医保智能审核系统

第一篇：医保智能审核系统

智能审核---走向精细化管理

三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库

做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。

湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案

有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。

把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督 “湛江模式”介入OtoO医疗服务

对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。

海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。

个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。

其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。

此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。

“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。

“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保 体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。布局大健康平台战略

从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。

事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有制度层面意义的。“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称，一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：

第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。

“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用的现状，引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称，希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。

从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标。中国版“蓝钮计划”

基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。

从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器。而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形。

显然，海虹控股大健康战略中，牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立，以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。

在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上，湛江希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称，使参保人真正参与到医保活动之中来。

由于医保链条式的管理（即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务，参保人并不直接接触医保机构），医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权，导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。“通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务，保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权，使得参保人真正平等参与到医保活动之中，并发挥参保人监督的积极意义。”上官永强称。所谓参保者知情权，比如包括：医疗服务和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理；再如，对诊疗方案中的药品给出解释与介绍，是不是开“大处方”，是不是“适应症”等给出说明；还有报销政策等。

“这是根据临床知识库给出的。”上官永强表示，医生应该解释清楚病理与方案，但有时候是没有足够的时间来解释，很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。当然，“我们的平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。” 可以看到，海虹控股规划中，无论是湛江协议服务模式，还是互联和移动端的大健康平台，都是要把参保者（个人）纳入到健康医疗体系中。而参保者个人的知情权，则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启。

这一行动已在美国成为一项国家行为，即“蓝色按钮（Blue Button）”计划。“蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作，旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督。

“蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息，还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等。使用者不仅可以在线查看这些健康信息，还可以从自己的病历中导出数据，系统会自动生成包含个人体重、血压、膝关节损伤等详细数据的健身计划。

信息化推动医疗体系重构

个人医疗健康大数据，对传统医疗带来颠覆性力量。

在海虹控股构架大健康平台的背后，是中国互联网、移动医疗风起云涌的时代背景。

从2009年启始的新一轮医改已实施了6年，体制方面的改革在诸多环节进入“深水区”而阻力重重。有观点认为，医疗信息化或另一广义称谓，即互联、移动医 疗将借助技术与大数据的力量，成为推动医改的重要支点。互联网渗透到一个行业后带来的摧枯拉朽的颠覆效力，也让互联网医疗健康行业成为资本热捧的领域。互联网医疗首先解决的是医疗信息不对称问题。

患者是整个互联网医疗服务链的核心，而基于患者服务的互联网医疗商业模式可以从患者就诊的各个环节的刚需诉求，来构建产业链。

其中，导诊环节是刚需，商业模式有扩展空间。在这个环节，病人需要知道自己应该去什么医院，到什么科室，找什么医生。

对应此类需求，好大夫在线、春雨医生等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕耘了若干年。尽管很多互联网、移动医疗公司还未有大规模盈收，但投资者们更看重其中的“大数据”平台概念，即在此平台上，患者诊疗、医保报销、结算、医疗资源分布、用药等信息形成的医疗健康大数据库，将成为可挖掘的富矿。对医疗健康大数据的挖掘，或能重构医疗体系。

“新医改最难的两个核心是，一、如何让病人流向基层医疗机构；

二、公立医院改革。这是决策层最关心的。”杨燕绥表示，让病人分流到基层医疗机构，现在有些地方的做法是，强行要求患者先去社区医疗机构，然后再转诊，社区医疗机构只开转诊单。

“其实，这里面涉及到一个问题，即首诊医师的能力如何能强大？”杨燕绥分析称，卫生主管部门的思路是，让社区医师进修，提高个人能力。“但这种方式毕竟是有限的。如果有大数据信息技术支撑，能够让社区医师获得强大的信息资源库，以装备他的能力。由此能夯实分级医疗的基础。”

