2014优质护理服务评价标准评价方法

第一篇：2014优质护理服务评价标准评价方法

2014优质护理服务评价标准评价方法

1、领导重视

实地查看优质护理服务的开展落实情况；

访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；

查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施

实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学； 访谈护士对科室护士人力配置是否了解；

查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录

实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；

查阅相关制度、规范

实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；

查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程

实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度

实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率

实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意 2.实施科学护理管理

实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）

访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度

实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进； 查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录

实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件； 查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书

实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配； 访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；

查阅护理人力资源相关资料

实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；

访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录

实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力； 访谈护士接受培训的情况；

查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表

实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；

访谈相关科室人员培训情况；

阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等

3、临床护理服务改进

实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方式多样，资料方便使用；

访谈护士对指导内容的掌握情况； 查阅相关资料

实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。

查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况

实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。

电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用 实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；

访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患者满意度测评结果

4、临床护理质量改进

实地查看护士对护理质量标准的执行情况；

访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进； 查阅临床护理质量控制的相关标准及资料

实地查看科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施； 查阅相关资料

实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况； 查阅监测质量监控指标的资料

实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况； 访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；

查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标

实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料

实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位； 查阅主管部门监查资料

实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程； 查阅相关资料

实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位； 访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料

实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告； 查阅全院护理不良事件上报情况

实地查看改进的制度、流程落实情况；

查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例 实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理； 访谈护士对护理风险防范措施知晓情况； 查阅相关规定

实地查看各项预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床 能力实境考核的相关制度和实施情况； 查阅护理部相关资料

实地查看制度、预案的落实情况； 查阅预案培训及演练的相关资料

查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书的看法

第二篇：护理评价标准及评价方法

护理评价标准及评价方法

一、临床护理质量

（一）基础护理合格率

分值：100分

标准值：95% 评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。评价方法：

1、头发清洁、梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须清洁、整齐。

督促并协助病人洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持其清洁，按时督促男病人理发（胡须），必要时协助，新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理，口腔护理每日1-2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。

病人床铺每天湿扫1一2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单，无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无褥疮、烫伤（灼伤）坠床等护理不良事件及并发症发生。

4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房，及时填写输液巡视卡。

5、做好患者的出入院护理。要求：热情接待入院病人，进行自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。病人出院时做好出院指导，及时处理床单位并做好终末消毒。检查及评分方法（见表1）

以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法检查评分，每位病人得分≥95者为合格，每下降1%扣1分。根据考核办法每月抽查各病区10-20名患者，最后计算合格率。计算方法：

基础护理合格率=合格人数 检查总人数 ×100%

（二）危重患者护理质量 分值：100分

标准值：90% 评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。

5、病人腕带内容填写规范、符合要求。使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。评价方法：

基础护理质量1、2、4、5项。

适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。

经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化，及时报告医师并处理，准确记录。

病人卧位正确、舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。

无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

危重及长期卧床病人应无褥疮发生。特殊情况如病情危重、休克、多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位，或由于翻身搬动病人后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但应有皮肤护理计划及翻身登记卡。

每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。

遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。根据病情备好急救药品、器材。

做到测量生命体征及时，观察病人及时，抢救处理及时，病情变化时报告医生及护士长及时。护士对病人病情做到七知道：一般资料如床号、姓名、性别、年龄、主管医师；主要诊断；主要病情（住院原因、目前身体状况如：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）；治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）；主要辅助检查的阳性结果；主要护理问题及措施；病情变化的观察要点。

做好基础护理（同基础护理检查有关项目）。附：管道护理要求：

种管道位置正确，固定良好、通畅无阻无压、无扭曲折叠现象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。（3）引流管、引流袋更换符合要求：①一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋每24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；②橡胶鼻饲管（胃管）每周更换一次；硅胶胃管21-30天更换一次；③连接管和集尿袋每周更换一次，导尿管1周（硅胶可2周）更换一次。④鼻导管（鼻塞）24小时更换一次，同时更换鼻孔。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；⑤湿化瓶每日更换，送供应室消毒处理。

（4）输液病人挂巡视卡，每30-45分钟巡视一次，并记录。静脉留置针，在敷贴上写明留置和更换敷贴的时间。（5）吸氧病人有吸氧记录。病人卧位要求：

⑴去枕平卧位：①硬膜外麻醉去枕平卧4-6小时②昏迷及全麻病人术后去枕平卧位，头偏向一侧，至病人清醒，生命体征正常。③休克病人去枕平卧，头偏向一侧或取中凹卧位（抬高头胸部约20°角，抬高下肢约30°角）。

⑵平卧位

①昏迷病人（平卧位，头偏向一侧）。②胸、腰椎手术后。③疝修补术后④下肢静脉曲张术后病人（平卧位，患肢抬高30—40度）。

⑶头高位

脑出血、神经外科手术后病人头抬高15—30CM。

⑷半卧位 ①心胸疾患病人出现呼吸困难。②腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。③口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。检查及评分方法（表2）

以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记10.0分。根据考核办法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分为合格。最后计算合格率。计算方法：

危重患者护理合格率（%）=合格人数 检查总人数 ×100%

（三）整体护理健康教育质量 分值：100分

标准值：95分 评价标准：

护理具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。

健康教育覆盖率100%。患者对健康教育的知晓率达到90%以上。

评价方法：

1、有专科疾病标准护理计划

2、有专科疾病标准健康教育计划

3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。

4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价①病人住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士）②疾病知识③用药知识④饮食知识⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。

5、有教学任务的科室，责任护士每月应写1—2份护理病历。检查及评分方法（表）

按计划进行检查书面资料，并询问病人，了解健康落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。计算方法：

健康教育覆盖率（%）=接受健康教育被检查人数×100% 健康教育知晓率（%）=知晓人数 检查人数 ×100%

（四）病区消毒隔离工作质量 分

值；100分

标准值: 100分 评价标准：

1、病区感染与非感染病人分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表上做标记。

医务人员治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。无过期、无自备包，无菌包要有标签及化学指示胶带，并注明灭菌日期及责任人。

2、手术室、供应室、换药室、监护室、治疗室、病房按要求空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌数符合卫生部规定标准，合格率为100% 各类环境空气细菌菌落总数标准：二类环境 培养基暴露5分钟≤200cfu/cm3 三类环境 培养基暴露5分钟≤500cfu/cm3。

3、医护人员手清洁、消毒符合要求。

4、静脉采血、注射时做到一人、一针、一管、一带、一消毒手，执行率100%

5、湿式扫床一床一巾，执行率100%，擦拭床头桌一桌一巾，执行率100%。

7、治疗室无菌镊、钳采用干缸保存，并注明开启时间，4小时更换一次。

8、用过之注射器、输液器、针头等物品按规定分别放置，统一回收处理。

9、各种导管、引流管用后及时消毒处理，一次性导管不得重复使用。氧气湿化瓶、连接管、呼吸机雾化管道、鼻塞等处理符合规定。

10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、溶媒必须注明开启日期、时间，无菌液体应在开启后2小时内用上，溶媒超过24小时不得使用。

11、碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周更换2次，同时更换药液，并注明时间。安尔碘开启后在无污染的情况下，每3天更换1次，并注明开启时间。

12、无菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超过24小时，注明开启时间。

13、体温计用后用75%酒精或“84”消毒液（传染科2000mg/L，一般病区500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更换，保持有效浓度。

