第一篇：医疗行业民营化的结果——宿迁医改评估
医疗行业民营化的结果——宿迁医改评估
朱恒鹏(中国社会科学院经济研究所)
2011-11-03
从1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。
2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截止2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制[2]。政府不再办医院而只进行监管。改制所得全部投入公共卫生防保体系，2005年左右，市疾病预防控制中心、传染病防治中心、血液采供中心、妇幼保健中心和公共卫生救护中心大楼基本建成，并形成了县、乡、村三级公共卫生配套网络。
宿迁医改的具体内容可以概括为：公立医院民营化，政府退出普通医疗服务供给职能，公共卫生机构从普通医疗服务机构中分离出来由政府举办。
若从2000年乡镇医院改制算起，宿迁医改已经十一年。若从2004年宿迁市公立医院完成民营化改制算起，宿迁医改业已七年。一个人口超过500万的地区，普通医疗服务几乎全部由民营医疗机构提供，这在中国绝无仅有，在其他国家也很少见。医疗服务供方市场近乎完全民营化历时已经超过七年，这种医疗服务供给格局有什么优势和弊端大致已经较充分地暴露出来。本文意在从各个方面对这个几乎完全民营化的医疗服务体制进行评估。鉴于篇幅，本文专注医疗服务供给绩效评估。不涉及政府职能、医保和公共卫生等方面的绩效评估。
民营化改制后，宿迁的市县医院和乡镇医院就基本没有再得到政府的财政投入[3]，江苏和宿迁的统计数据清楚的展现了这一点。这并不意外，按照我们今天的财政投入体制，政府基本不会向民营医院提供财政拨款。因此，本文的另一个兴趣点是，政府补不补供方对医疗服务供给会有什么影响。显然，宿迁给我们提供了一个难得的案例。
如果真存在什么医疗行业的公益性的话，这种公益性应该体现为让城乡居民看得上病、看得起病、看得好病和少生病。本文重点从医疗服务可及性和医疗费用可承受性两个方面来对宿迁医改进行评估，篇幅所限，对于宿迁的医疗服务质量和医疗机构运营效率，我们只简要给出结论，不再给出具体的评估过程。本文评估方法是就上述各方面和其他地区进行比较，限于篇幅，我们选择的对照地区是除宿迁之外的苏北地区另外四个地级市即徐州、连云港、盐城和淮安[4]，苏北五市是江苏经济最不发达的五个地区，其中宿迁又是这五市中经济最落后的一个[5]，五市具有较大的可比性。
一、宿迁的医疗服务供给能力
我们先来看宿迁医改十年来，医疗服务供给能力的增长情况，我们将从不同角度，利用各种来自正式渠道的数据相互印证，力争全面完整地展现宿迁医疗服务市场的准确状况。
1.医疗资源总量的增长情况
数据来源:宿迁市卫生局。
表2 苏北五市千人卫技人员数（人）增长情况
数据来源:宿迁市卫生局。
表3 苏北五市千人病床数（张）增长情况
数据来源:宿迁市卫生局。
表1-3表明，近十多年来，宿迁市医疗资源增幅在苏北五市处于最高水平，也显著高于江苏省平均增幅，这从一个角度说明财政投入并非增加医疗服务供给能力的必要条件，更不是充分条件。2.县级医院和乡镇医院
表1-3中的医疗卫生资源数据包括政府举办的公共卫生机构和村卫生室。而宿迁医改的主体是市县级医院和乡镇医院，并没有涉及到村卫生室。因此，我们再看看苏北五市的县级医院和乡镇医院情况，见下表和图。
表4-1至表4-3表明，2009年，按照人均水平，在苏北五市中，宿迁的县级医院数量及相应的病床数量排在第三位，但县级医院的医务人员数量则排名第二，乡镇医院数量排在第一位，对应的病床数排在第三位，而医务人员数则排在最后一位。
我们可以得出的第一个结论是，在宿迁各级医院全部民营化以后，在宿迁医疗服务市场完全对社会资本放开以后，在十年来各级政府基本没有给予宿迁各级医院财政投入的情况下，宿迁医疗资源以明显快于江苏其他地区的速度增加。城乡居民看病难问题得以有效缓解。我们对患者的访谈也证实了这一结论。
因此，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民“看病难”问题。这意味着，举办公立医疗机构不是，增加财政投入也不是解决城乡居民看病难问题的必要条件。甚至也不是充分条件。
需要注意的是，宿迁并不是一个很特殊的地区，其经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，它尽管是江苏省经济最不发达的地区，但是从全国看，它处于一个中游水平，全国许多地区和其基本情况一样，指出这一点是想说明，宿迁的医改模式全国许多地方能够复制。
另一个很明显的结论是，一个地区的医疗资源供给与当地的经济发展水平成正比关系，说到底，决定一个地区医疗资源供给量的根本力量还是经济发展水平。一个不可否认的事实是，作为一个普通医疗服务机构基本全部民营化的地区，宿迁是个孤岛，江苏乃至全国大多数地区还是处于公立医院占据绝对优势地位的格局，整个国家的公立医院人事制度、医卫人员职称评定制度、科研教学制度和财政补贴制度等，还非常不利于民营医院吸引和留住人才。近些年来，相关政府主管部门对宿迁医改的质疑乃至否定，新医改方案中相关内容的含糊不清，乃至2009年实施新医改以来部分地区回购改制卫生院和医院、重新强化公立医疗机构垄断地位的做法，都加重了社会资本的疑惧和观望态度，一定程度上抑制了宿迁市民营医院的发展壮大。在宿迁及其他地区调研时，所有谈及此问题的官员和医院院长均明确强调这一点。
3.从服务利用角度看宿迁的医疗服务供给能力
下面我们再从医疗服务使用角度比较一下苏北五市的医疗服务供给能力，同样，我们不考虑村卫生室和社区卫生服务站，只比较市县医院和乡镇医院。表5清楚地表明，宿迁市县市医院提供的门诊服务量超过其他苏北四市，正如后面我们将要说到的，在县域范围内，城乡居民在县级医院住院比重的提高应该是一个值得肯定的发展趋势。但是县级医院门诊服务比重提高未必是一个正确的发展方向，宿迁的这个结果可能与当地的社区卫生服务中心（站）发展不够有关。
而乡镇医院提供的门诊服务水平则在苏北五市倒数第一，按照农村人口计算的话，甚至仅有江苏省平均水平的一半左右。结合后面提到的参合农民乡镇医院住院率也在苏北五市倒数第一的事实，一个基本判断是，民营化以后，乡镇医院在医疗服务市场的作用显著下降，这和我们此前的判断基本一致。对此，后面我们会更详细地进行讨论。
从表6可以看出，宿迁城乡居民的住院率除2006-2007两年在苏北五市分别处于第二和第一位之外，此后两年均成为苏北五市最低水平，这似乎表明近两年宿迁市内医疗机构不能充分满足城乡居民的住院需求。但从病床使用率数据看，宿迁2007-2010年四年间从未达到过80%，也始终没有达到江苏省平均水平，这似乎又表明宿迁市内医疗机构还有增加住院服务供给的能力。有关这一点，下面在分析新农合和城镇职工医保参保者的住院率时，我们会进行更为深入的分析。
二、宿迁的医疗费用水平
我们来看一看宿迁的医疗费用水平，看看民营化后看病贵问题更严重了，还是得到了缓解。
1.均次门诊费用和住院费用：来自卫生统计资料的数据
数据来源：宿迁市卫生局。
数据来源：宿迁市卫生局。表7和表8的数据表明，近十多年来，宿迁的均次门诊费用和均次住院费用增幅在苏北五市最低，尚不足江苏全省平均增幅的一半。2010年的门诊费用水平和均次住院费用水平同样是苏北五市最低水平，显著低于江苏全省平均水平。
当然，均次门诊费用和住院费用低，可能是因为医疗费用的确低，也可能是因为另外两个原因，一是医疗机构分解诊疗次数，二是存在明显的诱导需求过度医疗状况，比如把一些本不需要住院的患者诱导住院，轻病甚至无病患者就诊甚至住院显然会摊薄均次费用。如果是后面这两种情况，实际的医疗费用不但不低反而更高。不过，分辨宿迁到底是医疗费用低，还是后两种情况并不难，那就是比较宿迁和其他地区的城乡居民年平均门诊次数和百人住院率。表5给出了苏北五市的县级医院和乡镇医院的人均门诊次数比较，表6给出了五市百人住院率。显然，宿迁城乡居民在县乡两级医院的人均门诊次数并不明显高于其他地区，住院率更是如此，因此我们至少可以说，即使存在这里所说的两种现象，宿迁市医疗机构的分解诊疗次数或者诱导需求现象至少并不比其他地区严重。在这种情况下，宿迁的均次门诊费用和住院费用低于其他地区表明宿迁的医疗费用的确是低于其他地区。
下面我们来看一看综合医院的费用情况
注：药占比指药品费用占医疗费用的比重。
很明显，就综合医院而言，不管是门诊费用还是住院费用，宿迁均为苏北五市最低水平，并且明显低于江苏省平均水平。而且，江苏全省和苏北其他四市均呈逐年递增趋势，但在这四年中，宿迁的门诊费用基本稳定，均次住院费用增速低于苏北四市。
一个较有意思的现象是药占比。不管是门诊还是住院，2006年宿迁药占比苏北五市最高，也高于江苏平均水平，但是在2006-2009四年间，江苏平均水平和其他苏北四市药占比基本没有变化，宿迁却连年下降，由54%左右下降到46%左右，这一现象的出现，一方面与卫生行政部门和医保部门的政策要求有关，民营医院比公立医院对政策反映更为敏感，另一方面也意味着宿迁民营医院收费结构的转变。以上是来自于江苏卫生统计资料的数据。同样，这些数据是由卫生系统提供的数据，这些图表展示的结果太过理想，也许它是事实的准确反映，但是很可能不是事实的完整反映，我们还是力争从其他方面找到一些系统的数据来从多个角度反映宿迁医改十年以来医疗费用的变化趋势，看看一个几乎完全民营化的医疗服务供给格局对城乡居民“看得起病”这样的目标有什么影响。
2.新农合参保者均次住院费用
表8和表9的数据来自于卫生行政部门的卫生统计资料，这样的数据可能存在低报费用以展现成绩的可能。而下面的数据来自于新农合管理办公室的新农合资金支出报表和社保局的住院费用补偿数据。相比较而言，我们认为后一组数据更可信，因为它涉及到真金白银的医疗费用报销，合管办和社保局要为此实际支出医保资金，低报参保者住院人次和费用数据会导致医保资金出现无法解释的亏空。
下面是来自新农合的数据，根据参合农民住院报销数据计算而得,我们的目的是将宿迁和其他地区进行对比，因此我们只使用参合农民县内住院数据计算县内医院均次住院费用，可以看出，表10和表8及表9展现的情况有所不同，当然，由于数据口径不同，不能简单的说两者矛盾。现在我们来分析一下2006-2010年间宿迁参合农民均次住院费用上升的原因。首先需要指出的是，均次住院费用和住院率之间存在一个明显的规律，即住院率越低则均次住院费用越高，这是一个很直观的规律：其他因素相同的情况下，住院率越高，患者的平均病情严重程度越低，因此平均住院费用也越低。
宿迁参合农民2009年和2010年均次县内住院费用快速上涨主要有两个原因:（1）宿城区和宿豫区新农合2009年前为区级统筹，住院费用明显高于县级医院的市属三级乙等医院宿迁市人民医院不算做县内住院，因此均次县内住院费用较低，2009年两区新农合合并为市级统筹，宿迁人民医院统计上计入县内住院，报销比例提高，导致两区参合农民在宿迁人民医院的住院人次明显提高，这显著拉高了整个宿迁的均次县内住院费用；(2)占据整个宿迁参合农民住院量四分之一以上的沭阳县，2009年比2008年参合农民住院人次不仅没有增加，反而下降了八千多人次，与此同时，县内住院人次也下降了七千多人次，下降了近25%，这意味着县内住院病人平均病情严重程度上升，因此提高了沭阳和整个宿迁的县内均次住院费用。
宿迁参合农民县内均次住院费用在苏北五市中处于较高水平、且从2007年开始处于五市中最高水平，除了上述两个原因以外，还有一个重要原因是宿迁参合农民更多的选择在县级医院住院而较少选择在乡镇医院住院。表11清楚地表明，宿迁参合农民的乡镇医院住院率显著低于苏北其他四市。这主要是因为宿迁县级医院较多的缘故，另一方面也与宿迁新农合补偿政策并不向乡镇医院倾斜有关[8]。显然，县级医院住院比例高，平均住院费用就会更高。参合农民更多地在县级医院而非乡镇医院住院，有利也有弊。好处是可以得到享受更好的诊疗质量和诊疗技术，弊端是费用更高。但从北京、上海现在已经取消社区中心的住院业务、住院只能在二级（含）以上医院来看，其他人口密度较高、交通方便的平原大致也会出现这一趋势。对于人口密度较大、交通方便的平原地区，笔者一直相信并不需要目前的乡镇卫生院：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。所以，上个世纪九十年代以来乡镇卫生院的衰败和瓦解并非因为“医改基本不成功”所致，很大程度上是一种历史必然。是新农合给乡镇卫生院注射了一剂强心针，使其又活了过来。
毫无疑问，新农合制度是一个具有划时代意义的大善政。然而在具体的实施过程中存在一个瑕疵，那就是负责新农合资金偿付的卫生行政部门通过补偿制度设计把参合农民锁定在乡镇 卫生院身上，使其面对参合农民获得了一定程度的服务供给和处方药零售垄断地位，加之许多地方新农合付费机制设计不合理，使得许多乡镇卫生院滥用这种垄断地位提高参合住院费用，这使得新农合给农民带来的实惠大打折扣。相当一部分新农合的好处不是被参合农民而是被乡镇卫生院获得了。笔者在基层调研的时候，不少乡镇卫生院院长坦承“没有新农合，我们死定了”。新农合使得乡镇卫生院起死回生，对于平原地区未必是一件好事，它很可能反映的是对宝贵的新农合资金的一种浪费，是医疗资源的不当配置。神木县乡镇卫生院的现状从反面说明了这一点，而宿迁乡镇医院的现状亦从反面提供了另一个证据。
笔者的看法是，人口密度较高、交通方便的平原地区的卫生院合理的发展方向是两个：一部分变成不设床位的社区门诊部，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，无住院服务；一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主。
按照这样的判断，宿迁市县域医疗服务供给格局走在了全国前列，农民更多地在县级医院而非乡镇医院住院，自然，这得益于宿迁放开市场进入壁垒、医疗行业民营化以后县级医院的快速发展，以及由于乡镇医院全部民营化，与卫生局没有行政隶属关系，自然实现了管办分开，因此卫生局主管的新农合不再在补偿政策上偏袒乡镇医院有关。
