对于宿迁医改模式成败得失的评价

第一篇：对于宿迁医改模式成败得失的评价

对于宿迁医改模式成败得失的评价

2000年，宿迁以卖公立医院开始卫生改革。2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后，宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，政府完全从办医中退出，宿迁成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。按照当时的说法，三分之二的公立医院发不出工资，改民营“是被逼出来的”。在这场轰轰烈烈的运动中，宿迁地区 134 家公立医院进行了产权制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。

宿迁市进行的医疗卫生体制改革，敢想敢干、惊心动魄，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，潜在医疗卫生问题令人担忧。不同学者对于宿迁医改的评价，成绩的认定、存在的问题以及发展建议等方面也都略有差异，莫衷一是，各自持有不同看法。在综合了各派学者对于宿迁医改的评价之后，本人认为宿迁医改模式的得失主要有以下几个方面。

宿迁医改的成就和可取之处主要有：

1.公立医院垄断时期的许多顽疾得到很好解决。“看病贵”的问题有所改进，通过竞争降低了原有医疗服务的价格。开放准入的竞争环境,加上必要的监管,医院服务的品质和技术水平得以提升,服务项目得以增加,费用得到控制,综合表现就是区内医疗服务的需求量上升,原先外出的医疗需求回流。医院治理有所改善，医院、医生收入阳光化，“收红包”现象基本消失。

2.医院由垄断向不完全竞争转变，医院的技术水平和资产显著提升。转制后的医院普遍增加了投资和设备扩充,而且也表现在新设医院和医疗服务机构的显著增加。整合起来,2006年全市医疗卫生资产20.4亿元,是改革前2000年初的4.12倍,其中非政府机构的资产13.71亿元,占67%。

3.新型公共卫生防保体系基本框架已经形成，政府与市场开始各司其职。政府对医疗与公共卫生的监管理念开始转变，经济与法律手段为主、行政手段为辅。宿迁市卖掉公立医院,既有利于政府集中有限财力办公共卫生,也让行政当局不当运动员而当裁判。

4.政府财政压力开始下降，公共卫生投入大幅度增加，政府在卫生领域的职能开始正常发挥。政府盘活医院资产的财务收入,悉数进入专项基金,全部用于公共卫生的开支。宿迁市的卫生防保资产,已从1999年的4100万元,增加到5.97亿元,新建、扩建了五大中心,显著增强了公共卫生的基础设施。但对于宿迁医改模式，同样暴露出许多漏洞与不足之处，主要有： 1.改革的技术保障不足。政府没有充分意识到观念转变的难度，同时未能对医务人员提供充分的保障。医务人员的稳定性下降，使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力，高水平医疗队伍发展的持续性面临挑战。同时由于医疗机构不断增加，医生随时可以跳槽，医院不愿意培养自己的技术人员，造成医疗卫生人才后继乏人，医疗质量止步不前。

2.区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破。宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时，违背了医疗卫生的特殊性，没有进行区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊体系，导致宿迁市医疗机构过度供给，必定诱导过度需求，使老百姓医疗负担加重；而且，大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，导致医疗资源的浪费和无效率。急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增，导致了基层技术力量被削弱；同时造成一些新兴医院医疗质量方面的问题。

3.以药养医的经营模式依然存在，医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重，医生诱导病人多做检查和手术，一些医院的剖腹产率达90％。医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来。这些现象说明宿迁医改并没有从根本上解决看病贵的问题。

4.政府对公共卫生的投入不足，政府的职能未能充分发挥。医疗资产置换获得的资金有限，没有持续性，公共卫生机构也开始了市场化运作。政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足，管理不规范。

5.政府监管模式相对单一，监管独立性较差，监管能力制约了监管水平的提高。具体表现在：1．医疗准入的监管缺乏。2．行业监管手段单一，质量监管不足。3．财务监管不足，非营利性医院的赢利行为。

宿迁的医改，通过公立医疗机构的转制，改变了政府直接办医的局面；通过引入社会资本，快速扩大了医疗资源，并形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标：公共卫生发展和“看病贵”的问题还没有解决。从长期来看，相信如果政府调整对公共卫生建设的思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府主管部门对医疗和医药的监管；随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生体系未来将可以提供便利、优质的服务。

第二篇：医改三明模式

2012年三明市拉开了医改的序幕。此后三明市三医联动改革，在医药、医疗、医保领域推行了一系列的改革方案，3月31日，国发〔2016〕21号文提出：“在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验”，正式从国家层面对三明医改给与了肯定，三明医改模式有望推开。三明市医改究竟改了什么？改革的效果如何？利好或利空那些领域？本文将系统的呈现给大家。要点总结：

三明市医改在医药、医疗、医保三方面进行了改革，其改革要点为：

1）一把手挂帅、三医联动。三明市医改由分管常务副市长詹积富亲自挂帅，成立医改领导小组，同时将24个医保相关部门整合成为医疗保障基金管理中心，医保经费直接由医保中心支付给代理商，不经过医院环节。

2）工业、流通、医院三管齐下控药价。药品招标限价采购，唯低价录取，压低工业企业药价；流通环节“两票制”，暨从药厂到医院仅经过1层代理，压低流通环节加价；医院“零差率”，消除终端加价。

3）提升医疗服务价格，提升医生阳光薪酬。改革后，15年医务收入较11年增126.75%，挂号费、手术费、护理费有不同程度上涨，大检查费用下降。15年医务人员人均年工资8.90万元较11年增110.90%。但对于主任医生来说，医改后薪酬封顶仅为25万，真实到手很可能是下降的，导致部分医生流失。结果：

1）药品耗材占比大幅下降。三明市22家公立医院药品和耗材占比从2011年的60.08%降至2015年的35.22%。2）患者人均门诊、住院费用得到良好控制。15年三明市次均门诊费用比福建全省低34.17%，出院患者平均费用比福建全省低44.37%。

3）医保从亏空专为结余。2015年三明市城镇职工医保统筹基金结余9977万元，而医改前的2011年超支7553万元，有效缓解了三明市的财政压力。必须看到一些潜在的问题：

