第一篇：口腔医学硅橡胶印模材料的临床应用概览
硅橡胶印模材料的临床应用
专业：口腔医学 姓名：徐 强 指导老师 李志杰
【摘要】 目的：观察硅橡胶印模材料在口腔临床治疗中的使用及治疗效果。方法：观察硅橡胶印模材料的性质、熟悉其使用方法及技巧、评价其消毒灭菌后的精确度以及用于临床治疗中的效果。结果：硅橡胶印模材料在各种修复治疗中的效果非常理想消毒等处理对其精确度及稳定性影响不大，硅橡胶印模材料在治疗效果、操作、人力等各个方面都比其他普通印模材料具有明显的优势。结论：运用硅橡胶印模材料对修复临床病人进行治疗可以很大的提高治疗效果，并且可以使病人感到相对舒适，减少医生的工作量、使医生操作难度降低，省时省力。所以硅橡胶印模材料为当下口腔治疗中较先进的印模材料。【关键词】硅橡胶印模材料；模型；精确度；颈缘；连续性；灭菌；消毒；
随着国民素质的提升，患者对口腔治疗舒适及美观的要求越来越高，FPD、套筒冠、IFPD及精密附着体修复等被用于口腔临床修复治疗。由于这些修复体的制作过程属于高精密度的制作，所以对于工作模型的精确度要求很高，这就要求印模的精确度必须得到保障。其中印模材料对于印模精确度的影响是一个很关键的因素，这就使得对印模材料各方面性能的要求十分严格。而临床上传统的印模材料是藻酸盐印模材料该材料使用的优点是应用广泛、价格低廉、操作简单等，该材料使用时是人工按一定的水粉比例在橡皮碗内用调拌刀迅速搅拌而成，由于是人工操作存在个人差异和操作误差，这对印模精确度的影响十分巨大。所以个人因素对于印模精确度的影响十分显著不可忽视【2】。硅橡胶作为新兴的印模材料与传统的印模材料相比具有以下优势：材料强度及弹性高于普通材料、流动性优越、理化性质稳定、精确度高、使用时比例及调和有严格的标准、制取的印模保存时间长即使灌注的模型损坏也可以使用原印模重复灌模等，这使得该材料的使用越来越广泛具有取代其他印模材料的趋势【1】。本文将从硅橡胶印模材料的性能、应用过程中的方法、各种修复治疗中的效果、调和取模的技巧及注意事项等方面叙述总结该材料的各方面的性能。
1.硅橡胶印模材料的分类、作用机制、及理化性质
1.1 缩聚类硅橡胶印模材料：该材料是由基质、交联剂、催化剂及添料组成。其相对应的物质是端羟基聚二甲基硅氧烷、硅酸乙酯、辛酸亚锡、添料按其用途和具体性能的要求可添加不通的物质。其市场出售形式有双组份和三组份两种形式其中三组分的优势是贮存时间较长，形式根据不同的供应商而异。所有硅橡胶印模材里其精确性是最低的。其作用的机制是基质（端羟基聚二甲基硅氧烷）与交联剂（硅酸乙酯）中的四个乙氧基相互起交联反应，首先反应成线状聚合物再由线状聚合物交联反应变成网状聚合物，在聚合反应的同时会产生副产物乙醇。反应过程中辛酸亚锡的加入使得该材料在口腔温度下迅速的（一般为3到6分钟此段时间是医生进行各种修整的具体时间）联结成弹性体，具体时间将收到室内温度及催化剂剂量多少的影响。该类材料在一般高温、弱酸弱碱条件下及生理盐水中长时间浸泡都具有良好的稳定性及抗老化性，经高温高压灭菌后性能也不会发生变化。经过该材料制取的印模表面光滑、无气泡、清晰度高、尺寸精确、具有合适的强度且质软容易脱模【1】。
1.2 加聚类硅橡胶：此类材料是所有硅橡胶类材料中精确度最高的材料之一，也是是首选的印模材料之一，但是由于其价格较高使其使用受到限制。其与缩聚类硅橡胶材料相比不但具有缩聚类的性质特性及优点，而且具有使用安全且性能更加优越于缩聚类硅橡胶印模材料，其优点具体表现在一下几个方面①所制取的印模精确度更高、尺寸更加稳定，一天之内的尺寸变化不会超过0.1%。②加聚类硅橡胶印模材料各方面性能不受添料的影响，而缩聚型的硅橡胶印模材料因必须加入添料所以会因为添料的种类和剂量的不同而发生不同的变化。③加聚类硅橡胶印模材料的反应更加迅速在口腔内凝固更快，一方面可以减短医生口内操作的时间，另一方面可使患者感到相对舒适减少不适反应。④加聚型硅橡胶印模材料的精确度较缩聚型高其疏水性和硬度也大大优于缩聚型硅橡胶材料【1】。
1.3聚醚橡胶：该材料的流动性及精确度更加优于其他类型的硅橡胶印模材料，但由于价格极其昂贵使得使用的范围受限。只有在经济及医疗条件发达的地区应用于高精密度修复体的印模制取。聚醚橡胶是由含环氧基的环醚化合物(环氧烷烃)经开环聚合而得到的饱和烃聚醚弹性体。其主链呈醚型结构，其分子结构上由于有氧原子的存在，使得分子易于旋转、主链柔顺、无双键存在，侧链含有极性基团及不饱和键。这种特殊结构特征使得聚醚橡胶具有抗臭氧氧化、抗化学腐蚀、抗寒冷和加工性能好的优点。目前聚醚橡胶按开发顺序有环氧丙烷橡胶、环氧氯丙烷橡胶、共聚氯醚橡胶。其中环氧氯丙烷橡胶、共聚氯醚橡胶的研究较为先进。但遗憾的是由于价格和技术的原因使得该类材料的应用较少。但其优越的性能和治疗效果不可否认，将来随
【19】着经济和技术的发展该类材料有望广泛的应用于临床治疗【1】。
2.硅橡胶印模材料的临床使用要点
