三甲复审：营养科持续改进计划

第一篇：三甲复审：营养科持续改进计划

营养科持续改进计划

1、营养食堂A级资质证书的评定。

改进措施：目前济南市该项目审批划归“济南市市食品药品监督管理局”（0531-66603617）负责，但济南市的评定工作还未开展。营养食堂投入使用后，根据“A级资质”审批程序，按程序审批。

2、重点病房营养风险筛查和营养评定。

改进措施：目前科室已经制定相关制度和评定方法，由于目前营养科人力和设备不足，只有个别病房相关病人给予营养风险筛查和评定，该项目有待于下一步开展。

3、肠内营养制剂种类不少于10种。

改进措施：目前院内食字号的肠内营养制剂有：三九：匀浆膳（常规/无糖/肾病/低渗型），全营素(常规型/低渗型)，蛋白质粉(精品), 全乳清蛋白质粉及科室自制匀浆膳。下一步营养科需引进肠内营养大组件：如立适康（029-88212563高蛋白全营养素、全营养素、480g纤维型匀浆膳、支链氨基酸、乳清蛋白粉）等。

4、重点病房治疗膳食医嘱效果评价制度。

改进措施：①对重点病房病人营养治疗之前进行营养评估，治疗膳食医嘱执行中进行动态营养监测，对营养治疗的效果进行评价，以及时调整营养治疗方案，促进患者康复。②重点病房的治疗膳食医嘱可能改变较快，应有专门负责的护士动态查询，病房的饮食医嘱改动时也需要通知营养科，以便及时调整膳食，对营养科治疗膳食医嘱执行情况也应定期调查。

5、营养科与临床科室的协作机制。

改进措施：①治疗膳食医嘱的执行。护士负责汇总饮食医嘱，重点病房的膳食医嘱改动需要及时通知营养科。

②如有需要，临床科室可以请营养科会诊，提供饮食医嘱建议和营养治疗方案。对进行营养治疗的患者，营养医师定期查房，询问患者情况。

③完善电子病历系统，方便营养科查询病人化验记录、查阅病历，以便掌握病情。

④与临床科室合作开展专科营养门诊。

6、为出院患者提供膳食指导。

改进措施：①对进行营养治疗的患者在出院时进行膳食指导，建议门诊随访。

②对其他需要膳食指导的患者，科室可请营养科会诊，或建议出院后营养门诊咨询。

7、定期召开座谈会，广泛听取意见。

改进措施：一季度1~2次，营养科召开座谈会，邀请临床医护人员、病人及家属参加，对营养科的诊疗服务、膳食服务提供宝贵意见，以便持续改进营养科的服务水平。

8、科室运用适宜的评价方式和质量管理工具进行营养管理工作的评价。

改进措施：①定期面向临床医护人员进行营养科诊疗服务满意度调查； ②对科室管理优化提出建设性建议且实施的效果良好的工作人员或其他人员，给予表扬和奖励。

9、对就餐率进行动态观察。

改进措施：需要完善营养科网络电子信息。营养科对每天的住院人数和就餐人数进行统计。

第二篇：三甲营养科材料参考

检查内容 意见反馈

（一）文件及资料查询

1．临床营养科室及人员等资料查阅

（1）临床营养科独立建制及负责人任命文件

（2）临床营养科全体人员名册、执业资格证书及注册情况（3）临床营养科负责人的学历、职称（4）营养食堂资质等级证书

2．营养科室岗位职责及各项工作制度

（1）营养科各级人员岗位职责（包括科主任、营养师、营养士、营养食堂管理员、营养食堂库房保管员、营养食堂采购员、营养食堂配餐员、营养厨师）（2）营养科查房、会诊及门诊工作制度

（3）营养治疗医嘱执行工作制度及完整明晰的膳食医嘱执行路径（4）肠内营养配制室工作制度

（5）营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度（6）独特的治疗膳食种类及制备技术标准

（7）营养科业务学习、岗位培训及工作考核制度

（8）营养科质量安全管理制度

（9）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则手册及效果评价办法（10）营养科与临床科室的协作制度

（11）食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序（12）食品卫生相关制度（13）营养科感染管理制度（14）餐前检查制度（15）食物留样制度

（16）食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序（17）营养科工作人员职业道德、行为规范要求（18）营养科住院患者满意度调查制度

（19）监督指导营养食堂财务管理、成本核算、库房管理以及卫生工作制度

（20）营养膳食若是外包服务，则应提供外包合同，及食品监督质量与安全制度（21）营养科设备维护维修制度

3．营养科室相关岗位职责及工作制度执行情况记录

（1）餐具消毒记录（2）食物品尝记录（3）食品留样记录（4）餐车卫生检查记录（5）征求意见记录，定期座谈会记录及总结分析记录（6）业务学习与培训记录等 4．临床营养治疗工作记录