1）药品质量下降。由于招标唯低价录取，可能导致劣币驱逐良币的情况发生，而低价药品由于纯度不足生产工艺不到位等原因可能导致副作用增强、疗效下降。

2）医生真实收入下降，从公立流向民营。对于主任医生来说，医改后薪酬封顶仅为25万，真实到手很可能是下降的，导致部分医生流失。长此下去可能导致薪酬激励更加完善的民营医院更具吸引力，未来可能公立医院更重公平而民营医院更重效率。对二级市场影响：

1）药占品和耗材比显著下降，仿制药企和非创新型器械企业盈利能力将持续下滑。2）医务收入占比显著提升，利好服务占比较高的康复、眼科等专科医院。

3）处方药外流是大势所趋，利好具有零售基础的流通企业和具有处方药承接能力的药店。4）推行“两票制”，从药厂到医院仅经过一个代理商，流通行业集中度大幅提升，利好全国性或区域性的大型流通企业。

第三篇：三明医改模式（本站推荐）

深挖“三明医改”到地心,“三明模式”从未如此清晰 三明网2016-05-18 16:29:22阅读(334)评论(0)声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。举报

2015 年 5 月份关于医改的 38 号文件中“三医联动、腾笼换鸟”的各项配套措施，无一不是来自三明模式的做法；2015 年 6 月份发布的关于招标的 70 号文件中最核心的是“先限价、再带量议价”的做法；今年3 月 5 日，国务院总理李克强在作《政府工作报告》时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革，而三医联动正是三明模式的核心框架；今年 3 月份以来在医改试点地区推行的“两票制”；2016年 4月 26日，国务院办公厅正式印发《深化医药卫生体制改革 2016年重点工作任务》，要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。自此，三明模式正式以被写入官方文件的形式开始向全国推广。近日，国务院医改领导小组正式发文，医改试点城市增加到11个省。三明模式的影响力越来越大，三明模式再也不能回避。

一、三明医改的核心

三医联动、腾笼换鸟

1、我国医改的痛点是什么？

本轮医改最初就是本着解决百姓“看病难、看病贵”的问题出发，然而虽然之前围绕“药品招标”、“取消药品加成”等问题进行了一系列的工作，然后根本问题还是没有解决，原因有二：医院的逐利性与医生的逐利性。导致患者治疗过程中医疗行为扭曲，出现多开药、开贵药、开大处方、多做检查等过度医疗行为发生。

医院的逐利性来自于医院职能定位不清晰，之前财政采取的是定额补助或者定向补助的方式，之后由医院自负盈亏，这种半企业运营的方式必然会导致医院有逐利的冲动，我医院要维持运营、盖大楼、买设备、发工资，钱从哪来？另外，医院的工资总额和医药的总收入是挂钩的，创收的总额越高，院长和医生的工资越高，甚至于部分医院会给科室下达创收指标，导致医院从上到下就有了创收的冲动！还有之前大家一直在说的“以药养医”，医院允许买药加成15%，这创收的渠道不仅稳定，而且有保障，导致医院倾向于多卖药、卖贵药。

医生的逐利性上面也提到了，我的提成奖金全都和创收挂钩，这是由医院的逐利性的向下传导；还有一点更重要的，就是所谓的灰色收入，医生能够通过处方获得来自药品、器械的回扣，这是脱离医院收入的，全部装到自己口袋里。

2、“三明模式”如何直击痛点！

针对医院的逐利性，三明医改首先明确的就是政府办医职责，承担医院的基本建设、购置大型设备的职责等，医院不再为自身发展而逐利，恢复其治病的本职，回归到救死护伤的医学本质。

其次，对院长实行年薪考核制，院长的年薪由财政全额支付，让院长代表政府对医院进行精细化管理。具体做法是，按照医院等级，三甲、三乙、二甲、二乙院长年薪分别为 35 万元、30 万元、25 万元、20 万元，年薪由基本年薪和绩效年薪构成。对院长的考评体系分为 6 大类 40 项指标。一旦院长考评成绩不佳，不仅影响其自身年薪收入，还会影响到上面提到的医院工资总额。

同时，由于医疗行为的专业性过高和信息的不对称，对于哪个药品有回扣、哪些医生拿回扣院长是最清楚的，所以对院长实行一系列考评指标机制，将院长从医院这个利益群体中分离出来，代表政府来对医院、医生进行精细化专业化的管理，对到医疗行为的具体环节进行精准控费!

针对医生的逐利性，三明医改实施的是：医生的收入、奖金不在与药品和耗材等收入挂钩，并且大幅度提高医生的阳光收入（此处还未涉及医生拿回扣等问题，具体内容请看“三医联动之医药”部分）。那么提高了医生的待遇水平的钱出自哪里？就是提高医疗服务的价格。又但是，提高了医疗服务价格对于医保的支付压力不就又增加了吗，要知道三明医改的起点就是医保的严重入不敷出啊。怎么办？

两个办法：

1、降低药价；

2、挤压药品流通环节的水分。通过这两个办法，降低医保对于药品的支出，从而确保用于提高医疗服务费用的医保资金支持。

通过以上内容不难看出，三明医改最核心的逻辑——“腾笼换鸟”，涉及到的“医药、医疗、医保”三医联动环环相扣！

二、三医联动的具体实施

1、三医联动之医疗——大幅提高医疗服务价格

众所周知，之前医院的有效收入主要来自三部分：药品（器械）加成收入、检测项目收入、医疗服务收入及政策性财政补助。湖北省价格成本调查队曾对省内53家医院进行调查，医疗服务价格平均只有成本的41.7%，三明医改前三甲医院的主任医师的诊察费每人次才 7元，田老师理个发每次还得30块钱呢，所以医院不可能靠低廉的医疗服务价格维持运转，所以滋生了“医药养医”的情况。

2013年2月，三明市对市、县全部公立医院取消药品加成实施零差率改革，由此引发的就是原本的医院收入结构少了一块。怎么办呢，提高医疗服务项目收费价格（2013 年 2 月份开始，三明市按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则已调整了 5 次。其中公立医院调整 4 次共计调整 4794 项，其中调高 3696项，占 77%，调低 1098 项，占 23%（调低的主要是检查费用）），由此能够平移弥补 85%~87%，10%由财政补助，剩余 3%~5%就通过医院加强成本管理自行消化了。

