第一篇：医保先进事迹
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剑磨六载铸基业 创新求变构和谐
——合肥市医疗保险管理中心先进事迹
合肥市医保中心自2000年底成立以来，始终坚持“两手抓、两手硬”，外强业务、内抓管理，不断强化服务理念，提高管理水平，始终坚持改革创新，完善医保政策体系，重点关注困难群体，为政府排难、企业减负、群众解忧。医保参保人数由初期的10万人发展到目前的59.2万人，覆盖了全市各类用人单位及其职工、灵活就业人员及关闭、破产企业的退休人员，享受医疗保险待遇的参保患者达到30.2万人次，医疗保险为职工筑起了一道牢固的“生命防护堤”，成为合肥经济跨越发展的稳定器、安全阀。
强力扩面、完善政策，全方位做好医保服务
努力扩大医保覆盖面。医改启动之初，扩面就被作为一项重点工作来抓。医保中心成立了多个扩面工作小组，主动上门宣传政策，督促各类单位参保。先易后难，稳步推进，逐步扩大医保覆盖面。先在全市机关、事业单位中正式启动；然后将经济效益好的企业逐步纳入，最后向各类单位推进。为强力推进医保扩面工作，市医保中心积极争取市政府的支持，协调地税部门实行强制征缴；对退休人员多的企业，采取对超全市平均赡养比（20%）以上的退休人员由企业按在职人员缴纳医保费用的办法纳入；对医改初期确定的市公交集团等五家医保内部运作企业，从2003年起陆续全部纳入社会统筹管理；对破产企业的退休人员，采取了一次性缴费纳入医保；2003年在全省率先将灵活就业人员纳入医保。2004年8月起，合肥市实行了“五险合一”的征缴模式，原医疗保险费的征缴职能转移到市社会保险征缴中心，但医保中心仍积极配合征缴中心做好扩面工作。日前，全市医疗保险参保人数已达到59.2万人。
着力解决困难群体的医保问题。针对困难企业和特殊群体参保的问题，医保中心以国务院44号文件精神为指导，坚持把解决实际问题放在重要位置，解放思想、创新思路，因地制宜制定措施，将医保制度逐步覆盖到困难群体。
对缴费较困难的企业，采取降低缴费基数和缴费率的办法降低门槛，即以本市上年度社会平均工资的60%为基数，按5.6%的比例缴纳住院统筹医疗保险费，建立大病救助保险，不建个人账户，但可享受正常参保人员同样的医保待遇。以这种方式参保的共210户企业，8.79万人。
对关闭、破产企业退休人员，实行一次性缴费纳入医保。即由原单位按人均2万元标准一次性缴纳医疗保险费，同时参加基本医疗保险和大病救助保险；关闭、破产集体企业缴费确有困难的，也可按人均1.2万元标准缴纳，不建立个人账户。2005年9月起，调整为按人均3万元标准缴纳，建立个人账户。从2004年7月起，医保基金为关闭、破产企业退休人员按月增加30元的门诊医疗补助金，进一步解决其门诊医疗费问题。
关闭、破产国有企业缴纳的医疗保险费从原企业资产变现中提取，不足部分，属于授权经营范围内的企业，由授权经营机构负责解决；不属于授权经营范围内的企业，由企业主管部门负责解决。关闭、破产集体企业缴纳的医疗保险费从原企业资产变现中提取，不足部分，经市政府批准，可从其使用的国有土地变现资金中提取；仍然不足的，由企业主管部门负责解决。对关闭、破产集体企业一次性缴费确有困难的，还可以分期缴纳。目前，已有5万名破产企业退休人员以一次性缴费的形式参加了医保。
开拓思路，精心设计灵活就业人员参保政策。我们按照“权利与义务相统一”、“缴费与待遇相挂钩”的原则，2003年在全省率先将灵活就业人员纳入医保。一是实行“分类指导、逐步纳入”，重点解决失业人员中以灵活方式实现再就业的参保和续保问题，再逐步扩大到其他自由职业者和城镇居民。二是体现社会保险的公平性，劳动者个人参保后，只要按规定连续足额缴费，将享受随单位参保人员的同等待遇。三是对失业人员给予政策性倾斜，体现了国家再就业优惠政策的延续性。主要包括：失业人员可按6.5%的比例缴费（正常为10%）；领取失业金期间或领完失业金后60日内参加（接续）医保的，可免除待遇等待期；国有、集体企业失业人员在规定时间内办理参保或者接续手续的，连续缴费至男60周岁、女55周岁时，不受累计缴费年限和实际缴费年限的限制，直接享受退休人员医保待遇。到目前，参加医保的灵活就业人员已达6.9万人。
