整体护理工作检查评价标准

第一篇：整体护理工作检查评价标准

整体护理工作检查评价标准

标准分值：100分

考核内容

一、责任护士

1.对病人做到“十知道” 2.知道病人权利和义务 3.了解病人需要

4.掌握病人主要心理问题

5.在本班内完成新入院病人评估 6.入院评估准确

7.本班内完成新入院病人入院教育 8.健康教育适于病人 9.能及时评估病人病情 10.能及时修订护理计划

11.手术前或特殊检查治疗前能实施教育指导

12.能帮助指导病人正确康复 13.根据病人情况实施康复教育 14.中病人有护理计划 15.危重病人每班评估 16.病房有安全预防措施 17.护理诊断和病人情况等 18.护理问题无遗漏 19.护理目标明确，可测量 20.护理措施可行，并落实 21.及时评价护理效果

22.了解病人的实验检查和辅助检查

二、责任组长 1.掌握本组病人情况

三、护士长

1.熟悉病房危重病人情况

2.了解全部病人的病情和护理

3.对责任护士的工作质量和效果有评价 4.了解本科整体护理方面的问题 5.每年有针对差距制定的改进措施 6.改进措施按目标进度完成7.每周安排护理程序交班，详细记录 8.能根据病人要求实施弹性排班

四、病人

1，了解医院的各项规定（与病人相关的）2.知道自己所用的药物的名称 3.知道自己特殊用药的时间和方法 4.知道自己治疗的要求和注意事项 5.知道自己饮食的种类和注意事项 6.了解自己手术或特殊检查前应做的各项准备工作

7.了解手术或同时检查的目的 8.了解手术或特殊检查后可能出现的不适及对应方法

9.了解手术或特殊检查应注意的问题 10.知道自己病情转规过程中的注意事项 11.掌握促进自己健康的方法和步骤 12.了解保健、预防疾病方面的知识 13.知道出院后复查的时间

14.知道出院后复诊的指征和方法 15.知道自我护理的措施

2.按目标及时评价小组护理质量及效果，16.知道自我检测的项目

有记录

评分方法：基础分90分，1、每次抽查项目总数的60%合格的90分；

2、合格数>60%，每个单项以10分来平均取单项分值，以总合格条数×单项分值＋基础分=总分；

3、合格数<60%，基础分下浮5分即得85分。

第二篇：整体护理查房标准及

整体护理查房标准

患者的床号、姓名、性别、年龄、文化程度、主诉、护理查体（TPR、意识、疼痛等）、患者的病情概况、主要症状及体征、主要的阳性检验/检查结果、主要既往史、主要医疗诊断、病人目前的饮食、排泄、睡眠、心理活动及自理能力。有无护理风险，家庭和社会支持情况。

通过以上评估提出以下护理问题：

1、2、首选问题——措施具体恰当——有效果评价； 次要问题——措施具体恰当——有效果评价；

健康教育：药物、康复保健指导、特殊饮食及营养，休息与活动、康复锻炼。

整体护理查房 2016-5-24

患者31床杨德荣，男，69岁，因“突发疼痛、左侧肢体麻木无力5小时”于2016年5月23日15:12轮椅推入院。查体：神志清楚，口齿清晰，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧偏身浅深感觉减退。既往有大量饮酒病史。门诊CT诊断为“左侧丘脑出血”，入院时血压166/84mmHg，诊断为“原发性高血压2级，极高危”。护理评估：压疮评分23分，跌倒评分75分，生活自理能力评分55分，疼痛评分0分。

入院后遵医嘱给予一级护理、心电监护、吸氧、低盐低脂饮食，予络活喜、厄尔沙坦氢氯噻嗪控制血压，单唾液酸神经节苷脂营养脑神经，奥美拉唑抑酸护胃等治疗。

根据以上问题提出以下护理诊断：

1、潜在并发症：脑疝，与丘脑持续出血有关；

2、有跌倒的危险：与左侧肢体肌力下降有关； 护理目标：

1、患者住院期间未发生相关并发症

护理措施：密切观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜及大便颜色等情况 护理评价：住院期间未发生相关并发症

2、患者住院期间未发生跌倒

护理措施：①入院时行各种风险评估，告知病人及家属发生跌倒、坠床的危险因素及预防措施，嘱其24小时留陪。②教会起床三部曲

护理评价：住院期间未发生相关并发症 健康宣教：

1、指导病人清淡易消化饮食，低盐低脂饮食。

2、教会病人床上活动及起床三部曲。

3、教会病人及家属正确使用血压计，积极控制血压。

4、指导病人正确使用降压药，出院后定期复查。当出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐字不清或者进食呛咳，及时就诊。

第三篇：护理工作检查汇总

12月份护理工作检查汇总

为了加强对全院护理工作的监控，提升护理服务质量，根据2013护理工作计划及季、月工作重点，护理部于12月份对全院各护理单元的护理质量安全、护理文书、护士长书写资料等进行全面检查。同时对1997年以后上岗的174名护士进行护理理论、操作考核。现汇总如下：

一、检查时间：12月18日-12月20日

二、检查内容：

1、护理质量：优质护理，分级护理、质控内容、应急预案、健康教育，岗位职责的履行；

2、护理文书;护理查房记录、质控记录、病历讨论记录、交班本、护士长手册、科务会记录、护理安全例会记录、临时医嘱本、核对医嘱本；

3.护理病历展评（抽查病历52份）

4、护理安全：不良事件、风险评估、抢救仪器、药品及物品的管理、相关流程和应急预案,消毒隔离、垃圾分类、重点环节及跌倒坠床的应急预案。

5、护理理论、操作考核：（理论）下发护理部“三基”理论知识题库；（操作）抽考52人，静脉输液21人、口腔护理21人、鼻饲10人科室其余人员由护士长考核，成绩上报护理部。