硅橡胶印模材料的使用要点：①多数病人在制取印模的时候会产生恶心的现象，这是由于印模材料还未固化的时候在压力作用下流动刺激软腭造成的，因此将印模材料放到托盘上时上颌靠后部位应低平，但是总体上应该均匀以避免产生空隙;②硅橡胶强度较高 ,在模型脱模时比藻酸盐印模材困难 ,因此脱模操作要非常小心;③护士手工揉捏软胶泥时最好是戴薄膜手套或者光手进行，但是必须把手清洗干净擦干以防止污渍、戴过乳胶手套后的滑石粉及水渍影响材料的聚合;④在使用硅橡胶印模材料时应严格按照厂家给出的比例进行调和，以避免因比例不当照成对印模的不良影响;⑤选用金属托盘特别是无孔托盘时 ,为防止脱模,必要时应使用托盘黏结剂;⑥对于基牙数目少且位置分散及倒凹较大的病人在进行取模时尽量使用质软和强度略低的硅橡胶，以免在脱模型的时候折断基牙;⑦种植义齿修复转移种植体关系时 ,如采用 Pick2up 印模 ,则使用普通托盘 ,如采用串通杆转移 ,则使用开窗托盘；⑧ 使用硅橡胶在患者口内进行模型制取时当材料没有彻底固化之前，医生需要用手一直保持托盘的位置，用力适当以避免因材料的良好【3】弹性使得托盘抬起。⑨使用硅橡胶印模材料取模后应让印模放置一段时间，待其完全聚合固化后方可进行工作模型的制作，以免在灌注过程中震荡使印模变形影响模型的精确度。⑩在印模的制取过程中医生应对其做主动肌功能修整及唇、颊、舌系带的修整。患者也可以进行被动肌功能修整;⑪使用高流动性的硅橡胶印模材料进行桩核印模制取时必须使用螺旋输送器将材料充分输入根管内，使根管内的空气排净。材料应充满牙冠及周围，以保证制作的印模根管口边缘及牙体边缘清晰。
3.硅橡胶印模材料应用于临床治疗
3.1应用于固定义齿的修复治疗：固定义齿修复治疗先对患牙进行牙体预备，然后进行排龈，最后进行颈缘的细致修整即可进行印模的制取。充足的排龈时间可以取得良好排龈的效果，排龈线一般要在龈沟内保留一段时间才能使龈沟达到理想的宽度并能够维持一定的时间，排龈液也需要一定时间才能达到止血和控制龈沟液的目的，现今常用的排龈线是氯化铝排龈线。虽然充足的排龈时间可以取得良好的排龈效果，但是排龈时间也不是越长越好。如果排龈时间太长，就会对牙龈造成一系列不可逆转的伤害。关于排龈时间临床上没有统一的数值大多根据医生经验和临床需要决定，在不同文献中出现过排龈时间为一分钟到十五分钟不等。有学者认为氯化铝排龈线使用五分钟到十分钟是既安全又有效的，但多数文献推荐排龈八到十分钟【14】，最后进行阴模的制取。前期工作完成后即可进行取模，所得的印模牙体组织表面平整光滑，颈缘及肩台清晰，颈缘线连续性好，印模无空隙和气泡。使用印模制作的工作模型无“石膏瘤”模型肩台清晰、平整细腻。技工制作的金属內冠和工作模型的肩台致密贴合。由此可见，在固定义齿的修复治疗中使用硅橡胶印模材料进行印模的制取，大大节省了医生的操作时间和技工的工作量。
3.2应用于桩核冠的修复治疗：临床上在对患牙进行桩核冠修复之前应对患牙进行RCT，只有在经过RCT才能再进行桩核冠修复。患牙预备：经过根管治疗后按烤瓷冠的标准对患牙进行牙体预备，肩台应到龈缘以下0.5mm至1mm之间。如果患牙的牙体缺损到龈缘以下过多，则可以先进行牙冠延长术，先行外科手术对牙龈进行修整，等到牙龈伤口愈合以后再对患牙进行牙体预备。根管预备：经过牙体预备以后对根管进行预备，选用慢速小号的根管预备钻慢慢去除根管内上班段的根充物，经过预备后的根管内径大约为压根直径的1/3左右，其长度大约为牙根长度的3/4,根尖端大约保留4mm以上的原根充物以起到封闭根尖孔的作用。多根牙选取2-3个根进行制备。后牙根桩预备不能超过根管弯曲处。进行根管预备的时候尽量使根管保存其原先的形态，以避免出现台阶，并且可以预防根管壁侧穿。使用硅橡胶印模材料制取印模：根据病人口腔内具体情况选择托盘，将硅橡胶印模材料的粗泥放入托盘适合的位置，再将硅橡胶细泥使用配套的注入工具注入到根管内，材料注入时应该从根尖开始逐渐到根管口的方向。动作要快并同时使用螺旋输送器向根管内输送，以保证根管内的空气被排净使材料充满根管内。材料应充满牙冠及周围，以保证根管口边缘及牙体边缘清晰，当材料溢出根管并充满牙冠周围后使用先前准备好的托盘及硅橡胶粗泥进行印模制取。制取的印模精准清晰，特别是对于桩的制取效果明显优于其他普通材料。由于硅橡胶印模材料性能优越，所以在进行桩核制取时不容易产生桩印模折断和不全的现象，基本可以一次成功制取印模。这可以减少医生操作次数及使得患者感到相对舒适。大大的节省了医生工作时间和患者的就诊时间，还可以降低操作的难度。使用硅橡胶印模材料制取的印模可以精确的复制出患牙的基本形态，使用其制作的桩核具有就位顺利、密合性高、固位良好的特点。另一方面硅橡胶印模材料的稳定性，使得印模在制取后的很长一段时间内不会产生形变还是保持其原先的尺寸和准确度。即使在桩核制作过程中任何环节出错导致失败也可以使用原先的印模重新制作模型继续进行桩核制作。
3.3应用于精密附着体的修复治疗：精密附着体同时具有固定和活动修复体的优点，适用范围较广，在临床上受到医生及患者的喜爱。可是其制作的精确度要求非常之高，制作工序非常复杂，因此对临床上的各个治疗步骤要求也相应较高。与固定义齿一样基牙的肩台及颈缘线必须清晰连续。基托部分则与活动义齿要求一样，印模必须制取完整边缘到达黏膜转折处，后缘必须到磨牙后垫及上颌结节，各个唇颊舌系带也必须准确制取出来。相对常规的固定或活动修复, 精密附着体义齿要求更高、更精细。而应用硅橡胶印模材料进行取模可以解决以上问题。精密附着体义齿使用硅橡胶印模材料制取印模,基牙肩台边缘清晰无误, 无气泡, 活动牙部分均为功能性印模, 边缘延伸充分, 各系带切迹清晰, 患者很少有异常反应【16】。
