河南省医疗机构护理质量评价标准与方法

第一篇：河南省医疗机构护理质量评价标准与方法

河南省医疗机构护理质量评价标准与方法

一、临床护理质量

（一）基础护理质量 分值： 100分

标准值：三级医院90%、二级医院85% 评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。评价方法：

1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须短/清洁、整齐。督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日1-2次。皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。

5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。检查及评分方法 以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法，抽查10-20名患者，95分为合格，最后计算合格率。计算方法： 基础护理合格人数 基础护理合格率（%）= ————————— ×100% 检查人数

（二）重危患者护理质量 分值：

100分

标准值：三级医院90%、二级医院85% 评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整。

3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。评价方法：

1、同基础护理质量1、2、4、5项。

2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。

3、经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录。

4、卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。

3、无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但须每2-4小时翻身一次，按摩受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。

5、每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。

6、遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。

7、护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用。检查及评分方法（见表2.2）以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法进行检查，每位患者95分为合格，最后计算合格率。计算方法： 危重患者护理合格数 危重患者护理合格率（%）= —————————— ×100% 检查人数 附： 管道护理要求

1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象。

2、胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。

3、引流管、引流袋更换符合要求：（1）一次性引流袋5-7天更换一次； 非一次性引流袋24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；（2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次，硅胶胃管21-30天更换一次；（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次，蕈形尿管每2周更换一次；（4）原则上，鼻导管每日更换二次，鼻塞每24小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；（5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存。

4、输液患者挂巡视卡，原则上每30-40分钟巡视一次，并记录。

5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。

患者常用卧位要求：

1、去枕平卧位：（1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧4-6小时）；

（2）昏迷及全麻患者（术后取去枕平卧位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常）；（3）休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）。

2、平卧位：

（1）昏迷患者（平卧位，头偏向一侧）；（2）胸、腰椎手术后；（3）疝修补术后；（4）下肢静脉曲张术后患者（平卧位，患肢抬高30-40°）。

3、头高位：脑出血、神经外科患者手术后（头抬高15-30cm）。

4、半坐卧位：（1）心肺疾患患者出现呼吸困难；（2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；（3）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；（4）急性左心衰。

5、端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。

（三）整体护理质量

分值：100分 标准值：95分 评价标准：

1、护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。

2、健康教育覆盖率100%

3、患者对健康教育的知晓率达到90%以上。评价方法：

1、有专科疾病标准护理计划。

2、有专科疾病标准健康教育计划。

3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。

4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价 ①患者住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士、病房环境及住院探视制度）②疾病知识 ③用药知识 ④饮食知识 ⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。检查及评价方法（见表2.3）

按计划进行书面资料检查并询问患者，了解健康教育落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。

计算方法： 接受健康教育人数 健康教育覆盖率（%）= —————————

×100% 被检查人数 知晓人数 知晓率（%）= ————— ×100% 检查人数

（四）病房消毒隔离工作质量 分值：100分 标准值：100分 评价标准：

1、治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。

2、各类环境、物体表面细菌培养结果符合要求。

3、医护人员手清洁、消毒符合要求。

4、为患者进行注射时做到一人一针一管一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。

5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求。

6、各种护理用品（含一次性物品）的使用和用后初步处理符合规定。

7、工作人员按要求着装，衣帽整齐，遵守无菌技术操作原则。

评价方法：

1、各室分区明确，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂分柜存放。无过期诊疗物品及自备包。

2、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴室、新生儿病房、ICU、CCU、NICU、EICU、手术室、消毒（中心）供应室、婴儿洗澡间、血液病房等每日进行空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌菌落数符合卫生学标准（各类环境空气细菌菌落总数标准见附表1）。

3、操作前后流动水规范洗手；集体注射、输液时每个患者之间用快速手消毒剂消毒双手。

4、注射时做到一人一针一管一带，执行率100%。

5、湿式扫床一床一巾，执行率100%。

6、擦拭床旁桌一桌一巾，执行率100%。

7、治疗室、换药室等使用的无菌镊或持物钳原则上采用无菌干缸保存，有效使用时间4小时；手术室每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次，必须注明启用时间。采用消毒液浸泡消毒的要按规定每周二次更换容器及消毒液。

8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》分类放置，专人收集运送至医疗废物暂存处。

9、氧气湿化瓶、连接管等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。

10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

11、盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。

12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间（提倡使用小包装）。

13、体温计用75%酒精（或其它消毒剂）浸泡消毒，并及时更换消毒液，确保有效浓度。

14、工作人员衣帽整齐，无菌技术操作时须戴口罩。检查及评分方法

各级质控组定期检查，按评分标准评价,100分为合格。

二、护理管理质量

（一）病区管理质量

分

值：

100分 标准值：95分 评价标准：

1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。

2、病区办公用品、仪器等放置有序。

3、病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。

4、病房内清洁整齐，物品放置有序。

5、患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。评价方法：

1、病区秩序有专人管理，做到五不准：（1）不准在病区吸烟；（2）不准在上班时间聊天、会客；（3）不准在上班时间做私事、看小说；（4）不准在上班时间吃零食；（5）不准在工作场所及冰箱内存放私人物品；

2、病区肃静，做到四轻： 走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻。

3、病区陈设做到四固定、三条线、三不放：（1）四固定：一切物品、办公用具、仪器，固定房间、固定位置、固定数量、定人管理。（2）病床单位三条线：床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线。（3）三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。

4、病区卫生做到四无、三分开、二定期（1）四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘。（2）三分开：治疗室、换药室、卫生间、病房的拖把及抹布分开使用。（3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定期消毒、清洁。

5、病区安全做到三专管、二有：（1）水、火、电专人管理；（2）毒、麻、限、剧药品专人管理并加锁；（3）贵重仪器专人管理。（4）有突发事件的应急处理预案；（5）有危重患者抢救护理预案。

6、患者做到二遵守、一整齐（1）二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度；（2）一整齐：住院患者应着患者服。