三、优点：

1多数护士能够掌握优质护理服务目标和内涵，分级护理落实较

好，科室翻身记录及用药记录能认真填写，及时签字；大多数科室能根据病人情况及时进行评估，患者及家属能回示相关内容；护士对所分管患者病情都能有所了解。

2、对护理查房记录，病历讨论记录等，大部分科室能够及时记录，并符合要求；科务会及质控记录从11月份开始均有护士长书写，各位护士长均书写认真，部分护士长还承担科室护理业务查房及护理会诊的书写；骨一科护理查房以电子版书写，同时配有查房照片，既真实又清晰。

3、抢救车物品无过期现象，并按统一要求规范存放；无菌药品、消毒液有开启日期标识，垃圾处理符合要求；常用仪器设备操作规程基本掌握；责任护士能够掌握危重症患者的病情，做到风险评估，合理使用腕带，大多数科室护士对危重病人的护理常规、工作流程、重点环节、跌倒、坠床应急预案掌握较好。

4、在护理理论、操作考试中，参加考试护士能遵循无菌操作原则和查对制度，操作规范、熟练有序，评估都很到位，用物准备齐全。技术操作考试全都合格，静脉输液平均分95.80分；口腔护理96.85分；鼻饲96.42分；比三季度考试普遍有所提高，说明护士比较重视此次考试；理论考试平均分89.624分，174人其中不及格34人（85分及格），一次补考全合格，理论考试全及格的科室有：呼吸内科、心内

一、肝

二、急诊科、普外一、五官科、妇产科，对这些科室及个人（97分以上19人）提出表扬给予奖励。（个人名单）

四、存在的问题：

1、责任护士回答问题不全面，对需要掌握的知识机械掌握运用不灵活。个别科室患者不知晓责任护士（循

一、骨二），护理评估不及时或与实际情况不符（泌尿、烧伤）。

2、少部分科室交班本有手术及新入患者无标识的现象，极个别的科室临时医嘱无执行实际和核对标识，质控记录无持续改进记录。工休座谈会一些科室未记录患者姓名只书写部分患者及家属，感觉有造假的可能。部分科室护士长日质控及月质控未与科室绩效考核挂钩。绩效考核工作还处于应付阶段。个别科室质控存在的问题缺少责任人及扣分。

3、个别科室抢救车配备基本药物品种不全、不规范；近期失效药品无标识；门诊少数科室医疗垃圾回收登记签字不及时（妇产科门诊、门诊换药室）其中换药室棉签缸过期；临床常见护理技术操作并发症的处理、重点环节（用药、采血）应急预案掌握不全，极少数人对不良事件的报告流程及激励措施不知晓。

4、考生时间观念、无菌观念不强，（部分考生排气后存在针头倒置、擦灰时未做到后退一步避开无菌区）；基本技能基本功不扎实，（部分考生止血带位置不正确，距离穿刺点过远；消毒时棉签角度不够45度，棉签倒置）；部分考生操作不熟练、前后顺序颠倒、漏步骤，穿刺后未做到再次核对医嘱；垃圾桶用后未及时盖；缺乏沟通意识及沟通常识，（穿刺前未协助患者摆放合适体位，穿刺后未询问病人是否有不适、沟通前未取下口罩）。

五、原因分析：

1、护理部加强护理质量与安全工作指导。

2、对检查出的问题整改没有持续性改进，无长效机制。

3、护士长日常指导、质控不到位，走形式。

4、护士自我要求放松，未能履职尽责，缺乏安全意识，对操作标准掌握不全面，缺乏责任心，对问题的理解过于死板，不会理论联系实际。

六、整改措施：

1、护理部加强对科室的检查与指导，强化质控小组的职责。

2、对于此次检查出的问题科室要组织全科护士进行认真分析整改，不留死角。

3、科室定期组织《护理文件书写规范》的学习。

4、增强护士责任心。

5、各项护理工作形成常态运行机制。

6、增强护士的时间观念，考试应计时，望护士长平时训练护士加强时间意识，能抢时间的地方要提速。

护理部 2013年12月27日

第四篇：护理评价标准及评价方法

护理评价标准及评价方法

一、临床护理质量

（一）基础护理合格率

分值：100分

标准值：95% 评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。评价方法：

1、头发清洁、梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须清洁、整齐。

督促并协助病人洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持其清洁，按时督促男病人理发（胡须），必要时协助，新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理，口腔护理每日1-2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。

病人床铺每天湿扫1一2次，床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次。保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑。床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单，无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无褥疮、烫伤（灼伤）坠床等护理不良事件及并发症发生。

4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房，及时填写输液巡视卡。

5、做好患者的出入院护理。要求：热情接待入院病人，进行自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。病人出院时做好出院指导，及时处理床单位并做好终末消毒。检查及评分方法（见表1）

以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记100分。根据考核办法检查评分，每位病人得分≥95者为合格，每下降1%扣1分。根据考核办法每月抽查各病区10-20名患者，最后计算合格率。计算方法：

基础护理合格率=合格人数 检查总人数 ×100%

（二）危重患者护理质量 分值：100分

标准值：90% 评价标准：

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。

5、病人腕带内容填写规范、符合要求。使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症。评价方法：

基础护理质量1、2、4、5项。

适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。

经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化，及时报告医师并处理，准确记录。

病人卧位正确、舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。

无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

危重及长期卧床病人应无褥疮发生。特殊情况如病情危重、休克、多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位，或由于翻身搬动病人后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但应有皮肤护理计划及翻身登记卡。

每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。

遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。根据病情备好急救药品、器材。

做到测量生命体征及时，观察病人及时，抢救处理及时，病情变化时报告医生及护士长及时。护士对病人病情做到七知道：一般资料如床号、姓名、性别、年龄、主管医师；主要诊断；主要病情（住院原因、目前身体状况如：临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）；治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）；主要辅助检查的阳性结果；主要护理问题及措施；病情变化的观察要点。