3.4应用于全口总义齿的修复治疗：最大限度的提高咀嚼功能和尽可能的保护天然牙槽脊是总义齿修复治疗的最终目的。而全口义齿发挥这一目的的基础是能在无牙颌口腔内行使良好的功能【17】。应用硅橡胶印模材料在临床上进行无牙颌总义齿的修复治疗，所制取的印模可以保证其满足固位和稳定的要求。在排牙以后试牙时进行闭口式印模的制取，重新制作模型，与蜡基托一起直接装盒再进行全口义齿的制作。这样可以最大限度的保留了义齿在牙尖交错位下良好的边缘学形态。没有托盘位置放置不正确、压力不均匀等因素干扰【18】。义齿边缘与黏膜贴合紧密、自然，固位良好，为义齿发挥高效的咀嚼效能提供了保障。其与常规印模材料制作的义齿相比较，能很快提高患者的咀嚼效能，能使患者在短时间内适应新义齿，具有一定的临床价值。
4．硅橡胶印模材料常规消毒的必要性及两种消毒方法的比较 在临床上进行治疗和修复体制作的过程中，印模会直接或间接与医生和技工的皮肤进行接触，《消毒技术规范》中对医用物品的危害度分类中将口腔印模划分为低度危险品【4】。但是口腔是人体全身微生物寄居数量最多，种类最多的部位之一。其中以舌面和牙龈沟中最为突出，其中包括细菌、真菌、病毒及原虫。口腔印模进行制取的过程中龈沟内的龈沟液和血液会沾到硅橡胶印模上，而龈沟液中存在大量细菌、病毒及真菌等会污染印模【5】，血液中也可能会存在乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等。从患者口内制取的印模表面将会有数量巨大的细菌、病毒及各种微生物，这对于医生和技工的健康将是很大的威胁。有研究表明将印模放置在流水中进行冲洗，只能去除印模上微生物总数的40%到90%【6】。因此硅橡胶印模将会成为某些疾病传播的介媒，对其进行严格消毒很有必要。
目前硅橡胶印模消毒的方法有高温高压消毒灭菌法和浸泡法。其中浸泡法必须使消毒剂与印模材料充分接触才可以发挥消毒剂的消毒能力。而在印模表面污染状态严重下彻底灭菌有一定难度，无论是氯制剂还是戊二醛消毒剂都无法保证在30～90 min 内彻底杀灭金黄色葡萄球菌、乙肝病毒等病原微生物【7】！有研究认为使用浸泡消毒方式进行消毒可对印模性能造成消极的影响【8】【9】已有研究证实，使用戊二醛溶液浸泡时间达到40 min 就会造成加成型硅橡胶印模表面标志线长度与模具有所不同【10】。由此可见，使用非接触式的高温高压灭菌的方法，对印模进行消毒比浸泡法消毒具有一定的优势。
口腔临床上目前最可靠的灭菌方式是高温高压灭菌【12】。有研究证明硅橡胶印模材料高温高压灭菌后在20倍放大镜下观察20μm 印模线全长均清晰连续，硅橡胶印模材料的细节再现性不受高温高压灭菌的影响。硅橡胶材料在经过高温高压灭菌处理后尺寸无明显变化，能够满足临床的使用的要求。由于临床使用加成型硅橡胶印模材料还需配合使用托盘黏结剂以获得更精确的印模，但是对于使用配套的托盘黏结剂在高温高压灭菌处理后与印模材料的结合情况尚需进一步究。要是能解决高温高压灭菌处理对托盘黏结剂及托盘的影响，临床上加成型硅橡胶印模材料就能使用高温高压消毒灭菌【13】。尽管使用各种消毒的方式对硅橡胶材料进行消毒都会对材料的性能产生影响，但是对印模的消毒仍应严格进行，对于消毒方式的选择可以根据具体条件和情况而定。但是其基本要求是在不明显影响精确度的条件下进行消毒。
总之,硅橡胶印模材的应用越来越普及,特别随着生活水平的提高,各种新兴修复方式的应用,口腔修复的很多常规印模材料已经不能满足各种新兴治疗的需要，这使得各种治疗对硅橡胶印模材料的需求性大大增加。作为一名临床医生只有准确掌握好硅橡胶印模材料的各种特性，学会正确的使用方法，才能够最大限度的发挥出硅橡胶印模材料的各种优势。以能够完美的复制出患者口腔内最为真实的解剖结构。使得修复体能够在精确的解剖形态上进行制作。但遗憾的是由于价格和技术的原因使得该类材料的应用受限。但其优越的性能和治疗效果不可否认，将来随着经济和技术的发展该类材料有望广泛的应用于临床治疗。以取代其他普通的印模材料使得口腔修复治疗的水平和质量得到提高。参考文献：
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第二篇：口腔医学专科班临床实习大纲
口腔医学专科班临床实习大纲
一、内科学
1、熟悉病史采集和书写，初步学会分析病情和对病情的及时处理,了解和掌握内科常用急救技术和护理工作，如人工呼吸、输血、吸痰、洗胃、导尿法、灌肠法、骨髓穿刺、腰穿和胸外心脏按压等。
2、了解肝、肾功能和一般血液化学检查和临床意义。
3、认识常见的心电图变化，辨认心肺X线的明显变化。
4、熟悉常用药物的运用，掌握正规处方的书写，拉丁文处方和缩写的书写。
二、外科学
1、熟悉普通外科常用的诊断方法，对下列外科常见疾病要掌握处理原则。
（1）外科感染（2）休克（3）腹膜炎（4）阑尾炎（5）胆道疾病等。
2、熟悉软组织切开、止血、缝合、换药、拔除引流物、绷带包扎等常用技术。
3、在上级医师指导下，可施行下列操作。（1）清创缝合，（2）脓肿切开等。
三、五官科学
1、熟悉五官科常用的诊断方法，对下列五官科常见疾病要掌握处理原则。
（1）结膜炎（2）中耳炎（3）鼻炎（4）角膜炎
2、熟悉泪道冲洗术等常用技术。
3、在上级医师指导下，可施行下列操作。（1）泪道冲洗，（2）咽喉部异物取出等。
四、专业实习大纲
1、口腔内科：
实习内容和要求
（1）熟悉和掌握牙体病、牙髓病、根尖周病、牙周病及粘膜病的原因、临床表现、检查、诊断、治疗原则和病历书写。