（1）临床营养风险筛查、营养评定记录

（2）重点病人临床营养病历（含查房记录、会诊记录等），以及各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案

（3）住院患者治疗膳及就餐率日、月、年统计报表

（4）开展对各类人员临床营养相关健康教育工作及开设健康体检营养咨询工作记录。

5．临床营养工作质量与安全管理文件及工作记录（1）营养科室质量与安全管理组织文件

（2）营养科室质量与安全管理核心指标及工作检查记录

第三篇：关于三甲复审营养科细则的20个问与答

关于三甲复审营养科细则内容

--致南阳医专附属医院营养科李主任

一、用什么材料证明营养科的存在？

准备相关文件材料作为证据，例如：规范的营养科框架结构文件、医院领导分管营养科文件、工资表、财务表（人事科、财务科等可以提供复印件）等。

二、营养实验室的具体工作是什么？

这是缘于中国医师协会营养专业委员会与中科院下属一个院所的合作，但是至今还未形成成熟和稳定的方案，仅仅是一种导向。理想情况：从检验科中分离出属于营养科的部分，例如：微量元素，氮平衡，人体成分等等。

营养科可以与检验科沟通，在检验科的生化室挂一个营养实验室的标牌；倘若关系非常融洽，也可以考虑营养科与检验科进一步合作，增加项目，收益分成等等。

三、肠内营养配置室的要求？

此次三甲审核的风格类似于JCI认证，强调的是流程、观念和服务，而非大量的硬件设备；因此对于肠内营养是定性要求，并没有定量，以及肠内营养配制室的大小和设备的先进程度等等都没有过多的要求。

肠内营养配臵室应有分区，包括：更衣区、准备区、配臵区，配臵区的要求稍高一点，例如：空气消毒、墙壁天花板卫生等等，这些细节请与许桢（***@126.com）联系，她很熟悉。

四、现有的肠内营养配置室环境差，而且外包出去了，怎么办？

1.肠内营养配臵室是营养科必不可少的一部分，不能外包，这是原则问题； 2.在工作初期，向医院申请的时候，场地可以小一些，人员可以少一些，量力而行，这样医院是能够承受的；在相对简陋的基础上，通过两到三年的努力，产生了一些被大家认可的经济效益和社会效益，然后再向医院要求升级换代，这是功到自然成的过程，适用于多数的基层医院（当然，北京上海一些国家级医院，政策性强的医院，可以一步到位）；

3.实力弱的营养科要远离食堂，目前我们许多营养科连营养会诊，营养宣教，营养查房，营养治疗记录都做不好，人员少，经济效益低，没有足够的能力监管食堂；

4.肠内营养配制室，要离食堂远一些，另起炉灶，肠内配臵室要按照标准装修，具体材料咨询许桢。

五、治疗膳食配置间的要求？ 1.与主厨房是配套，相邻；

2.虽然相邻，但要求独立，应设有一个单独的称量准备间；倘若主厨房面积非常小，可以勉强使用胸墙，简单地分割出区域。

六、负责治疗膳食制作的营养厨师经常轮换、流失，怎么办？

首先将负责治疗膳食的营养厨师和配餐员独立出来，成立一个单独的核算单位，进行量化考评。负责治疗膳食的营养厨师看似不忙，实则纠纷多，意见多，思想压力大，工作时间长，因此，他们要比其他的厨师和配餐员待遇高1/3左右，待遇直接与治疗餐的收入、患者满意度挂钩，这样营养厨师才会有积极性和主动性。

同时，还要去关注负责治疗膳食的营养师。我们的营养师，大部分是领取医院平均奖，收入与劳作几乎没有关系，我们要将治疗膳食的营业收入以及满意率与营养师的奖金和考评相挂钩，量化考评。仅仅要求厨师和配餐员，是没有办法搞好治疗膳食的（当然，301，协和等国家级医院除外）。如此营养师才能实现上得病房，下得厨房，能够切实体会厨师配餐员的苦与乐，融为一体。

七、营养科如何对待“肠外营养”？

1.卫生部规定放化疗药物的静脉配制以及静脉营养项目要逐步纳入医院静脉配制中心；大型医院单独的肠外营养配制室并不在乎其是隶属于营养科、外科还是药剂科，因为从全国范围的整体趋势看，它将逐渐的并入统一的静脉药物配制中心。

2.同时“卡文”之类的出现以及医疗界对于静脉营养的深入认识，逐步接受肠外与肠内的比为2：8这一观念，那么肠外配制的发展空间是有限的。

3.换个角度考虑，倘若想提高业务收入，是可以接手肠外项目的，因为目前普食，治疗膳食是自费的，甚至不会出现在一日清单上，肠内的项目很少；如果科室需要发展，有了肠外的收入项目之后，自己可以搞一些动作，具体方法就不能再详细的阐述了，需要当面沟通。

