医院医疗核心制度落实年活动方案

第一篇：医院医疗核心制度落实年活动方案

**医院医疗核心制度落实年活动方案

各科室:

在继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动中，为使各项医疗核心制度落到实处，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，决定今年开展以“制度在心中，落实在行动”为主题的医疗核心制度落实年活动，更好地为患者提供优质医疗服务。为使活动顺利开展，结合我院实际，特制定本活动方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，按照“强化教育，重视核心制度；狠抓培训，掌握核心制度；督导考评，落实核心制度”的基本思路，开展医疗核心制度培训工作，加大督导力度，确保核心制度落到实处，为促进我院医疗质量全面提高提供有力保障。

二、组织领导

为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

领导小组组长： ** 领导小组副组长：** 领导小组成员： 医院医疗质量管理委员会成员 办公室设在：** 主任：**

三、活动步骤

（一）动员部署、全员培训阶段（3月份）

1、召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。

2、对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过培训使各项核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。

（二）加强学习、自查阶段（4月份）

1、学习内容：各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习14项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。

2、自查范围：在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，每月写出书面自查报告至医务部和护理部，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

（三）整改提高、科室抽查阶段（5-10月份）

1、各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度 “常态化、规范化、标准化”。

2、医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确保此次活动的权威性和有效性。

（四）竞赛提高阶段（6月份）

在全员培训基础上，我院组织医疗核心制度知识竞赛（竞赛办法另文下发）。通过知识竞赛，评选出优胜科室。

（五）考评验收、总结点评阶段（11-12月份）

1、医院对“落实医疗核心制度”活动实施情况进行全面考评验收，对活

动开展好、制度落实有成效的科室、个人给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改达标，并纳入年度考核，给予经济处罚。要求所有科室在2013年底前达到“合格标准”。

2、医院将医疗核心制度落实考评会扩大到科主任、护士长和缺陷责任人，责任人员现场听取缺陷通报和点评，认真记录会议内容，现场接受质询和表态，提出工作改进措施。

四、活动要求

（一）提高认识，加强领导

各科室要高度重视医疗核心制度落实的重要性和紧迫性，切实加强对核心制度落实年活动的组织工作，成立活动实施小组，由科主任任组长，是医疗核心制度落实的第一责任人，相关人员参与。制定本科室学习计划，采取集中学习和自学相结合的方式，对“医院十四项核心制度”进行深入学习，全面掌握，并贯彻在工作中，落实在行动上，确保核心制度落实活动取得实效。

（二）落实责任，务求实效

各科室要按照医院的计划安排和时间要求，紧密结合科室实际，认真进行研究，制订详细的落实方案，做到责任到人，医院认真组织对各科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核工作，务求核心制度落实工作取得实效。工作开展较好的科室要交流经验，开展不力的科室要限期整改。

（三）加大督导、检查力度

医院在日常监管的基础上，开展核心制度活动专项检查，并纳入医疗质量综合考核。检查发现部分科室出现的医疗核心制度执行落实不到位现象及问题，对涉及科室和人员分批次进行诫勉谈话，进行专项整治;本次活动考核结果与科室、个人年终考核挂钩，对考核过程中不达标的科室和个人医院将做出相应处分。

第二篇：2017医疗质量安全核心制度落实年-活动情况总结

“2017年医疗质量安全核心制度落实”

活动情况总结 2017.12.10

鹿泉区中医院

为贯彻落实《医疗质量核心制度》，进一步加强医疗质量管理，根据上级有关文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：

一、活动的组织实施

根据上级文件精神，我院组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

1、动员部署、全员培训阶段

5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。

同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。

2、加强学习、自查阶段

5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

3、整改提高、科室抽查阶段

6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度 “常态化、规范化、标准化”。

医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确 保此次活动的权威性和有效性。

4、竞赛提高阶段

6月份在全员培训基础上，我院组织医疗核心制度知识竞赛。通过知识竞赛，评选出了优胜科室一个。

5、考评验收、总结点评阶段

11-12月份我院对“落实医疗核心制度”活动实施情况使用“兰陵颐和医院医疗核心制度考核细则评分表”进行全面考评验收，对活动开展好、制度落实有成效的科室、个人在年终给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改达标，并纳入考核，给予经济处罚。并要求所有科室在2017年底前达到“合格标准”。