（2）熟悉各类洞型制备、充填方法、安抚、盖髓、干髓术等。掌握根管治疗术、塑化术，基本掌握根尖切除术的原则。
（3）熟悉掌握龈上洁治术，正确掌握龈下刮治术及牙周病的防治原则，能作龈切翻瓣术各1例。
（4）熟悉各类电机和治疗器械的应用，熟悉各种充填材料制备和使用，熟悉本科护理工作。
（5）指标
1）初复诊不少于150列；
2）各类洞修复30个，盖髓8个，安抚治疗40个，自攻螺钉，光固化修复治疗4个；
3）儿童各类洞充填及牙髓治疗15个；
4）牙髓病治疗20个，干髓治疗20个；
5）根尖治疗15个，调牙治疗4 个，龈上洁治4例，龈下洁治4例； 合8）书写牙体病、牙周病、粘膜病、儿童牙病病历各1份。
2、口腔颌面外科
（1）掌握口腔颌面外科病历书写，临床检查方法和口腔颌面感染、肿瘤、损伤、畸形等常见病的诊断和治疗原则；
（2）掌握口腔颌面外科手术前准备、手术后处理、手术常规及基本操作技术，熟悉口腔颌面外科门诊与病房的护理；
（3）掌握口腔颌面外科局部麻醉及各类牙的拔除术，掌握残根、断根、阻生、埋伏牙的拔除技巧，熟悉牙槽外科手术的操作；掌握手术中并发症处理方法，掌握颈部包块的鉴别诊断；
（4）门诊颌面外科手术，如涎腺囊肿摘除术、舌系带矫正术；
（5）在上级医师指导下参加值班工作：
（6）指标
A、门诊
1）对初诊病人进行检查、诊断、提出治疗意见，书写门诊病历不少于150份；
2）一般牙拔除不少于120个，阻生牙拔除8个；
3）门诊小手术6例。
B、病房
1）对住院病人完成病史、检查、诊断、医嘱、病情观察、病程记录等完整病历15-20份；
2）参加中、小手术若干次如颌骨骨折复位术，颈淋巴结清除等手术；
3）参观颌面部软组织创伤整复术、颈淋巴结清除等手术。
3、口腔修复
在带教老师的指导下通过临床实践，使学生巩固所学专业知识，掌握一定的口腔修复技能。
（1）实习要求：
1）进一步加深对全口义齿、可摘义齿、固定义齿修复方面的基础理论，初步掌握临床设计及技工操作；
2）掌握牙体缺损的修复原则，基本掌握铸冠、桩冠、塑胶冠的修复技术, 熟练掌握嵌体,可摘义齿支架的设计制作, 铸造烤瓷技术。
3）掌握义齿 的修理，了解牙畸形的病因、矫治原则和简单矫治器的制作。
4）掌握复盖义齿，即刻义齿，种植义齿等修复方法，了解颌面缺损的修复，颌关节的矫形治疗，牙周病矫形治疗的基本原则，熟练掌握铸造烤瓷技术和操作方法；
5）掌握修复材料，器械的使用。
（2）实习指标
1）全口义齿4例，固定义齿：前桥1例，后桥1例,可摘义齿、简托6例，复托3例；
2）桩冠4例，塑胶冠1例，壳冠2例，铸造全冠3例；
3）可摘义齿修理3例，固定修复1例；
4）矫治器1例。
南昌大学抚州医学分院
招生就业实习办公室
2006年3月16日
第三篇：呼吸机临床应用
随着现代医学的进展,呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55 %。但由于长时间使用呼吸机,使患者发生院内感染的机率增加,对于使用呼吸机的患者,护理人员应从身心两方面给予患者细致护理,尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦,减少并发症发生率。
（一）呼吸机的临床应用
1.呼吸机治疗的目的主要为:
(1)维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。(2)减少呼吸肌的作功。(3)肺内雾化吸入治疗。(4)预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
2.呼吸机治疗的指征
成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：
(1)自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮气量小于正常1/3者。(3)生理无效腔/潮气量>60%者。(4)肺活量<10-15ml/kg者。(5)PaCO2 >50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。
3.呼吸机治疗的适应症
当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。
（1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。
4.呼吸机与病人的连接方式
（1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过48－72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。
5.重症监护室的呼吸机的使用方法
（1）间歇正压通气(IPPV)
IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人
（2）同步间歇指令通气（SIMV）
指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。其优点为：可保证病人的有效通气；临床上根据SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。
（3）压力支持通气（PSV）