3.城镇职工医保参保者均次住院费用
我们再来看看一看参保城镇职工的均次住院费用变化情况
结合表12和下面第三节中的表16可以看出，城镇职工参保者均次住院费用和其住院率呈现明显的负相关关系,宿迁市的沭阳和宿城区在这个八个县区中住院率处于较低水平，而均次住院费用则处于较高水平。而由下表可以看出，沭阳参保城镇职工的均次住院费用和全国平均水平基本持平。其中的含义下一节会给出详细分析。
三、民营医院诊疗行为是否规范
本节我们利用参合农民和城镇职工参保者住院数据来分析一下宿迁的医疗服务利用情况。主要分析两种情况：（1）和其他地区的公立医院相比，宿迁的民营医院是否存在着更明显的诱导需求、过度医疗现象；(2)宿迁医疗服务市场满足宿迁城乡居民医疗需求的状况和医疗费用情况。
我们从宿迁城乡居民县外就医情况看一看宿迁医疗服务的供给能力：
1.参合农民住院情况 注：百人住院率=参合农民住院人次/参合人数
可以看出，宿迁参合农民住院率并不高，在苏北五市处于中下游水平。根据参合农民住院率并不高这一事实，可以初步判断，相比较其他地区，在诱导参合农民过度医疗方面，宿迁的医疗机构并不比其他地区更为严重，如果我们不说更不明显的话。
我们再来看看参合农民县内住院率，即参合农民每百人次住院中在县内医院住院的比重。
可以看出，在苏北五市中，宿迁市参合农民县内住院率2006-2008年间处于中游水平，2009年后处于最高水平。县内住院率较高，说明县内医院满足本县农民住院需求的能力较强，意味着相比较而言，本县农民的住院服务可及性较高。由于总体说来，农民收入水平较低，农民内部收入差距大，加之新农合实际住院补偿率偏低，直到2009年，宿迁新农合住院实际补偿率才达到46%，因此，可能存在这样一种情况，部分农民依然看不起病从而存在该住院未住院现象，与此同时，如果我们假设医疗机构存在诱导需求现象，那么被诱导需求从而出现过度住院现象的只能是那些家境较好能够住得起院的参合农民，所以很可能两种情况并存：一方面部分经济状况较差的参合农民该住院未住院，另一方面部分经济条件较好同时由于各种原因能够更好的获得新农合补偿的农民因为医疗机构的诱导需求存在明显的过度住院现象，两种情况交织在一起，使得即使总体住院率不高，却并不能由此认定医院不存在诱导需求现象。当然，上述情况应该对苏北五市是一样的，因此，我们依然可以根据宿迁参合农民住院率并不超过苏北其他四市这一事实得出结论：即使我们假设医疗机构存在诱导需求现象，宿迁的民营医院诱导需求的程度并不超过其他四市的公立医疗机构。
2.城镇职工医保参保者住院情况
由于城镇职工收入水平较高，加之城镇职工医保住院实际补偿率较高，宿迁也在70%左右，而且在县级城市，城镇职工医保参保者相当比例是政府公务员和国有事业单位职工，因此，城镇职工该住院未住院现象较少。所以，我们可以根据苏北五市城镇职工的住院率来判断，和公立医院相比，是否宿迁的民营医院诱导需求现象更为严重。表16是苏北四个地级市[9]部分县区城镇职工参保者的住院情况。
注：1.根据社保部门提供的数据计算。
2．宿豫区数据和宿城区基本一致，所以没有纳入。
表16表明，在苏北四市（缺淮安），宿迁城镇职工参保者住院率处于中游偏下水平。百人住院率在何种水平是合理的，国内还缺乏系统的研究。如果我们用全国数据作为参照（见下表17），假设6-11%的百人住院率算是国内较合理的城镇职工住院率水平。可以看出沭阳的城镇职工住院率基本处于这个范围之内。由于城镇职工参保者该住院未住院现象较少，因此，基于表16和表17的数据，我们能够得出的结论是：即使宿迁的医院存在诱导需求现象，存在过度医疗问题，其程度并不高于其他地区的公立医院，没有理由断言宿迁医疗机构民营化后诱导需求现象更为严重。
更进一步的结论是，即使我们按照很保守的说法，城镇职工12%以上的住院率也明显偏高了，而高达15-17%的住院率就更为过分了。如此高的住院率，意味着医院存在着明显的虚挂病床等套取医保资金现象，这一方面意味着对于支付能力较高的城镇职工，医院存在着明显的诱导住院需求现象，另一方面也表明当地的社保部门医保管理水平较差。就这一点而言，宿迁的民营医院要比其他地区公立医院的行为规范的多。之所以如此，有两个原因：一是宿迁社保部门的医保管理水平更高；二是宿迁的民营医院数量众多，需要竞争社保部门的医保定 点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求。与此对应的是，由于全部是民营医疗机构且数量众多，社保部门可以竞争性地选择医保定点机构。这一解释和我们调研获得的信息相吻合，比如2009和2010年两年均因挂床和其他骗保行为，沭阳县各取消过一家县内县级医院的定点资格。
我们得到的另一组数据，即参合农民住院费用中可报销费用所占比重，也支持此处的判断。2010年，宿迁县级医院的这一比重是80.1%，超过新农合管理水平很高的常熟市（71.7%），略低于镇江市（82.3%），镇江市是全国医疗保险管理水平最高的地区之一。就乡镇医院而言，宿迁的这一比重是91.5%，超过镇江的85.6%和常熟的78.1%。这再次证明宿迁的民营医院诊疗行为更为规范，遵守医保部门政策规定的程度更高。
这一点和公立医院占据主导地位的地区完全不同，访谈中各地社保部门和合管办均承认很难以取消定点资格作为惩罚公立医院违规行为的手段，至于那些没有民营医院，公立医院也只有二三家的县，更没有可能以此作为惩罚和威慑手段。除了沭阳，我们没有得到其他地区城镇职工参保者县内住院数据，因此不能以县内住院率为指标，从城镇职工参保者的视角看看县内医院满足住院需求的能力，不过我们可以比较一下沭阳城镇职工和新农合两类参保者的县内住院率，见表18.表16-18表明，宿迁的城镇职工参保者住院率明显高于参合农民。这意味着前者比后者得到了更多的住院医疗服务。而前者比后者在县内住院的比率更高，沭阳参保城镇职工住院85%以上选择在县内住院，除了城镇职工多集中县城居住这一交通方便因素外，这一数据也很大程度上表明沭阳县内医院能够较好地满足本地参保城镇职工这一高端群体的住院需求。
此外，还有一个事实值得指出，宿迁的人均病床数在苏北五市处于中游偏低水平，低于江苏全省平均水平。而表6中的数据表明，在苏北五市中，宿迁的病床使用率一直处在倒数一二名的水平，明显低于江苏全省平均水平，也低于全国平均病床使用率86.7%这一水平。这一事实再次表明，没有任何理由证明宿迁医改后，民营化的医疗机构诱导需求现象更为严重，更没有理由证明，民营医疗机构的增多会导致更为严重的供给诱导需求现象。所谓宿迁医改导致诱导需求现象更为严重的说法缺乏事实依据。
四、基本结论
总结上文的评估分析结果，对宿迁几乎完全民营化的医疗服务供给格局我们可以得出以下结论：
首先，宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平，也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁这些民营医院的运行效率更高，加之医疗服务 质量较高[10]，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以这种民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。
这表明，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。由于宿迁的经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，全国许多地区和其基本情况类似，因此，上述结论并不仅仅适用于宿迁。
其次，没有证据表明，宿迁的民营医院比其他地区的公立医院存在着更为明显的诱导需求行为。恰恰相反，各种证据表明宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求，事实表明，民营医院对政府政策反应更为敏锐。与此对应的是，在民营医院占多数、竞争充分的医疗服务格局下，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产损失的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。这一点和公立医院占据主导地位的情况完全不同。
第三、不管是门诊费用还是住院费用，在苏北五市，宿迁均处于最低水平，当然，也低于江苏省平均水平。这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。
最后，当绝大多数医疗机构包括乡镇卫生院民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局，卫生行政部门地位也变得更为超脱。在人口密度较大、交通便利的平原地区，在医疗服务以民营医院为主体的市场格局下，目前这种既有门诊业务也有住院业务的乡镇医院体制开始变得不合时宜：由于民营县级医院的增多，加之新农合补偿政策不再过度向乡镇医院倾斜，农民居民倾向于更多地选择在县级医院住院，乡镇医院的住院率显著下降。这很可能意味着，人口密度较高、交通方便的平原地区乡镇医院需要转型：一部分变成社区门诊服务中心，向方圆几公里的城乡居民提供较好的门诊服务，无住院服务；一部分有基础、有条件的走向二级医院或专科医院，以向周边居民提供较好的住院服务为主要业务。
[1]本文节选自笔者和顾昕、余晖等人撰写的《宿迁医改评估报告》。感谢杨丽霞、胡捷的数据整理工作，以及长策智库提供的调研支持，感谢王辉阳、戴廉和李芃提出的修改意见。当然，文责自负。
[2]值得注意的是，尽管对宿迁将公立医院民营化批评和否定者众多，但是很少有人指责其改制过程中存在国有资产流失问题。恰恰相反，从后来一些医院二次转手情况看，相当一部分公立医院尤其是乡镇医院最初的转让价格偏高。
[3]上级政府每年给予100万元“以奖代补”资金。
[4]文中所用数据除特别注明以外，均来自于各年度《江苏卫生统计年鉴》和《江苏省卫生统计资料汇编》。
[5]不管是按照人均GDP、人均财政支出，还是按照城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入，宿迁在苏北五市均排在最后一位。
[6]这里三个指标的分子为市内医院和乡镇医院的门急诊次数，分母是苏北五市各自的人口数以及农村人口数。
[7]此处百人住院率的分子为市内医疗机构的住院人次，分母是苏北五市各自的人口数。很遗憾，我们没有找到五市区分县市医院和乡镇医院的住院人次数据。
[8]尽管从政策文本看，起付线和报销比例还是向乡镇医院倾斜，但是宿迁参合农民县乡两级医院住院的实际补偿率，2007年后呈现明显的趋同趋势，苏北其他四市没有这种趋势。
[9]很遗憾，我们没有得到淮安市的相应数据。
[10]限于篇幅，文中没有给出具体数据，此处只给出相关结论：根据各年度《江苏卫生统计资料汇编》提供的相关数据可以看出，宿迁的住院治愈率在苏北五市中排在第一位，超过江 苏省平均水平。住院危重病人抢救成功率超过江苏平均水平，在苏北五市中，仅次于徐州。大型设备检查阳性率宿迁在苏北五市最高，也高于江苏平均水平。医院感染率低于全省平均水平，在苏北五市仅高于盐城。这意味着宿迁民营医院的医疗服务质量较高。而其他有关指标表明宿迁民营医院的运行效率较高，在苏北五市处于领先水平，明显高于江苏平均水平，比如，宿迁的病床周转次数明显高于江苏平均水平，在苏北五市也处于前两位的水平，而且住院者平均住院天数只有8天左右，在苏北五市中最短，比江苏平均水平少两天多。县级医院每卫技人员平均门急诊人次处于苏北五市最高水平，乡镇医院该指标也在苏北五市处于前一二位的水平。
第二篇：宿迁医改成果惊人 公立医院民营化是中国医改大方向
宿迁医改成果惊人 公立医院民营化是中国医改大方向
编者按：在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可有效解决城乡居民看病难问题；民营医院的诊疗行为更规范，过度医疗现象更少见--这便是宿迁民营化医改。2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制，政府不再办医院而只进行监管。事实证明，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。而大部分公立医院民营化必将成为中国医疗改革大方向。
焦点：
社科院高度肯定宿迁医改 公立医院民营化成果惊人（第1页）回顾：
宿迁民营化医改11年（第2页）争议：
医院民营化威胁论遭遇多位专家痛批（第3页）分析：
公立医院改革是医改核心问题（第4页）
公立医院民营化好处多 政府支持不可缺（第5页）探索：
公立医疗机构民营化改革的几种模式（第6页）展望：
医疗改革大方向：大部分公立医院实现民营化（第7页）名家：
朱恒鹏--公立医院民营化经验值得推广（第8页）进入正文：
社科院经济研究所发布宿迁医改评估报告 宿迁医改走通民营化道路
社科院经济研究所日前公布宿迁医改评估报告。报告称，2000年宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕。截至2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制，政府不再办医院而只进行监管。