7、护理人员着装整齐、仪表端庄，佩带胸牌。检查及评价方法（见表2.5）各级质控组按计划或随时检查，按标准进行评分，≥95分为合格。

（二）护理文书书写质量 评价标准：

1、各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。

2、护理记录单重点突出，层次清楚。

1、体温表单 分值：100分 标准值：95% 评价方法：

1、项目填写齐全、准确。

2、页面清洁、整齐，无刀刮、涂改及错别字。

3、绘制美观，点圆叉正、点叉大小一致（1-2mm），连线粗细均匀、线直。

4、时间、数值及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。

5、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机等时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。检查及评分方法

根据情况对住院患者体温单进行抽查或全部检查。以页面为单位计算分数，≥95分为合格。计算方法： 合格页数 合格率（%）= ————— ×100% 检查页数

2、护理记录单（含一般患者护理记录单和危重患者护理记录单）分值：100分 标准值：95%

评价方法：

1、护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，书写过程出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。

2、表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。

3、使用黑钢笔或蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长定期检查并签名，签名方法正确。

4、根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。记录次数： 一级护理患者1-2天记录一次 二级护理患者3-4天记录一次 三级护理患者5-6天记录一次

5、一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。

6、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

7、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。

8、出入水量记录： 摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。

9、出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。

检查及评分方法（见表2.7）

各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价,每页得分≥95分为合格.计算方法：

合格页数 合格率（%）= ————— ×100% 检查页数

3、手术护理记录

分值：100分

标准值：95% 评价方法：

1、项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。

2、记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输液输血情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室时的意识情况等。

3、手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。

4、手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。

检查及评分方法：

护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。计算方法（见表2.8）合格份数 合格率（%）= ————— ×100% 检查份数

（三）急救物品完好率 分值： 100分 标准值：100% 质量标准：

1、急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。

2、急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。

3、急诊科及临床科室常用抢救包配置齐全、适用。评价方法：

1、急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。

2、急救药品设备定量、定点放置、定人管理；急救设备定期消毒。

3、急救药品和器材及时补充、维修、保养。

4、急救药品、急救设备定期检查并登记签字，每周不少于2次。附：物品配备标准

（1）一般抢救物品包括：抢救药品(可根据专科特点配备)、氧气(含流量表、湿化瓶等)、吸痰器、输液架，皮肤消毒液、无菌棉签、输液器、注射器、吸痰管、氧气管、开口器、舌钳、压舌板、消毒止血带、瓶套、砂轮及胶布。乳胶手套、血压计、听诊器、手电筒抢救车（车内常用抢救药品、抢救物品齐全）、按压板（硬板床者可免配）。（2）特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：急诊科、神经内科、神经外科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护室、手术室、产房。②急诊科需另备：腹穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃机、呼吸机（含气管插管全套物品）检查及评价方法（见表2.9）以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。计算方法： 完好项目数 急救物品完好率（%）= ————————— ×100% 计算完好率项目数

（四）各种登记本书写质量

分值：100分 标准值：100分

评价标准：

登记及时、准确、完整、不漏项，字迹清晰，页面清洁，登记内容符合要求。评价方法： 查对登记本、空气消毒登记本、物品交接本、患者意见本、工休座谈会记录本、护士长手册、差错事故登记本、业务学习登记本、护理查房记录本。检查及评价方法（见表2.10）各级质控组按计划进行检查，根据标准评分（护士长手册20分，其它每种10分）。

（五）基本护理规章制度执行情况

分值：100分

标准值：100分

评价标准：

护理人员了解制度内容，并能自觉执行。评价方法：

1、各级各班护理人员职责

2、护理交接班制度

3、护理查对制度

4、给药制度

5、护理查房制度

6、分级护理制度

7、治疗室管理制度

8、护理质量管理制度

9、护理差错登记报告制度

10、护理安全管理制度

11、病房管理制度

12、抢救工作制度

13、消毒隔离制度

14、护理会诊制度

15、业务学习制度

16、护理人员着装规定

17、住院患者健康教育制度 检查及评分方法（见表2.11）

科室及护理部质控组随时检查执行情况，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分,该项100分为合格。

（六）护士长工作质量评价标准 分值：100分 标准值：95分 评价方法：

1、有年、季、月工作计划及周工作安排。

2、护士长工作手册填写规范，项目齐全。

3、每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。

4、严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。

5、按时参加护士长例会，及时向全体护士传达会议精神。

6、随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。

7、及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制订护理计划并检查落实情况。

8、每月组织病区护士业务学习2次，有记录（记录内容包括日期、时间、学习内容、主讲人、参加人员签到），保留业务学习讲稿。

9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。

10、随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础（危重、一级护理患者）护理、消毒隔离措施、护理安全管理制度、无菌技术操作、基础护理和专科护理技术操作，急救物品、药品的完好状态等。

11、随时征询患者对护理工作的意见及建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录。有对意见和建议的落实、改进情况，并及时向患者反馈。

12、适时组织对发生的差错进行讨论，并进行原因分析、定性，制订防范措施，提出处理意见。

13、及时检查进修、实习护士的工作和带教情况，按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。

14、督促检查配餐员、保洁员和护工工作。

15、按时填写各种报表，及时上报护理部。检查及评分方法（见表2.12）科护士长或护理部按时对护士长考核，按评价标准进行评分，≥95分为合格。

（七）科护士长工作质量评价标准 分值：100分 标准值：95分 评价方法：

1、有年、月工作计划，周有工作安排，并及时对工作计划完成情况进行评价。

2、经常深入病房，每月对本科病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行或协助解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。

3、每月按计划检查病区护理工作质量，如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、药品管理、病室管理等，及时组织对护理差错进行讨论。做到：检查有记录、有评价、有缺陷原因分析、改进措施和跟踪监控记录。

4、按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体的指导。需要时参与危重患者的抢救工作。

5、适时征求患者对护理工作的意见及建议，并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见，并跟踪检查落实、改进情况。

6、参加各病区的护理查房，督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲的完成情况。

7、每月组织一次全科业务学习，记录完整，并保留讲稿。

8、认真填写护士长手册，做到项目齐全、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。

9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。

检查及评分方法（见表2.13）护理部按时对科护士长考核，按评价标准进行评分，≥95分为合格。

（八）护理部主任（副主任）工作质量评价标准 分值：100分 标准值：95分 评价方法：

1、有全面的护理工作计划，做到：年有计划、月有安排，半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会，进行工作总结。

