大病医疗保险制度“托底”刻不容缓

第一篇：大病医疗保险制度“托底”刻不容缓

大病医疗保险制度“托底”刻不容缓

——学习《让老百姓过上好日子》有感

改革开放三十多来，随着我党在经济、政治、文化体制上的改革，我国的的社会主义现代化建设取得了极大的进步，人们从过去穿着镶着补丁的粗制棉织品到如今服饰丰富多彩时尚个性，从食物匮乏、营养不足到如今食品丰富、科学饮食，从过去低矮的土砖茅房到红砖瓦房再到现在的高楼大厦和小洋楼，从过去的步行到单车到摩托车再到现在的小汽车代步，从过去的忍痛不医到现在全民医保，城乡人民生活发生了翻天覆地的变化。人民生活殷实，开始全面建设小康。然而，我们也看到，很多老百姓家庭因病致贫、因病返贫的现象还时有发生，尤其是重大疾病导致原本幸福的家庭顷刻之间债台高筑，亟待加强国家的医疗机制改革，切实让老百姓享受改革的成果。

一、大病导致了老百姓的贫困

近年来，我国已经初步形成了基本医保覆盖、民政救助托底、慈 善和商业保险补充的大病保障体系。但是，由于地区差异、筹资水平限制，整体保障水平较低等客观原因，很多家庭在家庭成员的大病面前依然不堪一击。

据某媒体报道，2014年2月，11岁的幼子黄好被确诊患非霍奇金淋巴瘤，陈真连就再也不肯去医院了。焦灼和绝望中，陈真连想到了自杀，将尽可能多的救命钱留给儿子。4月6日凌晨，她在房前的小河里结束了自己的生命。乌兰察布市的王海全去年6月份被医院诊断患有白血病，先后花去20万元。之后病情有所好转，不料现在病又复发了。现在家里已经负债13万元，爱人已经和自己离婚，带着两个孩子走了，只剩下年迈的父母照看着自己，3个人目前没有任何经济来源。王海全早在2006年因女儿患有严重的肾病曾向记者求助，家里拼尽全力治好了女儿的病，如今还在还债。

二、大病不仅让老百姓“越病越穷，越穷越病”，还影响到了社会的和谐稳定

2012年，北京市民廖某为救身患尿毒症的妻子，在4年时间里，私自伪造医院收费单据，骗取某医院透析费17万余元，而在其未私刻医院公章之前，已全力救治病妻，落得家徒四壁。事发后，他因诈骗罪被捕。

王祥是个手艺人，做得一手好木工活，他在镇上开的木匠铺子曾经生意红火到他连找了四个伙计还忙不过来，年收入达到三四万元，小日子过得有滋有味。可是妻子突然病倒，随后便瘫痪在床，每年仅医药费用就高达万元，还有营养费用，吃喝拉撒，照顾妻子也让王祥不能象以前一样专心于铺子里的生意，他的收入不如从前了，而支出却一年比一年高起来。最终，王祥选择了杀死妻子，“她活着累，我也累，不如杀了她，我再自杀。”可是，王祥杀妻之后没有自杀，而是焚尸灭迹。

三、建立“托底”的政策满足老百姓基本的生存和发展需要 2012年，总书记在新一届中央政治局常委同中外记者见面时，指出“群众对生活的期待是不断提升的，需求是多样化、多层次的，而我们的国力财力是有限的。因此，政府保障和改善民生，主要是发挥好保基本、兜底线的作用。也就是说，要在义务教育、医疗、养老等方面提供基本保障，满足人们基本的生存和发展需要，同时对特殊困难人群进行特殊扶持和救助，守住他们生活的底线。”因此，需要深刻理解习总书记的讲话精神，立足于我国实际积极探索建立能满足人民群众的大病医疗需求。

（一）筹措资金，建立资金保障。中央政府和地方政府要充分发 挥财政的作用，根据国家财力状况向大病医保倾斜，同时筹措社会资金参与大病医疗救助，提高居民医保个人缴费比例。特别指出，目前各地居民医保个人缴费一般在每人每年100元左右，根据目前我国城乡居民的收入状况实质上还可以提高到一个较高档次。或者根据居民承担能力，实行多交多报的原则，着力解决大病医保问题。

（二）降低费用，减少居民就医成本。目前，我国普遍实行以药养医的政策，导致很多医药器材价格虚高。国家应积极采取措施，建立医药分离机制，降低医疗费用，切实减少居民就医成本。

（三）弃小病医大病，实行大病医保能报尽报。目前大众家庭看小病问题不大，忌怕罹患大病，往往一个家庭成员罹患大病全家陷入穷困潦倒，群众也因此很难守住生活的底线。建议减少小病报销的比例甚至不报，切实将费用转接到大病医保中来,使大病医保做到应保尽保。

（四）使收入分配更合理、更有序。收入分配是民生之源，是改 善民生、实现发展成果由人民共享最重要最直接的方式。要深化收入分配制度改革，努力实现劳动报酬增长和劳动生产率提高同步，完善以税收、社会保障、转移支付为主要手段的再分配调节机制，完善收入分配调控体制机制和政策体系。保护合法收入，调节过高收入，清理规范隐性收入，取缔非法收入，增加低收入者收入，扩大中等收入者比重，努力缩小城乡、区域、行业收入分配差距，逐步形成橄榄型分配格局。

（五）引导生活，普及健康生活常识。国家和社会利用各种形式引导群众健康生活，普及健康生活常识，爱护环境、爱护身体，使群众远离疾病的侵扰。群众健康了，医保费用自然而然就下降了。

习总书记指出，人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础。要把维护人民健康权益放在重要位置，按照保基本、强基层、建机制的要求，统筹安排、突出重点、循序渐进，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法，着力解决人民群众看病难、看病贵，基本医疗卫生资源均衡配置等问题，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

第二篇：关于我国城乡居民大病医疗保险制度的研究(论文)

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摘 要

一个国家的医疗保障体系是否健全是衡量一个国家综合国力的重要标准，在改革开放至今的三十余年中，我国的医疗从城镇到乡村，从保基本到注重大病，从试点到全方位覆盖，一步步发展。本文就去年八月颁布的大病保险新政为基础，窥探大病保险的冰山一角，对我国现行的大病保险进行初步了解，找出其中的缺点，从自己的视角提出一些建议，明确大病保险的发展方向。

