医改的革命性：新型的医疗服务一体化2

第一篇：医改的革命性：新型的医疗服务一体化2

农村卫生服务一体化管理的必要性二> 成功的医改要解决以下问题：

1、为什么现代乡村医生没有获得过去“赤脚医生”的荣誉？

2、如何解决卫生院、社区卫生服务站以及大医院年青医生比老年医生收入少的问题？

3、卫生院、社区卫生服务中心的人员为什么那么快流失？

4、如何改革公立医院？

5、如何直观了解政府财政该投入多少？怎么投？市场化功能发挥了多少？

6、能广泛建立医务工作者职业风险保险制度吗？

7、如何改变卫生局既是“运动员”又是“裁判员”的角色？

8、中国如何发展私人医生队伍？有必要吗？

9、中国医疗卫生慈善事业如何快速发展？

10、中国医疗卫生产业能像泰国那样走向国际市场吗？ 理解透以下管理的运行机制，上述问题即可解决

农村部分

一、新型的医疗卫生服务一体化管理的基本运行机制

某镇有一所卫生院，镇内及周边若干个行政村共设20个（假定，下同）诊所，每个诊所有一或两名医生经营（医科院校毕业，且经全能培训，即全科医学加护士技能操作，如肌肉注射术，静脉输液插针术），那么这20个诊所的20名医生在诊所工作半年后（假定，下同）轮转到该镇卫生院工作，同时卫生院派出另外20名医生（医科院校毕业且经全能培训）接替上述诊所，半年后再互换交接，如此持续反复轮转，诊所实行医生承包制，期限半年（因为半年轮转一次），定期向卫生院交纳承包金，诊所交接时双方对诊所内药品财物进行盘点转帐。轮转工作制所有人员均列入卫生院职工统一管理，享受卫生院工资分配和医保，社保等福利待遇，由于整合了该镇区域医药市场消费资金以及财政另有补助，故可不必增加政府财政编制。为防止诊所短期承包产生违规经营，可制定以下规则：诊所全部使用基本药物，统一配送，且给单人单次就诊制定上限药费，如：（1）口服药量一天的上限药费，一次取药不得超过3天药量。（2）肌肉注射一针药的上限药费（再分水剂和粉针剂），同时肌肉注射两针药的上限药费，不得同时注射3针。（3）静脉输液一瓶药，两瓶药，三瓶药，四瓶药的上限药费，不得一次输液超过五瓶。还可其他规定。由于使用基本药物且统一配送，制定以上限价不难。制定规则时结合当地经济人口规模，广泛征求村民，村（居）委会的意见，并经卫生局，卫生院，村（居）委会，村民代表盖章签字生效，在诊所公开栏张帖公示。如需修改应征求各方同意。相比目前私人诊所无法监管，这些措施有很大进步。以上管理机制叫医生轮转工作制乡村医疗服务一体化管理网络。医院内部设立每人每月或每年的上限奖金数量，因为有些医院个别医生的业务量占医院总业务量的70—80％，这在卫生院更常见，那么按劳分配原则，绝大部分医生只少量奖金，甚至没有奖金（工资也有照此分配的），此时的卫生院成了那少数人的卫生院，这就是卫生院的人员为何严重流失，年青人又不愿进来的重要原因之一（解答问题3）。如果设立奖金上限，那么具有垄断能力的医生就会分流出部分病人给年青医生，使年青医生既有实践机会，又可增加收入。用钱比老者多，挣钱比老者少，年青人这种郁闷的现象恐怕只在医疗卫生行业硬性存在，没啥办法可以改变。颠倒人性需求的无奈，叫你要么去漫长的等待，要么就该出手时就出手。（解答问题2）

二、医疗服务一体化管理网络的指导意见

﹤一﹥ 实行医生轮转工作制诊所的数量，各乡镇卫生院依实际情况合理设置，可由近到远，由少到多逐渐向乡村推进。但要避免卫生院人浮于事或人员紧缺，且每年一定要合理安排适当数量人员进修。一个镇有两所卫生院以上，可构建两个以上乡村一体化网络，小乡镇则合并为一个网络，各个网络是独立经济体。实行诊所轮转制的行政村，自然村不再保留原来的乡医诊所，镇内更不允许，对原来乡医按计划数量考核录用，合格者安排到尚未列入实行诊所轮转制的行政村、自然村，设独立于网络以外的诊所，并每月给予适当经费补助，经费由卫生院和政府共同承担。未被录用的乡医暂取消行医资格，政府引导就业。

﹤二﹥ 按计划招聘医科院校毕业生，上岗前进行常见病，多发病以及肌肉注射术，静脉输液进针术等全能培训，工作若干年后再予专科进修，卫生院每年合理安排适当数量人员进修，抽调人员应覆盖卫生院和诊所，有条件则培养学科带头人，当担专科建设，如普外科、泌尿外科、神经外科、麻醉科、骨外科、内一科、内二科、神经内科、妇科、产科、儿科、眼科，耳鼻喉科，皮肤科等等，以此逐渐提高卫生院整体业务能力，使群众不必为稍大一点的疾病就往城区大医院跑，从而缓解“看病难，看病贵”的局面。由于卫生院医生队伍扩大到各行政村、自然村，所以每年合理安排一些人员进修并不难。﹤三﹥ 建立完善的网络运行机制，工资分配制度和绩效激励奖惩制度，建立有效监管机制。院长实行职工普选和卫生行政主管部门考核制。政绩突出的院长升迁途径：小乡镇一体化网络领导→大乡镇一体化网络领导→（城区社区服务中心领导）→县级医院一体化网络领导，反之则倒退，改变过去乡镇卫生院院长升迁面窄的局面。卫生局的政绩由政府医疗卫生监督办公室评估（可将卫生监督所升级为政府办直辖），改变过去卫生局既是“运动员”又是“裁判员”的角色。（解答问题7）

城市部分

﹤四﹥ 城区县级医院，社区卫生服务中心，社区卫生服务站也可实行医生轮转工作制的三级一体化管理，即医生在县级医院工作半年后，轮转到社区卫生服务中心半年，再到社区卫生服务站，半年后又回到县级医院，如此持续轮转，全部人员享受工资分配和医保、社保等福利待遇。社区卫生服务站参照上述乡村诊所的模式管理。城市依具人口规模构建两个以上一体化网络，各网络为独立经济体。如果各乡镇，城区均建立一体化管理网络，那么委托保险公司建立医务工作者职业风险保险制度成为可能，从而缓解棘手的“医闹”现象（解答问题6）。网络是首诊，分级医疗，双向转诊的循行路线。如果各个网络实力提高，将缓解大型公立医院的压力，甚至架空公立医院,那么就不必费神费力改革公立医院。（解答问题4）