做好基础护理（同基础护理检查有关项目）。附：管道护理要求：

种管道位置正确，固定良好、通畅无阻无压、无扭曲折叠现象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。（3）引流管、引流袋更换符合要求：①一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋每24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；②橡胶鼻饲管（胃管）每周更换一次；硅胶胃管21-30天更换一次；③连接管和集尿袋每周更换一次，导尿管1周（硅胶可2周）更换一次。④鼻导管（鼻塞）24小时更换一次，同时更换鼻孔。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；⑤湿化瓶每日更换，送供应室消毒处理。

（4）输液病人挂巡视卡，每30-45分钟巡视一次，并记录。静脉留置针，在敷贴上写明留置和更换敷贴的时间。（5）吸氧病人有吸氧记录。病人卧位要求：

⑴去枕平卧位：①硬膜外麻醉去枕平卧4-6小时②昏迷及全麻病人术后去枕平卧位，头偏向一侧，至病人清醒，生命体征正常。③休克病人去枕平卧，头偏向一侧或取中凹卧位（抬高头胸部约20°角，抬高下肢约30°角）。

⑵平卧位

①昏迷病人（平卧位，头偏向一侧）。②胸、腰椎手术后。③疝修补术后④下肢静脉曲张术后病人（平卧位，患肢抬高30—40度）。

⑶头高位

脑出血、神经外科手术后病人头抬高15—30CM。

⑷半卧位 ①心胸疾患病人出现呼吸困难。②腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。③口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。检查及评分方法（表2）

以上检控项目，以病人为单位进行检查，各项均达标者记10.0分。根据考核办法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分为合格。最后计算合格率。计算方法：

危重患者护理合格率（%）=合格人数 检查总人数 ×100%

（三）整体护理健康教育质量 分值：100分

标准值：95分 评价标准：

护理具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作。

健康教育覆盖率100%。患者对健康教育的知晓率达到90%以上。

评价方法：

1、有专科疾病标准护理计划

2、有专科疾病标准健康教育计划

3、健康教育登记表记录完整、清楚、整齐、准确。

4、有健康教育效果评价：从六个方面进行评价①病人住院须知（包括：科室主任、护士长、主管医生、责任护士）②疾病知识③用药知识④饮食知识⑤出院指导⑥特殊检查注意事项。

5、有教学任务的科室，责任护士每月应写1—2份护理病历。检查及评分方法（表）

按计划进行检查书面资料，并询问病人，了解健康落实情况，做不到者按标准进行扣分，≥95分合格。计算方法：

健康教育覆盖率（%）=接受健康教育被检查人数×100% 健康教育知晓率（%）=知晓人数 检查人数 ×100%

（四）病区消毒隔离工作质量 分

值；100分

标准值: 100分 评价标准：

1、病区感染与非感染病人分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表上做标记。

医务人员治疗室、换药室分区明确；无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求。无过期、无自备包，无菌包要有标签及化学指示胶带，并注明灭菌日期及责任人。

2、手术室、供应室、换药室、监护室、治疗室、病房按要求空气消毒，每月进行空气细菌培养，细菌数符合卫生部规定标准，合格率为100% 各类环境空气细菌菌落总数标准：二类环境 培养基暴露5分钟≤200cfu/cm3 三类环境 培养基暴露5分钟≤500cfu/cm3。

3、医护人员手清洁、消毒符合要求。

4、静脉采血、注射时做到一人、一针、一管、一带、一消毒手，执行率100%

5、湿式扫床一床一巾，执行率100%，擦拭床头桌一桌一巾，执行率100%。

7、治疗室无菌镊、钳采用干缸保存，并注明开启时间，4小时更换一次。

8、用过之注射器、输液器、针头等物品按规定分别放置，统一回收处理。

9、各种导管、引流管用后及时消毒处理，一次性导管不得重复使用。氧气湿化瓶、连接管、呼吸机雾化管道、鼻塞等处理符合规定。

10、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、溶媒必须注明开启日期、时间，无菌液体应在开启后2小时内用上，溶媒超过24小时不得使用。

11、碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周更换2次，同时更换药液，并注明时间。安尔碘开启后在无污染的情况下，每3天更换1次，并注明开启时间。

12、无菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超过24小时，注明开启时间。

13、体温计用后用75%酒精或“84”消毒液（传染科2000mg/L，一般病区500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更换，保持有效浓度。

14、工作人员衣帽整齐，无菌操作时戴口罩、帽子（长发不过肩），不在治疗室扎堆聊天。检查及评分方法：（表6）

病区质控组定期检查登记，护理部质控组按计划进行检查。总分达100分为合格，每下降1%扣1分。（表）

二、护理管理质量

（一）病区管理质量

分

值：100分

标准值：95分 评价标准：

病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。

病区办公用品、仪器等放置有序。

病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。

病房内清洁整齐，物品放置有序。

患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。

评价方法：

病区秩序做到五不准,一检查。

五不准：

不准在病区内吸烟；

不准在上班时间聊天、会朋友； 不准在上班时间做私事、看小说； 不准在上班时间吃零食；

不准在治疗室及冰箱内存放私人物品； 一检查：病区秩序有专人检查。2．病区肃静做到四轻

走路轻：上班不准穿高跟鞋、带钉鞋、硬底鞋； 说话轻：在病区内不准高声喧哗；

开关门窗轻：病区门上的合叶应定期上油。

取放物品轻：取放物品不应发出噪声，病房推车应定期上油。3．病区陈设做到四固定、三条线、三不放

四固定：一切物品、办公用具、仪器应固定房间、固定数量、固定位置、定人管理。病床单位三条线：床头桌一条线，床旁椅一条线，病床一条线。三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。4．病区卫生做到四无、三分开、二定期

四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；厕所无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蛛网、灰尘。

三分开：治疗室、厕所、病房的拖把及抹布分开使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三专管

水、火、电专人管理。

毒、麻、限剧药品专人管理并加锁。贵重仪器专人管理。

6．病人做到二遵守、一整齐。

二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度。

一整齐：住院病人应穿着病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人员着装整齐，符合着装规定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。检查及评分方法：（表7）