关键词：大病医疗保险；问题；展望

ABSTRACT

A country's health care system soundness is an important criterion for measuring a country's comprehensive national strength, more than thirty years since reform and opening up, China's medical from urban to rural, from basic security to pay attention to a serious illness, from pilot to full coverage, a step-by-step development.Promulgated in August last year, serious illness insurance Deal spy on the tip of the iceberg of serious illness insurance, a preliminary understanding of the current serious illness insurance, find out the shortcomings and put forward some suggestions from their own perspective, a clear direction of development of serious illness insurance.Keywords: catastrophic health care insurance;Problem;Outlook

I

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目 录

1城乡居民大病医疗保险的相关概念及必要性分析..................1 1.1城乡居民大病医疗保险的概念及主要内容.....................1 1.2城乡居民大病医疗保险的必要性分析.........................1 2 城乡居民大病医疗保险的政策背景及执行情况...................2 2.1城乡居民大病医疗保险的政策背景...........................2 2.2城乡居民大病医疗保险的实施概况...........................3 3 城乡居民大病医疗保险实际操作中存在的问题...................3 3.1资金来源可持续性差.......................................3 3.2管理碎片化...............................................4 3.3保险公司动力不足，赔付质量可能降低.......................4 3.4医疗费用不好控制.........................................5 3.5统筹层次低，异地就医困难.................................5 4城乡居民大病保险的经验借鉴.................................6 4.1太仓模式的探索与实践.....................................6 4.2湛江模式的探索与实践.....................................6 5城乡居民大病医疗保险制度的展望.............................7 5.1城乡统筹发展，统筹层次提高...............................7 5.1.1新农合与城镇居民医保合二为一...........................7 5.1.2有朝一日实现省级统筹...................................7 5.2筹资模式多渠道、可持续...................................7 5.2.1增加财政投入...........................................8 5.2.1按贫富地区划分个人缴费增加程度.........................8 5.2.3社会捐款...............................................8 5.3专业化的客户服务体系.....................................8 5.3.1 “一站式”即时结算.....................................8 5.3.2异地结算服务...........................................8 5.4建设“基本+大病医疗保险+医疗救助”模式...................8 结论.........................................................9 致 谢......................................................10 参考文献....................................................11

II

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关于我国城乡居民大病医疗保险制度的研究

中国的医疗安全系统，经过10年的改革和发展，特别是2009年党中央和国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》进行新医改以来，金字塔形的医疗保障体系雏形已经显现出来，即基本医疗保险为最基础的部分、其他形式的补充医疗保险（如企业补充医疗保险）和商业健康保险为中上部分，这样，所有的城乡居民都被覆盖了，医疗保障程度大大增强。据统计，到2011年底时，中国已经有13.5亿人参与了基本医疗保险，参保率达到了95%，跟其他国家相比，我国的基本医疗保障网是最大的。但是其中也存在着问题，以新农合、城镇居民医保为主的城乡居民医疗保险只保障基本疾病，当参保人发生大病时，基本医保是无能为力的，这在很大程度上影响了城乡居民的生活质量。那么，怎样改善这一情况呢？这就需要建立一个专门针对大病治疗的医保机制。

1城乡居民大病医疗保险的相概念及必要关性分析

根据众多学者的经验与实际情况，一个社会问题的存在会推动一项社会政策的产生。上面已经说到，我国现行的医疗保障制度是存在着一定的问题的，伴随着基本医疗保险的饱和以及重大疾病的多发，建立大病保障制度势在必行。

1.1城乡居民大病医疗保险的概念及主要内容

城乡居民大病保险是在基本医保的基础上对高额医疗费用进一步报销的制度性安排，属于二次报销，它有效的弥补了新农合、城镇居民医疗保险保障水平较低的缺陷，有助于构建我国的多层次医疗保障体系。

2012年8月，经国务院同意，六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出要开展大病保险，并对大病保险的保障对象、资金来源、保障标准、保障水平、承办方式等方面做出了规定。主要内容如下 ：一是它的保障对象为新农合及城镇居民基本医保的参保者；二是它的资金来源主要是从城镇居民基本医保和新农合基金中划拨，有结余的利用结余购买大病保险，没有结余的地区在第二年收取医保费时统筹解决；三是保障标准，它以当地的农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入为基准，超过这一部分即为高额医疗费用，具体的额度由当地的政府来决定；四是它要求实际支付比例不得低于50%，原则上医疗费用越高报销比例越高，其中报销范围比基本医疗报销范围要宽；五是它的承办方式是通过招标选择合适的商业保险机构，把大病保险业务交给它们承办。

1.2城乡居民大病医疗保险的必要性分析

古书《大道之行也》曾对社会做出过美好的畅想：老有所养，病有所医。可见，拥有一套完整的医疗体系，得病时没有后顾之忧，是从古至今每个人的愿望。作为医保体系中很重要部分的城乡大病医疗，它的推出与实施更是非常有必要的。

首先，减轻了群众大病医疗费用，解决因病致贫问题。按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的规定，城乡居民大病保险的资金来源以集中部分基本医保基金为

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基础，尽可能不增加城乡居民缴费负担，科学确定并逐步提高医疗费用的补偿范围和报销比例。据有关人员分析，大病保险报销后，个人实际负担比例将减少至25%，基本低于居民可支配收入，即发生灾难性支出1的风险基本消化。重点解决高额医疗费用的补偿问题，理论上说，这些规定将明显提高我国城乡居民的医疗保障水平，解决因病致贫、因病返贫的问题，促进社会公平正义。

其次，进一步健全了多层次医疗保障体系。城乡居民大病保险，是在基本医疗报销不高的基础上，对大额医疗费用进行的二次报销。因此，大病保险与新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、大病医保救助制度共同构成了对我国普通患病人群、大病人群和困难人群等全体城乡居民的保障，使我国的城乡居民多层次医疗保障体系与以往相比得到进一步的健全。

最后，促进政府与市场机制相结合，提高效率。在大病医疗新政的运行过程中，政府主要负责保障内容的制定、运行机制的建立以及对保险机构的监管。商业机构则负责大病保险的具体承办。这种运行模式结合了中国的国情，是对我国当前公共服务的管理所做的大胆创新和探索，改变了政府既是“裁判员”又是“运动员”的不合理角色，有利于发挥市场机制在提高效率和优化资源配置方面的积极作用，充分利用了商业保险机构专业、低成本、高效率的优点，提高了大病保险服务水平。城乡居民大病医疗保险的政策背景及执行情况