2、每周召开并主持护理部例会，及时传达医院办公会和有关会议精神，对每周工作进行总结和安排。

3、每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量、护理安全评估分析会，对护理工作质量缺陷原因进行分析，制订改进措施，跟踪检查落实情况，及时向全院护士长反馈检

查及评价结果，实现护理质量的持续改进。

4、适时组织全院护理人员专业理论知识和护理技术操作技能培训，落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。

5、每月组织全院护理查房一次，掌握临床各科室危重及一级护理患者情况，工作指导到位。

6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉，做到有记录、有反馈，重大事件及时向主管院长汇报。

7、负责进修护士和护理专业（含助产）实习学生的工作、安排，做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。

8、按时召开全院护士长会议。

9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，督查各项护理质量核心制度的落实情况，做到制度完善、定期检查。

10、按时召开护理差错分析会，做到：有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见，严重差错及时向主管院长汇报。

检查及评分方法（见表2.14）业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任（副主任）考核评价，按评价标准进行评分，≥95分为合格。

三、常用护理技术操作质量评价标准 分值：100分 标准值：基础护理技术操作合格率100% 专科护理技术操作合格率≥90% 评价标准：

1、严格执行三查七对制度，确保患者安全。

2、关心体贴患者，做到以患者为中心，提供积极、主动的护理服务。

3、护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。

4、操作过程符合省时、省力、省物的原则。

5、无菌操作符合无菌技术操作原则

评价方法：

1、三查七对制度。

2、执行操作规程及无菌原则（操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准）。

3、操作前向患者进行规范的告知，操作过程体现以患者为中心。

4、每项操作原则上从以下三个方面评价： ①操作前准备质量标准：包括患者、工作人员、物品及环境的准备。②操作流程质量标准：符合操作规程，操作熟练、规范。③终末质量标准：按各项护理技术操作终末质量标准要求。

检查及评价方法（见表

3、表4）

根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础护理技术操作90分合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。计算方法 考试合格人数 合格率（%）= ——————— ×100% 考试总人数 注：考核时执行护理技术操作评分标准

四、护理质量控制标准

（一）护理差错发生率

标准值：一般差错：全院≤0.5% 严重差错：全院≤0.5% 护理事故：0 检查及评价方法（见表4）发生差错后，病区护士长应组织全体护士讨论，进行原因分析及定性，制订防范措施，提出处理意见，填写报表上报护理部，护理部质控组每半年对全院的差错进行讨论。如发生严重差错或护理事故应及时上报护理部，并采取及时的补救措施，严密观察患者的病情变化（发生率按年度进行计算）。计算方法： 全年一般差错数（严重差错数）差错发生率（%）=

——————————————— ×100% 全年住院患者数（病床数）

（二）压疮发生率 分值： 100分 标准值：0（特殊患者及入院前发生的压疮除外）检查及评价方法（见表5）在检查基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科室发生压疮时，及时填写报表上报护理部。压疮发生率按年度控制，凡发生压疮者该项不得分。隐瞒不报者发现后加倍扣分。说明：

1、特殊患者系指病情危重、全身水肿、恶液质、休克或多发性严重创伤等而致患者处于强迫卧位，或由于搬动患者后即可危及生命者（患者膝关节以下部位除外）。凡有以上情况需有科室及时组织会诊确定，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制订出相应的护理计划及措施。

2、凡未及时会诊且无皮肤护理计划及措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。

（三）无菌注射感染率 分值： 100分 标准值：0 认定标准：

凡注射中违反无菌技术操作原则造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理未好转，引起局部化脓甚至出现全身症状，经讨论分析确认为注射感染。检查及评价方法 科室发生注射感染者，应及时组织讨论处理，填写报表上报护理部，发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。危重患者管理规范

一、各科在护理交班本上应重点对危重患者进行交接班，记录内容。

二、护士下班前除做好病历记录外，必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本 上，向值班护士以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。

三、危重患者的主管护士必须向护士长汇报。护士长必须查看患者，并由主管护士或值班护士记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任和护士长进行全科会诊，讨论治疗抢

救方案。

四、除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。

五、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任和护士长外，还应及时向医院护理部汇报，下班后或节假日向院总值班汇报。

六、科室及时填报《病危通知单》。

七、护理部或院总值班收到《病危通知单》后，必须立即下科室，对危重患者进行访视。重点患者视病情向主管院长汇报。护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。护理质量标准和考核细则

一、质量： 基础护理： ①、保持病区环境整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音； ②、统一病区内陈设，室内物品和座椅要摆放整齐，固定位置，不得任意搬动，抢救室床头柜上无污迹； ③、对首次接受治疗的病人，须介绍病区情况，如：输液须知、医师情况、护士及护士长自我介绍、医院环境、厕所、食堂等； ④、负责输液观察病人的饮水供应和助其吃药、协助排便； ⑤、负责询问输液观察病人的中、晚餐； ⑥、按要求测量体温、脉搏、呼吸、血压； ⑦、在班护士保证输液病人冬天不受凉、夏天不受热； ⑧、应向离院病人介绍出院后注意事项，征求其对护理工作的意见和建议。操作： ①、着装符合无菌操作要求； ②、严格执行“三查、七对、一注意”； ③、穿刺成功率：高年资护士应达≥98％，低年资护士应达≥90％； ④、处理医嘱及时、准确； ⑤、严防打错针、输错液等差错事故的发生，如有问题，应及时上报医院，违者严究； ⑥、熟悉病情，了解治疗、用药目的； ⑦、观察病情变化，保证每位病员顺利完成输液，做到无痛拔针； ⑧、熟悉并掌握常用护理技术二十五项操作规程，每月抽签考核一次，对不合格者经济考核的同时给予补考，直至合格； ⑨、每月组织一次护理查房和业务学习，并有记录。

