等级评审汇报5则范文

第一篇：等级评审汇报

2017年等级评审自查

第一、存在问题汇总：（【】内为评审提出的解决方案）

（一）各科室衔接方面：（检验组、院感组、药事组、医疗组、质控组）

1、院感、检验、药剂三方联合的多重耐药感染预防与控制和抗菌药物使用管理以及细菌耐药分析报告不合格。（核心条款）

2、职能部门对随访『首次随访为副主任以上职称、特定患者随访、召回随访、家访、慢病回访等』、对病历中体现的相关内容『住院超30天、医嘱、病情评估、更新诊疗指南、重点疾病诊疗、会诊（多学科会诊、抗菌药物使用会诊）、不良反应、辅助用药）』等方面定期进行全院汇总、分析、整改，并反馈各临床，指导临床实际应用。（多部门协作，从培训开始）【按季度、年度出分析报告，反馈资料双方留存并签字】

3、职能部门对临床科室存在的质控问题，应用管理工具，具体问题具体分析，提出具体的整改措施，反馈各科室，并在一定时间范围内进行效果评价。在每月的简报中需体现出：考核时间、反馈日期、被考核人签字、单病种质量监控指标、平均住院日『各科室不尽相同，经分析可有浮动，但总体为下降趋势』、药占比、抗菌药物使用率、非惩罚性不良事件分类报告、医德医风、各科室质量指标『临床各科、医技、职能、特殊科室（手术、急诊、消供中心、气管镜）』等等。【需要计算机信息中心技术支持，多部门协作，运行过程中的数据定期汇总发布也可由指定部门在授权后进行】

4、职能部门对临床科室以及重点科室（手术室、消毒供应中心）紫外线检测、消毒记录、终末消毒以及院感小组会议记录、学习培训有监管记录、分析、反馈。（各记录由院感科出具相应表格）

（二）病历管理方面：（药事组、医疗组、质控组）

1、药事组：

1）病历中无不良反应的记录。

2）特殊抗菌药物使用病历中无送检情况、无会诊报告。3）病历中辅助用药使用品种多、时间长。

4）Ⅰ类手术切口预防使用抗菌药物品种选择不对。

2、医疗组：

1）病历首程要体现病情评估，根据评估修正医嘱，病程记录、医嘱、上级医师查房中要有体现。住院周期至少要有四次评估。（按具体规定执行）

2）病历中体现更新的临床诊疗指南。

（三）医务科

1、提高下级医院卫生技术人员诊疗水平，对培训项目实施统一管理、监管记录，选派医务人员或管理人员到农牧区参与支援工作。（科教科）

2、临床路径退径记录需改进记录方式。

（四）药剂科

1、对激素使用规范有定期汇总分析反馈。（肝病科）

2、处方点评不规范，标明处方问题，不应该使用代码。

3、抗菌药物使用指标超标，并且从数据上无改进措施。

4、药品采购情况每半年至少有一次分析，对药品采购工作中的问题进行汇总，主要内容包括采购金额、网上采购比例并对汇款进行总结。

5、药事委员会下设小组太多，部分不需要：新药遴选专家组，抗菌药物专项整治小组。

（五）院感科

1、对全体医务人员关于院感知识、抗菌药物分级使用、职业暴露等的培训，并有监管记录。

2、全院均配备非手触式水龙头及干手用品。（住院部）

（六）院办室

1）院长行政查房（每周2次）有记录，有问题的科室，院办室要有追踪、有总结。

2）大型设备招标，通过院长办公会议出会议纪要后，院办室要有追踪，具体办理科室要向院办室反馈整个过程。3）支气管镜许可：技术资质（科教科）

（七）计算机信息中心：应用信息系统有缺项。

（八）器械科

1、对临床的精密仪器维修保养有监管记录。

2、高值耗材监管工作（条形码应科室留存，便于溯源）。

3、质量安全管理小组配置不合理、一人兼职多个岗位。

（九）科教科

1、对全院专科、危重、新上岗培训有监管记录。（肝病、急诊）

2、教学医院、继续医学教育等方面缺少资金投入。

3、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术，做出实施方案。

4、缺项：

1）省级以上科研成果、专利、统计源期刊、盟市级获奖与医院开放床位比例、与在册医护分开人员比例，医院配套经费到位率≥80%；国家临床重点专科相关内容。

2）重点学科：学科带头人；国家、省级、本地区学术任职及举办继续医学教育项目、学科带头人学术成果中临床类≥50%。

5、外来短期工作人员技术资质管理制度及程序。

（十）检验科

1、检验科需定期公布：全院和重点部门多重耐药菌检出变化情况和感染趋势、重点科室前五位医院感染病原微生物名称和耐药率、细菌耐药检测变化趋势图及抗菌药物敏感性报告。（院感科）

2、血库对全院用血科室有监管记录，汇总分析改进反馈。

3、实验室分区无明确的三区标识。

4、缺乏生物安全防护设备。

5、采血需有专人负责。

6、传染病医院更应配置检验报告单自动打印机。

（十一）财务科

1、全面预算工作中，没有真正地将医院全面预算指标下达到各业务科室，有效地在预算领导下，将全成本核算与绩效考核及分配系统相结合，来全面完成医院的预算执行率，达到控制支出，提高收益的工作机制。

2、成本核算分析简单。

3、新上岗的财务人员要进行财务方面的岗前培训。要定期开展医院财务人员（包括医院所有持会计证的相关人员）的相关制度、法规的培训记录。【财务科做，不必纳入科教科】

（十二）审计、物价、考核

1、对物资、自查进行内部审计，下达整改通知书。

2、每月的物价检查考核结果无扣款情况。

（十三）纪检

1、在社会评价及患者满意度调查中收集的问题，没有整改通知书和相关反馈，应留有体现持续改进的痕迹。

（十四）保卫科

1、未对可正常使用和已过期的灭火器分类管理。

2、消防培训需要进一步加强。

3、医院消防培训人员知晓率低、尤其是医务人员对消防知识与使用灭火器步骤不熟悉。

（十五）后期新增核心条款内容（科教科）

1、医院指定开展医务人员人文教育、沟通能力、文化教育、心理疏导等内容的培训计划，心理疏导的分工与流程。（十六）后期增分的条款

1、缺项：输血科（核心条款）、病理科、营养科（等级办）

2、中西医结合科，中医特色的中医病历、中医门诊分诊记录本、医生/护士中医技能岗位培训证书、中医病床使用率统计、中意的诊疗指南、中医门诊分类（骨伤科）

3、开展母婴阻断（核心条款、肝病科）第二、整改措施：

（一）医务科：

1、医师授权管理需要完善，实行动态管理，并将手术医师授权交与麻醉科一份备案。

2、病案室梯队建设不完善，可以出制度或要求副高以上医师每周到病案室进行病历审核，给予一定奖励。

（二）质控科、考核办、院办（分工合作、奖罚分明）：

1、对于全院大质控，首先要根据等级评审、目标管理以及前一年的全院及分科相关指标分析计算出各科室（临床、医技、职能（计算机信息中心、财务）、特殊科室（消供中心、手术室、气管镜室、急诊科）相关质量控制指标（可以有重点，分时间段进行）。然后与临床、医技、职能、特殊科室签署责任状，推进我院各项指标向好发展（半年/一年测算整改一次）由各科主任（第一责任人）签字确认。