﹤五﹥ 乡镇卫生院，社区卫生服务中心按现代医院模式管理，政府通过医院电脑网络设定各项收费标准。取消按行政等级命名医院（如省属，市属，县属，第一医院，第二医院等），换以不具等级名称（如博爱医院，亲民医院，弘慈医院，民友医院等），如此不致对成长的年青一代产生误觉，归还医院同等发展的起跑线。

﹤六﹥ 随着集全科，专科又具护士操作技能于一身的人才的出现，建立家庭医生，私人医生资格考核注册制度成为可能，以满足社会中产富裕阶层不断增长的多样化，特殊化的医疗需求，并建立相关的管理办法。私人医生队伍的出现，将促进医务工作者和社会中产富裕阶层的沟通，从而加快卫生慈善事业快速长足发展，而不必设卫生彩票。（解答问题8）

三、医生轮转工作制医疗服务一体化管理的现实意义

1、网络化整合了绝大部分医药市场消费资金，可直观了解市场化功能占多少，政府财政该投多少，两者可适时互相调整。（解答问题5）

2、轮转工作制使每个医生既有诊所实践，又有大医院工作经验，诊所和社区的医生就是大医院（卫生院或县级医院）的医生，从而群众对诊所和社区卫生服务站的信任度就提高。

3、高质量的公共卫生服务网络伸进行政村、自然村以及城市大街小巷，低学历乡医逐步退出历史舞台。因为医学首先是自然科学，其次是艺术科学，最后才是经验学，不能容忍迷信巫医存在。（解答问题1）

4、私人医生队伍与社会中产富裕阶层加强沟通，有助医疗卫生慈善事业的快速发展。（解答问题9）

5、经济效益和社会荣誉优良的网络努力创建知名品牌，获得知名品牌的一体化网络（由省级卫生监督办公室评选），利用好品牌价值创建宾馆式医院，吸引外国病人入住，引领中国医疗卫生产业走向国际市场，届时中国医疗卫生事业真正迈向可持续的科学发展（解答问题10）。

第二篇：服务新医改

服务新医改

积极探索基层农村卫生人才培养

广西医科大学

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将健全基层医疗卫生服务体系建设列为五大改革重点之一。新医改推进3年中，国家对基层卫生机构的硬件投入建设基本到位，而当今最关键和最紧迫的是基层卫生的人才培养。2011年7月国务院出台了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》确立我国基层卫生人才岗位需求，进一步明确未来对基层卫生服务体系改革的重点是对基层全科医生的培养。

西部地区，以广西为例，基层卫生机构全科医生数量缺口大，总体素质有待提高。按照2009年广西人口测算，广西城市和农村基层卫生机构至少需要全科医生1万名，而截止2011年7月通过各种转岗培训的全科医生只有5000名，仍然存在将近一半的缺口，乡镇卫生院本科学历的医生占其医生总数的比例不足5%。我校2项调查结果显示，临床医学本科生毕业后下基层的意向非常低：

1、2010年对广西三所医科院校（广西医科大学、桂林医学院、右江民族医学院）1-5年级的5年制临床医学本科1546名在校生调查，只有7.05%的本科生愿意到乡镇卫生院工作，8.15%的本科生愿意到城市社区卫生服务中心工作。

2、对我校199名免费医学生入学时调查发现，也仅有42.21%的学生表示坚定回基层工作。

可见，要培养“用得上，下得去，留得住”的基层卫生人才任重而道远。广西医科大学作为广西最高医学学府，2010年开始承担了国家订单定向医学生免费培养的项目，积极开展了相关的探索和实践。下面将广西医科大学在农村订单定向免费医学生培养的实践和探索向大会做一汇报。

一、广西医科大学在农村订单定向免费医学生培养的实践和探索

1、构建组织机构及管理运行机制

广西医科大学于2010年11月成立了全科医学院筹备领导小组，筹备领导小组的组长由学校党委书记和校长共同承担，副组长为分管教学副校长，成员为学校各处的中层领导组成。2011年3月广西医科大学正式下文成立了全科医学院。目前下设机构有3个行政办公室（学院办公室、学生工作办公室、教研科），5个教研室（全科医学基础教研室、健康促进与健康管理教研室、社区卫生服务管理教研室、社区保健与康复教研室、全科医疗教研室）。

全科医学院充分利用好学校的专任教师资源（包括基础、临床、公卫等）进行教学，还积极外聘自治区卫生厅相关处室的人员及各层教学基地的人员作为我院兼职教师。此外，全科医学院目前配备了9名专职管理人员。学院领导班子（三名副院长）均来自不同专业背景（预防医学及临床医学）、具有比较丰富管理经验，此外还配备优秀的学生辅导老师（全国优秀辅导员候选人）。学院的其他管理人员也由不同专业背景人员组成：博士3名（专业背景包含卫生事业管理、急诊医学、外科学等）；硕士3名（内科学、康复医学等）。学校还聘请了瑞典Västerbotten州初级卫生保健中心（PHC）及Skelleftea市社区服务中心的2名资深的全科主任医师作为我校的特聘教授，且还将拟请国内相关领域专家作为本院特聘教授或客座教授，为学院和基地的师资、人才培养、培训工作注入新的理念和技术。

学院目前主要负责有关政策研究及制定完善有关制度；负责制定培养方案并组织运行；负责完善基地建设；负责国家农村订单定向免费医学本科生的学生管理；参与、负责师资培训；其他的管理、组织、协调工作等。

2、制定农村订单定向免费医学生培养方案

对广西部分县医院、乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心进行调研，明确基层卫生服务的人才需求，针对传统临床专业课程体系进行改革，为五年制农村订单定向免费医学生专门制定了《五年制农村订单定向免费医学生人才培养方案》。