14、工作人员衣帽整齐，无菌操作时戴口罩、帽子（长发不过肩），不在治疗室扎堆聊天。检查及评分方法：（表6）

病区质控组定期检查登记，护理部质控组按计划进行检查。总分达100分为合格，每下降1%扣1分。（表）

二、护理管理质量

（一）病区管理质量

分

值：100分

标准值：95分 评价标准：

病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。

病区办公用品、仪器等放置有序。

病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。

病房内清洁整齐，物品放置有序。

患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。

评价方法：

病区秩序做到五不准,一检查。

五不准：

不准在病区内吸烟；

不准在上班时间聊天、会朋友； 不准在上班时间做私事、看小说； 不准在上班时间吃零食；

不准在治疗室及冰箱内存放私人物品； 一检查：病区秩序有专人检查。2．病区肃静做到四轻

走路轻：上班不准穿高跟鞋、带钉鞋、硬底鞋； 说话轻：在病区内不准高声喧哗；

开关门窗轻：病区门上的合叶应定期上油。

取放物品轻：取放物品不应发出噪声，病房推车应定期上油。3．病区陈设做到四固定、三条线、三不放

四固定：一切物品、办公用具、仪器应固定房间、固定数量、固定位置、定人管理。病床单位三条线：床头桌一条线，床旁椅一条线，病床一条线。三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。4．病区卫生做到四无、三分开、二定期

四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；厕所无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蛛网、灰尘。

三分开：治疗室、厕所、病房的拖把及抹布分开使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三专管

水、火、电专人管理。

毒、麻、限剧药品专人管理并加锁。贵重仪器专人管理。

6．病人做到二遵守、一整齐。

二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度。

一整齐：住院病人应穿着病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人员着装整齐，符合着装规定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。检查及评分方法：（表7）

各级质控组按计划随时检查，按标准进行评分，大于或等于95分为合格。

（二）护理文书书写质量 评价标准：

各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。

护理记录单重点突出，层次清楚。

1.体温单

分

值：100分

标准值：95% 评价方法：

．项目填写齐全、准确。

．页面清洁整齐，无刀刮涂改及错别字。．绘制美观，点、叉大小均匀（1mm-2mm）, 连线粗细一致、线直。

．时间、数字及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。检温记录单保存一个月，隔月处理。

．物理降温、脉搏短绌、使用呼吸机等，绘制方法正确。

检查及评分方法：（表3）

病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的体温单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历体温单进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥9.5分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果.。（表5）计算方法

体温表单合格率（%）=检查合格页数 检查总页数×100% 2.护理记录单合格率

分

值：100分

标准值：95% 评价方法：

.护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，页面清洁、无错别字，修改符合要求。项目填写齐全，无漏项。

.表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。

.使用蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长要定期检查并签名，签名方法正确。

.根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。

记录次数：一级护理病人1—2天记录一次

二级护理病人3—4天记录一次

三级护理病人5—7天记录一次

.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。

.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟。

.新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。.出入水量记录：

摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。

⑼.出院、专科记录应包括：患者在住院期间，经治疗护理后，疾病的转归及小结。检查及评分方法：（表4）

各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价。

病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的护理记录单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果。（表）计算方法

护理记录单合格率= 检查合格页数 检查总页数×100% 手术护理记录单

分值：100分

标准值：95分 评价方法：

.项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。

.记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输血输液情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室的意识情况等。

.手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。

.手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。

检查及评价方法：

护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。计算方法:

合格率（%）=合格份数 检查份数×100% 4.病情报告合格率

标准值：95%

分

值：100分 检控项目

楣栏项目填写完整、准确。书写工整、字迹清楚、无错别字、无涂改、无粘贴打补，页面清洁整齐。

书写者签全名，护士长每天检查并签全名，不得潦草或用代号。实习生书写的报告须带教老师审阅签名（签名方法：带教老师/实习学生）。

书写的基本内容：出院、新入院病人的床号、诊断、手术、预术及特殊检查治疗及其它需要特殊交待的事项。

检查及评分方法

病区质控组有计划的检查并登记，护理部质控组定期进行抽查，每次抽查10天，按检查表中考核办法评分。每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,最后护理部以平均得分及合格率双重指标进行统计计算结果。计算方法

病情报告合格率= 合格页数 检查页数×100% 5.医嘱单合格率

标准值：95%

分

值：10.0分 检控项目

.项目填写齐全、准确。

.符合卫生厅《病历书写规范》要求。

.医生、护士签全名及执行时间。

.书写工整、字迹清楚。

检查及评分方法 同体温表单

（三）急救物品合格率

分

值：100分

标准值：100% 评价标准；

急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。

急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。

科室常用抢救包配置齐全、使用。

评价方法：

1.急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。2.急救药品设备定量、定点放置，定人管理，设备定期消毒。3.急救药品、设备及时补充、维修、保养。

4.急救药品、器材定期检查并登记签字，每周不少于1次。注：（1）一般抢救药品、物品包括：抢救车、抢救药品、氧气、吸引器、输液架、皮肤消毒液、无菌棉签、按压板、止血带、瓶套、砂轮、胶布、输液器、注射器、吸痰管、吸氧管、压舌板、开口器、舌钳、手电筒、无菌手套。

（2）特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：心外科、胸外科、重症监护室、手术室。②急诊科需另备：开胸包、开腹包、胸穿包、静脉切开包（或深静脉穿刺包）、导尿包、腰穿包、清创缝合包、除颤仪、心电监护仪、呼吸机（含气管插管包全套）检查及评分方法：（表5）

以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。

各级质控组随时进行检查并填写报表。按检查表中考核办法评分。检查表前5项计算完好率，完好率达100%者为合格，每下降1%扣2分，最后护理部按得分及合格率双重指标统计结果。计算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件数 急救物品总件数×100%

（四）各种登记统计本书写质量 分

值：100分

标准值：100分

评价标准：各种登统计应做到及时、准确、完整、不漏项，字迹工整页面清洁，登记内容符合要求。（保存一年）评价方法：

查对登记本、空气消毒登记本，物品交接登记本、工休座谈会记录本、危重病人抢救登记本、病人意见本、不良事件登记本、业务学习登记本、护理查房登记本及护士长工作手册等。检查及评分方法（表8）

病区质控组有计划地检查并登记，护理部质控组按计划定期检查。按月登记，一项未登记者扣10分，每本每项记录不符合要求者扣5分。(五)规章制度执行情况 分值:100分

标准值：100分

评价标准：护理人员了解制度内容，并能自觉执行。评价方法：

1.护理质量管理制度 2.病房管理制度

3、抢救工作制度

4、分级护理制度

5、护理交接班制度。

6、护理查对制度。

7、给药制度。

8、护理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、护理会诊制度

11、患者身份识别制度

12、护理安全管理制度

13、护理不良事件报告制度

14、消毒隔离制度

15、护理人员着装规定

16、业务学习制度

17、各级各班护理人员职责及工作日程。检查及评分方法

病区质控组随时检查执行情况并登记。护理部质控组按计划不定期进行检查，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分。（表10）

（六）、护士长工作质量考核标准 分

值：100分

标准值：≥95分 评价方法：

有年、季、月、周工作计划，工作日程填写及时正确。

护士长手册填写规范，项目齐全。

每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。

严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。

按时参加护士长会议，不迟到，及时传达会议精神。

随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。

及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制定护理计划并检查落实情况。

每月组织科室护士业务学习2次，每月进行两次护理业务查房，并认真记录。

严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。

随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础（危重、一级护理患者）护理、消毒隔离措施、护理安全管理、无菌技术操作、基础护理和专科护理技术操作，急救物品、药品的完好状态等。

随时征询患者对护理工作的意见和建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录。有对意见和建议的落实、改进情况，并及时向患者反馈。

