2013年1月三甲复审后至今的持续改进材料--党办

第一篇：2013年1月三甲复审后至今的持续改进材料--党办

党委办公室

2013年1月三甲复审后至今的持续改进材料

一、主要工作

（一）加强思想政治建设

一是深入学习贯彻十八届三中、四中、五中全会和总书记系列讲话精神，以此统一思想、凝聚力量、指导实践、推动工作。积极创新学习方式方法，通过举办培训班、读书会、辅导报告会、专题党课、现场革命教育等多种形式，抓好党员干部的学习教育，提高学习效果。认真总结和宣传推广先进学习经验，加强对学习贯彻情况的监督检查，保证了学习活动取得实效。二是精心组织安排党委中心组学习。每年制定下发《中共山东省千佛山医院委员会理论学习中心组理论学习安排意见》，召开专题会议部署安排，规范学习管理，加强研讨交流，提高学习质量，拓宽学习内容，切实发挥了中心组成员带头带动学习的示范作用。积极创建学习型党组织，固定每周四下午为党员理论学习时间，坚持集中学习和个人自学相结合，切实保证学习成效。各党总支、支部参照中心组理论学习安排意见，积极组织做好广大党员的理论学习工作，不断创新学习方式，相互交流学习心得体会。三是加强和改进思想政治工作。深化理论武装工作，引导广大党员坚定中国特色社会主义道路自信、理论自信、制度自信。结合全面深化医药卫生体制改革，发挥党的思想政治优势，耐心细致地做好思想工作，教育和引导党员干部正确处理局部和全局的关系，正确对待利益格局调整，及时帮助党员干部解疑释惑，理顺情绪，以良好的精 神状态投入工作，营造出支持改革、参与改革、推动改革的浓厚氛围。

（二）大力加强党的基层组织建设

一是推进服务型党组织建设。深入贯彻落实中央《关于加强基层服务型党组织建设的意见》，积极推动各级党组织更好地服务改革、服务发展、服务民生、服务群众、服务党员。完善党员干部直接联系群众制度，健全领导干部深入基层调查研究和基层联系点制度，提高科学决策和服务群众的能力，院领导和职能部门负责人持续坚持早上上班后深入门诊现场导诊服务，帮助解决实际问题。各党总支书记及党务干部积极配合医疗质量管理年活动的开展，深入一线，了解情况，加强调查研究，强化工作督导，细化思想教育，激发工作热情，努力使党的保证监督作用转化为助推医院快速发展的良好动力。

二是加强基层党组织和干部队伍建设。认真落实《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》和省委《实施办法》，加强党务干部和总支、支部自身建设，积极做好支部换届选举调整后的管理培训，确保组织体系健全、组织设置合理。完善党委书记负总责、分管领导具体抓、党委办公室综合协调，部门负责人“一岗双责”的党建工作责任体系，用责任制管责任人，用责任人带一班人，切实落实党建目标责任制要求。坚持党管干部原则，把加强党的领导和充分发扬民主结合起来，在选人用人中发挥党组织的主导作用。按照抓党建、促脱贫要求，积极支持第一书记工作。院长、党委副书记孙洪军亲自前往第一书记帮包村实地调研，了解情况，提出要求，帮助解决实际困难。多次组织专家赴“第一书记”帮扶村庄开展大型义诊，捐赠药品、学习用品等，深受当地群众欢迎。

三是严肃党内生活。认真落实“三会一课”、民主评议党员等制 度，严肃党内生活，党员领导干部自觉做到以普通党员身份参加双重组织生活。严格领导班子专题民主生活会制度，严格程序、细化要求，认真开展批评和自我批评。坚持民主集中制，大力发展党内民主，认真落实“三重一大”决策报告制度，进一步深化党务公开，强化党内监督。

四是认真做好党员发展、教育、管理和服务等工作。贯彻《中国共产党发展党员工作细则》，提高发展党员质量，优化党员队伍结构，重点在工作一线和优秀中青年中发展党员，并加强对发展对象的集中培训，落实发展党员公示制。贯彻落实《2014－2017全国党员教育培训工作规划》，做好党员教育工作，提升党员素质。完善党内激励、关怀、帮扶机制，做好服务老党员、老干部工作，帮助生活困难党员解决实际困难。积极做好党内先优表彰、党费管理和党内信息统计工作。