各级质控组按计划随时检查，按标准进行评分，大于或等于95分为合格。

（二）护理文书书写质量 评价标准：

各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。正确使用医学术语。

护理记录单重点突出，层次清楚。

1.体温单

分

值：100分

标准值：95% 评价方法：

．项目填写齐全、准确。

．页面清洁整齐，无刀刮涂改及错别字。．绘制美观，点、叉大小均匀（1mm-2mm）, 连线粗细一致、线直。

．时间、数字及连线绘制准确，加测次数符合常规要求。检温记录单保存一个月，隔月处理。

．物理降温、脉搏短绌、使用呼吸机等，绘制方法正确。

检查及评分方法：（表3）

病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的体温单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历体温单进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥9.5分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果.。（表5）计算方法

体温表单合格率（%）=检查合格页数 检查总页数×100% 2.护理记录单合格率

分

值：100分

标准值：95% 评价方法：

.护理记录单书写应字体工整，字迹清晰，页面清洁、无错别字，修改符合要求。项目填写齐全，无漏项。

.表述准确、语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点。

.使用蓝黑钢笔书写，每次记录后签全名。实习学生或未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名，护士长要定期检查并签名，签名方法正确。

.根据护理级别，按规定时间记录，病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。

记录次数：一级护理病人1—2天记录一次

二级护理病人3—4天记录一次

三级护理病人5—7天记录一次

.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情变化情况、护理措施和效果、护士签名等。

.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟。

.新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。.出入水量记录：

摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。

⑼.出院、专科记录应包括：患者在住院期间，经治疗护理后，疾病的转归及小结。检查及评分方法：（表4）

各级质量检查组根据情况抽查或全部逐页检查。以页为单位进行评价。

病区质控组有计划的以页为单位进行检查并登记。病案室质控组对每份出院病人的护理记录单逐页逐项进行检查，护理部定时对各病区现病历进行抽查，按考核办法检查评分，每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,护理部按得分与合格率双重指标统计计算结果。（表）计算方法

护理记录单合格率= 检查合格页数 检查总页数×100% 手术护理记录单

分值：100分

标准值：95分 评价方法：

.项目填写完整、字迹工整、准确无漏项。

.记录内容符合要求，能反映巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械敷料等，语句通顺，术语正确，无错别字。记录重点：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、药物过敏史、手术名称、手术时间、术前意识、手术时的体位、术中输血输液情况、尿量、引流管放置情况、生命体征、皮肤及出手术室的意识情况等。

.手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，巡回和器械护士签全名。

.手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。

检查及评价方法：

护理部质控组每月进行检查，以每份为单位进行评价，≥95分为合格。计算方法:

合格率（%）=合格份数 检查份数×100% 4.病情报告合格率

标准值：95%

分

值：100分 检控项目

楣栏项目填写完整、准确。书写工整、字迹清楚、无错别字、无涂改、无粘贴打补，页面清洁整齐。

书写者签全名，护士长每天检查并签全名，不得潦草或用代号。实习生书写的报告须带教老师审阅签名（签名方法：带教老师/实习学生）。

书写的基本内容：出院、新入院病人的床号、诊断、手术、预术及特殊检查治疗及其它需要特殊交待的事项。

检查及评分方法

病区质控组有计划的检查并登记，护理部质控组定期进行抽查，每次抽查10天，按检查表中考核办法评分。每页≥95分为合格，每下降1%扣1分,最后护理部以平均得分及合格率双重指标进行统计计算结果。计算方法

病情报告合格率= 合格页数 检查页数×100% 5.医嘱单合格率

标准值：95%

分

值：10.0分 检控项目

.项目填写齐全、准确。

.符合卫生厅《病历书写规范》要求。

.医生、护士签全名及执行时间。

.书写工整、字迹清楚。

检查及评分方法 同体温表单

（三）急救物品合格率

分

值：100分

标准值：100% 评价标准；

急救药品的种类、数量符合规定，用后及时补充，无过期药品。

急救设备、药品、物品专人管理、定位放置、定期检查、保养维修，处于功能状态。

科室常用抢救包配置齐全、使用。

评价方法：

1.急救药品、设备、物品完好、清洁，处于功能状态。2.急救药品设备定量、定点放置，定人管理，设备定期消毒。3.急救药品、设备及时补充、维修、保养。

4.急救药品、器材定期检查并登记签字，每周不少于1次。注：（1）一般抢救药品、物品包括：抢救车、抢救药品、氧气、吸引器、输液架、皮肤消毒液、无菌棉签、按压板、止血带、瓶套、砂轮、胶布、输液器、注射器、吸痰管、吸氧管、压舌板、开口器、舌钳、手电筒、无菌手套。

（2）特殊抢救物品：①气管切开包必备科室：心外科、胸外科、重症监护室、手术室。②急诊科需另备：开胸包、开腹包、胸穿包、静脉切开包（或深静脉穿刺包）、导尿包、腰穿包、清创缝合包、除颤仪、心电监护仪、呼吸机（含气管插管包全套）检查及评分方法：（表5）

以上项目随时进行检查，节假日前必查。按项目评价，以主要项目计算完好率。

各级质控组随时进行检查并填写报表。按检查表中考核办法评分。检查表前5项计算完好率，完好率达100%者为合格，每下降1%扣2分，最后护理部按得分及合格率双重指标统计结果。计算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件数 急救物品总件数×100%

（四）各种登记统计本书写质量 分

值：100分

标准值：100分

评价标准：各种登统计应做到及时、准确、完整、不漏项，字迹工整页面清洁，登记内容符合要求。（保存一年）评价方法：

查对登记本、空气消毒登记本，物品交接登记本、工休座谈会记录本、危重病人抢救登记本、病人意见本、不良事件登记本、业务学习登记本、护理查房登记本及护士长工作手册等。检查及评分方法（表8）