此外，信息化+大数据的技术力量，还能增强医保基金管理部门的监管能力。“如果医保能把‘诊疗标准’和‘报销标准’厘定出来，那以后就不用管什么大、小医院、公私医院，营利性医院与非营利性医院，都可以纳入报销范围。”杨燕绥称。

除了调整现有医疗资源体系，围绕个人搜集起来的医疗健康大数据，还能对传统医疗带来颠覆性力量。

比如，美国“蓝钮计划”健康医疗数据开放后，参与者获得了个性化诊疗、康复、预防方案，有效提升了个体的健康指标。市场也发挥了应有的力量，即在相关领域涌现出了许多成功的商业机构。

为加强对医疗服务行为的监管工作，提高医保精细化管理水平，中心自2012年10月开始试运行中公网智能审核系统。该审核系统建立在临床知识库基础上，知识库依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书等建立。

智能审核系统的成效：一是审核过程充分体现公平、公正、公开。11个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核，以往人工审核受人力限制，进行抽样、选择 性审核，不能体现公平、公正、公开。二是提高工作效率。以往人工审核，不能精细化逐一审核，现实行的智能审核系统提高了工作效率，今年七月份审核结果与去 年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题。智能审核系统能够对各定点医疗机构的各科室、医生的医疗行为进行有效的监 管。如我市第一医院、人民医院等在8月份对有问题单据的分管医生进行通报，遏制不合理用药和检查。四是有效配合公立医院改革。各医院为更好加快公立医院改革，解决看病难、看病贵的问题，让医院回归公益性，就得对医院医生的医疗行为进行有效的监管，现通过智能审核系统对医生的监管，得到各定点医疗机构院领导的支持。2009年起，在新医改的大背景下，海虹控股启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”，提高医保基金的监管能力，即加强医保对医疗服务行为 的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。而医保部门面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，与海虹控股所能提供的 业务不谋而合，为此得到了各地方医保部门的认可，从而成为医保推动医改进程的重要手段。

海虹控股方面表示，截止到目前，其医保基金监管系统和应用模式（由下属子公司中公网医疗信息技术有限公司，以下简称“中公网”执行），已在全国18个省的 60多个地市的社保部门投入运行，包括杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等，覆盖医保人群4亿多。

随着医保控费业务的发展，海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据。显然，海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务，一场构架大健康平台的行动已悄然启动。

今天主题是医保控费如何实现，我看了现在确实是因为医患双方信息不对称，医院是存在一些问题，控费是要控。我的理解不是因为有限基金你去控制支出，一个是合理治疗不浪费，第二个是现在目前的基金的支付是基金与个人共同分担，医院说我提供了合理的，但是医保拒付，医院要医保支付，医保又有一个拒付，怎 么样分清楚这两块的数据，这确实是面临一个问题。

CASE:杭州市医保，怎么来支付结合这个案例做一个介绍，第一块我们的概况，杭州医保政策跟很多兄弟城市不一样，我们是2011年启动医疗保险制度改革，基本医疗保险支付完了重大疾病我们是不封顶的，个人支付费用超过一定限额，我们退休人员是超过5千，在职超过1万5，是有医疗救助来进行兜底，制度的保障对参保人员没有限的，我们还有门诊、住院，门诊个人账户有一个起步线，住院待遇支付一次标准，个人也是不封顶的，这是我们政策的标准。因为医药保险待遇不封顶，所以会刺激需求，所以我们从2001年原来是以项目和人头付费，2001年实施总额预算，我们是以总额预算为核心以项目付费，人头付费，病种付费复合式医保费用来结算，总额预算是核心，项目付费是基础，项目付费是医保最后一道防御体，其他的付费项目失效的时候，项目付费不 失效，2009年医改没有项目付费，大家认为项目付费需要花费很大。我们现在是解决怎么样用计算机辅助人工解决问题，这是杭州参保人员是逐年增长，杭州市 跟其他城市不一样，我们2007年底把新农合与城乡居民医保放一起，我们参保人员是稳步增长，这几年一直是在98%以上，现在老百姓对医疗保险的需求与认知很高，别的可以不参与医保制一定要参加。