医院将医疗核心制度落实考评会扩大到科主任、护士长和缺陷责任人，责任人员现场听取缺陷通报和点评，认真记录会议内容，现场接受质询和表态，提出工作改进措施。

通过以上分时段工作的落实，我院形成会议记录和不同时期影像资料以及考核打分文件和培训使用材料等数10项，并及时做好存档留存工作。

三、取得的工作成效

在提高医疗服务水平方面，通过优化我院急救体系，保障患者健康；改善住院服务，强化出院随访；全面落实优质护理服务，提高患者感受度。在提升医疗服务质量方面，完善了质控网络，完善质控工作制度，强化督查管理。结合医院实际大力实施了医院绿化、美化工程，着力改善医院环境，舒缓患者心情。

此外，通过开展此项活动服务与质量考核工作，全院职工的法律意识显著加强，医疗文书书写进一步规范，医患沟通得到强化，形成全院职工参与的良好氛围，增强了全院医务人员的质量意识、服务意识，并在实施过程中不断完善管理中存在的薄弱环节，提高了医疗服务质量获得患者好评。

通过以上努力，医院流程更加科学，布局更加合理，功能分区更加明确，减少了患者排队次数，节约了就诊时间。就医环境和群众就医体验有了进一步的改善，切实方便了广大患者。

四、发现的突出问题

1、首诊责任制。首诊负责落实还有提升空间，表现在首诊医师对于患者所提问题解答简单不耐心，不能处理的问题不及时请上级医师诊治，不是本专科的疾病不能认真及时的向患者及家属解释。本专科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，2、查房制度落实偶尔有不到位。个人方面，经治医生没有坚持每日至少两次的查房，节假日有时会让其他医生代劳。科室方面，普遍存在对三级查房，重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面系统的体检和分析，普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊，非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人的实际情况。

3、病例内涵质量不太高，表现在，一首页填写不规范，有空项漏。二记录描述不详，使要素不全，个别诊断当主诉，现病史中主要描述症状描述不准确，层次不清晰，如感觉应以过敏、减退、消失描 述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以“障碍”描述感觉和运动状况，不准确;质量评定不严格，科室领导对病历等级评定把关不严,所有出院病历均评定为甲级病案。

4、查对制度落实不细致，医师、护理、药房都有各自的查对制度，查对的项目内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却偶尔被忽视。

5、医师结构不合理，接诊不及时。医师结构不合理，不能形成梯次结构，各级医师偶尔不能按时接诊，造成核心制度尤其是三级检诊制度不能落实好的主要原因，6、检查考核评分的手段方法不够多，人员配备不足。

五、下一步工作打算

核心制度落实不力，造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，成为医院工作重点。在新的一年里，结合医疗质量年活动开展以下工作:

1、坚持不懈抓意识教育。医疗工作关系到患者生命，不能有丝毫的马虎与懈怠。我院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置，以全员全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一个患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规章规定制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行

2、健全制度。

制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行是当前医院之间医疗管理水平差异的重要原因。因此医院建立健全的医院职能科室，医疗科室三级督导检查，组织分级负责管理科室质量管理小组注重把好第一道关，每个科室都有专职医师，督促医生认真落实制度，以确保每一项医疗活动都能按制度落实。医院质量管理科定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评，提高医务人员对按制度办事的重视程度。全面形成医院主抓亲管，分管领导具体抓部门和职能科室天天抓，医疗科室时时抓的格局。