是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。
（4）持续气道正压(CPAP)
病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响。
6.使用呼吸机的基本步骤
（1）确定是否有机械通气的指征。（2）判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。（3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（4）确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）
7.呼吸机的基本工作流程
（1）提供输送气体的动力，替换人体呼吸肌的收缩与扩张。（2）提供包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸的功能。（3）能提供合适的潮气量（V T）或分钟通气量（M V），以满足呼吸功能和代谢功能的需要。（4）供给患者的气体需要经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的氧气量，以提高吸入氧气浓度，改善氧合。
8.呼吸器的调节
（1）每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量）＝潮气量×呼吸频率。（2）肺泡通气量＝（潮气量－死腔）×呼吸频率：为每次通气量的2/3。（3）死腔量＝存在于呼吸道内不起气体交换作用的气量，为每次通气量的1/3。（4）正负压调节：一般常用压力为+12～+24cmH2o，一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用-2～-4cmH2o负压。（5）呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率成人一般为10-12次/分，小儿为25-30次/分，呼吸时间比为1：1.5～3。
9.呼吸器与自主呼吸的协调
呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。
（1）对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。（2）呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。（3）少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定。
10.使用呼吸机的注意事项
（1）密切监护：使用呼吸机病人应由专人看护，随时观察及记录生命体征、血氧饱和度。应随时注意：呼吸机螺纹管是否有积水、外换管是否有漏气脱落、病人是否有积痰，并根据不同情况进行相关处理。如果出现螺纹管积水，应给予清倒；管道脱落的，应立即更换及连接；有积痰要给立即吸出；贮水槽内水应与水位线齐平，如在水位线下应加入无菌蒸馏水至水位线（不可高于水位线）这样才能保证呼吸机正常功能的发挥；低气道压（LOWPRESSURE）报警时，应该检查呼吸机管道的连接。
（2）定期消毒：对气管切开病人，每日应更换切开处敷料，口腔护理每日2次，口鼻用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每4小时放气一次，每次放气5～10分钟，放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消毒一次。病室每天用1%～2%过氧乙酸消毒或紫外线灯照射1～2次。呼吸机外部管道、雾化装置等每2～3天更换消毒一次。
（3）及时清痰：对使用机械通气的病人，应随时注意是否有痰液淤积，如出现以下任何一种情况应给予吸痰：病人咳嗽出现呼吸窘迫征；听诊胸部有痰鸣音；呼吸机高气道压（HIGHPRESSURE）报警时；当氧饱和度氧分压突然降低时。准备吸痰前5min应给100%氧浓度吸入，待血氧饱和度达到97%以上后，在呼吸机接头处断开接于模肺上，用适当的吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。吸痰最多连续抽吸3次，每次时间不超过15秒。吸痰完毕后在给予病人吸纯氧，将氧浓度调至80%，2min后氧浓度调至吸痰前浓度。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，以预防肺部感染。
（4）加强湿化雾化：使用呼吸机的病人要加强呼吸道湿化，常用气管内持续缓慢灭菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日雾化2～3次。按医嘱配制雾化液，倒入呼吸机雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控（A/C）模式，按雾化（NEBULIZER）键，看见白色气雾进入呼吸机管道后开始计时，15～20分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如有积痰或痰液咳出，应及时给予抽吸。
11.常见并发症的预防及处理
