关于落实医疗核心制度的实施（模版）

第一篇：关于落实医疗核心制度的实施（模版）

关于落实医疗核心制度的实施、执行、缺陷改进方案

为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，迎接医院创“三乙”等级检查，根据院长办公会有关精神，按照卫医管发〔2009〕38号（《卫生部关于印发<2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》）、卫办医政发〔2009〕82号（《卫生部办公厅关于印发<2009年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》）有关要求，结合医院实际，制定本方案。

一、活动主题

狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量；

狠抓医德医风建设，不断扩大社会影响。

二、指导思想

以病人为中心，以点带面，示范先行，提高医疗质量，保障医疗安全。

三、活动步骤

（一）第一检查阶段（2011年1月1日～3月31日）

重点督查疑难病案讨论制度、查房（三级医生、科主任、院长查房）制度。

（二）第二检查阶段（2011年4月1日～2011年6月30）

重点督查病历书写基本规范与管理制度、交接班制度。

（三）第三检查阶段（2011年7月1日～2011年9月30日）

重点督查死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度。

（四）第四检查阶段（2011年10月1日～2011年12月31日）

重点督查首诊负责制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度。

（五）总结交流阶段（每一阶段结束后）

对活动开展情况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流会，对工作成效好的个人予以表彰。

四、工作措施

（一）本科各级各类人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，科主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作。

（二）本科必须严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（三）本科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗安全核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）本科必须加强核心制度的学习，强化全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。要求所有医生尤其是毕业10年以内的医生必须人人能背诵，人人能过关。

（五）本科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下一周必须交医务部。

第二篇：关于落实医疗核心制度的实施

平凉市中医院关于落实

“医疗质量管理提升年”活动方案及具体措施

为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，根据区卫计局安排的“医疗质量管理提升年活动”，我院 “以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案，结合医院实际，制定本方案。

一、科室建设：门诊建设主要设立特色门诊，在完善内科、外科、妇科、儿科、骨科、眼科、五官科、口腔科等的基础上，设立中医肝病门诊、中医肾病门诊、中医妇科门诊、中医儿科门诊、中医脾胃病门诊、中医脑病门诊、中医康复门诊、针灸门诊等。完善医学康复科建设，健全、完善、提高全院急诊急救能力，科室之间协调配合能力。

二、业务管理：严格绩效考核，推进科室一体化管理。科主任负责全科，主诊组负责全组，住院、主治、副主任医师三级及科主任四级管理，住院医写病历，管理病人，主治医师帮助诊疗、病历书写，副主任医师整改提高，一组人马利益均摊，科主任负责全科的业务、行政管理工作，拿科室主任奖，负责收病人，但不具体管理病人，更不再具体写病历。推进以科室为单元的管理，全科是一个小整体，科主任、护士长、大夫、护士，利益共同。一荣俱荣，一损俱损，不仅仅是在荣誉上，更是体现在科室绩效工资发放上。这样才能使上级大夫敢管、愿管、真管，下级大夫也愿意帮助完成整个诊疗工作，实行成本核算或部分成本核算，要以纯利润核算，要让绩效工资这个价值杠杆发挥它指挥棒的作用、政策导向作用，完成医院管理。

三、加强全院及各科室急诊急救能力提升：今年开展以科室为单位的急诊急救演练，尤其是内科要开展过敏性休克、食物中毒、心源性休克、急性心梗、脑溢血等急救演练，外科系列开展失血性休克，妇产科开展羊水栓塞、胎儿宫内窘迫的急救演练，急诊科开展全院的突发事件卫生应急演练，提升我院卫生应急能力，更好的为患者服务。

四、纵深推进中医药联盟工作：围绕“名医、名科、名院”发展战略的尝试与实践，上下联动，以各专业科室省级、市级重点专科为单元进行专科业务发展与指导，借助医疗卫生下乡进行中医药业务指导与培训、宣传，根据分级诊疗，向上、向下转诊患者，做到”真联盟”。

五、根据《甘肃省医疗机构综合考评细则》考核内容，严格按照平凉市中医院医师不良执业积分管理制度和医疗质量（安全）报告制度，严格规范医师医疗行为，提升医疗质量，增强服务水平。

