第一篇：一级综合医院等级评审理论考试范围剖析
一级综合医院等级评审理论试题范围
1、在诊疗活动中，至少应该同时使用几种方法核对患者身份？（至少2种以上。）
2、在核对患者身份时应使用哪几项内容进行核对？
（姓名、年龄、出生年月日、病历号、床号等）
3、在核对时哪些患者应由患者陪同人员陈述患者姓名？
（新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，应由患者陪同人员陈述患者姓名。）
4、在进行患者身份识别时禁止使用什么方式作为身份识别的唯一依据？
（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。）
5、哪些科室必须健全转科交接登记制度？
（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等科室必须健全转科交接登记制度。）
6、用什么来作为识别患者身份的标识？
（使用“腕带”作为识别患者身份的标识。）
7、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对的重点科室是：
（ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等重点科室。）
8、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对的重点患者是：
（意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者。）
9、只有在什么情况下方可使用口头临时医嘱？
（紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱。）
10、医师下达口头医嘱后，护士如何执行并记录？
（医师下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，并及时补记。）
11、手术安全核查是由哪三方执行的？
（手术医师、麻醉医师和手术室护士）
12、三方共同核查患者身份包括哪些内容？
（姓名、性别、年龄）
13、手术核查手术风险评估执行率是多少？
（≥95%）
14、手术院感风险评估表应在什么时间填写？
（手术结束后填写）
15、“三步安全核查”各在什么时间进行？
（第一步：麻醉实施前、第二步：手术开始前、第三步：患者离开手术室前。）
16、为确保手术安全必须制定哪两项制度和流程？
（手术安全核查制度与手术风险评估制度及流程。）
17、特殊管理的药物包括哪些？
（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品。）
18、住院患者口服药如何发放？
（应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保患者服药到口。）
19、医院环境防跌倒安全措施包括哪些？
（走廊扶手、卫生间及地面防滑等。）20、哪些患者应主动告知跌倒、坠床危险？
（儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等病人。）
21、如何采取适当措施防止跌倒、坠床等意外？
（警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。）
22、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率至少是多少？
（风险评估率≥90%。）
23、对于坠床或跌倒相关人员必须知晓哪些内容？
（相关人员知晓发生坠床或跌倒的处置及报告程序。）
24、医护人员对不良事件报告制度的知晓率是多少？
（知晓率≥95%。）
25、每百张开放床位年报告不良事件至少多少件？
（每百张开放床位年报告不良事件至少≥10 件）
26、如何落实预防压疮的护理措施？
（有预防压疮的护理规范及措施；护士掌握操作规范。）
27、新的护理模式要求护士对患者提供怎样的护理服务？
（全面、全程、专业、人性化的护理服务。）28、2008年新颁布的护士执业注册有效期为几年？
（五年）
29、对执行给药医嘱的护士有哪些要求？
（必须是经过资格认定及相关培训的护士才可执行给药医嘱。）30、何为注册护士?
（注册护士是指按照《护士条例》取得护士资格并经注册，在医疗机构从事护理工作的专业技术人员。）
31、注册护士依照有关规定可以取得哪些专业技术职务？
（护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师的专业技术职务。）
32、护士根据处方或医嘱给药时须对药品哪些内容进行核对与检查？
（药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查。）
33、住院患者治疗时护士是否可使用患者自带药品？
（一般不得使用患者自带药品，确需使用时应符合医院的相关规定并有医嘱，同时要据实记录。）
34、医院护理工作管理目标有哪些？
（质量管理、安全管理、人员培养、设备更新等护理工作目标。）
35、什么样的护士不得从事诊疗技术规范规定的护理活动？
（未经执业注册取得《护士执业证书》的护士）
36、哪些科室护士入职要求必须执行护士准入制度？
（急诊科、重症医学科、手术室、血液透析室等。）
37、目前开展什么护理活动？
（优质护理服务。）
38、护士岗位说明书包括哪些内容？
（任职条件、岗位职责、岗位技能要求、工作标准、考核标准等。）
39、医院护理岗位设置分为哪几类？
（护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。）40、责任制整体护理的职责是什么？
（由责任护士完成专业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健康教育和康复指导等各项护理职责，为患者提供全面、全程的整体护理服务。）
41、目前护理工作模式是什么？
（责任制整体护理工作模式。）
42、开展优质护理服务，提出哪几方面的改革？
（临床护理分工方式、工作模式以及排班方式的改革。）
43、临床一线护士占护士总数的比例不低于多少？
（护理管理岗位和临床护理岗位注册护士应当占全院注册护士总数的95%以上。）
44、护理核心制度有哪些？
（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度。）
45、护理文件修订后实施的程序有哪些？
（修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。）
46、对护士的工作进行绩效考核包括哪些内容？
（工作数量、工作质量、岗位风险系数及患者满意度等内容。）
47、聘任护士每年离职率应低于多少？
（护士每年离职率≤10%。）
48、全院护士调配由哪个部门进行？
（由护理部根据临床工作需要，统一调配。）
49、护士分管患者的原则？
（每位护士平均负责患者数≤6-10 人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。）50、病房护士从事哪些工作为非护理工作？
（取送标本、请领物品、收费催款、发放清单、取药、陪检等。）
51、全院病区护士与实际开放床位比不低于多少？
（全院病区护士与实际开放床位比不低于 0.4:1。）
52、优质护理服务示范工程活动的主题是什么？
（夯实基础护理，提供满意服务。）
53、哪些特殊情况需紧急调配护理人员？
（在岗人员不能坚持正常工作、突发事件、特殊任务。）
54、遇有特殊情况，需临时调配护理人员时，护士需如何应对？
（全院在岗护士要服从统一安排。）
55、有特殊情况发生时，护理人员应如何上报？
（应逐级上报）
56、遇到特殊情况时，科室何人员需做好何准备？
（当天备班人员需保持联络通畅。）
57、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率实施什么样的排班？
（实行弹性人力资源调配排班。）
58、二级医院机动护理人才库应达到多少？
（机动护士占护士总数达到 16.6%。）
59、绩效考核方案护士知晓率应达到多少？
（护士知晓率≥80%。）
60、绩效考核方案能够体现什么政策？
（优劳优得，多劳多得，充分调动护士积极性。）61、绩效考核结果与什么挂钩？
（绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。）62、护士在职培训与考评应注意哪些？
（要结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。）63、《综合医院分级护理指导原则》是哪年重新修订的？
（2009年6月重新修订的。）64、护理等级分为哪几级？
（分为特、一、二、三级护理。）
65、“优质护理服务”应由医院哪位领导主管此项工作？
（“优质护理服务”工作是“一把手”工程，应由院长亲自主管此项工作。）66、对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率是多少？
（护士知晓率100%。）67、二级医院优质护理服务病房覆盖率应达到多少？
（优质护理服务病房覆盖率≥50%。）
68、承担危重患者护理工作的护士应具备哪些技术能力？
（具备危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。）
69、医师根据住院患者哪些情况下达护理等级的医嘱？
（患者病情及生活自理能力）
70、护理级别应在哪些护理文书上标注？
（患者床头卡及患者一览表。）
71、哪些情况需要给予特级护理？（下述答案之一均可）
（①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严格监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。）72、特级护理要求：严密观察患者病情变化，主要是指？
（监测生命体征。）
73、特级护理要求：怎样严防差错事故发生？
（根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）
74、特级护理要求：怎样严防护理并发症，实施安全措施？
（根据患者病情正确实施基础护理、专科护理和生活护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等。）
75、特级护理要求：怎样正确填写护理记录单？
（记录内容及时、完整、准确。）76、特级护理要求：怎样交接病人？
（实施床头交接班。）
77、请说出何种患者需一级护理？（下述答案之一均可）（①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。）78、一级护理的患者，护士间隔多长时间需要巡视一次？
（1小时）
79、二级护理的患者，护士间隔多长时间需要巡视一次？
（2小时）
80、三级护理的患者，护士间隔多长时间需要巡视一次？
（3小时）
81、二级护理的病情依据是什么？
（病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。）82、三级护理的病情依据是什么？
（生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。）83、执行医嘱的注意事项？
（执行医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。）84、抢救过程中执行口头医嘱，复诵后医生确认无误，该如何处置？
（待医生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓶，经两人核对无误后方可弃去。）85、护士执行整理医嘱时的注意事项？
（护士必须认真与处置卡片查对。）86、《护士条例》是哪年颁布的？
（2008年）
87、清点药品时和使用药品前需检查哪些项目符合要求方可使用？
（标签、失效期和批号。）88、摆药后该怎样做方可执行？
（经第二人核对无误后方可执行。）89、对易致过敏的药，给药前的注意事项？
（询问病人有无过敏史。）
90、使用毒、麻、限、剧药要注意什么？
（要经过反复核对）
91、静脉给药前如何检查药品？
（要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。）92、使用多种药物时要注意什么？
（要注意配伍禁忌）93、用药后护士应观察什么？
（用药后反应）
94、对由于各种原因未能及时用药者应注意哪些问题？
（及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中及时记录。）95、输血前须做何种处置？
（血型鉴定和交叉配血试验）
96、服药、注射、输液前必须严格进行三查指什么？
（三查：操作前查、操作中查、操作后查。）97、服药、注射、输液前必须严格进行七对指什么？
（七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。）98、护理工作长期规划是指多长时间的规划？
（五年规划）
99、围手术期的护理是指哪些护理？
（手术前、手术中及手术后的护理）100、“三个重点”的内容是什么？
（重点科室、重点环节、重点人群。）101、重点环节包括哪些？
（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等。）102、优质护理服务的工作宗旨是什么？
（改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平。）103、制定护理计划要考虑哪些因素？
（要考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。）104、护士长每月进行几次护理查房？
（护士长每月进行业务查房、行政查房至少各一次）105、哪些临床护理岗位可设为专科护理岗位？
（重症监护、急诊急救、手术室、血液净化等专科护理技能要求较高的临床护理岗位可设专科护理岗位）106、压疮分几期？
（分6期）？？ 107、Ⅰ期压疮临床表现有哪些？
（皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处）108、II期压疮临床表现有哪些？
（部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡）109、Ⅲ期压疮临床表现有哪些？
（全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。）
110、IV 期压疮临床表现有哪些？
（全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。）111、医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分为几级？
（三级）
112、医院内跌倒/坠床所致1级伤害有哪些表现及如何处理？
（不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。）
113、医院内跌倒/坠床所致2级伤害有哪些表现及如何处理？
（需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。）114、医院内跌倒/坠床所致3级伤害有哪些表现及如何处理？
（需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。）
115、医护人员对不良事件报告制度的知晓率是多少？
（医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。）116、怎样鼓励医务人员进行不良事件上报？
（建立医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。）117、重大不良事件的上报时限？
（重大不良事件科室需24小时之内逐级上报。）118、重大不良事件的上报程序？
（当班护士上报护士长，护士长上报护理部，护理部上报院领导及护理质控中心。）119、目前需上报护理质控中心的不良事件种类有哪些？
（压疮、跌倒/坠床、非计划拔管、用药（输血）不良反应等。）120、对于坠床或跌倒相关人员必须知晓哪些内容？
（相关人员知晓发生坠床或跌倒的处置及报告程序。）121、为确保手术安全必须制定哪两项制度和流程？
（手术安全核查制度与手术风险评估制度及流程。）122、护理文件书写基本要求是什么？
（客观、真实、准确、及时、完整、规范。）123、由护士填写或书写的护理文书包括哪些？
（体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录。）124、过敏试验应由谁签名？
（由操作者、判定者二人签全名）125、采集血标本时注意事项？
（禁止同时采集两个患者的血标本，以免发生混淆。）126、护士去血库取血时首先应查对哪些内容？
（查对采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。）127、护士取血时，应与血库工作人员共同查对哪些内容？
（查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。128、护士在输血前的注意事项？
（输血前需两人核对病人相关信息，无误后方可输入。））129、输血前须核对哪些病人相关信息？
（床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血报告。）130、输血完毕后除再次查对病人相关信息外，还需做哪些工作？
（将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。）131、输血结束后应如何处理血袋？
（低温保留血袋24小时，以备必要时送检。）132、为病人做术前准备及接病人时应查对哪些内容？
（病人床号、姓名、年龄、性别、诊断、住院号、血型、麻醉方式、手术名称及手术部位（左、右）。）
133、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前须核对哪些内容？
（核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。）134、手术取下的标本应如何处理？
（手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。）135、填写“腕带”识别信息时注意事项？
（腕带需填写：病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等，且必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。）136、佩戴“腕带”标识应注意哪些方面？
（信息填写应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。）137、床头交接前应交清哪些数量？
（应交清住院病人总数、出院、转出、入院、转入、死亡、手术、特级护理、一级护理人数。）138、交班时护士应重点交接的内容有哪些？
（新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人的诊断、病情、治疗、护理及留送各种标本完成情况。）139、床头交班时须重点查看哪些内容？
（危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行情况。）140、哪些药品需要交接班？
（抢救药品、麻醉药、剧毒药、贵重药等需要交接班。）141、交接班时环境需重点交接的内容有哪些？
（交、接班者共同巡视、检查病房、治疗室、处置室、护士站的整洁、安全的情况。）
142、科室内护士业务学习的时间？
（每月四次）
143、科室内护士理论培训及考核的时间？
（每月各一次）
144、科室内护士技能培训及考核的时间？
（每月各一次）
145、优质护理服务的目标是什么？
（达到患者满意、社会满意、政府满意为目标）146、优质护理服务的内涵是什么？
（满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。）
147、责任护士每天的工作内容是什么？
（评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。）148、护士需要帮助患者及其家属了解哪些内容？
（患者病情及护理的重点内容。）149、护理危重症患者必须做好怎样的风险防范？
（有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。）150、围术期患者需如何提供符合规范的术前和术后护理？
（执行查对制度，遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。）
151、如何遵照医嘱为患者进行输血治疗？
（输血前严格执行查对制度；执行输血技术操作规范；观察、记录输血过程。）152、如何保障仪器、设备和抢救物品的有效使用？
（护士知晓常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与操作规程的主要内容。）153、哪些仪器及抢救设备须护士熟练应用？