质控过程中，经院质控人员（相关科室）督查，汇总至质控科，由质控科发布每月的简报涉及上述所有内容，将存在问题分析汇总，提出整改措施，未达到/达到指标，纳入绩效奖罚明确（考核办与奖金挂钩）并汇总至院办室，为院领导提供决策依据，制定出全院下一周期总体质控目标。

（三）院办

1、我院的十二五规划、十三五规划，涉及各科室（信息化建设规划、学科建设、技术任务等为重点）的建设计划应汇总到各分管院长，由分管院长结合上级单位文件（卫生系统十二五、十三五规划）、医院自身建设出具全院的整体规划，下发各科室征求意见，反馈到院办室汇总，通过职代会讨论后向全院发布。各科室根据院级规划来做科室的相关计划。

2、应急工作：院级应急演练，各职能科室向院办报全年应急演练计划，由院办整体安排具体时间，并参加指导、汇总；各临床科室的应急演练由院办做计划，各科室按计划进行本科室演练，院办监管，汇总、分析、反馈，以此来每两年修订一次我院的应急预案。

（四）工会

各职能部门需要报送伦理委员会、院务公开以及职代会的相关内容，需由各科室部门积极配合上报，由工会汇总。第三、各科室需注意的细节问题：

（一）重视原始资料，所有工作要留下痕迹。各科室（计算机中心、器械科）的会议记录本应为手写记录，培训签字、参会签字以及内容记录符合医院实际情况。（举例：让科室人员现场签名查看字体是否符合、职称证复印件一览表副主任护师写成副主任护理师）

（二）所有人员加强岗位职责、七步洗手法、心肺复苏、消防以及应急（断电）的熟练程度。

（三）临床科室的每一项工作都有相关职能科室进行督查，汇总、分析、反馈。纳入质控管理相应指标、纳入绩效考核、每项都有奖惩记录。

（四）对于短期内无法完成或尚未成形的项目，（单病种、新技术应用等）至少得有一个可行性机制或计划或流程来显示我们正在做这个工作。

等级医院评审办公室

2017.3

第二篇：中医院等级评审汇报材料

韩城市中医院等级评审工作汇报材料

各位领导、各位专家：

今天，省二级中医医院等级评审专家组莅临我院，对我院创建二级中医医院进行评审。在此，我代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和各界朋友表示衷心的感谢！现将我院等级评审工作开展情况向各位领导专家做以汇报：

一、医院基本情况

我院创建于1981年，地处金城区隍庙巷，是韩城市唯一一所以中医特色为主的综合性医院，是市医保、居保、新农合及五保户定点医院。占地面积8666.67㎡，建筑面积4688㎡。编制床位100张，实际开放床位120张。现有职工160人，卫生专业技术人员128人，其中高级职称7人，中级职称13人，初级职称108人。设有内儿科、外科、妇科、肛肠科、康复科五个病区。急诊科、治未病科、眼科、皮肤科、口腔科5个门诊科室，检验科、放射科、B超室等8个医技科室。2012年门诊病人13346人次，住院病人1941人次，业务收入742万元。

二、主要工作

（一）高度重视，认真组织，扎实推进评审工作 二级评审工作事关医院发展，事关群众健康。评审工作启动后，我们积极行动，迅速部署：一是健全机制，加强领导。为了扎实有效推进评审工作，建立了一把手负总责，班子成员分工负责，职能科室组织协调，科室主任各负其责的工作机制；二是学习考察，借鉴经验。组织相关人员到外地听取国家中医医院等级评审细则的解读并学习借鉴兄弟单位好的做法和经验；三是明确任务，夯实责任。印发了医院等级评审实施方案及配套措施，确定了工作目标、要求及实施步骤，并按照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，任务到科、责任到人；四是正视问题，全面整改。对6月份初评的反馈意见，多次召开全院整改会，进一步明确整改目标、内容、责任、时限与纪律要求。

（二）加强人才引进培养力度，充实中医药人才队伍 人才是医院发展、医疗水平提升的核心，为了进一步加强我院人才队伍建设，我们主要做了三方面工作：一是抓住机遇，引进人才。根据省政府《关于为县及县以下医疗机构定向招聘医学类本科毕业生的意见》，我院在市卫生局、人社局等部门的支持下，先后招聘了11名本科毕业生，其中中医专业8名，有效缓解了我院人才缺乏的问题；二是加强继续教育，培养人才。为了突出医院中医特色、提高中医内涵建设、增强中医服务功能，我们以“西学中”“中医骨干医师培训”“中医全科医师培训”等项目为契机，组织我院11名非中医专业人员参加培训；选送8名人员到省中医医院进修学习；同时组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，使医院整体水平显著提升。

（三）发挥中医药特色优势，推广适宜技术的应用 1.立足实际，科学谋划。根据医院定位和院情，研究制定了《韩城市中医院中长期发展规划》，明确了总体目标和具体工作要求，提出了“规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进科学发展”的总体工作思路。

2.开展中医特色服务。各科室依据自身实际情况，将中医药特色应用于临床，内儿科、康复科开展了头针、火疗、刮痧、穴位贴敷、穴位注射、中药灌肠、“冬病夏治”、“夏病冬治”等特色服务，充分发挥了中医药“简、便、验、廉”的特点，既减轻了患者的经济负担，又提高了治疗的效果，受到了广大群众的好评。同时，还加强中医药知识宣传，各科室根据自身特点，制作了针刺疗法、艾灸疗法、刮痧疗法、拔罐疗法等展板，宣传中医药作用机理和特色优势。

3.推广中医适宜技术。举办了中医适宜技术推广学习班，采取逐级培训模式，先后对18名镇卫生院骨干人员和270名村医进行了培训，并发放中医药适宜技术资料 300余份。

（四）加强药事管理，确保用药安全 1.健全机制，规范运行。建立了以院长为组长的药事管理委员会，加强药事管理，规范药品采购、储存、调剂，规范医院各项药事活动。同时，认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医院中药饮片管理办法》等法律、法规。