六、狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量；强抓医德医风建设，不断扩大社会影响。以病人为中心，以点带面，示范先行，提高医疗质量，保障医疗安全。

（一）第一检查阶段（2018年1月1日～3月31日）

重点督查首诊负责制度、疑难病案讨论制度、查房（三级医生、科主任、院长查房）制度。

（二）第二检查阶段（2018年4月1日～2018年6月30）

重点督查病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、分级护理制度。

（三）第三检查阶段（2018年7月1日～2018年9月30日）

重点督查术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度。

（四）第四检查阶段（2018年10月1日～2018年12月31日）

重点督查手术分级管理制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度、医疗技术准入制度、医患沟通制度、转院转科制度、特诊特治告知制度、手术安全核查制度。

（五）总结交流阶段（每一阶段结束后）

对活动开展情况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流会，对工作成效好的个人予以表彰。

七、工作措施

（一）各科、各级、各类人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，科主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作。

（二）各科必须严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（三）各科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗安全核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

（四）各科必须加强核心制度的学习，强化全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。要求所有医生尤其是毕业10年以内的医生必须人人能背诵，人人能过关。医院将组织全院考试，重点督查核心制度掌握情况。

（五）各科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下一周必须交医务科。

医务科 2018-2-6

第三篇：为落实医疗核心制度

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥95%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥100%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<40%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报管理小组。科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣当月一定的奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：病历书写。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：检查患者病情评估制度落实情况。

7月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：医德医风工作方面： 调查患者满意度，处理和总结患者意见本内容。

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。、

第四篇：医疗核心制度

首诊负责制度

一、第义接诊的医师或科室为首诊医 师和首诊科室，首诊医师对患者的检査、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或 提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在 对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接 班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采 取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业 疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、?住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、?危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科?室、任何个人不得以任何理由椎读或拒绝。

三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师査房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）査房每周2次。主治医师査房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚査房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检査患者。

四、对新入院忠者，住院医师应在入院?8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内査看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任）应在72小时内査看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、査房前耍做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检査化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检査，提出诊治意见，并做出明确的指不。

六、査房内容： ?1：住院医师査房，要求对所管患者进行系统査房。要求重点巡视急危重、疑难、?待诊断、新入院、手术后的患者：检査化验报告单，分析检査结果，提出进一步检査或治疗意见；核査当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检査的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。?2：主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行?重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述；检査病历；了解患者?病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核査医嘱执行情况及治疗效果。

?3.?主任医师（副主任医师、科主任）査房，要解决疑难病例及问题；审查对新入?院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医?疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发目、讨论意见等，确定性或结论性意见?记录于病程记录中。?

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该參加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行>=2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理?委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师?外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容：

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

（2）检查及治疗是否及时和适当；

（3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

查对制度

一、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

六、放射（CT）科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

三、质量管理

（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

危急质报告制度

一、危急值的定义

“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、危急值报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、危急值项目及报告范围

一）心电检查“危急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于2秒的心室停搏

二）医学影像检查“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物； ②液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

7、超声发现：

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

③考虑急性坏死性胰腺炎；

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

⑥心脏普大并合并急性心衰；

⑦大面积心肌坏死；

⑧大量心包积液合并心包填塞。

四、检验危急值报告项目和警戒值：

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1、门、急诊病人“危急值”报告程序? 门、急读医生在诊疗过程中，如疑有可能存?在”危急值“时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检，医技室工作人历发现门、急诊患者检查（验）出现”危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属収报告并?及时就诊：?一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班斯间应向总值班报告。必要时门诊应精助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序

（1）、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

（2）、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（3）、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、体检中心“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

4、登记管理

质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。

五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。

六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。

八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。

九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。

十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。

医疗安全（不良）事件的无责上报制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三）质量控制科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

七、奖惩

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》（附一办[2004]33号）执行。

（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

第五篇：最新医疗核心制度

最新医疗核心制度

首诊负责制度

一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。

二、首诊医师发现涉及他科的病人，应在询问病史、进行体检、写好病历，进行必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。

三、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。

四、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊断同意后，负责与相关科室联系并妥善安排。如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案后方可转院。