（输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等。）154、护士应为患者提供怎样的心理与健康指导服务和出院指导？
（为患者提供符合专业特点的心理与健康指导、出院指导。）155、各项护理文件书写基本要求？
（客观、真实、准确、及时、完整、规范。）156、护理文件书写应当使用何种颜色的墨水书写？
（蓝黑墨水、碳素墨水。）157、护理文件记录者应如何签名？
（须工整填写记录者全名。）
158、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件签名格式为？
（签名格式为：实习、进修护士/注册护士。）159、如何书写规范的护理文件？
（使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。）
160、书写过程中出现错字时应如何处理？
（记录者本人应当用双横线画在错字上，上级护理人员修改时用红色墨水笔在画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改人员签全名。）161、病历书写数字时除特殊情况外应使用何种形式表现？
（阿拉伯数字）
162、病历书写的时间应采用何种方式？
（24小时制记录。）
163、体温单成人及婴儿的年龄应如何计算？
（成人以周岁计算，婴儿以足月计算。）164、住院期间病历中体温单排列的顺序是？
（在病历最前面）
165、体温单住院日期首页第一天及跨年度第一天需如何书写？
（需写年、月、日（如：2010-03-06））
166、每页体温单的第一天及跨月份的第一天需如何填写？
（需写月、日（如：04-01），其余只填日。）
167、在体温单绘制图下栏内需用蓝黑墨水笔记录的内容有哪些？
（血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等）168、体温单绘制图下项目栏的单位如何体现？
（已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位）169、体温单中大小便次数什么时间怎样填写？
（均于2Pm测体温时统一填写）
170、体温单中大小便次数的时间如何界定？
（为24小时次数）
171、体温单中大小便失禁如何表示？
（用“※”表示）
172、体温单中造瘘如何表示？
（用“AF”表示）
173、体温单中灌肠如何表示？
（用“E”表示）
174、体温单中灌肠后排便一次如何表示？
（用“l／E”表示）
175、体温单中导尿如何表示？
（以“C”表示）
176、体温单中留置导尿怎样表示？
（用“C/D”表示，需记尿量）177、体温单中11/E表示什么？
（自行排便1次，灌肠后又排便1次）178、24小时内留置导尿共1500ml，体温单应如何表示？
（在小便次数栏内写C/D，在尿量栏内写l500）179、常规情况下住院患者多长时间测量一次血压？
（每周测量一次）
180、常规情况下住院患者多长时间测量一次体重？
（每周测量一次）
181、危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应如何表示？
（以“卧床”表示）
182、体温绘制图下的空格栏有什么用途？
（可作为增加观察内容和项目，如记录管路情况等）183、执行医嘱有何要求？
（医嘱执行应准确、无误，并在有效时间内完成）184、护士接到模糊医嘱时如何执行？
（必须查清后方可执行）
185、护士接到模糊医嘱时应首先询问谁？
（开立医嘱医师）
186、抢救结束后多长时限内医生应立即补记医嘱？
（6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。）187、补记医嘱“执行时间”应如何填写？
（填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名）188、过敏试验应记录在何处？
（应记录在临时医嘱单上）189、过敏试验结果应由几人判定？
（由操作者等二人判定结果）190、过敏试验结果应如何表示？
（括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，阳性以红色墨水笔记录，阴性以蓝黑色墨水笔）191、过敏试验应由谁签名？
（由操作者、判定者二人签全名）192、过敏试验的签字方法为？
（判定者/操作者）
193、已下达的临时医嘱如果需要取消，该如何处理？
（医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名）
194、医嘱已下而患者拒绝执行，护士该怎样解决？
（执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。）
195、病人出院后哪些相关护理文书与医疗病历统一归档？
（体温单；长、短期医嘱；一级护理记录单；手术护理记录单与医疗病历同时归档。）196、未统一归档的护理记录文件按规定需保存多长时间？
（均妥善保存一年）
197、消毒隔离文件保存多长时间？
（按院感管理要求：保存三年）198、一级护理记录应如何检查书写质量？
（护士长应每日检查一次书写质量）199、其他各种护理记录应如何检查？
（每周检查1-2次）200、护理记录频次？
（病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。）
201、护理部多长时间组织护理业务查房一次？
（每季度）
202、疑难病例讨论中责任护士需叙述哪些内容？
（责任护士需介绍病人的病情、治疗过程、护理要点，并提出疑难问题）203、护士需熟练掌握哪些常见技术操作？
（口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等）204、护士进行哪些特殊处置时，须做好防护工作？
（配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时）205、接到停电通知后，护士应做好哪些准备？
（备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。）206、突然停电后，护士需如何应对？
（突然停电后，及时了解病室中危重病人的情况及各种仪器设备的运转情况，立即使用抢救病人机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯、手电或点燃蜡烛照明设施等。）207、使用呼吸机的病人，应如何预防突然停电？
（平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电。）208、突然停电后，使用呼吸机的病人护士需如何应对？
（立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。）209、夜间遇有不能解决的问题，应如何应对？
（上报上级领导或院总值班，说明科室重患情况及所需援助事项。）
210、停电时应加强巡视病房，安抚患者，还需加强哪些方面工作？
（注意防火、防盗）
211、接到停水通知后应做何准备？
（给病人准备好使用水和饮用水；病房热水炉烧好热水备用。根据停水时间，尽量储备水源。）
212、突然停水时，应与哪些部门联系？
（白天与总务科联系，夜间与院总值班联系）
213、停水后要检查哪些设施？
（检查关闭病房或科室所有水龙头。）
214、当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循什么原则？
（“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤）
215、紧急疏散患者时应遵循什么原则？
（“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”。）
216、病区发生火灾时，哪些人员负责组织患者撤离？
（当班护士和主管医生要立即组织好患者）
217、火灾逃生中所有人员应如何防止窒息？
（立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息）
218、病区发生火灾时在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出哪些物品？
（易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备。）
219、当发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品，应如何应对？
（要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。）220、CPR的目的？
（通过实施CPR，促进建立患者的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应。）221、用氧安全的“四防”是什么？
（防震、防火、防热、防油。）
222、为什么急性肺水肿时、在湿化液中加入20% ～ 30%的乙醇？
（具有降低肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。）223、氧疗的副作用有哪些？
（氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。）224、严格执行查对制度，在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用哪几种方法确认患者身份？
（核对治疗卡、床头卡、患者自行说出姓名、年龄（不能说清者应使用腕带）等方法确认患者身份。）225、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法自行陈述的患者，可使用哪两种方法核对患者身份？
（由患者家属陈诉患者姓名及年龄；核对腕带信息。）226、在何种情况下应怎样准确识别患者的身份？
（进行各项诊疗操作前及患者新入、转科交接时需认真核对患者腕带信息。）227、腕带填写要求是什么？
（信息字迹清晰规范，准确无误。）
228、实施任何介入或有创诊疗、护理活动前，怎样确保对正确的患者实施正确的操作？
（实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。）229、吸氧浓度的计算公式？
（吸氧浓度（%）=
21+4×氧流量（L/min））230、无名患者在患者确认身份后应如何确认其身份？
（及时更换腕带，并标注患者真实姓名。）231、《转交接登记表》具体使用范围有哪些？
（120与急诊之间的病人转接；急诊与病房/ICU之间的病人转接；手术室与病房/ICU之间的病人转接时；病房与病房/ICU之间的病人转接。）
232、根据《护士交接班制度》规定，如果交接不清，责任该如何划分？
（如未交接清楚，但双方已签字认可，出现问题由接班者负责；如果接班时发现问题，应由交班者负责。）
233、临床上什么情况下给予吸痰？
（主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。）234、吸氧的目的？
（纠正各种原因造成的缺氧状态、提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量；促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。）235、病人转科时责任护士需要交接哪些内容？
（病人皮肤、输液、引流、用药、未完成的化验检查、护理记录等并填写交接本、双方签字。）236、手术室与病房应如何转交接病人？
（责任护士了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，测量患者的生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流、输液及皮肤情况并认真记录。）237、急诊室与“120”的医护人员需要交接哪些内容？
（需交接病人的姓名、初步诊断、病情、用药、给药方法、药量、时间、皮肤情况。）238、病房间转运病人前，双方科室护士需做好哪些准备？
（转科之前，责任护士应电话与接收科室联系妥当，再告知患者转运，特别是重患更应提前通知接收科室，做好相应的抢救准备。）239、呼吸、心跳骤停的临床表现？
（突然面色死灰、意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止，瞳孔散大，皮肤苍白或发绀、心尖搏动及心音消失，伤口不出血。）240、CPR的有效指证？
（能扪到大动脉搏动，血压维持在60mmHg以上；口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润；转为窦性心律；瞳孔缩小，可有对光反应；呼吸逐渐恢复；意识逐渐恢复。）241、吸痰时应注意观察什么？
（观察吸出痰的颜色、量和气味，并观察口腔黏膜有无损伤及病人的一般情况。）242、每次吸痰时间应不少于多长时间？（每次吸痰时间小于15秒，以免造成缺氧。）243、胸外心脏按压的深度和频率是多少？
（利用上半身重量和肩、臀部肌肉力量，垂直向下用力按压，按压不间断，按压深度至少5cm。）244、胸外心脏按压的频率是多少？
（按压频率至少100次/分）245、《手术安全核查表》应如何保管？
（归入病案中保管）
246、对于侵入性操作，操作前护士应如何？
（需认真填写《护理技术操作告知书》，并由患者本人或家属签字。）247、对评估过程中存在风险的患者需做何相应处理？
（压疮、跌倒/坠床等相关风险的患者，须进一步填写各项风险评估表，并悬挂警示标识，采取相应措施。）248、晨间护理的内容有哪些？
（整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理。）249、首选的输液部位有哪些？
（上肢静脉首选，如肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉网。）250、输液部位为何不主张应用下肢静脉？
（下肢静脉易形成血栓）
251、常用于小儿的静脉输液部位有哪些？
（颞浅静脉、额静脉、枕静脉及耳后静脉等）252、常用于进行中心静脉插管部位有哪些？
（锁骨下静脉和颈内静脉）
253、已知每分钟滴速与输液总量，如何计算输液所用时间？
（输液时间（小时）= 液体总量（ml）×点滴系数÷（每分钟滴速×60））254、已知输液总量与所用时间，如何计算每分钟滴速？
（每分钟滴速= 液体总量（ml）×点滴系数÷输液时间（分钟））255、什么是输液器的点滴系数？
（在输液过程中，每毫升溶液的滴速称为该输液器的点滴系数。）256、目前常用静脉输液器的点滴系数为多少？
（有10、15、20三种。）257、常见的输液故障有哪些？
（溶液不滴、茂菲氏滴管液面过高或过低、输液过程中，茂菲氏滴管内液面自行下降。）258、常见的输液反应有哪些？
（发热反应、循环负荷过重反应、静脉炎、空气栓塞。）259、输液过程中出现空气栓塞有哪些临床表现？及如何处理？
（患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。）260、输液过程中出现空气栓塞应如何处理？
（立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位；给予高流量氧气吸入；有条件时可使用中心静脉导管抽出空气；严密观察患者病情变化，如有异常及时处理。）261、吸痰的目的？
（清除呼吸道分泌物；促进呼吸功能，改善肺通气；预防并发症发生。）262、晚间护理的内容有哪些？
（整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理、会阴护理、足部清洁。）263、整理床单位的工作目标是什么？
（保持床单位清洁，增进患者舒适。）264、面部清洁和梳头的工作目标是什么？
（使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。）265、口腔护理的工作目标是什么？
（去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。）266、会阴护理的工作目标是什么？
（协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。）267、足部清洁的工作目标是什么？
（保持患者足部清洁，增加舒适。）268、协助患者进食/水的工作目标是什么？
（协助不能自理或部分自理患者进食/水，保证进食/水及安全。）269、协助患者翻身及有效咳痰的工作目标是什么？
（协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。）270、协助患者床者床上移动的工作目标是什么？
（协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。）271、青霉素皮肤试验阳性如何判断？
（皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足伴局部痒感；严重时可有头晕、心慌恶心，甚至发生过敏性休克。）272、皮内注射的目的？
（进行药物过敏试验，以观察有无过敏反应；预防接种；局部麻醉的起始步骤。）273、过敏性休克呼吸系统阻塞症状有哪些？
（胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。）274、过敏性休克循环衰竭症状有哪些？
（面色苍白、出冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降。）275、过敏性休克中枢神经系统有哪些？
（四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁。）276、过敏性休克急救首选药物、用法、用量？
（立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿酌减，症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。）277、对皮试结果有怀疑时怎么办？
（如对皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认皮试结果为阴性方可用药，并在使用过程中要继续严密观察反应。）278、压疮预防及护理的工作目标是什么？
（预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。）279、失禁护理的工作目标是什么？
（对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。）280、床上使用便器的工作目标是什么？
（对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。）281、留置尿管的护理的工作目标是什么？
（对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。）282、温水擦浴的工作目标是什么？
（帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。）283、协助更衣的工作目标是什么？
（协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要）284、床上洗头的工作目标是什么？
（保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。）285、指/趾甲护理的工作目标是什么？
（保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。）286、安全管理的工作目标是什么？
（评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。）287、患者入院护理的工作目标是什么？
（热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。）
288、患者出院护理的工作目标是什么？
（患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识）289、生命体症监测技术的工作目标是什么？
（安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。）
290、导尿技术的工作目标是什么？
（遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。）291、胃肠减压技术的工作目标是什么？
（遵医嘱为患者留置胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。患者能够了解有关知识并配合。）292、灌肠技术的工作目标是什么？
（遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。）293、氧气吸入技术的工作目标是什么？
（遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。）294、雾化吸入疗法的工作目标是什么？
（遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。）295、血糖监测的工作目标是什么？
（遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。）296、口服给药技术的工作目标是什么？
（遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。）297、密闭式周围静脉输液技术的工作目标是什么？
（遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。）298、密闭式静脉输血技术的工作目标是什么？
（遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处理并发症。）299、协助更衣的脱衣方法？
（无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧。）300、协助更衣过程中的注意事项？
（注意保护伤口和各种管路，注意保暖。）
第二篇：一级综合医院等级评审三类指标
一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）
指标要求 评审方法 评审项目 分值
一、基本条件 250
（一）科室设置 60
1、临床科室 至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。30 中医科。
2、查看卫生行政部门批复文件。
3、现场查看。20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
2、医技科室至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。
3、行政科室 30 住院床位总数20-99张。
（二）床位设置 60
（三）人员配备 实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高
1、查看政府人事编制部门批复文件。
1、定员 20 值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2、卫生技术人员 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和
3、人员职称要求相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。
（四）房屋面积
≧1000平方米。
1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼
1、现场查看。
（五）设备配置 吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手
2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤 60 系统等。
2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。
二、医院管理 300
（一）医疗组织管 50 理 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。
1、成立组织机构 5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执抽考部分医务人员对相关法律法规基本
2、学习法律、法
业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写知识的学习掌握情况。规 规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。1
3、制定建设规划制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计查看建设规划和工作计划。5 和工作计划 划，并组织实施。
4、健全岗位职责
1、现场查看各类岗位职责和工作制度。建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。8 和工作制度
2、抽考部分医务人员学习掌握情况。
5、完善诊疗操作健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程查看相关文件制度汇编。8 技术规范 和医疗质量标准。加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行查看工作制度及执行情况记录。
6、门诊和急诊管 5 首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况理 记录。落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床
1、查看工作制度、保养记录。输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测
2、抽查医技科室报告质量。
7、输血管理 8 管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。
8、业务人员技术要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员查看培训计划、考核记录和业务人员 培训 继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，技术档案。档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
（二）信息管理 20
1、现场查看传染病登记本。掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登
2、现场考查工作人员传染病数据网络
1、传染病报告 6 记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0。直报操作。配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准查看卫生统计部门工作评价。
2、信息管理制度 4 确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步现场查看病案管理情况。
3、病案管理制度 6 按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。
4、图书管理制度 4 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。2
（三）医疗质量
安全管理 90
1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全查看相关资料。院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、1、健全质量管理提出改进意见。体系
2、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。
1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
1、统计医疗责任事故发生次数和具体责任。
2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发
2、查看医疗缺陷管理工作措施。
2、医疗安全预 15 现和纠正差错事故苗头。
3、了解医疗事故、差错的处理、整改情况。防与管理
3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
3、坚持核心工坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接
1、现场查看工作制度执行情况。10 作制度 班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。
2、抽考医务人员核心制度掌握情况。实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况。
4、实行技术准
性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告入制度 知、同意等执行情况。
1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清
1、现场抽查上架、运行病历质量。晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、2、统计住院病历书写合格率。
5、加强病历质注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、15 量考核 会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。
2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。
1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组
1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复。织的暂行办法》的规定成立控制感染组织，有全院性控制感染方案。
2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识 和操作技能。
2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人
3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、6、严格控制医年褥疮发生次数。员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。院感染
3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。
4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤ 3
7％、年褥疮发生次数
0次。
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三
1、查看“三基”训练计划。
2、统计“三基”考核合格率。
7、“三基”、基”考核合格率（合格标准为80分）100％，培养 10
3、现场抽考医务人员徒手 “三严”培训 “三严”工作作风。心肺复苏急救操作。
2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。
（四）财务管理 25 现场查看人员资质、科室设置情况。设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计
1、科室、人员 5 资格证书。会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。
2、会计凭证 5 现场查看。建立会计档案和管理制度。
3、会计档案 5 查看会计档案及相关管理工作制度。会计监督审计制度健全。
4、审计制度 5 现场查看。严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况。
5、财经物价纪律 5
（五）药品设备 35 管理
1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强
1、抽查上柜、库存各10种以上药品。对药品采购、使用、保管的管理，杜绝伪劣药品，2、审查当天的药品发放差错情况。不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。
3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神
1、药品管理使用 20
2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。药品的管理记录。
3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。
1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗现场查看设备档案和维护记录。设备保管、使用、保养、定期维修制度。
2、医疗设备管理 15
2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。
3、对贵重设备建立档案，专人管理。
1、一般物资实行定额管理。查看相关工作记录、现场情况。
2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。
（六）总务管理 20
3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。
4、各种设施维修及时。
1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，查看房屋维修记录、现场情况。
（七）建筑管理 10 对不合理建筑有改造计划。
2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。（八）安全管理 30 查看工作方案、检查记录。建立健全医院安全保卫管理制度，制定平时的和紧
1、安全管理人员 6 急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并方案 定期检查。
2、配备必要的消现场查看。6 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。防设备 有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危查看相关管理措施。
3、高危设备管理 6 设备与区域的特殊安全管理措施。4
4、替代光源、备照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光现场查看替代光源和备用电源。6 用电源 源和备用电源。要制定医院发生火灾、水灾等重大突发事故处理预查看事故处理预案。
5、重大事故处理 6 案。
（八）环境管理 20 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专现场查看。
1、保持清洁卫生 4 人负责。门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保持整洁、安静。
2、禁止吸烟 4 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相
3、环境绿化 4 适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率。
4、医疗垃圾处理 4 行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。现场查看。
1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不
5、噪音、照明达高于38分贝。标
2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。
三、医疗技术 250
（一）临床科室 180 技术水平
1、有必要的急救设备和急救人员。
1、查看急诊接诊情况登记。
2、对辖区内急诊病例24 小时应诊。
2、查看有关典型病案了解情况。
3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克
3、抽考医务人员相关技术知识。
1、急救 30 及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。
4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。
1、正确处理常见病、多发病。
1、查看有关典型病案了解情况。
2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
2、抽考医务人员相关技术知识。
2、内、儿科 50
3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。
1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转
1、查看有关典型病案了解情况。运等处理。
2、抽考医务人员相关技术知识。
3、外科、30
2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。
3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。5
1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可
1、查看有关典型病案了解情况。行剖宫产手术。
2、提供计划生育指导服务，掌握计
2、抽考医务人员相关技术知识。
4、妇（产）科 30 划生育四项技术。
3、实行住院分娩，严格消毒接生。
4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
1、能诊断和治疗常见病和部分急症。
1、查看有关典型病案了解情况。
5、五官科 20
2、开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。
2、抽考医务人员相关技术知识。
1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。查看门诊登记本和中医治疗房屋设备。
6、中医科 20
2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
（二）护理管理 30 技术水平贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实查看相关文件制度。
1、责任制护理 2 行责任制护理。医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度。
2、护士长负责制 2 制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规
1、查看护理常规、操作规程汇编。
3、护理常规和程，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医
2、抽样统计护理文件书写合格率。5 操作规程 嘱记录、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。
4、护理质量管理查看护理质量管理方案。制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。方案
1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房
1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术 管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，掌握情况。基础护理合格率100％，一级护理合格率≥８０％，2、统计一级护理合格率、基础护理
5、护理技术水平18 护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为80合格率、护理技术操作合格率、分）。急救药品完好率。
2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100％。
（三）医技科室技 40 术水平
1、了解人员执业资格。
2、考查仪器、设备、试剂等。能够开展一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口服与
3、检查各科报告单、涂片质量。
1、放射科 10 静脉胆系造影。
4、查技术项目登记情况。
5、实地考察医技人员操作能力。
6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书。6
能够开展血液学常规检验、ABO
血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、2、医学检验科 20 GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清
学检查（如：肥达式反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴
3、功能检查科 10 别诊断检查。
四、医德医风 65 贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院
1、查看相关文件、会议记录。
（一）办院方针 5 方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首
2、查看医务人员政治学习、业务学习笔记。位。
3、查看各项优质、人性化服务措施。
4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂
（二）职工思想坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职
长效机制资料。教育 业道德教育和法制教育。
1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。
（三）医德医风
2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负
建设 责。
3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。
4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。
（四）满意度测建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的发放患者满意度调查表。25 评 满意度≥85％。
五、统计指标 135 达标标准 实际情况
1、入、出院诊入院诊断与出院诊断符合率≥90％。5 断符合率
2、手术前后诊术前诊断与术后诊断符合率≥90％。5 断符合率
3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。
4、年病床周转年病床周转次数≥30次。5 次数
5、平均住院日 5平均住院日≤9天。7
6、门诊处方书门诊处方书写合格率≥98％。5 写合格率
7、门诊病历书门诊病历书写合格率≥90％。5 写合格率
8、住院病历书住院病历书写合格率≥95％。5 写合格率
9、设备利用率 5 设备利用率≥80%。
10、甲级X光片甲级X光片率≥30％。5 率
11、特殊检查阳特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）5 性率
12、围产儿死围产儿死亡率≤10％。5 亡率
13、新生儿乙肝新生儿乙肝疫苗接种率100％。5 疫苗接种率
14、法定传染病法定传染病漏报率０。5 漏报率
15、院内感染院内感染率≤7%。5 率
16、常规器械消常规器械消毒菌合格率100%。毒菌合格率
17、成分输血率 5 成分输血率≥90％。
18、无菌手术切无菌手术切口感染率≤1%。5 口感染率
19、褥疮发生率 5 昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。20、护理技术操护理技术操作合格率100%。作合格率
21、护理文书书护理五种表格书写合格率≥85%。5 写合格率
22、基础护理基础护理合格率100%。5 合格率
23、一级护理一级护理合格率≥80%。5 合格率
24、急救物品急救物品完好率100%。5 完好率
25、三基考核卫生技术人员三基考核合格率100%。5 合格率 8 9
26、医疗责任医疗责任事故发生次数０。5 事故发生次数
27、完成指令完成指令性任务100％。5 性任务 10
第三篇：等级医院评审考试题库
《等级医院评审细则》考试题库
说明：
1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可能会发生变化。2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。
一．填空题（共80题）
1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63 节 321 条 583
款标准，其中核心条款共 33 项。2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即 do（实施），C即 check（监管），A 即 action（行动．改进．成效）。
4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20% ；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。
6.此次医院评审总的指导思想是 “三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向 质量效益型 转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的 信息化管理 转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向 改善医护人员福利 转变，提高医务人员待遇。
7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。
8.医院评审的评审原则是 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程． 培训 ．执行．检查．反馈．整改．落实． 成效 ；凡事都应有责任部门．责任人． 部门之间的协调和协作。10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。
11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%
14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员 统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
15.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量 ．医德医风 等情况的重要指标。16.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。
17.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。18.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95% 19.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任 是第一责任人。20.科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
21.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人
22.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。
23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
24.确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。25.依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
26.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”
27.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案．质量控制指标，并能切实执行。
28.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。29.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并发症与合并症等指标列入监测范围。
30.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。31.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。
32.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
33.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗．临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
34.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用__姓名__．_年龄 两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
35.“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息． 危急值内容 ．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向
经治或值班医师 报告，并做好记录。36.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
37.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%，在病区储存必须做到专柜加锁。
38.诊疗小组的组长由 副主任医师 及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。
39.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%
40.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护士根据病情对出院患者提供 服药指导 ． 营养指导 ．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
41.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制
42.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。
43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到 “分”。44.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
45.医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如 电话、网络、现场 等预约形式。46.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。
47.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。
48.麻．精药品“五专”是指 专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。
49.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤ 20%，住院患者抗菌药物使用率≤ 60%。
50.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率 30%。
51.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展 不规则抗体 筛检。52.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。
53.试列举几项护理核心制度： 分级护理、查对、交接班、安全输血 等。54.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。55.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
56.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。57.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
58.若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。
59.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。60.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
61.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为
62.医院等级评审的主题是 质量、安全、服务、管理 和 绩效。63.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作 64.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析 65.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
66.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从性≥95% 67.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手
68.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
69.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报 卫生行政部门和药品监督管理部门。
70.三重一大指的是： 重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率≥80%
71.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告≥ 10 件；要达到B级，每百张床位年报告≥15 件；要达到A级，每百张床位年报告≥ 20 件。72.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。
73.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，ＶＲＥ是 耐万古霉素肠球菌。74.病程记录应
及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，甲级病历率≥90%，无丙级病历。
75.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
76.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
77.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。78.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。79.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”
80.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。二．单项选择题（共24题）
1.医院功能任务（第一章）共有（A）款核心条款。
A．3
B．5
C．6
D．7
E．8 2.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（B），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
A．半垂直管理体系
B．垂直管理体系
C．机动护士管理体系
D．平级管理体系 3.部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。
A．就高不就低原则
B．平均折中原则
C．就低不就高原则
Ｄ．分开评审原则 4.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D）
A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1 B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1 C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1 D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85% E．手术室护士与手术间之比不低于3:1 5.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。
A．13
B．14
C．15
D．16
E．17 6.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是(D)A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。E．应用“临床路径”控制患者平均住院日。7.下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容（E）。A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。
E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。8.下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求”（4.8.1.2款）条款C级的内容（E）。A．重症医学床位占医院总床位的比例为2%。
B．医师人数与床位数之比大于0.8:1，护士人数与患者之比达到2.5-3:1。C．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。
D．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。E．科主任具有主任医师资格。
9.下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准”条款（4.5.3.2款）C级的内容。（C）
A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。D．上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。10.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制 与评价组织。（4.23.4.2款）下列哪些不属于C级的内容。（A）
A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。
11.12.13.14.15.B．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
C．各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。D．职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容
E．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”（6.4.1.2款）条款C级的内容（B）。
A．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
B．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。
C．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。
D．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
E．有人力资源配置调整方案与调整程序。
下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”（4.9.4.1款）条款C级的内容。（C）
A．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