（三）加强精神文明建设，积极开展各项专题活动

1.积极开展“作风年”主题实践活动，切实改进工作作风。医院下发了《关于印发<在机关职能部门深入开展“作风年”主题实践活动实施方案>的通知》，成立了“作风年”主题实践活动联合工作组，召开了机关职能部门“作风年”主题实践活动动员大会。根据方案要求，组织机关党员干部深入学习十八大报告、新党章和总书记有关讲话精神，学习中央政治局《八项规定》和省委常委会《实施办法》，增强改进作风、优化服务、提高效能的自觉性。为切实转变机关工作作风，提高工作效率，医院下发了《关于加强职能部门考勤管理的通知》，对行政人员实行面部识别加指纹考勤。同时，医院规定机关各部门对业务部门反映的问题，能立即解决和答复的问 题应该马上办理，对需要协调和请示才能解决和答复的问题保证当天有回音，对需要院领导协调解决和答复的问题保证三天内办理，对上级文件要求和医院会议研究决定办理的事项要在规定时间内尽快办结。举办了“我的身边有一缕清风吹过——改进作风见闻”有奖征文比赛活动，职工自律意识明显增强，工作作风大有转变，工作效率有了显著提升。

2.深入开展党的群众路线教育实践活动。

按照“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求，以为民务实清廉为主题，以“反对四风、服务群众”为重点，严格按照活动开展要求，积极做好学习教育、查摆问题、整改落实三个环节工作，认真开展党的群众路线教育实践活动。召开了党委民主生活会，院领导班子成员深入剖析在“四风”方面存在的问题，积极开展批评与自我批评。制定了领导班子整改工作方案、专项整治工作方案和制度建设计划，并加强督导，保证整改任务落实到位，长效机制建设卓有成效。大力加强精神文明建设，积极开展“作风年”、“我（们）能为推进深化改革和转型发展做什么”学习实践活动、防止和克服“门好进、脸好看、事仍然难办”不良作风专项活动以及向朱彦夫、刘庆民等先模人物学习活动，营造干事创业、争先创优的良好氛围，大力弘扬正能量。积极培育和践行社会主义核心价值观，组织开展了“党旗天下红、践行千医梦”主题征文和演讲比赛活动，并择优上报参加评选，有一篇文章被省直机关工委表彰，三篇文章分获省卫生计生委一等奖和三等奖，演讲比赛获得一等奖和最佳原创作品奖。深入开展学雷锋志愿服务活动，老干部处组织离退休人员到门诊进行义务导医、咨询，护理人员自发利用下班休息时间到门诊、健康查体中心进行志愿服 务，机关工作人员积极到健康查体中心进行陪检导诊，广大党员干部起到了很好的带头表率作用，深受广大患者好评。

3、积极开展“三严三实”专题教育活动。

下发了《院党委<关于在党员干部中开展“三严三实”专题教育工作方案>的通知》，召开了动员会，党委主要负责同志带头讲了党课，各总支、支部分头进行了专题学习研讨，积极组织准备召开民主生活会和组织生活会，严格按照活动要求加强检查督导，切实保证“三严三实”活动取得实效。深入开展“解放思想、强化责任、提升能力”主题实践活动。组织开展“解放思想学习讨论”活动，围绕加快医院改革发展、全面从严治党等重点任务，开展大讨论活动。强化责任和担当，突出问题导向，引导和激励党员干部振奋精神，树立和保持为所当为、奋发有为的精神状态。提升履职能力，引导党员干部树立争当排头兵意识，贴近本职工作，大兴学习之风，不断完善知识结构、增长工作才干。组织开展了“弘扬家文化、奉献在岗位”主题征文活动，要求广大党员干部职工立足本职工作，着眼医院大局，着眼服务质量，着眼岗位奉献，从身边的点滴小事入手，从工作的感悟体会入手，从先模的感召影响入手，以弘扬爱岗敬业、爱院如家的千医家文化为切入点，用自己的切身感受，写出高质量的征文。此项活动目前正在进行征文收集之中。