培养方案设定的培养目标为：以基层卫生人才岗位需求为导向，培养德育为先，掌握基层医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务要求的基本知识、理论和技能，适应基层卫生服务工作的高素质应用型临床医学人才。实行“3.5+1.5”的培养模式，即三年半时间进行理论课学习，一年半时间进行实践教学。在三年半的理论学习中，适当简化基础医学及临床医学的课程模块、并且针对乡镇卫生院全科医生工作岗位的职责增加了社区卫生服务板块相关课程，如预防医学与公共卫生、健康教育、健康管理等。延长实习时间，增加实习内容，让学生通过尽可能多的实践更好更快地适应卫生医疗工作。1.5年的实习包括三个阶段：第一阶段，三甲医院实习47周，该阶段在三级甲等医院内外妇儿等各科室的系统实习，学生们能够形成良好的临床思维、职业习惯和规范的技能操作，扎实训练问病史、查体、病历书写等临床基本功。第二阶段为二级甲等医院8周，在二级医院的实习的目的主要是为了见到三级甲等医院难以见到但在基层常见的病种，增加处理基层常见病的宝贵经验，并且熟悉双向转诊制度；第三阶段为社区卫生服务中心或乡镇卫生院8周：该阶段实习的目的主要是使学生掌握家庭病床设立与撤床的标准、社区医疗、社区保健、社区健康宣传教育、社区健康干预措施、社区预防接种、社区临终关怀、社区调研、社区信息管理等。为今后的工作打下坚实的基础。通过加强实践环节，让学生对全科医生的工作有更多的感性认识，更好适应实际。

4、实践基地的建设

基地建设 学校先后与玉林、钦州等地市政府签订了《共建广西全科医生与公共卫生人才培训基地协议》，制定和完善了各级培养基地的建设标准、管理办法，完成了各级基地的实地调研，进一步完善以三级综合医院为主要依托，社区卫生服务中心、县级医院和有条件的乡镇卫生院、疾控中心（CDC）等卫生机构为基础的全科医学实践培训网络。以期通过实践，培养医学生大卫生观念、疾病预防和健康促进的理念以及社区卫生服务的能力。整个基地的确定过程采取了“标准制定-实地调研-基地评估及整改方案提出-共建-再次评估”的流程，确保基地的带教质量。

基地师资培训 从思想上，系统介绍全科医学概念及其在我国产生和发展的过程，建立全科医生制度的必要性，国家对于大力发展全科医学、培养全科医生、完善基层和社区初级卫生服务体系的一系列相关政策等等；从教学上，帮助他们制定实习大纲，解读带教重点和难点，理解全科方向的学生实习重点和临床学生有所不同，设计科学合理的考核办法，提高制作课件的能力等等。另外，还将采用“双导师制”，国内外全科医师培训等多种形式来进行师资培训。

5、农村订单定向免费医学生培养现状

生源较好 广西医科大学全科医学院现已面向全区招收共199名五年制农村订单定向免费医学生。其中农村生源占80%，生源质量较好，2010、2011级学生的平均分均超过了一本线（我校免费医学生招生为二本控制线）。

加强专业思想教育 招生生源中，重点选择农村生源，这是保证学生毕业后回家乡服务最实际的选择。入学后加强对学生的专业思想教育。校党委书记亲自做免费医学生的入学专业思想教育；同时，还邀请在基层工作20年的优秀代表进行现身说法及卫生厅农卫处的领导对乡镇卫生院的实际工作情况、发展前景及国家和广西对乡镇卫生院的相关政策进行详细分析和解读，使学生对今后的工作环境和政策有一个宏观的了解，从而进一步打牢学生服务基层的思想根基，坚定学生到基层去建功立业的决心。经过学院组织的系列专业思想教育活动后，我院再次对199名免费生下基层服务的意愿进行了调查，发现由刚入校时的42.21%上升到94%的学生表达了坚定下基层服务的意愿。可见，加强专业思想教育非常有必要且是一项长期的工作。同时，为加强学生诚信教育，树立诚信意识，履行毕业后回基层医疗卫生机构服务的承诺，学院还将开展以“医学生与诚信”、“医学生誓言与诚信”、“感恩社会”、爱心人物评选等主题系列医德医风教育活动；围绕学校学生中心工作，加强医学生人文精神的教育和培养，使学生懂得以实际行动识恩，感恩、报恩，让学生在爱的教育中感受爱、认识爱、学会爱、能够爱、传爱。目前，学生中入党积极分子占学院学生总人数的90%。

积极有效的学习指导和督导、辅导 为加强全科医学院的班风学风建设，进一步激发学生的专业学习兴趣，明确学习目标，学院成立了学生代表联合会，每个班均配备辅导员、班主任、学者导航，制定了各班学习奋斗总目标及个人结合自身的特点确定学习目标计划，加强过程管理，强化激励机制和树立榜样作用。学院制定每个学期一次的学习总结表彰大会及班级的学习进步表彰，成立以宿舍为单位的学习小组，一名党员带动一个宿舍的制度，各班每周举行一次章节的学习总结讨论会，及一次英语听力练习，段考、期考前进行学科知识竞赛，加深记忆的效果。通过以上制度，同学们学习的积极性和主动性有了明显的增强，也使学院的学生教育管理工作更科学、合理、规范。另外，学院教研科还将策划和组织针对全科医学相关的临床知识、临床实践技能及社区公共卫生服务相关技能的竞赛，以强化学习效果和增强实用性操作。

二、建议

1、对西部增加农村订单定向免费医学生培养工作的支持力度

1.1经费上 建议中央财政加大支持西部少数民族地区农村订单定向免费医学生培养力度，由每生每年6000元的补助标准提高到每生每年9000元的补助标准（含每生学费：7000元/年，住宿费：1000元/年，生活补助费2500元/年），各级地方财政按照一定比例配套。

1.2 免费医学生培养项目延续5年 广西等西部欠发达地区需要大量的高素质的全科医生，但是从上面的调查数据显示，自费学习的医学本科毕业生基本上不会选择到乡镇卫生院及其以下机构就业。在未来几年内，为了尽快构建一支高素质的广西农村基层卫生人才队伍，建议国家在原有的订单定向免费医学生项目的基础上，对中西部地区再延续5年（2013-2017年）进行项目的实施，这样非常有利于对西部基层高素质全科医生的培养和全科医生队伍构建。同时，广西医科大学也已经积极向广西自治区政府提出建议，希望广西政府予以支持。

1.3 重视培养过程，加强教学基地建设 进一步强化教育与卫生系统的密切合作，共享资源建设基地，同时建议国家设立专项资金用于教学基地的软硬件建设，包括如教学设施、基地师资培训、基地师资激励机制等，以保障基地师资的教学质量和积极性。

