医疗安全预警报告及医疗事故防范预案

第一篇：医疗安全预警报告及医疗事故防范预案

医疗安全预警报告及 医疗事故防范预案

单位：南部县嘉伦医院

医疗安全事件报告、预警 及医疗事故防范预案

为了保证广大患者的生命健康，降低医疗医疗差错、事故案件的发生，减少医院的负面影响和不必要的经济损失，维护患者的正当权益，特制定本制度和预案。一 医疗安质量安全事件报告与预警机制。1.门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

2.为在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患医疗文书

3.者未记录输血史。

4.未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。

5.凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。6.意外死亡病历当天未及时讨论并上报医务科或总值班。7.手术未进行术前讨论。

8.未及时鉴定医院规定的各种医患协议类文书。9.造成病历等资料损失或丢失。

（一）纪律 1.工作人员擅自离岗

2.对于疑难危重病人，会诊意识和辅助检查科室医（技）师在接到急诊会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

3.医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机等。4.门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊或急诊科。

5.首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。6.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

7.将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

8.不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。

9.违反医疗保险的有关规定。10.出现医德医风问题。

（二）诊疗规范

1.门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

2.危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。3.会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。4.门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。5.门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。6.三级医师查房不及时或记录签字不及时。

7.病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

8.对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。9.需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。10.对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项计入交班记录。

11.临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。

12.择期手术未在术前上报医务科。

13.麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。

14.手术医师在术后未及时诊查手术病人。15.错发、漏发药物。

16.医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。

17.供应过期灭菌器械或不合格材料。18.护士未正确执行医嘱。

19.采取体液标本，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。20.处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。21.于右眼中工伤、重大交通事故、大批中毒等等必须动员全院力量抢救的伤员时，未及时上报。

22.术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

23.因治疗需要且病情允许需要转科、转出科室未及时联系转入可是无正当理由拖延转入。(四)医疗保障

1.抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符或过期药品、材料。

2.设备、器材出自按故障，未定期监测或维修不及时而影响使用。

3.医技科室对于仪器、设备疏于监测维护，导致结果失真。

4.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。5.血、尿、粪等检查遗失标本。

6.特殊检查标本、病理标本的保留（存）事件短于规定时间。

7.检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

8.药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极限量等。

9.调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

10.调配中草药不是用计量器具而估计取药。11.营养餐有异物。

12.造成患者投诉的医疗收费错误。

13.计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

一、医疗安全预警程序

（一）立案

1.自查立案：医务科、护理部、临床科室、门办及其大部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。

2.接受投诉立案：院办、党办、纪检、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

二、处罚

1.根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

2.区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。

3.对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，由院奖惩委员会讨论后给予一定的奖励。

二 医疗事故防范预案

为了进一步提高医疗质量，杜绝和减少医疗事故的发生，保证医疗安全，妥善处理医疗事故，维护正常医疗秩序，特制订本预案：

1、医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，具备良好的医德医风。

2、在医疗活动中，科室负责人及医务人员应当将患者的病情、初步诊断、进一步检查、诊疗措施、预后及医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；增进医患沟通，协调医患关系。

3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度，加强学科建设和人才培养，改善医务人员队伍素质，提高医疗服务质量。

4、医务人员应及时书写并妥善保管好病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记完整，并加以注明。

5、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，业务主管部门在接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管医疗的院领导报告，并向患者通报、解释。

6、发生或者发现重大过失行为，科室负责人及医务人员应当立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

7、发生或者发现重大过失行为，科室负责人及医务人员于12小时内向县卫生行政部门报告，并逐级上报。

8、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要进行检验时，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输液引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，输血科室应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