病区质控组有计划地检查并登记，护理部质控组按计划定期检查。按月登记，一项未登记者扣10分，每本每项记录不符合要求者扣5分。(五)规章制度执行情况 分值:100分

标准值：100分

评价标准：护理人员了解制度内容，并能自觉执行。评价方法：

1.护理质量管理制度 2.病房管理制度

3、抢救工作制度

4、分级护理制度

5、护理交接班制度。

6、护理查对制度。

7、给药制度。

8、护理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、护理会诊制度

11、患者身份识别制度

12、护理安全管理制度

13、护理不良事件报告制度

14、消毒隔离制度

15、护理人员着装规定

16、业务学习制度

17、各级各班护理人员职责及工作日程。检查及评分方法

病区质控组随时检查执行情况并登记。护理部质控组按计划不定期进行检查，一项不执行者该项不得分，一项制度中一条不执行者扣1分。（表10）

（六）、护士长工作质量考核标准 分

值：100分

标准值：≥95分 评价方法：

有年、季、月、周工作计划，工作日程填写及时正确。

护士长手册填写规范，项目齐全。

每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全。

严格执行护理质量检查制度，每月按时进行检查，并对质量缺陷进行原因分析、制订改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。按要求填写报表并报护理部。

按时参加护士长会议，不迟到，及时传达会议精神。

随时巡视病房，了解并掌握危重及一级护理患者的情况，参与危重患者的抢救护理工作。

及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制定护理计划并检查落实情况。

每月组织科室护士业务学习2次，每月进行两次护理业务查房，并认真记录。

严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。

随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况：如基础（危重、一级护理患者）护理、消毒隔离措施、护理安全管理、无菌技术操作、基础护理和专科护理技术操作，急救物品、药品的完好状态等。

随时征询患者对护理工作的意见和建议，每月至少召开一次工休座谈会，有记录。有对意见和建议的落实、改进情况，并及时向患者反馈。

适时组织对发生的护理不良事件进行讨论，并进行原因分析、定性，制订防范措施，提出处理意见。

及时检查进修、实习护士的工作和带教情况，按计划组织业务学习。按时进行出科考试和书写进修、实习鉴定。

督促检查保洁员和护工工作。

严格执行护理质量检查细则，每月按时进行护理质量检查，填写各种报表，按时上报。

认真执行护士长夜查房制度及时填写值班报告本。

认真执行交接班制度并参加交接班。

按时完成各种临时指令性工作。

科室护理工作质量每月平均得分≥9.5分。

认真做好科室护士思想工作，科室团结好。

认真学习业务技术、总结经验每年书写业务论文一篇。理论考试、技术操作考试均达标。

检查及评分办法：（表15）

科护士长或护理部按时对各科护士长进行检查，按考核办法评价得分，≥95分者为合格。

（七）科护士长工作质量评价标准： 分值：100分

标准值：95分 评价方法：

1.有年、季、月工作计划，周有工作安排，工作日程填写及时正确。并及时对工作计划完成情况进行评价。

2.经常深入病房，每月对本科病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行或协调解决并给予具体指导。重大事件及时报告护理部。

3.每月按计划检查病区护理工作质量，如危重患者的护理、基础护理、专科护理技术操作、护理文书的书写、消毒隔离、药品管理、病房管理等，及时组织对护理不良事件进行讨论。做到：检查有记录、有评价、有原因分析、改进措施和跟踪监控记录。

按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体指导。需要时参与危重患者的抢救工作。

适时征求患者对护理工作的意见及建议，并详细记录。对具体问题有改进措施和处理意见，并跟踪检查落实、改进情况。参加各病区的护理查房，督促并检查对实习、进修护士的临床带教工作和教学大纲完成情况。

每月组织一次全科业务学习，记录完整，并保留讲稿。

认真填写护士长手册，做到项目齐全、记录内容符合工作实际，对持续改进护理工作质量有参考价值。

严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，定时检查各项护理质量核心制度的落实情况。

检查及评价方法：

护理部按时对科护士长考核，按照评价标准进行评分，≥95分者为合格。

（八）护理部主任（副主任）工作质量评价标准 分值：100分

标准值：95分 评价方法：

1、有全面的护理工作计划，做到：年有计划、月有安排，半年和全年有对计划完成情况的总结和评价。定期召开全院护士大会，进行工作总结。

2、每周召开并主持护理部例会，及时传达医院办公会和有关会议精神，对每周工作进行总结和安排。

3、每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量、护理安全评估分析会，对护理工作质量缺陷原因进行分析，制订改进措施，跟踪检查落实情况，及时向全院护士长反馈检查及评价结果，实现护理质量的持续改进。

4、适时组织全院护理人员专业理论知识和护理技术操作技能培训，落实护理人员继续教育和毕业后的规范化培训。

5、每月组织全院护理查房一次，掌握临床各科室危重及一级护理患者情况，工作指导到位。

6、及时研究处理和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉，做到有记录、有反馈，重大事件及时向主管院长汇报。

7、负责进修护士和护理专业实习学生的工作，安排，做到有计划、定期检查并指导临床教学任务完成情况和效果评价。

8、按时召开全院护士长会议。

9、严格遵守和履行各项规章制度、岗位职责和操作规程，督查各项护理质量核心制度的落实情况，做到制度完善、定期检查。

10、及时召开护理不良事件分析会，佐罗的：有原因分析、防范措施、并有定性和处理意见，严重差错及时向主管院长汇报。检查及评价方法: 业务院长、科护士长及护士长按时对护理部主任（副主任）考核评价，按评价标准进行评分，≥95分为合格。

三、常用护理技术操作质量评价标准

标准值：基础护理技术操作合格率100% 专科护理技术操作合格率90≥%

分

值：100分 评价标准：

严格执行“三查七对”制度，确保患者安全。

操作过程中关心体贴患者，做到以病人为中心，提供积极、主动的护理服务。

1.护理技术操作正确、熟练，符合操作规范。

2、操作过程符合省时、省力、省物的原则。

3、无菌操作符合无菌技术操作原则。评价方法： 三查七对制度

执行操作规程及无菌原则（操作规程执行卫生部、省卫生厅统一标准）。

操作前向病人进行规范的告知，操作过程体现以患者为中心。

每项技术操作质量标准就其共性应从以下三个环节衡量：

（1）操作前准备质量标准：包括病人、工作人员，物品和环境的准备。（2）操作流程中质量标准：符合操作规程、操作熟练。（3）终末质量标准：按各项护理技术操作终末质量标准要求。检查及评分方法：（表9）