2.建章立制，方便群众。药剂科坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，建立了相应的工作制度和工作职责，规范调剂中药饮片、中成药、西药，为患者提供安全、及时、有效的药学服务。提供用药咨询服务窗口，促进临床合理用药。

3.加强管理，规范用药。按照中医医院二级评审的要求健全了中药饮片的采购、验收等制度，规范了中药饮片的存储，定期进行中药饮片养护，保证中药饮片的质量。毒性中药饮片按规定实行了双人双锁制度，规范了含毒性中药饮片处方的调剂。中药煎药室配备相应专业技术人员，并定期进行消毒，消毒记录详细。举办了多期抗菌药物合理使用培训，将抗菌药物品种控制在35种以下，鼓励优先使用基本药物，并加强监督指导。按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度。

（五）加强中医护理，提高服务质量

护理部积极开展中医专科特色护理，根据中医医院二级评审要求制定了护理人员中医药知识与技能的培训计划，对全体护士进行了中医护理知识及操作技能培训，同时举办中医药知识竞赛、中医护理技能操作竞赛等活动，全面提高了护士的中医护理技能。

（六）加强医疗质量管理，全面提升服务水平1.强化管理力度。建立完善会诊管理、技术准入、医患沟通等制度，严格审查各项制度的执行情况及效果。设立信息科，及时收集整理各类医疗数据，确保网络直报及时、准确。

2.严格医疗质量管理。医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织机制健全，分工明确，坚持每周进行三级查房，及时对各科室医疗质量和医疗安全进行检查和评估。严把住院病历书写质量关，印发了中医病历书写规范并组织学习，定期对各科病历进行检查、评估并将结果反馈。

3.加强医疗安全管理。医疗安全是医院管理工作的重要环节之一，医院不定期的组织医院全体职工进行医疗服务安全教育培训，并利用晨会及时反馈医院安全情况，提高职工医疗安全意识。

4.狠抓医技人员的三基考核培训工作。医务科、护理部已按照中医医院二级评审要求制定培训计划、考核、考勤、奖惩措施，并负责组织实施，保证了培训不走过场。通过考核培训等工作，使我院医技人员的操作水平、诊疗质量、医疗文书书写等更加规范。

（七）加强院务管理，实行院务公开

1.充分发挥专家作用，合理配置人员结构，成立各个管理委员会，涉及学术、医疗质量、病案、院感、临床用血等。

2.实行院务公开制度。通过公示牌、网站等，向社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工作人员挂牌上岗，公开接受群众咨询、监督。为住院患者提供每日清单，为门诊患者提供药品价格清单，按规定程序向患者提供病历复印服务。及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况；财务预、决算主要情况；已严格按照“药品三统一”要求进行药品采购。

3.根据上级主管部门的安排，积极推进市镇一体化建设，加大对农村医疗卫生工作的扶持力度。制定了市镇一体化实施方案和具体工作计划，并与对口支援医院芝川中心卫生院签订了协议书。多次组织农村巡回义诊，对乡村医生进行中医药适宜技术推广指导，接纳村医来我院培训进修学习。

4.充分发挥信息管理优势。建立和完善了医院信息化管理系统，确保能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈医疗质量、安全、服务、费用等信息，满足了医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。5.完善和巩固了财务后勤保障。建立了集中管理财务工作体制，健全财务管理制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示，保障了医院工作顺利开展。

（八）突出特色，多措并举，狠抓医院行风和文化建设 1.狠抓医德医风建设。定期开展医德医风示范、警示教育讲座；发放意见征询表，并聘请行风监督员定期召开行风评议座谈会；提供各项便民、惠民服务，公示医保各项政策及报销结果等，普遍赢得群众的信任和好评。

2.积极开展中医文化建设。通过板报、展板、宣传单、宣传手册等方式方法，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。此外，我们结合“三下乡、四进社区”活动，在巡回医疗、义诊活动的同时加强中医药文化、防病知识和养生保健常识的宣传。

各位领导，各位专家，经过全院干部职工一年多的努力，我院环境得到了优化，基础设施趋于完善，人员结构更加合理，各项规章制度健全，专业技术水平明显提高，希望通过本次的评审，各位专家对我们创建二级中医医院工作提出具体的意见和建议，一如既往的关心支持和帮助韩城市中医医院。我院将认真按照专家组提出的意见和建议，积极整改，以此为契机不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，一定把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级中医医院。

韩城市中医医院

二0一三年六月四日

第三篇：评审等级汇报

临县中医院

二级乙等评审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家好！

首先，请让我代表医院领导班子和全体职工，对评审团各位领导和专家来我院检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！下面，就医院的基本情况和创建等级医院工作情况向各位领导和专家进行汇报：

一、医院基本情况：

临县中医院始建于1983年，是全县唯一的县级中医院，占地面积3684平方米，其中建筑面积2430平方米，业务用房2000平方米，医院设有临床科室、医技科室、行政职能科室三大块33个科室，开放病床79张，现有职工151人，其中管理人员3人，专业技术人员121人（高级职称5人，中级72人，初级44人），工勤人员12人。2010年业务收入570余万元，其中门诊收入45万元，住院收入214万元，药品收入307万元，年门诊39358人次，住院2379人次。

二、争创等级医院工作情况

自今年开展创建等级医院以来，我院严格按照等级医院的标准和要求，不断加强医院的管理、提高医疗质量、改进医疗服务，使医院在管理、医疗质量、服务等多个方面都得到了良好的发展。

（一）提高认识、加强领导

为了迎接等级医院的评审检查，我院成立了以院长秦敏为组长，纪检组长问奉文为副组长，各科室相关负责人为成员的等级医院评审工作领导组，购买了《山西省二级中医院评审评价标准（试行）》，并印发至全院各科室。多次召开领导组会议，对照《评价标准》进行认真的学习和工作安排布置，在全院进行动员号召，通过学习、动员，使全院职工认识了医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好“三好一满意”工作的重要契机，在全院形成了“人人参与创建、事事关系创建”的氛围。

（二）落实责任、注重实效

对照省卫生厅2011年修订的《山西省二级中医院评审评价标准（试行）》，我院领导组结合实际，细化标准，分解任务，将指标下达到各科室，要求各项指标责任人把材料、表格、数据等列出目录，分门别类规范整理，领导组副组长把关包面，科室包块包项，明确责任。对每一项工作，都进行科室自查，领导组审查、监督，发现问题及时整改，并在整改中提高，对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，环境方面大力整改。

（三）加强医院管理，提高运行绩效

1、加强医院管理，提高法律意识。为增强全院职工的

法律意识，医院领导始终带头并组织全院职工认真学习，掌握国家相关法律法规，不断健全完善医院的各项规章制度，严格执行依法办院，保障了医院的正常执业活动，保证了医疗质量安全，对医务人员实行岗前培训制。