2015年，全市22家公立医院医务性收入为15.3亿，其中除去工资支出8.95亿，剩下的运营经费6.35亿，要知道2011年这22家公立医院的总收入为6.74亿，里面还包括了药品加成的收入，其它两项数据分别是2.94亿和3.8亿。

2、三医联动之医药——挤压药品中间环节水分，改革药品采购机制

虽然2013年三明市的县级以上公立医院就取消了药品加成，但是这只是改变了“以药养医院”的情况，对于“以药养医生”的情况没有丝毫动摇。所以简单的取消药品加成，实际上对于中间其它环节的利益链没有任何影响，医生同样能够通过处方拿回扣，医疗行为仍然是扭曲的，同样存在多开药、开回扣高、药价高的药，因此，必须对中间这些利益环节进行阻断。

首先，三明市药品配送严格执行两票制，减少流通环节的层层加价，虽然有些药厂会从低开转高开出厂价模式和提高费用率的方式变相保留原有模式，但这样做的成本和难度将大幅提高（营改增，你懂的）。

同时，由卫生局药采办负责药品招标，实施限价采购机制。2013 年 9 月 30 日以后，省级采购中标价作为限价，企业报价不得高于省级采购中标价。在此基础上实施最重要的两个原则，即“ 一品两规” 和“ 最低价中标”，迫使企业在报价时大幅降低报价。三明地区的招标实际上是做到了招采合一、量价挂钩，因为同一品种只有一个国产品种中标，中标者即获得了整个三明的市场，因此，很多企业会通过大幅降价来换取整个三明地区的销量。

同时，还允许医院自行采购低于中标价 10%以上的药品和耗材，结余规医院，从而进一步调动了医院主动压价的积极性，值得注意的是，这里的二次议价和其他地区的二次议价是有很大不同的，区别就在于通过招标限制，这里药品中标价的水分已经被大幅挤压了。

从三明市药品限价采购开始，有 69 种药品采购价比省级招标价低 50%以上，其中最大降幅达到 96.9%。如奥美拉唑，40mg10 支装的冻干粉针，福建省中标价为 256 元/盒，三明限价采购后每盒价格 7.8 元/盒，大家想一下7.8一盒的奥美拉唑冻干粉针，你还说什么医生回扣、代理商抽成这些，企业考虑的只有是否中标和量价平衡的问题。有些人会说放弃三明市场，维护其他地方价格，但是5月11日发布的文件来看，试点城市增加到11个省，两票制全国推广是趋势（12日卫计委公布第四批医改城市名单，新增100个，至此，医改试点城市达200个），中标价格再全国联动，三明模式：“顺我者生、逆我者亡！”

此外，三明市还将福建八标中标目录（三明片区）中辅助性、营养性、怀疑有高回扣的 129个药品品规列为三明市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录。凡采购使用该目录中品规药品的医疗机构，必须执行采购备案制（院长审批、开具处方医生登记、采购数量等登记等）进行报备，同时报送卫生局药品采购办。实施这一措施后，2012 年 5 月份全市药品总费用下降 1673 万元，同比下降超过 20%。

通过以上政策实施，及医生医疗处方行为的规范化，三明市 22 家公立医院的药品总收入从 2011 年 7.9 亿元下降到 2015 年的 6.08亿元，这说明以上措施很好的解决了医生乱开药的情况，并且挤出了药价虚高中的水分，有效降低了药品的费用支出。

与此同时，三明市医院收入结构优化了，降低药占比，提高医务性收入，控制总体收入的增长，不仅没有给医保造成负担，反而减轻了其压力。

3.三医联动之医保——保衔接，大幅提高的诊查费纳入医保报销

虽然医院医疗服务项目费用提高、药品价格下降，只是保证了医院收支平衡和医保资金运行平衡，对于患者来说，不能增加患者自付金额的负担，所以

医保必须对大幅提高的医疗服务项目和门诊诊查费同步提高报销金额，才能保证患者在医疗、医药联动以后，患者的看病就医负担不增加，这就需要医保与上述医疗、医药一起联动“保衔接”。

三明市的做法就是在原有医保范围内的医疗项目在价格大幅提高以后继续予以报销，这样患者才能真切感受到综上所述所有措施带来的实惠

综上所述，三明医改是一个复杂的系统性整体解决方案，涉及到改革的层面非常多，每一个领域又涉及到数十项具体改革内容。其中核心内容在于，医药是降低药价，切断医生与药品间的回扣利益链，药品的支出减少，即“ 腾笼”；医疗是提高服务价格，从而让医生收入从拿回扣的灰色地带回归到通过提供医疗服务来赚取阳光化收入，即“ 换鸟” ；医保是“ 保衔接”，即对提高了的医疗服务，即对提高了的医疗服务价格给予报销。

转载：医药行业EMBA

第四篇：北大课题组宿迁医改调研报告

北大课题组宿迁医改调研报告

2006-6-23 北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人

李玲

编者按：3月23日本报《宿迁3年来首次回应“卖光式”医改》见报后，北京大学中国经济研究中心副主任、卫生经济专家李玲教授致电本报，表示将亲赴宿迁调研。

宿迁医改一直在全国媒体和专家的争议中进行。如果宿迁的改革被肯定，那幺这种以产权改革为核心的、市场化为主导的医疗卫生改革模式，将会成为“市场派”的有力说辞。反之，“政府主导派”则在这场争论中找到批判的靶子。也就是说，对宿迁医改的评价，事关我国的医改方向的选择。

今年4月，一向主张政府主导医疗卫生的李玲教授和她的课题组约10人，先后两次前往宿迁。第一次，他们以患者的身份直接到医院“就诊”；第二次，他们公开身份与官方接触。

为保证信息不在传递过程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本报在略有删节（已经作者同意）之后，全文发表课题组有关调研报告。据称，这份报告已经同时发给了国家有关部门。

此前，本报在发表系列医改调查文章时已经说明，对于医改这样一件涉及国计民生的大事，政府、媒体、专家学者都应该持更谨慎的态度。本报将继续担当这个特殊历史时期的忠实记录者。

2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组两次赴江苏省宿迁市，对宿迁市区、沭阳县以及乡村的医疗卫生状况进行调研。