1978年改革开放后，我国的经济持续快速增长，1978年到2008年的30年间，GDP年均增长率达9.82%，30年内国内生产总值增长近14倍，创造了经济增长的“中国奇迹”。为了让广大人民群众分享经济发展的成果，中央政府不断的加大财政投入，将改善民生和社会建设放在重要的位置，其中的重点就是不断扩大社会保障的覆盖面，不断增加保障程度。尤为突出的是2008年国际金融危机的爆发后，为应对金融危机带来的负面作用，我国实施了扩大内需、促进经济发展方式转变的一系列计划，做出了进一步改善民生、加快完善社会保障体系建设的重大决策。

2.1城乡居民大病医疗保险的政策背景

2009年，我国启动了医药卫生体制改革，到2011年末，经过三年的努力，规定的五项重点改革基本完成，我国基本医疗保障制度框架全面建成。

但是，成效明显的同时也存在着一系列问题。就全国来看，我国的医疗保障尤其是新农合和城镇居民医保，保障水平很低，一直局限于基本医疗保障水平。综合起来，实际补偿比例2仅为50%,仍有超过一半的诊疗费用由群众自己负担。尤其是对于大病患者而言，由于治疗病情的需要，对社保报销目录以外的诊疗项目、药物等需求量很大，实际补偿比例更低，因病致贫、因病返贫现象时有发生。

为了使我国的医疗保障现状的得到改善，2012年8月，六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出要对我国城乡居民的大病进行保障，报销 1 WHO对家庭灾难性支出的定义是：一个家庭的医疗支出占家庭支付能力的比重等于或超过40%。其中，家庭支付能力指出去食品支出之外的有效收入。2 实际补偿比例：指基本医保报销的医疗费用占患者总医疗费用（包括基本报销政策范围外的药品、诊疗等费用）的比例。

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高额医疗费用。同年12月，在中国共产党第十八次全国代表大会中，胡锦涛发表了讲话，他强调，加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点，统筹推进城乡社会保障体系建设，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。

2.2城乡居民大病医疗保险的实施概况

《指导意见》推出后，最先落实的是青海省。该省在实施过程中主要分为两个阶段。第一个阶段：2012年10月1日之前，在颁布实施细则之前，该省一直按之前3月份颁布的《青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)》来管理大病工作，以人均30元为标准统筹大病基金，以市级统筹为主对21种大病如胃癌、乳腺癌进行保障。最高支付额为20万元，报销比例达70%。第二个阶段：2012年10月1日至今，在此阶段初期，省政府颁布了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案(暂行)》，规定实行省级统筹，并以每人每年50元为标准来统筹基金，并明确指出不予报销的部分（如非必需的特殊检查项目、应由工伤保险等第三方承担的医疗费用等），并规定除去基本医疗报销后个人自负部分达到5000元时会进行二次报销，在选择合作机构时，中国人寿青海分公司中标。

河北省在今年1月中旬颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，把石家庄、唐山两市列为我省的试点城市，并规定我省以市为单位进行城乡居民大病保险的一系列工作，要于6月1日前正式启动实施大病保险。除此之外，该文件希望日后可以建立覆盖职工、城乡居民的统一的大病保险制度。唐山继续实行之前效果良好的大额补充医疗保险。石家庄则在3月出台《石家庄市开展城乡居民大病保险工作实施方案》，其中，城镇居民暂定报销起付额为2.3万元，分段按比例增加报销额度，最高可报销18万元。新农合大病保险则以每人每年20元为标准从新农合基金中划出来作为大病保险基金，2013年起付标准为8500元，每人每年的最高报销额度为16万元。

除此之外，山东、浙江等省市也积极的探索属于自己的城乡居民大病医疗发展模式。在报销的过程中，并没有拘泥于一套固定的形式，比如“大病”的范围，虽然规定了肺癌、胃癌、尿毒症等20种病症为大病，但也没有说除此之外的就没有大病了，比如今年发生的H7N9病症，广东等一些省市就把它列入了大病报销的范围内。并且国家卫计委也下发了《关于加强人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》，要求把禽流感纳入到城乡居民大病医疗保险体系中。城乡居民大病医疗保险实际操作中存在的问题

遵循着《指导意见》的规定，从2012年10月1日开始，已经有部分省市陆续实行大病保险。对于大部分地区的老百姓来说，2013年才能真正地享受城乡居民大病医疗保险。据医改办主任孙志刚介绍，由于我国区域差异较大，《指导意见》对大病保险工作的资金筹集、承办方式、保障水平、统筹层次等只是提出了框架性要求，具体的工作形式和内容则由地方政府自己操纵，预留了很大的空间，各地制定的政策不同，产生的问题也就形形色色。

3.1资金来源可持续性差

从2012年大病保险新政推出到今年部分省市开始因地制宜的执行，我们可以看到，****学校本科生毕业论文

绝大部分的执行地区在筹集大病保障基金时，都是按照《指导意见》的要求，即从新农合基金、城镇居民医保基金中划出一定比例或额度。基金有结余的地区，利用结余来构成大病基金购买商业保险；结余不足或没有结余的地区，在提高筹资时统筹解决。审计署关于医疗保险的审计报告说，在2011年，城镇居民医保、新农合基金当年结余566亿元，相当于人均55元；累计结余1364亿元，相当于人均133元。从当期看，这部分结余从总量上可以保障大病保险顺利启动。可是，在貌似完美的表面下也存在着几个漏洞。

首先，医保基金出现大量结余本身就是可持续性差的表现，在正常的情况下，在每个支付，医疗保险应该是收支平衡、略有结余，基金结余太多说明它没有得到合理的利用，而且基金大量结余会出现很多问题，例如怎样去避免贬值，怎样避免基金的挪用（如2006年宁夏石嘴山市医保基金被挪用3200万）等。而且，近年我国的医保报销目录持续扩张，老龄化程度不断提高，现在还有结余的医保基金在将来未必还能持续，例如广州市，它的居民医保基金不断亏损，4年来亏损额累计达2.8亿，所以说，医保基金作为大病保险的资金来源从长期来看是不现实的。