4.倘若营养科没有独立核算，人手也很少，主要追求的是社会效益，那么不要过多的去介入肠外营养；只需让我们的营养医师经过培训，在营养会诊和制定营养方案时将口服与肠内、肠外相结合，把肠外的方案报给药剂科，让他们去配制即可（此时他们就有些类似于食堂，他们负责制作，我们负责出方案，这样很好）。

5.再换一个角度，有许多朋友问我，该不该接手病人食堂？该不该接手肠外配制？我认为这主要取决于你的实力，如果你目前手头的事情都干不好，你再去要求干其他的，领导是不放心的。于是大部分的营养科的成功路径是：先把营养宣教、营养会诊、营养门诊搞好，这就说明我们有技术，然后把肠内营养拿下，说明我们具备一定的管理能力，然后再接手肠外，最后再接手食堂，食堂是最麻烦的（当然，北京上海这些国际化大都市的营养科除外）。

八、治疗饮食就餐率如何达标？

1.从理论上讲，治疗饮食的数量占住院患者人数的比例约为1/3到1/2，数目非常大；

2.倘若检查严格，尤其是内行人的严格检查，这一项是无法达标，可以放弃；

3.倘若是外行人来检查，或者是内行人检查地不严格，还是有希望达标的（我个人认为可能性为50%以上，三甲审核的任务量非常大，涉及面广，检查组的人员很有限，大部分情况下是来自于其他专业的检查人员来看材料，因此如果材料过关，就有可能达标）。

4.具体整理材料请联系许桢或者十月初到焦作开会时面谈。

九、医院领导要求所有软件项目都要达标，我该如何做？

1.整个医院的等级评审中未要求所有的项目都达到C、B、A级，只要求满足各级的通过率。对于少数难度非常大的项目，切记不要造假，可以直接坦诚的与调查组沟通，他们会信任你，于是他们对其他材料也会信任；否则，会出现相反地效果，即便是外行的检查组成员也不会相信你的材料，甚至会产生被愚弄的感觉；

2.向医院领导说清利害关系，以及造假的风险和后果；

3.营养师是专业技术人员，是专家，要向领导解释清楚，许多条款表面上是软件的要求，其实涉及到硬件。例如：治疗就餐率达到60%，意味着一千张床位的医院要有五六百人接受治疗膳食，这就指向了对许多硬件的要求，要有足够的厨师，配餐员，场地，设备，才能够实现五六百人的治疗膳食（要用文字、幻灯、口头的形式向领导解释清楚）；

4.在这里举一个应付检查的小技巧：模糊地讲会诊率是多少，其中接受治疗膳食占多少比例；例如：昨天接受临床的20份会诊要求，营养师进行会诊、制定方案、厨师制作、配餐员配送（各个环节均有书面记录的证据），共有16名患者接受了治疗膳食，那么我们的治疗膳食就餐率就达到了80%，换了个说法，就达标了。

5.切记：无论检查组是否认可你的材料和主张，都不能向他们讲道理，可以简单的诚恳地陈述你的主张，但不要纠缠，更不要向检查组普及一些常识和专业知识，那会产生逆反的效果（千万不要当老师，而要问什么答什么，不要耍小聪明）。

十、我们科室的人员很少，能不能从中医学院，职工医院找来一些学生过来帮忙？

1.营养科平时属于四线科室，医院领导顾不上，可以理解，现在要三甲复审，领导要求营养科要达标，接受挑战，那么相应的应该给予一些支持和补偿，此时是补充专业人员的最佳时期，不要错过；我不太赞同过分地克服困难，找临时人员应付，这样的话，达标了医院领导会认为营养科不需要新增人员，倘若不达标，医院领导就会责怪你，为什么不像医院说明人手不够的情况。

2.此前几年，有不少营养科主任让我推荐实习学生，我提了两个条件，必须满足其一：要么营养科很规范，的确能起到带教的责任；要么有进人计划，从实习学生中择优选拔。倘若营养科工作刚刚起步，没有规范，又没有进人计划，那么对实习学生是不公平的，于情于理都说不过去。

十一、如何开展营养风险筛查？

1.营养风险筛查表面上看是提高效率，找到真正需要我们服务的医护，患者；但根本目的是：将营养诊疗制度化、规范化、流程化，营养风险筛查是营养诊疗的第一步。举例：风险筛查后，从制度上就要求高风险者进行营养会诊或医生自行制定营养干预方案，这就保证了营养诊疗的顺利开展（通俗讲，我们营养师开展工作时，就不用求人了，王雯补充说，无论是不是属于医保范围，这个患者是高风险，就必须接受营养测评，辩证施膳，因此，本身不收费的营养筛查，对于我们营养科来说是至关重要的）。