（1）呼吸机相关性肺炎（VAP）检查并保持呼吸机管道及接水瓶清洁无菌。
（2）吸入性肺炎
系吸入酸性物质，如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭 或呼吸窘迫综合征。尤其患者神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、麻醉过量或使用镇静剂后，由于喉保护性反射和吞咽的协同作用减弱或消失，异物即可吸入气管，致使1-2小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，因此，插管病人应：①抬高床头30度
②清醒状态下不强制性插胃管及吸痰 ③吸痰管不宜插入过深 ④尽早安置胃管，行胃肠减压 ⑤做好口腔护理
（3）气胸及皮下气肿
这种症状发生于刚刚使用呼吸机的患者，护理时应注意对最初使用的患者呼吸机压力从低到高如出现患者剧烈咳嗽，注意观察，及时建议医生使用镇咳药。痰过于粘稠的患者要注意气道湿化，鼓励咯痰，加强巡视，注意患者颈部胸部等容易发生气肿的部位，如发现皮下气肿及时报告值班医生。
（4）低氧血症
该症状出现在吸痰时或吸痰后。高浓度氧吸入后可缓解，但预防更关键，吸痰前后要用100%氧通气，并熟练准确的吸痰。现临床上多使用密闭式吸痰，尽量减少通气的中断。
（5）肺萎陷
肺黏膜出血水肿，常由吸痰管口径不合适，吸痰时间过长，吸力过大，吸痰动作过粗暴，吸痰过于频繁引起。应注意预防，选择合适吸痰管，调节吸痰负压，熟练并改进吸痰技术。
12.气管插管、气管切开并发症
（1）插管初期的并发症
①损伤 ②循环系统扰乱
（2）导管存留期间的并发症
①导管阻塞 ②导管误入一侧总支气管 ③导管脱出 ④呛咳 ⑤气管粘膜溃疡 ⑥皮下、纵隔气肿
13.机械呼吸直接引起的并发症
（1）通气不足（2）通气过度或呼吸性碱中毒（3）气压伤（4）低血压、休克、心输出量减少（5）心律不齐（6）胃肠充气膨胀（7）肺不张（8）深部静脉血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留
14.撤离呼吸机的指征
（1）病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。（2）呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗；咳嗽有力；吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现；血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。
15.气管插管拔管的指征
（1）撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。
（2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。
（3）咳嗽力量较大，能自行排痰。
（4）自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分。
（5）检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。
（6）胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。
第四篇：技能训练在口腔医学中的应用
技能训练在口腔医学中的应用
口腔医学技术专业实践技能是口腔医学工作中重要的技术之一。技能训练是培养医技类学生实践工作能力的一个非常重要的环节,实践技能是否过硬可直接影响临床效果。我校于2004年9月开始招收口腔医学专业中专学生,2006年招收口腔医学技术专业大专学生,至今毕业约200余人。调查发现,除部分级学生外,前几届多数学生在工作中实际操作能力差,其原因是在校学习期间,没有注重实践教学,理论与实践的安排不合理,学生实训机会少。因此,实践性教学环节的改革对本专业学生是至关重要的。为了提高学生的实践能力,从2007级学生开始,我们采取在校内实训室进行集中训练的教学方式,从根本上改变学生动手能力差的现状[1],经过几年的教学实践,既提高了学生的动手能力,又为他们最后一学年的临床实习打下了坚实的基础。
1加强校内实训基地建设
口腔医学技术专业学制三年,学生在校学习二年,期间到医院或义齿加工厂进行见习的困难较大,为了解决这个问题,我们通过校内实训地建设,让学生充分利用校内实训室进行训练,以提高临床技能。临床医学系现有口腔实训室
一、实训室
二、口腔治疗室和口腔铸造室,有40张技工桌、40个仿真头模、40个打磨机手机、一台综合治疗椅等,能保证每人一个工作台,为学生的训练创造了一个良好的实训环境。校内实训室设备较齐全,为集中训练提供了硬件支持,基本能满足学生训练的需要。
2修订教学计划,加强集中训练
目前,高职高专教育的教学质量普遍提高,但“重理论、轻实践”“,重知识传授、轻技能培养”等问题仍然存在,教学计划的安排偏重于理论,为此根据国家高职高专培养模式要求,我们重构了实践性教学体系,将技能考核纳入学生考核成绩中。我们从2007级开始对教学大纲进行修订,在第4学期加入五周的集中技能训练,对2007级、2008级和2009级口腔医学技术专业三届学生进行了集中训练,收到了较好的效果。