不断完善医保政策。坚持“以人为本”，突破原有思路，采取了一系列创新、有效的措施，不断地完善医保政策，切实减轻参保人员医疗负担。
及时调整结算办法。医改启动之初，参保人员只能选择一家定点住院医院，医保中心与定点医院按照“人头费”方式结算，结果大医院参保人员过于集中，小医院无人选择，运行三个月后，我们及时进行调整，改定一家住院医院为放开所有住院医院，将按“人头费”结算改为按“出院人次定额”结算，大大方便了参保人员住院。
重新调整异地安置退休人员医保办法。2004年初，我们将异地安置退休人员医疗费“包干制”结算改为到医保经办机构直接结算，享受市内退休人员同等医保待遇，确保了异地退休人员的基本医疗需求，进一步推动了企业改革。
采取积极措施，逐步减轻参保人员医疗负担。一是建立铺底资金。允许有条件的单位为参保人员注入个人帐户铺底资金，解决了启动之初个人帐户不足支付的问题；二是建立门诊补充保险。对门诊费用超过本人当年个人帐户资金的部分，由单位进行适当补助；三是降低住院起付标准。将三级、二级、一级医院的首次起付标准分别由820元、680元、540元降为600元、400元、200元，第二次住院的起付标准减半，第三次及以后住院免收起付标准。四是取消乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付的比例，降低共付段个人支付的比例。五是建立单位补充保险。在年度内，对其参保职工门诊和住院个人负担超过本人当年收入20%以上的医疗费用，由单位按年龄段给予不同比例的补助。六是开展困难群体医疗救助。对生活困难的退休人员办理医疗救助证，持证可享受住院起付标准减半和患恶性肿瘤住院的医疗救助金补助。到2006年6月底，有3.0万人领取了救助证，共发放救助金218.3万元。这些措施，基本解决了门诊个人帐户不足和住院个人负担较重的问题，住院个人负担由启动时的46.8%下降到21.3%左右，医改顺利实现过渡，并步入稳步发展的轨道。
不断摸索行之有效的医管办法。医保启动以来，该中心逐步摸索出一套对定点医疗机构的管理办法，2004年，按照合肥市行政区划，明确了医疗管理的职责，在医管的重点环节，特别是“住院中”和“结算后”两个环节上，做到事前、事中监管与事后检查相结合，收到了良好的效果。
2006年，医保中心与全市102家定点医院实现了联网，通过信息系统，参保病人可凭本人社会保障卡在定点医院和药店就医、购药，实时结算住院费用和特殊病门诊费用的并使用个人帐户资金，清楚记录本人所有的医疗费用支出，使费用结算更加准确和及时；定点医院可直接对参保人员是否享受医保待遇进行查询，可以通过网络实时上传病人的医疗信息，及时准确与医保病人进行费用结算。
医保联网后，中心进一步强化医疗管理实时监控的职能，各定点住院医院需将参保人员住院治疗及其医疗费用信息，通过网络实时传递至市医保中心，实现网上审核、监控，对部分定点医院发生的超常规使用大型设备检查，以及医保药品目录混乱、开大处方、分解住院人次等现象进行实时检查，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。同时，深入定点医院一线监管，加强日常巡查和重点检查，在每月日常巡查同时，对疑点、高额费用进行重点检查，对违规现象及时予以处理，联网以来，共查处分解住院人次等违规现象2138起，拒付医保基金457万元。