2.临床医护是经过职业培训的专业技术人员，他们相信制度、流程、规矩，因此要在医院里强调营养风险筛查是规矩，是制度，流程，才能更好地去落实。

3.从现实的角度讲，三甲标准中并未要求开展全院筛查，仅仅要求重点科室筛查，也没有强调哪些是重点科室。营养科可以自行制定，我们的选择空间就大了许多。

4.我们可以借鉴兄弟医院的作法，结合本医院的情况，根据营养师的人数自行确定重点科室。

十二、营养风险筛查有几种开展形式？ 至少有三种：

1.由护理人员开展：营养科与护理部、医务科联合制定筛查制度，由院方发文，护士要在规定的时间内对病人进行营养风险筛查，营养科要对护理人员进行定期培训和答疑，并且定期对风险筛查进行抽样调查，向院方汇报量化考核结果，由院方来开展相应的惩处，营养科不要介入，这样就避免了和护理人员发生直接冲突（这种管理方法同样适用于对外包食堂的监管）。2.在重点病区，营养师自行开展营养风险筛查（此前一两年内，省医曾经尝试过，部分营养师勉强能够执行，但工作量大）

3.营养科与信息中心联合，软件工程师配套设计一个风险筛查小软件，软件自动从系统中调取相关的数据，自动筛查，这样可以完成部分患者的筛查任务，剩余的患者由护理人员或营养师来完成。目前在省医是许桢和软件工程师沟通，因护理同志工作繁忙，我们初步的设想是由营养师来筛查。

十三、营养科与信息中心联合时，如何设计筛查小软件？

1.如果信息中心有足够的人员和精力，营养师出具思路和方案，信息中心来独立完成；

2.如果信息中心人员少，任务重，这时营养科可与营养软件公司联系（比如，我们正在上海臻顶公司的王建龙联系），由软件公司设计程序，然后接洽到医院的HIS系统。

十四、护理部不愿意承担全部或部分的营养筛查，怎么办？ 1.减少重点科室的数量；

2.请医院领导和三甲办领导出面协调，从大局出发，来说服护理同志； 3.营养科定期去培训护士，进行答疑，为他们服务，提高筛查技术水平； 4.营养科与信息中心合作，由软件完成部分初筛，减轻护士的工作量； 5.实在不行，营养师来做风险筛查（如果营养师都不耐烦，那么护士就更不愿意做，己所不欲勿施于人）；

6.借用这个例子，重点强调一个观念，许多时候我们的营养师同行，都是将过程，阶段目标，误做最终目标。营养科是直接为临床医护服务，减轻他们的负荷，提高综合诊疗服务的水平，间接的为患者服务。而现实中，许多营养师却是给临床医护造成了很多麻烦，增加了他们的负荷，降低了他们的满意率和幸福指数，那么这个营养科和营养师是失败的。

十五、营养风险筛查大于三分如何处理？

1.营养科同医务科共同起草营养筛查，营养评价、营养会诊、营养治疗的制度，由医院正式发文，全院落实。

2.对于高营养风险患者：

①临床医生可以自行制定营养治疗的计划，以及目标方案，书写在病程记录中（举例：某患者筛查分数大于三分，属于高风险，开展针对性的营养治疗方案、营养目标，医嘱等）；

②临床医生请营养科会诊：营养师开展膳食史调查、营养测评等，并与主管医生沟通，明确综合诊疗的思路和重心与转归，营养师制定营养目标方案，供临床主管医生参考和使用。

3.凡是营养高风险的患者，都需要接受营养测评和后续的营养治疗服务，那么营养科很快就成为了规范的医技科室。

十六、如何开展营养专科门诊？

1.直接把营养门诊设定为重点专科门诊。举例：省人民医院：安排营养师张晴专职牵头负责，五天半工作制，每天一个科室。每个专科营养门诊由一个营养师负责，与他本身的责任科室是一致的。

2.营养专科门诊的需要挂牌，宣传，要有证据。

3.营养专科门诊一定要与临床科室协定好，这是办好门诊的必要条件：举例：周四全天是内分泌专科营养师-文静坐诊，她提前与内分泌科的坐诊医生联系，坐诊医生挑选10名糖尿病患者转借到营养门诊来，这样当日的工作量就可以完成了（省医采取的是营养师专科化，营养师文静是内分泌科责任营养师，她与内分泌科医护关系很融洽）。