我们是按常住人口计算，唯一不能确定的是外地不知道，这个统计数据是很实的数据，为了方便老百姓就医购药，所有的机构只要不违规都可以成为参保 人员。我们为要做一些改革？我们改造技术是两块，一块医院要把这么多信息按照我们的标准传给我们，我们在医保定点的前提是必须符合我们的规定，医院要把所 有的信息传给我们，我们从2009年开始一直建我们的标准库，就是把药品服务项目，诊断，医师库人员信息等等，计算机辅助人工审核标准的数据，跟我们的政 策标准去比对，我这里有一个图，我们把医院数据汇总之后是四块，总额预算为核心，杭州总额预算很简单，杭州总额预算运行了5年，我自己认为很有效果，我们总额预算是年初确定的预算，年底清算，清算是要调整年初预算，我们指标很少，服务量我认可，人头人次来制约费用，所以我们总的预算里面利用这些数据，把一 年当中所有的病人机构，病种机构，价格因素，合理调整总额，我们医院为什么跟医生没有什么矛盾，因为我们清算的时候是按照数据，而不是大家谈判来确定。这 是诊间结算，这是卫生部门为了改变病人不断在窗口排队付费，可以在医生窗口付费，我的信息可以直接推送到医生的电脑端，这是一个技术，后面会讲到怎么样帮 助医生，提醒医生，跟医保的政策结合。另外一块是我们的技术，智能审核，这是我们这几年做的，把所有报销的规则做了38类，57000多个有6万多个规则，这些规则嵌入系统当中，事后审核，事后全面审核才可以做到一部分的提醒，另外一个是医保管理当中的监管平台。

这是一个医保数据通的平台，怎么样跟医院来互动，这是我讲的临床应用。我刚才讲我们医生在临床应用支持，我们做了三个一个是结算控制，结算控制 超出支付政策范围的自费结算，报错控制，不符合标准的不允许医保结算，提醒控制，医生诊断医疗处方开药的时候，会有一个方子传到医保结算，如果不符合诊疗常规，就会提醒他，医生在临床可能面对病人的需求跟我们实际政策有差异，所以可以继续结算，医保跟医院有一个什么说法？我提醒过你你还这么用你肯定是有理 由的，所以你事后要告诉我一个理由，如果没有理由提醒过你还这么过我就拒付。

我们项目智能审核里面我们做的规则，这是有药品，诊疗，还有临床，这个比较复杂，这是通过提醒控制跟事后审核，杭州现在讲是做到事前、事中、事 后控制，事前在医院的系统进行做，医院的数据到医保被拒付的时候，肯定是亏的，所以他会事前尽可能不被医保拒付，事前医院端，实际结算过程当中，事后是项 目付费，我想讲总额预算跟智能审核达到杭州的特点，智能审核讲这么多主要是一个基础，医生在临床的治疗过程当中，医生是源头，我们希望他不浪费，但是我举 一个例子，一个诊断一个疾病可能有很多种药可以用，只要是这个药治这个病都是医生的权利，医保不能干预他，你如果开药不治这个病，我的系统可以给他筛选出 来，总额预算是对医院根据你正常，贴补特殊费用以外正常病人次均的付费，这个病有10种药用，这个药有贵要有便宜，希望你可以挑选一个性价比高的，可以达 到治疗效果，又可以节约，有这个基础有一个合理的控费机制，医保基金才可以节约。这几年我们杭州技术没有调整过，但是待遇在上升，我们收支是呈现稳步的增 长良好态势，我们2008年把人头付费放开，有一个飙升的过程，这几年是逐年下降，2012年是政治性因素，我们把原来一些人群纳入到医保，这是我们 2013年2月份，实行智能控制的时候的图，作为我们每一个筛选出医院违规的单子也在逐步下降，我们现在杭州医保通过实时控制，通过事后审核，还有综合的 监管，对一些恶意行为还是要进行多途径的监管，我们把所有沉淀的信息进行了数据了应用。最后出了一个综合分析，因为杭州从2008年、2009年医院信息 比较完整，所以这个数据应用现在一直在进行当中，总额预算，还是审核，我们下一步数据应用还会进一步拓展。现在来讲智慧医保控费都离不开这个数据，离开数据无从下手，谢谢大家！