B．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。C．落实传染病报告责任奖惩制度。
D．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
E．传染病报告责任落实到每一位医务人员。下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”（4.19.1.2款）条款C级的内容。（B）
A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容（E）。
A．有医院感染暴发报告流程与处置预案。
B．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
C．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。D．按要求上报医院感染暴发事件。
E．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。
下列哪项不属于 “开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（D）A．有开展实验性临床医疗管理的相关制度； B．有开展实验性临床医疗的审核程序； C．实验性临床医疗实行个案全程管理； D．患者和近亲属充分参与诊疗决策；
E．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
16.下列哪项不属于“医院针对医务人员开展 维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。”（2.6.5.1款）条款C级的内容（D）
A．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训； B．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；
C．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续； D．以上均属于。E.以上均不属于。
17.下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容（E）。
A．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；
B．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；
C．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族．种族．国籍以及不同宗教患者的不同习惯； D．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况； E．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
18.在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”（6.6.7.2款）条款中，下列哪项不属于C级要求的内容。（B）。
A．医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。B．按规范程序进行预算编制、审批和调整。C．定期进行预算执行结果的分析和考核。
D．按照规定及时编制决算报财政部门审核。E．根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。
19.在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（6.6.1.2款）条款中，下列哪项属于A级要求的内容。（C）。
A．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。B．各级各类人员有明确的岗位职责。
C．重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。D．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。E．有人员业务培训计划和执行记录。
20.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)下列哪项不符合C级要求的内容（D）。
A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
B．有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域．标识和贮存方法的相关规定。C．相关员工知晓管理要求，并遵循。D．有“特殊管理药品”的应急预案。
21.临床输血管理委员会，人员组成不包括（D）
A．医疗管理、临床专业的专家 B．输血专业的专家 C．麻醉专业的专家 D．法律顾问
E．护理、检验等相关专业的专家。
22.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪项不符合C级要求的内容（E）。
A．与指定供血单位签订供血协议。
B．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。C．有应急保障（通信、人员、交通）。
D．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。E．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。23.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行„首诉负责制‟，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”（2.7.1.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（D）。A．有专门部门统一受理、处理投诉。
B．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
C．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
D．实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。
E．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
24.在“严格执行‘危急值’报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（E）。A． 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
B．接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
C．医师接获危急值报告后应及时追踪．处置并记录。
D．信息系统能自动识别．提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
E．通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。三．多项选择题（共39题）
1.本次医院评审标准起草思路包括（ACDE）。
A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路
B．强调医院的内涵与规模化建设并举
C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性
D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式
E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 2.下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE）。
A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数
B．手术后并发症例数
C．手术后感染例数
D．围术期预防性抗菌药的使用
E．单病种过程（核心）质量管理的病种 3.医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE）
A．各出院患者病案首页等诊疗信息；
B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
C． DRGs等方法评价医院绩效；
D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
4.评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ABCDE）
A．追踪检查法
B．人员访谈
C．明查暗访
D．文档审查
E．数据分析 5.下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ABDE）。
A．《医院财务制度》
B．《医院会计制度》 C．《总会计师制度》
D．《基层医疗卫生机构财务制度》 E．《医院财务报表审计指引》
6.下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ABCDE）。
A．对口支援
B．传染病防治
C．急诊绿色通道
D．健康教育
E．双向转诊 7.以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ABDE）
A．改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心．责任制整理护理模式； B．以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量； C．由护士取药，以确保患者用药安全；
D．医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人；
E．确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。
8.下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ABCE）
A．突出改革要求，突出依法执业
B．突出质量安全，突出持续改进
C．体现以人为本，体现科学决策
D．体现以病人为中心 体现规模化建设 E．体现以评促建，体现内涵建设
9.追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估（ABCDE）。A．医院的服务态度
B．医院的技术水平
C．医院内的团队协作
D．医院的整体系统
E.医院的管理能力
10.“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ACDE）A．二级医院抗菌药物品种数原则上不多于35种
B．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20% C．Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
D．抗菌药物作为Ⅰ类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
E．在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。11.评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ABCDE）。A．手卫生（依从性、正确率）B．院感委员会计划的执行
C．感染监测指标体系
D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）E．消毒与隔离程序与应急程序
12.医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ACDE）。A．医疗质量管理组织
B．医院感染管理与持续改进 C．医疗技术管理
D．住院诊疗管理与持续改进 E．医疗质量管理与持续改进
13.《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括(A B C D E)。
A．优秀
B．良好
C．合格
D．不合格
E．不适用
14.医院质量与安全管理组织至少包括（A B C D E）。
A．医院质量与安全管理委员会
B．各质量相关委员会
C．质量管理部门
D．各职能部门
E．科室质量与安全管理小组。15.下列关于医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D）。（6.4.1.3款）
A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 :1
B．卫技人员占全院总人数≥70%以上
C．护理人员占卫技人员总人数≥50%
D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1
16.医院应急管理组织和应急指挥系统包括（A B C D E)。A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C．主管职能部门负责日常应急管理工作。
D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
17.“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）
A．有医疗纠纷范围界定．处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。B．有法律顾问．律师提供相关法律支持。C．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
D．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
E．职能部门对上述工作进行督导．检查．总结．反馈，有改进措施。18.以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（A B C E）。
A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作
B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程
C．严格执行“危急值”报告制度与流程
D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施
E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
19.以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”（3.9.1.1款）C级条款是（A B C）
A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。C．多种途径便于医务人员报告。D．每百张床位年报告≥15件。
E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。20.临床输血过程的质量管理监控及效果评价（4.18.5.3款）的制度与流程包括（A B C D E）
A．医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
B．输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。C．制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。D．输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。E．输血全过程的信息应及时记录于病历中。21.下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（A B C D E）
A．建立化学危险品的管理制度。
B．建立化学危险品清单和安全数据表。
C．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。
D．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
E．相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
22.下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”（2.6.1.1款）条款的内容（ABCDE）。
A．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；
B．医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案； C．医务人员熟知并尊重患者的合法权益；
D．患者或近亲属．授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病例中体现； E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
23.下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容（ACDE）。
A．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序； B．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；
C．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录；
D．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品．物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门；
E．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
24.下列哪些属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”（2.4.4.1款）条款C级的内容（ABCD）。
A．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；
B．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；
C．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性； D．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；
E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。25.以下符合“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”（2.8.1.1款）条款要求的是（ABCDE）
A．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程； B．实行首问负责制；
C．有清晰、易懂的医院服务标识；
D．有预防意外事件的措施与警示标识；
E．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。26.以下符合“在诊疗活动中，严格执行‘查对制度’，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”（3.1.2.2款）条款要求的是（ABCDE）
A．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；
B．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）； C．各科室严格执行查对制度；
D．职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施； E．查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
27.“病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整”（4.16.6.2款）条款要求病理申请单至少需填写(ABCDE)A．患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；