2、对基层卫生人才职业发展予以政策倾斜

2.1广西等中西部欠发达地区，“5+1”模式是“5+3”模式的重要过渡形式 调查显示，5年临床医学本科教育的毕业生到乡镇卫生院工作意向很低，因此目前对于“5+3”模式培养出来的全科医师实现“下得去，留得住”的目标还需经历一段时期。建议根据广西等西部欠发达地区的现状，在特定的历史时期，实现“下得去”的目标，可实施“5+1”的过渡模式，即5年临床全科方向医学本科教育加上有资质的二甲医院进行1年全科医生规范化培训。通过缩短培养周期，减少学习的机会成本，利用免费教育政策扶持激励这批学生，使其愿意并尽快到农村基层卫生机构服务，是为进一步实施国家全科医生“5+3”的模式的过渡，也是目前比较现实的选择。2.2免费医学生的执业医师考试单列 全科医生岗位需求与其他临床医生的岗位需求不同，因此，其所需掌握的知识、技能要求也存在很大的区别。建议国家单列免费医学生的执业医师考试。医疗与教育密切合作，完善大学教育、大学后教育、继续教育的医学教育体系。

2.3 逐步完善基层卫生人才发展体系 建议逐步建立和完善基层全科医师、公共卫生医师及卫生医学方面的社会工作者等基层卫生人才职称评定系统。目前尚无此类基层卫生人才的职称评定系统，没有这种长期的职业发展保证体系，难以实现“留得住”的目标。

广西属于西部欠发达地区，由于自身的条件限制，在对医学卫生人才培养尤其是基层卫生医学人才队伍的培养过程中尚需进行大量的实践和探索，希望今后国家一如既往的支持。

第三篇：医疗制度改革经典案例——神木医改（范文）

神木医改

背景：

2009年3月1日，地处陕西最北部的神木县，在全国范围内率先推出了“全民免费疗”的医疗改革措施,此举也引发了一直以来人们对于看病难、看病贵问题的再度关注。而神木县的“全民免费医疗模式”也为此后更多地方推出医疗改革提供了借鉴。因为实行了“全民免费医疗”，陕西省神木县，在一夜之间名扬全国。而神木县“全民免费医疗”政策的实行，成为了一项“开国内先河的医疗保障制度”。

神木县位于陕西省北部，矿产资源丰富，县境内煤炭探明储量500亿吨，属于陕北能源化工基地的核心区域。2008年，全县实现地区生产总值290亿元，人均GDP高达6.87万元，财政总收入72.27亿元。县域经济综合实力位居全国第92位，西部第5位，陕西省第1位。雄厚的经济实力，使神木县在全国范围内率先实行“全民免费医疗”，成为全国医改格局中第一个吃螃蟹的人。

神木县的发展是从采煤开始的，由于一些历史和现实的原因，财政富百姓穷的现象还是普遍，老百姓看病难看病贵的现象屡见不鲜，经过核查原有数据，医疗预算，搜集国内外相关信息，走访各部门、医药单位及企业。终于在2009年3月 1日颁布了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》。在之后的九个多月以来，这项被称为”开国内先河”的医疗保障制度推行了的确让全体神木群众真正体会到了”看得起病”的实惠。

改革的举措：“全民免费医疗制度 ”包括三项基本内容 ：改革管理体制，明确管理责任；实施覆盖城乡的全民免费医疗制度；实施门诊医疗卡制度。

具体来说：

1.设定点医院，采用政府购买服务的新模式，在公共医疗服务中引入竞争机制。政府以购买者的身份选择服务的提供者，政府通过制定竞争机制，按照医院条件选择定点医院，对县里评选的1家公立和7家民营医院作为“全民免费医疗”的定点医院实行动态考核，不达标要求被取消资格；

2.施行设定起付线的住院报销制度，乡镇医院报销起付线为每人次200元，县级医院为400元，县境以外的医院每人次3000元。起付线以下的费用患者自付，以上的费用全额报销。住院可完全报销的范围包括一般费用，特殊病情特别治疗的可以报销70%-90%，每人每年的医疗费用最高可以报销30万元。还将其他医院不提供报销的医疗项目也纳入了报销之列，比如安装人工器官，器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费等等。3.实行门诊医疗卡制度，城乡居民每人每年给予100元门诊补贴，职工基本医保卡延续原政策，门诊卡超额自付，结余资金可以结转使用和继承。

4.施行转诊制度，基本医疗实行就地、区域、逐级转诊，是确保基本医疗全覆盖、公立医疗机构良性运行、卫生经费高效率、总经费不破盘的最基本制度

5.覆盖范围：神木县范围内参加医保的神木籍干部职工和城乡居民，未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。6.组织机构： 康复工作委员会，跨部门的领导机构，由县委书记担任主任 康复工作办公室，作为管理机构统筹协调 县医保办和合作医疗办执行

7.监督体系：政府管理卫生局，卫生局管理康复办，康复办对医保办、合疗办、定点医院进行管理，监察大队独立对定点医院进行外部监督。起到分散权力、强化管理的效果；同时，利用“网络控制医师医嘱药费”、电子档案的集中管理等多种先进的监管方式，提升了监管的信息化程度，降低了权利腐败发生的可能性，从而保证了医疗资源的公平分配，保障了医改平稳的进行。8.资金筹管：收支分离，管用分离

全民免费医疗基金组成为：

（一）县医保办收缴的基本医疗保险基金；

（二）县合疗办收缴的合作医疗基金；

（三）社会募捐的资金；

（四）县财政拨付的资金。

全民免费医疗基金由财政局社保科设立专户管理，专款专用。具体由医保办和合疗办根据全民免费医疗支出需要报康复办审定后，财政局社保科予以及时拨付。9.费用管理：

费用结算：门诊医疗费用一般由个人门诊医疗卡支付，县医保办和合疗办按月结算。老红军、慢性病等的门诊费用由县医保办和合疗办按规定报销。

住院患者的医疗费用先由患者自付，待出院后按规定到县医保办或合疗办报销。县医保办和合疗办采用“直通车”方式报销住院费用。

改革医疗付费方式：

一.加大政府财政投资力度，缓解医疗机构经济压力，二.合并县中医院和县医院，整合人员设备等资源，避免无序竞争造成的资源浪费，缓解医疗机构的成本压力，打消“以药养医”的念头