调研的基本方法是不惊动当地政府，近十名卫生经济学者和学生作为患者去各医院就诊，在就诊过程中调查和访谈医生和患者，然后再与卫生主管部门领导和医院院长及相关人员进行交流，汇报所见所闻，听取他们的意见和解释，以校对和证实调研结果。

我们认为，近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革，敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。

本报告结合调研的情况、相关背景资料以及卫生经济学的有关理论，对宿迁市医疗改革的成绩和产生的问题进行初步的分析。

宿迁市超常规赶超发展是大背景

（一）医改前，政府没能力对医卫事业进行必要的投入

宿迁地处苏北，是1996年新组建的地级市，下辖沭阳、泗洪、泗阳三县和宿豫、宿城两区及一个省级经济开发区，总人口达517万，陆地面积8555平方公里，经济比较落后。比如，沭阳是全国19个革命老区之一，当时的经济实力在江苏倒数第一，全县38个乡镇有8个是省级贫困乡镇。

经济落后导致宿迁地区财政的困顿，基本处于“吃饭财政”的状况。需要财政支持的医疗、教育等社会事业的发展，面临极大的困难。尤其是财政分权改革后，社会公共

支出的职责也分权到地方，宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业，直接导致卫生资源不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。

（二）医改是宿迁经济超常规赶超发展的一部分

面对经济落后的现实，宿迁采取的是超常规的发展模式，以赶超经济发达地区。通过“上面补一点，企业垫一点，百姓筹一点，政府出一点”加快基础设施建设，优化环境来招商引资。先借钱将环境和基础设施搞好，招商引资来的企业就会增多，税收多了，地价也会升值，而用土地出让金和税收还掉借款再造更好的环境，以此达到滚动发展。

在这个过程中，当地采取了很多特殊的政策手段，比如下令公职人员借出工资修路，要求企业垫资修建办公大楼，将城区内9条市政道路承包给区人事局等9个部门负责建设，并作为主要负责人的考核任务，将招商指标下达到各个单位。在宿迁，可以明显地感受到所有干部都努力致力于经济建设，一切以经济发展为出发点，以提高效率为目标。

与此相对应，宿迁对社会事业的建设，尤其是教育和医疗卫生，是通过甩包袱（政府完全退出医疗领域）、卖学校和医院（盘活资产存量）、引入社会资本以扩大资源，促进竞争以提高效率。因此，宿迁比较激进的医改方式的现实背景是穷则思变，是没有办法的办法。

宿迁医改取得的成绩

（一）政府财政负担减轻

宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。虽然个别医院和外部公立医院联合（如鼓楼医院集团宿迁市人民医院），或者有个别外部公立医院在宿迁建分院（如上海东方医院宿迁分院），目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，宿迁地区政府已经完全从办医中退出。

在这样的改制过程中，政府是最直接的获益者，既可以通过改制盘活医院的资产，套现过去50年政府在医疗领域的积累，同时，等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。

（二）医疗资源数量迅速增加

宿迁采取了一系列政策鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。2000年到2005年，全市医疗卫生资产从4．95亿元增加到17.78亿元，是改革前的3．59倍。5年前，宿迁市有130多所各类医院，但到2005年，宿迁已有各类医院400多家。我们调研发现，宿迁街头建立了各种类型的医院和诊所，其中大部分是近年来开办的。医疗机构的增加，使得医疗队伍和医疗设备也相应地扩大和增加。

（三）医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强

改制后的医院不再获得国家的财政补助，目前也没有社会的捐助，完全自负盈亏。

在竞争的压力下，医院的所有者（多为股东）引入了企业经营机制，切实加强了对医院的管理；改善了医疗人员服务态度，尤其是在吸引病人方面的工作，广告大力宣传医院的专家和先进设备，地方电视节目、报纸到处可见医院和药品广告；减免挂号费、降低单项医疗检查收费、降低药品单价；提供免费接送病人的流动巴士等附加服务。很多措施确实给老百姓带来了实惠，得到了老百姓的认可。调研了解到，老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。

我们调研发现，一些医生会询问一下病人带的钱是否够，如果钱带得不多，就少开

一些药品，请病人过段时间带钱了再来，而且可以把病人以后开药的方子一起给病人，下次来就可以直接开药而不用挂号和就诊。这一方面体现了医院更为病人着想了，另一方面，这也可能是平均门诊费用下降的一个原因，病人分多次就诊，每次的费用下降了。

值得注意的是，无论营利性医院，还是非营利性医院，都存在着很强的赢利动机和能力。同时，目前卫生改革政策的不稳定，加剧了投资者要求短期迅速收回投资的逐利行为。因此，几乎所有的医疗机构投资者首先考虑的都是在当前市场竞争和监管条件下努力迅速收回投资。据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50％以上，所以说投资医院一般两年就能收回投资。

过度的逐利动机，使大多数医院都对医务人员仍然采取根据科室业绩来付酬的激励政策。据我们采访所得，医院会采用各种方式获得医疗保险和农村合作医疗的定点资格；会付给村医和基层的医生回扣以望其推荐病人，并且回扣有攀升的趋势。一位当地的村医说，如果介绍一个病人，骨科医院将给他10％的回扣；医院会付给出租车司机和急救中心报酬以获得病人。

（四）医务人员的流动性增加，收入也增加

改革理顺了医院的用人机制，医院可以对员工进行优胜劣汰。竞争压力下的医院需要有优秀的医务人员来吸引病人，医院之间“挖医生”的竞争非常激烈。医务人员的流动更加自由，尤其是水平较高的医务人员在医院之间的流动非常频繁。很多医生今天培训回来，评上职称，明天就“跳槽”。

为了留住和吸引优秀医务人员，医院必须改变内部分配和激励机制，提高医务人员的收入。根据我们的调研，宿迁的医生的平均月工资由原来的2000元上升到3000至4000元,医院内部拉开了收入差距，技术好的医生、主任医师和拥有股份的医生有更高的收入，一般医生收入差些，医院的护士和后勤工作人员在私有化后工资很低，从原来的1000多元降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的过程中，归属感成为很多医务人员更关注的回报。从改制后的效果来看，医生持股的医院发展相对更为稳定，也更能够获得老百姓的认同。我们调研走访了沭阳某医院，这是一家拍卖给私人资本的医院。一位退休后留用的老医生告诉我们，原来在医院工作很有归属感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，刚好有十多位医务人员集体辞职去另一家新建的医院，主要原因，是那家医院给他们股份。