3、急救: ①、抢救药品齐备，抢救器材如：氧气、监护仪器、吸痰器等性能完好，定量、定位放置，专人管理，每周检查2次，保证使用，急救物品完好率达100％； ②、掌握各种抢救仪器的使用方法； ③、抢救技术熟练、配合及时； ④、危重病人抢救须有抢救经过、措施及抢救内容的完整准确的记录； ⑤、氧气筒有防火、防爆标记； ⑥、做好病人的心理护理。消毒隔离无菌： ①、遵守无菌技术操作规程，院感发生率低于7％； ②、皮试、肌注、输液前一人一洗手或用消毒液擦手，避免交叉感染； ③、无菌物品与非无菌物品分开放置，标志明显，无菌物品在有效期内使用； ④、无菌持物钳、无菌容器等物品高压蒸气灭菌每周一次，无菌浸泡液定期更换，每周一次； ⑤、治疗室每日紫外线照射一次，每周彻底清洁扫除一次并进行空气消毒，每周五空气培养，做报告分析并建立登记本，要求菌落数在质控范围； ⑥、无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并保留化验单； ⑦、病室定时通风，每月做空气培养一次； ⑧、吸氧所用的湿化瓶、连接管等医疗护理器械，用后须用消毒液浸泡，液面必须超过浸泡物； ⑨、发生院内感染，及时上报医院。

5、护理文件书写： ①、记录必须及时、准确、真实、完整，内容简明扼要，医学术语应用确切； ②、文句通顺，字迹清楚端正，不得涂改；

③、按规定日间用蓝笔，夜间用红笔，记录者签全名，以明确责任； ④、认真抄写医嘱本、医嘱记录、口服药牌、处方、肌注、输液计划单； ⑤、一览牌、药物过敏牌等护理标记准确、及时； ⑥、医嘱必须有医生签字，护士方可执行，一般情况下不执行口头医嘱； ⑦、交待下一班需要完成的事项，并签全名； ⑧、医嘱本由办公护士每日小查对并记录，每周护士长参加1—2次，大查对须3人以上，如有问题及时上报； ⑨、医嘱本用完后应保存一年备查； ⑩、过敏及抢救病人应书面报告病情变化、生命体征、特殊抢救治疗和注意事项。

二、服务： 仪表： ①、淡妆上岗，不戴耳环，指甲油颜色不鲜艳； ②、头发不披散、不过肩，留海不过眉； ③、工作服整洁、无血迹、无污渍、无掉扣、无皱折； ④、配戴胸牌，须有彩色照片； ⑤、不穿高跟鞋、响底鞋、裙子不长过工作服。

2、言谈： ①、语言要文明、礼貌、准确； ②、语言要亲切，普通话流畅； ③、语音要清晰，注意声调美； ④、灵活运用语言情感纽带，达到与病人沟通的最佳效果。

3、举止礼仪： ①、文明：举止自然、大方，以体现自己良好的文化教养； ②、优雅：举止规范美观、得体适度、不卑不亢、赏心悦目； ③、敬人：举止礼敬他人，以体现出对对方的尊重、友好与善意； ④、做好四轻：走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻； ⑤、不得随意打听、议论病人、上司、同事的私事，如有病人倾诉，注意保护病人隐私，为其保守秘密。

4、优良的服务态度： ①、整个服务过程中，保持微笑服务； ②、对病人主动热情，真诚对待； ③、关爱病人，解释耐心，态度和蔼，有求必应，严禁与病人发生任何形式的争吵； ④、服务方式灵活、快捷、准确； ⑤、注意服务技巧，建立良好的护患关系； ⑥、接电话应遵守礼仪规范，先报医院名称，维护医院的信誉。

三、效益

1、每位护士应具有重效益的思想意识，病人流失率≼2％；

2、对医院公共财物、贵重物品，如空调、彩电、电脑等注意爱护和保养；

3、病房贵重仪器如心电监护仪，其它如吸痰器、三氧消毒机、紫外线灯管等，按操作规程使用、维护、保养；

4、不浪费各类一次性用品、消毒液、办公用品，节约用水、用电；

5、一般治疗用品，抢救药品，布类等各类物资分别建立帐目，分类保管，做到帐物相符；

6、各类物资由护士长或护士长指定专人管理，定期校对、清点、交接班清楚；

7、物品的报损，赔偿符合制度要求，一次性医疗用品做到实耗实领，帐目相符；

8、正确使用、为医院节约者给予奖励，有意浪费者给予处罚。

第二篇：护理评价标准及评价方法

护理评价标准及评价方法

一、临床护理质量

（一）基础护理合格率

分值：100分

标准值：95% 评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。评价方法：

1、头发清洁、梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须清洁、整齐。

督促并协助病人洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持其清洁，按时督促男病人理发（胡须），必要时协助，新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理，口腔护理每日1-2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。

病人床铺每天湿扫1一2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单，无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无褥疮、烫伤（灼伤）坠床等护理不良事件及并发症发生。

4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房，及时填写输液巡视卡。

5、做好患者的出入院护理。要求：热情接待入院病人，进行自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。病人出院时做好出院指导，及时处理床单位并做好终末消毒。检查及评分方法（见表1）

以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法检查评分，每位病人得分≥95者为合格，每下降1%扣1分。根据考核办法每月抽查各病区10-20名患者，最后计算合格率。计算方法：

基础护理合格率=合格人数 检查总人数 ×100%

（二）危重患者护理质量 分值：100分

标准值：90% 评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。

5、病人腕带内容填写规范、符合要求。使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。评价方法：

基础护理质量1、2、4、5项。

适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。

经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化，及时报告医师并处理，准确记录。

病人卧位正确、舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。

无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

危重及长期卧床病人应无褥疮发生。特殊情况如病情危重、休克、多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位，或由于翻身搬动病人后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但应有皮肤护理计划及翻身登记卡。

每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。

遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。根据病情备好急救药品、器材。

做到测量生命体征及时，观察病人及时，抢救处理及时，病情变化时报告医生及护士长及时。护士对病人病情做到七知道：一般资料如床号、姓名、性别、年龄、主管医师；主要诊断；主要病情（住院原因、目前身体状况如：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）；治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）；主要辅助检查的阳性结果；主要护理问题及措施；病情变化的观察要点。

做好基础护理（同基础护理检查有关项目）。附：管道护理要求：

种管道位置正确，固定良好、通畅无阻无压、无扭曲折叠现象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。（3）引流管、引流袋更换符合要求：①一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋每24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；②橡胶鼻饲管（胃管）每周更换一次；硅胶胃管21-30天更换一次；③连接管和集尿袋每周更换一次，导尿管1周（硅胶可2周）更换一次。④鼻导管（鼻塞）24小时更换一次，同时更换鼻孔。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；⑤湿化瓶每日更换，送供应室消毒处理。