其次，对那些结余不足或者是没有结余的地区，如何来筹集大病保障基金也是个问题。一方面，新政开始时承诺过不会增加个人缴费，以免增加负担，如果这样，就要靠行政拨款；但是另一方面，基金结余不足的地区往往比较贫困，财政基础相对薄弱。那么，没有结余时到底该从哪里筹集？筹集多少？就是一个很难解决的问题。

3.2管理碎片化

对地方而言，还有另一担忧。大病医疗费用报销时要在基本医疗报销的基础上进行二次报销，所以最好是基本医疗与大病医疗由一个部门统一管理，即城乡医保统筹，但是，现实情况有些复杂：新农合在卫生部门，而城镇居民医保由人社部门管理，其中管理所产生的费用由政府负责，不从医保基金中划拨。从近年来广东、宁夏、重庆等地统筹城乡医保的实践中看，改革过程中存在着很大的阻力：有些地区的卫生部门不愿意放弃对新农合的管理权，而有些地方的人社部门不愿意接收新农合。与此同时，《指导意见》是由发改委、人社部、保监会、卫生部、财政部、民政部共同颁布的，由谁主管还没有明确。

有专家指出，消灭医保碎片化，实现城乡医保一体化的真正难点在于各部门利益之间的博弈：卫生部不愿意放弃新农合，因为管理新农合会获得大量的财政补贴，卫生部主管的乡镇卫生院等基层医疗机构会受益很多。若交给人社部门，卫生部及其基层部门的既得利益会受到制约和影响；人社部门不愿意接收新农合，因为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险带来的压力已经够大，工作人员编制、财政预算也限制了人社部的工作能力，若将新农合交给人社部，很多地方的人社部将不堪重负。

3.3保险公司动力不足，赔付质量可能降低

在纯粹的商业保险中，都有通过核对保单进行风险筛选的环节，即通过健康体检、健康问卷、健康告知等方式对被保人的健康状况进行评估，以确定是否可以承包和适当的保费层次。对于此次的大病保险新政而言，按照文件的规定，开展大病保险地区的所有城镇居民医保和新农合的参保人都可以享受大病保险保障，因此，商业保险机构不能对参保人个体进行风险筛选，无论被保人的健康状况、既往病史、职业类别等风险因素如何，这个

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地区的所有人群均按统一的费率收费，并承担保险责任，这样一来，保险公司的经营风险管控难度很大。

此次的大病保险新政属于社会保险的范畴，按照社会保险的性质及要求，不以盈利为目的，于是有了《意见》中要求保险公司“收支平衡、保本微利”的原则，而商业保险公司一向以盈利为目的，员工的薪酬、管理的成本、业务的支出，都需要保险公司自行承担。而从近来湛江、太仓等一些地区政府与保险公司联合起来推动地方大病保险的经验来看，盈利率很低，这势必会降低保险公司的参与动力。最重要的是，大病保险新政要求“实际支付比例不低于50%”，没有设定报销上限，也没有规定具体的大病范畴，细节很模糊，这很容易引起道德风险，比如参保人员接受过度医疗服务、欺诈骗保等等。在商业保险的重疾险中，哪些属于大病、每种病的发生率是多少、每种病的哪些医疗服务可以报销、报销比例是多少、最高报多少，都有明确的规定。《意见》的原则性规定，让保险公司心里没底，又不甘于亏损，以至于在实际的运行操作中，可能发生患者家庭面临低品质赔付服务的情况。

3.4医疗费用不好控制

《指导意见》规定，“大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后个人负担的合理医疗费用给予保障”，“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定”。在这种情况下，参保人的就医行为和医疗机构的诊疗行为都有很大的自由度，而且不局限于基本医疗保险的政策范围之内，这时候，不合理就医行为的判定和监控、不合理的诊疗行为的判定和监控就很难了。

与购买纯粹的商业健康保险不同，大病保险新政具有普惠性，开展大病保险地区的所有城镇居民医疗保险、新农合的参保人都自动划入大病保障范围之内，不需要额外缴纳费用，就能获得基本医疗之外较高额度的医疗保障。因此，参保人主观上希望获得更多更好的医疗服务。同时，医疗机构为了获得更多的经济利益，也会在很大程度上迎合参保人的这种心理，在客观上增加大病保险的不合理医疗风险。尤其是现在，我国的医疗卫生体制还不健全，虽然，在2009年的医改中，颁布了《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出，要推进公立医院改革，解决“以药补医”的问题，时至今日，医院的药物价格有所降低，但是医疗服务的价格是上升了的，以石家庄市三医院为例，在没有预约的情况下，一个核磁共振是八百多元（与其他医院相比还算是便宜的)，在预约的情况下，是四百多元，仅预约与不预约之间就差了四百元，可见医疗服务的水分有很多。

而且，一个患了大病的人应该经过什么样的检查、吃什么药、做什么样的手术，这些都是保险公司无法决定的，诊疗技术的定价权依然在医院手里。在这一系列的诊疗行为中，合理医疗与过度医疗，到目前为止，保险公司还没有什么有效手段去制约，医院依然处于强势地位。并且，在中国有17万多种药品文号，居世界前列，用什么都是由医生决定的。

3.5统筹层次低，异地就医困难

基本医保与大病医保在管理、报销上应该具有衔接性，从目前的基本医疗保险统筹层次看，主要还是县级统筹，部分地区实现了县级统筹向市级统筹的过渡。依据《指导意见》

****学校本科生毕业论文 的规定，城乡居民大病保险暂定为市级统筹，就目前情况而言，好的医疗条件都集中在省城、市区，那么，新农合参保人以及县城的城镇居民在得大病时就很难在同一家医院基本实现医疗报销和大病医疗报销的同步。对于作为基本医疗保障制度拓展和延伸的城乡居民大病保险，参保群众的大病医疗费用很高，给参保群众带来的负担更重，其统筹层次偏低导致的问题更加严重，从大数法则上看，统筹层次越高越有利于分散风险，基金抵御风险的能力就越强。

而且，就新农合参保人中到外地（如广东、江苏、浙江等地区）打工患了大病时，因为经济的原因，无法及时到当地医院进行救治，延误了病情。我们急需探索一个新的模式，让异地就医的大病患者有所依靠。