一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

二、调节收入差别，体现社会公平性。

医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。

三、维护社会安定的重要保障。

医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

四、促进社会文明和进步的重要手段。

医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

近日，人社部发布《关于进一步加强基本医疗保险医 疗服务监管的意见》，强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，同时探索将监管延伸到医务人员，建立定点医疗机构医务人员诚信档案，对违约情节严重、主观 故意性强且造成医疗保险基金损失的，其医保实时结算资格将暂停或其提供的医疗服务费用将被拒付，这意味着该医务人员所开出的诊费药费医保一律不予支付。

第二篇：湖北省中医院医保智能审核系统技术文件

湖北省中医院医保智能审核系统技术文件

一、总体目的

实现医疗机构临床医师、护士等在开处方（医嘱）或收费时，根据医保政策进行实时审核检查。

二、系统需要布控的范围

1、门诊医生工作站

2、急诊医生工作站

3、住院医生工作站

4、护士工作站

5、医技记账收费（含门诊、住院手术室、麻醉）

6、门诊收费处

7、急诊收费处

8、住院收费处

9、医保管理部门

10、其他根据医院业务需要布控环节

三、系统主要功能

1、医院端审核系统

（1）非基本医疗保险目录审核：需备案的特药、特治，如无备案号或备案号错误的提示违规（离休干部不必备案、保健干部未备案的由保健基金支付）；将限工伤保险的药品和项目纳入医保支付的提示违规（因战因工一至六级残疾军人除外）。

（2）超限定疗程审核：汇总一次结算参保人员使用该项目次数，超过所限次数的提示违规（离休干部、保健干部除外）。疗程：一次结算即为一个治疗过程。

超抗菌药物临床合理应用指导方案使用的予以提醒。

（3）限儿童药品与诊疗项目审核：需药品与年龄相关联；医疗服务项目与年龄相关联。违反规定提示违规。

（4）限定医院类型级别报销审核：需药品、医疗服务项目与医疗机构等级相关联。违反规定提示违规。

（5）违反限定适应症(条件)项目审核：对医疗服务项目“限定支付”的适应症进行审核；不

符合适应症的疾病诊断上传的提示违规。

（6）医用材料与治疗项目不符审核：临床在使用医用材料时，必须与相对应的医疗服务项目相关联。不相符合提示违规。

（7）违反项目匹配审核：项目加收费用必须与相对应项目相关联。部分药品与限定支付相关联。不相匹配提示违规。

（8）重复收费审核：医疗服务项目 “项目内涵”中已包含的项目不得重复收取。重复收取提示违规或待核实。

单病种透析病人普通门诊、规定病种门诊配取包内药物的作提醒。（9）超项目限定报销总额审核：

（10）超限定价格：有限价的医用材料，其价格超过限价的，则该医用材料费用为自费。医疗服务项目价格超过物价规定的，超过部分为自费。违反规定提示违规。

（11）超限定频次审核：对项目目录库计价单位为“人次”、“日”、“床日”、“例”、“天”、“疗程”、“双侧”的项目，以“次”为计价单位的部分“临床诊疗类”，限一日一次。

临床收取有频次限制的项目，超过所限频次的违反规定提示违规。

（12）超限定数量审核：项目目录库内计价单位为“小时”的收费项目，一天不超过24小时。超限定数量提示违规。

（13）限就医方式审核：门诊不得收取限住院的诊疗项目费用；住院不得收取限门诊的诊疗项目费用（门诊留观费用除外）。违反相关规定提示违规。

（14）重复用药审核：对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用。（15）药品超量审核：根据药品的规格、转换比，上传的用法用量，参考说明书的用法用量，计算出药品的实际可使用天数。