实行医疗管理通报制度。定期通过新闻媒体公布各定点医院的医保诊疗情况，通报各类不规范医疗服务行为及处理情况，发挥社会舆论的监督作用，引导参保患者正确就医，引导各定点医疗机构加强自我约束。
加强与定点医院的联系与沟通，共同推进医管工作。一方面，主动深入到定点医院，宣传医保政策和工作流程，积极配合医院医保办将医保政策落实到医院科室及医护人员；另一方面，定期召开定点医院工作例会，分析、研究、解决出现的问题。
强化支付、分帐管理，确保医保基金安全
为保证医保基金安全运作，进一步规范基金的支付程序，对参保的不同群体，进行财务分账管理，目前，我市医保基金财务管理上设立了正常缴费单位、一次性缴费破产企业退休人员、灵活就业人员及企业军转干部四套帐目，使各项基金不相互挤占挪用，确保各项基金独立安全运作。
增设复核岗位，严把基金支出关。复核岗位由具有多年临床经验的医学专业人员担任，复核人员可随时通过网络监控定点医疗机构医疗行为，同时承担稽核医疗管理科业务的职责，为医保基金的支出安全增设一道“安全网”。
规范业务流程，严格基金支付程序。进一步细化了在医保基金支出每一道环节上的要求，明确了责任，使基金拨付做到合理、准确，保证了基金支付的合法性、规范性。
做好基金财务管理，接受社会监督。除了经常开展基金自查外，还自觉接受社会各方面的外部监督审计，并定期向社会公布基金的收支和使用情况。
加大对医院统筹基金使用的监管力度。实行跟踪管理，定期派出财务、医务人员对定点医院统筹基金的收支余情况进行核查，要求各定点医院对统筹基金实行单独核算，做到专款专用。
建立医保基金财务分析与预警报告制度。定期对各项基金的使用情况进行财务、统计分析，基金收支失衡时及时向各级领导提出预警报告，对基金的发展趋势进行预测、预警，为领导决策和完善政策提供科学依据。
转变作风、服务为先，提高群众满意度
在医保服务工作中，坚持服务与转变工作作风相结合，与软环境建设相结合、与推动工作相结合，重过程、重结果，达到了以服务推动医保事业可持续发展的良好效果。
实行限时办结制。对定点医院、药店传递参保病人就医、购药的数据，实行实时审核、结算；对异地安置人员登记、变更、异地转院（诊）、急诊抢救登记即时办理；对申报材料齐全的，特殊药品费用核报时限4天，特殊材料5天，转诊转院、急诊抢救费用8天，异地人员住院核报时限在1个工作日内办结。2006年6月，参保人员孙军因尿毒症急需进行肾移植术，因病情严重，医保中心不但及时为其办理转诊转院手续，还在第一时间报销医疗费用，保证其后续治疗，病人家属感激之余，特地送来了“服务热情，救死扶伤”的锦旗。
开展“零距离服务”。对大量的参保单位、参保人员和定点医疗机构工作人员，做到面对面地进行沟通与交流，为他们提供最直接、最便捷的服务；在面对参保患者，尤其是面对重病患者、老年患者等弱势群体时，工作人员不仅没有丝毫的厌恶和不耐烦，反而更加热情、耐心地帮助其解决问题，不让他们感到隔阂与不便；为方便异地安置退休老人异地就医和结算，到我市安置人员最为集中的上海为异地安置人员上门提供服务，并看望正在住院治疗的老人，将党和政府的关怀送到了他们身边，收到了良好的社会效果。
建立了“咨询值班制度”和“首问负责制”。在医保大厅设立“政策及业务咨询服务台”，实行了“值班长负责制”和“首问负责制”。规定了值班长必须在第一时间内解决好突发问题或向上级汇报；参保人员询问的第一位工作人员，除了要热情接待外，还必须为其解答、解决好问题，解决不了的要做好解释说服工作。
实行信访接待制度。医保的信访工作量很大，处理不好将直接损害参保职工的利益，为此，医保中心对来信来访人反映的情况及时进行核实和处理，力求让每一位来访者满意而归。在信访工作中，坚持做到了咨询电话有人接，反映问题有人管，意见簿每天查阅、收集处理，安排专人及时反馈，得到了广大参保人员的认同。