三.政府通过招标定点生产或者集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平基础上统一制定零售价，降低药价

四.彻底取消“以药养医”的体制，政府补贴药品处方服务的合理成本

五.建立了总费用调控机制、单病种定额付费制、人均总费用限额及对定点医院资格进行动态审定，并通过信息化网络管理系统的建设，将所有的县乡医院纳入一个统筹管控平台，对服务质量进行细化控制，促使医院自觉改善服务质量，控制医疗成本，使得“以药养医”无空可钻。

定性评价：神木医改并不是人们理想中的免费医疗，其核心是一系列制度安排下的“全民医疗保险”，是以城镇职工医疗保险和农村合作医疗为基础的较为完善的基本医疗保障体系。简而言之，就是走全民医保，但让政府在医疗中扮演主角；公立医保机构代表参保者的利益向各类医疗机构购买医药服务；医疗服务走向市场竞争。所以神木医改应该是全国医改方案指导下的一种特殊的医疗保险运作模式。形成了以民营医院（市场化）为主导，城乡一体化的全面医保制度。

成功之处（可借鉴之处）：

1.统筹农村和城镇职工医疗保障体系，打破城乡二元体制，实现城乡医疗一体化

2.公共医疗服务引入竞争机制，整合医疗资源，推动医疗事业的市场化，采用政府购买服务的新模式，标志着政府职能从管制向服务转变，从而基本实现了医疗服务中的管办分离

3.改革医疗付费方式，传统的医疗模式中都是医生开方，医院拿药，病人付费。神木改革中，通过公共财政中落实补需方的原则，大力推行医保供方付费改革，尤其是对于收费较多的住院服务开展改革。基本药事服务政府定价政府集中采购直接配送，取消以药养医体制，保障财政绩效，严格费用控制，实行用药三级审批制度，药品费用月报制度，药品费用日限额制度和推行合作医疗稽查制度。

4.完善资金管理制度，实行收支，管用分离，建立民主监督制度，实行三级公示和二次救助。

5.扩大医保受益范围，把门诊列入了报销范围，制定住院报销起付线制度，并提高了报销比例。

6.神木实施的全民免费医疗，在制度上彻底打破了以往干部职工，城镇居民，农民医疗保障待遇不同的局面。农民和城镇人享受到了同等医保待遇，每个人每年只需缴纳10元钱，就可享受个人只承担10%费用的医疗服务。这种城乡并轨，待遇一致的卫生资源’公平分配，真正体现了医疗保障制度的公益性，公平性。

7.将民众的购买力从医疗费用中解放出来，间接拉动了GDP的增长。减轻民众负担，提高政府公信力与群众满意度，有利于后续政策开展。

8.实行定点医院动态管理机制，民营医院与公立医院同台竞技，监督与淘汰不合格定点医院，定点医院为防淘汰，非定点医院争取成为定点，都会努力提高服务水平与质量 9.神木医改以监管规章为依托，监管机构为先导，通过多种监管手段对医疗机构及其服务进行监管，形成了一套多层次的监管体系，能够有效的保证医疗服务的公平公正。10.控制诊疗环节，提高服务质量 11.建立卫生服务信息系统

12.高财政投入可以提高当地居民的医疗保障水平，说明，经济发展水平是决定一个地区医疗资源总量的根本力量

存在的问题: 1.费用控制标准和报销比例皆有政府单方制定，在缺乏第三方参与的情况下，科学性难以有效保证。

2.长远看来，政府主导的竞争机制，是否能稳定而积极的运行，尚需观察。

3.由于地域发展差异，以巨额财政投入支撑医疗系统运行的做法，短期内难以在更大范围复制推广的客观条件还不成熟

4.医疗卫生服务水平偏低，不能满足广大群众不断增长的医疗服务需求

5.相关医改的法律法规，医疗保险制度不完善。边实施边完善的过程中，相关法律法规还不够健全

6.医院报销运行方面，缺乏发票审核机制及财务核算方面存在弊端。7.各医疗定点医院缺乏有效协调

8.广大居民的公共卫生意识和公共意识淡薄，自我管理能力差。

9.城乡医疗机构补偿比例相同，会导致乡镇卫生院病源流失，而遭到淘汰。这就要求坚持定点医院与转诊制度

10.定点医院制度导致非定点医院门可罗雀，人员设备等资源闲置，非定点医院为了升级成为定点，定点医院为了不被淘汰，扩大规模，更新设备，也会导致不必要的资源浪费，降低医疗服务的资源配置效率

11.导致参保居民的道德风险，和逆向选择。从而产生有病看不了，病好不出院的局面。进而造成新的社会不公，医疗资源浪费，医疗服务效率降低，同时也反应出了医疗服务的不足

12.求医潮涌入定点医院，政府财政出现紧张。

13.医疗条件和质量上的不成熟，费用控制严格挤出医生的部分灰色收入，同时工资水平不变，工作量却增加了。医生压力大，矛盾多

14.应对突发公共卫生事件的应急能力相对脆弱，全民免费医疗政策下，神木医疗体系疲惫不堪，医疗资失控性短缺，重治疗轻预防依然存在，一旦发生突发公共卫生事件，神木体系难以应对

15.政策设计不合理，报销范围过广，难防道德风险。免费激励下，医生和患者都存在过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来逆向选择，财政入不敷出，最终政府陷入两难境地。也不利于居民健康维护 16.有限资源高度竞争，催生腐败

17.免费医疗服务只面向当地居民，导致结构性不公正，忽视了流动人口的医疗保障问题，二是居民内部个人关系，行政权力，信息不畅的存在，会造成机制性不公正

18.财政预算缺乏合理规划，一方面公共医疗费用不断膨胀，另一方面，其他科教文卫支出受限

19.缺乏付费约束机制。没有明确规定单病种付费制度和患者可以免费接受医疗的程度，住院期限。

20.公共卫生属于公共产品，基本医疗服务属于准公共产品，其他医疗服务属于私人产品。没有区分卫生服务的产品的性质，导致公共产品搭便车现象出现，进而导致公共资源不足或者浪费，私人产品不该纳入政府负担范围，导致高成本，低效率的出现