4、深入开展“两学一做”学习教育。

成立了“两学一做”学习教育工作办公室和工作小组，制定了工作实施方案，购买了《党章》、《习近平关于严明党的纪律和规矩重要论述摘编》、《总书记系列重要讲话读本（2016年版）》等学习辅导材料，制作发放了“两学一做”学习教育专门记录本，发放到 每一位党员手中。设立了“两学一做”学习教育专门党员活动室，制作了“两学一做”学习教育、党员权利义务、《党员廉洁自律准则》等宣传展板，在院内网开辟了“两学一做”学习教育专栏，及时报道宣传医院“两学一做”进展情况，营造了良好的学习氛围。一是抓好学习。各党总支及时召开了总支委员会会议，重点加强对各支部书记的培训，传达学习院党委的部署要求，提高支部书记的思想认识，充分调动发挥支部书记这一重点关键人物在“两学一做”学习教育中的积极性和能动性。广大党员围绕学习内容进行了认真讨论，谈收获、谈心得、谈体会，做到了入脑、入心。二是上好党课。医院党委领导班子成员主动带头讲党课，机关总支先后组织了三次全体党员大会，党委副书记于振海、纪委书记张永征同志分别讲党课，党委副书记于振海同志还深入内科、外科、医技各党总支、支部上党课，各支部书记围绕“学党章，强信念”第一专题分别在各自支部讲党课。6月30日，医院组织召开了庆祝建党95周年庆祝大会暨文艺演出，新党员进行了入党宣誓，3个新老党员代表分别作了发言，党委书记孙洪军同志作了“从严治党，敢于担当，争当新时期先锋模范”专题党课，对全院近300名党员代表提出了希望和要求。创新形式，组织了庆祝建党95周年文艺演出。职工们自编自演，以说唱、小品、舞蹈、歌唱等喜闻乐见的形式，生动地展示了我院党员、职工爱岗敬业的真心，跨越发展的信心和愿为医院发展踏实奉献的决心。三是用好载体。根据省卫生计生委提出的围绕“受教育、亮身份、当先锋、促健康”主题这一载体，医院为每一位党员重新发放党徽，要求党员上班要佩戴 党徽，敢于亮身份、争先锋、当模范、做表率。要求全院上下紧紧围绕打造临床研究型人文医院，大力加强医院文化建设，努力营造团结和谐的千医“家文化”，为实现“千医梦”凝心聚力；广大党员要增强政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识，主动向党中央看齐，向党的理论和路线方针政策看齐，做“四讲四有”的合格党员；机关职能部门，重点落实党员履行岗位目标责任、直接联系服务临床等制度，引导党员干部模范履职尽责，密切党群干群关系；窗口服务单位，重点落实党员挂牌上岗、党员示范窗口等制度，引导党员亮身份、转作风，提效能；各级党组织书记要建立书记抓党建工作责任清单、任务清单，教育引导基层党组织书记努力做党性强、能力强、作风好、口碑好的合格党组织书记。

二、工作亮点--做好结合文章，促进中心工作

一是将党建和精神文明建设工作与医院中心工作紧密结合。院党委始终坚持党建工作和中心工作一起谋划、一起部署，把党的建设摆上重要议事日程，围绕中心抓党建，抓好党建促发展，在全面推进重点业务工作的同时，定期研究分析医院党建情况，做到情况清、目标明、措施实、要求严，把每个环节的党建工作抓实抓好，切实发挥党组织的保证监督和战斗堡垒作用。院党委定期研究分析医院党建党和精神文明建设情况，围绕医院中心工作，加强调研分析，做到情况清、目标明、措施实、要求严，发挥党的组织优势、思想优势，积极推动医院重点业务工作。

二是将党建和精神文明建设工作与人文医院建设紧密结合。我院在山东率先提出“崇尚医学人文精神 做山东最好的人文医院”。院党 委统一思想，发挥党的政治优势，积极引导党员树立“以人为本”、“仁心仁术”的服务理念，充分发挥模范带头作用，带领广大干部职工树正气、转作风、提素质、做表率，打造以患者为中心的精细化服务，为群众提供更加优质、高效的健康服务，树立白衣天使的良好形象。