大力宣传医保政策。我们采取了各种形式积极宣传医保政策和经办程序，在《合肥晚报》开辟了专栏，做到每周有消息；定期与报纸、电台、电视台等新闻媒体作专题节目、接听市民热线等；举办了面向参保单位和定点医疗机构的业务及政策培训班三十多期；开展街头咨询活动二十次；编印了近三十万份的保险知识手册、政策汇编等宣传材料；对部分扩面重点企业做到多次上门，反复的宣传动员，最后企业的同志都说：“没想到你们比商业保险的还要敬业尽力！”通过大力宣传，使参保人员逐步了解、理解并支持医保改革，为医疗保险改革顺利推进奠定了坚实的基础。
唯学不止，勤于练兵，锻造一支学习型队伍
医保改革是一项全新的事业，医保中心又是一个新成立的单位，自医保启动时起，政治学习、业务学习就没断过，形成了浓厚的学习氛围，和人人争先的良好环境。在这支平均年龄32岁的年轻队伍里，党员12名，具有本科及以上学历的22人，获得中级及以上职称的11人。缘于此，学习之风日盛，虽说个个熟悉医保政策，但仍有不少人自学起医药学、法律、财务等知识。
医保中心始终把“学习型”组织作为强化队伍素质、不断提升服务能力的重要抓手。建立了学习制度，定期开展学习和业务讲座，通过学理论、学法律、学业务、学政策等多种形式，努力提升职工队伍综合素质。成立了若干政策研究小组，发动全体同志参加，结合工作实践，不断发现问题、研究问题，迅速有效地解决了工作中许多难题，取得了良好的效果。
学习型团队产生了强大的凝聚力和战斗力。夜查定点医疗机构，没一个迟到的；审核病历，没有一个弄虚作假的；加班加点，没有一个有怨言的„„
几分耕耘几分收获，近年来，合肥市医保中心多次获得了省、市劳动保障系统先进单位、省级优质服务窗口、市“青年文明号”等集体荣誉。但合肥市医保中心没有满足于现状，他们依然在“破冰前行”的路上不懈的追求着、奉献着„„
2007年02月06日 19:03:48 关闭
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第二篇：医保个人先进事迹
xx同志2001年从上海警备区海防二旅退伍，4月到市医保中心工作，同年10月因工作需要调入市就业服务管理中心。她以高度的责任心和忘我的工作热情一心一意扑在工作上，受到了领导和同事的一致好评。
做“管家”精打细算
xx在就业管理中心具体从事后勤服务及财务工作。她总是精打细算，时时处处注意节约每一分钱。
中心办公用品经费支出较大，为降低成本，减少支出，她经常跑东串西，货比三家，直至选定价廉物美的物品方才罢休。作为出纳会计，她更是认真把关、“斤斤计较”，严格控制每一项经费支出。
中心职介科每逢开市时各类表格用量较大，工作流程中存在表格浪费的现象，她看在眼里，记在心上，向职介科建议对用人单位使用表格实行定量发放，对求职人员限量发放。她发现在日常的文件印制中也有浪费，便建议在不影响业务工作的前提下，各部门在用纸上尽量重复使用，能够用小的就按小的用。仅此两项，每年节约费用约5000元。
她对工作如此，对自己也不例外。今年5月份，市物价局组织全市事业单位收费员培训，按会议要求，凡在肥人员可以在培训宾馆住宿。为了减少不必要的开支，她坚持回家住宿，不怕路途遥远，每天乘公共汽车来回奔波。培训班的同事见她这样辛苦，不解地问：“反正都是公家报销，省下的钱又到不了你的腰包，何必这样折腾自己？”她笑了笑说：“能省一点是一点嘛。”
对工作忘我投入
后勤服务工作繁琐而辛苦，从后勤保障，如办公用品的采购、办公设备维修等，到来人接待、会议服务等，需要很强的耐性和高度的责任心。这一切，她都做得非常出色。
综合科杂事多、人手少、任务重，加之又都是女同志，生性活泼、当兵出身的她自然将科里的重担挑在肩上。一次，局里要求中心腾出一个车库，库里堆满了旧桌椅板凳，科长组织大家利用中午休息时间清理，她积极带头，拿出在部队的精神，干起活来，活象个男生，一点不顾及自己的身体。她总是这样，重活、脏活抢着干，常常忙得晕头转向，不亦乐乎；经常双休日不休息，晚上也很少准时下班。