（16）中药饮片超量审核：药品目录内有用量限制的饮片，根据普通疾病和恶性肿瘤，限定不同的用量。违反上述规定提示违规。

（17）中药饮片审核：将单味或复方均不支付的中药饮片及药材纳入医保支付的予以提示违规。

（18）阶梯用药审核：分线管理的抗生素、限二线使用的药品审核。

（19）限定性别审核：药品目录中限生育的药品及西药目录中妇产科用药品、前列腺疾病用药物，中成药目录中的妇科用药，限所对应的性别人群使用。如男药女用，女药男用的须提供循证医学依据，或与疾病诊断相关联。违反上述规定提示待核实。

（20）违反限定适应症(条件)用药审核：对药品目录中有疾病适应症限定的药品进行适应症审核。不符合适应症的疾病诊断上传的提示待核实。

（21）频繁取药审核：在限定时间段内重复配取最小分类项下的药品予以提示待核实。（22）提前取药审核：慢性病可提前3-5天配药，根据上次处方的日期及实际可使用天数，慢性病提前5天以上配药的提示待核实。

（23）限定医生、科室使用审核：对限定在特定科室、医生使用的药品进行审核。（24）单张单据药品种类异常审核：（25）住院天数异常审核：

（26）分解住院审核：参保人员出院后7天内在同一家医院再次入院的住院费用审核，重点关注中途结账的费用，对两次住院费用中都有ICU或CCU单元治疗费；有限费用总额医疗费的；有疗程限制的医疗费的，予以提示可疑。

（27）就诊信息数据异常审核：判定条件——无诊断或诊断编码不规范。提示违规。（28）、单据重复数据异常审核：判定条件——同一参保人，同一天，在同一家定点机构发生的相同金额、相同项目费用。提示待核实。

（29）费用明细数据异常审核：判定条件——药品或项目无编码、编码不规范；药品用法、用量不按要求正确上传；中药饮片不以克（g）为计量单位，帖数不上传，医生、科室信息为空等。提示违规。

（30）帖均费用异常审核：

(31)门诊规定病审核：根据各规定病种的用药、检查和治疗范围，对超范围的单据进行提示违规。

2、医疗质量控制查询系统

医疗质量控制查询系统是对医院端审核后的医疗单据进行查询，是医院端审核系统的辅助查询功能。检索区域输入条件点检索，对于违规的单据可以在审核结果区域进行查看当前医疗机构医疗单据审核详细内容。

3、医保小助手

医保小助手要求能辅助医保通过具体的违规单据为依据进行图片和汉字说明反馈。对审核出的违规信息进行统计分析。

四、系统要求

1、根据医保规则对单据进行审核并反馈审核结果。

2、医保规则与武汉市医保中心的支付规则保证同步更新。

3、在安装、调试和运维过程中配合医疗机构医保、信息部门进行联调，保证系统正常运

维。

4、根据医院要求进行系统内部医保数据的统计分析。

五、服务响应

24小时电话即时响应，重大故障1小时内到达现场。

第三篇：柳州市社保局加强医保审核系统建设

柳州市社保局加强医保审核系统建设

滥用药品、恶意频繁就诊、不合理收费„„这是医疗保险服务中最浪费的就医行为。但在柳州，由于采用医保审核智能化系统，建立了一整套医保基金监控管理机制，确保了医疗保险基金平稳运行，令那些违规的医疗服务行为大为收敛。

自2000年柳州市建立基本医疗保险制度以来，一直致力于加强医疗保险基金监管工作，其中，通过医保审核系统进行机上审核监督成为工作的重中之重。2013年，柳州市成为全国基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市。