（五）医疗服务项目迅速增加

竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备，扩大医疗服务范围。医改后，宿迁地区的医疗服务项目增加了200多项，很多复杂的手术也可以在宿迁实施。这在一定程度上方便了老百姓的就医。

值得注意的是，宿迁地区的医疗设备有过度发展的倾向，医疗服务往利润高的项目过度扩张过程中，医务人员技术水平等软件的发展还没有跟上。根据我们的调研，不少检查的操作都不符合规范，也有一些医院违规实施手术的现象。如沭阳某一级医院，居然也做胃癌手术，主治医生是原乡镇卫生院医生，卫校毕业。

（六）挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降

竞争的压力促使医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价。几乎所有医院的挂号费都很低，有的医院挂一个号可以看多个科室，有的医院甚至都不用挂号。一些基本

医疗和常规治疗形成了竞争，不少常规医疗服务的单项收费也降低了，比如CT价格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。

由于放开了药店的开办，医院不仅面临医院间的竞争，还面临和药店的竞争，一般医院的门口就会有药店，大的医院的周边都会开好几家药店，因此，医院的药品单价确实也有所下降，一些常见的低价药品也重新出现。

医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生

（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲

从以上现象看，医疗机构增加了，竞争加强了，老百姓看病确实有了更多的选择，也确实感受到医院服务态度的改善。同时，医院的挂号费减免了，单项检查的收费和药品的单价也确实稳中有降。那幺，能不能说这次医改后老百姓获得了便利、优质、价廉的医疗服务？

1．数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。

宿迁卫生局提供的数据表明：1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8．3％，乡级医院下降了25％。每病床日收费市县级医院下降了10％，乡级医院下降了15.5％。出院者平均医药费用市县级医院下降了1．0％，乡级医院下降了13.5％。在与宿迁卫生局官员的交流中，他们也承认这些数字可能不可靠，因为目前没有好的统计方法。

即使这些数据无误，在上述价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元；“沭阳县人民医院„„光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元”；仁慈医院的一位科主任也告诉我们，盖新大楼的3000万元贷款，3年时间就挣了回来。而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。

人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误，那幺医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？

2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。

医疗卫生领域有其自身规律，第一个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如能够诱导需求，病患的利益就会受损。

理论上，“价格降低”和“费用降低”是两个概念。事实上，目前我国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的，老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积。

老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人，而对于“量”，基本只能听从医生的安排。限制得了“价”，限制不了“量”，老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。

第二，就是在竞争的医疗市场上，会出现“医疗装备竞赛”。理论和实践都表明，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是

医生技术、设备之间的所谓“医疗装备竞赛”，这将导致整个医疗费用的上涨。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，医院的新大楼、新设备、挖人才的不菲费用，最终早晚要由患者来承担。

医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生

（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲

1．数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。

2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。（以上报告内容见6月22日本版）

3.现实情况——符合理论推断，形成了医疗费用的另一种扭曲。

（1）医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重。

宿迁的医改已经很明显出现了“医疗装备竞赛”的趋势，各医院都努力扩大规模，纷纷上马高精尖设备。规模稍微大一点的医院就配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等医疗设备在一级医院已是常见设备了。

走进宿迁的各类医院，一进门就能看到医院拥有的各种医疗设备和检查项目图文并茂的介绍。沭阳县平安医院是一家一级医院，诊疗室和病房设施都非常简陋，厕所都是墙边搭建的简易棚，但该院门诊大厅里就竖立着CT、电子胃镜等设备的介绍牌，张贴了34页该院治疗项目价目表。

沭阳县人民医院和仁慈医院在上项目、上设备、上硬件、挖人才上相互较量。仁慈医院建起了10层高的新就诊大楼，总投入达3000多万元，逼得沭阳县中医院以1000万元加大投入，县中医院正在筹建19层的综合大楼，还计划引进若干高频率核磁共振等先进设备。

当前，我国的许多卫生设施和设备是超前于经济发展水平的，高新技术的滥用是推动医疗费用上升的重要原因。宿迁这样的贫困地区最缺乏的并不是高新技术设备，而是大量低成本、有效的服务。

（2）医生诱导病人多做检查和手术。

和其它地区相比，宿迁的医院开大处方问题得到了一定的缓解，据一些院长介绍，现在门诊的利润已经比较薄，收入主要靠检查和手术。但却出现了很多不正常的现象，形成了医疗费用的另一种扭曲：

第一，医生更多要求病人接受各种医疗检查。我们去一些医院就诊看头疼或腿疼，几乎所有医院都要求做CT；去一些医院看胃病，大多数医生都说要做胃镜；我们看病时遇到的患者中也有很多人做了胃镜等检查。某医院是当地老百姓口碑最好的医院，即使这样的医院，该院院长介绍说每天500多门诊病人，有近100人次的CT检查，15人次的胃镜检查（500个门诊病人中看消化内科的病人并不多），这远比北京等城市医院的比例高。

第二，不需要开刀的疾病让病人开刀。一些医院的剖腹产率达90％。

第三，不严重的疾病故意说得很重。一位50多岁的农村妇女手腕骨折，医生极力推荐该患者换人工关节，并称52岁妇女已到更年期，骨头停止生长，骨折已无法恢复，必须换人工关节。这是我们在宿迁某医院（最好的医院之一）就诊时亲眼所见。

更令人担忧的是宿迁地区大部分是农村居民，他们的医疗知识很少，医生更容易诱导这些病人。

（3）当地卫生局的解释验证了调研情况和分析。

宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三方面：

一、医疗服务项目增加，医院的收入也就增加。

二、病人结构调整。医改后有些大病能治、手术能做了，而治大病的回报率比治小病高，手术的回报率比门诊高。

三、病人总量增加。一些外流病人被吸引回来。这些都验证了我们调研和分析的结果，现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入。