4城乡居民大病保险的经验借鉴

近几年，为了提高城乡居民大病患者得保障水平，不少地方从实际出发，在基本医疗保险的基础上，探索建立大病保险制度。到2011年年底，云南、河南、山西等24个省份探索建立了城镇居民补充医疗保险制度；广东、云南、湖北等16个省份探索建立了新农合补充医疗保险制度。商业保险机构承办政府主导的补充医疗保险的做法，为城乡居民大病保险制度的实行进行了很好的前期探索，其中，“太仓模式”和“湛江模式”成为城乡居民大病保险的基础模式。

4.1太仓模式的探索与实践

太仓隶属江苏省苏州市，在我国属于经济水平比较高的地区。在实行大病医保之前，太仓的基本医保就已经高度发展，包括新农合、城镇居民医疗保险和职工医保，覆盖率达到了99%。2011年，太仓市利用基本医保基金向中国人寿保险公司购买商业大病保险，建立起覆盖城乡居民医保与职工医保全体参保人群的大病保险制度，最大程度上减轻了大病患者经济负担，促进了社会公平。

在政府定位方面，太仓政府将大病保险的工作性质视为一种准公共产品，在与商业机构的谈判过程中，始终坚持政府主导，并遵循《社会保险法》，将之纳入到医保补偿的范畴。在筹资方面，太仓政府人社部以每个职工50元每个居民20元，形成大病保险基金并通过中标商业保险公司以合约的形式委托经办管理，这样的做法发挥了商业保险公司专业化、职业化的优势，解决了医保经办机构人员不足、专业化程度不高的问题，通过分担机制降低医保基金的风险，更有效的监督医保机构的医保行为。在补偿方面，太仓主要是参考了WHO对于灾难性支出的定义理解，基本医保报销后个人承担1万元以上的进行报销。于是很多实施商业大病保险的地区，基本上是参考当地某类人群的人均收入为基础，在此基础上按一定比例为基准来报销。通过这些举措，大病患者的实际报销比率大大提高，提升了医保经办工作效率及群众满意程度，实现了参与者的互助共济。

4.2湛江模式的探索与实践

湛江市属于广东省，经济发展水平不太高。2008年之前，湛江新农合、城镇居民医保是分开管理的，导致重复参保、效率低下、多头管理等问题比较突出。为消除城乡差别，增强管理效率，方便群众看病，湛江市政府于2008年7月将新农合与城镇居民医保并轨

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运行，并于2009年引入中国人民健康保险参与当地医疗保障体系建设，把一部分医保基金（城乡居民医保个人缴费部分的15%）用来购买大病保险，既放大了保障效应，又解决了政府医保机构运营能力不足的问题，提高了运行服务水平，在医保管理体制和运行机制改革方面探索出了一条新的道路。

在湛江，个人缴费是分为两个档次的，是20元和50元，基本医保报销最高限额为15000元，2012年，在此基础上，又增加了14.5万元和16.5万元的大额医疗补助。

5城乡居民大病医疗保险制度的展望

城乡居民大病医疗保险是我国新近推出的一项惠民政策，虽然有之前太仓、湛江等市的经验作为一定的实施基础，但毕竟大病保险是要与当地的具体情况相结合的，而且我国在城乡居民大病问题上缺乏历史数据，在国际上可以借鉴的经验少之又少。可以说，我们目前是摸着石头过河，产生的问题不少，而对应的措施还在摸索当中。由于笔者理解能力与学术水平的限制，现只能提出以下几点展望：

5.1城乡统筹发展，统筹层次提高

城乡二元结构划分在我国具有很长的历史，由此导致的医疗体系分级明显、管理碎片化等负面影响也令政府及广大人民苦不堪言。城乡大病医保的出现，需要很强的公平性及可发展性，需要打破目前的格局。5.1.1新农合与城镇居民医保合二为一

城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保已是大势所趋，最大的焦点就是它们的归属问题，即归人社部管还是归卫生部管，目前对这个问题也存在很大的争议。笔者认为，把新农合划归到人社部最好的方法。原因如下：首先，据中国社科院经济研究所指出，每六个新农合参保人就有一个人一年住院一次，这个频率是很高的，很明显存在虚挂病床的行为，医疗服务和医保同时由卫生部管理会导致新农合基金的过度消耗。其次，新农合划归人社部的改革成本低，卫生部中新农合工作人员有2万人，而人社部中城镇居民医保工作人员有19万人。最后，人社部管理城乡大病保险有利于城乡流动就业人员的治疗，有利于减少重复参保情况的发生，有利于提高医保基金的实用效率。例如，湛江就实现了城乡居民大病医疗的合二为一，太仓甚至实现了城乡居民与职工的整合。5.1.2有朝一日实现省级统筹

与此同时，笔者有一个展望，那就是大病医疗有朝一日可以实现省级统筹，这样，遵照大数法则，公平性会大大提高，互助共济功能进一步增强。城乡居民大病医疗保险的率先实行者青海省就实现了省级统筹。与此同时，河南省近日也下发了《河南省深化医药卫生体制改革“十二五”规划暨实施方案》，提出将建立省级异地就医结算服务平台，对省内异地就医结算实行统一规划和管理，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算。同时，推广使用统一标准的社会保障卡、居民健康卡，实现就医购药“一卡通”。并选择了郑州、安阳、新乡作为试点。

5.2筹资模式多渠道、可持续

在前面已经说过，以医保基金作为大病医疗的资金来源，这种做法的可持续性很差，这就需要我们建立一个多渠道、可持续的筹资机制。

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5.2.1增加财政投入

在我国的城镇职工基本医疗保险中，资金筹集模式是职工与用人单位共同缴纳保费，其中个人缴纳上一平均工资的8%，单位缴纳上一职工工资总额的2%。而城镇职工之外的城镇居民(包括城镇未成年人和未工作人员）和农村居民所参与的城镇居民医疗保险与新农合的资金来源是个人缴费和国家的财政补贴，其中财政补贴占很大部分，此次的大病保险新政也是只针对这一部分人群，没有把城镇职工包括在内的。在2011年的新农合及城镇居民医疗保险的基金收入中，财政投入高达82.9%，个人缴费和其他投入仅仅为17.1%，所以说，虽然《意见》规定资金来源从基金结余中出，但是实际上还是需要政府加大财政投入来支撑整个大病保险新政的，政府可以建立专项财政补贴。5.2.2按贫富地区划分个人缴费增加程度