3训练中实行三级负责制
在学生开始训练前召开主任、主管教学副主任、辅导员、指导教师会议,分配各项任务,严格训练纪律。在训练过程中实行三级负责制,一级责任人为班主任,由班主任老师负责学生的出勤,尤其是业余时间训练时学生的出勤情况,要求每位学生均参与,并记录考勤,否则,按大专学生学绩管理规定进行处理;二级责任人为该班专业任课老师及实验员老师,主要是负责学生实训课和平时训练中的技术性问题以及各临床课技能的总体测评;三级责任人为该系主任及副主任,负责各科教师的调配、联络。
4训练内容
口腔医学技术专业五周的技能训练共分为五个大项,二十个小项。
4.1口腔修复正畸部分包括全口义齿制作的五项:模型准备、牙托的制作、排列人工牙、蜡型的制作和全口义齿的完成;可摘局部义齿制作的六项:制取印模灌注模型、模型准备、弯制卡环(三臂卡环和间隙卡环)、制作蜡型、完成义齿制作、打磨抛光;弯制霍利保持器的两项:唇弓和卡环的弯制、塑料基托的制作。
4.2口腔解剖生理部分主要有雕刻石膏牙、雕刻蜡牙的练习。
4.3口腔外科部分包括口腔外科检查、模拟拔牙、阻滞麻醉的练习、手术操作的练习。
4.4口腔内科部分包括口腔内科检查、窝洞的制备、牙周检查、离体牙开髓充填练习、洁治术的练习、菌斑显示、一次性口腔器械盒的使用、病例分析。
4.5临床技能部分包括测量血压、氧气吸入、胸外按压。
5训练方法
口腔技能集中训练分为四个阶段,将五周时间合理应用,前二周是认识阶段和单项训练阶段,中间二周是系统训练阶段,最后一周进行强化训练和技能考核。
5.1认识阶段通过讲解、示范、多媒体教学等方式使学生对该实践操作技能的每一个环节有一个清晰的认识。5.1.1回顾相关的理论教学对技能训练涉及的重要理论知识,通过教师
提问学生回答和教师讲解等方式,帮助学生理解操作步骤,从而使学生印象深刻。5.1.2教师示教我们先通过观看录像让学生获得感性认识,再通过带教老师熟练、完整的示范教学让学生形成理性认识,最终完成理论向实践的过渡。
5.2练习阶段在训练中分阶段,分步骤进行。教师先对每一步骤进行规范化指导,然后学生对每一步骤均亲自进行反复练习,使技能操作的连贯性、协调性、正确性逐步提高,并能减少错误,对出现操作错误者及时纠正,从而提高学生操作的熟练程度。
5.2.1单项训练把连续的、难度较大的动作分解成若干个具体动作进行练习。如:将全口义齿的制作,分解为模型准备、牙合托的制作、排列人工牙、蜡型的制作和全口义齿的完成等。在单项训练阶段教师要耐心指导,及时纠正制作过程中的不足,为系统训练打基础。
5.2.2系统训练当单项训练的内容熟练掌握后,用2周时间对单项训练所有的操作步骤进行有机结合,形成一个完整的操作体系,作为一个大项来重新训练,使同学们既能从阶段强化,又能从整体把握,同时也体现了我们的训练目标,培养具有熟练技能和独立操作能力的应用型人才。在这一阶段的训练中要求学生独立、较好地完成整个操作过程。
5.3强化阶段在练习阶段基础上进行强化训练。于训练的第5周对于难度较大、学生易出错、临床常用的项目进行强化训练,如全口义齿制作五项中的排列人工牙、蜡型的制作;可摘局部义齿制作六项中的弯制卡环;口腔外科部分的阻滞麻醉的练习;口腔内科中的窝洞的制备、洁治术的练习等。通过强化训练,使学生操作达到准确、敏捷、灵活、连贯,熟练掌握技能操作程序,并能高质量完成训练过程。
5.4考核阶段为了学生将来能很快适应工作,将实践能力纳入学生考评量化标准[2],我们依据口腔助理、口腔修复工考试标准安排五项考核内容,即临床无菌操作及急救、口腔检查、口腔基本操作技术、口腔修复技术和病历分析。具体方法是先将学生分为五组,分别进行五项内容的考核,每项的考试成绩满分为20分,每一组学生均进行五项的考试,每人每项均记一成绩,最后将五项成绩相加为该生技能考核的总成绩,并记入学生期末成绩。让学生考前三十
分钟到场,按照学号采取抽签定题的方式,每一场安排两位老师监考,严格按照考核时间和考核标准进行规范考核,三届学生考核的内容、监考教师、评分标准完全一样。考核阶段在最后的一至二天进行。
6学生成绩的比较两届学生的考核成绩
上表显示三届学生中所有学生考核均及格,2009级学生中有一人成绩达到90分,2009级学生的平均成绩也最高,而2008级学生的平均成绩也高于2007级学生。
7结论
现在高校扩招,学生的理论素质逐年下降,通过三届学生成绩的比较,得出如下的结论:由于2007级学生是我们第一次搞技能训练的班级,许多地方不成熟,操作起来也不熟练,重点难点也不太突出,以致成绩不理想。有了一年的训练经验,到2008级时,我们在训练中就有了针对性,加强了上一级学生分数较差的几项内容的训练,如:口腔检查,口腔基本操作技能的训练,同时在时间上也进行了调整,对于难点和重点内容用时较多。通过对上两届学生的训练情况进行总结和归纳,在2009级学生技能训练时,我们取长补短,在重点内容上加强训练,增加了学生动手的机会,从而取得了优异成绩。我们已经结束了2007级、2008级和2009级口腔医学技术专业学生的集中技能训练,取得了一定的成绩,对2008级正在实习的学生进行了调查,他们进入实习后能很快适应环境,正确地进行基本操作,得到了广大临床带教老师的肯定,说明了集中技能训练从根本上是成功的。我们在集中训练实施过程中也发现了一些问题,如消耗性材料大大增加;需要增加仿真模型的真实性;还需要推出一本技能训练课程教材;设备数量不足(牙科综合治疗椅欠缺);有些设备质量欠佳易损坏等;教师的经验不足有待进一步提高。为了解决这些问题,我们计划采取的措施是:①自己解决减少投入我们在《口腔材料学》这门课中,准备增加灌注石膏牙的训练时间,让学生灌注更多的实验模型并保留下来,即可为集中训练储备足够的模型,又能节约学校的大量经费。另外,还准备鼓励学生到各类口腔门诊收集拔除的牙齿,为集中技能训练做准备。