据悉，通过加强医保审核系统以及日常稽核，柳州市诸如重复用药、频繁用药、不合理收费、药品及材料价格维护不正确等违规行为得到规范。柳州市社会保险事业管理局副局长韩建男介绍道：“重复用药很大程度上跟医生不合理用药有关，尤其是一级定点医疗机构，这种现象很普遍。一些医生为了给患者开药，会套用多个慢性病诊断，如参保人办理了‘高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病’等门诊慢性病，医生可为‘高血压病’开‘通心络胶囊’、‘冠心病’开‘参松养心胶囊’、‘脑血管病’开‘脑心通胶囊、银杏叶片’。”

通过柳州市社保局的医保监控平台，我们看到，参保人员的医疗单据由医疗机构开出后，实时上传至医保审核系统，系统逐项筛查后，对单据中存在疑点的条目进行突出标示。工作人员随之会对问题单据进行复核判定。如涉事的医疗机构对复查结果存在异议，可直接在系统上向社保部门提出申辩，若最后查明确实存在违规医疗保险服务行为，社保部门将对存在问题的医疗支出进行拒付。

柳州实施网络监控对强化医疗服务起到很好的监督作用。据悉，柳州市医保审核系统启用至今，共筛查柳州市本级定点医疗机构单据约2000万张，查出疑似存在违规行为的问题单据约55万张，涉及金额约2.18亿元。经复核后，柳州市社保局共对38家定点医疗机构进行拒付，拒付单据总额约10万元。（覃丽丹）

第四篇：医保报销的审核

关于印发《滕州市医疗保险住院费用审核办法》的通知

各定点医疗机构：

为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。

滕州市医疗保险住院费用审核办法

一、审核依据：

1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；

2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；

《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；

5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；

5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；

7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。

二、审核范围：

1、滕州市城镇职工住院费用；

2、滕州市城镇居民住院费用；

3、滕州市离休干部住院费用；

4、滕州市工伤人员住院费用；

5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；

三、审核内容：

1、审核资料

（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件；

②医疗费用正式发票；

③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；

②住院医疗费清单（明细和汇总）；

③住院病历原件；

④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。

2、审核手续

①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；

②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；

③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；

④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；

⑤其它按规定应办理的手续。

3、审核医疗费用

①审核病种是否符合医疗保险支付范围，排除因工伤、生育、出国、出境、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他责任性伤害等原因发生的医疗费用；

②审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对其合理性作出正确判断的医疗费用。包括医嘱中无记录，清单中存在的收费项目（含药品、检查、治疗）；住院病历中主要内容和项目发生明显涂改；病历医嘱中记载的检查无相应报告单；

③是否符合医疗服务收费标准，有无提高收费标准、分解、重复、增加收费项目等产生的医疗费;④按照因病施治、合理用药、合理检查原则，审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延住院人员、无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费。包括出院带药有无与诊断无关的药品及超过协议规定量带药；使用金额较大自费药品未征得本人或亲属签字知情同意制度发生的费用；预收的检查、治疗费用；将不符合适应指征的血液及血液制品纳入统筹支付范围的费用；

⑤审核将不属于医疗保险“三个目录”的自费项目更改、串换为目录内项目发生的费用；

⑥稽查、审核过程中其他违反基本医疗保险制度和医疗保险管理规定的医疗费用。

四、审核方式

1、定点医院每月5日前将结算资料报送市医疗保险事业处，医保处采取查阅病历、清单、核对微机凭单等方式进行审核，审核过程中有疑问的情形转交稽查科进行核实，同时将稽查过程中查实的违规人员及金额记录在案。

2、中心人民医院单次住院费用超过1万元、王开医院单次住院费用超过8千元、中医院及工人医院单次住院费用超过5千元的病历重点审核。

3、人民医院按出院人次不低于20%的比例审核，中医院工人医院按不低于50%的比例审核，王开医院按不低于80%的比例审核，其余医院100%审核。

五、审核结果的处理

1、对医疗过程、诊断治疗项目和费用情况有疑问的，必须到定点医院了解情况、查阅病历，如医院不配合检查，拒绝提供病历、清单等相关资料，此次发生的诊疗费用视为违规费用。