去年中心和劳动服务公司合并以后，有十多名退休老干部关系转移到中心，为了把老干部工作做好，她总是想在前，做在前。为了确保老干部按时拿到工资，她加班加点，提前把工资表做好。去年重阳节，局里组织老干部外出旅游，她负责陪同，考虑到老干部年纪大，腿脚不便，一路上她悉心照顾，安排地妥妥贴贴，受到了老干部的一致称赞。
为大家舍却小家
去年9月26日是xx新婚大喜的日子，临近婚期她却没有请假张罗婚事，领导和同事很纳闷，就问她“是不是婚期推迟了？”她笑了笑说“眼下工作这么忙，过两天再请吧。”就这样，因为工作，她把一大堆的事情推给了爱人，惹得爱人直埋怨。按理说她平时工作很辛苦，应该在新婚蜜月里好好休息，可想到办公室人手少，事情多，心里始终放不下，她再也坐不住，赶到单位上班。按法定婚期她应该休假23天，她仅休息了5天。
第三篇：医保稿
尊敬的社会劳动保障局、医保中心领导：
你们好！感谢社会劳动保障局、市医保中心领导及工作人员对我们工作的认可和支持。一年来在市医保中心的正确领导和帮助下，在所有参保人员的协作下，我们全体员工以服务于广大的参保患者为宗旨，团结合作共同努力，圆满的完成了全年的医疗保险工作，现就这一年的工作做如下总结：
河南张仲景大药房股份有限公司是由河南省宛西制药股份有限公司投资控股的股份制公司，注册资金2008万元，于2004年8月28日成立，2004年12月通过国家GSP认证，公司主要以医药零售连锁为主，在药品经营过程中严格遵守《中国药品管理法》、《药品流通企业监督管理条例》，按照GSP达标认证规范经营行为、保证药品质量。公司依托张仲景深厚的中医药文化、丰富的伏牛山地域中药材资源和宛西制药现代化中药产品三大资源优势，对所属的零售连锁门店管理过程中坚持零售连锁的六个统一，以现代化经营理念和现代化管理体制，通过科学高效的物流配送和先进的计算机网络管理对所有门店进行统一管理；以“永保质量第一，创百年名店”作为公司的理念；公司秉承医圣张仲景的医德医风，以专业、周到的服务向社会做出承诺：让老百姓放心、让老中医放心、让老祖宗放心，取得了良好的经济效益和品牌效应。我们主要是从以下三个方面严格要求自己的。
一、加强服务管理
首先，为顾客提供宽敞明亮、整齐清洁的购药环境，保持药店卫生清洁，药品摆放整齐、处方和非处方保健药品分类清楚，做到一目
了然；冬夏暖冷空调开放，并在营业时间循环播放清新悦耳的背景音乐，提供免费茶水服务，配备饮水机、一次性茶杯，方便参保人员就地服药。其次，把简单的售药服务向深层次延伸。“小病当医生、大病当参谋”，门店配有执业药师和中药师各1名，各处方组营业员均为药学相关专业，店内每个员工对刷卡患者都要做到态度和蔼、微笑服务，24小时为参保人员提供咨询及购药服务。再次，为顾客提供免费煎中药、送货上门服务。最后，实行24小时昼夜售药；积极备足医保药品，满足不同参保职工的需求，方便参保人员的购药，为参保人员提供优质服务。
二、加强药品管理
首先，我们公司实行总部质管部对药品实行统一验收、统一配货，购药渠道正规，店内有防尘、防潮、冷藏、防冻、防虫、防鼠、防蚊等措施，确保患者用药安全，杜绝各种医药事故的发生，保证药品质量。其次，严格执行药品价格政策，药品明码标价，所售药品价格不高于非定点零售药店价格。
三、每个门店设置医保专管人员
医保专管人员严格按照参保规程认真填写好各类报表，保证数据的完整性和正确性，并及时将数据上传至医保中心，改变了过去的工作方式，提高了工作效率，我们认真核查参保人员身份，杜绝冒名顶替，避免医疗浪费，控制医疗费用支出。切实满足了参保人员的就医吃药及参保人员的合法权益。
上一年我们医保工作虽然取得了一定的成绩，同时也存在一些问