B．患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断； C．取材部位、标本件数；
D．既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果； E．结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
28.下列符合“实施„以病人为中心‟的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”（5.3.4.1款）条款要求的是（ABCDE）
A．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制；
B．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素； C．依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容；
D．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施；
E．主管部门对落实情况进行定期检查，评价．分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
29.下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级的内容（ABCD）。
A．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
B．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
C．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。D．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。E.按规定实施不良事件无责报告
30.下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”（6.6.8.1款）款的内容（ABCDE）。
A．有绩效工资管理制度。
B．明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。C．相关人员知晓医院分配方案。
D．综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。E．有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。31.下列哪些属于“优质护理服务落实到位”（5.3.3.1款）款C级的内容（ABC）。
A．医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。
B.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。
C.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。
D.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
E.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。32.下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是（ABCDE）。
A．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误； B．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程； C．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；
D．有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程； E．对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。
33.下列哪些属于“有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度”(4.15.6.2款)款C级的内容（ABCDE）。
A．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。
B．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。C．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。
D．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。E.对临床相关人员进行定期培训
34.下列哪些属于“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”（4.17.3.1款）款C 级的内容（ABCDE）。
A．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
B．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。C．有提供影像报告时限要求。
D．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。E．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
35.下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”（4.174.1款）款C级的内容（ABCD）。
A．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。B．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。C．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。D．影像科人员按照规定每年进行健康检查。36.下列哪些属于“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”（6.6.6.1款）款C级的内容（ABC）。
A．有医院内部审计制度。
B．有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。C．有审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程．重大经济事项进行专项审计与监督。D．审计结果仅院长负责。
37.下列哪些属于“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训”（4.4.2.1款）条款C级的内容（A B C D）。
A．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。
B．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
C．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
D．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。38.下列哪些属于“根据病情，选择适宜的临床检查”（4.5.2.2款）条款C级的内容（A B C）A．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种
检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。
B．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
C．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查．诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。D．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。39.下列哪些属于“有重大手术报告审批制度”（4.4.6.1款）条款C级的内容（A B C D）。A．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。B．有明确需要报告审批的手术目录。
C．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。D．相关人员知晓上述制度与流程。
四、问答题
一、医院等级评审的方针是什么？主题是什么？
答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管理和绩效
二、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？ 答：1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。
三、编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？
答：1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
四、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
五、等级医院评审的目的和意义
1.医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。2.病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。3.医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
六、病历中需知情告知的内容
（1）自费项目（医保、新农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（7）入院72小时内。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）病重、病危通知。
（10）重危病人诊疗转运前。（11）输血、手术备血前。
（12）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
七、病程记录中需关注的环节（仅为部分内容）
（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。（2）入院48小时内有上级医师查房记录。（3）日常病程记录要包括： ①针对性的观察采取的措施； ②检查记录处理措施与效果； ③重要医嘱更改理由； ④重要事项告知。（4）抢救记录包括： ①记录时间； ②抢救时间； ③病情变化； ④抢救措施；
⑤抢救人员与职称； ⑥内容与医嘱一致。
（5）有创操作记录包括： ①操作名称； ②操作时间； ③操作步骤； ④操作结果； ⑤有无不良反应； ⑥术后注意事项； ⑦操作医师签名。
（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。
八、患者安全目标
（一）严格执行查对制度
1.我院住院患者的唯一标识是病历号，使用病历号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；
（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
（二）严格执行医嘱 A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病
人一般要求在30分钟内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
B护士：
1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处臵，并及时报告医生。
C口头医嘱处理流程：
1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
（三）严格执行手术安全检查
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。4.实施手术安全核查的内容及流程：
（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管。
8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。9.医院医务部、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（四）严格执行手卫生规定
1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。
（五）规范特殊药物管理 1.放射性药品有防护装臵。2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.护士按时发药，确保服药到口。
6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
（六）临床“危急值”管理 1.检查科室处理流程
（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；
（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或门诊医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；
（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、病历号、科室、床号、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；
（4）必要时检查科室应保留样本备查。2.临床科室对于危急值处理流程
（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。3.常见危急值
4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。
（七）患者意外事件防范管理
1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。4.跌倒/坠床处理规范：
（1）立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。（4）填写护理缺陷事故报告表。
（八）患者压疮防范管理
1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。2.高危压疮患者管理要点：
（1）落实预防措施，措施每班评估；
（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；（4）转归要记录；
（5）监控记录单科内保存一年。3.压疮患者及难免压疮的管理：
（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；
（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；（3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；（4）转归要记录；
（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。
（九）医疗安全（不良）事件报告管理 1.医务线：
（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务部和相关职能部门；
（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；
（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
2.护理线：
（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；
（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
（十）鼓励患者参与医疗安全
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物
治疗时。
4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。6.医院网站开设《公众留言》、《院长信箱》等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉。
九、2007年压疮分期（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的 改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
（2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
（3）II 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血 泡。（4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。（5）IV 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
十、医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度（试行）由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤 擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
（2）跌倒伤害严重度 2 级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭 伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
（3）跌倒伤害严重度 3 级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如 骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。
十一、单病种的选择原则：
1.根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。2.选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。3.可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。
十二、剖宫产指征
1.符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆 不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的 ICD-10 编码与疾病名 称）2.孕妇及家属、授权委托人要求。
十三、呼吸机相关肺炎定义：
感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
十四、中心静脉臵管相关血液感染的定义：
血管导管相关血流感染（catheter related blood stream infection,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
十五、留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：
留臵导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留臵导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/高倍视野，留臵导尿管者应当结合尿培养
（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥10CFU/ｍｌ。
5（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥10CFU/ｍｌ。