根据计划抽查或定期考试，以人为单位，基础技术操作90分为合格，专科护理技术操作85分合格，按考试人数计算合格率。

病区质控组按计划每月对本科护理人员进行考试并登记，护理部质控组按计划或根据操作中的薄弱环节，每半年—1年对各科护士进行考试，参考人数不少于在班人数的30%（或科室总人数的1/3）。按操作评分标准评价，≥90分者为合格,最后计算合格率。科室合格率应≥95%，每下降1%扣1分,护理部按得分及合格率双重指标统计结果。(表9)护理技术操作合格率= 考试合格人数 考试总人数 ×100%

四、护理质量控制标准

（一）护理缺陷（包括护理不良事件和护理差错）发生率 标准值：一般差错：全院≤0.5%(发生数/住院病人数)严重差错：全院≤0.5%(发生数/病床数)护理事故：0 差错认定标准

以卫生部《医疗事故纠纷的防范与处理》及我院制定护理差错认定标准为依据。检查及评分方法：（表12）

发生差错后，病区护士长应组织全体护理人员进行讨论、分析定性，找出原因及预防措施 并填写报表上交护理部。如发生严重差错或护理事故应随时报告，并采取及时的补救措施 严密观察病人的病情变化。

护理差错按进行评价。一般差错及严重差错者，该项不得分并按有关规定处理。发生后隐瞒不报者加倍扣分。计算方法

差错发生率=全年差错发生数 全年住院病人数×100%

（二）压疮发生率

分

值：100分

标准值：0（特殊病人及入院前发生的压疮除外）检查及评分方法（表11）

在检查特、一级护理及基础护理的同时，检查压疮发生情况，并要求各科有压疮发生时及时填写报表上报护理部，压疮发生率按控制，凡发生者该项不得分。隐瞒不报者加倍扣分。说明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多发性严重创伤等而致病人处于强迫卧位或由于翻身搬动病人后即可危及生命者（病人膝关节以下部位除外）。凡有以上情况需由科室及时组织会诊，会诊结果详细记录并上报护理部，同时须制定出相应的皮肤护理计划及措施。2.未及时会诊且无皮肤护理措施，发生压疮后才进行会诊的视为发生压疮。

（三）无菌注射感染率 分

值：100分

标准值：0 认定标准

凡注射中因无菌操作不严造成注射局部红、肿、热、痛，经局部处理无好转，引起局部化脓甚至全身症状，经讨论分析确认为注射感染。检查及评分方法

科室发生注射感染者，应及时组织讨论，处理并报护理部。发生一例该项不得分，隐瞒不报者加倍扣分。

显微外科护理质量评价标准

2010年10月10日

第五篇：护理缺陷评价标准

护理缺陷评价标准

护理缺陷是指在护理活动中出现技术，服务，管理等方面的失误。根据护理缺陷对患者形成负面影响的程度，分为轻、中、重三度。

1.轻度：虽然存在护理缺陷，但对患者未造成任何负面影响或仅增加患者轻微痛苦，但未遗留不良后果者。

2.中度：护理缺陷增加患者痛苦，浪费国家财产，或遗漏治疗、重要护理措施和护理记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患，但未造成严重后果者。

3.重度：存在护理缺陷并且造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果者。

非护理缺陷的范畴

1、由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者。

2、发生难以避免的并发症者。

3、患者及其家属不配合诊治与护理为主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的药物，在无配伍禁忌，剂量正常的使用过程中仍发生副作用者。

5、在做好准备并按操作规程进行检查治疗时，发生意外情况者。

6、疑难重症和罕见病例虽经会诊但限于医疗水平和设备条件难以诊治而发生栓塞、过敏、心跳骤停，内脏自发破裂等情况又无法抢救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及难以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪护的情况下自杀、坠床、跌倒、烫伤等。

护理缺陷包括：护理管理、语言及行为规范、用药、病情观察、护理措施及效果、护理

文书书写等方面 的缺陷。护理缺陷的种类及分度判定标准如下：

（一）护理管理缺陷

包括制度不健全，措施不力，监控不严，职责不明，业务培训不到位，对病人存在的不安全因素缺乏预见性或未采取措施，护理人员配置及派班不合理等，均属护理管理缺陷。

1、因护理人员派班不合理而造成工作未到位，发生护理缺陷造成严重不良后果者为重度缺陷，造成一定影响为中度缺陷，无不良后果者为轻度缺陷。

2、护理监管不严，无执业注册护士或实习期护士单独从事技术护理操作或书写护理记录，造成严重后果者为重度缺陷，存在安全隐患，医疗纠纷隐患为中度缺陷。

3、病房环境设施未及时检修，对患者造成严重后果者为重度护理缺陷，增加患者痛苦为中度缺陷，无明显影响为轻度缺陷（非护理能做到的不属此范围）。

（二）临床科室护理缺陷

1、语言及行为规范方面的缺陷

（1）对急、危重患者的治疗和抢救推诿拖延，导致重大医疗纠纷或构成医疗事故者为重度缺陷。

（2）擅离职守、工作失职造成不良后果者为重度缺陷。

（3）护理人员由于语言和行为不符合护理人员行为道德规范，影响患者身心健康，无不良后果者为轻度缺陷；造成一定影响和后果者为中度缺陷；影响较大者为重度缺陷。（4）未按要求完成工作职责，对患者造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷；无不良后果者为轻度缺陷。

2、用药方面的缺陷

（1）口服药发放的缺陷包括错发、漏发、早发或迟发，发药后对病人交待不清，解释不详致多服、漏服、错服、误服。影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。