2、加强领导，严格管理。以严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平，提出“以制度管权，以制度管事”的管理办法，不断加强领导班子自身管理和知识学习，积极参加各种管理知识的学习培训，不断吸纳新思想、新理念、新方法，不断提高自身领导管理水平，解放思想、开拓创新，使医院工作走向了可持续、科学化发展的道路。

3、建立健全院、科两级管理责任制及目标责任制。为充分调动职工工作积极性，院领导经常深入科室调查研究，制定合理分配方案，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化、细化，责任到人，奖惩分明，解决了不合理分配的问题。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。在日常财务活动中，我们结合工作实际，不断完善经济核算办法，提高经济管理水平，尽可能地控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。

5、坚持院务公开。对经营决策、经营状况、财务收支情况、医疗设备采购、人事任免、大额度资金使用、绩效考核等热点、敏感问题，实行集体研究讨论，并在院内进行公

示。凡经营决策，大额度资金使用等重大事项或临时性、突发性、阶段性工作，随时公布；经营状况，财务收支情况等，一般在每月院科主任会上进行通报，由科主任传达至每一个职工。通过院务公开，增加了工作透明度，提高了管理效率，促进了班子建设，保证了我院各项工作的科学、高效运行。

（四）强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量

1、把医疗质量管理放在首位。医疗质量是医院管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责。成立了质控科，完善医疗质控组织，落实医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做出整改。

2、认真落实核心医疗制度。各科室建立健全核心医疗登记本，严格落实三级医师查房制，交接班记录及病例讨论记录等，落实大手术病人报告审批制度，落实医患沟通等制度。

3、加强对病历质量管理，严格执行山西省中医院病历书写规范。采取三级病案质量检查制度，对病历不定期进行检查、分析、总结，不断提高病历书写质量。

4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。医院领导从战略高度重视人才建设，按照医院发展规划需要，今年从社会招聘12名大专学生，在一

定程度上缓解了医务人员严重不足的问题，为加大对在职人员的培养，采用“请进来，走出去”的方法，多次邀请上级医院专家教授来院开展手术、会诊，并选派技术骨干多次赴北京、太原等地进修深造，学习外面的新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与此同时，我们还加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，举办业务讲座，进行理论和技术操作考核，积极鼓励和支持医务人员参加各种学历及专业知识教育。

5、制定整体护理实施方案并明确职责。加强晨晚间护理和交班工作，加大护理查房和督导、检查力度，定期召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改。

6、严格执行控制院内感染各项规章制度。定期对科室及医疗器械进行细菌检测，组织开展院内感染知识、卫生知识讲座，加强院内感染知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

7、加强重点学科建设。理疗科和肛肠科设为县、市重点专科，不断加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院的核心竞争力。

（五）加强基础建设，改善就诊环境，方便病人就诊就医

1、改进服务流程，改善全院环境。我们积极筹措资金，对医院进行重新翻新改造，重修医院大门及院内硬化，修建

院内花地，改造水冲式则所六间，解决了脏乱差的环境问题和用水、用电的不安全隐患。规范科室标识，确保正确引导患者及时就诊，各诊区配有候诊椅，方便病人候诊休息和就医。

2、多方筹资，更新设备，拓宽服务领域。今年来，我院多方筹资，先后为医院添置，购买了彩超、腹腔镜、C型臂等先进设备，方便患者就医就诊。同时，我们派出技术骨干学习先进的腹腔镜等技术，不断拓宽医院服务领域，其中腹腔镜治疗小儿疝气添补了吕梁市腹腔镜技术空白。

（六）加强医患沟通，构建和谐医患关系

1、增加或重新修订知情同意书。为尊重患者的知情同意权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，我们重新修订了《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》等各种知情同意书，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护了患者的健康权益。

2、进一步完善医患沟通制度。我们制定出台了《医患沟通制度》，教育和引导全院医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言加强与病人的交流，耐心向病人交代或解释病情，倾听患者意识，积极主动改进工作。

3、建立医疗事故防范制度、医疗事故内部报告制度和

医疗纠纷等级制度。按照法律和有关规定妥善处置医患纠纷，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，切实维护医患双方的合法权益。

4、建立完善病人投诉处理制度。及时受理、处理病人投诉，减少医患纠纷的发生，努力提高医疗服务质量和服务水平，努力营造良好的医疗环境，确保病人在住院期间得到及时、安全、高效、专业、优质的全程服务，从而有效融洽了医患关系。

（七）深入推进行风建设，树立良好医德医风

1、强化医德医风教育。我院把依法治医和以德治医有机结合起来，大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实开展忠于职守、爱岗敬业、开拓创新、乐于奉献的思想和职业道德教育，从主观上教育职工关心、爱护病人，一切为病人着想。

2、认真落实医德考评制度。我们进一步修订完善了“医德医风考核制度”、“职工个人医德医风考核办法”、“药品、医疗器械、一次性材料购销管理制度”、“医务人员职业行为守则”等符合实际、便于操作的制度和规定，形成了加强医德医风考核、投诉举报、激励和惩戒等的长效机制；同时认真贯彻执行卫生部的《医务人员医德规范》、《八项行业纪律》及省厅的《十不准》规定；并结合行业贿赂专项治理活动，加强对不正之风的专项治理工作，坚决杜绝了“商业贿赂”

等违法违纪行为的出现。

3、大力推进医疗服务公开力度，加强社会监督。为增强患者就医透明度，我们及时向社会公布卫生政策法规、标准规范、行政许可等重要事项和医院服务项目收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程，让患者明明白白就医，放放心心看病。同时还通过公布投诉电话号码，定期收集病人对医院医疗服务中的意见等形式，广泛征求社会各界意见，发现问题和不足，及时改进。

三、取得的成效

在等级医院创建工作的过程中，我们通过制度创新，加强管理，提高医疗服务质量，推进了医院管理的规范化、标准化、制度化建设。全院的医疗安全、医疗质量等都有了进一步的提高，医患矛盾大为减少，病人满意度达到95%以上；医生责任心、医疗质量管理意识等都明显增强，形成了服务、质量、效益、管理一起抓的良好局面，树立了医院良好的社会形象，促进了医院的发展。

四、存在的困难和问题

虽然我院通过艰辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多问题：一是医院硬件达不到要求，供应室建设不符合标准，业务用房仍很紧张，无法满足医院基本功能需求，一些医疗设备短缺，确诊率、诊疗水平有待进一步提高；二是由于具备资质的医务人员严重匮乏，继续医学教育计划难以落

实，人才缺乏，导致医院技术发展滞后，部分学科建设缺乏带头人，专科特色无法开展；三是由于体制、机制和人才方面的情况，我们与上级兄弟医院还存在很大的差距；四是内涵建设和员工素质方面我们还需进一步加强；五是便民服务措施不够完善。