9、发生医患争议后，若患方不冷静对待，有意扩大事态，扰乱医疗秩序，科室医务人员应及时报告医院法制保卫科或当地公安机构进行酌情处理。

10、认真分析、总结所发生的重大过失行为及医疗事故，整理出相应的整改措施，下发各临床、医技科室杜绝类似事件再次发生。

医疗纠纷、事故活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动内容：

应用分析结果：

改进措施：

医疗纠纷、事故报告（指报告去向）：

医疗纠纷、事故活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

记录者：

本次活动内容：

应用分析结果：

改进措施：

医疗纠纷、事故报告（指报告去向）：

第二篇：防范医疗事故预案

防范医疗事故预案

为了提高我院的医疗质量，防范医疗事故的发生，促进医院的发展，根据《新医疗事故处理条例释义》的有关要求，经研究决定，我院制定了防范医疗事故预案。

一、医院成立了以院长、业务副院长为组长，各科主任、护士长为委员的各种委员会，如医疗质量管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等；各委员会的职责是：①负责对全院的医疗、护理等质量进行全面监督和检查；②各委员会每季度开会一次，对各种医疗管理问题进行总结，评价或提出整改意见。

二、医院制定了《医疗差错事故防范措施》、《医院医疗安全教育方案》等有关制度，防范医疗事故的发生。

三、在各种委员会的领导下，医务科、护理部、门诊办公室负责全院医疗质量的日常监督管理，负责全院医务人员的继续教育和培训工作；党办负责医务人员的职业道德教育工作；各职能部门各司其职，同时又互相协调，互相配合，共同承担防范医疗事故发生的工作职责。

四、医务科、护理部、门诊办公室等建立各部门医疗质量考核制度，每月一次定期检查各科室的医疗质量；党办每个季度进行一次病人满意度问卷调查；各部门将检查、调查结果进行总评，测评结果与科室劳务费挂钩；对存在问题提出限期整改。医务科、门诊办公室、护理部对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点管理，为杜绝医疗事故的发生提供保障。

五、要求全体医务人员学习《新医疗事故处理条例》，并做到医务人员人手一册；医务科；护理部定期考试，提高全体医务人员防范医疗事故的法律意识。

南 宁 市 红 十 字 会 医 院

二○○五年六月十日

处理医疗事故预案

为保障医疗安全、规范医疗行为和医疗事故处理行为，保障医、患双方的合法权益。根据根据《新医疗事故处理条例释义》的有关规定，制定本院医疗事故处理预案。

一、成立了医院医疗事故技术鉴定委员会: 主任 委员： 杜慎华 院长

副主任医师 副主任委员：农木本 业务副院长

副主任医师

禤中宁 业务副院长、眼科主任 副主任医师 委

员：蔡 彦 医务科科长

副主任医师

黄卫东 质控科科长

主治医师

张冬宁 院感科副科长

主管护师

李雪飞 护理部副主任

主管护师

王盛朝 门诊部主任

副主任医师

苏

迈 内科一病区主任 主治医师

玉建勋 内科二病区主任 副主任医师

杨小冶 内科三病区主任 主任医师

杨

巍 ＩＣＵ主任

副主任医师

林荣繁 外科一病区主任 副主任医师

孙杰明 外科二病区主任 副主任医师

黎

军 外科三病区主任 主治医师

宁思婷 产 科主任

主治医师

欧

红 妇 科主任

主治医师

卜志平儿 科主任

副主任医师

黄

旭 眼科副主任

主治医师

张红春 耳鼻喉科主任

副主任医师

刘镇凡 口腔科主任

副主任医师

叶有国 麻醉科主任

主任医师

尹

媚 急诊科副主任

主治医师

王定营 药剂科主任

副主任药师

李伟频 放射科主任

主治医师

钱

劲 功能科主任

主治医师

姚

峻 检验科主任

主管技师

二、职责：

1、对医疗事故或疑医疗事故做出鉴定结论。

2、分析医疗事故产生的原因，提出整改措施，并反馈到科室。

二、医院制定了《医疗差错事故登记报告管理制度》及《医疗差错事故管理制度》规定：

1、发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向医务科报告，医务科接到科室负责人报告后，立即向主管院长报告；医院根据《医疗事故处理条例》第十四条的规定，向市卫生局医政科报告。

2、发生医疗事故或发现可能引发医疗医疗事故的医疗过失行为后，科室负责人应组织最强的技术力量，及时采取积极有效的治疗措施，防止损害后果的扩大，减少给患者造成的损失。