（4）输液病人挂巡视卡，每30-45分钟巡视一次，并记录。静脉留置针，在敷贴上写明留置和更换敷贴的时间。（5）吸氧病人有吸氧记录。病人卧位要求：

⑴去枕平卧位：①硬膜外麻醉去枕平卧4-6小时②昏迷及全麻病人术后去枕平卧位，头偏向一侧，至病人清醒，生命体征正常。③休克病人去枕平卧，头偏向一侧或取中凹卧位（抬高头胸部约20°角，抬高下肢约30°角）。

⑵平卧位

①昏迷病人（平卧位，头偏向一侧）。②胸、腰椎手术后。③疝修补术后④下肢静脉曲张术后病人（平卧位，患肢抬高30—40度）。

⑶头高位

脑出血、神经外科手术后病人头抬高15—30CM。

⑷半卧位 ①心胸疾患病人出现呼吸困难。②腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。③口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。检查及评分方法（表2）

以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记10.0分。根据考核办法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分为合格。最后计算合格率。计算方法：

危重患者护理合格率（%）=合格人数 检查总人数 ×100%

（三）整体护理健康教育质量 分值：100分

标准值：95分 评价标准：

护理具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。

健康教育覆盖率100%。患者对健康教育的知晓率达到90%以上。

评价方法：

1、有专科疾病标准护理计划

2、有专科疾病标准健康教育计划

3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。

4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价①病人住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士）②疾病知识③用药知识④饮食知识⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。

5、有教学任务的科室，责任护士每月应写1—2份护理病历。检查及评分方法（表）

按计划进行检查书面资料，并询问病人，了解健康落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。计算方法：

健康教育覆盖率（%）=接受健康教育被检查人数×100% 健康教育知晓率（%）=知晓人数 检查人数 ×100%

（四）病区消毒隔离工作质量 分

值；100分

标准值: 100分 评价标准：

1、病区感染与非感染病人分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表上做标记。

医务人员治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。无过期、无自备包，无菌包要有标签及化学指示胶带，并注明灭菌日期及责任人。

2、手术室、供应室、换药室、监护室、治疗室、病房按要求空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌数符合卫生部规定标准，合格率为100% 各类环境空气细菌菌落总数标准：二类环境 培养基暴露5分钟≤200cfu/cm3 三类环境 培养基暴露5分钟≤500cfu/cm3。

3、医护人员手清洁、消毒符合要求。

4、静脉采血、注射时做到一人、一针、一管、一带、一消毒手，执行率100%

5、湿式扫床一床一巾，执行率100%，擦拭床头桌一桌一巾，执行率100%。

7、治疗室无菌镊、钳采用干缸保存，并注明开启时间，4小时更换一次。

8、用过之注射器、输液器、针头等物品按规定分别放置，统一回收处理。

9、各种导管、引流管用后及时消毒处理，一次性导管不得重复使用。氧气湿化瓶、连接管、呼吸机雾化管道、鼻塞等处理符合规定。

10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、溶媒必须注明开启日期、时间，无菌液体应在开启后2小时内用上，溶媒超过24小时不得使用。

11、碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周更换2次，同时更换药液，并注明时间。安尔碘开启后在无污染的情况下，每3天更换1次，并注明开启时间。

12、无菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超过24小时，注明开启时间。

13、体温计用后用75%酒精或“84”消毒液（传染科2000mg/L，一般病区500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更换，保持有效浓度。

14、工作人员衣帽整齐，无菌操作时戴口罩、帽子（长发不过肩），不在治疗室扎堆聊天。检查及评分方法：（表6）

病区质控组定期检查登记，护理部质控组按计划进行检查。总分达100分为合格，每下降1%扣1分。（表）

二、护理管理质量

（一）病区管理质量

分

值：100分

标准值：95分 评价标准：

病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。

病区办公用品、仪器等放置有序。

病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。

病房内清洁整齐，物品放置有序。

患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。

评价方法：

病区秩序做到五不准,一检查。

五不准：

不准在病区内吸烟；

不准在上班时间聊天、会朋友； 不准在上班时间做私事、看小说； 不准在上班时间吃零食；

不准在治疗室及冰箱内存放私人物品； 一检查：病区秩序有专人检查。2．病区肃静做到四轻

走路轻：上班不准穿高跟鞋、带钉鞋、硬底鞋； 说话轻：在病区内不准高声喧哗；

开关门窗轻：病区门上的合叶应定期上油。

取放物品轻：取放物品不应发出噪声，病房推车应定期上油。3．病区陈设做到四固定、三条线、三不放

四固定：一切物品、办公用具、仪器应固定房间、固定数量、固定位置、定人管理。病床单位三条线：床头桌一条线，床旁椅一条线，病床一条线。三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。4．病区卫生做到四无、三分开、二定期

四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；厕所无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蛛网、灰尘。

三分开：治疗室、厕所、病房的拖把及抹布分开使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三专管

水、火、电专人管理。

毒、麻、限剧药品专人管理并加锁。贵重仪器专人管理。

6．病人做到二遵守、一整齐。

二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度。

一整齐：住院病人应穿着病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人员着装整齐，符合着装规定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。检查及评分方法：（表7）

各级质控组按计划随时检查，按标准进行评分，大于或等于95分为合格。

（二）护理文书书写质量 评价标准：

各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。

护理记录单重点突出，层次清楚。

1.体温单

分

值：100分

标准值：95% 评价方法：

．项目填写齐全、准确。

．页面清洁整齐，无刀刮涂改及错别字。．绘制美观，点、叉大小均匀（1mm-2mm）, 连线粗细一致、线直。

．时间、数字及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。检温记录单保存一个月，隔月处理。

．物理降温、脉搏短绌、使用呼吸机等，绘制方法正确。

检查及评分方法：（表3）

病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的体温单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历体温单进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥9.5分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果.。（表5）计算方法

体温表单合格率（%）=检查合格页数 检查总页数×100% 2.护理记录单合格率

分

值：100分

标准值：95% 评价方法：

.护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，页面清洁、无错别字，修改符合要求。项目填写齐全，无漏项。