三级医师查房制度

科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；

主治医师查房每日一次，应有住院医师参加； 住院医师查房每日上、下午至少一次；

业务查房由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次；

行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并对身体做全面检查。

会诊制度

（一）科内会诊

（二）科间会诊：

1、门诊会诊

2、病房会诊

（三）急诊会诊

（四）院内会诊

（五）院外会诊

（六）外出会诊 会诊时应注意的问题：

1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

病例讨论制度

一、临床病例讨论

二、出院病例讨论

三、疑难病例讨论

四、术前病例讨论

五、死亡病例讨论

一、临床病例讨论

1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

2、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。

4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

出院病例讨论主要是对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误、遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生部门颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

三、疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、术前病例讨论

1、凡甲、乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、会诊手术等均须进行术前讨论。

2、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历的术前讨论记录中。

五、死亡病例讨论

1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。

3、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施。

危重病例抢救制度

1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。

2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。

3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。

4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。

5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、严格执行交接班制度和查对制度，要有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。病室要进行终末消毒。

7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。

8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。

9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。

10、抢救工作期间，药房、检验、或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应确保水、电、气等供应。

查对制度

查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

一、手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。

3、相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。

二、检验科查对制度

1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。

2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。

5、检验科室在发出检验报告时，必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。

三、药房查对制度

1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。

2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。

3、发药时，要严格实行“四查、一交代”：

⑴查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； ⑵查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

⑶查药品包装是否完好、有无变质。安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

⑷查对患者姓名、年龄、诊断； ⑸向取药者交待用法及注意事项。值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。

2、交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。

3、值班期间急诊入院病人，要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。

医疗技术准入管理制度

手术分级管理与审批制度

各级医师手术范围

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

分级护理制度

分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重 点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。特别护理：

1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。

2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

3、各种严重外伤，如大面积烧伤。一级护理：

1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。

3、瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、晚期癌症化疗期。二级护理：

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。三级护理：

1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。

3、可以下床活动，生活可以自理者。

病历书写基本规范

一、病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。

2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示（===），病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。

3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。

4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。

5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。

6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。

7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。

8、各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。

9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。

10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。

2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。

3、初诊必须系统的进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

4、所作辅助检查结果必须载入病历中。

5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。

7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。

8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。

3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

病案管理制度

1．病历回收制度

2．病案借阅制度 3．病历复印制度

医患沟通制度

增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，减少医疗纠纷，确保医疗安全。针对患者病情、诊断、检查、治疗方案及在治疗过程中出现的情况，各级各类医务人员应及时向患者及其家属沟通，减少医患双方误解和矛盾，从而减少医疗纠纷的产生。

1、建立健全语言沟通制度

2、建立健全签字制度

3、建立健全工休座谈会制度

1、患者入院，床位医生按《XX医院医患协议书》为主要内容进行谈话，建立和谐的医患环境。

2、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。

3、术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。

4、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通，内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。

5、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。

6、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血等)以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物时，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。

7、所有带有一定危险性的操作前，如各种体内插管、吸痰、造影检查等。

8、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。

9、患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。

10、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。

11、医方谈话人员应为高年资住院医师或主治医师，手术谈话应由主刀或第一助手，进修、实习医师不得独立进行谈话。建立健全签字制度

医患双方通过谈话方式，对医疗诊治方案或处理达成共识，以书面签字形式，作为双方认定的依据。下列情况必须签字：

签署《XX医院医患协议书》；

1、各类手术前；

2、进行特殊治疗前；

3、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物；

4、输血前；

5、无备份的影像资料被患者取走时；

6、患者或家属拒绝治疗及相关检查时；

7、患者或家属要求自动出院时；

8、涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字；

9、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况；

10、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。

签字必须是患者本人签名，如因疾病原因不能签字由其他的亲属代签则必须有授权委托书。

建立健全工休座谈会制度

1、临床科室每月召开一次工休座谈会，学习住院须知、宣传保健知识，征求对医疗护理质量、服务态度、饮食、环境等方面的意见。

2、如实记录工休座谈会的内容。

3、对病员或家属提出的意见及时处理。

4、工休座谈会由科主任或护士长主持。建立健全出院病员回访制度

各科室不定期选择出院病员进行回访，了解出院后病员的健康恢复情况，指导健康知识，了解患者对医院工作意见、建议。