题，但我们深信在新的一年里，只要我们与医保部门加强合作，团结互助，扎实工作，开拓进取，我们一定会把医疗保险这项工作完成的更加出色，造福更多的参保人员。
第四篇：医保自查
医保自查报告
尊敬的医保处领导：
根据区医保处下发的文件内容，我单位进行了全面的自查工作，现汇报如下：
1.本单位各类手续齐全，《医疗机构执业许可证》《收费许可证》
《营业执照》按时参加年检，每年都与医疗保险处续签医保服务 协议。
2．医保住院规范，严格执行医保住 院标准、控制好次均住院费用、合理用药、经自查未发现有开具大处方、治疗过度、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院等违规情况。
3.药品使用规范，未使用假冒伪劣药品、失效药品按规定报损处
理，未发现串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费项目，将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的等情况。
4.进、销、存电子台账做到账账相符、账实相符。
5．严格落实与区医保签订的医疗保险服务协议相关条款。
第五篇：医保问答
离开广州居住工作如何享受医疗保险
某外资企业职员张先生在广州参加了医保，但因工作需要，需长期外派到杭州工作。张先生担心：“我在杭州病了怎么办？医保能不能给我报销？”
回答：
政策规定，凡退休后离开广州在国内其他地区居住半年以上的退休人员、或者到外地工作半年以上的在职职工，只要办妥异地就医手续，都能按政策享受医保待遇，且在异地就医所享受的医保待遇与在本市就医一样。因此，只要张先生符合这一条件并且办理了有关手续，即使在杭州生了病，也一样可得到合理的医疗保障。但如果参保人没有办妥异地就医手续，在市外住院，医疗费就要由个人负责。需补选、改选异地医疗机构的，在没有办妥再次申办异地就医手续前的住院医疗费也由个人负责。
张先生按有关规定办理了异地就医手续，他应该怎么样看病呢？医保中心有关专家指出，假如张先生因一般疾病到杭州的选定的医保定点医院看门诊，由张先生用现金支付，不能够报销。万一张先生患了重病，符合住院标准，需要在选定的医保定点医院住院治病（或进行门诊特定项目），那么所发生的医疗费先由他个人用现金垫付，在出院（或结付医疗费）之日起1个月内，提供相关资料，向所属单位申办，再由单位经办人到广州市医保中心按规定报销。同时，居住地迁移或原选定当地医保定点医疗机构不能满足医疗需求的，都可再次申办异地就医。如果回本市长期居住或工作的，需办理撤销异地就医手续。
申办异地就医必须同时符合两个条件：一是在境内同一地方居住，二是居住时间满半年。如有一位退休参保人王先生，去年5月计划到海南省其子处居住4个月，再到江西省其大女儿处居住3个月，由于王先生选择到海南、江西两地居住，虽合计居住超过半年，但不是同一地方，这样就不符合申办异地就医的条件。
什么情况下可以支取个人帐户资金？如何办理支取手续？
个人医疗帐户资金一般不得支取。
有下列特殊情况之一的，可以办理支取个人帐户资金手续:
（一）参保人员按有关规定办妥异地就医手续的；
（二）参保人员退休前出国（境）定居的；
（三）参保人员将医疗保险关系转移至本市区（基本医疗保险统筹区）外的；
（四）参保人员死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险的继承人领取的。
支取个人医疗帐户资金需携带的资料及办理地点:
1、异地就医参保人员在参保单位到市医保中心按规定办妥异地就医手续后，参保人
员自行到对应制卡银行营业网点支取个人医疗帐户资金；
2、退休出国（境）参保人员在参保单位到所属社保经办机构办妥境外人员身份确认
手续后，参保人员自行到对应制卡银行营业网点支取个人医疗帐户资金；