三、发生医疗事故、医疗事故争议或医疗过失行为后：

1、医务科、护理部组织相关人员调查核实，得出初步结论；并分析原因，提出改进措施，防止类似事故的发生。

2、医务科封存有关的病历资料及相关物品，为处理医疗事故技术鉴定做基本准备。

3、医务科负责向患者或家属通报，解释调查经过，告知医疗事故处理的程序。

四、对发生医疗事故的个人、科室，按医院《综合目标管理和奖惩制度》处罚；触犯刑法的，按法律途径办理。

二○○二年九月十日

第三篇：防范医疗事故预案

湘雅博爱防范医疗事故预案

一、医院设立医疗质量管理委员会，在医院院长领导下，负责制订医院质量管理方针和分管目标，建立我院《医疗护理工作职责和制度》、医院医疗质量标准和考核评价制度，行使指导，督查，考核，评价和监督职能，与其他部门相互协作，相互配合，共同承担防范医疗事故发生的工作职责。

1)负责医疗纠纷、医疗事故争议、医疗事故的处理和日常管理

2)接待患者投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷。

3)负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告，协助做好毅力啊事故技术鉴定工作，督促医患双方提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料。

4)总结医疗纠纷争议的有关情况，及时向科室提出合理的改进意见

5)定期对医院发生的医疗纠纷，投诉及重大医疗过失行为汇总分析和讲评（每月一次）

二、医务主任、科主任全面负责本部门科室医疗质量管理工作，通过自查、分析和评价等措施，持续改进本部门医疗质量。、三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制，三级医生查房制度，疑难病例讨论，会诊制度，危重患者抢救制度等），严格执行医疗护理操作规范，有效防范，控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

四、尊重和维护患者的合法权益，为患者提供规范、合理、便捷满意的服务。

五、医务部和护理部通过深入科室查房和对患者满意度调查，公休会，及时发现医护质量和医疗服务不足和缺陷。通过检查、分析、评价和奖优罚劣等措施，达到控制医疗质量和持续改进的目的。

六、医务部接待患者来访，接待和处理医疗护理服务投诉，并报告医疗质量管理办公室，提供医疗事故处理程序的相关咨询服务，告知解决途径，患者应当享有的权利和承担的业务（详见投诉接待与处理制度）。

第四篇：医疗事故防范预案和报告制度

医院重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度

医院重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度

重大医疗过失行为和医疗事故的防范预案

一、加强职工培训和安全教育

员工培训是医院管理的重要内容，各职能部门必须坚持分工负责，常抓不懈。医务部负责医务人员的继续医学教育（包括医学理论知识更新、医疗质量教育、医政法规教育等）和培训工作；党政组织负责医务人员的职业道德教育工作。各行其职，互相协调，互相配合。各科室必须认真执行《新都区人民医院医疗服务安全管理制度》和《新都区人民医院医疗安全管理制度》。

1、全员培训内容：

⑴医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章；

⑵诊疗护理规范和常规，包括卫生行政部门、行业协（学）会制定的诊疗护理规范、常规，全国统编教材、有关诊疗规范、常规及本院制定的诊疗护理规范和常规；

⑶医疗服务质量相关知识的培训：包括医疗质量管理基础、医疗质量控制的基本方法、医疗服务基础理论、基本知识、基本技能以及接待患者的语言、行为艺术；

⑷职业道德培训:包括《公民道德建设实施纲要》、《医务人员医德规范》；

⑸其它法律知识培训：包括法律基本知识、与医疗活动有关的法律法规、与医疗争议和诉讼有关的法律知识等。

2、分类分层次培训：

⑴各类人员的岗位技能和规范培训；

⑵新分配人员岗前培训；

⑶低年资人员培训；

⑷中级人员和高级人员培训；

⑸每次培训要填《培训记录表》其内容包括时间、地点、教师、内容。

二、抓医疗质量控制和医疗事故防范的关键环节

1、抓住质量控制三个环节不放松：

⑴基础质量控制：是指对医疗质量产生影响的人、财、物、管理、时间、技术和信息等因素的控制，除工作人员的数量、素质、技术水平外，还包括医院环境设施、医疗设备、管理制度、药品供应、后勤保障、时间控制等等；