适时组织对发生的护理不良事件进行讨论，并进行原因分析、定性，制订防范措施，提出处理意见。

及时检查进修、实习护士的工作和带教情况，按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。

督促检查保洁员和护工工作。

严格执行护理质量检查细则，每月按时进行护理质量检查，填写各种报表，按时上报。

认真执行护士长夜查房制度及时填写值班报告本。

认真执行交接班制度并参加交接班。

按时完成各种临时指令性工作。

科室护理工作质量每月平均得分≥9.5分。

认真做好科室护士思想工作，科室团结好。

认真学习业务技术、总结经验每年书写业务论文一篇。理论考试、技术操作考试均达标。

检查及评分办法：（表15）

科护士长或护理部按时对各科护士长进行检查，按考核办法评价得分，≥95分者为合格。

（七）科护士长工作质量评价标准： 分值：100分

标准值：95分 评价方法：

1.有年、季、月工作计划，周有工作安排，工作日程填写及时正确。并及时对工作计划完成情况进行评价。

2.经常深入病房，每月对本科病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行或协调解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。

3.每月按计划检查病区护理工作质量，如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书的书写、消毒隔离、药品管理、病房管理等，及时组织对护理不良事件进行讨论。做到：检查有记录、有评价、有原因分析、改进措施和跟踪监控记录。

按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体指导。需要时参与危重患者的抢救工作。

适时征求患者对护理工作的意见及建议，并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见，并跟踪检查落实、改进情况。参加各病区的护理查房，督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲完成情况。

每月组织一次全科业务学习，记录完整，并保留讲稿。

认真填写护士长手册，做到项目齐全、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。

严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。

检查及评价方法：

护理部按时对科护士长考核，按照评价标准进行评分，≥95分者为合格。

（八）护理部主任（副主任）工作质量评价标准 分值：100分

标准值：95分 评价方法：

1、有全面的护理工作计划，做到：年有计划、月有安排，半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会，进行工作总结。

2、每周召开并主持护理部例会，及时传达医院办公会和有关会议精神，对每周工作进行总结和安排。

3、每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量、护理安全评估分析会，对护理工作质量缺陷原因进行分析，制订改进措施，跟踪检查落实情况，及时向全院护士长反馈检查及评价结果，实现护理质量的持续改进。

4、适时组织全院护理人员专业理论知识和护理技术操作技能培训，落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。

5、每月组织全院护理查房一次，掌握临床各科室危重及一级护理患者情况，工作指导到位。

6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉，做到有记录、有反馈，重大事件及时向主管院长汇报。

7、负责进修护士和护理专业实习学生的工作，安排，做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。

8、按时召开全院护士长会议。

9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，督查各项护理质量核心制度的落实情况，做到制度完善、定期检查。

10、及时召开护理不良事件分析会，佐罗的：有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见，严重差错及时向主管院长汇报。检查及评价方法: 业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任（副主任）考核评价，按评价标准进行评分，≥95分为合格。

三、常用护理技术操作质量评价标准

标准值：基础护理技术操作合格率100% 专科护理技术操作合格率90≥%

分

值：100分 评价标准：

严格执行“三查七对”制度，确保患者安全。

操作过程中关心体贴患者，做到以病人为中心，提供积极、主动的护理服务。

1.护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。

2、操作过程符合省时、省力、省物的原则。

3、无菌操作符合无菌技术操作原则。评价方法： 三查七对制度

执行操作规程及无菌原则（操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准）。

操作前向病人进行规范的告知，操作过程体现以患者为中心。

每项技术操作质量标准就其共性应从以下三个环节衡量：

（1）操作前准备质量标准：包括病人、工作人员，物品和环境的准备。（2）操作流程中质量标准：符合操作规程、操作熟练。（3）终末质量标准：按各项护理技术操作终末质量标准要求。检查及评分方法：（表9）

根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础技术操作90分为合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。

病区质控组按计划每月对本科护理人员进行考试并登记，护理部质控组按计划或根据操作中的薄弱环节，每半年—1年对各科护士进行考试，参考人数不少于在班人数的30%（或科室总人数的1/3）。按操作评分标准评价，≥90分者为合格,最后计算合格率。科室合格率应≥95%，每下降1%扣1分,护理部按得分及合格率双重指标统计结果。(表9)护理技术操作合格率= 考试合格人数 考试总人数 ×100%

四、护理质量控制标准

（一）护理缺陷（包括护理不良事件和护理差错）发生率 标准值：一般差错：全院≤0.5%(发生数/住院病人数)严重差错：全院≤0.5%(发生数/病床数)护理事故：0 差错认定标准

以卫生部《医疗事故纠纷的防范与处理》及我院制定护理差错认定标准为依据。检查及评分方法：（表12）

发生差错后，病区护士长应组织全体护理人员进行讨论、分析定性，找出原因及预防措施 并填写报表上交护理部。如发生严重差错或护理事故应随时报告，并采取及时的补救措施 严密观察病人的病情变化。

护理差错按进行评价。一般差错及严重差错者，该项不得分并按有关规定处理。发生后隐瞒不报者加倍扣分。计算方法

差错发生率=全年差错发生数 全年住院病人数×100%

（二）压疮发生率

分

值：100分

标准值：0（特殊病人及入院前发生的压疮除外）检查及评分方法（表11）

在检查特、一级护理及基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科有压疮发生时及时填写报表上报护理部，压疮发生率按控制，凡发生者该项不得分。隐瞒不报者加倍扣分。说明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位或由于翻身搬动病人后即可危及生命者（病人膝关节以下部位除外）。凡有以上情况需由科室及时组织会诊，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制定出相应的皮肤护理计划及措施。2.未及时会诊且无皮肤护理措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。

（三）无菌注射感染率 分

值：100分

标准值：0 认定标准

凡注射中因无菌操作不严造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理无好转，引起局部化脓甚至全身症状，经讨论分析确认为注射感染。检查及评分方法

科室发生注射感染者，应及时组织讨论，处理并报护理部。发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。

显微外科护理质量评价标准

2010年10月10日

第三篇：优质护理服务评价细则

优质护理服务评价细则（2014版）

评价标准说明：

评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。1.医院高度重视和支持护理工作 项目 基本要求 评价要点 档次 评价方法 1-1 领导重视

医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理 各项指标符合要求： C 实地查看优质护理服务的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施

1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理

2.有护理工作中长期规划和计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有计划、具体实施方案

3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容 符合“C”，并： B 1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行计划并有总结 2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力 符合“B”，并： A 1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作

2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务 1-2 护士数量

护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求 各项指标符合要求： C 实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学； 1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3：1(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1 符合“C”，并： B 访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录

1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求

2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率≥96％，平均住院日小于10天)4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定 符合“B”，并： A 1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好 1-3 人文环境

医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”, 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务 各项指标符合要求： C 实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范 1.护士有良好的工作环境

2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定 符合“C”，并： B 1.上述制度和规定得到落实 符合“B”，并： A 1.护士对工作环境满意

2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效 1-4 仪器设备

护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案 各项指标符合要求： C 实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程

1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态 2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程 3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容 符合“C”，并： B 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备

2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施 符合“B”，并： A 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求 1-5 后勤保障

后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局 各项指标符合要求： C 实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的 及时性和有效性，访谈患者对

1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况 符合“C”，并： B 1.病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标准》要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好

2.设备科定期下临床保养、维修设备 给药服务和饮食服务的满意度

3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房

4.医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务 符合“B”，并： A 1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效 1-6 信息系统

医院信息系统能够为临床护理服务提供支持 各项指标符合要求： C 实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率 1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台

2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求 符合“C”，并： B 1.有门诊预约挂号系统

2.有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统 符合“B”，并： A 1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范