.表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。

.使用蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长要定期检查并签名，签名方法正确。

.根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。

记录次数：一级护理病人1—2天记录一次

二级护理病人3—4天记录一次

三级护理病人5—7天记录一次

.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。

.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟。

.新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。.出入水量记录：

摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。

⑼.出院、专科记录应包括：患者在住院期间，经治疗护理后，疾病的转归及小结。检查及评分方法：（表4）

各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价。

病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的护理记录单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果。（表）计算方法

护理记录单合格率= 检查合格页数 检查总页数×100% 手术护理记录单

分值：100分

标准值：95分 评价方法：

.项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。

.记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输血输液情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室的意识情况等。

.手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。

.手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。

检查及评价方法：

护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。计算方法:

合格率（%）=合格份数 检查份数×100% 4.病情报告合格率

标准值：95%

分

值：100分 检控项目

楣栏项目填写完整、准确。书写工整、字迹清楚、无错别字、无涂改、无粘贴打补，页面清洁整齐。

书写者签全名，护士长每天检查并签全名，不得潦草或用代号。实习生书写的报告须带教老师审阅签名（签名方法：带教老师/实习学生）。

书写的基本内容：出院、新入院病人的床号、诊断、手术、预术及特殊检查治疗及其它需要特殊交待的事项。

检查及评分方法

病区质控组有计划的检查并登记，护理部质控组定期进行抽查，每次抽查10天，按检查表中考核办法评分。每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,最后护理部以平均得分及合格率双重指标进行统计计算结果。计算方法

病情报告合格率= 合格页数 检查页数×100% 5.医嘱单合格率

标准值：95%

分

值：10.0分 检控项目

.项目填写齐全、准确。

.符合卫生厅《病历书写规范》要求。

.医生、护士签全名及执行时间。

.书写工整、字迹清楚。

检查及评分方法 同体温表单

（三）急救物品合格率

分

值：100分

标准值：100% 评价标准；

急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。

急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。

科室常用抢救包配置齐全、使用。

评价方法：

1.急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。2.急救药品设备定量、定点放置，定人管理，设备定期消毒。3.急救药品、设备及时补充、维修、保养。

4.急救药品、器材定期检查并登记签字，每周不少于1次。注：（1）一般抢救药品、物品包括：抢救车、抢救药品、氧气、吸引器、输液架、皮肤消毒液、无菌棉签、按压板、止血带、瓶套、砂轮、胶布、输液器、注射器、吸痰管、吸氧管、压舌板、开口器、舌钳、手电筒、无菌手套。

（2）特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：心外科、胸外科、重症监护室、手术室。②急诊科需另备：开胸包、开腹包、胸穿包、静脉切开包（或深静脉穿刺包）、导尿包、腰穿包、清创缝合包、除颤仪、心电监护仪、呼吸机（含气管插管包全套）检查及评分方法：（表5）

以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。

各级质控组随时进行检查并填写报表。按检查表中考核办法评分。检查表前5项计算完好率，完好率达100%者为合格，每下降1%扣2分，最后护理部按得分及合格率双重指标统计结果。计算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件数 急救物品总件数×100%

（四）各种登记统计本书写质量 分

值：100分

标准值：100分

评价标准：各种登统计应做到及时、准确、完整、不漏项，字迹工整页面清洁，登记内容符合要求。（保存一年）评价方法：

查对登记本、空气消毒登记本，物品交接登记本、工休座谈会记录本、危重病人抢救登记本、病人意见本、不良事件登记本、业务学习登记本、护理查房登记本及护士长工作手册等。检查及评分方法（表8）

病区质控组有计划地检查并登记，护理部质控组按计划定期检查。按月登记，一项未登记者扣10分，每本每项记录不符合要求者扣5分。(五)规章制度执行情况 分值:100分

标准值：100分

评价标准：护理人员了解制度内容，并能自觉执行。评价方法：

1.护理质量管理制度 2.病房管理制度

3、抢救工作制度

4、分级护理制度

5、护理交接班制度。

6、护理查对制度。

7、给药制度。

8、护理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、护理会诊制度

11、患者身份识别制度

12、护理安全管理制度

13、护理不良事件报告制度

14、消毒隔离制度

15、护理人员着装规定

16、业务学习制度

17、各级各班护理人员职责及工作日程。检查及评分方法

病区质控组随时检查执行情况并登记。护理部质控组按计划不定期进行检查，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分。（表10）

（六）、护士长工作质量考核标准 分

值：100分

标准值：≥95分 评价方法：

有年、季、月、周工作计划，工作日程填写及时正确。

护士长手册填写规范，项目齐全。

每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。

严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。

按时参加护士长会议，不迟到，及时传达会议精神。

随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。

及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制定护理计划并检查落实情况。

每月组织科室护士业务学习2次，每月进行两次护理业务查房，并认真记录。

严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。

随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础（危重、一级护理患者）护理、消毒隔离措施、护理安全管理、无菌技术操作、基础护理和专科护理技术操作，急救物品、药品的完好状态等。

随时征询患者对护理工作的意见和建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录。有对意见和建议的落实、改进情况，并及时向患者反馈。

适时组织对发生的护理不良事件进行讨论，并进行原因分析、定性，制订防范措施，提出处理意见。

及时检查进修、实习护士的工作和带教情况，按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。

督促检查保洁员和护工工作。

严格执行护理质量检查细则，每月按时进行护理质量检查，填写各种报表，按时上报。

认真执行护士长夜查房制度及时填写值班报告本。

认真执行交接班制度并参加交接班。

按时完成各种临时指令性工作。

科室护理工作质量每月平均得分≥9.5分。

认真做好科室护士思想工作，科室团结好。

认真学习业务技术、总结经验每年书写业务论文一篇。理论考试、技术操作考试均达标。

检查及评分办法：（表15）

科护士长或护理部按时对各科护士长进行检查，按考核办法评价得分，≥95分者为合格。

（七）科护士长工作质量评价标准： 分值：100分

标准值：95分 评价方法：

1.有年、季、月工作计划，周有工作安排，工作日程填写及时正确。并及时对工作计划完成情况进行评价。

2.经常深入病房，每月对本科病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行或协调解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。

3.每月按计划检查病区护理工作质量，如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书的书写、消毒隔离、药品管理、病房管理等，及时组织对护理不良事件进行讨论。做到：检查有记录、有评价、有原因分析、改进措施和跟踪监控记录。