十六、外科手术部位感染
定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。1.切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
（1）切口浅部组织有化脓性液体。
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：
（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。2.切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
3.器官/腔隙感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据
十七、医院抗菌药物品种原则
医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）
1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。
3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型 不超过8个品规。
4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。
5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
十八、重要应急处理
（一）消防安全与火灾应急处理 1.消防安全：
（1）医院内严禁吸烟。
（2）物品放臵规范，严禁堵塞疏通通道。
（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位臵及使用方法、报警铃位臵、疏散
5路线及逃生出口位臵。
2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。
3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话***）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。（4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火势不大，用灭火器灭火。②火势过猛，尽快撤离。
③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。
④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。
⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。⑥严禁使用电梯。
（二）停电应急处理
1.及时向动力部报告停电故障。维修组电话***。2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。
3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。
4.评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。
5动力部尽快组织抢修。
6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。
（三）氧气故障应急处理
1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。2.大面积故障通知制氧中心：（电话615）（24小时）。3.动力部提供足量备用氧气并及时排除故障。4.密切观察用氧患者病情并做好记录。
（四）停水应急处理 1.通知总务科，电话805 2.优先保障医疗工作用水。3.动力部尽快组织维修。
4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：
（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。
（2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。（3）总动力部与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。
（五）信息系统故障应急处理
1.立即向信息科反映，联系电话*** 2.信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：
（1）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。
（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。
3.各部门应急处理（详见应急处理）
（1）停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。
（2）停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。（3）停机24小时以上，全院转入手工操作。
（4）医务部、护理部负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。
十九、质量管理相关内容
1.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。
p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
D—DO实施：确实执行计划。
C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。
A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。
2.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织：
（1）院级：1）委员会：①医院质量与安全管理领导办公室（院长办公室）②、医疗质量管理委员会 ③、医院安全管理委员会④、护理管理委员会 ⑤、病案管理委员会 ⑥、感染管理委员会 ⑦、药事管理委员会 ⑧、输血管理委员会 ⑨、医疗设备管理委员会 ⑩、医学伦理管理委员会2)工作小组 ①、医德医风建设领导小组 ②、爱婴医院领导小组③、抗菌药物管理领导小组④、应急管理指挥小组⑤、处方点评工作小组（2）科级：科室质量管理小组。
4.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。
二十、维护患者权益
（1）病人的权利与合作义务
病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。A病人的权利
①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。
③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。
④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。⑤有权决定是否在病危时实施抢救。⑥有表达减轻疼痛的权利。
⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。
⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。B病人的合作义务
①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。
③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。
⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。（2）维护病人和家属权利规定
病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。
（3）诊疗知情同意制度
①履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。
③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。
④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。
（4）需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。
二十一、病历书写（请认真复习病历书写规定）（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。
（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。
（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。
（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊
检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。
（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二十二、临床用血﹥1600mL注意事项？
答：临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过1600ml时要履行报批手续，由主治医师以上职称提出并填写《输血申请单》，经科主任审核签字后交医务科审批。
第四篇：等级医院评审修改版
北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知
【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大
中
小】京卫医字〔2011〕193号
各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：
现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。
联系人：齐士明，姜凤梅
联系电话：83970633，83970641
传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com
二〇一一年十二月二十日
附件：
北京市医院评审方案
根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。
一、组织机构
(一)成立北京市医院评审委员会
1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：
市卫生局党委书记、局长 方来英
常务副主任委员：
市卫生局副局长 毛羽
副主任委员：
市发展改革委副主任 刘印春
市财政局副巡视员 师淑英
市人力与社会保障局副巡视员 张大发
市卫生局纪委书记 何群
市中医管理局局长 赵静
委员由下列部门主要负责人担任：
(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。
(2)市中医管理局医政处。
(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。
各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。
2、北京市医院评审委员会主要职能
(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。
(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。
(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。
(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。
(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。
(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。
各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。
(二)成立北京市医院评审工作办公室
1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。
办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。
办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
2、医院评审工作办公室主要职能
(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。
(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。
(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。
(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。
(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。
(6)负责组建北京市医院评审专家组。
(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。
(三)成立北京市医院评审专家委员会
1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：
(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。
(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。
推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。
各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。
2、专家委员会主要职能
(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。
(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。
(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。
二、医院评审组织
市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。
(一)受委托第三方单位
北京医院协会。
(二)医院评审组织主要职责
1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。
2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。
3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。
4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。
三、总体安排
(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)
1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。
2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。
3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。
4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。
5、成立北京市医院评审专家委员会。
6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。
7、开发研制北京市医院评审管理软件。
8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。
9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。
(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)
1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。
2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。
3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。
(三)现场评审阶段(2012年7月开始)
1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。
2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。
3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。
(四)医院评审结论公布阶段
1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。
2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。
3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。
4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。
5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。
第五篇：2015等级医院评审汇总
检验科
访问科主任：
1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？
答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。
2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。
3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？
答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？
答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？
答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。
6.微生物室有无标本拒收记录本。
答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：
1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？
答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。
答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？
答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？
答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。
8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？
答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。
检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。
放射科
访问科主任：
1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？
答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。
2.报告审核制度？
答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？