⑵环节质量控制：由于医疗服务的特殊性，医疗服务的结果是伴随医疗服务过程产生的，实际工作中很难对医疗服务（医疗服务结果）进行提前检验，合格后才交付。同时医疗服务的对象是人，一旦发生医疗缺陷，有时难以纠正，因此医疗过程的质量控制就显得尤其重要，是医疗质量管理的重点；

⑶终末质量控制：一是对医疗活动外延的质量控制，包括对患者的随访和跟踪活动等；二是根据病案质量、管理指标、统计指标对医院诊疗管理水平、科室诊疗控制能力及医务人员技术水平进行评价、改进工作、提高医疗质量。

总之，要按照区卫生局的要求，对医院的执业活动、服务质量进行定期监督检查和综合评价，以指导我院全面开展医疗质量管理，保证医疗过程的基础质量、环节质量、终末质量落到实处，医疗服务质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，做到对重大医疗缺陷和医疗服务缺陷坚持事实不清不放过、责任不清不放过、性质不明不放过、处理不到位不放过的“四不放过”原则。

2、抓防范医疗事故的关键环节

（1）做好急诊患者的抢救工作。急诊抢救工作要突出一个“急”字，重点要严格执行首诊

责任制，严格执行诊疗、护理规范及常规，严格执行请示报告制度。医务人员必须有严格的时间概念，如接诊时间、抢救时间，病情开始稳定或突变的时间以及入院时间均应非常清晰。

时间常常是评定工作效率、医疗质量、管理水平的重要标志之一。

（2）严格执行医疗质量管理16个核心制度是做好医疗质量过程质控的关键，如三级医师查

房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、危重病人床旁交班制度、查对制度

等，确保医疗安全。

（3）加强临床用血管理、确保用血安全。

（4）严格执行病历书写规范和三级病案管理制度。将严格按照《医疗机构病案管理条例》

和《病历书写基本规范》进行规范管理。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务

人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（5）尊重患者的知情同意权，医务人员应当如实向患者或法定代理人告知，但应注意避免

对患者产生不利后果。要做合理检查、合理用药，对特殊检查和特殊治疗，更应说明可能出

现的医疗风险和影响病情转归等注意事项，征得患者或法定代理人的理解和同意并签字。

三、医疗服务质量的督查制度化

建立完善的医疗服务质量监督检查机制，及时发现医疗缺陷和医疗服务缺陷，查找缺陷的原

因，及时整改是防范医疗争议和医疗事故发生的重要环节之一。

1、分层次进行医疗质量监督检查

（1）上级医师负责对下级医师医疗质量的检查，严格执行《三级医师负责制度》。

（2）科主任及科室质量管理小组负责对全科的医疗护理质量检查。

（3）医务科定期（每月一次）和不定期负责组织对全院各科医疗质量检查。

（4）医院办公室和质控部定期（每月一次）和不定期负责组织对医院行政后勤服务、医疗

服务态度、药剂服务、财务收费服务、保卫服务、行政安全服务等进行医疗服务质量检查。

2、检查的时间和方法

（1）上级医师通过查房、病案讨论、检查病历等方法随时对下级医师进行检查。

（2）科主任通过查房、病案讨论、检查病历、检查工作对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）科室医疗质量管理小组每月对科内病历质量统计指标，管理指标及质控医师、质控护