2、审核过程中发现的违规费用在拨付定点医院上月统筹金的总额中予以扣除，同时向定点医院出具扣除费用明细表，明细表中注明扣除人员名单、科室、金额、理由等内容。

3、审核情况及医疗保险住院患者费用指标（住院均次费用、平均床日费、平均个人负担率、统筹外药品费用比例、住院药品费用比例）将进行定期上报和公告，每月上报卫生主管部门、分管卫生的副市长，通过劳动保障网或中国滕州网公告；必要时每三个月或六个月通过滕州日报公告一次。

4、对审核结果的处理有疑义的，定点医疗机构可依据《中华人民共和国行政复议法》有关规定向同级劳动保障行政部门或上一级行政机关申请复审。

六、本办法自发文之日起实施。

第五篇：智能物业管理系统

智能物业管理系统

楼宇办公自动化从狭义上理解，主要指物业管理系统，从广义上讲还包括大楼所属机构的完整的办公系统。

提供办公自动化的完整集成，同时提供 WEB 方式的数据访问。

物业管理

物业管理是 VISTA IBMS 的一个重要组成部分，由以下功能模块组成：

空间管理

空间管理子系统主要是对管理区、大楼、房屋、停车场、管理区附属设施、房产大修等固定房产及其维修信息进行管理。可打印出的报表有：空间资源统计表、空房统计表、房产大修安排表、房产大修情况统计表等。客户档案管理子

客户档案管理子系统主要是对小区的所有住户的档案、入住资料、客户车辆、客户装修、客户违章记录、出入证等信息进行管理。可打印出的报表有：住户一览表、常住与暂住人口统计表、客户装修情况统计表、客户车辆统计表。

收费管理

收费管理子系统是实现小区内统一收费，主要包括水、电、煤气三表收费，房租、停车费、保安、卫生、有线电视、物业管理费等。收费方式可以采用银行托收，也可结合小区 IC 卡综合应用系统，实现小区的 IC 卡系统和财务结算体系；同时对外提供数据接口。只需输入相应的数据既可自动计算出用户的应缴费用，并自动打印出收费单据，并可以 E － MAIL 形式给住户发出收费通 知单、催款单。还提供用户费用的查询和收费的各种统计报表。对财务数据可进行统计对比，通过财务核算、财务分析为管理者提供公司的资金运营状况，使管理者及时了解小区物业管理中各项有关业务的收支状况，为其科学决策提供重要依据。

设备管理

设备管理子系统主要实现设备档案管理：对设备的原始资料、台帐、附属设备、备忘录、规章制度进行管理；设备运行管理：对设备的运行参数记录、运行时间、运行故障进行管理；设备保养管理：对设备保养计划、保养记录、保养检查记录进行管理；设备维修管理：对设备的维修及其备件的更换进行管理。

维修管理

维修管理子系统主要是对物业运营过程中的维修进行全流程（登记、审批、派工、领料、反馈、统计分析）管理。可打印出的报表有：维修派工单、年月维修费用统计表、年月维修用料统计表等。

物料管理

物料管理子系统主要是对物业公司常用物料、工具等进行全流程（采购、入库、领用、借用、盘点、报损、统计分析）管理。可打印出的报表：物料采购计划统计表、物料入库情况统计表、物料领用情况统计表、物料借出情况统计表、在库物料清单、物料盈亏登记表、物料报损统计表等。

客户服务管理

客户服务管理子系统主要实现客户投诉管理：对投诉进行管理是物业管理公司提供优质服务的一个重要组成部分，该模块协助对投诉人、投诉对象、内容、处理意见和客户投诉处理的满意程度进行有效的分类管理。客户意见管理：对客户日常对小区管理等各方面提出的意见、建议进行分类管理，并对整改措施及结果进行登记。社区服务管理：对客户提出的有偿服务要求如：订报、送奶等进行登记，并对执行结果进行跟踪