（2）错给、漏给一般药物，如维生素等，超过一日量为中度缺陷，一日量以内为轻度缺陷。（3）错给、漏给毒、麻、限、剧类药品和抗生素、激素、化疗药、胰岛素、强心、利尿、血管活性药物等抢救治疗药物，影响较大者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。漏给药物及时发现弥补者为轻度缺陷。

（4）.应做过敏试验的药物，未做过敏试验用药，后果严重者为重度缺陷；未造成不良后果者为中度缺陷；做了皮试未看结果又重做为中度缺陷；已做皮试而结果记录不及时为轻度缺陷。

（5）因违反操作规程而致注射时断针，经手术取出，发生严重后果者为重度缺陷，造成患者痛苦者为中度缺陷。

（6）静脉输注刺激性药物外漏，造成局部组织坏死为重度缺陷；及时处理，未造成坏死，范围直径＞5cm为中度缺陷，范围直径≤5cm为轻度缺陷。（发泡性化疗药物导致的局部皮肤过敏不属此列）。

（7）错发治疗饮食，加剧病情为重度缺陷，对治疗有一定影响为中度缺陷，错发、漏发一般饮食为轻度缺陷。

（8）未按医嘱和病情控制输液速度或输入含霉菌、异物等液体使患者病情加重、增加患者痛苦和费用者为重度缺陷；及时发现，处理影响较小者，为中度缺陷，及时发现未造成影响者为轻度缺陷。

（9）使用有配伍禁忌的药物，违反配伍禁忌原则，对患者造成严重后果者为重度缺陷；及时发现处理，影响较小者为中度缺陷，及时发现，未造成影响者为轻度缺陷。

3、病情观察方面的缺陷

（1）观察病情不细，未及时发现病情变化，影响患者抢救和治疗，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。未及时发现患者死亡，造成严重后果者为重度缺陷。（2）主观臆断，擅自给药或盲目执行医嘱，造成严重后果者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。（3）不认真观察产程，未经消毒分娩于厕所、地上或造成会阴三度撕裂、损伤重要器官，导致功能障碍甚至产妇婴儿死亡者为重度缺陷；造成一定影响者为中度缺陷。

（4）产后或术后阴道放置纱布未及时取出或异物遗留阴道内发生感染者为重度缺陷，有一定影响者为中度缺陷。

（5）未挂尸体鉴别卡，致抬错尸体者为重度缺陷。

4、护理措施及效果方面的缺陷

（1）抢救准备工作失误，延误抢救或未及时执行医嘱，影响抢救造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；未造成不良后果者轻度缺陷。

（2）违反操作规程或交接班不严导致输血错误，后果严重者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（3）因护理不当，造成严重烧伤、烫伤、跌伤、窒息等并发症，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（4）不严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，造成严重感染或院内交叉感染者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷（由于药物吸收不良，致使发生无菌性脓肿不属此范围）。（5）因护理不当发生Ⅲ期压疮为重度缺陷；发生Ⅱ期压疮为中度缺陷；Ⅰ期压疮为轻度缺陷。

（6）因热敷导致患者烫伤深Ⅱ°或面积在1%以上者为重度缺陷；浅Ⅱ°或面积在1%以内者为中度缺陷，Ⅰ°度为轻度缺陷。

（7）危重患者、老年人、小儿等因护理不周发生坠床，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。

（8）未按操作规程，患者量体温时损伤口表误呑水银或肛表断裂损伤肛门，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷；无明显影响者为轻度缺陷。

（9）昏迷躁动患者使用保护性约束工具，未开医嘱或未征求患者家属同意使用约束工具为中度缺陷，护理不当发生组织损伤为重度护理缺陷。

（10）.错做、漏做重要治疗和护理措施，耽误患者治疗和抢救，造成严重后果者为重度缺陷；有一定影响者为中度缺陷。

（11）错做、漏做一般治疗和护理措施，造成一定影响者为中度缺陷；无明显影响为轻度缺陷。

（12）特殊检查及术前准备工作未做好而延误检查和手术者为中度缺陷；及时发现弥补者为轻度缺陷。

（13）留取血液标本和特殊标本不符合要求或错留标本、未及时送检，影响结果和患者治疗者为中度缺陷；无明显影响或及时纠正者为轻度缺陷。

5、护理文书书写方面的缺陷，详见《护理文书质量评定标准》。

（三）手术室护理缺陷 轻度护理缺陷：

1、手术包内器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影响者。

2、护送患者回病室未交班，遗漏病历或患者用物于手术室，或将手术室用物遗落于病房者。

3、未按要求进行术前术后访视病人者（除病人不在除外）。

4、各项记录不全或未及时完成但无影响者。

5、未按规定进行各项消毒灭菌工作，但经及时补救未造成影响者。

6、术后终末料理不符合要求者。中度护理缺陷：

1、手术标本丢失或未及时送检影响诊断或增加病人痛苦者。

2、手术包内少备或错备用物，或用物不符合要求而影响手术者。

3、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者，但未造成严重后果者（体外找到为护士缺陷，体内找到为医师缺陷）。