以上是我们的工作汇报，敬请各位领导、各位评审专家批评指正。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进和完善自己，努力践行科学发展观、发扬中医药的特色优势、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并再次对莅临我院进行等级评审检查的各位领导、专家表示最热烈的欢迎！

2011年10月16日

第四篇：等级评审汇报材料（共）

正镶白旗蒙医院等级评审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

今天,我们有幸迎来了二级蒙医医院等级评审小组的领导和专家来我院考核指导工作，我代表全院干部职工表示最热烈的欢迎，也最衷心的感谢各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助。

【医院概况】

我院始建于1978年，原名为“正镶白旗蒙医研究所”。1990年变更规范命名为“正镶白旗蒙医医院”。是全旗一所蒙医药为主，蒙西医相结合的国家公立医院。担负着全旗及周边地区10余万人民的医疗、预防、保健任务。

20062009年间，蒙医院是租用私人2间平房开展业务，由于办公场所有限、医疗设备短缺，加之当时蒙医医院得不到重视，难以吸收到优秀人才,医院基本上没有什么业务量。在国家政策扶持下2009年11月从平房搬到现在的新址：明安图镇南木汗花园对面。

目前医院占地面积4000平方米，建筑面积2755平方米，编制床位100张，实际开放床位40张，总资产800多万元。2014年门诊人次14006人，住院557人次，业务收入368万元。

现有职工60名，其中：在职职工38名，聘请自治区级蒙医专家1名，三支一扶3名，聘用临时人员18名。卫生技术人员52名，高级职称9名，中级职称10名。我院是城镇医疗保险、商业保险、新农合报销定点医疗机构。2010年荣获“旗文明单位”荣誉称号。2011年7月我院2名蒙医大夫被评为自治区首批“基层名蒙医”。

医院内设科室有：蒙医内科、五疗科、消化病科、脑病科、肾病科、治未病科、糖尿病科、普外科、妇科等12个科室。主要医疗设备有HD9彩超机、全自动生化分析仪、化学发光免疫仪、脑循环系统治疗仪、熏蒸治疗仪、全自动牵引床等。

【创建历程和成绩】

二级乙等蒙医医院创建是我院本工作的头等大事。近年来，我院对照国家《二级民族医医院评审标准（2013）年版》及相应的实施细则的要求，全方位开展了创建二级乙等蒙医医院各项准备工作。

一、在创建工作领导上落实三项措施。

(一)成立了以院长为第一责任人的创二乙医院领导小组。实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

(二)专人负责。

抽调专人负责达标工作的组织，将创建“二乙”主题、内

容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

(三)召开全院干部职工动员大会。

统一思想，提高认识，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二乙活动的热烈氛围。为确保创二乙活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级乙等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、创建过程牢牢把握发挥蒙医特色优势。

（一）坚持蒙医特色为立院之本，把发挥蒙医药特色优势和提高蒙医临床疗效做为医院长期规划和医院工作计划的重要内容，每年对影响蒙医药特色优势发挥和提高蒙医临床疗效的关键问题进行系统调研分析，完成医院蒙医特色指标的相关自查，提出针对性强，可操作实施的改进措施并落实。

（二）将蒙医重点专科建设作为医院发展的重要举措，人财物上予以倾斜支持，制定本院蒙医重点专科的建设计划并实施。

三、加强队伍建设，采取“请进来、送出去”的办法培训专业人才。

（一）院内狠抓学习，开展“三基三严”培训，所有医技药护人员参加。每周四下午举办医疗知识和护理知识讲座，每周

五下午其仁旺齐格教授授课，落实技术练兵活动。

（二）狠抓人才招聘。自2010年来，由于医院条件的改善，医院业务发展的迅猛增长，我院招聘大专以上学历毕业生8人，涉及医护药检各技术种类，招聘中注重引进蒙医类别医药人才。通过临床带习、轮转培训，有力的缓解了当前医院专业技术人员的不足，为科室建设合理配臵人才梯队提供了基础。

四、实施全面医疗质量管理和持续改进工作，加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把控关键环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，提升医疗质量、医疗安全管理水平。以创建二级乙等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。

（一）建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展管理活动。

我院成立医疗安全管理委员会等7大医疗质量管理委员会，全面负责医疗质量管理。各科室成立了医疗质量控制管理小组，科主任作为科室质量管理的第一责任人。医务科、护理部、药剂科、院感科等分别制定10余项相关质量考核标准规范监管流程，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月定期开展医疗质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存

在的问题要求责任科室限期整改到位。

（二）加强基础质量管理，严格落实我院医疗11项核心制度。

2014年医疗质量管理中，要求临床科室每月向医务科汇报科室自查质控情况，汇报内容必须涵盖会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等核心制度执行情况。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、蒙医病历书写基本规范、危重病人抢救制度等。

建立医疗质量安全责任制和责任追究机制，职能科室下科规范科主任查房，把控查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，辨证施治是否准确、理法方药是否一致，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房内容等情况。

（三）全面推行患者安全目标管理。

今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标。各临床科室严格执行查对制度，制定患者腕带标示制度，提高医务人员对患者身份识别的准确

性。建立危急值报告制度，制定界定我院的危急值范围；严格医嘱制度与执行流程。

（四）加强医疗技术临床应用管理，依法执业。

1.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，在医疗质量管理委员会下设医疗技术管理管理委员会，实施医院医疗技术的管理工作，依法执业、依法行医。

2.建立起医疗技术准入管理制度。

3.开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

（五）夯实护理基础。

我院实施分级护理和护理人员分级管理，开展整体护理培训和蒙医基础护理技能操作大练兵。坚持加强晨间、晚间护理，落实对每日转入、危重、抢救病人等实行严格床头交接班；加大护理服务质量督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改，为患者提供全程、无缝隙的护理服务，患者对护理质量的满意率超过95%。坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。参与各临床科室质量管理活动，医生、护士之间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进，改善提升护理工作质量。

（六）规范医院感染控制管理

我院独立设臵院感科，指定专人负责医院感染控制和传染

病管理工作。制定白旗蒙医医院感染管理大全，针对各重点院感科室制定消毒隔离制度。

实施院感全面检测工作，加强重点部门、重点环节管控，每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。加强了重点科室管理，通过合理配臵医务人员洗手设施，张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高员工院感防控意识。每年至少组织一次院内院感知识讲座，对全体医院员工进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

去年由于埃博拉出血热传染病事件我院控感科更是加强了各类防控意识和院感知识讲座。定期组织医务人员对常见传染病和重大传染病的防治知识进行学习，组织开展传染病处臵演练。依法严格传染病管理，落实门急诊预检分诊制度，按照国家传染病登记上报时限要求，严格首诊负责制填写报告单和相关登记表，通过网络施行直报，坚持做好院内传染病漏报自查。坚持本地制定的传染病归口管理规定，不收传染病病员，发现病例及时转诊。