4.提前将各个专科的营养门诊活动规范化，流程化，步骤化。举例：周四内分泌专科营养师文静，她提前将糖尿病营养咨询分成五个部分，共计20分钟，提前准备好各种资料、挂图、模型，对于就诊患者，按照规范流程实施（像设臵了一个小型的生产线），既提高了速度，又满足了患者的基本需求。

十七、医院领导要求必须开设营养门诊，坐冷板凳也要坚持做，要如何做？ 1.领导的潜台词是：

①为了检查，没有患者也要坐门诊，直至检查结束； ②营养师连门诊都做不好，还能做什么。

2.我们要想方设法把冷板凳做热，方法参照上一个问题的答案。

十八、我们医院的防保科，召集社区群众来医院，我们直接去进行宣教，这算不算社区门诊？社区营养门诊究竟该如何开展？

1.不算；

2.通过防保科、保健办、宣传科或者院办等机构的协助，联系医院所辐射的社区服务中心和社区卫生服务站，一个月或者一个季度去一次，在社区组织的帮助下，吸引一批老年、慢病、康复、孕产妇等特殊人群，进行针对性的营养门诊宣教，建立最简单的文字记录、拍照作为证据。

十九、营养科质量安全指标，综合评价的方法？

1.此次检查强调的是流程、规范和管理，而非对硬件的要求。于是管理就异常重要，要设立专门的营养管理机构，如小组，通常情况下主管院长是组长，营养科主任是（常务）副组长，其他成员护理部、医务科、临床科室代表、患者代表。

2.常规工作有：

①一月一次座谈会，结合满意度抽查表、座谈记录，进行相关的调查分析汇总，向院方反馈；

②依靠量表，对营养食堂、营养师和临床医护进行临床营养服务方面的评价和监管。例如：定期对食堂的空气、案板等几个关键点取样，由院感部门分析；营养筛查的准确性和及时性，饮食医嘱的正确性；营养会诊的及时性和规范性等等。

③营养科涉及的多个科室，要参照行业规范，结合本院情况设计量表，具体方案可与许桢联系。

二十、什么是特殊饮食治疗技术？糖尿病饮食是吗？

1.糖尿病饮食，肾病饮食是常规治疗膳食，不属于特殊饮食治疗技术，更不是独创。2.我们可以将若干个要素交织在一起，形成一个独特的技术，例如：对糖尿病合并肾病人群营养治疗，国内同业者很少这样去做，这就算作国内独创。

3.当然我们也可以和其他学科相交叉，联合，例如与心理学，教育学，信息传播学、康复学，核医学等各个学科相交叉，也很容易催生出特殊的饮食治疗技术。

4.举例：省医的膳食测试，是国内首创，目前国外的同类研究几乎也没有，我们已经进行了三四年，积累了一些案例，待检查结束后，我们进一步完善。

陈永春：口述/王雯：录入

2012年8月6日

附：对上述内容如有疑问，可以与王雯联系：

***，***@126.com。

第四篇：2013年1月三甲复审后至今的持续改进材料--党办

党委办公室

2013年1月三甲复审后至今的持续改进材料

一、主要工作

（一）加强思想政治建设

一是深入学习贯彻十八届三中、四中、五中全会和总书记系列讲话精神，以此统一思想、凝聚力量、指导实践、推动工作。积极创新学习方式方法，通过举办培训班、读书会、辅导报告会、专题党课、现场革命教育等多种形式，抓好党员干部的学习教育，提高学习效果。认真总结和宣传推广先进学习经验，加强对学习贯彻情况的监督检查，保证了学习活动取得实效。二是精心组织安排党委中心组学习。每年制定下发《中共山东省千佛山医院委员会理论学习中心组理论学习安排意见》，召开专题会议部署安排，规范学习管理，加强研讨交流，提高学习质量，拓宽学习内容，切实发挥了中心组成员带头带动学习的示范作用。积极创建学习型党组织，固定每周四下午为党员理论学习时间，坚持集中学习和个人自学相结合，切实保证学习成效。各党总支、支部参照中心组理论学习安排意见，积极组织做好广大党员的理论学习工作，不断创新学习方式，相互交流学习心得体会。三是加强和改进思想政治工作。深化理论武装工作，引导广大党员坚定中国特色社会主义道路自信、理论自信、制度自信。结合全面深化医药卫生体制改革，发挥党的思想政治优势，耐心细致地做好思想工作，教育和引导党员干部正确处理局部和全局的关系，正确对待利益格局调整，及时帮助党员干部解疑释惑，理顺情绪，以良好的精 神状态投入工作，营造出支持改革、参与改革、推动改革的浓厚氛围。