21.缴费机制有欠缺，患者先垫后付后报销，对经济状况不好的居民有困难。应该开辟绿色通道

措施（建议）：

1.区分卫生服务产品的性质，分类负担

2.建立异地就医结算制度，解决流动人口异地医保问题 3.建立激励约束机制，设定费用自付比例，引入中介组织如强制个人购买保险，约束医院，强化单病种付费约束机制，达到付费限度不出院自费，加大惩罚力度

4.按人头付费给定点医院，费用包干定额，防止医院提供不好的医疗服务和索取过高的价格。

5.设立基层，乡，县，三级转诊制度，分流患者，合理分配资源，防止县城市医院患者过分集中。

6.对所有医院实行同治同质，同价，公平对待公立医院与私立医院

7.充分发挥康复工作委员会的统一领导指挥的作用，保证政策统一性，目标同一性

8.建立健全筹资机制完善基本医疗和基本保障制度建设，基本医疗制度提倡预防为主，小病及时治疗大病进医院 9.坚持定点医院和转诊制度

10.加强公立医院，乡镇卫生院和村卫生室建设，培养全科医生 11.加大立法力度，以法律形式来规范免费医疗政策的推进工作 12.加强医疗队伍建设，完善后备人才

13.推进医疗卫生信息系统建设，完善全民免费医疗信息网络管理中心 14.提高公民的医疗卫生意识和公共道德素质

第四篇：卫生 基层医改 乡村一体化管理

扎实推进乡村卫生一体化管理

尊敬的各位领导：

早上好！

首先我代表***卫生院全体医务人员对各位领导莅临我院检查指导乡村一体化工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面我就***镇中心卫生院的基本情况和我院在开展学习实践科学发展活动中，实施乡村卫生一体化管理的情况向各位领导做一个简要的汇报，不妥之处，敬请各位领导批评指正。

一、***镇中心卫生院基本情况

***镇中心卫生院始建1965年，1994年搬迁至现居地，占地十一亩。是耿马三所中心卫生院之一。现有正式职工23人，其中医生 16人，护士5人，工勤人员2人。村医18人，男村医12人，女村医6人。拥有138万固定资产，开设病床32张。开展B超、临床检验、X光检查、开展常见的四肢创伤、简易骨折的切开固定、体表包快切除和下腹部手术，常见病多发病，地方病及各种传染病的防治。

二、乡村卫生一体化管理实施的背景

随着国家对老百姓“看病难看病贵”民生问题的关注，逐年加大了对医疗卫生的投入，特别是对县-乡-村基层卫生医疗机构加大倾斜性的投资，一些惠民助民政策相继出台。如新型农村合作医疗互助；免费基础免疫接种；降消项目减免政策；疟疾、传染性结核的免费服药；艾滋病的宣传、监控减免治疗等等，无不给老百姓带来了福音。然而如何能让我们的老百姓很好的享受到这些政策，或者说如何让这些好政策能够得到更好的落实，这就需要一个好的实施办法和实施者。而一直以来，实施者就是在乡镇卫生院指导、监督、管理下的乡村医生。然而，由于乡村医生服务区域广、交通滞后、工作量繁重的现实和养老靠自己、收入无保障、待遇无提高的生活窘境，使得乡村医生在实施这些政策的过程中出现了力不从心、不划算投入、敷衍应付的种种表现，导致了这些政策没能得到很好的落实，最终还是老百姓“看病难看病贵”的问题没能得到很好的解决。而村医待遇得不到改善的真正原因是。通过大量的走访、调研，我们认为实施乡村卫生一体化的困难和症结主要是如何改善村医待遇的问题。为此，曾多次向上级领导汇报了相关情况和实施好乡村一体化管理的思路和办法，也曾在今年的市政协会议上提交了《关于改善村医待遇促履职责的建议》的提案，得到了各级领导的关心和支持。在全县2008年卫生工作总结会后，我们一直在思考一个问题：一边是国家很多合情合理的资金只要符合条件就可以使用，一边是村医的待遇得不到改善，一边是各级管理部门完不成或完成得不是很好的各项惠民助民政策指标，乡镇卫生院该如何找到一个有效的办法和载体来解决好这个问题呢？随着今年五月出台的《***市人民政府办公室关于印发***市进一步加强乡村医生一体化管理实施意见》（政办发【2009】123号）和《***县印发关于进一步加强乡村医生一体化管理实施意见》文件。让我们看到了市委、市政府和县委、县政府对解决好这个问题的远见、决心和成熟的思路。在文件精神的指导下，我院紧紧围绕实施意见的要求，在遵照实施“三制四有七统一”（即村医聘用制、工资结构制、村医养老保险制、看病有登记、用药有处方、收费有收据、公共卫生服务有台帐、统一机构建制、统一行政管理、统一业务管理、统一财务管理、统一药械管理、统一收费标准、统一制度建设）前提下，结合***镇的实际情况，以着重解决提高村医的工资、养老待遇着手，以财务统一为实施其他统一的先决条件于今年的8月份起在***镇全面实施了乡村卫生一体化管理办法。

三、主要做法和取得的成效

（一）主要做法

1、一是以完善村医聘用制为载体，提高村医整体素质。在实施村医聘用过程中，对全体村医进行了重新清理，对没有取得资质的人员，坚决不予聘用。凡取得卫生行政部门颁发的《乡村卫生技术人员执业资格证书》的村医，坚持公开、公平、公正的原则，经考核后上报卫生局择优聘用，按照服务人口数、地理位臵等统一调配使用，把素质好、业务强、作风硬的村医充实到农村基层卫生队伍，使村医队伍素质得到了整体提高。通过聘用制的实施，也促进了村医的紧迫感和危机感，使村医在危机和压力中不断学习，提高了自己的业务能力和服务质量。

二是以实施结构工资制为平台，提高村医待遇，村医工作积极性空前高涨。村医结构工资制分为保底考核工资及绩效工资两部分，村医所有收入上交卫生院，由卫生院进行成本核算，纯收入部分纳入村医工资，每名村医保底工资520元（按考核办法百分制给予发放），按月发放，其它部分纳入绩效考核，按村卫生室纯收入的60%发放给村医个人，20%作年底考核合格后发放，20%作为村卫生室发展基金统筹安排。村卫生室设臵卫生技术人员岗位须报乡镇卫生院同意，人数原则上按服务人口的1-1.5％配臵。芒茂村村医赵家伟在采访时告诉记者：“改革之前需要自垫药款，现在不用承担风险了，收入原来的每月一千多元，九月份我领到了4900元，还不算年底返还的1400元。”村医待遇的提高，既稳定了村医队伍，又坚定了村医更好为当地群众服务的信心和决心。根据自己的实际情况制定了结构工资制的真实适用的考核办法。