当然，个人缴费不是在所有的地区都增加的，按贫富地区划分，按实际情况来看，经济发达的地区，大病发生率比较高，医疗服务成本和医疗费用上涨情况也比较高，这就需要增加个人缴费来扩大基金总量。为了避免富裕地区的低收入人群因个人缴费增加而压力过重，可以为贫困人群设立定向性的大病医疗救助；在西藏、山区等经济欠发达的地区，个人缴费可以维持原来的标准，在此基础上，通过国家财政补贴来实现资金来源的稳定性。5.2.3社会捐款

最后，社会组织例如红十字会、壹基金等每年捐献的钱也可以注入到大病保险的基金当中去，其次，还有爱心企业的捐款等。

5.3专业化的客户服务体系

5.3.1 “一站式”即时结算

《指导意见》明确提出要实现“一站式”即时结算，但没有对“一站式”提出具体要求，笔者认为，可以与定点医院进行结算。参保人在定点医疗机构发生的合理医疗费，可在医院的结算窗口，通过“医保通”信息系统自动测算出基本医疗保险、大病保险补偿后需由参保人员自负的医疗费用。参保人员缴纳自负部分后，即可办理出院手续，真正实现了“一站式”结算服务，大大简化了医疗报销流程，方便了群众，提高了服务效率。参保人员在医疗机构窗口直接结算后，需由大病保险补偿的费用先由各定点医院垫付，按月或按季度向商业保险机构申请拨付。保险机构按照政策进行审核确认后，向医疗机构拨付相关费用。

5.3.2异地结算服务

参保人在异地就医，由于受基本医疗保险属地化管理的影响，大部分地区暂时无法实现即时结算，所有医疗费用须由参保人自己承担，回到参保人所属地区后到政府医保机构进行报销，对于政府医保机构来说，无法及时监控医疗机构的服务行为和参保人的真实就医情况，加大了医保基金管理的难度。对于参保人来说，更加重了经济负担。对此，商业保险机构可以发挥其全国统一法人的优势，利用遍布全国各地的机构网络资源，以网络信息技术为基础，实现对大病保险的异地即时结算和异地诊疗监控。

5.4建设“基本+大病医疗保险+医疗救助”模式

按照有关规定，在进行大病医疗的报销时，如果当次的医疗费用达到了起付线，就可

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以当次进行报销，一年内可以进行多次报销，当次的费用没有达到起付线，经过多次累计后达到起付线再进行报销。

在此问题上，有人担心，会不会产生“穷人补贴富人”的情况，因为即使有国家报销，假设报销可以达到90%，那么剩下的10%的费用于贫困人群来说还是非常巨大的，比如说血液透析，即使出去报销部分，患者个人还是要承担几万甚至十万以上的

费用。对此问题，可以这样解决：如果基本医保加上大病报销后剩下的费用依然很高，可以对患者进行救助。至于费用很高是指多少，各地可以根据当地的收入水平进行测算，并对患者家庭经济情况进行审查。

结论

当前，我国正处于经济社会快速发展的转型期，大病保险新政的出台充分满足了当前我国农村居民、城镇居民、城镇职工三足鼎立的医疗保险现状。但是，由于新政尚在雏形期，日后必定会遇到很多困难，这就需要政府、保险公司、个人共同努力，完善我国的医疗保障体系，提高医疗保障水平。

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致 谢

本篇文章从形成构思到筛选相关材料，再到写成初稿，反复修改各稿，最后定稿，这中间经历了很长一段时期，我也在写作论文的过程中学到了很多东西。对自己所学的专业知识也有了更深的了解，我对社会保障这门课程产生了浓厚的兴趣。

我首先要感谢我的指导教师***老师，她对我的构思以及论文的内容不厌其烦的进行多次指导和悉心指点，使我能更深的熟悉论文的写作规范，特别是老师的点评使我受益匪浅，我的论文写作指明了方向，使我的论文能够顺利完成。我在完成论文的同时也深受启发和教育。

再次感谢答辩组的各位老师的指导和帮助，在未来的人生道路上，我将继续努力更上一层楼。

谢谢所有曾经帮助我过的人！

****学校本科生毕业论文

参考文献

[1] 顾海《大病医保：太仓提供了什么经验？》[J]社会观察 2012(11).[2] 新浪网 http://www.xiexiebang.com，《 国务院医改办解读大病医疗保险意见》.[3] 王军《大病医保：“转正”后考验》[J]中国药店 2012（10）.[4] 《开展城乡居民大病保险答问—解读关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[J] 四川劳动保障 2012（11）.[5] 黄晶华、张轶骁、蒋彦鑫《三问大病保险报销政策》[J]人民文摘 2012（10）.[6] 朱铭来、宋占军《大病保险对家庭灾难性医疗支出的风险分散机制分析》[J]中国卫生政策研究 2012（12）.[7] 中华人民共和国国家发展和改革委员会http://www.xiexiebang.com [18] 向日葵保险网http://www.xiexiebang.com [19] 陈文辉《我国城乡居民大病保险发展模式研究》[M]北京中国经济出版社2013.[20] 顾晰《走向全民健康保险：论中国医疗保障制度的转型》[J]中国行政管理 2012（8）.

第三篇：建立特种人群大病医疗保险制度的设想

建立特种人群大病医疗保险制度的设想

随着社会主义市场经济的发展，医疗保障作为国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供的一种社会保障制度，已越来越受到人们的重视。由于职业的特殊性，其在医疗保障制度的构建上是与一般国民的医疗保障制度选择有所差别的。创建有中国特色的特种人群医疗保障制度，对于提高这一特殊群体的凝聚力、战斗力会起到积极的促进作用。

一、特种人群大病医疗保障存在的问题

现有的医疗保障待遇是一种福利性很强的免费医疗。免费医疗制度对保障特种人群的身体健康，促进单位建设和维护国家安全发挥了积极的作用，但是，这种制度的保障能力是相当低的。这种低水平主要体现在全体特种人群享受的医疗设施服务 药品消费等都是最基本的需要，特种人群没有自由选择的权利。这种面向特种人群的免费医疗制度已难以解决市场经济条件下特种人群的医疗问题。特别是大病患者的医疗保障问题，弊端日益凸显。