3、在职出国（境）参保人，由单位经办人凭《社会保险减员月报表》（复印件）、参保人护照（复印件）、单位证明到市医保中心4楼服务厅11号窗办理审批手续；
4、医疗保险关系转移至本市区外的公职调动参保人员，由单位经办人凭《社会保险
减员月报表》（复印件）、单位证明、调令（复印件）到市医保中心4楼服务厅11号
窗办理审批手续；
5、医疗保险关系转移至本市区外的异地户口参保人员，由单位经办人凭《社会保险
减员月报表》（复印件）、单位证明、身份证（复印件）、养老保险转移或注销凭证
（复印件）到市医保中心4楼服务厅11号窗办理审批手续；
6、已死亡参保人由单位经办人凭《社会保险减员月报表》（复印件）、死亡证明（复
印件），单位证明（需注明支取余额及家属的姓名），到市医保中心4楼服务厅11号
窗办理审批手续。
办理审批手续后，于3个工作日后由参保人或参保人家属（代办人）凭医保卡、医
保专用存折、密码，属1、2种情况的，到所属医保卡制卡银行的任何一营业网点支取
个人医疗帐户资金；属3、4、5、6种情况的，到医保卡所属银行的指定网点支取个人
医疗帐户资金。
转工之后如何及时享受医保
李小姐在一家私营企业打工，公司为她买了医保，近期准备“跳槽”到另一
家公司前，她来信询问怎样才能继续享受医保？
回答：
用人单位为职工参加基本医疗保险到职工可以享受医疗保险待遇，中间存
在一定的时间跨度，即当月办理参保登记手续，要到第二个月地税部门才开
始征收医疗保险费，而到了第三个月参保者才开始享受医疗保险待遇。
医保中心曾遇到这样的情况———广州市参保人易先生于去年12月7
日在原单位解除劳动合同，办理了停保手续并停缴了当月的医保费，原单位为易先生缴费最后月份是去年12月。易先生当月就找到了新的单位，但这
家单位却未在当月为其办理参保手续，一直到今年1月12日才为易先生办
理了增员手续，这样易先生就要到2月份才开始重新缴费，3月1日起才能
享受到医保待遇。不巧的是，易先生2月18日因病住院，出院一算，住院
治疗费接近1万元。由于1月份没有缴纳医保费，也就不能从医保报销了。
像易先生这样的情况时有发生。因此，李小姐转换工作后，最保险的做
法就是提醒新单位当月及时为其办理参保手续，以免享受医保待遇的时间出
现缺口。
大病重病患者能报多少费用
参加了医保的重病患者，最关心一年最多可报销多少医药费
回答：
广州一年限额约为25万元
参加了医保的重病患者，最关心一年最多可报销多少医药费。
重病患者有双重保障
在一个社保内，基本医疗重保险统筹基金支付给单个参保病人的累计最高金额，一般是当地职工上年平均工资的4倍，如广州市2003为100416元。据统计，目
前只有0.3%的参保病人突破了这个额度，他们都是重病患者。
如果医疗费用超过了这个额度怎么办？有关专家指出，会由重大疾病医疗统筹金继续
支付，该项补助一年最高限额为15万元。两项限额合起来一年内可报销25万元。
据了解，参加了基本医疗保险者，每月另缴4.11元就同时参加了重大疾病医疗补
助。
假如参保病人医疗费用超过了基本医疗保险和重大疾病补助两项限额之和，又该
如何呢？有关专家说，只要等到下一社保（每年7月1日为新社保开始），两项限额又将归零重新累计。
并非住院就可用光25万
听说一年可报销总费用25万元，有些人以为一住进医院就可以把这些钱都用光，医保中心有关专家再三强调，这是认识误区。
住院发生的医疗费用，是由医生根据病人实际病情和医院的技术条件制定的治疗
方案决定的。目前，三级医院住院病人一次住院的医疗费多在1万元以内。如果病人
已达到治疗方案的治疗效果，或符合医学要求的出院标准（包括确实没有治疗意义的），或有必要转院的，病人应遵医嘱出院或转院。如拒绝出院，医院有权按自费标准向病
人收取达到出院标准后滞留医院期间所发生的医疗费用，医保也不会向医院支付这部