7年过去了，宿迁的医改取得了“惊人”的成果：在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在没有政府财政投入的情况下，也可有效解决城乡居民看病难问题；宿迁民营医院的诊疗行为更规范，过度医疗现象更少见。报告的撰写者、社科院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏指出，宿迁市将几乎所有县市医院和乡镇医院进行民营化改制以后，各级政府不再对宿迁的医疗机构进行财政补贴。在没有财政投入的情况下，宿迁市的医疗卫生资源以高于全省平均水平，也高于其他苏北地区的速度增长，尽管从人均拥有量上讲宿迁的医疗资源在整个江苏及苏北地区依然处于较低水平，但是由于宿迁民营医院的运行效率更高，加之医疗服务质量较高，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高，所以民营化的医疗服务供给格局，显著缓解了宿迁城乡居民的看病难问题。
他向记者表示，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。
值得关注的是，宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。
根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求，事实表明，民营医院对政府政策反应更为敏锐。
从医疗费用上看，宿迁医改也取得了新的突破。朱恒鹏表示，不管是门诊费用还是住院费用，在苏北五市，宿迁均处于最低水平，当然，也低于江苏省平均水平。“这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。”(上海证券报)深度调查：宿迁民营化医改11年
2000年，江苏省宿迁市推行的一场以“卖医院”为标志的卫生改革备受争议。10年过去了，在医改逐步推向深入的背景下，医疗机构已经全部民营化的宿迁，其医改该往何处去？近日，记者再次来到宿迁采访。
“医改，当然关注了，办医院怎么能不了解国家政策。”6月3日下午，面对来访的记者，宿迁市钟吾医院院长韩炳智拿出一本厚厚的江苏省基本药物制度手册，里面他用红笔标注了不少药品，“我要仔细比较一下政府招标价和我们的进价，看有没有下降的空间。民营医院虽不在此次推行基本药物制度的行列，但国家政策必须要研究。”
韩炳智的想法很有代表性。记者近日在宿迁采访发现，尽管当地对目前以政府为主导的医改主旋律还有些许迷惑，但这座城市确实在为融入其中做着充分的准备。
百姓平静看待就医现状
在一家名为“景氏米线”的小吃摊，记者花3元钱要了一碗米线，与老板娘聊起当地人看病的事。对于10年前宿迁那场卫生改革，老板娘似乎没什么印象。她说，自己的弟弟今年年初因患阑尾炎在附近的工人医院住院手术，花了1000多元。全家人对医院的服务没什么意见，能看好病、少花钱就行，无所谓医院是公家的还是私人的。
“习惯了！”宿迁市卫生局医政处副处长张士兵说。随着时间的推移，大家都接受了到民营医院就诊的事实。实际上也没法比较--全市所有医疗机构都民营化了，只有一家新建的传染病医院可算作纯粹的公立医院，但去那里看病的毕竟是少数人。
张士兵认为，百姓就医一看效果，二看花钱多少。这几年，跟苏北其他地区一样，宿迁的医疗技术发展很快，医疗保障制度稳步推进，特别是新农合，今年的最高补偿限额已经达到12万元，报销额度逐年递增。所有这些，都得到了百姓的认可。
韩炳智说，对宿迁医改，医务界的同行还有许多争议，但对医改带来的一个变化，大家都给予了很高的评价。即在竞争压力下，医院所有者引入企业经营机制，切实加强了对医院的管理，改善了医护人员服务态度，老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。一个明显的例子是，宿迁的医院都是早晨7时30分开门接诊，尽管医生累点，但迎合了农民的就医需求。
一份有争议的成绩单
与百姓们的看法相比，对于宿迁10年改革历程，记者在卫生系统采访却听到两种不同的声音。
根据宿迁市卫生局提供的数据，改革以来，全市医疗卫生资产从1999年的4.95亿元增加到2009年的32.76亿元，增加近6倍，其中社会资本的比例由1.2%增加到65.78%，防保领域的资本比例由1999年的8%增加到2009年的31.23%。2003年，宿迁每千人口卫生人员数为1.82，在苏北5市（徐州、连云港、淮安、盐城、宿迁）中排名最末，其他市都超过了3.0；到2009年，每千人口卫生人员数增加到3.29，虽然还是排名最末，但与其他市的水平已经很接近了。
在医疗费用方面，目前宿迁每门急诊人次平均收费水平为84.58元，每床日平均收费水平为330.62元，出院者平均医药费用为2745.42元，在苏北5市中均为最低。
特别是以防病为主的公共卫生服务，得到明显加强。改制后，宿迁将原先的医防一体改为医防分设。具体为“一乡两院”，即每个乡镇都设一所医院和一所卫生院。其中乡镇卫生院由政府主办，主要承担传染病防治、慢性病干预、健康教育、卫生监督、食品安全、药品安全、农村合作医疗管理等公卫职能。乡镇卫生院人员经费列入县级财政预算。全市104个乡镇卫生院，均按人口1万1的比例公开招聘专业人员。卫生院人员按每人每年8000元、院长按1万元的标准，由县财政补助。与此同时，通过公开招聘，为全市每个行政村配备一名专职防保员，政府按每人每年2000元的标准予以补助。市、县政府大力建设五大中心，即疾控中心、传染病防治中心、公共医疗卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供中心。构成了市、县、乡、村四级防病网。近几年，全市甲乙类传染病发病率（120/10万）、孕产妇死亡率（10/10万）、婴幼儿死亡率（8％。）、新生儿出生缺陷率（8％。）等主要疾控指标均远低于全国平均水平。
然而，对于政府公布的这份沉甸甸的成绩单，一些医务人员却有所质疑。由于众所周知的原因，他们不愿意公开自己的身份。但宿迁市人民医院副院长黄久冰是个例外。“快退休了，不怕！”黄久冰是人民医院的“老人”，1998年就参与了这家医院的筹建。2003年医院改制后，他被任命为副院长。
对于宿迁人均诊疗费用较周边低的数据，黄久冰发问，老板投资医院是为了挣钱，政府又没投入，只能从患者身上来。但是，降低次均费用不是能更好地吸引病人吗？这也很容易做到。比如，医生根据病人带钱多少，让病人分次就医，均次费用不就下来了吗？
黄久冰说：“比较改革的效果不能仅仅纵向比，还要横向比，而且应该请独立的第三方来评价，不能仅凭改革者自话自说。这几年，全国卫生事业发展都很快，至少从我们医院的情况看，与周围的兄弟地市相比，在某些方面的差距越来越大了。比如盐城的苏北人民医院，去年一下引进了数十名研究生；我们去参观的山东省临沂市人民医院，仅儿科就有10多名高级职称医师；而我们呢，只想要进来就能干活的医生，因此难以形成合理的人才梯队。”
市长：改革不走回头路 记者走进宿迁市沭阳县扎下医院新盖的大楼时，该院院长胡军双正在出门诊。2000年，时任院长的胡军双和另外两名同事合伙买下乡卫生院。10年过去，当初一穷二白的医院已经有了双排螺旋CT、彩超、动态心电图等先进设备，开放床位达100张。去年，该院还投资1500万元新建了大楼，日子红红火火。
“我现在最害怕政策变化。”谈及医院未来的发展，胡军双皱起眉头，“400多万元银行贷款没还，如果政府把医院收回去，我就全完了！”
记者采访发现，在宿迁，和胡军双有着类似想法的民营医院负责人不在少数。宿迁市卫生局一位官员说，去年4月，国家医改方案刚刚出台，宿迁市卫生局局长葛志健就到市区各医疗卫生单位和泗阳县开展专题调研。葛志健通过对医改方案的分析研究，认为宿迁市卫生改革中的“管办分开”、“确立医院法人地位”、“鼓励支持社会力量办医，建立多元化办医机制”等做法，在国家医改方案中得到明确和肯定。他鼓励卫生系统干部职工坚定卫生改革的信心和方向。
之后，当地官方组织的有关医改的调研一波接一波。“每次调研或者座谈时，民营医院院长都问同样的问题：下一步宿迁怎么办？会不会走回头路？” 沭阳县卫生局副局长董晓雪告诉记者，领导回答得很坚决：“宿迁的改革大方向没错，不会走回头路。”
这种问答一直持续到今年2月底，宿迁市召开卫生工作会议暨医药卫生体制改革推进会，市委副书记、市长缪瑞林到会，并发表《坚定不移地把卫生事业改革与发展推向前进》的长篇讲话。
缪瑞林说，各地、各部门要认真贯彻落实国家和省有关医改的决策部署，坚持管办分开不动摇，坚持政府主导与市场机制相结合，继续鼓励社会资本办医，坚定不移地把宿迁的医疗卫生事业改革推向前进。
宿迁市卫生局副局长程崇高坦言，今年宿迁的卫生工作会议召开背景比较特殊。医改方案出台后，有些地方政府把卖出去的医院又买回来，有些地方的民营资本投入受到各种限制，发展空间受到挤压。对此，宿迁的民营医院都在观望，他们担心政府将改制过的医院又收回去。“对改善办医条件、加大投入心里没底，不放心。”
程崇高说：“实际上，市长是在给民营医院吃定心丸，代表市委、市政府承诺改革不走回头路。”（健康报）
医院民营化威胁论遭遇多位专家痛批
医保扩面带来医疗需求井喷，但是否应积极引入民营资本来扩大医疗服务供给，业内仍有争议“在缺乏慈善文化的前提下，不能指望依靠民营资本来满足‘井喷’的医疗需求。”在日前召开的“第四届中国医院院长年会：挑战与创新”上，云南省第三人民医院院长杨湛提出上述观点。但这一观点遭到了多位医院院长和医疗管理专家的反对。
“第四届中国医院院长年会”由《中国医院院长》杂志社与四川大学华西医院联合主办，数千名医院管理者出席了会议。
因新医改后医保覆盖面扩大，各地医疗需求大幅扩张，出现“井喷”现象。对此，多位医院管理者提出应积极引入社会资本，扩大医疗服务市场的供给。事实上，这也是新医改方案的内容之一。北京市卫生局局长方来英也在此次会议上透露，北京市已出台文件鼓励民营资金进入医疗领域。此前，多省市已有相关举动。
不过，杨湛认为，在政府投入严重不足的情况下，有限度地引入社会资本提供医疗供给是可取的，但社会资本进入到公立医疗机构要有一个度。“正因为现在中国的公立医疗服务占了主导地位，民营机构才不敢在市场中间以高价搅乱服务市场。如果公立医疗服务退到次要地位，资本就会进入，那个时候就将是‘人命值多少钱’的时代，将直接威胁到国家安全。”
在公立医院改革十六个试点城市中，昆明公立医院改革也因“积极引入社会资本”备受关注。然而，在来自昆明的杨湛看来，公立医院的民营化“从根本上就是错误的”,因为资本的本质就是逐利，而在中国当前法治建设不完善，慈善文化和公益文化缺乏的环境下，资本的逐利本质无法改变。
这一观点遭到了多位与会者的反驳。解放军第181医院院长向月英指出，不能将公立医院和公益性，将私立医院和逐利划等号，“许多世界最好的医院，如美国着名的梅奥诊所，就是非营利性的私立医院。”
普华永道执行董事，美国卫生产业咨询负责人David Levy博士对财新记者表示，美国的凯撒集团、梅奥诊所等均为私立非营利机构，但他们的私立属性与其为患者服务的目标并不冲突。他认为，私立机构通过可以体现慈善性。“关键是找到一种机制，将不同医疗机构的优点相结合，比如私立机构的高效与创新，公立机构的责任感。”
但杨湛认为，“美国或者其他真正民主、法治的国家，投资者一旦对非营利性机构进行投入，资产将和投资者毫无关系，将变成社会资产进行管理。而现在许多民营医院则是‘挂羊头卖狗肉',挂着非营利性的牌子，却从各方面攫取利润。”
对此，北京大学人民医院院长王杉对财新记者表示，“非营利性机构包括非营利医院的发展已在全球有了成熟的经验，资本本身并没有道德好坏之分，如果出现过度逐利的现象，一定是规范缺失、管理和监督不力导致的。”
“中国有近14亿人口，国家没有那么大的力量将所有医疗机构办起来，社会资本的进入一定是将来要做的事。不能因管理上的问题而将社会资本妖魔化。”王杉说。（财新网）
公立医院改革是医改核心问题
目前17个国家联系试点城市，以及37个省级试点城市和18个省745家公立医院在开展综合改革试点。这些试点普遍存在的问题是：在发展上做得多，在改革上做得少，在管理上还不够。
公立医院改革其实是三个事：改革、发展、管理。改革包括体制机制的变革，涉及管理体制、用人机制等；发展包括区域卫生规划，买房子、买设备、进人，增加医疗机构等；管理涉及考核、绩效、服务质量等。发展固然很重要，但不能用发展替代改革，二者不能相提并论，否则就只能做增量的东西，没办法搞存量改革。这三项必须有所区分，不能“泛改革化”。
公立医院改革是整个医改的枢纽工程。公立医院占了医疗资源85%的床位、90%以上的服务量，这项改革做好了，整个医疗服务板块就会有很大改善，医改的很多问题也就迎刃而解了。
但是，公立医院改革并不是一个简单的“医”的问题。
首先，公立医院的基本属性是事业单位。公立医院的诸多问题比如说人事、分配，同样存在于其它机构，这涉及事业单位改革的问题。
其次，不是简单地说一个医生加一个医生，再加一个医生，就成了医院。医院既是“医”又是“院”。“医”是技术层面，涉及技术服务和医疗人才，是专业问题；“院”涉及非营利组织的治理管理、组织架构，是管理问题---并且是公共管理问题，不是工商管理问题。做公共服务的要有公共服务精神来管，很多公立医院管理人员迷信崇拜工商管理那一套，首先想着怎么赚钱，这和公立医院的使命和定位是相违背的，认识上存在很大误区，怎么能搞好？
我认为，公立医院改革要分三个层面协同治理。第一层是政府自身的改革任务，这不仅是卫生部门的问题，和公立医院管理相关的各个职能部门都有改革任务，都要不断完善自己的职能，这是推动改革的前提；第二层是公立医院的治理结构和运行机制的改革，特别是要在运行机制方面形成一套路子；第三层是科室层面也要改革，科室是公立医院发挥技术作用的基础单位，又是具体贯彻落实改革政策的最小单元。
（作者系中国人民大学公共管理学院教授、新医改第八套方案执笔人）
公立医院民营化好处多 政府支持不可缺
几乎所有人都认为，只有更多好医院出现，“看病难”、“看病贵”问题才能迎刃而解，中国的“医改”也才能算成功。只是，从目前医院改革的具体方案来看，似乎唯一引起反应的就是撤销“公立医院终身制”。
难道“公立医院转向民营”就能让医院满足百姓的需求？百姓们真能从中收获益处吗？ 百姓对民营医院缺乏信任
不久前，曾有调查机构出具过数据，八成人对民营医院并不信任。记者采访时也发现，很多百姓对将公立医院转向民营非常不理解。