三是将党建和精神文明建设工作与双拥共建及国防教育等工作紧密结合。创新工作思路，积极开展国防和双拥宣传教育，认真落实双拥优惠政策。院党委与解放军405医院建立双拥共建合作关系，多次组织医疗专家组赴蓬莱405医院开展了情系军营、双拥共建义诊活动，为驻地官兵进行了疾病诊疗和健康讲座，在省内率先开创了双拥共建的新路子，深得当地军民欢迎。邀请国防教育专家来院讲课，增强了职工的爱国及国防意识。积极响应献血办号召，每年组织无偿献血活动，每年有500余人次总计献血10余万毫升。

四是将党建和精神文明建设工作与激发职工干劲及志愿者服务紧密结合。各党总支、支部坚持把思想政治工作做细做实，深入基层，调查研究，了解党员思想动态，分析党员思想状况，及时发现苗头性、倾向性问题，积极引导广大党员树正气、转作风、提素质、做表率，充分发挥模范带头作用。通过开展征文比赛、学习讨论等活动，努力营造爱岗敬业、爱院如家、无私奉献的千医家文化氛围，大力弘扬正能量，调动发挥广大党员干部职工的积极性。充分发挥党员的先锋模范作用，发扬奉献精神，定期组织志愿者队伍，利用周末时间深入社区健康驿站开展健康咨询活动，发挥省级医院的优势，为社区群众提供便捷的健康服务。

三、目前工作中存在问题及拟解决方案

虽然医院党建工作取得了一定成绩，但也还存在着一些问题和不足，表现在：一是理论学习抓的不紧，由于业务工作繁重，致使在理论学习的时间和精力上投入不够，尤其是集中学习研讨做的不够，学习质量不高；二是党员教育培训力度不够，虽然做了一些工作，但不够深入、细致，个别总支、支部认识不到位，组织不得力，没有正确处理好业务工作和教育培训的关系；三是党建工作创新的思路还不够宽，党建服务中心的作用发挥还不够好，党员党性意识和理想信念还需要加强。

拟解决措施：一是提高思想重视程度，正确处理好一手抓党建一手抓业务“两手抓”的关系，加强对党建理论学习的考核落实。二是加强文件、会议后的监督考核，确保基层党组织对党委工作要求落实到位。三是增强创新意识，特别是加强培训力度，拓宽培训范围，丰富培训内容，创新培训方法，提升党务工作者勇于创新、敢为人先的拼劲和干劲，不断开创党建工作的新局面。

党 办

2016年7月18日

第二篇：三甲复审：营养科持续改进计划

营养科持续改进计划

1、营养食堂A级资质证书的评定。

改进措施：目前济南市该项目审批划归“济南市市食品药品监督管理局”（0531-66603617）负责，但济南市的评定工作还未开展。营养食堂投入使用后，根据“A级资质”审批程序，按程序审批。

2、重点病房营养风险筛查和营养评定。

改进措施：目前科室已经制定相关制度和评定方法，由于目前营养科人力和设备不足，只有个别病房相关病人给予营养风险筛查和评定，该项目有待于下一步开展。

3、肠内营养制剂种类不少于10种。

改进措施：目前院内食字号的肠内营养制剂有：三九：匀浆膳（常规/无糖/肾病/低渗型），全营素(常规型/低渗型)，蛋白质粉(精品), 全乳清蛋白质粉及科室自制匀浆膳。下一步营养科需引进肠内营养大组件：如立适康（029-88212563高蛋白全营养素、全营养素、480g纤维型匀浆膳、支链氨基酸、乳清蛋白粉）等。

4、重点病房治疗膳食医嘱效果评价制度。

改进措施：①对重点病房病人营养治疗之前进行营养评估，治疗膳食医嘱执行中进行动态营养监测，对营养治疗的效果进行评价，以及时调整营养治疗方案，促进患者康复。②重点病房的治疗膳食医嘱可能改变较快，应有专门负责的护士动态查询，病房的饮食医嘱改动时也需要通知营养科，以便及时调整膳食，对营养科治疗膳食医嘱执行情况也应定期调查。