分费用。
就医如何减轻个人负担
广州市退休职工王伯来信说，去年10月他因“肺气肿”入住某三甲医院，出院结算
总医疗费用为8620元，医保报销了2401元，他要自负6219元，自付率高达72%，他
认为让人很难承受。自费项目多自付比例高
回答：
“二次付费”是我国基本医疗保险的重要原则，即参保人因病就医时在获得医保统
筹基金支付的同时，还要自负一定的费用。王伯的住院费用中，有4500元是医保目录
之外的医疗费用，属于自费范围；另外由于王伯是退休人员，在三级医院住院其起付
标准为1328元，这1328元也应由他负担；在余下的2792元中，按规定其自付比例为
14%即391元。几种自费与自付加起来，王伯自掏腰包费用就达到了6219元，占了总
费用的七成多。
假定王伯在二级医院住院，并能将自费率控制在20%左右，那么，总医疗费为8620
元时，自费就降为1724元，起付标准降为797元，共付段内自付比例降为10.5%，自
付金额也就降为640.4元了，王伯总共只需负担3161元，减负将近一半。选准医院项目少掏腰包
目前多数医保定点医院能将自费率控制在20%左右，有些一、二级医院甚至能控
制在5%以下。一般来说，一、二级医院收费标准也低于三级医院。通过合理选择定点
医院，尽量少选自费项目，可以显著降低医疗费用个人负担。目前，医保政策为了鼓
励参保病人在病情允许的情况下积极利用一、二级医院的医疗资源，特别调低了参保
病人住一、二级医院的起付标准及共付段自付比例。以退休参保人住院为例，住三级
医院起付标准为1328元，住二级医院797元，住一级医院531元；住三级医院共付段
自付比例为14%，住二级医院10.5%，住一级医院7%。
我国现行的医保三个目录，基本涵盖了当前医疗业务的常用药品和治疗、检查项
目，能够满足基本医疗服务需要。医保政策同时规定，只要事先向患者或其家属作必
要说明并经其签字同意，医生可以根据病情需要给参保病人使用自费项目并直接向病
人收取费用。经济能力不佳的参保人，可提醒或要求医生优先考虑使用医保三个目录
范围内的项目。
住院医疗费用个人应负担哪些费用？
回答：
住院医疗费中，基本医疗费用外的费用、超重大疾病医疗补助最高支付限额的费用，由参保人现金支付。住院的基本医疗费中属个人负担的部分，包括起付标准、共付段中按比例由个人支付的医疗费用两部分。住院的基本医疗费用中属个人支付部分，可由参保人员个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由参保人员现金支付。
参保人员经市医保中心备案转院治疗的，其起付标准按一次住院计算，转入医院起付标准费用高于转出医院的，参保人员须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准。
您住院或门诊特定项目发生费用的结算情况，可参阅结算时医院提供的《广州市医疗保险费用结算单》。例1：某甲，退休，在三级医院住院总费用17000元，其中自费费用2000元，那么统筹基金支付金额（起付标准为1328元，共付段自付比例为14%，详见问题二）=（17000-2000-1328）×（100%-14%）=11757.92元。统筹支付率69.16%。自负费用=17000-11757.92=5242.08元。
例2：某乙，退休，在一级医院住院总费用5600元，其中自费费用600元，那么统筹基金支付金额（起付标准为531元，共付段自付比例为7%，详见问题二）=（5600-600-531）×（100%-7%）=4156.17元。统筹支付率74.21%。自负费用=5600-4156.17=1443.83元。
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