答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？
答：每天一次。5.科室有无实习生？
答：无实习生，有一进修生。
6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？
答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：
1.患者发生意外处理办法？
答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？
答：每年定期体检，防护服药等。
3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？
答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。
4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施
答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？
答：有2套，由护士日常管理。
放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。
药剂科
访问仓库的人员：
1.医院抗菌素使用强度有无达标？
答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？
答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？
答：有。
4.病历、处方不合格有无处罚？
答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？
答：2个月。
6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？
答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？
答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？
答：未计算。
9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。
答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？
答：由设备科管理。11.药品的召回制度？
答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？
答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：
1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？
答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？
答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量
答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？
答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？
答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？
答：有。
8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？
答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？
答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：
1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？
答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？
答：查看近效期等。
5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？
答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？
答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？
答：回答不完整。
10门诊处方剂量？一张处方有效期限？
答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？
答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。
答：一月。3.中药材讲究几防？
答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。
答：无。5.网瘫情况怎么办？
答：答不出。
6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？
答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。
答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。
药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。
口腔科
访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?
答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？
答：一般不做。
3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？
答：未答出。
4.有无签订抗菌药物责任状？
答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？
答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？
答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？
答：答不出。
口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
美沙酮
访问护士长：
1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？
答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？
答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁
答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。
答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。
美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。
血透室
查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
3.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
4.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？
答：2-8℃。
血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。
内三科
查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.护士长多长时间检查急救箱?
答：一周一次。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?
答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？
护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？
答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？
答：去年报过一例，今年暂无。
内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。
内二科
访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。
答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？
答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？
答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？
答：回答基本正确。
3.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。
内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。
康复科
访问科主任：
1.科室有无患者自带药品，怎么管理。
答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？
答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：未分析原因。
查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。
康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。
手术室
访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?
答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.麻醉药品残余的怎么处理？
答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？
答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？
答：回答基本完整。
手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。
五官科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少，未上报。
3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？
答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？
答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？
答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。
五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。
产科
访问科主任：
1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？
答：24小时 3.抗菌药物送检率？
答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？
答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？
答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
3..科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？
答：一周一次。
产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。
ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？
答：2-8℃。
2.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
3.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？
答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。
答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：
1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？
答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。
2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。
答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？
答：100%。
4.细菌耐药监测前五位病原菌
答：大肠埃希菌等。回答完整
5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？
答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？
答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。
ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。
外一科
访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。
答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？
答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：
1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？
答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？
答：无，只用碘伏。
6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？
答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士
1.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。
4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？
答：单独摆放及上锁。
外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。
外二科
访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
2.是否能做到看患者服药到口？
答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？
答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？
答：李进梅。
5.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。访问科主任：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？
答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？
答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？
答：偶有。
5.一般预防用药选用什么抗菌素？
答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）
6.标本送检率是多少？
答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？
答：抗生素使用前
8.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：基本无，2013年有一例。
外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。
2.预防 内一科
访问科室护士：
1.急救药物使用后怎么补充？
答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？
答：7-8℃。
3.科室内有无酒精，如何摆放？
答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？
答：一周一次。
5.平常管理药柜都做些什么？
答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？
答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？
答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。
答：使用期限为7天。访问科主任：
1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？
答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.科室有无药品不良反应，有无上报？
答：去年有1例，今年无。
6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？
答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?
答：向药剂科备案，签署知情同意。
内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。
儿科
访问科室人员：
1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？
答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。
答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？
答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？
答：有，较少。
5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？
答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?
答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？
答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?
答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。
儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；
急诊科
查看急救药品箱及访问护士长：
1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？
答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期
答：三个月。
3.急救箱中备有多少药品？
答：32种。
急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）
全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；
3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；
6.预防性使用抗菌药物无实际根据；
点击咨询 