对于数据的真实性，宿迁卫生局官员认为这些数据都是各医院上报的，如果有水分，收入数据也只可能是报低了，而不是报高，否则医院要交更多的税，医院没有报高的积极性。

同样的逻辑，我们也有理由相信，如此数据收集制度下，医院有低报平均门诊费用和平均住院费用的积极性，因为这些指标是政府评价医院的关键指标。

4．医院的“红包”和“回扣”现象以其它方式表现出来。

私立医院的内部管理机制灵活，股东以利润为主要目标，固然会通过提高医生待遇激励医生，并约束医生个人收取红包的行为。但是关键在于医院作为一个整体，其赢利的动机并未改变，反而得到了加强——建立在股份制基础上的医院，如果不以利润最大化为目标就无法生存。

所以，虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题，但是这部分利益并没有回到患

者手里，而是集中到了医院股东的手里。只是红包从地下转到了地上，从医生收红包变成了股东分红。

解决“红包问题”的途径是使医院不再有赢利动机。只要这一点不改变，红包和回扣还会以其它方式表现出来。

我们在考察中广泛发现了类似的现象。根据对医生的访谈，无论是原来的公立医院（如人民医院），还是新建的民营医院（如仁慈医院），都存在着医生开药和开检查提成的行为。这和我们的预测是一致的。

某医院的一位科主任告诉我们，开药、手术、检查，包括开CT、B超检查单等，医生都有提成。某卫生院的营业额是有指标的，两个有处方权的医生，每人要完成5000元的指标，如果完不成，则连最基本的工资也拿不到。正如某医院院长所说，他直接掌控药品采购，对进价的控制毋庸多言。这种机制决定了医生完全有动力、也有能力把进药的价格压低，以便医院获得更大的利润，但是却未必有为病人降低价格的动力。

5．老百姓的感受——“在医院钱就像纸一样”。

根据我们对当地居民的访谈，他们对“看病难”的感觉不强烈，但总体感觉还是贵。在一家医院，我们询问一位农村老年患者，老人的回答是：“在医院钱就像纸一样！”

（二）区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破

我国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络，初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源，防止病人的趋高倾向。

宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时，违背了医疗卫生的特殊性，没有进行任何区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊体系，导致宿迁市医疗机构过度供给，必定诱导过度需求，使老百姓医疗负担加重；而且，大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，导致医疗资源的浪费和无效率。

在赢利的动机下，只要具备条件，各级医院都在竞相购买设备，做大手术。同时，病人不管是什幺病，来到哪一家医院都能看，而医院之间“老死不相往来”，根本没有转诊的动力。其结果是最优秀的医疗资源并没有为最需要的人服务，造成医疗资源配置的无效率。

当地质量最好、技术力量最强的人民医院还是大量看普通门诊，而不少乡镇卫生院也开始购进CT等设备，做大手术了。例如新河乡镇医院，除了胃切除、阑尾炎这样的手术可以做，也开设了脾脏缝补、肾结石手术、心肌梗死抢救等高难项目。

另一方面，各级医院都不惜成本争取病人，医院广告铺天盖地，一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”，如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院，可以获得100元回扣；病人住院回扣是手术费用的10％。还有医生告诉我们，医院靠乡镇、村卫生室医生推荐病员，然后给他们回扣。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源，人为地增加了医疗成本，加重病人负担。

区域规划缺乏的另一个表现就是中西医医疗格局被打破。由于中医没有很多检查和手术，而且中药价格较低，完全靠市场生存的当地中医进一步萎缩。

（三）对乡村医疗的打击始料不及：基层医疗削弱

1．乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量。

急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增，导致了基层技术力量被削弱；同时造成一些新兴医院医疗质量方面的问题。

医院数量快速增加，市场对医务人员需求随之增加，而宿迁地区短期内很难吸引到很多外来的医务人员。现在医生的流动方向是，“农村的好医生进城市，国有医院的好医生出去合伙开医院”。新医院的医务人员来源多是乡镇卫生院，有些甚至是无照医生。而乡镇医疗机构开始吸收一些原来的村医。

这一方面使得农村或者社区的基本医疗服务质量削弱；另一方面如果监管力度不足，一些新兴医院的医疗质量无法保证。据调查，许多私立医院以“外来专家门诊”招揽患者，但名不副实。这不是个别现象，而是市区新兴医院（数十家）的普遍现象。

2．乡镇、村卫生院（室）医疗水平下降。

改革后，乡镇、村卫生院均被个人买走。由于只要有钱就可以买医院，使得许多这一层次医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人。加上市场化的医疗环境放宽了对医务人员流动的限制，使许多技术不错的医生不屑于在原来的医院工作，而到城区新兴的医院找工作，致使乡镇医院的医疗水平下降，直至不能够提供一般的医疗服务。

一个案例是，某个从事屠宰的老板买断了医院后对医务人员管理生硬，结果导致医务人员全体辞职。被医生自己集资买断的乡镇医院发展相对好，但是这些医院所占的比重不大。出现了农村病人在村卫生室看一下病后就直接到市区医院就诊的情况。

（四）医院对医生培养积极性不高，高水平医疗队伍发展持续性不足

医务人员的稳定性下降，使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力，高水平医疗队伍

发展的持续性面临挑战。

医疗机构不断增加，医生随时可以跳槽，这使得各个医院宁可“抢人”而不“育人”，不愿意培养自己的技术人员，以防培养好后立马走人。医疗卫生人才后继乏人，医疗质量止步不前。

（五）政府不再办医，但政府对医疗的监管不力，并面临新问题

政府职能转变，第一个关键是要实现政府变“办医院”为“管医院”。政府办医的状况已经得到了根本的改变，但是根据调研的情况，政府对医疗的监管急需加强。

1．医疗准入的监管缺乏。

宿迁在大力鼓励社会资本进入医疗服务市场的同时，降低了医院准入的门槛，不利于医疗服务质量的保证。医院的资质关系人民群众生命安全，医疗行业的管理具有相当的专业性，对医院的审批不仅应当看重资产，更应当看重管理的经验和资质。