1.特种人群体系医院难以保障正常就诊

特种人群要想享受医疗保障，必须到特种人群体系大医院就诊，而特种人群医院的数量非常有限，每省大约只有一所，且大多集中在省会城市，这就给特种人群就诊带来极大的不便。有相当一部分在一些小的城市甚至更小的县城单位工作，离省会城市比较远，通常不会享受到特种人群体系医院的免费治疗，只能就近选择地方医院医治。特种人群体系医院对相当一部分特种人群来说形同虚设，没有真正发挥它对这些人的价值。特种人群在地方医院就诊所花费用全部由自己解决，单位不予解决，因此，大部分特种人群实质上无法享受到其医疗保险待遇。

2.保障范围狭窄

12种大病医疗统筹补助的病种是参照地方对于大病范围界定提出的。但是，单纯按照医学专业角度划定大病范围有很多不合理之处。首先，在某些发病率低的罕见病种的医疗保障上出现了断层，这些疾病往往没有方法彻底治愈，只能依赖维持性治疗控制病情，如果特种人群单位所隶属的医疗机构没有治疗该疾病的药物销售，患者只能只能从地方医疗部门购买，公费医疗对这部分人来说名存实亡。其次，某些患者在疾病早期并不享有大病统筹补助，而一般的公费医疗又难以保障这些疾病享受到高质量的医疗服务，如糖尿病等慢性病，但大病医疗统筹补助只给出现并发症的糖尿病提供保障，而这种疾病进入此种状态时已经属于高危阶段。

总之，高福利、低保障能力的特种人群医疗保障制度已经越来越不适应特种人群这一特殊群体发展建设的需要，市场经济体制的建立也对特种人群医疗保障制度的改革提出了新的要求。只有改革特种人群医疗保障制度，才能提高特种人群的福利待遇水平，使他们能更好、更放心的服务于单位，服务于国家。

二、地方大病医疗保险的经验借鉴

目前我国大多数地方已经建立了比较完善的大病医疗保险制度，其中有很多方面都值得我们学习与借鉴。

山东门诊大病医疗保险

所谓门诊大病，是指一些中晚期的慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病等，以及处于门诊康复阶段的重大疾病，如恶性肿瘤、肾透析、肾移植等。为了减轻慢性病人和重大疾病患者在康复期门诊治疗阶段个人负担过重的问题，避免患者用住院服务替代门诊服务，有效地使用统筹基金，山东省各县市出台了“门诊大病”进统筹的规定，并且根据需要和可能，适当增加了门诊规定病种，完善了相关政策，调整改进了门诊大病的管理和费用支付办法。基本医疗保险门诊大病管理的特点和效果是：

实行门诊大病就医证制度

持有门诊大病证的患者，方可获得在门诊治疗的资格。也就是说参保患者要享受门诊大病的报销待遇，必须要办理一定的手续，进行准入资格审批。门诊大病证一般由医疗保险经办机构负责办理。目前，全省各地的审批标准和审批程序趋于规范，由原来只管报销不管就医服务，到目前有序的人性化管理服务；费用结算由原来的手工报销，已发展为网络化结算。

2.实行门诊大病资格年审度

青岛、济宁等市建立了退出机制，以一个医疗为一个结算周期，为了便于管理，《门诊大病证》实行复审制度。从参保人员第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗。《门诊大病证》 的年审时间为本人当期医疗的终止日，患者的《门诊大病证》上均有明显标识。定点医院联网的，可通过网络查到患者的医疗。在医疗到期时，定点医院应当提醒患者，及时到定点医院所属的医保服务窗口办理审核；参保患者因特殊情况延误年审，最长不得超过规定时间的60天，超过60天的，门诊大病资格自动取消。医疗期满，需要更换定点医院的，到医保经办机构办理年审和变更手续，并换取门诊大病专用病历，对于符合年审要求的即时可以办理完毕。

目前，对于特种人群已经实行了持卡就医以及医疗卡年审等制度，在这些方面都应加入大病医疗保险的内容，可以借鉴山东省的取得的成果。

石家庄铁路职工大病医疗互助保险

铁路基本医疗保险属地化管理以后，石家庄分局职工大病医疗互助保险及时与基本医疗接轨配套，对救助因患大病导致的生活困难的职工，稳定职工队伍产生了重要作用，在职工大病医疗互助保险与基本医疗保险接轨配套的实践中，解决了2个问题：

1.优化接轨配套方案

在总结以往职工医疗互助保险经验和不足的基础上，提出了“比例”加“病种”双重补助的互助保险模式。一方面体现了公平性，不论是什么人患什么病，只要花钱多，年年可以按“比例”补助办法得到补助；另一方面体现了及时性，如果此人又身患特殊大病，还可按“病种”当季再重复得到一次补助。

改变资金使用方式

筹资方式为职工个人自愿缴纳，企业积极资助。职工大病医疗互助保险资金由原来的基金式管理变为资金式管理，即当年筹措到的资金及利息均可使用，原则是以筹定支，略有节余，年年注入，滚动发展。

建立特种人群大病医疗保险制度时，确定大病定义时可以将病种和花费考虑在内；特种人群大病医疗保险制度属于补充保险，要求有较高的投资回报率来维持的，因而，当时机成熟时，保险基金的投资运作可委托给地方商业保险机构。

第四篇：关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法

关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法

【文号】京劳社医发[2007]95号 【颁布单位】北京市劳动和社会保障局 【颁布日期】2007-06-12 【生效日期】2007-09-01 【法律层级】规范性文件

第一条 为保证本市学生儿童大病医疗保险制度的顺利实施，根据《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》(京政发[2007]11号)，参照本市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条 参加本市学生儿童大病医疗保险的人员范围包括：

(一)具有本市非农业户籍且在本市行政区域内的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类普通高等院校(全日制学历教育)就读的在册学生；

(二)具有本市非农业户籍，参保缴费当年8月31日前年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构儿童和散居婴幼儿(不含出生28天以内的新生儿)。

以上人员统称“参保人员”。

第三条 在学校和托幼机构的参保人员，于每年7月1日至9月30日持本人的户口簿，在学校和托幼机构办理学生儿童大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费；年龄在16周岁以下非在校少年儿童和散居婴幼儿于每年6月1日至8月31日由其家长持参保人员户口簿到户籍所在地街道(乡镇)社会保障事务所(以下简称“社保所”)办理学生儿童大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。

第四条 本办法第二条第(一)、(二)项规定的参保人员有下列情形的，免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。在办理参保缴费手续时，除持本人户口簿外，还应当分别提交下列相关证件：