按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体指导。需要时参与危重患者的抢救工作。

适时征求患者对护理工作的意见及建议，并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见，并跟踪检查落实、改进情况。参加各病区的护理查房，督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲完成情况。

每月组织一次全科业务学习，记录完整，并保留讲稿。

认真填写护士长手册，做到项目齐全、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。

严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。

检查及评价方法：

护理部按时对科护士长考核，按照评价标准进行评分，≥95分者为合格。

（八）护理部主任（副主任）工作质量评价标准 分值：100分

标准值：95分 评价方法：

1、有全面的护理工作计划，做到：年有计划、月有安排，半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会，进行工作总结。

2、每周召开并主持护理部例会，及时传达医院办公会和有关会议精神，对每周工作进行总结和安排。

3、每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量、护理安全评估分析会，对护理工作质量缺陷原因进行分析，制订改进措施，跟踪检查落实情况，及时向全院护士长反馈检查及评价结果，实现护理质量的持续改进。

4、适时组织全院护理人员专业理论知识和护理技术操作技能培训，落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。

5、每月组织全院护理查房一次，掌握临床各科室危重及一级护理患者情况，工作指导到位。

6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉，做到有记录、有反馈，重大事件及时向主管院长汇报。

7、负责进修护士和护理专业实习学生的工作，安排，做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。

8、按时召开全院护士长会议。

9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，督查各项护理质量核心制度的落实情况，做到制度完善、定期检查。

10、及时召开护理不良事件分析会，佐罗的：有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见，严重差错及时向主管院长汇报。检查及评价方法: 业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任（副主任）考核评价，按评价标准进行评分，≥95分为合格。

三、常用护理技术操作质量评价标准

标准值：基础护理技术操作合格率100% 专科护理技术操作合格率90≥%

分

值：100分 评价标准：

严格执行“三查七对”制度，确保患者安全。

操作过程中关心体贴患者，做到以病人为中心，提供积极、主动的护理服务。

1.护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。

2、操作过程符合省时、省力、省物的原则。

3、无菌操作符合无菌技术操作原则。评价方法： 三查七对制度

执行操作规程及无菌原则（操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准）。

操作前向病人进行规范的告知，操作过程体现以患者为中心。

每项技术操作质量标准就其共性应从以下三个环节衡量：

（1）操作前准备质量标准：包括病人、工作人员，物品和环境的准备。（2）操作流程中质量标准：符合操作规程、操作熟练。（3）终末质量标准：按各项护理技术操作终末质量标准要求。检查及评分方法：（表9）

根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础技术操作90分为合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。

病区质控组按计划每月对本科护理人员进行考试并登记，护理部质控组按计划或根据操作中的薄弱环节，每半年—1年对各科护士进行考试，参考人数不少于在班人数的30%（或科室总人数的1/3）。按操作评分标准评价，≥90分者为合格,最后计算合格率。科室合格率应≥95%，每下降1%扣1分,护理部按得分及合格率双重指标统计结果。(表9)护理技术操作合格率= 考试合格人数 考试总人数 ×100%

四、护理质量控制标准

（一）护理缺陷（包括护理不良事件和护理差错）发生率 标准值：一般差错：全院≤0.5%(发生数/住院病人数)严重差错：全院≤0.5%(发生数/病床数)护理事故：0 差错认定标准

以卫生部《医疗事故纠纷的防范与处理》及我院制定护理差错认定标准为依据。检查及评分方法：（表12）

发生差错后，病区护士长应组织全体护理人员进行讨论、分析定性，找出原因及预防措施 并填写报表上交护理部。如发生严重差错或护理事故应随时报告，并采取及时的补救措施 严密观察病人的病情变化。

护理差错按进行评价。一般差错及严重差错者，该项不得分并按有关规定处理。发生后隐瞒不报者加倍扣分。计算方法

差错发生率=全年差错发生数 全年住院病人数×100%

（二）压疮发生率

分

值：100分

标准值：0（特殊病人及入院前发生的压疮除外）检查及评分方法（表11）

在检查特、一级护理及基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科有压疮发生时及时填写报表上报护理部，压疮发生率按控制，凡发生者该项不得分。隐瞒不报者加倍扣分。说明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位或由于翻身搬动病人后即可危及生命者（病人膝关节以下部位除外）。凡有以上情况需由科室及时组织会诊，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制定出相应的皮肤护理计划及措施。2.未及时会诊且无皮肤护理措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。

（三）无菌注射感染率 分

值：100分

标准值：0 认定标准

凡注射中因无菌操作不严造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理无好转，引起局部化脓甚至全身症状，经讨论分析确认为注射感染。检查及评分方法

科室发生注射感染者，应及时组织讨论，处理并报护理部。发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。

显微外科护理质量评价标准

2010年10月10日

第三篇：河南省医疗机构 护理核心制度

河南省医疗机构

护理核心制度

目录

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、患者身份识别制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理不良事件报告制度

十四、病房一般消毒隔离管理制度

河南省医疗机构护理核心制度

护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加 并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

分级护理制度

一、分级护理原则

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

1、具备一下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，并需要严密监护生命体征的患者；

2、具备一下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者；

3、具备一下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者；

4、具备一下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者；

二、分级护理要点

1、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：

（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导；

2、对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班；

3、对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导；

4、对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导；

5、对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导；

6、护士工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

七、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

四、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

五、有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

患者身份识别制度

一、在实施任何介入或者有创诊疗活动前，实施者应当亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确诊的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

二、严格执行查对制度、准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确诊患者身份。

三、完善并落实护理个关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

五、填入腕带识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需及时更新时，需经二人重新核对。

六、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院好等信息。

七、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无损。

八、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导，并有记录。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理不良事件报告制度

（压疮、输液反应、输血反应、导管滑脱、跌倒、坠床、烫伤、自杀等）

一、各级护理人员须严格执行护理规章制度，加强工作责任心，确保患者安全，对于存在的护理安全隐患，护士长应积极与有关部门沟通协调，采取有效防范措施，防止不良事件的发生。