由于审批手续简单，只要有钱，任何人都可以申办医院，政府目前更看重资产，而不是资质。在实际操作上，医疗机构准入的审批权实际在市长、县长手中，而不在卫生行政部门。

根据我们对相关人员的访谈，办医院需要交给政府一笔钱。由于政府审批医院的级别不同，收费标准也不一样，而新办的医院千方百计地想得到高级别的审批，所以政府通过这种权力敛财，也导致了一些名不副实的二级医院出现。

2．行业监管手段单一，质量监管不足。

政府对民营医疗机构监管到底管什幺，怎幺管，目前还是探索中的问题。江苏省卫生厅和宿迁卫生局的相关人员都提到，目前还没有明确的法律规定。因此在监管过程中主要采用奖励和惩罚等经济手段。由于监管不足，报告前文提到一些一级医院违反相关医疗规定执行大手术；过度医疗、检查和手术；药品以次充好；使用不正规的药品，甚至三无药品；能很快治愈的疾病用药剂量不足，延长治疗期等现象十分普遍。

3．财务监管不足，非营利性医院的赢利行为。

宿迁所有医院都进行了改制，而且主要是转为民营，很多医院还申报了非营利性医疗机构。但是调研发现，这些非营利性医疗机构还是实行了分红。

转制后，卫生部门基本上无法掌握医院经营的数据，医院上报什幺就是什幺，医院会倾向于上报有利于自身的数据，以非营利性的名义赢利。

4．与上级主管部门的协调机制不畅。

医疗卫生领域有一个自上而下的管理体系，改革后，如何使得新的机制能够与各级卫生主管部门相衔接，也是宿迁医改还没有解决好的问题。

公共卫生投入的长效机制没有建立

政府转变职能的第二个关键是实现政府承担公共卫生建设。按照医改的设计，通过医疗资产产权置换取得的资金投入公共卫生。政府承担公共卫生是完全正确的改革方向，但目前需要有机制来保障政府做到这一点。

1．医疗资产置换获得的资金有限，公共卫生机构也开始了市场化运作。

市级医院产权置换的资金主要投入了五大中心的大楼建设。下属县级公共卫生机构也是采用了同样的方式。这些建筑的规模在当地都是一流的。

将医疗资产置换筹集到的资金作为公共卫生的投入，没有持续性。卖医院只能卖一次，是“存量”，而公共卫生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”补充“流量”是不可持续的。一旦资产置换的资金花完，公共卫生的投入又难以保障。实际上，新设置的五大中心基本没有发挥太大的作用。

我们在调研中了解到，五大中心也开始利用市场化的运作。120急救系统采取会员制，挑选一些医院进入120系统，每年交纳会员费50万元，医院自己准备急救车辆。政府确实减少了负担，但是这就破坏了急救系统的急救原则，医院更愿把有支付能力的病人拉到自己的医院。疾控中心将大楼出租，建立一个体检中心；妇幼保健中心也将建立妇产医院，托管给上海妇保医院；血液中心（中心血站）变为由群众义务献血后，血站卖血给医院，少部分钱上交政府，余下留用。

2．基层的公共卫生仍然投入不足。

政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足，管理不规范。我们在沭阳县一社区卫生服务中心了解到，理应由社区卫生服务中心承担的公共卫生职能，政府并不给补贴，计划免疫全靠群众自愿。由于现在医患关系比较紧张，给小孩打针风险较大，社区卫生服务中心也没有动力提供这些服务。

颜集镇卫生院周围的居民告诉我们，乡镇卫生院实际也是私人承包了，现在卫生院的惟一职责是接种疫苗。但是对于国家规定免费的儿童计划免疫疫苗，仍然要收费，价格是每人100元，儿童服糖丸也仍然要收两元钱。宿迁医疗系统一位不愿透露姓名的官员认为，政府是将钱投到了公共卫生服务中，然而在乡镇一级卫生院并没有按照改革预

想的那样进行。

因此，公共卫生缺乏长效的投入机制。一方面，地方财政毕竟还不很丰裕；更主要的是，当地政府和卫生主管部门已经把医疗市场化认为是最有效的办法，甚至认为公共卫生事业也可以依靠市场来建设。当地卫生局官员甚至认为公共卫生并不一定要政府来办，只要有人愿意办，就让社会来办。但是目前毕竟慈善事业还没有得到很好的发展，社会资本办公共卫生也带着逐利的目标。

几个理论问题的探讨

（一）贫困地区医疗卫生定位和责任

从上世纪80年代以来，我国财政体制从高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的医疗卫生支出职责交给了地方政府。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。

在以GDP增长为政绩指标的激励机制下，地方政府只热衷于GDP、招商引资等指标。地方政府搞医疗卫生和教育，尤其是贫困地区政府，既没有积极性，也没有能力。这导致地方政府对一些公立卫生机构经费补助日益减少，或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动，可以说是医改市场化的重要原因。

因此，解决问题的关键，是坚持科学发展观，明确政府职责。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。地区间财政能力差异的问题，应通过强化转移支付来逐级解决。

（二）“宿迁模式”解决不了“看病贵”的问题

“宿迁模式”把医疗卫生事业定位为“经营性行业”，并认为“只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务”。我们认为这一定位是不准确的。

由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制。美国就是典型的例子。

通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能有效。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模、引进设备，连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提

升档次、做大手术。也就是说，医院的竞争主要表现为“非价格竞争”，即医院竞相提供最先进的高科技医疗服务，提升品牌。理论上，竞争的市场上只要供大于求，价格就可能下降。但是在医疗市场，如上面的分析，过剩的供给可以通过诱导需求来消化，医生可以让病人多消费，其结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，竞争愈烈，费用愈高。这样下去，“看病贵”的问题只会愈演愈烈。这点是医疗卫生市场与其它消费品市场的巨大不同之处，也是当前理论和实践工作中的薄弱认识点之一。

（三）“引入市场机制”和“政府主办医院”并不矛盾

“政府主办医疗机构”和“引入市场机制”两者完全可以结合起来，同时结合市场和政府干预两者的优点，建立既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度。

我们在调研中发现，老百姓对宿迁人民医院（过去是当地最好的公立医院）比较信任，只要是有经济能力的或者是大病都会去人民医院，尽管原人民医院的医生有一定的流失，但老百姓对政府医院的信任还是比对其它医院强。