3、加强考评责任，落实责任到人。

对科室核心制度的情况，严格做到，定期通报，严格奖惩，形成人人尽责，事事尽心，时时尽力的良好局面。

通过以上打算，促使医院医疗安全质量管理有了大幅提升，医疗纠纷投诉明显减少或避免，从患者中树立医院良好声誉，门诊量住院量以及医疗收入等指标保持稳定增长，医院全面建设取得一定成绩。

xxxx医院

2017年12月4日

第三篇：2017医疗质量安全核心制度落实年 活动情况总结

“2017医疗质量安全核心制度落实

年” 活动情况总结 2017.12.05

xxxx医院

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：

一、活动的组织实施

根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动

员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

1、动员部署、全员培训阶段

5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。

同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。

2、加强学习、自查阶段

5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度 “常 态化、规范化、标准化”。

医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确保此次活动的权威性和有效性。

4、竞赛提高阶段

6月份在全员培训基础上，我院组织医疗核心制度知识竞赛。通过知识竞赛，评选出了优胜科室一个。

5、考评验收、总结点评阶段

11-12月份我院对“落实医疗核心制度”活动实施情况使用“兰陵颐和医院医疗核心制度考核细则评分表”进行全面考评验收，对活动开展好、制度落实有成效的科室、个人在年终给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改达标，并纳入考核，给予经济处罚。并要求所有科室在2017年底前达到“合格标准”。

医院将医疗核心制度落实考评会扩大到科主任、护士长和缺陷责任人，责任人员现场听取缺陷通报和点评，认真记录会议内容，现场接受质询和表态，提出工作改进措施。

通过以上分时段工作的落实，我院形成会议记录和不同时期影像资料以及考核打分文件和培训使用材料等数10项，并及时做好存档留存工作。

三、取得的工作成效

在提高医疗服务水平方面，通过优化我院急救体系，保障患者健康；改善住院服务，强化出院随访；全面落实优质护理服务，提高患者感受度。在提升医疗服务质量方面，完善了质控网络，完善质控工作制度，强化督查管理。结合医院实际大力实施了医院绿化、美化工程，着力改善医院环境，舒缓患者心情。

此外，通过开展此项活动服务与质量考核工作，全院职 工的法律意识显著加强，医疗文书书写进一步规范，医患沟通得到强化，形成全院职工参与的良好氛围，增强了全院医务人员的质量意识、服务意识，并在实施过程中不断完善管理中存在的薄弱环节，提高了医疗服务质量获得患者好评。

通过以上努力，医院流程更加科学，布局更加合理，功能分区更加明确，减少了患者排队次数，节约了就诊时间。就医环境和群众就医体验有了进一步的改善，切实方便了广大患者。

四、发现的突出问题

1、首诊责任制。首诊负责落实还有提升空间，表现在首诊医师对于患者所提问题解答简单不耐心，不能处理的问题不及时请上级医师诊治，不是本专科的疾病不能认真及时的向患者及家属解释。本专科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，2、查房制度落实偶尔有不到位。个人方面，经治医生没有坚持每日至少两次的查房，节假日有时会让其他医生代劳。科室方面，普遍存在对三级查房，重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面系统的体检和分析，普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊，非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人的实际情况。

3、病例内涵质量不太高，表现在，一首页填写不规范，有空项漏。二记录描述不详，使要素不全，个别诊断当主诉，现病史中主要描述症状描述不准确，层次不清晰，如感觉应以过敏、减退、消失描 述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以“障碍”描述感觉和运动状况，不准确;质量评定不严格，科室领导对病历等级评定把关不严,所有出院病历均评定为甲级病案。

4、查对制度落实不细致，医师、护理、药房都有各自的查对制度，查对的项目内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却偶尔被忽视。

5、医师结构不合理，接诊不及时。医师结构不合理，不能形成梯次结构，各级医师偶尔不能按时接诊，造成核心制度尤其是三级检诊制度不能落实好的主要原因，6、检查考核评分的手段方法不够多，人员配备不足。

五、下一步工作打算

核心制度落实不力，造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，成为医院工作重点。在新的一年里，结合医疗质量年活动开展以下工作:

1、坚持不懈抓意识教育。

医疗工作关系到患者生命，不能有丝毫的马虎与懈怠。我院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位臵，以全员全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一个患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规章规定制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行

2、健全制度。

制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行是当前医院之间医疗管理水平差异的重要原因。因此医院建立健全的医院职能科室，医疗科室三级督导检查，组织分级负责管理科室质量管理小组注重把好第一道关，每个科室都有专职医师，督促医生认真落实制度，以确保每一项医疗活动都能按制度落实。医院质量管理科定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评，提高医务人员对按制度办事的重视程度。全面形成医院主抓亲管，分管领导具体抓部门和职能科室天天抓，医疗科室时时抓的格局。

3、加强考评责任，落实责任到人。

对科室核心制度的情况，严格做到，定期通报，严格奖惩，形成人人尽责，事事尽心，时时尽力的良好局面。

通过以上打算，促使医院医疗安全质量管理有了大幅提升，医疗纠纷投诉明显减少或避免，从患者中树立医院良好声誉，门诊量住院量以及医疗收入等指标保持稳定增长，医 院全面建设取得一定成绩。

xxxx医院 2017年12月4日

第四篇：医院如何落实核心制度

一、统一思想，提高认识

将《江苏省卫生厅关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》、《郭兴华同志在全省加强医疗质量安全管理工作电视电话会议上的讲话》公布于内网，要求各科室组织认真学习、传达，务必使每一位在岗人员都知晓，并要求针对科室医疗质量安全管理工作中的薄弱环节，进一步完善相关制度，落实措施。

院领导与各科主任、护士长及医疗组长通过院周会和全院医疗安全专题会议学习了卫生厅《关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》，分析暴露出的医疗安全隐患，指出医疗安全方面目前存在的突出问题，并就进一步加强医疗安全质量管理、确保医疗安全的相关工作进行了分解与部署。

二、加强培训，确保医疗核心制度内涵人人知晓

该院已编印了14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。最近通过院周会、科主任例会、科室学习日反复宣讲医疗核心制度，加深医务人员对制度内涵的了解。

为提高临床、医技科室工作人员对南京儿童医院、北大第一医院事件存在问题的认识，该院召开临床、医技全体人员医疗安全专题会

议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。

三、组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核

由医务处牵头，纪委、人事处、临床及医技科室科主任组成检查小组，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。

同时将医、护人员对《南儿院》事件的认识、核心制度执行情况列入医疗总值班和护理总值班检查的内容，每晚对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在次日院部晨会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。

四、针对重点隐患，采取相应措施

对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。如针对值班问题，院部与各科室科主任签订《强化值班制度执行责任书》强调一旦发现科室有违反值班制度的情况，科主任负连

带责任。针对医院工作人员在诊疗服务期间接打移动电话、非工作上网致使服务精力不集中等问题，制定《关于医院工作人员使用通讯工具和上网的规定》，门诊部、信息中心还定期对通讯工具和计算机使用情况进行检查。

五、改进护理服务、保证护理安全

制定“护士长管理十项要求”。进一步完善各病区的考核细则，制定分级护理制度、查对制度、值班交接班制度的考核内容，护理部、护理总值班、护理质量检查加强对三项制度执行情况的督查，及时分析存在的问题并加以解决。加强三基培训与考核，科护士长梳理一年来未完成护理技能考核的人员进行补考，各科室护士长根据专科护理、基础护理技能考核计划逐项考核，力求人人过关。

六、以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制

在强化医疗安全管理的各项措施的基础上，加大制度建设的力度，建立医疗质量安全管理机制和制度体系。通过制定各个部门、各个环节、各个岗位的医疗质量安全管理目标，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量，使医疗质量安全管理工作进入持久的良性循环。

第五篇：为落实医疗核心制度

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥100%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<40%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报管理小组。科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣当月一定的奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：病历书写。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：检查患者病情评估制度落实情况。

7月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：医德医风工作方面： 调查患者满意度，处理和总结患者意见本内容。

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。、