三是以养老保险为保障，解决村医后顾之忧。为了解决村医养老问题，***镇中心卫生院试行村医养老保险制，由卫生院统一为村医办理养老保险。养老保险金从村卫生室发展基金中提取，通过养老保险制的实施，有效解决了村医老有所养问题，使村医能够安心做好医疗服务和基本卫生工作，稳定了村医的心。

2、规范村医服务行为

为进一步规范村卫生室诊医疗行为，提供规范的医疗服务。要求村医对看病就医者认真填写疾病诊治情况、新农合医药费减免情况，尤其要认真填报传染性疾病情况，及时掌握疾病流行动态，规范了疫情上报制度。村医用药必须书写规范处方，并使用双处方，处方上必需标明每一种药品价格。建立健全了疾病预防、突发公共卫生事件处理、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务管理台帐，统一按要求填报，图表统一制作上墙，规范了村卫生室日常诊疗行为，提高了服务质量。“四有”还是施行财务统一的前提。

3、规范村卫生室管理

一是村卫生室按统一设计、统一施工图纸，建成砖混结构业务用房，设有“四室”，即：观察室、诊疗室、治疗室和药房。统一了村卫生室标牌，使村卫生室成为农村一道风景线。卫生室统一的印章、统一的工作服也体现了村医的自身价值和责任。

二是村卫生室的行政事务、人员聘用和调配、工作制度、考核奖惩等由卫生院进行统一管理。对村卫生室的收入、支出、资产等实行统一管理，使村卫生室业务有了统一标准，村医每天需要做什么，卫生院如何考核，村医都清清楚楚知道，逐步形成了规范化管理。

三是村卫生室药品、器械统一进购，统一价格，服务统一收费标准，要求村卫生室所用的药品、卫生材料必须由***卫生院统一进购、统一核价、统一配送，实行统一零售价。全镇实现乡村药品“同药、同质、同价”，群众在村卫生室买药和在卫生院买药都是一样的药品一样的质量一样的价格，有效保障了群众用药安全。特别要说明一点就是财务的统一管理，卫生院有专人对村医的业务收入进行单月核算，各卫生室及医疗服务点，每天要进行财务结算，做到日清月结。每位村医的业务收入都做到单独核算，台帐清楚。

（二）取得的成效

村医的待遇得到了改善，工作积极性很大程度得到提高。随着一体化的施行，着实解决了卫生室医疗条件简陋、养老靠自己、收入无保障、医术水平亟待提高的尴尬处境。国家对卫生室的规范建设，再加上卫生院通过一体化的合理规范的管理。使村医待遇得到了真正改善，安心了。免除了他们的后顾之忧。

1、县-乡-村三级医疗服务体系的建立。现在的村卫生室就相当于***镇中心卫生院的一个业务点。通过推行乡村卫生服务一体化管理，村级卫生组织得到了加强和发展，优势资源得到互补和利用，农村卫生管理得到规范。最为明显的是，由于待遇的改善，积极改进了村医为老百姓看病的积极性。使老百姓看病的可及性得到了改善。真正意义上实现了“小病不出村”的理想局面。如果患者病情加重需要转院治疗，凡是经村医看过病的，只要直接转到镇卫生院就可以。到卫生院的病人如果病情卫生院无法解决的，我们再转到县级医疗机构。从而实现了县-乡-村三级卫生服务网络体系的建立。同时即做到了三级体系运行中病源的合理分流，也解决了不同病情合理可及性诊疗的流程问题。方便了老百姓，真正一定意思上缓解了老百姓“看病难看病贵”实际问题。

2、乡村卫生室的服务行为逐步规范。以往，由于缺乏监管，村卫生室乱行医、乱收费、乱进药现象普遍存在，医疗服务及药品质量问题时有发生，医疗安全存在很大隐患。推行一体化管理后，随着卫生院对村卫生室的设臵、人员、业务、药品、财务等实行统一管理，村级卫生服务的规范性明显加强，广大农村居民的医疗安全和用药安全有了基本保障。

新农合制度进一步巩固完善。乡村组织一体化和新型农村合作医疗制度是旨在改善农村卫生窘迫境况的两项重要工程。建立新型农村合作医疗制度是为广大农民建立一种医疗风险分担机制，减轻农民的医疗费用负担，提高农民的卫生服务利用率。而乡村卫生组织一体化的目的是为了规范农村地区的医疗市场，健全农村三级医疗预防保健网，充分发挥好“枢纽”和“网底”功能，为构建一套适合当前市场经济发展的农村基层卫生管理体制。这两者虽然出发点不同，但最终目的都实行于乡村卫生服务一体化管理，村卫生室的服务行为规范了，服务能力增强了，从而使得越来越多的村卫生室有资格、有能力参与到新农合门诊统筹等项工作中去，使新农合制度的优越性得以进一步体现，也更加激发了农民的参合热情。实践证明，乡村卫生服务一体化管理是顺利实施新农合门诊统筹工作的重要条件和基本载体。

3、乡村卫生机构工作职责得到全面落实。承担对村卫生室的技术指导和乡村医生的培训，是卫生院的重要职责。通过推行一体化管理，卫生院的职责得到了切实履行；由于乡镇卫生院对村卫生室加强了管理，对从业人员进行工作考核，使以往村卫生室重医轻防的状况有了一定程度的转变，村卫生室在免疫规划、疫情报告、健康教育、新型农村合作医疗等公共卫生工作中起到了不可替代的作用，尤其近年来在手足口病、甲型流感等突发公共卫生事件的防控中，较好地完成了任务，为疫情防控做出了积极的贡献。同时，最为凸显的是，随着村医工作积极性的增加和可行有效的考核办法。村医把更多的时间和热情都放到自己的工作上。在急危重症病例的转诊转院、婴幼儿疾病防治、基础免疫的计划实施、住院分娩率的提高上都得到了很大的改善。也提高了卫生院的疾病住院率和住院分娩率。从而提高提高了卫生院的成本回流。以住院分娩为例。我们在实施一体化后前两个月，住院分娩率提高了8.2倍（去年同期是5人次，今年是42人次）。医院的业务收入（同比1—11月）也从去年的50万元增加到今年的128万元，翻了2.6倍。

