时候，医护人员仍然能够用严格的标准来要求自己，使自己的行为符合规范。这是护理工作人员所必须的职业道德。因为只要有这样的修养存在，必定能够保证护理服务的效果。

2.2 建立良好的人际关系，提高职业道德:护理工作是一项合作性质的工作。它包括与医生、与患者、与护理人员间这三方面的配合。因此，良好的人际关系是优质护理工作的保证。作为护理工作人员应该调节好自己的情绪全身心的投入到工作中。医护人员与医生进行默契的配合，实现救死扶伤、服务群众的目的；与护理人员进行有效的配合，以保证工作的准确无误；与患者进行有效的配合，以保证病人心理的紧张情绪的缓解。

2.3 “以人为本”的护理理念是职业道德的核心:“以人为本”是护理工作职业道德的核心。每个病人都希望在医院接受治疗之后能够早日康复，但是，病人的美好愿望是否能够实现除了与医院的治疗水平有关之外，很大的一部分因素取决于护理的优劣。而只有护理人员本着“以人为本”的理念，才可以真正的保证优质的护理服务这一目标实现。例如，护理过程中，要求护理人员进行无菌操作。作为无菌操作，本身并没有一个评定标准来衡量，而只有护理人员自己本人知道。作为医学是科学而严谨的，只有具有良好的职业道德，拥有“以人为本”的护理观念，护理人员才能从内心去严格的要求自己，认真的对待每一个护理操作过程。因为任何的规章制度的制定都是外在的约束，真正的优质服务是来自内心对自己的内向度要求。3“沟通”和“诚信”是搞好优质护理的基础

3.1“沟通”是搞好优质护理服务的基础:良好的“沟通”可以保证医生能够及时的了解到病人的生理体征的数据，并根据患者的病情作出正确的用药以及治疗判断；和医护人员的良好的沟通可以保证在交接班的时候不出差错；和病患之间建立起良好的沟通，可以使病患在接受治疗的过程中消除其紧张感与焦虑感。这样，才能真正的实现优质护理服务。因为优质的护理服务并不只是由护理人员单方面来完成的。

3.2 “诚信”是搞好优质护理服务的基础:诚信是提供优质护理

服务的基础，只有将其贯穿到工作的全过程中的时候，才可以在日益竞争的社会中赢得良好的信誉。因为在某种程度上而言，除了提供良好的医疗技术之外，病人对其的信任感也是达到良好的治疗效果的关键。

诚信服务在护理工作者并不是一句口号而已，而应该落实到每件小事情上，体现在每个具体的细节中。“诚信服务”体现着护理人员的高度责任心和同情心。

作为医院，应该每天每周开展工作质量总结，认真的反思，查找出在护理工作中的不足，并及时的与其他的护理人员进行沟通交流，形成一种良好的风气。

第五篇：优质护理服务评价细则

优质护理服务评价细则（2014版）

评价标准说明：

评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。1.医院高度重视和支持护理工作 项目 基本要求 评价要点 档次 评价方法 1-1 领导重视

医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理 各项指标符合要求： C 实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施

1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理

2.有护理工作中长期规划和计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有计划、具体实施方案

3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容 符合“C”，并： B 1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行计划并有总结 2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力 符合“B”，并： A 1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作

2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务 1-2 护士数量

护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求 各项指标符合要求： C 实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学； 1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1 符合“C”，并： B 访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录

1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求

2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定 符合“B”，并： A 1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好 1-3 人文环境

医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”, 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务 各项指标符合要求： C 实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范 1.护士有良好的工作环境

2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定 符合“C”，并： B 1.上述制度和规定得到落实 符合“B”，并： A 1.护士对工作环境满意

2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效 1-4 仪器设备

护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案 各项指标符合要求： C 实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程

1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态 2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程 3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容 符合“C”，并： B 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备

2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施 符合“B”，并： A 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求 1-5 后勤保障

后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局 各项指标符合要求： C 实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的 及时性和有效性，访谈患者对

1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况 符合“C”，并： B 1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好

2.设备科定期下临床保养、维修设备 给药服务和饮食服务的满意度

3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房

4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务 符合“B”，并： A 1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效 1-6 信息系统

医院信息系统能够为临床护理服务提供支持 各项指标符合要求： C 实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率 1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台

2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求 符合“C”，并： B 1.有门诊预约挂号系统

2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统 符合“B”，并： A 1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范

2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求 1-7 护士薪酬

有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高 各项指标符合要求： C 实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意

1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定

2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度

3.聘用护士知晓相关制度、规定 4.护士每年离职率≤10％ 符合“C”，并： B 1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等 2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施 符合“B”，并： A 1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高 2.护士每年离职率≤5％ 2.实施科学护理管理 项目 基本要求 评价要点 档次 评价方法 2-1 组织体系

建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责 各项指标符合要求： C 实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制 的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度

1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系 2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确 符合“C”，并： B 1.护理管理组织体系完善，有效运行

2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核

3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力 4.各护士长具有中级专业技术职称 符合“B”，并： A 1.优质护理服务管理体系有效运行 2-2 相关制度

根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实

各项指标符合要求： C 实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录

1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等 2.有培训计划，定期开展培训 符合“C”，并： B 1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实 符合“B”，并： A 1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进 2-3 科学设岗 按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件 各项指标符合要求： C 实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书

1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位 2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件

3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件 符合“C”，并： B 1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配 符合“B”，并： A 1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效 2-4 护士调配

2-4-1 对护理人力资源实行弹性调配，动态管理 各项指标符合要求： C 实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护士结构 和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法； 查阅护理人力资源相关资料

1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备

2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案 符合“C”，并： B 1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配 符合“B”，并： A 1.护士由护理部门统一调配，效果良好