2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求 1-7 护士薪酬

有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高 各项指标符合要求： C 实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意

1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定

2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度

3.聘用护士知晓相关制度、规定 4.护士每年离职率≤10％ 符合“C”，并： B 1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等 2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施 符合“B”，并： A 1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高 2.护士每年离职率≤5％ 2.实施科学护理管理 项目 基本要求 评价要点 档次 评价方法 2-1 组织体系

建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责 各项指标符合要求： C 实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制 的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度

1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系 2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确 符合“C”，并： B 1.护理管理组织体系完善，有效运行

2.各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核

3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力 4.各护士长具有中级专业技术职称 符合“B”，并： A 1.优质护理服务管理体系有效运行 2-2 相关制度

根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实

各项指标符合要求： C 实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录

1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等 2.有培训计划，定期开展培训 符合“C”，并： B 1.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实 符合“B”，并： A 1.对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进 2-3 科学设岗 按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件 各项指标符合要求： C 实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书

1.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位 2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件

3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件 符合“C”，并： B 1.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配 符合“B”，并： A 1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效 2-4 护士调配

2-4-1 对护理人力资源实行弹性调配，动态管理 各项指标符合要求： C 实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专科特点、护士结构 和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法； 查阅护理人力资源相关资料

1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备

2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案 符合“C”，并： B 1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配 符合“B”，并： A 1.护士由护理部门统一调配，效果良好

2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。2-4-2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 各项指标符合要求： C 实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录

1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程 符合“C”，并： B 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用 2.对储备人员有培训、考核 符合“B”，并： A 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进 2-5 培训与考核

2-5-1 根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训 各项指标符合要求： C 实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表 1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划 2.有护士在职继续教育培训与考评制度

3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定 符合“C”，并： B 1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩 2.有培训的实施记录 符合“B”，并： A 1.护士有较强的临床实际工作能力

2.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求 2-5-2 培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。各项指标符合要求： C 实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士 2.医院有专科护士培养使用制度

3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障 4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划 符合“C”，并： B 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才 2.有培训效果的追踪和评价机制 符合“B”，并： A 1.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好 2-6 调动积极性

建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性 各项指标符合要求： C 实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料

1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见 符合“C”，并： B 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80％ 2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合 符合“B”，并： A 1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费≥50元 3.改善临床护理服务 项目 基本要求 评价要点 档次 评价方法

3-1 落实责任制整体护理

3-1-1 实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务 各项指标符合要求： C 实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况；所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、健康指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员指导与改进的机制；查阅检查资料 1.根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案 2.每位护士平均负责患者人数≤8人 符合“C”，并： B 1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施

3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议

符合“B”，并： A 1.熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施 2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 3-1-2 为患者提供心理与健康指导服务，出院指导 各项指标符合要求： C 实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方式多样，资料方便使用；访谈护士对指导内容的掌握情况；查阅相关资料

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用 2.护士知晓主要内容

3.通过多种方式将上述内容传递给患者 符合“C”，并： B 1.对指导内容及时更新

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式 3.对指导效果进行分析评价，有记录 符合“B”，并： A 1.指导效果良好

3-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复 各项指标符合要求： C 实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况 1.根据《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责

2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值 符合“C”，并： B 1.形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务

2.及时询问患者，加强与患者交流 符合“B”，并： A 1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健康 3-1-4 深化优质护理服务模式 各项指标符合要求： C 实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用

1.在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度

2.注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀 符合“C”，并： B 1.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务 符合“B”，并： A 1.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用 3-2 满意度评价

病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意 各项指标符合要求： C 实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患 者满意度测评结果

1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施 2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％ 符合“C”，并： B 1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 2.开展满意度调查、电话随访工作

3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务 符合“B”，并： A 1.优质护理服务措施落实有效，效果明显 2.患者与其他医务人员满意度高

3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上 4.持续改进护理质量 项目 基本要求 评价要点 档次 评价方法 4-1 管理组织

4-1-1 有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理 各项指标符合要求： C 实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及资料

1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施 2.相关人员知晓上述内容并履行职责 符合“C”，并： B 1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理

2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施

符合“B”，并： A 1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 4-1-2 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施 各项指标符合要求： C 实地查看科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施；查阅相关资料 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确 2.有护理质量与安全工作计划 符合“C”，并： B 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议 2.护理质量与安全工作计划落实到位

3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录 符合“B”，并： A 1.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施 4-1-3 定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改 各项指标符合要求： C 实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；查阅监测质量监控指标的资料

1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标 符合“C”，并： B 1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实 符合“B”，并： A 1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效 4-2 有效落实

4-2-1 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程 及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施 各项指标符合要求： C 实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；访谈护士对危重 患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标

1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施 3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容 符合“C”，并： B 1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议 符合“B”，并： A 1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量 4-2-2 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能 各项指标符合要求： C 实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料 1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格

2.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等 符合“C”，并： B 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理 2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案 3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制 符合“B”，并： A 1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作

4-2-3 有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行 各项指标符合要求： C 实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅主管部门监查资料

1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案 2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录 符合“C”，并： B 1.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录 2.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作 符合“B”，并： A 1.落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好

4-2-4 执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务 各项指标符合要求： C 实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅相关资料

1.有医嘱核对与处理流程

2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容 符合“C”，并： B 1.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程

2.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议

符合“B”，并： A 1.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整 4-2-5 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 各项指标符合要求： C 实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料

1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程

2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程 符合“C”，并： B 1.执行输血制度、规范、流程及应急预案

2.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误 3.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应

4.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 符合“B”，并： A 1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进 4-3 风险控制

4-3-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施 各项指标符合要求： C 实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告；查阅全院护理不良事件上报情况 1.实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护士主动报告的激励机制 2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育培训 3.有多种途径便于护士报告护理安全(不良)事件 符合“C”，并： B 1.有护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理 2.护士对护理安全(不良)事件报告制度的知晓率100％ 符合“B”，并： A 1.护理安全(不良)事件报告系统敏感，有效，并持续改进 4-3-2 有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制 各项指标符合要求： C 实地查看改进的制度、流程落实情况；查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例 1.护理安全(不良)事件有原因分析 2.定期对护士进行安全警示教育 符合“C”，并： B 1.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训

符合“B”，并： A 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进

4-3-3 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 各项指标符合要求： C 实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防范措施知晓情况；查阅相关规定

1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施

2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚 符合“C”，并： B 1.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。符合“B”，并： A 1.执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等 4-3-4 执行临床护理技术操作常 见并发症的预防 及处理规范 各项指标符合要求： C 实地查看各项预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床 能力实境考核的相关制度和实 施情况；查阅护理部相关资料

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 2.有护理技术操作培训计划并落实到位

3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 符合“C”，并： B 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员

2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核 符合“B”，并： A 1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进

4-3-5 有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练 各项指标符合要求： C 实地查看制度、预案的落实情况；查阅预案培训及演练的相关资料 1.有重点环节应急管理制度

2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案

3.相关岗位护士均知晓 符合“C”，并： B 1.应急预案有培训或演练

2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位

3.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程 符合“B”，并： A 1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进 4-4 护理文书质量 医院护理文书书写质量 各项指标符合要求： C 查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书的看法

1.认真落实《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准 符合“C”，并： B 1.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻 符合“B”，并： A 1.护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务