5、营养科与临床科室的协作机制。

改进措施：①治疗膳食医嘱的执行。护士负责汇总饮食医嘱，重点病房的膳食医嘱改动需要及时通知营养科。

②如有需要，临床科室可以请营养科会诊，提供饮食医嘱建议和营养治疗方案。对进行营养治疗的患者，营养医师定期查房，询问患者情况。

③完善电子病历系统，方便营养科查询病人化验记录、查阅病历，以便掌握病情。

④与临床科室合作开展专科营养门诊。

6、为出院患者提供膳食指导。

改进措施：①对进行营养治疗的患者在出院时进行膳食指导，建议门诊随访。

②对其他需要膳食指导的患者，科室可请营养科会诊，或建议出院后营养门诊咨询。

7、定期召开座谈会，广泛听取意见。

改进措施：一季度1~2次，营养科召开座谈会，邀请临床医护人员、病人及家属参加，对营养科的诊疗服务、膳食服务提供宝贵意见，以便持续改进营养科的服务水平。

8、科室运用适宜的评价方式和质量管理工具进行营养管理工作的评价。

改进措施：①定期面向临床医护人员进行营养科诊疗服务满意度调查； ②对科室管理优化提出建设性建议且实施的效果良好的工作人员或其他人员，给予表扬和奖励。

9、对就餐率进行动态观察。

改进措施：需要完善营养科网络电子信息。营养科对每天的住院人数和就餐人数进行统计。

第三篇：三甲复审整改措施

院感管理整改方案

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。

第四篇：三甲复审总结

唐山市人民医院三甲复审工作总结

2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。

我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天！

一、分解任务、落实责任

三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。

二、限期整改、督导检查

7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。

为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。

9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。

三、忘我工作、认真组卷

10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。

这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。

四、积极应对、顺利通过复审

10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。

上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。

下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„

经过一天的督导检查，三位专家对我院的整改情况给予了高度评价，认为我院整改态度积极、准备充分、材料具体、措施到位。

第五篇：三甲复审相关培训

1、突发事件培训与教育，应急培训和演练：1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3、有处理肿瘤患者并发症常见的内、外科急危重症的培训计划并组织实施。

4、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训

5、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。

6、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训

7、对员工提供手卫生培训。

8、有对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训。

9、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

10、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

11、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

12、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意

14、对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

15、.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。

16、有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。

17、有重大手术报告审批制度，对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

18、有急诊手术管理的相关制度与流程。对相关人员进行教育与培训。

19、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。对相关人员进行培训。

20、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。对临床手术科室医师与护士培训。

21、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

22、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

23、医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。对医护人员进行重症医学专业理论和技能

培训，考核合格后方可独立上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

24、对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。

25、对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。

26、设有姑息治疗的科室或部门。有承担姑息治疗的医师、护士。经过内科、急症、特殊用药的培训。掌握姑息治疗的基本技能。

27、设有独立的内镜部门。医护人员均需经过专门培训，并取得开展工作的准入。

28、开展经内镜放射性治疗项目经卫生行政部门审批准。开展放射治疗的操作面积≥24平方米/间，防护符合国家法规。操作人员必须经过放射工作人员上岗前培训、岗前体检，工作期间接受个人剂量监测。

29、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

30、对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。

31、对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

32、有突发事件药事管理应急预案执行培训。

33、定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。

34、对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

35、有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。对临床相关人员进行定期培训。

36、科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。

37、有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

38、对放射性工作人员定期进行放射防护与安全的培训。

39、有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。有输血相关制度、流程的培训与教育，并有记录。输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。有输血不良反应，由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

40、开展医院感染防控知识的培训与教育。

41、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

42、对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

43、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

44、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

45、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作，所有人员经过岗前培训。

46、有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

47、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

48、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。

新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。

49、有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。50、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。每年至少开展2次法律法规全员培训。新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

51、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。

52、有新员工岗前培训制度。有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

53、有职业安全防护的教育培训。

54、大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。

55、指导和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。