7.1提高师资力量,加强双师型教师的培养我系现有双师型教师7人,其中口腔专业课双师型教师2人,其他教师要求通过执业口腔医师的考试或其他方法加强自身技能的培养,提高技能操作水平,以便正确、合理地指导学生。
7.2聘请医院专家进行口腔技能指导为了做到理论和实践有机结合,使所学的知识能很好为实践服务,尝试聘请口腔医院或综合医院口腔科的相关人员组成专家组,对教师和学生给予口腔技能的指导,编写一本技能训练指导教材。总之,以加强学生实践技能培养为中心,以先进的教学理念为指导,理论和实践一体化的教学特色,使口腔技能训练课程成为本专业的重点发展课程,同时为学校培养高质量的口腔技师人才提供了重要手段。
第五篇：血液制品临床应用管理办法
血液制品临床应用管理办法
一、管理要求
（一）全血及血液成分的临床应用管理要求。1.来源管理。
医院临床治疗所使用的全血及血液成分应由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给（开展的患者自体储血、自体输血除外）。输注前经过输血相容性检测，确定与受血者相容。因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守《医疗机构临床用血管理办法（试行）》相关规定。
2.程序管理。
制定包括全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等），患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等），输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。
3.人员管理。
输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等。临床输血相关的医护人员要详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。
4.临床用血分级管理。
（1）根据本医院特点，制定不同级别临床医师的申请用血量权限。
（2）主治医师以上职称（含）的临床医师负责签发输血申请单。（3）一次临床用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科（血库）医师会诊，由用血科室主任和输血科（血库）会诊医师签名后报医务处（科）批准。
（4）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。
（二）血浆源医药产品的管理要求。1.来源的管理。
根据《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》有关规定，使用经国家审批的血浆源医药产品。药库设置血浆源医药产品药品待验区、合格区、不合格区，且应严格划分。需详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。
2.应用的管理。
（1）医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。
（2）对使用血浆源医药产品进行有效地的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则。并注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险，如血浆蛋白制品中含有硫柳汞，稳定剂对血浆源医药产品质量产生影响等。
二、落实与督查
1.各科室必须加强血液制品临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“血液制品临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本科室促进、指导、监督血液制品临床合理应用的管理制度，并将血液制品合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
2.按照《中华人民共和国献血法》、《药品管理法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规要求，药事管理和药物治疗学委员会要履行职责，开展合理应用血液制品的培训与教育，督导本院血液制品临床合理应用工作。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：血液制品使用情况调查分析，医师、输血科（血库）医疗技术人员与护理人员血液制品知识调查。对不合理使用血液制品的情况提出纠正与改进意见。
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