（二）大力加强党的基层组织建设

一是推进服务型党组织建设。深入贯彻落实中央《关于加强基层服务型党组织建设的意见》，积极推动各级党组织更好地服务改革、服务发展、服务民生、服务群众、服务党员。完善党员干部直接联系群众制度，健全领导干部深入基层调查研究和基层联系点制度，提高科学决策和服务群众的能力，院领导和职能部门负责人持续坚持早上上班后深入门诊现场导诊服务，帮助解决实际问题。各党总支书记及党务干部积极配合医疗质量管理年活动的开展，深入一线，了解情况，加强调查研究，强化工作督导，细化思想教育，激发工作热情，努力使党的保证监督作用转化为助推医院快速发展的良好动力。

二是加强基层党组织和干部队伍建设。认真落实《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》和省委《实施办法》，加强党务干部和总支、支部自身建设，积极做好支部换届选举调整后的管理培训，确保组织体系健全、组织设置合理。完善党委书记负总责、分管领导具体抓、党委办公室综合协调，部门负责人“一岗双责”的党建工作责任体系，用责任制管责任人，用责任人带一班人，切实落实党建目标责任制要求。坚持党管干部原则，把加强党的领导和充分发扬民主结合起来，在选人用人中发挥党组织的主导作用。按照抓党建、促脱贫要求，积极支持第一书记工作。院长、党委副书记孙洪军亲自前往第一书记帮包村实地调研，了解情况，提出要求，帮助解决实际困难。多次组织专家赴“第一书记”帮扶村庄开展大型义诊，捐赠药品、学习用品等，深受当地群众欢迎。

三是严肃党内生活。认真落实“三会一课”、民主评议党员等制 度，严肃党内生活，党员领导干部自觉做到以普通党员身份参加双重组织生活。严格领导班子专题民主生活会制度，严格程序、细化要求，认真开展批评和自我批评。坚持民主集中制，大力发展党内民主，认真落实“三重一大”决策报告制度，进一步深化党务公开，强化党内监督。

四是认真做好党员发展、教育、管理和服务等工作。贯彻《中国共产党发展党员工作细则》，提高发展党员质量，优化党员队伍结构，重点在工作一线和优秀中青年中发展党员，并加强对发展对象的集中培训，落实发展党员公示制。贯彻落实《2014－2017全国党员教育培训工作规划》，做好党员教育工作，提升党员素质。完善党内激励、关怀、帮扶机制，做好服务老党员、老干部工作，帮助生活困难党员解决实际困难。积极做好党内先优表彰、党费管理和党内信息统计工作。

（三）加强精神文明建设，积极开展各项专题活动

1.积极开展“作风年”主题实践活动，切实改进工作作风。医院下发了《关于印发<在机关职能部门深入开展“作风年”主题实践活动实施方案>的通知》，成立了“作风年”主题实践活动联合工作组，召开了机关职能部门“作风年”主题实践活动动员大会。根据方案要求，组织机关党员干部深入学习十八大报告、新党章和总书记有关讲话精神，学习中央政治局《八项规定》和省委常委会《实施办法》，增强改进作风、优化服务、提高效能的自觉性。为切实转变机关工作作风，提高工作效率，医院下发了《关于加强职能部门考勤管理的通知》，对行政人员实行面部识别加指纹考勤。同时，医院规定机关各部门对业务部门反映的问题，能立即解决和答复的问 题应该马上办理，对需要协调和请示才能解决和答复的问题保证当天有回音，对需要院领导协调解决和答复的问题保证三天内办理，对上级文件要求和医院会议研究决定办理的事项要在规定时间内尽快办结。举办了“我的身边有一缕清风吹过——改进作风见闻”有奖征文比赛活动，职工自律意识明显增强，工作作风大有转变，工作效率有了显著提升。

2.深入开展党的群众路线教育实践活动。

按照“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”的总要求，以为民务实清廉为主题，以“反对四风、服务群众”为重点，严格按照活动开展要求，积极做好学习教育、查摆问题、整改落实三个环节工作，认真开展党的群众路线教育实践活动。召开了党委民主生活会，院领导班子成员深入剖析在“四风”方面存在的问题，积极开展批评与自我批评。制定了领导班子整改工作方案、专项整治工作方案和制度建设计划，并加强督导，保证整改任务落实到位，长效机制建设卓有成效。大力加强精神文明建设，积极开展“作风年”、“我（们）能为推进深化改革和转型发展做什么”学习实践活动、防止和克服“门好进、脸好看、事仍然难办”不良作风专项活动以及向朱彦夫、刘庆民等先模人物学习活动，营造干事创业、争先创优的良好氛围，大力弘扬正能量。积极培育和践行社会主义核心价值观，组织开展了“党旗天下红、践行千医梦”主题征文和演讲比赛活动，并择优上报参加评选，有一篇文章被省直机关工委表彰，三篇文章分获省卫生计生委一等奖和三等奖，演讲比赛获得一等奖和最佳原创作品奖。深入开展学雷锋志愿服务活动，老干部处组织离退休人员到门诊进行义务导医、咨询，护理人员自发利用下班休息时间到门诊、健康查体中心进行志愿服 务，机关工作人员积极到健康查体中心进行陪检导诊，广大党员干部起到了很好的带头表率作用，深受广大患者好评。