“你看看现在的民营医院都乱成什么样子了，不都是‘白刀子进，红刀子出’吗？公立医院再转成民营，那岂不是让更多的老百姓上当受骗吗？！”60多岁的陈大爷极力反对，在他看来，公立医院转民营，只会导致百姓花更多冤枉钱却看不好病。同时，民营医院的医生也会变得更趋利，好医生拼命往民营医院挤，弄不好看病会更贵更难。这并不是陈大爷一个人的担忧，而是代表了百姓的普遍心声。
当然，因为质疑如今民营医院的资质，而希望有更多公立医院转制的也不乏其人。刘小姐是一家大型上市公司的高级白领，她告诉记者：“去大医院看病是遭罪。每次看个感冒也得花上半天工夫，再看看那里的就医环境、服务态度，民营医院在这方面的确是强太多了。可是，现在大多数民营医院的确让人不放心，所以我更支持将部分公立医院改成民营医院。这样，公立医院更顾及我们消费者的感受，能好好提高服务水平！服务、质量都有了，百姓看病就不犯难了。”
其实不管支持与否，能否给百姓带来实惠才是大家关心的真正所在。“也许现在‘没病说成有病，小病说成大病’是大多数民营医院的通病，但这并不是民营医院的民营性质导致的，缺乏监管才是病根。”北京天坛医院副院长王拥军告诉《生命时报》记者，“因此百姓对民营医院的这种担忧应该最终也会被化解。就像改革开放前，饭馆、旅店全都是国有的，那时候，进了民营旅社就等于进了黑店。但现在，高级的基本都是民营的。”
转为民营有四大好处
早在2008年11月，卫生部副部长黄洁夫在佛山考察时就表示，全国有19000余家公立医院在未来都将要面临改制的问题。但在目前民营医院不被信任的困境面前，这不禁让人发问：公立医院为何要往“枪口”上撞？民营能解决什么问题？
“直接的好处就是能减轻财政负担。”中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰表示，中国90%以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担。“要同时解决投入不足和提高医疗服务水平，单靠政府行不通，必须借助市场的力量，减轻政府负担的同时，还能提高资源的利用率。”
北京三博脑科医院麻醉和疼痛治疗首席专家、医疗院长王保国曾在三级甲等大医院工作20多年，对这两种机制均深有感触。“医院民营可能带来三大好处。首先，提高医生的积极性。医生收入在民营医院‘等级’明显，该院首席专家的收入是大型公立医院同级别的5-10倍。而医院收入仅仅15%来自药品，远低于公立医院的50%左右。这样无疑更能体现医护人员的价值，提高其积极性。其次，办事效率高，更鼓励创新。再次，高端的民营医院能为患者提供更好更快捷的服务，满足其多元化的需求。最后，如果转制成功，民营医院会分流大医院的部分专科病人，让后者有更多精力处理疑难杂症。”
转民营，政府别一卖了之
即使让部分公立医院转制为“民营”好处多多，但老百姓的担忧并不是没有道理。几乎所有专家都提醒，如不注意，改制中极易出现问题。
“政府必须避免出现为了减轻负担，就将医院一卖了之的情况。”广东省卫生厅副厅长廖新波说，“政府必须严格监管，否则肯定乱了套。”此外，会出现不正常的医生流失。处理不当，民营医院不仅解决不了资源优化的问题，还可能形成新一轮的资源集中，导致看病更难更贵。“同时，资产评估、转制后公共卫生职能如何发挥等也是问题。”王虎峰说，医院转民营后，其市场性、逐利性会加强，这些医院公共卫生职能的发挥是个值得研究的问题。因此，不管是从优化医疗资源配置，还是从解决公立医院自身难题，社会资本进入医疗市场都是必然。不过 ,转制过程中，神经还是得绷紧。
不能全国一盘棋。“转制应依据当地具体的医疗资源情况来进行，存在公立医院资源过剩的就改，不过剩的当然就没必要改。”廖新波说。
巩固两头，放活中间。王虎峰表示，在一个地区，对于处于“领头羊”地位的重点医院，以及承担公共卫生服务角色的基层医院都应巩固其国有性质，而对于那些处于中间层的医院，则可以通过转制进行改革。
要“以强对强”.要形成一两家大规模、信誉高、技术强的私立医院，对大型公立医院的地位产生冲击。给民营医院平等待遇。政府应尽快落实医改方案中给予民营医院同等待遇的政策，在税收、医疗保险、科研项目申请等方面一视同仁。而民营医院自身也应兼顾经济利益和社会效益，真正做到为病人着想，靠提升自己的技术和服务来获得老百姓的信任。
“政府要明确转制的初衷，是为了解决老百姓看病贵、看病难的问题，而不是为了甩包袱！”廖新波强调。（环球时报）
公立医疗机构民营化改革的几种模式 问题的提出 世纪下半叶以来，伴随着新自由主义思潮的勃兴与蔓延，作为旨在改善公共服务品质、提高公共服务效率的民营化①异军突起，凭借其独特的魅力，民营化在西方公共管理运动中占据了至为重要的一席之地。当下，放眼全球，如果说发达国家医疗体制需求面较少受到全球性改革浪潮冲击的话，那么供给层面的改革则是真正全球性的。无论是发达国家还是发展中国家，所有的医疗服务提供者都面临改革的压力，而改革的大方向就是引入竞争、引入市场机制。正如美国民营化大师Savas 所指出的那样：“民营化已超越党派偏好或意识形态，成为了一种务实的得到广泛应用的治理方式和公共服务模式。”审视和回顾中国医疗卫生领域的改革，可以清楚地看到医疗卫生领域的改革同样遵循了这一改革的进路（Access）与方向。
随着中国经济社会的快速发展，中国公共医疗卫生需求随之呈现快速增长的态势，公共医疗卫生领域在政府投入总体不足的前提下，供需之间的矛盾日趋尖锐，改革传统公立医疗机构，打破政府对于公立医疗卫生机构垄断的格局，引入民间资本参与公立医疗机构的经营管理势在必行。传统时代公立医疗机构一统天下的格局已被打破，公立医疗机构、民营医疗机构、公私合作医疗机构并存的时代已经到来。需要指出的是，并非所有的医疗卫生机构都是公益性的，关键看医疗服务的对象和医疗服务的内容，那些提供基本医疗卫生服务的医疗机构理应是公益性的，而那些提供高层次、特殊性医疗卫生服务的机构则不具备公益性色彩，完全可以通过市场机制予以提供（参见表1），正是依循于这种现实背景和理论依据，民营化开始被引入到中国公立医疗机构改革的舞台中。民营化的到来在为缓解医疗卫生资源短缺、改善医疗卫生服务供给效率带来希望的同时，也对医疗服务供给中的公平性、可及性、公共责任等公共价值形成了威胁与挑战，由此遭致了众多的批评与诘责。2008 年全球金融危机的爆发把新自由主义推进了危机四伏的争议漩涡中，并在全球范围内引领了一股反自由主义的思潮，以新自由主义作为理论支撑的民营化注定要经受一次来自理论和实践的双重拷问，民营化无疑已经走到了一个历史的拐点，面临着何去何从的选择。但是，如果据此就武断地认为民营化的丧钟已经敲响，民营化的美好时光行将结束恐怕还为时尚早。尽管民营化改革带来了一些负面效应，然而审慎地思考后，我们发现很难将诸如“看病难”、“看病贵”等问题简单地归结为市场机制的失败，政府职能的错位、越位和缺位显然难辞其咎。放眼中国的医疗卫生市场，民营医疗机构在提供专科医疗卫生服务、特色医疗卫生服务以及个性化的医疗卫生服务方面已经发挥了强大的功能，显现了独到的优势。可见，对于公立医疗机构民营化改革所带来的负面影响和问题我们需要进行反思，但不能因此而否定民营化的工具性价值，这才是一种务实而科学的态度。
2009 年4 月国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：“积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医疗机构改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医疗机构改制重组。稳步推进公立医疗机构改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医疗机构与非公立医疗机构相互促进、共同发展的格局。”可见，民营化作为推进公立医疗机构改革的路径之一是不容置疑的，关键是如何选择适当的民营化方式？怎样保证民营化改革的成效？本文拟从这一视角出发，剖析我国公立医疗机构民营化改革中常见的三种模式，并针对不同改革模式的成效进行横向比较，以期客观地理解和把握我国公立医疗机构民营化改革的模式与演进，为推进公立医疗机构民营化改革进程提供有益的经验与启示。公立医疗机构民营化改革的模式 2.1 托管经营模式
托管经营模式是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营能力，并能够承担相应经营风险的机构去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。该模式主张：医院经营管理专家化，以充分发挥专家的优势特长；医院院长由专业管理机构选聘；专业管理机构通过与政府签定合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限；通过建立董事会（或管理委员会）模式打破传统的内部治理结构。托管经营模式在国外已经屡见不鲜，但是在国内尚处于探索尝试的阶段。目前，国内尝试这一种改革模式的公立医疗机构主要有江西省南昌市第五医院、辽宁省瓦房市中心医院、江苏省无锡市南长区人民医院、宁波余姚市第四医院、上海蓝十字公司托管上海浦东区浦南医院等。从上海仁济医疗集团托管温州苍南医院和无锡市南长医院的不同结果中，我们可以窥见该模式的工具优势及其暴露的缺陷与不足。
案例1①：2003 年年底，新成立的上海仁济医疗管理有限公司分别托管浙江省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院。经过4 年的托管实践，苍南医院取得了可喜的变化：托管前，苍南医院的收入为6 071.2 万元，2007 年，医院业务收入已达1.1亿元，增长81％；托管前，医院门诊量为19.1 万人次，2007 年达到26.46 万人次，增长39％；托管前，医院出院人数为8 771 人次，2007 年，已达12 436人次，增长42％。在业务持续增长的同时，苍南医院在仁济医疗集团的管理和指导下，医疗技术队伍快速成长，医疗、护理和医技质量显著提高，在品牌建设、提升医疗、改善服务、注重安全和市场营销等方面均取得了较好的业绩，基本达到了托管前双方确定的“群众满意、职工满意、政府满意”的合作目标。2008 年年底，浙江苍南医院选择与仁济集团续签合同，选择继续维持托管经营模式。而无锡市南长区人民医院则选择了低调退出，与5 年前签订托管合同时合作双方的高调形成了明显的反差。据仁济医疗总裁郭跃披露，“由于种种原因，南长医院在托管以后，没有明显的改观，社会效益和经济效益改善也不明显，当然也没有倒退。托管无锡南长医院5 年，并没有完全使合作双方达到当初的预期，只好结束托管合同。”
结合案例材料1，我们可以清楚地看到托管经营在实践中所彰显出来的种种优势：（1）托管经营以合同为基础，通过法律合同明确委托方和受托方的权利、义务与责任，力求权责分明。合同治理精神在上海仁济医疗管理有限公司托管省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院的改革实践中得到充分地体现。可以说，托管经营模式在贯彻“管办分离”精神方面是最为彻底的一种模式，能够较好地规避日后双方之间的利益纠葛。（2）托管经营模式能够最大程度地发挥专家治理的优势，受托方可以充分发挥自身在经营理念、经营方式、管理技术、管理品牌等方面的优势，弥补委托经营机构的不足，进而提升和改善该医疗机构的服务水平、管理技术与经营状况，最终实现“双赢”。（3）托管经营模式符合当代公共管理发展的潮流与趋势，托管经营打破了传统政府垄断公立医疗机构经营管理的模式，通过实行管办分离的做法，尽可能地引入了市场和社会的力量参与到公立医疗机构的经营管理中，在促进医疗卫生领域内多中心治理格局形成的同时也推进了政府治理模式的转变。
作为一种新型改革模式，托管经营在实践中也引发和暴露出了不少缺陷：（1）托管经营必将产生新的委托代理问题，如何有效地协调和均衡托管者和经营者之间的利益就成为一个十分关键的问题。有学者指出，如果托管经营过程中没有一个精心设计的合同和一套有效的监管体系，有效的、持久的委托经营几乎是不可能的。同时，托管经营还将产生一个对托管机构的控制问题，一旦失去有效的控制，对政府、委托方以及患者而言都将产生难以估量的影响。辽宁省瓦房店市公立医疗机构改制过程中就充分暴露出了这方面的问题①。（2）托管经营重在发挥托管方在经营理念、经营方法、管理技术等方面的相关优势，但是在被托管的医疗机构资产归属不变、行政隶属关系不变、医疗机构性质与功能定位不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份与待遇不变的情况下，能否有效地发挥托管机构的上述优势无疑充满着变数。案例材料1 明白地告诉我们这样一个事实：托管经营并非一定能达成理想的目的，实施委托管理是一件相对容易的事，但是要让托管者的优势移植到委托方身上则显得困难重重。（3）托管经营成功与否受制于地方政府的影响。上海仁济医院院长范关荣对此曾指出：“一些地方政府由于领导换届后新来的领导不认过去的账，随意不遵守过去的合作合同要求，使得托管陷入尴尬；也有地方政府领导看到医院经过几年托管，因为效益上去而需要支付管理费的时候，就开始不情愿起来。”如此一来，托管经营的难度、变数以及复杂性都大为增加，托管经营的前景将随之而黯淡。可见，地方政府的态度与管理的方式在相当程度上会影响到托管经营的效果，不论是在托管经营成功的案例还是在失败的案例中都可以看到政府的“影子”---当政府恰如其分地扮演了改革者的推动者和监督者的角色时，托管经营取得成功的可能性就高；一旦政府在功能定位上迷失了自我，托管经营模式失败的可能性就大增。
医疗改革大方向：大部分公立医院实现民营化
11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十次全体会议对制定医改“十二五”规划等问题作出了重大部署：2012年起，公立医院改革将由“局部试点”转向“全面推进”。