为医护人员及相关工作人员提供合格的消毒防护用品，严格采购索证制度。规范医疗废物管理，科室分类回收，每天由专人下到科室分类收集集中暂存，并进行焚烧处理。

（七）加强药事管理。

1.严格依法管理药品的进销存各环节，建立管理规范和要求，在处方环节，实行“四查十对”制度，加大对超剂量用药

的医师签字再复核程序。

2.药品库存销售环节实行分区分类管理，建立药品养护制度，并执行落实，保证药品质量，对质量问题保持“零容忍”处理。对药品不良反应事件进行收集上报（到目前未发现对药品不良反应）。

3.在取药等候区候诊厅设臵宣传蒙医药文化。

(八)建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，全面执行价格公示和医药收费复核制度，实施对药品、耗材采购的价格监管工作。

五、尽力改善住院、就诊环境，优化服务流程。

在国家政策支持下，基础设施建设及医疗设备装备不断升级。今年申请到7500平方米病房楼建设项目。

在服务流程上，门诊设了导医服务咨询台，全院各种服务标识清晰醒目，合理设臵候诊等候区。挂号、收费、取药等服务窗口布局合理，缩短患者等候时间。

凡急诊、危急重症、孤寡、残疾、三无、特困、医保等人员，我院提供“合作医疗即时结算”的服务流程，并在就诊通道和卫生厕所设臵了专门方便残障人士的无障碍设施。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2012年以来，相继开展了行风民主评议、创

先争优、教育实践、三好一满意等活动。定期召开行风评议座谈会，严格执行卫生部医疗卫生行风建设九不准规定，设臵医德医风、医疗服务价格投诉箱，对查实的投诉问题限期整改。狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，在医师定期考核中落实医德医风评议结论，让职工思想上牢固树立“以病人为中心”的服务理念。

七、感恩回馈，履行使命，实施对口支援，服务基层。根据正镶白旗卫生局的安排，我院先后多次派卫生技术人员参与各类义诊、送医药、免费体检等活动。

我院每年负责对口支援我旗1所苏木卫生院，在医务科的组织下，为基层医疗机构提供学术讲座、业务培训、免费接收被援建单位进修人员等服务。对全旗基层医院开展蒙医适宜技术培训，通过支援，提高了基层卫生院的蒙医药医疗技术水平和医院管理水平。

八、促进开展形式多样的蒙医文化建设与宣传活动。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。发展方向是建成“蒙医特色明显、专科优势突出，综合服务功能较强的蒙医医院”。医院始终坚持“以病人为中心，以传统为依据，以质量为核心，以发展为目标”的办院宗旨，认真贯彻“发挥蒙医特色优势，大力培养蒙医药人才，全面推进蒙医药文化建设，提高综合服务功能，全心全意为病人服务”的战略发展方向，重视继承发扬蒙医药传统医

学；制定了具有蒙医特色的院训、院徽。

九、推行院务公开，维护职工和患者利益。

根据卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

（一）向社会和患者公开：近年，我院通过设立院内公示专栏、ＬＥＤ显示屏、电话等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设等情况。

（二）向内部职工公开：通过院务公开栏、召开会议、手机信息群发等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

十、安全保障工作

（一）完善医疗纠纷协调处理机制。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，明确各级各部门的防范职责。医患纠纷处臵组织体系完整，投诉处理及时，程序到位，记录完善。

（二）开展医疗不良事件主动上报工作，抓安全教育，防范医疗纠纷。

（三）加强重点安全隐患排查。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水；经常性开展放射科、消防、危险品仓库、计算机机房等重要部门的安全检查和指导工作；开展节假日等重

要时段的集中排查，及时排查安全隐患。

【存在不足与整改措施】

我院在医院管理活动中取得了一定的成绩，对照二级乙等蒙医医院评审标准，还存在一些不足，主要表现在：

（一）硬件设施有待进一步完善，医院业务用房狭窄，病房楼建设项目尚未开工，不能满足医院工作开展的需求；

（二）医院人力资源相对不足，部分科室人员结构需进一步调整，随着业务量的增长迅猛，各级卫生专业人才均会出现缺口，特别是同时具有管理能力的学科带头人更短缺；

（三）重点专科建设力度仍需加强，我院至少应建立3个盟级以上重点蒙医学科，争取创建1-2个自治区级蒙医重点学科，需要尽快启动建设项目，制定实施建设方案和计划，人财物配臵到位。

（四）教学科研氛围有待加强，学术课题和学术论文发表数目相对较少，医院将在学术领域采取更积极政策，提升医院和医务人员个人的学术创新能力。

【医院前景】

2015年实现：目标门诊量达到20000人次，住院800人次，全年总业务收入超过500万元。

我们深信通过这次二级蒙医医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们

存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，将我院建设成为一所优秀的二级乙等蒙医医院。

正镶白旗蒙医院 二〇一五年五月十一日

第五篇：等级评审工作计划（定稿）

各科室：

为深化医药卫生体制改革，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院内涵建设，全面提升我省各级医院管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，推进医疗卫生事业又好又快发展。我院于2014年启动等级评审工作，根据陕卫办发2015年80号文件《陕西省医院等级评审工作方案》相关规定，制定本方案。

一、指导思想

紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以科学评价、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为指导，以构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目标，坚持“以病人为中心”，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供高效、安全、优质的医疗服务。

二、基本原则

（一）政府主导、分级负责

各级卫生计生行政部门依据医疗机构设置规划，严格评审标准，统一评审方法，按照隶属关系和分级管理原则，负责所辖相应级别医院等级评审（复审）工作的组织实施。

（二）社会参与、公平公正

建立工作机制，公开工作程序，客观公正开展评审工作。吸纳社会力量，开展社会评价，将患者和员工满意度作为医院评审（复审）重要内容，保障评审（复审）工作公开透明，具有公信力与权威性。

（三）严格标准、动态监管

严格执行国家评审细则，统一培训评审专家，按照同质化要求，开展评审工作。依据社会评价和日常监管评价，对医院评审（复审）结果实行动态管理。

三、评审（复审）范围

全省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级及以上综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院及驻陕军队医院）均应当遵照本方案参加评审。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满 3 年后方可申请首次评审。医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满三年，按照变更后级别申请首次评审。

四、评审（复审）内容

本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括： 1.评审申请材料；

2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；

3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果； 4.地市级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括： 1.各出院患者病案首页等诊疗信息；

2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； 3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。