总之，乡村组织一体化的实施很大程度上对基层三级医疗体系的初建有了很大的促进作用。而我们所实施的一体化建设就是紧密结合我们的实际情况下建立起来的，是一个国家政策得落实、领导管理见成效、人民群众得实惠、卫生事业得发展、村医待遇得改善五方收益的好办法。我们将一如既往的将这项政策不断创新、总结、改进和完善，坚定不移的实施好具有***卫生院特色的一体化建设，用心做事，用情服务，扎进乡村卫生一体化管理。

第五篇：医改

浅析新医改

摘要：自新医改制定实施以来，不觉已过三年。在这三年里，医患关系持续紧张，医疗费用继续水涨船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否认我们的政府在医疗改革事业过程中也取得了一些成就。

一、新医改的内容与目标

2009年4月6日，中共中央、国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

《意见》全文１３０００余字，共分六个部分，包括：

一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性；

二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标；

三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；

四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转；

五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效；

六、积极稳妥推进医药卫生体制改革。

二、医疗改革的社会根源

（1）医药卫生改革发展滞后，不能有效地满足群众日益增长的医药卫生需求；（2）医药卫生资源总量不足，基层卫生卫生服务体系薄弱；（3）医疗保障体制不完善，还不能消除“因病致贫”现象；（4）公立医院公益性质淡化，合理的医疗服务体系尚未形成；（5）药品和医用器械生产流通秩序混乱，价格虚高，影响了基本药物的可及性；（6）基本公共卫生服务存在较大的城乡、地区和人群差异，影响了疾病预防控制的效果。

三、新医改开展的具体工作

（一）加快推进基本医疗保障制度建设

我国的新农合是世界上覆盖人数最多的一项基本医疗保障制度，目前已覆盖8.35亿人，参合率持续稳定在90%以上，筹资水平达到人均155.3元。从全国范围来看，由于政府不断加大卫生投入以及基本医疗保障制度的不断健全，政府和社会卫生支出占卫生总费用比重已经从2001年的40%提高到61.8%，个人支出比例从60%降到了38.2%。

（二）初步建立国家基本药物制度

截至2010年底，基本药物制度已经在57.2%政府办基层医疗卫生机构全面实施。零差率销售后的基本药物价格平均下降30%左右。同时推进定编定岗、绩效考核、多渠道补偿、人事分配等体制机制改革。

（三）健全基层医疗卫生服务体系

以农村和基层为重点，加强医疗卫生机构标准化建设。09年以来，中央累计安排资金400亿元，支持1877所县级医院、5169所中心乡镇卫生院、2382所城市社区卫生服务中心和1.1万所边远地区村卫生室建设，财政部还安排130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置。加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，三年内通过转岗培训、定向培养等方式为基层培养6万名全科医生。

（四）促进基本公共卫生服务逐步均等化

政府从2009年开始面向城乡居民免费提供包括健康档案管理在内的9类基本公共卫生服务，例如儿童免费注射乙肝疫苗，农村适龄妇女免费增补叶酸和乳腺癌检查，农村孕产妇住院分娩补贴等。

（五）推进公立医院改革试点

一方面，加强公立医院的规划和调控，推动公立医院结构布局的优化调整，优先发展县医院，建立城市医院与基层医疗卫生机构上下联动的分工协作机制，采取全科医生培养等政策使优质医疗资源下沉到基层；另一方面，加强公立医院内部管理，采取一系列精细化、专业化、科学化的管理措施，提高服务能力，完善医院内部控制费用的激励约束机制，完善公立医院外部的监督制约机制，调动医务人员的积极性。

四、对医改的评价与见解

医改事业关系到十几亿人民的健康福祉，也是事关经济社会全局的系统改革，是一个长期而艰巨的过程。医改启动实施的前三年，也就是2009-2011年，是医改的起步阶段，着眼于保基本，从基层入手推进改革。尤其是在基层成效更加明显，人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到较大改善，看病难、看病贵问题有所缓解，推动了民生保障和改善，也为扩大内需、促进经济发展创造了良好条件。

但医改也面临诸多困难和挑战，改革的难点进一步聚焦，只有持续深入推进，才能不断扩大改革成效。因此，制定医改规划，进一步凝聚共识、找准突破口，推动医改持续有效深入是必须的。

（一）公立医院改革的思路

落实政府责任，改革补偿机制。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位，进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为。控制医疗费用增长。医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管。强化医保对医疗服务的监控作用。加强卫生部门对医疗费用的监管控制。

建立现代管理制度，创新医院管理服务。推进公立医院政事分开、管办分开。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责。深化以病人为中心的服务理念，持续提高医院管理水平和医疗服务质量。

（二）鼓励和促进社会办医

1、放宽社会资本办医准入。要落实调整和新增医疗卫生资源社会资本优先的原则，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到４张的，原则上不再扩大公立医院规模。鼓励和引导有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办私人诊所。

2、进一步改善执业环境。要全面落实非公立医疗机构在税收、价格、医保定点、土地、重点学科建设、大型设备配置、职称评定等方面的鼓励和优惠政策，为非公立医疗机构创造公平发展环境。

3、坚持扶优扶强。要优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，这契合卫生服务的公益性质，也是国际上通行的。鼓励社会资本举办和发展具有一定规模、有特色的医疗机构，发展高水平、高技术含量的大型医疗集团。

（三）健全全民医保体系

1、扩大基本医保覆盖面，提高基本医疗保障水平。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。完善基本医保管理体制，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

2、提高医保服务水平，完善医保支付制度。加快推进基本医保和医疗救助即时结算，建立异地就医结算机制，加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。完善医疗救助制度，探索重特大疾病保障机制。要加大救助资金投入，筑牢医疗保障底线，全面推进重特大疾病救助工作，加大对重特大疾病的救助力度，充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。

六、最后结束语 我们说医改是世界性难题，固然没大错，但决不能知难而退，不敢触及体制性矛盾，仅仅在医疗卫生体制的外围打转。当然，期望在极短时间内实现改革目标，并不现实。但是，改革的大方向、改革的路径设计，必须要明确，不容回避。

对改革者而言，务实的态度是，首先要明确改革的方向和主旨；其次，应当不惧失败，不讳指责，在反思中调整，在调整中前行。如能以平常心评估新医改三年的成效，坦然接受批评，在尊重科学的前提下，加快制度性改革，庶几近之。