第四篇：神经内科优质护理服务评价检查表讨论稿

学习《三级医院优质护理服务检查评价表》

讨 论 稿

神经内科

时 间:2011年11月9日 地 点：神经内科医生办公室 主 持 人： 参加人员：

内 容：学习讨论《三级医院优质护理服务检查评价表》，结合临床工作进一步推进责任制整体护理。

护士长：

优质护理服务示范工程作为卫生部医改的重要内容之一，至今已开展一年多了。在一年多的创优过程中我们秉承“以病人为中心”的服务理念，切实加强和创新护理管理，夯实基础护理，规范护理服务，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，从而达到“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”目标。在开展优质护理服务实践中，我们改变了护理排班、改革了护理工作模式，实行了整体护理责任包干，实行包床到护，责任到人。完善了各班岗位职责及工作标准、流程，制定了临床护理路径内容及临床护士绩效考核标准等，极大地调动了护理人员的服务热情及工作积极性。一年多来，在大家的共同努力下，工作已初见成效。但是，现在随着医学模式的转变和优质护理服务的全面开展, 病人对临床护理的期望和要求越来越高,这就要求护理服务理念需要进一步增强，护理服务内涵需要不断深入拓展，护理管理也需要进一步创新，优质护理需要长久坚持。卫生部也相继出台了优质护理服务检查标准，内容形式也在不断的更新。为了进一步推进科室的责任制整体护理，今天，我们按照护理部要求及部署，组织学习《三级医院优质护理服务检查评分表》的内容。大家一定要进一步转变服务观念，对照标准落实在临床护理服务工作中，加强自身素质的提升，应用好护理程序有效落实整体护理，提高护理质量，保障护理安全。下面请大家谈谈。周淑英主管护师：

通过多次优质护理标准学习都在强调简化护理文书书写，我院改变了由手写到电子版或打钩形式，明显减少了护士书写时间，提高了工作效率，使护士更多时间与患者交流，把护士还给了患者。以往忙碌的护士站如今经常只有一名办公护士，大多的护士都在各自负责的病房里守岗，和患者沟通交流、拉家常，宛若亲人一般。我们的主要工作地点从护士站移到了病房，和患者在一起的时间更多了，8小时的工作时间里，几乎有7个小时都是扎在病房里，让护士回归到主动服务模式，并从工作中获得了更多价值。不过要提出的是责任护士与病人接触的机会多了，从病人那儿获得的资料应该更加真实、全面，个别同志护理记录体现专业性不强，病情变化及特殊专业护理措施记录不及时，大家要加以改进。主管护师：

通过今天对《三级医院优质护理服务检查评价表》的学习，让我更进一步提高了对优质护理服务质量标准的熟悉与掌握。标准中指出：责任护士每天要评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，这是我们工作的重心。可是，在实际工作中，大家落实不太到位，责任护士对责任病人的信息不全知晓，康复健康指导、心理护理落实不到位，这与我们的认识，自身素质是否提高是有很大关系的。作为责任组长，科室质量控制小组成员，应该起好带头作用，事事从我做起，当好护士长的好帮手，增强质量意识，掌握质量标准，提高标准执行力，完成好自己的本职工作并指导监督责任护士落实各项护理工作。按照标准要求坚持每日评估患者，积极参与医生查房，争取全面熟悉患者的信息并给予护理指导及措施落实，真正体现优质护理。我们科危重病人多，危重病人护理及基础护理工作还得进一步加强，特别是为病人擦浴舒适护理方面还不够，虽然有人力的因素，但也有我们观念认识上的不足，我们的主动服务意识还需进一步提高。科室护理管理不是护士长一人的事，应该人人参与管理，发扬团队协作精神，共同协助护士长管好病区，提高护理质量。护师：

优质护理服务开展一年多，病人、护士、医院、社会都在不同角度的感受到成果的欣慰与认同。因此，优质护理服务必将坚持不懈的开展下去并要求越做越好。通过今天再次学习标准，加深了我对优质护理的进一步认识与理解。我认为任何一项工作，人的因素是第一重要，思想意识要不断提高，人员素质更需提升，护理人员的编制保证是一切质量的根本。我们科人员配备相比开展活动前有改善，但离标准中护士与实际病人比标准还不够，危重病人多的科室标准还特别指出要适当增加护士，再加之科室近期还要扩床位，现有护士配备就明显不足了。因此，护士长要尽力争取增加护士编制达标，从而保证护理质量及安全。作为责任护士，必须加强病房巡视，把自己的岗位定在病房，以便及时观察病人的病情、输液情况，了解病人的所需，解决病人存在的各种护理问题；加强护理安全工作，对带有各种管道的病人以及病房潜在的安全隐患进行标识、张贴、口头宣传、交待各种注意事项等，杜绝各种不必要的安全隐患及医疗纠纷的发生。学习了标准，我们还有一个最大的愿望就是希望支持保障系统能跟进，比如病人的口服药、静脉药医院统一配发，标本、病人护送有后勤支持护送，这样可以节省护士人力，增加服务于患者的时间，更好的服务于患者。护士：

做为一名从事临床护理工作近10年的护士，我对自己从事的职业感到骄傲，这和卫生部开展的优质护理服务分不开。因为在以病人为中心的现代护理程序引导下，我们给病人提供了优质的人性化护理服务的同时，护士的待遇也在领导的关注之内，特别是对护士的弹性排班、人力资源配置保证、护理设施的改善、护理工作环境的改善，以及基于护理工作量、质量、患者满意度，并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度的提出与落实，极大地激励着我们，调动了大家的工作积极性。我作为一名合同护士，被护士长、病人、同事认可成长为责任组长，并在优质护理服务活动中感受到了自身的价值，享受到了优劳优得、同工同酬的待遇，让我看到了护理事业的春天，我们还有什么理由不把护理工作做好、作细、做实呢?但是，通过标准学习，我也清楚认识到自己工作中的不足，危重患者的护理常规、应急预案及处理能力、分级护理、基础护理服务项目的落实等都还存在缺陷。只有提高学习力、执行力，加强对知识技能的积累，提高业务水平，提高服务意识，才能更好地服务于患者。

护士：

通过今天的学习，深刻领悟到护理质量需不断持续改进、护士素质需不断学习才能提高，加强专科护士的培训才能提高专科护理水平。标准中提到要为患者提供连续、全程的整体护理，要将基础护理与专科护理有机结合。可见专科护士的培训还需进一步跟进，以适应学科发展。一个优秀的护士不仅要掌握扎实的基础护理知识，更应有过硬的专科护理技能，才能满足患者对专科护理的需求，才能适应现代医学专业的需要。为了提高业务水平，除了自身加强学习力度，还需要各位老师的帮助，在平常的护理查房、业务学习、小讲课、护理疑难病例讨论等过程中，我作为一名低年资护士参与学习，业务得到一些提高，我希望科室能多安排。因为我们希望自身素质提高更快，以便能更好地服务于患者。

护士：

护理就是护理，就是对病人的照顾工作。基础护理做好了，才能带给病人安全与舒适，才能预防和减少一些并发症的发生，我们也才能真正成为为患者“减轻痛苦、促进健康”的使者；推行包干制，实现无陪化，更是我们心中向往的一个良好、温馨的治疗、护理环境。所有治疗、护理包括基础护理都由护士做，这样护士与病人接触的时间就更多，可以增进护患之间的沟通与信任度，护士与病人之间彼此都建立一种归属感，这不仅对于改善护患关系，还是对于病人疾病的恢复都是十分有好处的，从而也就提高了患者的满意度。工作中，我们也在努力地与病人多接触，为他们解决生活所需，治疗所需，给予心理护理、人文关怀，把我们所学的专业知识、技能都好好地运用到为病人解决问题的实事上去，争取为患者提供身心一体化的服务。护士：