（三）现场评价的主要内容包括： 1.医院基本标准符合情况； 2.医院评审标准符合情况；

3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 4.与公立医院改革相关工作开展情况。

（四）社会评价的主要内容和项目包括： 1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

2.卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。

五、评审（复审）标准

本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。1.基本指标

基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等（详见附件 1）。2.现场评审标准

原卫生部制定下发的 《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级儿童医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级精神病医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级眼科医院评审标准实施细则（2011 年版）》。其他专科医院评审标 3

准另发。

五、评审（复审）等级

医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审（复审）确定，分为甲等、乙等、不合格。通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求。基本指标或评审标准未达到相关要求的，确定为 不合格。（专科医院等级确定标准另发）。二、三级综合医院现场评审标准 项目类别

基本条款

核心条款

C 级

B 级

A 级

C 级

B 级

A 级

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，降低一个等次或终止评审活动。

六、评审（复审）工作安排

本轮全省医院等级评审（复审）工作从 2015 年 1 月开始，2018 年底结束。按照先复审后评审原则，评审（复审）工作分为四个阶段：

（一）启动阶段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立医院等级评审（复审）领导小组，下发实施方案，组建专家库，正式启动本周期医院等级评审（复审）工作。

（二）自查整改阶段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各医院对照本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准进行自查整 4

改。各医院从 6 月份开始，将自查报告和申报材料报至相应各级卫生计生行政部门；三级医院要将申报材料逐级报送至省卫生计生委。

（三）全面展开阶段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省卫生计生委于 2015 年 7 月 1 日开始，对三级医院和二级甲等医院进行等级评审（复审）和复核；各市组织对所属二级医院进行等级评审（复审）。

（四）总结阶段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各级卫生计生行政部门总结医院等级评审（复审）工作，筹备部署下一轮评审工作。

七、组织机构与评审权限

省卫生计生委成立全省医院等级评审（复审）领导小组，组长由省卫计委主要领导担任，负责领导、组织、监管全省医院等级评审（复审）工作。领导小组下设办公室，设在省卫生计生委医政医管局，承担全省医院等级评审（复审）的日常工作，负责组织实施省直（管）医院和其他三级医院的等级评审（复审）工作以及二级甲等医院评审（复审）现场监督与复核工作。市级卫生计生行政部门成立本辖区的医院评审领导小组和评审组织，负责辖区内二级医院（不包括省直省管医院）的等级评审（复审）工作。省、市两级卫生计生行政部门按照 《陕西省医院等级评审（复审）专家库管理办法》组建评审专家库，选聘经过培训后考核合格的专家参加评审工作。省卫生计生委对各地卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指导，纠正其做出的不当评审结果。

八、评审（复审）工作程序

省卫生计生委直（管）医院由省级医院等级评审（复审）办公室(以下简称“省评审办”)对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各市属三级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行初审，合格后报省上。由省评审办对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各二级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行审核、组织现场评审（复审）、并将二级甲等医院评审结果报省评审办进行复核，复核通过后发给等级证书和标识。各医院等级评审（复审）工作按照下列程序进行：

（一）自评准备

各医院依据医院等级评审（复审）标准开展自评整改，并形成自评报告。

（二）申报

申报等级评审（复审）的医院向有相应评审权限的卫生计生行政部门提出申请、并提交下列申请材料： 1.医院等级评审（复审）申请书； 2.基本指标对照表及说明材料； 3.医院自评报告；

4.评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

5.完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；

6.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

7.规定提交的其他资料。

各市直（管）三级医院的申报材料经市级卫生计生行政部门初审合格后，报省评审办。

（三）受理

各级卫生计生行政部门受理评审申请后，在 15 个工作日内向医院发出书面通知受理通知，并于评审 2 日前通知医院评审日程安排。医院要将现场评审备用资料于评审组到达医院后第一时间交评审组。现场评审备用资料包括：

1.医院组织管理结构图； 2.病区示意图； 3.医院执业许可；

4.医院前一日住院病人一览表；

5.当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）； 6.反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。

（四）现场评审（复审）

省、市评审办根据管理权限，组织专家对申请等级复审的三级、二级医院的申报材料进行基本指标审查，组织现场评审（复审）专家组，对具备资格的医院进行现场评审（复审）。医院等级现场评审（复审）流程见附件 4。各市卫生计生部门组织二级甲等医院现场评审（复审）时，省评审办将派出督导组，对各地评审工作进行现场督导；发现问题有权叫停现场评审工作或纠正评审结论。现场评审（复审）结束后 5 个工作日内，现场评审（复审）专家组向评审办提交《现场评审（复审）报告》。如有必要，评审

办可要求专家组对某些内容进行重新审议或评审。

（五）复核

各市级卫生计生行政部门将初评为二级甲等医院的申报材料于现场评审（复审）结束 7 日内报省评审办。省评审办于接到材料 7 日内组织省级专家召开讨论会，确定对初审为二级甲等医院进行现场复核的内容和日期。现场复核内容包括基本指标和现场评审核心指标以及专家组认为需要核实的相关内容。复核日期应安排在会后 10 日内。现场复核专家组在复核结束后 2 日内将现场复核报告及结果报省评审办。省评审办依据专家组复核结果作出最终结论，书面告知市评审办。现场复核实行一票否决。对经现场复核不能达到相应等级标准的医院将给予降等处理。

（六）评审结论

医院评审（复审）领导小组定期召开全体会议对评审（复审）报告进行审核，提出审核意见。各级卫生计生行政部门根据审核意见，在 30 个工作日内做出评审结论（二级甲等医院必须报经省卫生计生委审核后），以适当方式对社会进行 7 天公示，公示结果不影响评审（复审）结论的，书面通知被评审（复审）医院和有关部门，并颁发由国家卫生计生委统一要求的等级证书和标识。对于本周期内不申报等级复审的医疗机构，所属卫生计生行政主管部门应给予降等处理。

（七）动态监管

医院评审结论有效期四年。在评审结论有效期内，经复查或抽查未达到医院等级评审（复审）标准的，具有相应权限的卫生计生行政部门应当对其进行降等处理，被降等的医院一年内不得申请医院等次评审；对在接受评 8

审过程中弄虚作假的医院，一经查实，撤销原评审结论，三年内不得申请等次评审。被评审医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷并造成恶劣社会影响的，评审卫生计生行政部门有权予以警告、限期整改、降等、取消等级等处罚；取消等级的医院在下一周期不得申请参加等级评审。

九、监督管理

（一）卫生计生行政部门要加强对医院等级评审（复审）工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审。特别要加强对评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，确保评审（复审）结论的公信力。

（二）卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审（复审）工作的，要及时纠正；后果严重的，要给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（三）评审（复审）专家违反规定，干预正常评价工作的，要及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审（复审）工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（四）医院在等级评审（复审）过程中有下列情形之一的，要终止评审： 1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