本次国务院深化医药卫生体制改革领导小组会议强调，要巩固和发展医改两年多以来取得的成效，制定好医改“十二五”规划，把医改持续推向深入。本次会议审议了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划（2012-2015）》，并提出下一步将全面推进公立医院改革。
然而，公立医院改革并非像想象中那么简单。医改专家、中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在对16个试点城市的公立医院的财政投入绩效进行评估时发现，这16个试点城市的公立医院基本没改。
“16个试点城市大部分都没有动作，有些试点城市也出了公立医院改革方案，但只是照着中央的方案抄了一遍，然后改了一下顺序，下面就不动了。”朱恒鹏在天则双周研讨会上表示。
用市场的力量推进医改
这次医改是媒体和学者推动的，但地方政府、医院，以及部分医生对医改并没有什么积极性。地方政府不积极，因为医改一旦启动就需要资金，医院就要和地方政府要钱。医院领导也不积极，因为骨干医生都不愿意改革改到自己身上，毕竟现在的生活很“滋润”。
“医疗问题是一个比较复杂的问题。在医疗问题上，市场是失灵的，这是由于信息不对称和垄断等因素的综合作用。但这两年来的争论都有些粗略，一直模糊这个问题的具体性。”天则经济研究所所长盛洪在天则双周研讨会上告诉《中国产经新闻》记者。
盛洪表示，最近这些年，无论是对医疗改革，还是教育改革和国企改革的讨论，基本上都大而化之。比如医疗改革采取了一些市场化的措施和手段，但实际上，国有医院的垄断没变，或者说国有医院的基础没变。
要想推进公立医院改革就要下狠手。朱恒鹏表示，要想推进医改，首先要走出政府主导的圈子。我国公立医院改革的路径应该进行重新审视。“公立医院改革的方向应该是大部分公立医院民营化，只留下小部分教学医院和科研医院。公立医院民营化还有一个直接的好处是减轻财政负担。中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰在接受媒体采访时表示，中国90％以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担，必须借助市场的力量。
北京三博脑科医院麻醉和疼痛治疗首席专家、医疗院长王保国也表示，医院民营还可以提高医生的积极性。医生收入在民营医院“等级”比较明显，该院首席专家的收入是大型公立医院同级别的5-10倍。而医院收入仅仅15％来自药品，远低于公立医院的50％左右。这样无疑更能体现医护人员的价值，提高其积极性。
民营和公益的博弈？
宿迁的经验已经证明公立医院民营化是医改一个可选择的途径。但是在操作层面也有不少阻力。其中，最为关键的一点是，公益性和民营化能否共存。
新医改坚持“公益性”原则，剑指“看病难、看病贵”，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”、“人人享有基本医疗卫生服务”、通过改革实现为民众提供“安全、有效、方便、价廉”医疗卫生服务的目标。“公益性”成为了医改最大的亮点。然而，公立医院民营化之后，还能保住公益这个阵地吗？
不可否认，一些民营医院的医德医风确实不错，在老百姓中口碑也较好。但更多的民营医院存在千方百计“宰”病人的现象。例如，把上门求诊病人当作可开掘的财源，小病大治，无病也治。一个小感冒宰去数百元的怪现象层出不穷。
“现在的民营医院都乱这样了，公立医院再转成民营，会让更多的老百姓上当受骗。”家住河北省三河市燕郊经济开发区的宋女士担忧地说。
对此，北京天坛医院副院长王拥军在接受媒体采访时指出，也许现在‘没病说成有病，小病说成大病’是大多数民营医院的通病，但这并不是民营医院的民营性质导致的，缺乏监管才是病根。（中国产经新闻报）
朱恒鹏：公立医院民营化经验值得推广
2009年4月，中国推出了新医改方案。2010年，国家又选了潍坊市等16个地区进行改革试点。至今效果如何呢？
“基本没改。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在天则经济研究所双周研讨会上告诉记者。前段时间，财政部曾委托3位专家对16个城市公立医院改革的财政投入绩效进行评估。朱恒鹏就是其中一位。
医改效果不理想的原因是缺乏动力。地方政府、医院，以及部分医生对医改并没有什么积极性。于是医改，尤其是公立医院改革就卡壳了。
那么，医改如何进行推进呢？一些没有纳入试点城市，但已经自发进行医改的区域，或许能够给国人一个答案。例如，宿迁。
宿迁医改的具体内容可以概括为：公立医院民营化，政府退出普通医疗服务供给职能，公共卫生机构从普通医疗服务机构中分离出来由政府举办。
1999年开始，宿迁开始了后来闻名全国的宿迁医改。这一年，宿迁市改变乡镇“医防合一”体制，建立“一乡两院”体制，在每个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。前者由政府主办，主要承担疾病预防控制等公共卫生职能；后者专司普通医疗服务职能。2000年，宿迁市人民政府出台《关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见》，揭开公立医疗机构民营化改制序幕，截至2004年，宿迁市基本完成辖区内的公立医院产权改革，全市134家公立医院中，133家完成民营化改制。政府不再办医院而只进行监管。宿迁的市县医院和乡镇医院基本没有再得到政府的财政投入。
没有了公立医院，没有了财政投入，宿迁并没有变得“民不聊生”。相反，改革10多年来，宿迁市医疗资源增幅在苏北五市处于最高水平，也显著高于江苏省平均增幅。城乡居民看病难问题得以有效缓解。
再看医疗费用。从1999年到2010年，江苏省年均次门诊费用从49元提高到147.2元，涨幅为181.4%；而宿迁市从46.4元涨到了86.5元，涨幅仅为86.7%。“这表明，以民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务格局并不会导致医疗费用快速上涨。看病贵也因此得到了缓解。”朱恒鹏说。
朱恒鹏还指出，十几年中也没有证据表明，宿迁的民营医院比其他地区的公立医院存在着更为明显的诱导需求行为。恰恰相反，宿迁民营医院的诊疗行为更为规范，过度医疗现象更为少见。其原因在于数量众多的民营医院需要竞争社保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是诊疗行为规范，遵守社保部门的政策要求。
在民营医院占多数、竞争充分的医疗服务格局下，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产损失的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。这一点和公立医院占据主导地位的情况完全不同。
朱恒鹏表示，我国要想推进医改，首先要走出政府主导的圈子。我国公立医院改革的路径应该进行重新审视。按照国企改革的思路，公立医院应该是管办分开、政事分开。反思一下国企改革，管和办、政和事两者其实很难分开。包括国企到现在政企也没有分开。
恰恰相反，当绝大多数医疗机构包括乡镇卫生院民营化以后，医疗行业自然形成了管办分开格局。医院运行的效率会更高，医疗服务质量也会随之提高，进而满足城乡居民医疗服务的能力更高。
除此之外，公立医院民营化还有一个直接好处是能减轻财政负担。现如今，中国90%以上的医疗服务机构都是公立的。新医改方案中提出，要增加政府对公立医院的投入，但有限的财政显然无法承担这么多的支出。有了市场的力量，不仅可以减轻政府负担，还能提高资源的利用率。（中国产经新闻报）
第三篇：北大课题组宿迁医改调研报告
北大课题组宿迁医改调研报告
2006-6-23 北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人
李玲
编者按：3月23日本报《宿迁3年来首次回应“卖光式”医改》见报后，北京大学中国经济研究中心副主任、卫生经济专家李玲教授致电本报，表示将亲赴宿迁调研。
宿迁医改一直在全国媒体和专家的争议中进行。如果宿迁的改革被肯定，那幺这种以产权改革为核心的、市场化为主导的医疗卫生改革模式，将会成为“市场派”的有力说辞。反之，“政府主导派”则在这场争论中找到批判的靶子。也就是说，对宿迁医改的评价，事关我国的医改方向的选择。
今年4月，一向主张政府主导医疗卫生的李玲教授和她的课题组约10人，先后两次前往宿迁。第一次，他们以患者的身份直接到医院“就诊”；第二次，他们公开身份与官方接触。
为保证信息不在传递过程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本报在略有删节（已经作者同意）之后，全文发表课题组有关调研报告。据称，这份报告已经同时发给了国家有关部门。
此前，本报在发表系列医改调查文章时已经说明，对于医改这样一件涉及国计民生的大事，政府、媒体、专家学者都应该持更谨慎的态度。本报将继续担当这个特殊历史时期的忠实记录者。
2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组两次赴江苏省宿迁市，对宿迁市区、沭阳县以及乡村的医疗卫生状况进行调研。
调研的基本方法是不惊动当地政府，近十名卫生经济学者和学生作为患者去各医院就诊，在就诊过程中调查和访谈医生和患者，然后再与卫生主管部门领导和医院院长及相关人员进行交流，汇报所见所闻，听取他们的意见和解释，以校对和证实调研结果。
我们认为，近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革，敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。
本报告结合调研的情况、相关背景资料以及卫生经济学的有关理论，对宿迁市医疗改革的成绩和产生的问题进行初步的分析。
宿迁市超常规赶超发展是大背景
（一）医改前，政府没能力对医卫事业进行必要的投入
宿迁地处苏北，是1996年新组建的地级市，下辖沭阳、泗洪、泗阳三县和宿豫、宿城两区及一个省级经济开发区，总人口达517万，陆地面积8555平方公里，经济比较落后。比如，沭阳是全国19个革命老区之一，当时的经济实力在江苏倒数第一，全县38个乡镇有8个是省级贫困乡镇。
经济落后导致宿迁地区财政的困顿，基本处于“吃饭财政”的状况。需要财政支持的医疗、教育等社会事业的发展，面临极大的困难。尤其是财政分权改革后，社会公共
支出的职责也分权到地方，宿迁政府确实没有很多资金投入医疗卫生事业，直接导致卫生资源不足，基层医疗卫生单位条件差、水平低。
（二）医改是宿迁经济超常规赶超发展的一部分
面对经济落后的现实，宿迁采取的是超常规的发展模式，以赶超经济发达地区。通过“上面补一点，企业垫一点，百姓筹一点，政府出一点”加快基础设施建设，优化环境来招商引资。先借钱将环境和基础设施搞好，招商引资来的企业就会增多，税收多了，地价也会升值，而用土地出让金和税收还掉借款再造更好的环境，以此达到滚动发展。
在这个过程中，当地采取了很多特殊的政策手段，比如下令公职人员借出工资修路，要求企业垫资修建办公大楼，将城区内9条市政道路承包给区人事局等9个部门负责建设，并作为主要负责人的考核任务，将招商指标下达到各个单位。在宿迁，可以明显地感受到所有干部都努力致力于经济建设，一切以经济发展为出发点，以提高效率为目标。
与此相对应，宿迁对社会事业的建设，尤其是教育和医疗卫生，是通过甩包袱（政府完全退出医疗领域）、卖学校和医院（盘活资产存量）、引入社会资本以扩大资源，促进竞争以提高效率。因此，宿迁比较激进的医改方式的现实背景是穷则思变，是没有办法的办法。
宿迁医改取得的成绩
（一）政府财政负担减轻
宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。虽然个别医院和外部公立医院联合（如鼓楼医院集团宿迁市人民医院），或者有个别外部公立医院在宿迁建分院（如上海东方医院宿迁分院），目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，宿迁地区政府已经完全从办医中退出。
在这样的改制过程中，政府是最直接的获益者，既可以通过改制盘活医院的资产，套现过去50年政府在医疗领域的积累，同时，等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。
（二）医疗资源数量迅速增加
宿迁采取了一系列政策鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。2000年到2005年，全市医疗卫生资产从4．95亿元增加到17.78亿元，是改革前的3．59倍。5年前，宿迁市有130多所各类医院，但到2005年，宿迁已有各类医院400多家。我们调研发现，宿迁街头建立了各种类型的医院和诊所，其中大部分是近年来开办的。医疗机构的增加，使得医疗队伍和医疗设备也相应地扩大和增加。
（三）医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强
改制后的医院不再获得国家的财政补助，目前也没有社会的捐助，完全自负盈亏。
在竞争的压力下，医院的所有者（多为股东）引入了企业经营机制，切实加强了对医院的管理；改善了医疗人员服务态度，尤其是在吸引病人方面的工作，广告大力宣传医院的专家和先进设备，地方电视节目、报纸到处可见医院和药品广告；减免挂号费、降低单项医疗检查收费、降低药品单价；提供免费接送病人的流动巴士等附加服务。很多措施确实给老百姓带来了实惠，得到了老百姓的认可。调研了解到，老百姓对医院服务态度的满意程度明显提高。
我们调研发现，一些医生会询问一下病人带的钱是否够，如果钱带得不多，就少开