(一)享受本市城市居民最低生活保障的人员提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》；

(二)享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员提交《北京市城市居民生活困难补助金领取证》。

第五条 学生儿童大病医疗保险以每年9月1日至次年8月31日为大病医疗保险。从缴费当年的9月1日起享受大病医疗保险待遇。

第六条 参保人员可以现金或银行代扣形式缴纳学生儿童大病医疗保险费。参保人员办理参保缴费手续后，选择定点医疗机构，领取《北京市学生儿童大病医疗保险手册》。参保人员超过办理参保缴费期限的，不再办理当学年的参保缴费手续。

第七条 参保人员已缴纳次学年医疗保险费，在当学年9月1日前死亡的，由其家长持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所办理退费手续。

第八条 参保人员发生以下符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付：

(一)住院的医疗费用；

(二)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血(以下简称“特殊病种”)的门诊医疗费用；

(三)急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

(四)急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。

第九条 学生儿童大病医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

(一)在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊住院除外；

(二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

(三)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；

(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

(六)按照国家和本市规定应当由个人负担的。

第十条 学生儿童大病医疗保险基金在一个医疗保险内，第一次及以后住院的起付标准均为650元。

第十一条 参保人员发生的医疗费用，起付标准以上部分由个人和学生儿童大病医疗保险基金按比例分担。其中：学生儿童大病医疗保险基金支付70%，个人负担30%。在一个医疗保险内，学生儿童大病医疗保险基金累计支付的最高限额为17万元。

第十二条 参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天的按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。

第十三条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的，按每个医疗保险为一个结算期。当年办理特殊病种审批手续的，自审批之日至本医疗保险截止日为一个结算期。

第十四条 参保人员患精神病需要长期住院治疗的，自因精神病住院之日至本医疗保险截止日为一个结算期。

第十五条 连续缴纳次学年学生儿童大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险住院的，本次结算期内的医疗费用按医疗保险分别计算。8月31日前发生的医疗费用与当学年支付的医疗费累加计算；9月1日起发生的医疗费用与次学年支付的医疗费累加计算。学生儿童大病医疗保险基金支付的最高限额按当学年和次学年分别计算。

参保人员在一个结算期内发生的医疗费用，支付一个起付标准，次学年再次住院或进入下一个结算期的，按第一次住院支付起付标准。

第十六条 未连续缴纳次学年学生儿童大病医疗保险费的参保人员，学生儿童大病医疗保险基金支付当学年8月31日前的医疗费用，不再支付次学年9月1日以后发生的医疗费用。

第十七条 参保人员除在本人选择的3家定点医疗机构和定点医疗机构中的专科、中医医院直接就医外，还可直接到本市定点医疗机构中的A类医院就医。

参保人员需要变更定点医疗机构的，在校学生和托幼机构儿童可于每年7月1日至9月30日、非在校少年儿童和散居婴幼儿可于每年6月1日至8月31日办理变更手续。

第十八条 参保人员患病时须持本人《北京市学生儿童大病医疗保险手册》到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的就医手册进行查验。

第十九条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近定点医疗机构急诊住院治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构住院治疗。

第二十条 参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，方可办理转院手续。转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

第二十一条 参保人员住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，就医时由个人先交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记帐。结算时，按规定应由学生儿童大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构结算。

第二十二条 参保人员急诊抢救留观并收住入院治疗及急诊抢救留观死亡的，住院或死亡前留观7日内的医疗费用先由本人或家长现金垫付，结算时持相关证明及医疗费用单据到本人户籍所在地社保所办理报销。

第二十三条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的，应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续。在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付。

第二十四条 参保人员患门诊特殊病种需连续治疗的，可于每年6月1日至7月31日到学校所在区县社会保险经办机构办理缴费手续。

第二十五条 参保人员参保缴费前已住院或进行特殊病种门诊治疗的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付。

第二十六条 参保人员在外埠县级以上定点医疗机构发生的符合本市学生儿童大病医疗保险支付范围规定的急诊住院医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销。

第二十七条 16周岁以下学生儿童在外省市居住或就读的，应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医，医疗待遇按照本市学生儿童大病医疗保险支付范围的规定执行。其发生的医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。

第二十八条 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的学生儿童，在享受学生儿童大病医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。

第二十九条 符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的学生，可自愿选择参加学生儿童大病医疗保险。在办理参保缴费手续时，需提交以下相关证件：

(一)原北京知青子女，提交区县劳动和社会保障局开具的原北京下乡青年子女身份证明；

(二)随军家属中的适龄儿童、少年，提交部队师(旅)级以上单位政治机关证明；

(三)在京工作的博士后人员子女，提交全国博士后管委会开具的介绍信和进站函；

(四)在京投资台商及其雇员(台胞)子女，提交教育行政部门开具的台胞子女在京就读批准书；

(五)本市引进人才子女、留学回国人员子女，提交父母的《北京市工作居住证》；

(六)父母一方有北京市正式常住户口的学生，提交父(母)的北京市户口簿及我市乡镇人民政府或街道办事处开具的学生与父(母)关系证明。

第三十条 学生儿童大病医疗保险不建个人帐户、不计个人缴费年限。

第三十一条 本办法未予明确事项，参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。

第三十二条 本办法自2007年9月1日起施行。

第五篇：大病医疗简报

自2012年12月1日正式实施城乡居民大病医疗保险以来，承担此项业务的中国人寿休息休息为了落实好这一重大惠民政策，把配合做好大病医疗保险工作作为政治任务来对待，及时开设了大病医疗保险结算窗口，在进行信息采集、结算支付、统计分析，“一站式”服务等方面统筹规划，精心准备，做了大量富有成效的工作，通过及时宣传大病医疗政策、公司领导亲自登门结算医疗费等服务，受到了群众的普遍赞誉，也不时收到患者送来的锦旗；截至目前已为全县 位大病患者结报医疗费用 万元，切实减轻了广大人民群众的就医负担，用行动落实了党和政府的惠民政策。

今后，中国人寿青休息休息还将建立公示制度，定期向社会公开大病医疗结算运行情况，主动向县委、县政府及相关部门汇报工作思路、进展情况及存在的问题，在当地政府的统一安排和指导下，积极解决工作中遇到的问题，配合相关部门对大病医疗结算的全程监督，并就工作进展情况做好及时汇报沟通，不断强化管理水平，切实提升服务质量使这项惠民工程深入人心。