4、手术时体位不当或采取措施不得力，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者为中度护理缺陷。

5、接错手术病人或摆错手术体位，在消毒皮肤以前发现者为中度护理缺陷。

6、贵重仪器，手术器械使用与保管不善，造成损坏，影响手术者。重度护理缺陷：

1、接错患者或在接送途中病人摔伤，后果严重者为重度缺陷。

2、术前、术中、术后手术台上用物清点和登记不全，手术中途反复查找而影响手术进行并增加病人痛苦造成严重后果者为重度缺陷。

3、手术时使用电器（如电刀）未加检查，而致病人发生神经损害，皮肤烫伤等，影响功能者为重度缺陷。（如电器功能良好，由于手术者使用不当则为医生缺陷）

其他同临床科室。

（四）供应室护理缺陷

1、高压蒸汽灭菌后用物其指示卡不符合标准者。

2、各种无菌包内少备、错备用物或用物不合要求者。

3、无菌物品不合要求，及各种管道、注射器内有异物。

4、供应物品准备不齐或灭菌过期者。

5、错将未消毒物发给使用者，或包内内容物与标签不符者。

6、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。

7、消毒包写错消毒日期者。

8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虚作假者。

9、未按操作规程进行，致使消毒包内用物不合要求者。

10、消毒灭菌器检测不严或未遵守操作规程，造成消毒灭菌物品不合格者。

11、消毒灭菌器出现故障未及时报维修，影响物品灭菌者。其他同临床科室。

以上情况增加病人痛苦，造成严重后果者为重度缺陷，如影响诊疗操作者为中度护理缺陷，无影响或及时发现予以补救者为轻度护理缺陷。

（五）婴儿室护理缺陷 轻度护理缺陷

1、婴儿抱错喂奶一次。

2、婴儿未及时安放标记（如床头牌、胸牌、手圈等）。

3、写错婴儿性别或母亲姓名及时发现未造成影响者。中度护理缺陷

1、未认真观察婴儿情况，致使发生变化贻误抢救者。

2、出院时抱错婴儿，经医务人员及时发现采取措施予以补救者为中度缺陷。重度缺陷

婴儿室由于查对不严，抱错婴儿，致婴儿产生严重不良影响或引起医疗纠纷为重度缺陷。

其他同临床科室。

附4：护理文书书写评价标准

护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：

Ⅰ级(优)：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级(良)：1个中度缺陷，或6－9个轻度缺陷。Ⅲ级(合格)：2个中度缺陷，或10－15个轻度缺陷。Ⅳ级(不合格)：3个中度缺陷。

Ⅴ级(劣级)：1个重度缺陷，或1个单项否决。

（一）入院评估单缺陷

1、中度缺陷：（1）24h内未完成；

（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；

（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如： 1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符； 2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符； 3)其他情况填写与病人实际情况不符等。

2、轻度缺陷：

所列项目填漏一处，如：

1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断； 2）生活习惯有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。

（二）入院告知书缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人签名。

2、轻度缺陷： 缺告知人签名。

（三）三测单缺陷

1、中度缺陷：

（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：

1）出入水量记录不一致；

2）大、小便记录与护理记录单不一致；

3）医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录； 4）辅助呼吸时，未用“A”表示。

（2）有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；

（3）三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”，护理记录单上未记录原因；（4）体温和脉搏重叠时标志错误。

2、轻度缺陷：

（1）楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字，填写错误或遗漏。遇新年份或月份未按要求填写；

（2）入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；

（3）病期或术后病期错填、漏填一处；（4）三测标记未连线一处；（5）大、小便记录漏记一处；

（6）漏填24小时出入水量或尿量一处；（7）漏填每周一次血压、体重等；

（8）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。

（四）长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关)

1、中度缺陷：（1）医嘱剂量、用法、配伍错误；

（2）患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致；（3）病人出院或死亡后长期医嘱未停。

2、轻度缺陷：

医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。

（五）长期医嘱执行单

1、重度缺陷：

（1）皮试(+)的药物仍有执行签名；（2）医嘱取消或作废后仍有执行。

2、中度缺陷：

（1）执行者无核对着签名；（2）执行者签名漏一处；

（3）因故未执行的医嘱，在备注栏中未说明原因，执行时间栏内未写“未执行”及签名；

（4）抗生素的皮试结果一处未标注；

（5）手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处；

（6）手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”，及停止时间与签名；（7）医嘱处理不正确，长期医嘱执行单内出现临时医嘱；（8）医嘱内容涂改；

（9）执行单上的时间与实际执行时间不一致。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）粘贴单楣栏填写不完整，粘贴不整齐、不规范，页面不整洁；（3）医嘱未分页打印一处；

（4）配药者和执行者是同一人时，“配药”栏缺签名一处。

（六）临时医嘱单

1、重度缺陷：

（1）医嘱取消或作废后仍有执行；（2）输了血无合血单；（3）皮试无结果标识；

（4）皮试(+)的药物仍有执行签名；

（5）需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（6）两种皮试药物在同一时间做皮试

2、中度缺陷：

（1）缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；（2）临时医嘱代签字；（3）输血无两人签名一处；

（4）已输血的合血单上无两人签名；（5）“ST”医嘱15分钟内未执行；（6）皮试未注明药物名称；（7）皮试结果无签名；

（8）因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理单上未记录原因；

（9）“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名，在护理单上未记录原因；（10）长期医嘱记录在临时医嘱单上。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）皮试结果阳性未用红笔表示；（3）取消医嘱未用红笔，格式不正确。

（七）护理记录单

1、重度缺陷：

（1）护理记录单缺页；

（2）抢救记录未按规定内容书写，如： 1)抢救结束6小时内无记录；

2)危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。（3）未按医嘱或护理常规观察病情，如： 1)缺生命体征记录一次；

2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次；

（2）病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录)；（3）入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；

（4）用强效缓痛剂后未记录；

（5）临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；（6）在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；

（7）入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；（8）病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；（9）未正确使用医学术语；

（10）总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；

（11）因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；（12）引流物未记录性状及量。

3、轻度缺陷：

（1）楣栏漏填，页码不正确；

（2）日期书写不规范，时间未使用24小时制；（3）“重”“危”在病情栏内无记录；

（4）新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；（5）同一时间内记录完毕，未按要求签全名；（6）瞳孔观察标记不规范；

（7）卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；（8）总结出入水量的时间与真实时间不符；（9）总出量未记录在出量栏中最后一空格内；（10）总出入量数字下未用红笔画“=”。

（八）手术护理记录单

1、中度缺陷：

（1）无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接班护士签名；（2）灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；（3）各项记录与病人真实情况不符。

2、轻度缺陷：

其它项目漏项一处。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、损毁、添加记录内容。（2）未按要求观察病情，如：

1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录； 2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录； 3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录； 4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。

2、中度缺陷（1）医疗、护理记录不一致；

（2）医学术语错误不通顺，使用主观判断一处。

3、轻度缺陷：

（1）未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制；

（2）字迹不清楚一处，错别字一处，度量衡单位使用不正确一处。