随着优质服务的顺利开展，我们从内心真正认识到优质服务的重要意义，把优质服务作为护士们的天职和本分，怀有感恩之心，用一种报恩的心态去对待每一位病人。把制度承诺从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善护患关系。通过优质护理服务的开展更是加强了护士对待患者的责任心。只要在深入病房时，发现患者的生活上或是护理中有什么需要解决的问题，都会第一时间为患者及时处理，解决到位。护士：

在优质护理开展过程中，我们也清醒的认识到，优质服务仅仅停留在“门好进，脸好看，话好听”这种表面的层次是远远不够的，要强调相互之间良好的护患沟通，要关注服务对象的感受，要通过具体的行为举止把你的欢迎之意、尊敬之意、热情之意传递给病人，才能让病人真正感受到我们的医护服务，品味出我们的优质所在。在优质护理服务上护理人员还有很长一段路要走，我相信，我们会走的越来越好！

护士：

每当新病人来到，护士主动迎上前去，热情接待，自我介绍，安慰病人，鼓励病人树立战胜疾病的信心，给病人留下良好的第一印象，让病人感到亲切和信任，为以后的沟通交流打下坚实的基础。不要让病人拿着检查单到处去找医生、护士，而是护士主动安排好各项检查及运送工作，细心讲解各项检查的目的、意义、注意事项。从疾病的相关知识，到治疗的大概经过、主治医生的丰富经验、成功的病例，从饮食指导到康复活动指导，用药指导，把健康教育覆盖在病人住院的全过程。这是我对优质护理服务的一点肤浅认识，虽然需要认识提高的很多，但自己只要认真的落实好了就是进步。护士：

优质护理服务实施以来，我有不少启发和感动。在这一年中，我收获了许多，也感受着平凡的幸福。我最大的启发就是，“从心开始，用心去做”。只要用心去做，做起来也并不难，只要我们全心投入，真诚相待病人，每天的工作就不觉得枯燥无味，我们的工作就会得到病人的认可和支持。实施优质护理，给病人做生活护理，并不是单纯的帮助病人洗脸、洗脚，而是要带着关爱患者的真心去做的。每天忙碌在病房里，只要来到病房，无论是观察病情，还是做治疗、护理，以及健康教育，都要用心去和病人交流，才能发现病员需求，才能和病员架起沟通的桥梁。护士：

通过今天对优质护理服务标准的学习，我作为一名低年资护士，首先要按照低年资护士规范化培训要求来提高自己，强化自己的法律意识、质量安全意识，自觉执行规章制度及操作规程，加强自我学习和提高，在护士长及各位老师的指导下，进一步巩固基础，学习专科业务知识，强化人文护理，提升自己的素质。我们科危重病人多，基础服务性工作尤为重要，我作为低年资护士，做好病人的基础性服务工作是我的本职，在工作中要加强基础护理及周日程工作的落实，为病人提供舒适护理。护士：

丰富的专业知识和娴熟的技能是优质护理的核心内容，知识全面、技术过硬、工作认真负责为首要的护理指征。护士长定期对低年资护士进行基础护理、护理常规、健康教育等护理知识和技术的强化训练。科室的病人大都是老年病人入院，他们都缺乏有关的知识，却又很想从我们这里学到些知识，对于我们的工作充满了好奇和疑虑，你必须有过硬的专业知识去指导他们。我是科室年资最低的护士，要学习的很多，除了护士长对我们的培训，老师们对我的指导外，我必须自身要加强学习，不断巩固三基知识，提高专业知识技能，提升综合素质，才能尽快胜任临床护理工作，提高服务质量及水平。护士长总结：

通过学习讨论，大家对标准有了更深的理解与认识。我们知道护理工作在医疗卫生事业的发展中发挥着不可替代的作用，护理质量直接关系到病人的生命与健康，加强质量管理，以病人为中心不断提高护理服务质量，是护理管理的中心任务。护理质量不是以物质形态反映其效果和程度，而是集中在护理服务的实际过程和结果中反映出来的；是衡量护理人员素质，护理管理水平，护理业务技术和工作效率的重要标志。我们必须坚持深化“以病人为中心”的服务理念，共建人文和谐的护患关系，以营造人性化服务的整体氛围。我科优质护理服务虽然取得了一些成绩，服务理念更加深入人心，护理排班及护理工作模式发生了根本改变，更加适应患者的需求，适应护理学科的发展。但是，今天再次学习标准后，对照我们的工作，又觉得离标准还有差距。为了让我们的工作更进一步，现将科室的重点不足进行梳理，并提出计划及整改措施如下：

存在问题有：

1、护理人员与实际病人比不足，而且危重病人多、加床多应增加护士编配，人员储备不足，护理质量及安全得不到有效保证。

2、责任护士不能做好每日评估患者，为患者提供心理、康复与健康指导、出院指导服务力度不够，主动服务性较差，与患者交流沟通技巧部分欠缺。

3、按照分级护理落实基础护理服务项目个别护士意识不强，标准不太明确，个别项目有落实不够，特别是危重病人的擦浴、舒适护理须进一步强化落实。

4、对各项护理质量标准、操作常规、制度、技术服务规范、项目、危重患者护理常规等护士掌握参差不齐，落实力度也不一。

5、对护士的绩效考核方案还不够完善，具体落实措施体现不全面，如对晋升、评优的方案还不太成熟。

6、护士素质参差不齐，护士的分层次培训力度不够。对三基及专科知识技能掌握不够牢，自觉学习力较差。为病人提供专业的护理服务需要不断提高整体内涵素质。

7、病区环境管理需要众人参与，陪护较多，自聘护工现象控制不明显。

计划及整改措施：

1、加强与科室主任的沟通，提前做好人员储备，按照标准在现有人员编配基础上增加执业护士人数，力争护理人员与实际病人比逐步达标，从而保证护理质量及安全。

2、强化护理质量意识，利用护士例会加强教育，定期组织学习标准、提问，强化科室质控小组职责，明确分工，责任到人，各级监控，督促指导，每月坚持护理质量分析讨论会，从机制上保证护理质量持续改进的落实。

3、强化护士的分层次培训及管理。根据科室护士工作年限分层级拟定培训考核计划，将三基知识、专科知识、各项护理质量标准、操作常规、制度、技术服务规范、项目、急救预案、危重患者护理常规、专科护理常规等内容有机结合，科室每周例会分节组织学习，坚持晨间提问，将学习考核资料让护士人手一份或网上自学。除每季度的三基考试外，还对低年资护士分段每月考试，不合格者将与绩效考核挂钩。

4、必须把提高责任护士素质作为我们工作之重点。要通过标准的学习，让责任护士更加深刻认识到对责任病人的用心评估，掌握病人的信息资料并给予护理措施有效落实。护士长及科室质量控制小组成员加大监督指导力度。坚持每天抽问责任护士1-2名对病人的知晓度。

5、科室将对护理业务学习、小讲课和查房等提出更高的要求，不仅要有学习的新内容，而且要以多媒体的形式展现，以讲解的形式交流；要求护理人员不论年龄大小，均自己制作多媒体课件，用自己的业余时间熟悉课件内容，然后在科护理会议上共同探讨学习。

6、结合优质护理服务的工作，重点强化基础护理、危重病人护理等工作的落实，把危重患者的基础护理工作中的舒适护理，特别是擦浴护理列为每日护士长检查考核责任护士的必修课，并与绩效挂钩。

7、加强全科人员参与病房管理意识的教育，对吸烟、喧闹、陪护多等现象要主动给予制止。针对科室陪护管理，做好家属的宣传，一定聘用正规陪护人员，多次劝说无效的叫家属签字聘用散陪护告知书，同时规定夜间值班护士要积极协助家属联系规范护工，对正规公司护工护士要积极指导护理相关要点，提高病人家属的满意度。