士的质控记录、统计资料进行分析评价，找出差距，改进工作。

3、不合格医疗服务及其处理办法

（1）医院工作人员在为患者提供直接或间接医疗服务时，违反相应的规章制度或技术操作

规程，未满足患者或院内其它科室及工作人员的合理需求引起投诉，甚至引起医疗事故者，均定为不合格医疗服务。

（2）发现不合格医疗服务，科主任、护士长应及时指出当事人的错误，提出批评，并积极

采取补救措施，防止不合格医疗服务的扩大或造成不良后果。

（3）如发现差错事故，应作好登记，按《差错事故登记报告处理程序》进行处理。

（4）有关职能科室和临床科室应对不合格医疗服务进行认真分析，制定防范措施，防止不

合格医疗服务再次发生。

（5）对不合格医疗服务进行原因分析，确定责任部门或责任人，纠正不合格医疗服务和制

定改进措施的过程中，业务院长和相关职能科室要进行全过程监督。

（6）对不合格医疗服务的当事人或科室按《新都区人民医院医疗质量管理细则》和相关行

政管理规定进行经济和（或）行政处罚。

四、产生重大医疗过失或医疗事故对病人造成了损害的按《新都区人民医院医疗损害处理预

案》执行。

重大医疗过失行为和医疗事故的报告制度

一、为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质

量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定本规定。

二、科室发生或发现重大医疗过失行为后应立即向医务科或其他职能部门报告，医院于12

小时内向区卫生局报告。报告的内容包括：

（一）医疗机构名称；

（二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；

（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过；

（五）采取的医疗救治措施；

（六）患方的要求。

三、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医院当立

即向区卫生局报告。

四、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院当自协商解

决之日起7日内向区卫生局作出书面报告。报告的内容包括：

（一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方

当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

（二）协议执行计划或执行情况；

（三）医疗机构对当事医务人员的处理情况；

（四）医疗机构整改措施；

（五）对当事医务人员的行政处理建议。

五、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部

门调解解决的，医院当在协商（调解）解决后7日内向区卫生局作出书面报告。报告的内容

包括：

（一）医疗事故技术鉴定书；

（二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；

（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；

（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况；

（五）医疗机构整改措施；

（六）对当事医务人员的行政处理建议。

六、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医院当自收到生效的人民法院调解书或

者判决书之日起7日内向区卫生局作出书面报告。报告的内容包括：

（一）人民法院的调解书或判决书；

（二）人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；

（三）医疗机构对当事医务人员的处理情况；

（四）医疗机构整改措施；

（五）对当事医务人员的行政处理建议。

第五篇：重大医疗过失行为和医疗事故防范预案

重大医疗过失行为和医疗事故防范预案

一、加强职工培训和安全教育

1、全员培训内容：

⑴医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章；

⑵诊疗护理规范和常规，包括卫生行政部门、行业协（学）会制定的诊疗护理规范、常规，全国统编教材、有关诊疗规范、常规及本院制定的诊疗护理规范和常规；

⑶医疗服务质量相关知识的培训：包括医疗质量管理基础、医疗质量控制的基本方法、医疗服务基础理论、基本知识、基本技能以及接待患者的语言、行为艺术；

⑷职业道德培训:包括《公民道德建设实施纲要》、《医务人员医德规范》；

⑸其它法律知识培训：包括法律基本知识、与医疗活动有关的法律法规、与医疗争议和诉讼有关的法律知识等。

2、分类分层次培训：

⑴各类人员的岗位技能和规范培训； ⑵新分配人员岗前培训； ⑶低年资人员培训；

⑷中级人员和高级人员培训；

⑸每次培训填写签到表，内容包括时间、地点、授课人、内容。

二、抓医疗质量控制和医疗事故防范的关键环节

1、抓住质量控制三个环节不放松：

⑴基础质量控制：是指对医疗质量产生影响的人、财、物、管理、时间、技术和信息等因素的控制，除工作人员的数量、素质、技术水平外，还包括医院环境设施、医疗设备、管理制度、药品供应、后勤保障、时间控制等等；

⑵环节质量控制：由于医疗服务的特殊性，医疗服务的结果是伴随医疗服务过程产生的，实际工作中很难对医疗服务（医疗服务结果）进行提前检验，合格后才交付。同时医疗服务的对象是人，一旦发生医疗缺陷，有时难以纠正，因此医疗过程的质量控制就显得尤其重要，是医疗质量管理的重点；