2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。2-4-2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 各项指标符合要求： C 实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录

1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程 符合“C”，并： B 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用 2.对储备人员有培训、考核 符合“B”，并： A 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进 2-5 培训与考核

2-5-1 根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训 各项指标符合要求： C 实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表 1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划 2.有护士在职继续教育培训与考评制度

3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定 符合“C”，并： B 1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩 2.有培训的实施记录 符合“B”，并： A 1.护士有较强的临床实际工作能力

2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求 2-5-2 培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。各项指标符合要求： C 实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士 2.医院有专科护士培养使用制度

3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障 4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划 符合“C”，并： B 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才 2.有培训效果的追踪和评价机制 符合“B”，并： A 1.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好 2-6 调动积极性

建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性 各项指标符合要求： C 实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料

1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见 符合“C”，并： B 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80％ 2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合 符合“B”，并： A 1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥50元 3.改善临床护理服务 项目 基本要求 评价要点 档次 评价方法

3-1 落实责任制整体护理

3-1-1 实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务 各项指标符合要求： C 实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况；所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、健康指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员指导与改进的机制；查阅检查资料 1.根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案 2.每位护士平均负责患者人数≤8人 符合“C”，并： B 1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施

3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议

符合“B”，并： A 1.熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施 2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 3-1-2 为患者提供心理与健康指导服务，出院指导 各项指标符合要求： C 实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方式多样，资料方便使用；访谈护士对指导内容的掌握情况；查阅相关资料

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用 2.护士知晓主要内容

3.通过多种方式将上述内容传递给患者 符合“C”，并： B 1.对指导内容及时更新

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式 3.对指导效果进行分析评价，有记录 符合“B”，并： A 1.指导效果良好

3-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复 各项指标符合要求： C 实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况 1.根据《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责

2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值 符合“C”，并： B 1.形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务

2.及时询问患者，加强与患者交流 符合“B”，并： A 1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健康 3-1-4 深化优质护理服务模式 各项指标符合要求： C 实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用

1.在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度

2.注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀 符合“C”，并： B 1.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务 符合“B”，并： A 1.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用 3-2 满意度评价

病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意 各项指标符合要求： C 实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患 者满意度测评结果

1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施 2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％ 符合“C”，并： B 1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 2.开展满意度调查、电话随访工作

3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务 符合“B”，并： A 1.优质护理服务措施落实有效，效果明显 2.患者与其他医务人员满意度高

3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上 4.持续改进护理质量 项目 基本要求 评价要点 档次 评价方法 4-1 管理组织

4-1-1 有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理 各项指标符合要求： C 实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及资料

1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施 2.相关人员知晓上述内容并履行职责 符合“C”，并： B 1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理

2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施

符合“B”，并： A 1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 4-1-2 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施 各项指标符合要求： C 实地查看科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施；查阅相关资料 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确 2.有护理质量与安全工作计划 符合“C”，并： B 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议 2.护理质量与安全工作计划落实到位

3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录 符合“B”，并： A 1.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施 4-1-3 定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改 各项指标符合要求： C 实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；查阅监测质量监控指标的资料

1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标 符合“C”，并： B 1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实 符合“B”，并： A 1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效 4-2 有效落实

4-2-1 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程 及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施 各项指标符合要求： C 实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；访谈护士对危重 患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标

1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施 3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容 符合“C”，并： B 1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议 符合“B”，并： A 1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量 4-2-2 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能 各项指标符合要求： C 实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料 1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格

2.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等 符合“C”，并： B 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理 2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案 3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制 符合“B”，并： A 1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作

4-2-3 有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行 各项指标符合要求： C 实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅主管部门监查资料

1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录 符合“C”，并： B 1.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录 2.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作 符合“B”，并： A 1.落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好

4-2-4 执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务 各项指标符合要求： C 实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅相关资料

1.有医嘱核对与处理流程

2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容 符合“C”，并： B 1.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程

2.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议

符合“B”，并： A 1.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整 4-2-5 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 各项指标符合要求： C 实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料

1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程

2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程 符合“C”，并： B 1.执行输血制度、规范、流程及应急预案

2.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误 3.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应

4.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 符合“B”，并： A 1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进 4-3 风险控制

4-3-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施 各项指标符合要求： C 实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告；查阅全院护理不良事件上报情况 1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士主动报告的激励机制 2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训 3.有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件 符合“C”，并： B 1.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理 2.护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％ 符合“B”，并： A 1.护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改进 4-3-2 有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制 各项指标符合要求： C 实地查看改进的制度、流程落实情况；查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例 1.护理安全(不良)事件有原因分析 2.定期对护士进行安全警示教育 符合“C”，并： B 1.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训

符合“B”，并： A 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进

4-3-3 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 各项指标符合要求： C 实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防范措施知晓情况；查阅相关规定

1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施

2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚 符合“C”，并： B 1.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。符合“B”，并： A 1.执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等 4-3-4 执行临床护理技术操作常 见并发症的预防 及处理规范 各项指标符合要求： C 实地查看各项预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床 能力实境考核的相关制度和实 施情况；查阅护理部相关资料

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 2.有护理技术操作培训计划并落实到位

3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 符合“C”，并： B 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员

2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核 符合“B”，并： A 1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进

4-3-5 有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练 各项指标符合要求： C 实地查看制度、预案的落实情况；查阅预案培训及演练的相关资料 1.有重点环节应急管理制度

2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案

3.相关岗位护士均知晓 符合“C”，并： B 1.应急预案有培训或演练

2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位

3.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程 符合“B”，并： A 1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进 4-4 护理文书质量 医院护理文书书写质量 各项指标符合要求： C 查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书的看法

1.认真落实《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准 符合“C”，并： B 1.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻 符合“B”，并： A 1.护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务