8、继续完善绩效考核方案，细化考核指标，让考核方案更加实用、全面、方便、有效。总之，优质护理工作的推进需要我们全科的共同努力，我们要进一步转变观念，提高认识，扎实落实责任制整体护理，按照卫生部标准及我们提出的计划和整改方案跟进护理质量，提高护理水平。

第五篇：护理缺陷评价标准

护理缺陷评价标准

护理缺陷是指在护理活动中出现技术，服务，管理等方面的失误。根据护理缺陷对患者形成负面影响的程度，分为轻、中、重三度。

1.轻度：虽然存在护理缺陷，但对患者未造成任何负面影响或仅增加患者轻微痛苦，但未遗留不良后果者。

2.中度：护理缺陷增加患者痛苦，浪费国家财产，或遗漏治疗、重要护理措施和护理记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患，但未造成严重后果者。

3.重度：存在护理缺陷并且造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果者。

非护理缺陷的范畴

1、由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者。

2、发生难以避免的并发症者。

3、患者及其家属不配合诊治与护理为主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的药物，在无配伍禁忌，剂量正常的使用过程中仍发生副作用者。

5、在做好准备并按操作规程进行检查治疗时，发生意外情况者。

6、疑难重症和罕见病例虽经会诊但限于医疗水平和设备条件难以诊治而发生栓塞、过敏、心跳骤停，内脏自发破裂等情况又无法抢救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及难以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪护的情况下自杀、坠床、跌倒、烫伤等。

护理缺陷包括：护理管理、语言及行为规范、用药、病情观察、护理措施及效果、护理

文书书写等方面 的缺陷。护理缺陷的种类及分度判定标准如下：

（一）护理管理缺陷

包括制度不健全，措施不力，监控不严，职责不明，业务培训不到位，对病人存在的不安全因素缺乏预见性或未采取措施，护理人员配置及派班不合理等，均属护理管理缺陷。

1、因护理人员派班不合理而造成工作未到位，发生护理缺陷造成严重不良后果者为重度缺陷，造成一定影响为中度缺陷，无不良后果者为轻度缺陷。

2、护理监管不严，无执业注册护士或实习期护士单独从事技术护理操作或书写护理记录，造成严重后果者为重度缺陷，存在安全隐患，医疗纠纷隐患为中度缺陷。

3、病房环境设施未及时检修，对患者造成严重后果者为重度护理缺陷，增加患者痛苦为中度缺陷，无明显影响为轻度缺陷（非护理能做到的不属此范围）。

（二）临床科室护理缺陷

1、语言及行为规范方面的缺陷

（1）对急、危重患者的治疗和抢救推诿拖延，导致重大医疗纠纷或构成医疗事故者为重度缺陷。

（2）擅离职守、工作失职造成不良后果者为重度缺陷。

（3）护理人员由于语言和行为不符合护理人员行为道德规范，影响患者身心健康，无不良后果者为轻度缺陷；造成一定影响和后果者为中度缺陷；影响较大者为重度缺陷。（4）未按要求完成工作职责，对患者造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷；无不良后果者为轻度缺陷。

2、用药方面的缺陷

（1）口服药发放的缺陷包括错发、漏发、早发或迟发，发药后对病人交待不清，解释不详致多服、漏服、错服、误服。影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。

（2）错给、漏给一般药物，如维生素等，超过一日量为中度缺陷，一日量以内为轻度缺陷。（3）错给、漏给毒、麻、限、剧类药品和抗生素、激素、化疗药、胰岛素、强心、利尿、血管活性药物等抢救治疗药物，影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。

（4）.应做过敏试验的药物，未做过敏试验用药，后果严重者为重度缺陷；未造成不良后果者为中度缺陷；做了皮试未看结果又重做为中度缺陷；已做皮试而结果记录不及时为轻度缺陷。

（5）因违反操作规程而致注射时断针，经手术取出，发生严重后果者为重度缺陷，造成患者痛苦者为中度缺陷。

（6）静脉输注刺激性药物外漏，造成局部组织坏死为重度缺陷；及时处理，未造成坏死，范围直径＞5cm为中度缺陷，范围直径≤5cm为轻度缺陷。（发泡性化疗药物导致的局部皮肤过敏不属此列）。

（7）错发治疗饮食，加剧病情为重度缺陷，对治疗有一定影响为中度缺陷，错发、漏发一般饮食为轻度缺陷。

（8）未按医嘱和病情控制输液速度或输入含霉菌、异物等液体使患者病情加重、增加患者痛苦和费用者为重度缺陷；及时发现，处理影响较小者，为中度缺陷，及时发现未造成影响者为轻度缺陷。

（9）使用有配伍禁忌的药物，违反配伍禁忌原则，对患者造成严重后果者为重度缺陷；及时发现处理，影响较小者为中度缺陷，及时发现，未造成影响者为轻度缺陷。

3、病情观察方面的缺陷

（1）观察病情不细，未及时发现病情变化，影响患者抢救和治疗，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。未及时发现患者死亡，造成严重后果者为重度缺陷。（2）主观臆断，擅自给药或盲目执行医嘱，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。（3）不认真观察产程，未经消毒分娩于厕所、地上或造成会阴三度撕裂、损伤重要器官，导致功能障碍甚至产妇婴儿死亡者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。

（4）产后或术后阴道放置纱布未及时取出或异物遗留阴道内发生感染者为重度缺陷，有一定影响者为中度缺陷。

（5）未挂尸体鉴别卡，致抬错尸体者为重度缺陷。

4、护理措施及效果方面的缺陷

（1）抢救准备工作失误，延误抢救或未及时执行医嘱，影响抢救造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；未造成不良后果者轻度缺陷。

（2）违反操作规程或交接班不严导致输血错误，后果严重者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（3）因护理不当，造成严重烧伤、烫伤、跌伤、窒息等并发症，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（4）不严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，造成严重感染或院内交叉感染者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷（由于药物吸收不良，致使发生无菌性脓肿不属此范围）。（5）因护理不当发生Ⅲ期压疮为重度缺陷；发生Ⅱ期压疮为中度缺陷；Ⅰ期压疮为轻度缺陷。

（6）因热敷导致患者烫伤深Ⅱ°或面积在1%以上者为重度缺陷；浅Ⅱ°或面积在1%以内者为中度缺陷，Ⅰ°度为轻度缺陷。

（7）危重患者、老年人、小儿等因护理不周发生坠床，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。

（8）未按操作规程，患者量体温时损伤口表误呑水银或肛表断裂损伤肛门，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。

（9）昏迷躁动患者使用保护性约束工具，未开医嘱或未征求患者家属同意使用约束工具为中度缺陷，护理不当发生组织损伤为重度护理缺陷。

（10）.错做、漏做重要治疗和护理措施，耽误患者治疗和抢救，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（11）错做、漏做一般治疗和护理措施，造成一定影响者为中度缺陷；无明显影响为轻度缺陷。