3.评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大 9

缺陷或隐患，尚未整改的。

（五）医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

5.评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

6.有其他严重违法、违纪、违规行为的。

（六）医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，要撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； 2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的； 3.拒不配合评价工作的；

4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。

十、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

医院等级评审（复审）工作是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我省医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分。对进一步 10

深化医药卫生体制改革，促进全省医院可持续发展，全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，提升服务效率具有重要的意义。各级卫生计生行政部门和各医院要充分认识此项工作的重要性和必要性，加强组织领导，成立以主要领导为组长的医院等级评审（复审）工作领导小组，指定专门科室及专人负责此项工作，全面推进。

（二）突出重点，稳步推进。

各级卫生计生行政部门要把医院等级评审（复审）工作作为当前一项重点工作，落实责任，精心组织实施，建立和完善工作机制，组建专家库，扎实做好各项工作。各医院要将责任和任务落实到每个科室、每一位员工，结合实际制定具体工作方案，严格对照评审标准，认真开展自查自评工作，发现问题，及时整改，持续改进每一项工作，努力提高医疗质量。

（三）严格管理，加强监督。

各级卫生计生行政部门和专家要严格按照标准和有关要求，在评审（复审）工作中始终坚持客观、公平公正的工作原则，确保评审（复审）过程和结论的公信力。坚决杜绝不负责任、弄虚作假，索取或接受被评审（复审）医院财物等不良现象。各级卫生计生行政部门要加强对医院评审（复审）工作的监督管理，加大对评审（复审）专家组组成、评审程序、纪律执行等方面情况的监督力度。在评审（复审）工作中，一旦发现违反规定，要立即纠正，并按照有关规定严肃处理。附件：

1.基本指标（二、三级综合医院）

2.现场评审标准（二级综合医院评审标准实施细则 2012 年

版、三级综合医院评审标准实施细则 2011 年版）

3.申报材料格式（基本指标自查对照表、申请书、自评报告）4.现场评审（复审）工作程序

（附件请登录邮箱 sxsyydjps@163.com 下载，密码 89620738。）

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院学科建设，构建和谐医院，把各项工作做严、做细、做实，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二级甲等医院复审进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、科学、快速、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全力以赴，在2015年底顺利通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等医院复审。

2、以评促建、以评促改、以评促管，评建结合，进一步把“三好一满意”“优质护理服务示范管理”和“创建平安医院活动”工作扎实进行。

3、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力的提升。

三、组织保证

1、成立领导组织，领导小组全面负责医院等级复审的领导，组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调工作。

组长：王花琴

副组长：秦敏丽、熊世龙（主管二甲复审）、冯斌、王鹏、刘靖

成员：各职能、临床及医技科室的负责人（主任、护士长）

2、领导小组下设二甲医院复审办公室，简称“二甲办”（远程会议室）。主任：黄溶（兼）

办公室成员：王梅蕊、刘平、任晓丽、刘兴战、王艺红、康晓群、王娟、杨凯、梅晓霞、朱哲红、谢留海、王小平、王颖红、冯金丽、王凯悟、金士庆、安红社、汤乃宁、李会珍、周永健、王峰、董燕、杨长坤等

办公室负责等级复审的具体工作，制定全院实施方案，各阶段工作及工作要求，督促指导，检查指导复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

3、全院分为行政管理文化建设组、医疗组、护理院感组、医技组、信息化管理财务后勤组等五个工作组，医院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。

成立督查工作小组：王花琴院长负责全盘工作。（1）、行政管理文化建设组

组长：冯斌

副组长：王梅蕊

刘平

任晓丽

杨长坤

（2）、医疗组

组长：秦敏丽

副组长：刘兴战

王艺红

杨凯

梅晓霞

冯錦丽

（3）医技组

组长：熊世龙

副组长：朱哲红

谢留海

王小平

王颖红

王凯悟

护理院感组

组长：熊世龙

副组长：康晓群

王娟

李会珍 信息化管理及财务后勤管理组

组长：王鹏

刘靖

副组长： 金士庆

安红社

汤乃宁

周永健

王峰

4、全院各科室在医院的统一部署下成立各科室等级复审工作小组，在科主任、护士长的具体负责下，责任到人，有计划，有步骤的完成本科的复审达标计划。医院阶段性工作安排及相关资料的整理工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏惧情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院二甲复审实施方案各阶段的工作安排及要求，及时进行部署，落实认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导，检查考核力度，做好资料收集整理，建册归档工作。

四、实施步骤

1、学习动员阶段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二级甲等医院复审实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解落实工作责任范围（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召开医院职工大会，宣讲二甲医院复审工作对我院发展、生存的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排及工作要求。调动全院每一位职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好二甲复审工作。

（3）医院领导小组要组织领导全院干部认真学习、深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照《评审标准》切实做好本职工作。

（4）各职能科室工作人员要认真学习《评审标准》结合科室管理职能逐条对照找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复审工作。（5）各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医疗管理、医疗安全，学科建设及科室管理工作。

2、组织实施阶段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）对照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》和《二级综医院合评审细则（2012年版）》及陕西省相关文件要求各工作小组及各科室全面自查，自我评价，自我评分，找出差距和不足，结合实际制定达标整改方案，狠抓落实，有计划限期完成。

（2）各工作小组及科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际逐项落实做到每月有工作要点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足及时提出整改措施。

（3）医院领导小组根据《评审标准》定期（每月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈各科室，督促其限期整改。

3、自查自评阶段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作组小组和各科室根据工作的实际情况，要有计划的自查，不断的查漏补缺。

（2）医院领导小组将模拟省、市医院评审委员会的评审方式进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评、验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

（3）二甲办收集整理全套备查资料，上报医院二甲医院复审工作领导小组审阅，并向省、市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

4、迎评阶段（2015年6月1日）

（1）根据自查情况，填写好相关资料，报省、市等级医院评审委员会。（2）对没有达标的项目，采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

（3）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省、市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

五、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院的日常规范的有效管理，医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二甲医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足，通过二甲医院复审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的情况发生，各分管领导、各职能科室根据创建工作计划、方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握二甲医院复审工作中的专项内容与进展情况，对全院职工及中层干部在工作中的表现及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人按有关规定进行严肃处理，二

甲医院复审工作结束后医院将对医院成绩突出的集体及个人予以表彰奖励，并将作为各级干部及职工晋级晋职、调资、调岗的重要依据。

3、二甲医院复审工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室二甲医院复审的第一负责人，要求各级各类人员在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在二甲医院复审工作中要起模范带头作用，二甲医院复审由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成，医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲复审工作这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院复审工作通过。

2014年3月10日

抄送：院各领导。

潼关县人民医院办公室

2014年3月10日印发（共印50份）