二、各病区必须建立不良事件登记本，按规范要求详细登记不良事件的种类，并及时向上级主管部门报告。

三、发生不良事件后，对有关的实物如标本、药物、器械、用具、记录应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改；对疑似输液、输血、药物引起不良反应事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条列》的有关规定。

四、对新入院、老年、病情危重的患者，护士要进行全面评估，注意采取保护性措施，防止发生坠床、跌倒、压疮的护理不良事件。

五、对于已发生的护理不良事件，各病区以书面形式向上级主管部门进行呈报。呈报流程：病区→医学部→护理部。接到报告任何一级护理管理人员，必须亲临现场，进行深入细致调查，了解真相，分析原因，给予现场指导。对没有及时处理的管理人员追究管理责任。

六、对于有可能发生的护理不良事件，要制定预防措施；对于已经发生的护理不良事件。要及时采取针对性补救措施，将不良事件的危害程度降到最低。事后查找原因，制定预防措施。对疑似严重护理不良事件，各级护理工作人员要在24小时内及时逐级汇报，对隐瞒不报者严格追究责任。

七、对已发生的护理不良事件要做到:未查清问题放过；未吸取教训不放过；无处理结果不放过；未制定针对性防范措施不放过。

病房一般消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

第四篇：河南省医疗机构_护理核心制度

河南省医疗机构

护理核心制度

目录

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房一般消毒隔离管理制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理不良事件报告制度

十四、患者身份识别制度

河南省医疗机构护理核心制度

护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、1、病区护理质量控制组(1级)：

2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：护理部主任(副主任)、科护由2—3人组成，病区护士长参由3—5人组成，科护士长参加士长组成的护理质量管理加并负责。按照质量标准对护并负责。每月有计划地或根据委员会，负责全院护理质量理质量实施全面控制，及时发科室护理质量的薄弱环节进行管理目标及各项护理质量现工作中存在的问题与不足，检查，填写检查登记表及护理标准制定并对护理质量实对出现的质量缺陷进行分析，质量月报表报护理部控制组，施控制与管理。

制定改进措施。检查有登记、对于检查中发现的问题及时研

二、护理质量实行护理部、记录并及时反馈，每月填写检究分析，制定切实可行的措施科室、病区三级控制和管查登记表及护理质量月报表报并落实。

理。

上一级质控组。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ

级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

分级护理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

三、临床护士根据患者的护理级别制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

四、护士实施的护理工作，包括：

（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导；

五、分级护理原则

1、特级护理

1、具备一下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，并需要严密监护生命体征的患者；

1、对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班；

2、具备一下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

3、具备一下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行动不便的老年患者。

对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

4、具备一下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者；

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每3至4小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好； 八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

七、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

四、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

五、有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

病房一般消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理不良事件报告制度

（护理不良事件是指：患者发生压疮、输液反应、输血反应、导管滑脱、跌倒、坠床、烫伤、自杀等事件）

一、各级护理人员须严格执行护理规章制度，加强工作责任心，确保患者安全，对于存在的护理安全隐患，护士长应积极与有关部门沟通协调，采取有效防范措施，防止不良事件的发生。

二、各病区必须建立不良事件登记本，按规范要求详细登记不良事件的种类，并及时向上级主管部门报告。

三、发生不良事件后，对有关的实物如标本、药物、器械、用具、记录应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改；对疑似输液、输血、药物引起不良反应事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条列》的有关规定。

四、对新入院、老年、病情危重的患者，护士要进行全面评估，注意采取保护性措施，防止发生坠床、跌倒、压疮的护理不良事件。

五、对于已发生的护理不良事件，各病区以书面形式向上级主管部门进行呈报。呈报流程：病区→医学部→护理部。接到报告任何一级护理管理人员，必须亲临现场，进行深入细致调查，了解真相，分析原因，给予现场指导。对没有及时处理的管理人员追究管理责任。

六、对于有可能发生的护理不良事件，要制定预防措施；对于已经发生的护理不良事件。要及时采取针对性补救措施，将不良事件的危害程度降到最低。事后查找原因，制定预防措施。对疑似严重护理不良事件，各级护理工作人员要在24小时内及时逐级汇报，对隐瞒不报者严格追究责任。

七、对已发生的护理不良事件要做到:未查清问题放过；未吸取教训不放过；无处理结果不放过；未制定针对性防范措施不放过。

患者身份识别制度

一、在实施任何介入或者有创诊疗活动前，实施者应当亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确诊的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

二、严格执行查对制度、准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确诊患者身份。

三、完善并落实护理个关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

五、填入腕带识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需及时更新时，需经二人重新核对。

六、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院好等信息。

七、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无损。

八、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导，并有记录。

第五篇：2014优质护理服务评价标准评价方法

2014优质护理服务评价标准评价方法

1、领导重视

实地查看优质护理服务的开展落实情况；

访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；

查阅规划、计划、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施

实地查看护士配置比例是否符合要求；查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭配合理、科学； 访谈护士对科室护士人力配置是否了解；

查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录

实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；

查阅相关制度、规范

实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；

查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程

实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度

实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率

实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意 2.实施科学护理管理

实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）

访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满意度

实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进； 查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录

实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件； 查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书

实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配； 访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；

查阅护理人力资源相关资料

实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；

访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录

实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力； 访谈护士接受培训的情况；

查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表

实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；

访谈相关科室人员培训情况；

阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等

3、临床护理服务改进

实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方式多样，资料方便使用；

访谈护士对指导内容的掌握情况； 查阅相关资料

实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。

查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况

实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。

电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用 实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；

访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患者满意度测评结果

4、临床护理质量改进

实地查看护士对护理质量标准的执行情况；

访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进； 查阅临床护理质量控制的相关标准及资料

实地查看科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施； 查阅相关资料

实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况； 查阅监测质量监控指标的资料

实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况； 访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；

查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标

实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料

实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位； 查阅主管部门监查资料

实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程； 查阅相关资料

实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位； 访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料

实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告； 查阅全院护理不良事件上报情况

实地查看改进的制度、流程落实情况；

查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例 实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理； 访谈护士对护理风险防范措施知晓情况； 查阅相关规定

实地查看各项预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床 能力实境考核的相关制度和实施情况； 查阅护理部相关资料

实地查看制度、预案的落实情况； 查阅预案培训及演练的相关资料

查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书的看法