一些药品，请病人过段时间带钱了再来，而且可以把病人以后开药的方子一起给病人，下次来就可以直接开药而不用挂号和就诊。这一方面体现了医院更为病人着想了，另一方面，这也可能是平均门诊费用下降的一个原因，病人分多次就诊，每次的费用下降了。
值得注意的是，无论营利性医院，还是非营利性医院，都存在着很强的赢利动机和能力。同时，目前卫生改革政策的不稳定，加剧了投资者要求短期迅速收回投资的逐利行为。因此，几乎所有的医疗机构投资者首先考虑的都是在当前市场竞争和监管条件下努力迅速收回投资。据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50％以上，所以说投资医院一般两年就能收回投资。
过度的逐利动机，使大多数医院都对医务人员仍然采取根据科室业绩来付酬的激励政策。据我们采访所得，医院会采用各种方式获得医疗保险和农村合作医疗的定点资格；会付给村医和基层的医生回扣以望其推荐病人，并且回扣有攀升的趋势。一位当地的村医说，如果介绍一个病人，骨科医院将给他10％的回扣；医院会付给出租车司机和急救中心报酬以获得病人。
（四）医务人员的流动性增加，收入也增加
改革理顺了医院的用人机制，医院可以对员工进行优胜劣汰。竞争压力下的医院需要有优秀的医务人员来吸引病人，医院之间“挖医生”的竞争非常激烈。医务人员的流动更加自由，尤其是水平较高的医务人员在医院之间的流动非常频繁。很多医生今天培训回来，评上职称，明天就“跳槽”。
为了留住和吸引优秀医务人员，医院必须改变内部分配和激励机制，提高医务人员的收入。根据我们的调研，宿迁的医生的平均月工资由原来的2000元上升到3000至4000元,医院内部拉开了收入差距，技术好的医生、主任医师和拥有股份的医生有更高的收入，一般医生收入差些，医院的护士和后勤工作人员在私有化后工资很低，从原来的1000多元降到了500至600元。
值得注意的是，在收入增加的过程中，归属感成为很多医务人员更关注的回报。从改制后的效果来看，医生持股的医院发展相对更为稳定，也更能够获得老百姓的认同。我们调研走访了沭阳某医院，这是一家拍卖给私人资本的医院。一位退休后留用的老医生告诉我们，原来在医院工作很有归属感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，刚好有十多位医务人员集体辞职去另一家新建的医院，主要原因，是那家医院给他们股份。
（五）医疗服务项目迅速增加
竞争压力促使医院引进医疗专家和先进的设备，扩大医疗服务范围。医改后，宿迁地区的医疗服务项目增加了200多项，很多复杂的手术也可以在宿迁实施。这在一定程度上方便了老百姓的就医。
值得注意的是，宿迁地区的医疗设备有过度发展的倾向，医疗服务往利润高的项目过度扩张过程中，医务人员技术水平等软件的发展还没有跟上。根据我们的调研，不少检查的操作都不符合规范，也有一些医院违规实施手术的现象。如沭阳某一级医院，居然也做胃癌手术，主治医生是原乡镇卫生院医生，卫校毕业。
（六）挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降
竞争的压力促使医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价。几乎所有医院的挂号费都很低，有的医院挂一个号可以看多个科室，有的医院甚至都不用挂号。一些基本
医疗和常规治疗形成了竞争，不少常规医疗服务的单项收费也降低了，比如CT价格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。
由于放开了药店的开办，医院不仅面临医院间的竞争，还面临和药店的竞争，一般医院的门口就会有药店，大的医院的周边都会开好几家药店，因此，医院的药品单价确实也有所下降，一些常见的低价药品也重新出现。
医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生
（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲
从以上现象看，医疗机构增加了，竞争加强了，老百姓看病确实有了更多的选择，也确实感受到医院服务态度的改善。同时，医院的挂号费减免了，单项检查的收费和药品的单价也确实稳中有降。那幺，能不能说这次医改后老百姓获得了便利、优质、价廉的医疗服务？
1．数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。
宿迁卫生局提供的数据表明：1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8．3％，乡级医院下降了25％。每病床日收费市县级医院下降了10％，乡级医院下降了15.5％。出院者平均医药费用市县级医院下降了1．0％，乡级医院下降了13.5％。在与宿迁卫生局官员的交流中，他们也承认这些数字可能不可靠，因为目前没有好的统计方法。
即使这些数据无误，在上述价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元；“沭阳县人民医院„„光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元”；仁慈医院的一位科主任也告诉我们，盖新大楼的3000万元贷款，3年时间就挣了回来。而且，直到目前为止，新的医院还在宿迁不断地落户，如果没有较高的利润率，不可能出现这样的趋势。
人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误，那幺医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？
2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。
医疗卫生领域有其自身规律，第一个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如能够诱导需求，病患的利益就会受损。
理论上，“价格降低”和“费用降低”是两个概念。事实上，目前我国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的，老百姓感受到的“看病贵”主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积。
老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人，而对于“量”，基本只能听从医生的安排。限制得了“价”，限制不了“量”，老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。
第二，就是在竞争的医疗市场上，会出现“医疗装备竞赛”。理论和实践都表明，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是
医生技术、设备之间的所谓“医疗装备竞赛”，这将导致整个医疗费用的上涨。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，医院的新大楼、新设备、挖人才的不菲费用，最终早晚要由患者来承担。
医卫核心问题并未解决，同时一些新问题产生
（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲
1．数字悖论：医疗费用贵了还是便宜了。
2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医卫领域自身规律。（以上报告内容见6月22日本版）
3.现实情况——符合理论推断，形成了医疗费用的另一种扭曲。
（1）医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重。
宿迁的医改已经很明显出现了“医疗装备竞赛”的趋势，各医院都努力扩大规模，纷纷上马高精尖设备。规模稍微大一点的医院就配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等医疗设备在一级医院已是常见设备了。
走进宿迁的各类医院，一进门就能看到医院拥有的各种医疗设备和检查项目图文并茂的介绍。沭阳县平安医院是一家一级医院，诊疗室和病房设施都非常简陋，厕所都是墙边搭建的简易棚，但该院门诊大厅里就竖立着CT、电子胃镜等设备的介绍牌，张贴了34页该院治疗项目价目表。
沭阳县人民医院和仁慈医院在上项目、上设备、上硬件、挖人才上相互较量。仁慈医院建起了10层高的新就诊大楼，总投入达3000多万元，逼得沭阳县中医院以1000万元加大投入，县中医院正在筹建19层的综合大楼，还计划引进若干高频率核磁共振等先进设备。
当前，我国的许多卫生设施和设备是超前于经济发展水平的，高新技术的滥用是推动医疗费用上升的重要原因。宿迁这样的贫困地区最缺乏的并不是高新技术设备，而是大量低成本、有效的服务。
（2）医生诱导病人多做检查和手术。
和其它地区相比，宿迁的医院开大处方问题得到了一定的缓解，据一些院长介绍，现在门诊的利润已经比较薄，收入主要靠检查和手术。但却出现了很多不正常的现象，形成了医疗费用的另一种扭曲：
第一，医生更多要求病人接受各种医疗检查。我们去一些医院就诊看头疼或腿疼，几乎所有医院都要求做CT；去一些医院看胃病，大多数医生都说要做胃镜；我们看病时遇到的患者中也有很多人做了胃镜等检查。某医院是当地老百姓口碑最好的医院，即使这样的医院，该院院长介绍说每天500多门诊病人，有近100人次的CT检查，15人次的胃镜检查（500个门诊病人中看消化内科的病人并不多），这远比北京等城市医院的比例高。
第二，不需要开刀的疾病让病人开刀。一些医院的剖腹产率达90％。
第三，不严重的疾病故意说得很重。一位50多岁的农村妇女手腕骨折，医生极力推荐该患者换人工关节，并称52岁妇女已到更年期，骨头停止生长，骨折已无法恢复，必须换人工关节。这是我们在宿迁某医院（最好的医院之一）就诊时亲眼所见。
更令人担忧的是宿迁地区大部分是农村居民，他们的医疗知识很少，医生更容易诱导这些病人。
（3）当地卫生局的解释验证了调研情况和分析。
宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三方面：
一、医疗服务项目增加，医院的收入也就增加。
二、病人结构调整。医改后有些大病能治、手术能做了，而治大病的回报率比治小病高，手术的回报率比门诊高。
三、病人总量增加。一些外流病人被吸引回来。这些都验证了我们调研和分析的结果，现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入。
对于数据的真实性，宿迁卫生局官员认为这些数据都是各医院上报的，如果有水分，收入数据也只可能是报低了，而不是报高，否则医院要交更多的税，医院没有报高的积极性。
同样的逻辑，我们也有理由相信，如此数据收集制度下，医院有低报平均门诊费用和平均住院费用的积极性，因为这些指标是政府评价医院的关键指标。
4．医院的“红包”和“回扣”现象以其它方式表现出来。
私立医院的内部管理机制灵活，股东以利润为主要目标，固然会通过提高医生待遇激励医生，并约束医生个人收取红包的行为。但是关键在于医院作为一个整体，其赢利的动机并未改变，反而得到了加强——建立在股份制基础上的医院，如果不以利润最大化为目标就无法生存。
所以，虽然消灭了医生个人收红包、收回扣的问题，但是这部分利益并没有回到患
者手里，而是集中到了医院股东的手里。只是红包从地下转到了地上，从医生收红包变成了股东分红。
解决“红包问题”的途径是使医院不再有赢利动机。只要这一点不改变，红包和回扣还会以其它方式表现出来。
我们在考察中广泛发现了类似的现象。根据对医生的访谈，无论是原来的公立医院（如人民医院），还是新建的民营医院（如仁慈医院），都存在着医生开药和开检查提成的行为。这和我们的预测是一致的。
某医院的一位科主任告诉我们，开药、手术、检查，包括开CT、B超检查单等，医生都有提成。某卫生院的营业额是有指标的，两个有处方权的医生，每人要完成5000元的指标，如果完不成，则连最基本的工资也拿不到。正如某医院院长所说，他直接掌控药品采购，对进价的控制毋庸多言。这种机制决定了医生完全有动力、也有能力把进药的价格压低，以便医院获得更大的利润，但是却未必有为病人降低价格的动力。
5．老百姓的感受——“在医院钱就像纸一样”。
根据我们对当地居民的访谈，他们对“看病难”的感觉不强烈，但总体感觉还是贵。在一家医院，我们询问一位农村老年患者，老人的回答是：“在医院钱就像纸一样！”
（二）区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破
我国原有的覆盖城乡的三级医疗服务网络，初衷是为了通过转诊体系有效配置医疗资源，防止病人的趋高倾向。
宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时，违背了医疗卫生的特殊性，没有进行任何区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊体系，导致宿迁市医疗机构过度供给，必定诱导过度需求，使老百姓医疗负担加重；而且，大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，导致医疗资源的浪费和无效率。
在赢利的动机下，只要具备条件，各级医院都在竞相购买设备，做大手术。同时，病人不管是什幺病，来到哪一家医院都能看，而医院之间“老死不相往来”，根本没有转诊的动力。其结果是最优秀的医疗资源并没有为最需要的人服务，造成医疗资源配置的无效率。
当地质量最好、技术力量最强的人民医院还是大量看普通门诊，而不少乡镇卫生院也开始购进CT等设备，做大手术了。例如新河乡镇医院，除了胃切除、阑尾炎这样的手术可以做，也开设了脾脏缝补、肾结石手术、心肌梗死抢救等高难项目。