（12）特殊检查及术前准备工作未做好而延误检查和手术者为中度缺陷；及时发现弥补者为轻度缺陷。

（13）留取血液标本和特殊标本不符合要求或错留标本、未及时送检，影响结果和患者治疗者为中度缺陷；无明显影响或及时纠正者为轻度缺陷。

5、护理文书书写方面的缺陷，详见《护理文书质量评定标准》。

（三）手术室护理缺陷 轻度护理缺陷：

1、手术包内器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影响者。

2、护送患者回病室未交班，遗漏病历或患者用物于手术室，或将手术室用物遗落于病房者。

3、未按要求进行术前术后访视病人者（除病人不在除外）。

4、各项记录不全或未及时完成但无影响者。

5、未按规定进行各项消毒灭菌工作，但经及时补救未造成影响者。

6、术后终末料理不符合要求者。中度护理缺陷：

1、手术标本丢失或未及时送检影响诊断或增加病人痛苦者。

2、手术包内少备或错备用物，或用物不符合要求而影响手术者。

3、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者，但未造成严重后果者（体外找到为护士缺陷，体内找到为医师缺陷）。

4、手术时体位不当或采取措施不得力，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者为中度护理缺陷。

5、接错手术病人或摆错手术体位，在消毒皮肤以前发现者为中度护理缺陷。

6、贵重仪器，手术器械使用与保管不善，造成损坏，影响手术者。重度护理缺陷：

1、接错患者或在接送途中病人摔伤，后果严重者为重度缺陷。

2、术前、术中、术后手术台上用物清点和登记不全，手术中途反复查找而影响手术进行并增加病人痛苦造成严重后果者为重度缺陷。

3、手术时使用电器（如电刀）未加检查，而致病人发生神经损害，皮肤烫伤等，影响功能者为重度缺陷。（如电器功能良好，由于手术者使用不当则为医生缺陷）

其他同临床科室。

（四）供应室护理缺陷

1、高压蒸汽灭菌后用物其指示卡不符合标准者。

2、各种无菌包内少备、错备用物或用物不合要求者。

3、无菌物品不合要求，及各种管道、注射器内有异物。

4、供应物品准备不齐或灭菌过期者。

5、错将未消毒物发给使用者，或包内内容物与标签不符者。

6、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。

7、消毒包写错消毒日期者。

8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虚作假者。

9、未按操作规程进行，致使消毒包内用物不合要求者。

10、消毒灭菌器检测不严或未遵守操作规程，造成消毒灭菌物品不合格者。

11、消毒灭菌器出现故障未及时报维修，影响物品灭菌者。其他同临床科室。

以上情况增加病人痛苦，造成严重后果者为重度缺陷，如影响诊疗操作者为中度护理缺陷，无影响或及时发现予以补救者为轻度护理缺陷。

（五）婴儿室护理缺陷 轻度护理缺陷

1、婴儿抱错喂奶一次。

2、婴儿未及时安放标记（如床头牌、胸牌、手圈等）。

3、写错婴儿性别或母亲姓名及时发现未造成影响者。中度护理缺陷

1、未认真观察婴儿情况，致使发生变化贻误抢救者。

2、出院时抱错婴儿，经医务人员及时发现采取措施予以补救者为中度缺陷。重度缺陷

婴儿室由于查对不严，抱错婴儿，致婴儿产生严重不良影响或引起医疗纠纷为重度缺陷。

其他同临床科室。

附4：护理文书书写评价标准

护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：

Ⅰ级(优)：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级(良)：1个中度缺陷，或6－9个轻度缺陷。Ⅲ级(合格)：2个中度缺陷，或10－15个轻度缺陷。Ⅳ级(不合格)：3个中度缺陷。

Ⅴ级(劣级)：1个重度缺陷，或1个单项否决。

（一）入院评估单缺陷

1、中度缺陷：（1）24h内未完成；

（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；

（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如： 1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符； 2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符； 3)其他情况填写与病人实际情况不符等。

2、轻度缺陷：

所列项目填漏一处，如：

1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断； 2）生活习惯有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。

（二）入院告知书缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人签名。

2、轻度缺陷： 缺告知人签名。

（三）三测单缺陷

1、中度缺陷：

（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：

1）出入水量记录不一致；

2）大、小便记录与护理记录单不一致；

3）医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录； 4）辅助呼吸时，未用“A”表示。

（2）有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；

（3）三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”，护理记录单上未记录原因；（4）体温和脉搏重叠时标志错误。

2、轻度缺陷：

（1）楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字，填写错误或遗漏。遇新年份或月份未按要求填写；

（2）入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；

（3）病期或术后病期错填、漏填一处；（4）三测标记未连线一处；（5）大、小便记录漏记一处；

（6）漏填24小时出入水量或尿量一处；（7）漏填每周一次血压、体重等；

（8）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。

（四）长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关)

1、中度缺陷：（1）医嘱剂量、用法、配伍错误；

（2）患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致；（3）病人出院或死亡后长期医嘱未停。

2、轻度缺陷：

医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。

（五）长期医嘱执行单

1、重度缺陷：

（1）皮试(+)的药物仍有执行签名；（2）医嘱取消或作废后仍有执行。

2、中度缺陷：

（1）执行者无核对着签名；（2）执行者签名漏一处；

（3）因故未执行的医嘱，在备注栏中未说明原因，执行时间栏内未写“未执行”及签名；

（4）抗生素的皮试结果一处未标注；

（5）手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处；

（6）手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”，及停止时间与签名；（7）医嘱处理不正确，长期医嘱执行单内出现临时医嘱；（8）医嘱内容涂改；

（9）执行单上的时间与实际执行时间不一致。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）粘贴单楣栏填写不完整，粘贴不整齐、不规范，页面不整洁；（3）医嘱未分页打印一处；

（4）配药者和执行者是同一人时，“配药”栏缺签名一处。

（六）临时医嘱单

1、重度缺陷：

（1）医嘱取消或作废后仍有执行；（2）输了血无合血单；（3）皮试无结果标识；

（4）皮试(+)的药物仍有执行签名；

（5）需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（6）两种皮试药物在同一时间做皮试

2、中度缺陷：

（1）缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；（2）临时医嘱代签字；（3）输血无两人签名一处；

（4）已输血的合血单上无两人签名；（5）“ST”医嘱15分钟内未执行；（6）皮试未注明药物名称；（7）皮试结果无签名；

（8）因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理单上未记录原因；

（9）“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名，在护理单上未记录原因；（10）长期医嘱记录在临时医嘱单上。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）皮试结果阳性未用红笔表示；（3）取消医嘱未用红笔，格式不正确。

（七）护理记录单

1、重度缺陷：

（1）护理记录单缺页；

（2）抢救记录未按规定内容书写，如： 1)抢救结束6小时内无记录；

2)危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。（3）未按医嘱或护理常规观察病情，如： 1)缺生命体征记录一次；

2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次；

（2）病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录)；（3）入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；

（4）用强效缓痛剂后未记录；

（5）临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；（6）在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；

（7）入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；（8）病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；（9）未正确使用医学术语；

（10）总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；

（11）因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；（12）引流物未记录性状及量。

3、轻度缺陷：

（1）楣栏漏填，页码不正确；

（2）日期书写不规范，时间未使用24小时制；（3）“重”“危”在病情栏内无记录；

（4）新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；（5）同一时间内记录完毕，未按要求签全名；（6）瞳孔观察标记不规范；

（7）卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；（8）总结出入水量的时间与真实时间不符；（9）总出量未记录在出量栏中最后一空格内；（10）总出入量数字下未用红笔画“=”。

（八）手术护理记录单

1、中度缺陷：

（1）无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接班护士签名；（2）灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；（3）各项记录与病人真实情况不符。

2、轻度缺陷：

其它项目漏项一处。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、损毁、添加记录内容。（2）未按要求观察病情，如：

1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录； 2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录； 3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录； 4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。

2、中度缺陷（1）医疗、护理记录不一致；

（2）医学术语错误不通顺，使用主观判断一处。

3、轻度缺陷：

（1）未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制；

（2）字迹不清楚一处，错别字一处，度量衡单位使用不正确一处。