3、积极开展“三严三实”专题教育活动。

下发了《院党委<关于在党员干部中开展“三严三实”专题教育工作方案>的通知》，召开了动员会，党委主要负责同志带头讲了党课，各总支、支部分头进行了专题学习研讨，积极组织准备召开民主生活会和组织生活会，严格按照活动要求加强检查督导，切实保证“三严三实”活动取得实效。深入开展“解放思想、强化责任、提升能力”主题实践活动。组织开展“解放思想学习讨论”活动，围绕加快医院改革发展、全面从严治党等重点任务，开展大讨论活动。强化责任和担当，突出问题导向，引导和激励党员干部振奋精神，树立和保持为所当为、奋发有为的精神状态。提升履职能力，引导党员干部树立争当排头兵意识，贴近本职工作，大兴学习之风，不断完善知识结构、增长工作才干。组织开展了“弘扬家文化、奉献在岗位”主题征文活动，要求广大党员干部职工立足本职工作，着眼医院大局，着眼服务质量，着眼岗位奉献，从身边的点滴小事入手，从工作的感悟体会入手，从先模的感召影响入手，以弘扬爱岗敬业、爱院如家的千医家文化为切入点，用自己的切身感受，写出高质量的征文。此项活动目前正在进行征文收集之中。

4、深入开展“两学一做”学习教育。

成立了“两学一做”学习教育工作办公室和工作小组，制定了工作实施方案，购买了《党章》、《习近平关于严明党的纪律和规矩重要论述摘编》、《总书记系列重要讲话读本（2016年版）》等学习辅导材料，制作发放了“两学一做”学习教育专门记录本，发放到 每一位党员手中。设立了“两学一做”学习教育专门党员活动室，制作了“两学一做”学习教育、党员权利义务、《党员廉洁自律准则》等宣传展板，在院内网开辟了“两学一做”学习教育专栏，及时报道宣传医院“两学一做”进展情况，营造了良好的学习氛围。一是抓好学习。各党总支及时召开了总支委员会会议，重点加强对各支部书记的培训，传达学习院党委的部署要求，提高支部书记的思想认识，充分调动发挥支部书记这一重点关键人物在“两学一做”学习教育中的积极性和能动性。广大党员围绕学习内容进行了认真讨论，谈收获、谈心得、谈体会，做到了入脑、入心。二是上好党课。医院党委领导班子成员主动带头讲党课，机关总支先后组织了三次全体党员大会，党委副书记于振海、纪委书记张永征同志分别讲党课，党委副书记于振海同志还深入内科、外科、医技各党总支、支部上党课，各支部书记围绕“学党章，强信念”第一专题分别在各自支部讲党课。6月30日，医院组织召开了庆祝建党95周年庆祝大会暨文艺演出，新党员进行了入党宣誓，3个新老党员代表分别作了发言，党委书记孙洪军同志作了“从严治党，敢于担当，争当新时期先锋模范”专题党课，对全院近300名党员代表提出了希望和要求。创新形式，组织了庆祝建党95周年文艺演出。职工们自编自演，以说唱、小品、舞蹈、歌唱等喜闻乐见的形式，生动地展示了我院党员、职工爱岗敬业的真心，跨越发展的信心和愿为医院发展踏实奉献的决心。三是用好载体。根据省卫生计生委提出的围绕“受教育、亮身份、当先锋、促健康”主题这一载体，医院为每一位党员重新发放党徽，要求党员上班要佩戴 党徽，敢于亮身份、争先锋、当模范、做表率。要求全院上下紧紧围绕打造临床研究型人文医院，大力加强医院文化建设，努力营造团结和谐的千医“家文化”，为实现“千医梦”凝心聚力；广大党员要增强政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识，主动向党中央看齐，向党的理论和路线方针政策看齐，做“四讲四有”的合格党员；机关职能部门，重点落实党员履行岗位目标责任、直接联系服务临床等制度，引导党员干部模范履职尽责，密切党群干群关系；窗口服务单位，重点落实党员挂牌上岗、党员示范窗口等制度，引导党员亮身份、转作风，提效能；各级党组织书记要建立书记抓党建工作责任清单、任务清单，教育引导基层党组织书记努力做党性强、能力强、作风好、口碑好的合格党组织书记。