另一方面，各级医院都不惜成本争取病人，医院广告铺天盖地，一些医院通过回扣等手段争夺病人。不少社区医生手里有一张沭阳县人民医院发的“会员证”，如果社区医生介绍一位门诊病人去沭阳县人民医院，可以获得100元回扣；病人住院回扣是手术费用的10％。还有医生告诉我们，医院靠乡镇、村卫生室医生推荐病员，然后给他们回扣。这种回扣甚至成了村卫生室医生收入的重要来源，人为地增加了医疗成本，加重病人负担。
区域规划缺乏的另一个表现就是中西医医疗格局被打破。由于中医没有很多检查和手术，而且中药价格较低，完全靠市场生存的当地中医进一步萎缩。
（三）对乡村医疗的打击始料不及：基层医疗削弱
1．乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量。
急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增，导致了基层技术力量被削弱；同时造成一些新兴医院医疗质量方面的问题。
医院数量快速增加，市场对医务人员需求随之增加，而宿迁地区短期内很难吸引到很多外来的医务人员。现在医生的流动方向是，“农村的好医生进城市，国有医院的好医生出去合伙开医院”。新医院的医务人员来源多是乡镇卫生院，有些甚至是无照医生。而乡镇医疗机构开始吸收一些原来的村医。
这一方面使得农村或者社区的基本医疗服务质量削弱；另一方面如果监管力度不足，一些新兴医院的医疗质量无法保证。据调查，许多私立医院以“外来专家门诊”招揽患者，但名不副实。这不是个别现象，而是市区新兴医院（数十家）的普遍现象。
2．乡镇、村卫生院（室）医疗水平下降。
改革后，乡镇、村卫生院均被个人买走。由于只要有钱就可以买医院，使得许多这一层次医院的老板都是有钱而根本不懂医疗的人。加上市场化的医疗环境放宽了对医务人员流动的限制，使许多技术不错的医生不屑于在原来的医院工作，而到城区新兴的医院找工作，致使乡镇医院的医疗水平下降，直至不能够提供一般的医疗服务。
一个案例是，某个从事屠宰的老板买断了医院后对医务人员管理生硬，结果导致医务人员全体辞职。被医生自己集资买断的乡镇医院发展相对好，但是这些医院所占的比重不大。出现了农村病人在村卫生室看一下病后就直接到市区医院就诊的情况。
（四）医院对医生培养积极性不高，高水平医疗队伍发展持续性不足
医务人员的稳定性下降，使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力，高水平医疗队伍
发展的持续性面临挑战。
医疗机构不断增加，医生随时可以跳槽，这使得各个医院宁可“抢人”而不“育人”，不愿意培养自己的技术人员，以防培养好后立马走人。医疗卫生人才后继乏人，医疗质量止步不前。
（五）政府不再办医，但政府对医疗的监管不力，并面临新问题
政府职能转变，第一个关键是要实现政府变“办医院”为“管医院”。政府办医的状况已经得到了根本的改变，但是根据调研的情况，政府对医疗的监管急需加强。
1．医疗准入的监管缺乏。
宿迁在大力鼓励社会资本进入医疗服务市场的同时，降低了医院准入的门槛，不利于医疗服务质量的保证。医院的资质关系人民群众生命安全，医疗行业的管理具有相当的专业性，对医院的审批不仅应当看重资产，更应当看重管理的经验和资质。
由于审批手续简单，只要有钱，任何人都可以申办医院，政府目前更看重资产，而不是资质。在实际操作上，医疗机构准入的审批权实际在市长、县长手中，而不在卫生行政部门。
根据我们对相关人员的访谈，办医院需要交给政府一笔钱。由于政府审批医院的级别不同，收费标准也不一样，而新办的医院千方百计地想得到高级别的审批，所以政府通过这种权力敛财，也导致了一些名不副实的二级医院出现。
2．行业监管手段单一，质量监管不足。
政府对民营医疗机构监管到底管什幺，怎幺管，目前还是探索中的问题。江苏省卫生厅和宿迁卫生局的相关人员都提到，目前还没有明确的法律规定。因此在监管过程中主要采用奖励和惩罚等经济手段。由于监管不足，报告前文提到一些一级医院违反相关医疗规定执行大手术；过度医疗、检查和手术；药品以次充好；使用不正规的药品，甚至三无药品；能很快治愈的疾病用药剂量不足，延长治疗期等现象十分普遍。
3．财务监管不足，非营利性医院的赢利行为。
宿迁所有医院都进行了改制，而且主要是转为民营，很多医院还申报了非营利性医疗机构。但是调研发现，这些非营利性医疗机构还是实行了分红。
转制后，卫生部门基本上无法掌握医院经营的数据，医院上报什幺就是什幺，医院会倾向于上报有利于自身的数据，以非营利性的名义赢利。
4．与上级主管部门的协调机制不畅。
医疗卫生领域有一个自上而下的管理体系，改革后，如何使得新的机制能够与各级卫生主管部门相衔接，也是宿迁医改还没有解决好的问题。
公共卫生投入的长效机制没有建立
政府转变职能的第二个关键是实现政府承担公共卫生建设。按照医改的设计，通过医疗资产产权置换取得的资金投入公共卫生。政府承担公共卫生是完全正确的改革方向，但目前需要有机制来保障政府做到这一点。
1．医疗资产置换获得的资金有限，公共卫生机构也开始了市场化运作。
市级医院产权置换的资金主要投入了五大中心的大楼建设。下属县级公共卫生机构也是采用了同样的方式。这些建筑的规模在当地都是一流的。
将医疗资产置换筹集到的资金作为公共卫生的投入，没有持续性。卖医院只能卖一次，是“存量”，而公共卫生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”补充“流量”是不可持续的。一旦资产置换的资金花完，公共卫生的投入又难以保障。实际上，新设置的五大中心基本没有发挥太大的作用。
我们在调研中了解到，五大中心也开始利用市场化的运作。120急救系统采取会员制，挑选一些医院进入120系统，每年交纳会员费50万元，医院自己准备急救车辆。政府确实减少了负担，但是这就破坏了急救系统的急救原则，医院更愿把有支付能力的病人拉到自己的医院。疾控中心将大楼出租，建立一个体检中心；妇幼保健中心也将建立妇产医院，托管给上海妇保医院；血液中心（中心血站）变为由群众义务献血后，血站卖血给医院，少部分钱上交政府，余下留用。
2．基层的公共卫生仍然投入不足。
政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足，管理不规范。我们在沭阳县一社区卫生服务中心了解到，理应由社区卫生服务中心承担的公共卫生职能，政府并不给补贴，计划免疫全靠群众自愿。由于现在医患关系比较紧张，给小孩打针风险较大，社区卫生服务中心也没有动力提供这些服务。
颜集镇卫生院周围的居民告诉我们，乡镇卫生院实际也是私人承包了，现在卫生院的惟一职责是接种疫苗。但是对于国家规定免费的儿童计划免疫疫苗，仍然要收费，价格是每人100元，儿童服糖丸也仍然要收两元钱。宿迁医疗系统一位不愿透露姓名的官员认为，政府是将钱投到了公共卫生服务中，然而在乡镇一级卫生院并没有按照改革预
想的那样进行。
因此，公共卫生缺乏长效的投入机制。一方面，地方财政毕竟还不很丰裕；更主要的是，当地政府和卫生主管部门已经把医疗市场化认为是最有效的办法，甚至认为公共卫生事业也可以依靠市场来建设。当地卫生局官员甚至认为公共卫生并不一定要政府来办，只要有人愿意办，就让社会来办。但是目前毕竟慈善事业还没有得到很好的发展，社会资本办公共卫生也带着逐利的目标。
几个理论问题的探讨
（一）贫困地区医疗卫生定位和责任
从上世纪80年代以来，我国财政体制从高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的医疗卫生支出职责交给了地方政府。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。
在以GDP增长为政绩指标的激励机制下，地方政府只热衷于GDP、招商引资等指标。地方政府搞医疗卫生和教育，尤其是贫困地区政府，既没有积极性，也没有能力。这导致地方政府对一些公立卫生机构经费补助日益减少，或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动，可以说是医改市场化的重要原因。
因此，解决问题的关键，是坚持科学发展观，明确政府职责。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。地区间财政能力差异的问题，应通过强化转移支付来逐级解决。
（二）“宿迁模式”解决不了“看病贵”的问题
“宿迁模式”把医疗卫生事业定位为“经营性行业”，并认为“只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务”。我们认为这一定位是不准确的。
由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制。美国就是典型的例子。
通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能有效。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模、引进设备，连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提
升档次、做大手术。也就是说，医院的竞争主要表现为“非价格竞争”，即医院竞相提供最先进的高科技医疗服务，提升品牌。理论上，竞争的市场上只要供大于求，价格就可能下降。但是在医疗市场，如上面的分析，过剩的供给可以通过诱导需求来消化，医生可以让病人多消费，其结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，竞争愈烈，费用愈高。这样下去，“看病贵”的问题只会愈演愈烈。这点是医疗卫生市场与其它消费品市场的巨大不同之处，也是当前理论和实践工作中的薄弱认识点之一。
（三）“引入市场机制”和“政府主办医院”并不矛盾
“政府主办医疗机构”和“引入市场机制”两者完全可以结合起来，同时结合市场和政府干预两者的优点，建立既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度。
我们在调研中发现，老百姓对宿迁人民医院（过去是当地最好的公立医院）比较信任，只要是有经济能力的或者是大病都会去人民医院，尽管原人民医院的医生有一定的流失，但老百姓对政府医院的信任还是比对其它医院强。
我们与医院院长和医务人员的交流中也发现，医院所有制并不是医院经营绩效的关键，医院院长和内部管理是医院成功的重要因素。
就我国的现状，应当保留相当数量的公立医院，并且由政府严格控制总费用。同时，要改进政府对医院的管理机制，使公立医院之间形成竞争，但是要彻底消除公立医院的赢利动机，使其之间的竞争不能是面向利润的竞争，而是控制成本、改进质量的竞争。
总结——宿迁医改其实是被逼出来的
宿迁的医改，通过公立医疗机构的转制，改变了政府直接办医的局面；通过引入社会资本，快速扩大了医疗资源，并形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标：公共卫生发展和“看病贵”的问题还没有解决。
其原因在于，市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后，医院赢利动机并未消除，反而得到了加强；过快地开放医疗服务市场，一味追求资源总量的扩张，确实导致了大量不规范竞争行为的存在；由于信息不对称，医院总是可以通过各种手段来增加收益，都会竞相引进专家技术，购置更先进的医疗设备。
供给的增加导致医疗服务、检查、手术和药品过度使用，结果是医疗费用快速上涨，不仅仅浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命，还使得老百姓看病更贵。
虽然政府职能转变了，不再“办医院”了，但是政府“管医院”还有待加强，公共卫生还没有得到很大的加强，尤其是长效的投入机制还没有形成。一个客观原因是宿迁经济还不丰裕，政府还没有非常大的能力投入，更重要的原因是发展理念的问题。
宿迁卫生局长曾对媒体表示，宿迁医改敢以身涉险，其实是被逼出来的。根据我们的调研，这种改革方式是没有办法的办法，并不适合所有的地方。
从长期来看，相信如果政府调整对公共卫生建设的思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府主管部门对医疗和医药的监管；随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生体系未来将给当地老百姓提供便利、优质的服务。但是，这种发展模式完全符合理论和国际实践所体现的医疗卫生市场化，因此也将出现理论和大量国际实践所证实的结果——老百姓所承担的医疗负担将越来越重。
第四篇：医改中期评估工作方案
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》
中期评估工作方案 国务院医改办公室 2011年1月27日
按照国务院深化医药卫生体制改革领导小组的统一部署，对《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发[2009]12号，以下简称《实施方案》）的实施进展和效果进行中期评估。为组织做好这一工作，现提出如下工作方案。
一、评估目的
根据《实施方案》确定的改革目标、重点任务、政策措施，结合《医药卫生体制改革五项重点改革2009年工作安排》（国办函[2009]75号，以下简称《2009年工作安排》）、《医药卫生体制五项重点改革2010主要工作安排》（国办函[2010]67号，以下简称《2010工作安排》），跟踪分析、评价判断医改重点改革任务的落实完成情况、取得的成效和存在的问题，总结有益经验进行推广，找出执行中的不足予以改进，针对新情况、新问题根据政策环境变化提出推动《实施方案》顺利实施的对策，并研究提出做好201医改重点工作安排和“十二五”期间医改实施方案编制思路。
二、评估方法