⑶终末质量控制：一是对医疗活动外延的质量控制，包括对患者的随访和跟踪活动等；二是根据病案质量、管理指标、统计指标对医院诊疗管理水平、科室诊疗控制能力及医务人员技术水平进行评价、改进工作、提高医疗质量。

总之，要按照区卫生局的要求，对医院的执业活动、服务质量进行定期监督检查和综合评价，以指导我院全面开展医疗质量管理，保证医疗过程的基础质量、环节质量、终末质量落到实处，医疗服务质量管理工作达到法制化、制度化、标准化、规范化要求，做到对重大医疗缺陷和医疗服务缺陷坚持事实不清不放过、责任不清不放过、性质不明不放过、处理不到位不放过的“四不放过”原则。

2、抓防范医疗事故的关键环节

（1）做好急诊患者的抢救工作。急诊抢救工作要突出一个“急”字，重点要严格执行首诊责任制，严格执行诊疗、护理规范及常规，严格执行请示报告制度。医务人员必须有严格的时间概念，如接诊时间、抢救时间，病情开始稳定或突变的时间以及入院时间均应非常清

晰。时间常常是评定工作效率、医疗质量、管理水平的重要标志之一。

（2）严格执行医疗质量管理16个核心制度是做好医疗质量过程质控的关键，如三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、危重病人床旁交班制度、查对制度等，确保医疗安全。

（3）加强临床用血管理、确保用血安全。

（4）严格执行病历书写规范和三级病案管理制度。将严格按照《医疗机构病案管理条例》和《病历书写基本规范》进行规范管理。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（5）尊重患者的知情同意权，医务人员应当如实向患者或法定代理人告知，但应注意避免对患者产生不利后果。要做合理检查、合理用药，对特殊检查和特殊治疗，更应说明可能出现的医疗风险和影响病情转归等注意事项，征得患者或法定代理人的理解和同意并签字。

三、医疗服务质量的督查制度化

建立完善的医疗服务质量监督检查机制，及时发现医疗缺陷和医疗服务缺陷，查找缺陷的原因，及时整改是防范医疗争议和医疗事故发生的重要环节之一。

1、分层次进行医疗质量监督检查

（1）上级医师负责对下级医师医疗质量的检查，严格执行《三级医师负责制度》。

（2）科主任及科室质量管理小组负责对全科的医疗护理质量检查。

（3）医务科定期（每月一次）和不定期负责组织对全院各科医疗

质量检查。

（4）医院办公室和质控部定期（每月一次）和不定期负责组织对医院行政后勤服务、医疗服务态度、药剂服务、财务收费服务、保卫服务、行政安全服务等进行医疗服务质量检查。

2、检查的时间和方法

（1）上级医师通过查房、病案讨论、检查病历等方法随时对下级医师进行检查。

（2）科主任通过查房、病案讨论、检查病历、检查工作对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）科室医疗质量管理小组每月对科内病历质量统计指标，管理指标及质控医师、质控护士的质控记录、统计资料进行分析评价，找出差距，改进工作。

3、不合格医疗服务及其处理办法

（1）医院工作人员在为患者提供直接或间接医疗服务时，违反相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其它科室及工作人员的合理需求引起投诉，甚至引起医疗事故者，均定为不合格医疗服务。

（2）发现不合格医疗服务，科主任、护士长应及时指出当事人的错误，提出批评，并积极采取补救措施，防止不合格医疗服务的扩大或造成不良后果。

（3）如发现差错事故，应作好登记，按《差错事故登记报告处理程序》进行处理。

（4）有关职能科室和临床科室应对不合格医疗服务进行认真分

析，制定防范措施，防止不合格医疗服务再次发生。

（5）对不合格医疗服务进行原因分析，确定责任部门或责任人，纠正不合格医疗服务和制定改进措施的过程中，业务院长和相关职能科室要进行全过程监督。

（6）对不合格医疗服务的当事人或科室按《永煤集团总医院医院医疗质量管理细则》和相关行政管理规定进行经济和（或）行政处罚。

四、产生重大医疗过失或医疗事故对病人造成了损害的按《永煤集团总医院医疗损害处理预案》执行。