我们与医院院长和医务人员的交流中也发现，医院所有制并不是医院经营绩效的关键，医院院长和内部管理是医院成功的重要因素。

就我国的现状，应当保留相当数量的公立医院，并且由政府严格控制总费用。同时，要改进政府对医院的管理机制，使公立医院之间形成竞争，但是要彻底消除公立医院的赢利动机，使其之间的竞争不能是面向利润的竞争，而是控制成本、改进质量的竞争。

总结——宿迁医改其实是被逼出来的

宿迁的医改，通过公立医疗机构的转制，改变了政府直接办医的局面；通过引入社会资本，快速扩大了医疗资源，并形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标：公共卫生发展和“看病贵”的问题还没有解决。

其原因在于，市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后，医院赢利动机并未消除，反而得到了加强；过快地开放医疗服务市场，一味追求资源总量的扩张，确实导致了大量不规范竞争行为的存在；由于信息不对称，医院总是可以通过各种手段来增加收益，都会竞相引进专家技术，购置更先进的医疗设备。

供给的增加导致医疗服务、检查、手术和药品过度使用，结果是医疗费用快速上涨，不仅仅浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命，还使得老百姓看病更贵。

虽然政府职能转变了，不再“办医院”了，但是政府“管医院”还有待加强，公共卫生还没有得到很大的加强，尤其是长效的投入机制还没有形成。一个客观原因是宿迁经济还不丰裕，政府还没有非常大的能力投入，更重要的原因是发展理念的问题。

宿迁卫生局长曾对媒体表示，宿迁医改敢以身涉险，其实是被逼出来的。根据我们的调研，这种改革方式是没有办法的办法，并不适合所有的地方。

从长期来看，相信如果政府调整对公共卫生建设的思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府主管部门对医疗和医药的监管；随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生体系未来将给当地老百姓提供便利、优质的服务。但是，这种发展模式完全符合理论和国际实践所体现的医疗卫生市场化，因此也将出现理论和大量国际实践所证实的结果——老百姓所承担的医疗负担将越来越重。

第五篇：深化医改 “安吉模式”

深化医疗改革 建设“安吉模式”

新年伊始，安吉县正式开展县域医疗服务共同体试点工作，以自由组合为主、行政调控为辅的组合形式，以县人民医院、县中医院、县三院作为牵头单位，分别与全县16家乡镇（街道）卫生院组成三个县域医共体，标志着“安吉模式”医共体试点正式实施。

跟其他县区不同，“安吉模式”医共体试点工作具有四大特点：抓住“一个杠杆”,以医保支付方式改革为杠杆，医保结余为核心指标，促进医保费用合理下降；实施“两个全面”,县内所有公立医疗卫生单位全面参与，职工医保和城乡居民医保全面实行按人头总额预算包干；保持“三个不变”,试点工作对原有医保结算方式、医共体成员单位法人资格和患者就诊方式保持不变，体现出本轮医改的可操作性和实效性；落实“四个配套”,实施牵头院长及班子成员年薪制、搭建医疗医保共享信息平台、药品器械集中采购配套奖励和县域医共体绩效考核等四大配套措施，有力推进各医共体试点工作的开展。通过县域医共体内部业务联系、上下联动，重心下沉，有力推进分级诊疗，同时推进疾病预防控制、卫生监督协管、妇幼保健资源合理下沉到县域医共体中，实现预防保健与医疗服务同步发展，真正体现对全县百姓的健康管理。

安吉县域医共体建设在县公立医院管理委员会统一领导下，统筹推进，下设办公室，设在县卫计局，主要领导为总负责人。分阶段组织县域医共体实施动员大会、医共体成员单位座谈会及推进研讨会，按照“积极动员、充分准备、有序推进、落实到位、尽早完成”的要求，县人民医院、县中医院、县三院全部完成县域医共体单位协议签约并进行挂牌工作，成立医共体理事会，将医共体建设作为当前中心

工作。分析数据，精细管理求成效。县第一医共体，通过搭建平台、数据分析两条主线开展医共体实施工作。将指标任务细化到每个科室，并根据现有数据按病区分医疗组、各成员单位进行纵向比较，对三个医共体及全县的城乡居民保险、职工医疗保险数据分别进行横向分析，并模拟推算细分数据，查找问题，明确调整重点，对个别人员进行院长诫勉谈话；加强6S管理，以胸外科为典型进行PDCA理论分析，提升管理后该科室药比同期下降5.76%，成效明显。搭建框架，长远规划谋发展。县第二医共体，明确要求“包干到户、对口联系”，立足《县第二医共体理事章程》《县第二医共体双向转诊工作制度》等7大制度，优化临床路径、修订科主任目标责任考核标准、奖励门急诊超额、住院加床等措施谋求长远发展。区域联营，乘势而上寻创新。县第三医共体，积极探索民营资本优势，发挥运营成本低体制活的特点，组建医疗团队，赴下属医共体成员单位进行重点帮扶，带教查房及会诊，及时安排患者上转，测试向上转诊流程，争取实现无缝对接。同时就人员进修、轮训、共建特色专科等进行安排，努力打造“片区医疗中心”。

县人社局根据医共体实施方案，开展信息化改造，完成参保人员医共体划分、五险系统参保查询模块改造、业务报表设计等医共体运营考核指标设计。召开县域医共体医保信息系统开发通报会，及时分解医共体单位责任，将医保结余目标落实到每个乡镇卫生院和服务站，促进医保费用合理下降。

县域医共体工作有序推进，有力推进基层服务能力。一是基层新技术新项目得到发展。如天子湖镇中心卫生院开展24小时心电监护项目、昌硕街道卫生院新开肿瘤内科、内分泌科等特色科室；二是基

层就诊人次同比上升。据统计，今年1月全县16家乡镇街道卫生院总就诊人次达16.21万，比去年同期增长13.53%；总住院人次同比增长45.06%，手术台次同比增长40%，上转人次增加38%，接受下转人次增加一倍达48人。

县域医共体建设将使基层医疗服务体系得到重建，管理体制和运行机制得到重构，诊疗次序得到重塑，真正有效缓解群众看病就医问题，逐步实现“制度强、服务强”“人民健康水平高、对医改满意度高”的“两强两高”目标。