为全面客观反映各地医改进展，拟通过多层面、多视角、多方式开展中期评估工作，在各方面提交评估报告的基础上，形成总评估报告。
（一）内部评估。国务院医改办以发文形式统一部署中期评估工作（核心指标体系一并作为附件印发）。⑴地方自评。各省（区、市）医改领导小组按照要求，制定本地中期评估方案，对医改实施方案的落实情况进行自我评估，在规定时间内向国务院医改办上报中期评估自评报告。⑵部门评估。建设基本医疗保障制度、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革试点五项重点改革评估，按照国务院既定的分工分别由国家发展改革委、卫生部、人力资源社会保障部牵头，组织力量进行定性和定量地调查分析，按照要求向国务院医改办提交专项改革评估报告。⑶系统评估。国务院医改办组织力量对各地医改进行中期评估调查和现场督导，抽查核实核心指标数据，组织力量对数据进行综合分析，形成全面的系统评估报告。
（二）外部评估。为增强评估的客观性，相互校验内外评估结果，拟委托第三方对《实施方案》的进展和效果开展2
独立平行评估。第三方评估报告将作为国务院医改办起草总评估报告的参考。⑴典型地区评估。拟委托世界银行、世界卫生组织等国内外研究机构对医改进展较快的典型地区进行定性和定量相结合的评估，以总结典型经验，为进一步推广提供政策建议。（2）满意度调查。拟委托第三方，重点对基层医务人员满意度、居民对基层医疗卫生服务满意度进行社会调查。
（三）专题研究。拟选取医保支付制度改革、基本药物采购机制、基层医疗卫生机构综合改革、公共卫生服务项目实施效果、流动人口医疗保障等题目，委托第三方进行专题研究，以解决难点问题，为取得政策突破和进一步提高政策效益提供政策建议。
（四）评估总报告。在地方自评、部门评估、系统评估的基础上，结合第三方独立评估报告，由国务院医改办组织力量撰写评估总报告。请专家对总评估报告进行论证，提出论证意见。总评估报告连同专家论证意见一并上报国务院医改领导小组审议。争取2011年3月底前完成。
三、评估重点
（一）以“保基本、强基层、建机制”为中心，对《实施方案》提出的23项指标、《2009年工作安排》提出的30项指标、《2010工作安排》提出的34项指标的进展情况进行分析评价，包括指标实现的进度、完成目标的趋势判断等。
（二）对核心指标体系提出的26项指标的有关情况进行与医改实施前的变化分析，包括取得的成效、存在的问题及原因等分析。
（三）对《实施方案》推进中出现的新情况和新变化进行评估和分析，提出下一步推动医改的对策建议，包括是否对有关医改政策进行调整和完善等。
四、评估组织与时间
《实施方案》中期评估由国务院医改办统一组织实施。各省（区、市）及新疆生产建设兵团医改领导小组负责本省医改实施方案中期评估的领导、组织实施、质量控制和资料验收、技术指导和咨询等项工作。样本县（市、区）医改领导小组负责领导、组织、实施本县（市、区）医改中期评估的调查表填报和质量控制工作。中期评估指标数据采集的时间结点统一要求为2010年12月31日。
五、调查方法与对象
中期评估采用省级部门全口径报表与县（区）抽样调查、基层医疗卫生机构抽样调查与满意度抽样调查相结合，定量调查与定性调查相结合的方法。其中，医保部门调查表以统筹地区为基本单位，卫生、财政、民政部门调查表以县（区、市）为基本单位，全国范围内抽样调查。
满意度抽样调查，由国务院医改办统一组织专家设计居民对基层医疗卫生服务的满意度问卷、基层医务人员对医改的满意度问卷，确定抽样调查方法并进行预评估测试。由国务院医改办会同相关省医改领导小组委托第三方进行社会调查。
六、评估调查的抽样设计
按照第一批实施国家基本药物制度（30%）的时间分为两类：一类是试点县（区、市），一类为非试点县（区、市）；每省从市试点县（区、市）中随机抽取15个样本试点县（区、市），填写县（区、市）调查表和基层医疗卫生机构调查表，基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）；从非试点县（区、市）中随机抽取15个样本县（区、市），填写县（区、市）调查表。如所抽样本县（区、市）医保为地级统筹，所属地级市填写统筹地区调查表。
七、评估质量控制
为了保证中期评估顺利开展和调查质量，必须对评估的每一个环节实行严格的质量控制，并贯穿于评估的全过程，包括设计阶段（含调查表的设计）的质量控制、对调查员的质量控制、现场评估阶段的质量控制和资料整理阶段的质量控制。
（一）评估方案设计、论证和预评估
评估方案设计遵循科学合理可行的原则，围绕评估目的对评估指标进行认真筛选和清晰解释。对评估和调查方案进行反复、多方论证并广泛征求社会各方及专家的意见。评估方案设计完成后组织开展预评估活动，检验评估设计的科学合理性及可行性，进一步修改完善调查表，积累现场评估组织实施的经验；各省（区、市）在正式开展评估前也应进行预评估，通过预评估使调查员熟悉调查内容，做到准确、完整地填写调查表格。
（二）评估人员的培训
拟与世界银行共同委托卫生部统计信息中心，编写评估指南手册，手册内容包括评估工作方案、指标体系及解释、调查设计及编码、抽样设计及方法、各类调查表及填写说明、附件（相关文件）等。同时，由卫生部统计信息中心组织专家编写培训课件、录制VCD等培训资料，采取逐级培训的方式开展中期评估的培训工作。培训内容包括指标体系的逻辑框架和解释、调查表的填写和数据核查上报、数据分析和评估方法。培训方式采取集中授课与自我学习相结合的方式，对省级医改办、相关部门同志和专家代表进行集中培训，并发放课件、VCD、评估指南电子版至各级填报人员。
（三）建立调查质量核查制度
明确调查人员任务与职责分工，提高调查人员的责任心6
和积极性，防止由于分工不清和责任不明造成的扯皮现象。调查质量的核查制度包括：
1、在调查表填写完毕后，机构填表人员和负责人都要对填写的内容进行全面的检查，如有疑问应询问核实，如有错误要及时改正，有遗漏项目要及时补填；
2、每个县（区、市）的调查指导员要对每个基层医疗卫生机构的调查表逐项进行审核，从正式调查开始后的当晚就应逐日检查每份调查表的准确性和完整性，发现错漏项时，要求填表人员应在第二天重新询问予以补充更正，认真核实无误后，方可签字验收；
3、每个县（市、区）设立质量考核小组，在调查过程中抽查调查质量，调查完成后进行复查考核，基层医疗卫生机构调查的复查考核应在已完成机构数中随机抽取5％，复核调查结果录入计算机后，观察复核调查与原调查结果的符合率；复查项目与原调查结果的符合率要求在95%以上。
4、在现场评估过程中，各省（区、市）要组织专人进行现场督导；
5、国务院医改办将组织督导组，分赴各地进行现场督导和质量考核，并对数据质量考核结果进行通报，与医改评估工作资金分配挂钩。
八、评估调查数据上报及处理 拟会同我委办公厅委托有关软件公司编制数据录入软件。数据由填报对象按照统一提供的录入软件负责录入，为了保证数据录入质量，采取调查数据两遍录入的方式。省（自治区、直辖市）医改办负责收集和审核本省（自治区、直辖市）的上报数据，审核无误后网报至国务院医改办。由国务院医改办统一组织国家信息中心、卫生部统计信息中心和人力资源社会保障社保中心的统计专家，对上报数据进行整理，形成统一的数据库。各省数据返还省医改办，用于地方自评；分专题数据提供部门和机构用于专题评估。
九、领导与实施
中期评估由国务院医改办统一组织，成立中期评估领导小组、工作组和专家组。领导小组组长由国务院医改办孙志刚主任担任，发展改革委、卫生部、人力资源社会保障部、财政部分管领导任副组长，各成员单位相关司局负责同志为领导小组成员。工作组组长由国务院医改办副主任胡祖才同志担任，发展改革委社会司、卫生部政法司、人力资源社会保障部医保司、财政部社保司负责同志任副组长，成员由国务院医改办（发展改革委）、卫生部、人力资源社会保障部有关同志以及抽调部分省（区、市）医改办、物价系统的精干力量组成，负责各省（区、市）中期评估的现场调查实施、质量控制等项工作。评估专家组由世界银行、世界卫生组织8
等国际组织、国内研究机构和大学的著名专家组成，负责中期评估的技术指导和咨询。临床药学专家组由省（区、市）医改办推荐1名临床药学专家组成，互相交流进行处方数据的核查。各省（区、市）医改办应相应成立领导小组，负责本省的中期评估的领导、组织实施、质量控制和资料验收等项工作。各县（市、区）医改办应相应成立领导小组，负责领导、组织调查填报员的培训、现场调查实施和调查表的质量控制工作。
十、统一组织舆论宣传
根据国务院医改领导小组审议通过的评估报告，紧紧围绕客观评价效果、促进医改措施完善的目标，统一由国务院医改办公室向社会公众披露评估结果，并适时适度地做好相关宣传工作，积极引导社会各界的理解和支持，为继续推进医改营造良好的社会舆论环境。
第五篇：对于宿迁医改模式成败得失的评价
对于宿迁医改模式成败得失的评价
2000年，宿迁以卖公立医院开始卫生改革。2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后，宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营，政府完全从办医中退出，宿迁成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。按照当时的说法，三分之二的公立医院发不出工资，改民营“是被逼出来的”。在这场轰轰烈烈的运动中，宿迁地区 134 家公立医院进行了产权制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体。
宿迁市进行的医疗卫生体制改革，敢想敢干、惊心动魄，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，潜在医疗卫生问题令人担忧。不同学者对于宿迁医改的评价，成绩的认定、存在的问题以及发展建议等方面也都略有差异，莫衷一是，各自持有不同看法。在综合了各派学者对于宿迁医改的评价之后，本人认为宿迁医改模式的得失主要有以下几个方面。
宿迁医改的成就和可取之处主要有：
1.公立医院垄断时期的许多顽疾得到很好解决。“看病贵”的问题有所改进，通过竞争降低了原有医疗服务的价格。开放准入的竞争环境,加上必要的监管,医院服务的品质和技术水平得以提升,服务项目得以增加,费用得到控制,综合表现就是区内医疗服务的需求量上升,原先外出的医疗需求回流。医院治理有所改善，医院、医生收入阳光化，“收红包”现象基本消失。
2.医院由垄断向不完全竞争转变，医院的技术水平和资产显著提升。转制后的医院普遍增加了投资和设备扩充,而且也表现在新设医院和医疗服务机构的显著增加。整合起来,2006年全市医疗卫生资产20.4亿元,是改革前2000年初的4.12倍,其中非政府机构的资产13.71亿元,占67%。
3.新型公共卫生防保体系基本框架已经形成，政府与市场开始各司其职。政府对医疗与公共卫生的监管理念开始转变，经济与法律手段为主、行政手段为辅。宿迁市卖掉公立医院,既有利于政府集中有限财力办公共卫生,也让行政当局不当运动员而当裁判。
4.政府财政压力开始下降，公共卫生投入大幅度增加，政府在卫生领域的职能开始正常发挥。政府盘活医院资产的财务收入,悉数进入专项基金,全部用于公共卫生的开支。宿迁市的卫生防保资产,已从1999年的4100万元,增加到5.97亿元,新建、扩建了五大中心,显著增强了公共卫生的基础设施。但对于宿迁医改模式，同样暴露出许多漏洞与不足之处，主要有： 1.改革的技术保障不足。政府没有充分意识到观念转变的难度，同时未能对医务人员提供充分的保障。医务人员的稳定性下降，使得医院缺乏培养医疗技术人才的动力，高水平医疗队伍发展的持续性面临挑战。同时由于医疗机构不断增加，医生随时可以跳槽，医院不愿意培养自己的技术人员，造成医疗卫生人才后继乏人，医疗质量止步不前。
2.区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破。宿迁在鼓励医院竞争和引入社会资本办医的同时，违背了医疗卫生的特殊性，没有进行区域卫生规划，完全打破了原有的三级网络和转诊体系，导致宿迁市医疗机构过度供给，必定诱导过度需求，使老百姓医疗负担加重；而且，大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，导致医疗资源的浪费和无效率。急速增加的医疗市场对医务人员的需求短期内激增，导致了基层技术力量被削弱；同时造成一些新兴医院医疗质量方面的问题。
3.以药养医的经营模式依然存在，医疗设备盲目向高端发展的现象非常严重，医生诱导病人多做检查和手术，一些医院的剖腹产率达90％。医院的“红包”和“回扣”现象以其他方式表现出来。这些现象说明宿迁医改并没有从根本上解决看病贵的问题。
4.政府对公共卫生的投入不足，政府的职能未能充分发挥。医疗资产置换获得的资金有限，没有持续性，公共卫生机构也开始了市场化运作。政府对社区医疗服务和公共卫生的投入仍不足，管理不规范。
5.政府监管模式相对单一，监管独立性较差，监管能力制约了监管水平的提高。具体表现在：1．医疗准入的监管缺乏。2．行业监管手段单一，质量监管不足。3．财务监管不足，非营利性医院的赢利行为。
宿迁的医改，通过公立医疗机构的转制，改变了政府直接办医的局面；通过引入社会资本，快速扩大了医疗资源，并形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标：公共卫生发展和“看病贵”的问题还没有解决。从长期来看，相信如果政府调整对公共卫生建设的思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府主管部门对医疗和医药的监管；随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生体系未来将可以提供便利、优质的服务。
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