二、工作亮点--做好结合文章，促进中心工作

一是将党建和精神文明建设工作与医院中心工作紧密结合。院党委始终坚持党建工作和中心工作一起谋划、一起部署，把党的建设摆上重要议事日程，围绕中心抓党建，抓好党建促发展，在全面推进重点业务工作的同时，定期研究分析医院党建情况，做到情况清、目标明、措施实、要求严，把每个环节的党建工作抓实抓好，切实发挥党组织的保证监督和战斗堡垒作用。院党委定期研究分析医院党建党和精神文明建设情况，围绕医院中心工作，加强调研分析，做到情况清、目标明、措施实、要求严，发挥党的组织优势、思想优势，积极推动医院重点业务工作。

二是将党建和精神文明建设工作与人文医院建设紧密结合。我院在山东率先提出“崇尚医学人文精神 做山东最好的人文医院”。院党 委统一思想，发挥党的政治优势，积极引导党员树立“以人为本”、“仁心仁术”的服务理念，充分发挥模范带头作用，带领广大干部职工树正气、转作风、提素质、做表率，打造以患者为中心的精细化服务，为群众提供更加优质、高效的健康服务，树立白衣天使的良好形象。

三是将党建和精神文明建设工作与双拥共建及国防教育等工作紧密结合。创新工作思路，积极开展国防和双拥宣传教育，认真落实双拥优惠政策。院党委与解放军405医院建立双拥共建合作关系，多次组织医疗专家组赴蓬莱405医院开展了情系军营、双拥共建义诊活动，为驻地官兵进行了疾病诊疗和健康讲座，在省内率先开创了双拥共建的新路子，深得当地军民欢迎。邀请国防教育专家来院讲课，增强了职工的爱国及国防意识。积极响应献血办号召，每年组织无偿献血活动，每年有500余人次总计献血10余万毫升。

四是将党建和精神文明建设工作与激发职工干劲及志愿者服务紧密结合。各党总支、支部坚持把思想政治工作做细做实，深入基层，调查研究，了解党员思想动态，分析党员思想状况，及时发现苗头性、倾向性问题，积极引导广大党员树正气、转作风、提素质、做表率，充分发挥模范带头作用。通过开展征文比赛、学习讨论等活动，努力营造爱岗敬业、爱院如家、无私奉献的千医家文化氛围，大力弘扬正能量，调动发挥广大党员干部职工的积极性。充分发挥党员的先锋模范作用，发扬奉献精神，定期组织志愿者队伍，利用周末时间深入社区健康驿站开展健康咨询活动，发挥省级医院的优势，为社区群众提供便捷的健康服务。

三、目前工作中存在问题及拟解决方案

虽然医院党建工作取得了一定成绩，但也还存在着一些问题和不足，表现在：一是理论学习抓的不紧，由于业务工作繁重，致使在理论学习的时间和精力上投入不够，尤其是集中学习研讨做的不够，学习质量不高；二是党员教育培训力度不够，虽然做了一些工作，但不够深入、细致，个别总支、支部认识不到位，组织不得力，没有正确处理好业务工作和教育培训的关系；三是党建工作创新的思路还不够宽，党建服务中心的作用发挥还不够好，党员党性意识和理想信念还需要加强。

拟解决措施：一是提高思想重视程度，正确处理好一手抓党建一手抓业务“两手抓”的关系，加强对党建理论学习的考核落实。二是加强文件、会议后的监督考核，确保基层党组织对党委工作要求落实到位。三是增强创新意识，特别是加强培训力度，拓宽培训范围，丰富培训内容，创新培训方法，提升党务工作者勇于创新、敢为人先的拼劲和干劲，不断开创党建工作的新局面。

党 办

2016年7月18日

第五篇：持续改进计划

持续改进计划

为了加强实验室的规范管理，持续提高实验室检验质量，现有如下持续改进计划：

一、购置设备：为检验科增添一些安全防护设施，如酶标仪、生物安全柜等。

二、加强做好室内质控工作：由于经验不足，室内质控做得不够到位，以后在每年年底就必须做好下的质控品购置计划，并一次性购入至少半年的相同批号质控品，每天都必须随标本检测，发现失控项目按失控处理程序及时处理，每月结束都须将数据收集并由项目负责人划好质控图交科主任审核后写好质控小结并存档。

三、人员编制不足且相应级别的技术人员未达到要求，请求相关领导解决实际问题。增加检验科工作人员，招聘一名具有主管技师职称的检验人员来弥补实验人员的不足。

四、建立全面的质量管理体系：实验室质量管理小组已制订好质量管理计划，按层次建立起质量手册，程序性文件，各检验项目的SOP文件，并在日常工作中严格执行。

五、积极参加省临检中心的室间质评及各种学习培训：实验室在做好室内质控的基础上以后每年都须参加省临检中心的室内质评，进一步提高我实验室检验结果的准确性。