环境管理

环境管理子系统主要实现环境保洁管理：对各保洁区保洁员的工作安排、工作情况以及保洁检查结果进行记录，以及保洁区的环境消毒进行管理。环境绿化管理：对管理区内种植植物的种类、浇水间隔、施肥间隔、责任人等进行登记管理，同时对绿化植被进行科学、有效的管理，提高植被成活率。

保安消防管理

保安消防管理子系统主要实现保安巡查管理：记录保安巡查排班，在巡查过程中所发生的事件及处理结果。登记重大违章事件，并记录违章的处理情况。保安器械管理：对保安所配备的器械进行登记，以便于查询。消防管理：对管理区内消防器材配备、消防事故情况、消防演习情况进行登记管理。

行政人事管理

行政人事管理子系统主要实现组织机构管理：管理公司、部门的档案信息，同时对员工档案从员工的招聘、任用到员工的离职进行全面有效的管理，详细记录员工的个人资料和在职培训等资料。会议记录管理：对公司各种会议的计划、组织、召开情况进行分类登记管理。活动安排与公告管理：记录社区活动的组织人、参加人、活动内容、活动场地等内容，便于对社区活动进行统一管理。同时对在网上发布的公告进行维护。工作计划管理：对公司、部门的工作计划进行登记，查询管理。办公用品管理：对公司的办公用品进行全流程（采购、分发、统计）管理。日常费用支出管理：登记公司各部门日常费用支出计划、实际支出情况，以便于统计查询。

文档资料管理

文档资料管理子系统主要实现公司文档管理：对上级下达、公司、部门抄送和本部发出的各种办公文件和档案进行有效的管理和存放，便于以后查找和查询。规章制度管理：对

公司的各种规章制度进行分类管理。图纸资料管理：对物业管理公司的各种工程图纸和图书资料进行管理。

房产租赁管理

房产租赁管理子系统主要是对房产租赁方面的数据信息进行管理。该子系统可对租赁的租约进行管理，包括租金、租赁合同、租赁面积、租赁时间、租金缴纳。可对物业运行过程中租赁业务进行经济分析，向管理层提供决策依据。

电缆通讯管理

电缆通讯管理子系统主要是对智能建筑（小区或大厦）的数据设备、语音设备、插座、面板、电缆等相关的通讯设备进行管理。ISO9000 文档管理

ISO9000 文档管理子系统向用户提供全套 ISO9000 物业管理文档，包括服务质量手册、工作流程文件以及管理表格等，并对本公司的质量文档进行管理。

系统设置管理

系统设置管理子系统主要是对本系统使用用户的创建及其授权进行管理，还有智能设备数据采集的配置管理。

办公自动化

办公自动化系统，采用先进的浏览器 / 应用服务器 / 数据库服务器多层体系结构，后台数据采用大型数据库系统，用户界面采用浏览器方式与其他子系统统一在浏览器内。

办公自动化系统考虑数据安全性，其权限管理通过 IBMS 统一控制。

办公自动化系统可能的变动较大，与用户作充分沟通、做大量实际调研才能给出一个完整方案，并具体实施。

其功能如下：

局长：实时了解当天全局、各部门、每个民警的详细工作情况和所发生的事情，有利于统一全局工作，为决策提供依据。

分管局长：实时了解所分管业务、派出所当天的详细工作情况，便于协调。

科、所长：本部门、所属民警的当天工作情况，其他部门的当天工作情况，以及自己部门在全局中所处的地位，知道需要改进的地方。

内勤人员：系统自动生成每天最新统计数据报表，无需再用手工填写，节省了大量的人力和时间，提高了工作效率

普通民警：根据每天填写的工作日志，可以看到自己当天的工作状况及其它人员的工作情况，根据对比提高自己的工作效率和改进不足之处。