《医院劳动纪律规范管理》(试行)

第一篇：《医院劳动纪律规范管理》(试行)

厦门湖里阳光医院文件 阳医字（2018）第01号

关于印发《医院劳动纪律规范管理》（试行）

办法的通知

各科（室）：

为加强医院劳动纪律和医德医风建设，保证医院的正常工作秩序，维护员工的身心健康，提高工作效率，牢固树立爱岗敬业，以院为家的思想，自觉遵守医院的各项规章制度。根据医院相关规章制度、操作规程、岗位责任制，认真履行职责。结合医院的实际情况，特制定本办法，望各科室认真组织学习并抓好贯彻执行。

本制度自2018年1月20日起实施 本制度由院办负责解释和修改。

附：《医院劳动纪律规范管理》（试行）办法。

厦门湖里阳光医院院办

2018年1月18日

《阳光医院劳动纪律规范管理》（试行）

（2018年1月20日起执行）

一、目的：

加强医院规范化管理，进一步强化员工的劳动组织纪律性，树立爱岗敬业，以院为家的思想，认真履行职责，自觉遵守医院的各项规章制度。各科室相互协调，相互支持，保证各项工作的正常运营。

二、适用范围：

本办法适用于医院全体员工。

第一章 劳动纪律

第一条

医院全体员工应严格遵守医院的各项规章制度，维护医院利益，严守医院商业及技术机密。第二条 员工上班应服从医院的统一指挥，无条件服从工作调配，认真配合完成工作任务。

第三条 没有正当理由不服从工作调配者，科室主任及护理部有权不再调配工作，该员工当日作为旷工论处。

第四条 员工上班应坚守岗位，不得聚众闲谈、吃东西，玩手机或擅自离开岗位，违反以上规定经查出按规定处理。

第五条 职工上班应穿工作服、佩带胸卡，不穿工作服、不佩戴胸卡者给予处理。

第六条 每位员工必须遵守医院的考勤制度，做到准时上下班，不迟到不早退，有事必须请假。第七条

员工请假必须提前办理请假手续,请假者扣除假期工资，未经批准以旷工论处；旷工二天以上，视为自动离职处理。

第二章 奖惩制度

（一）违纪细节：

1、节约使用医用材料。未尽责、故意操作者调离岗位，不服从调离者辞退。

2、不准擅自请人代班或换班，特殊情况须征得院办或护理部主任同意，上班人员由一人连续顶班，其他人员连续休息，均视为缺勤，对当事人按旷工处理，对代班者每次罚款50元。3、2人以上的临床、医技科室，医院营业时间必须有人上班，不得同时休假，关门停岗者按旷工处理。

4、凡迟到、早退、擅自离岗在10分钟以内罚款20元，11—20分钟罚款40元，21—30分钟罚款60元，31—40分钟罚款80元，4l一60分钟罚款100元。查岗时当班者不在岗，按旷工对待旷工一次200元；不按规定程序履行请假手续，或事后请假，或请霸王假，或一天脱岗一小时按旷工处理，旷工1小时按1天计算，2小时以上按3天计算，同时按实际天数扣发全部工资(岗位工资+薪级工资+绩效工资)，并扣除当月奖金。

5、当班时间做私事、玩手机每次罚款20元。

6、按医院规定要求着装、挂牌上岗，上班时间不准披头散发，违者罚款20元。

7、凡属本科室职责范围内的事情，借故拖延推诿或“踢皮球”的，给予当事人罚款100元，造成后果由当事人承担。

8、严禁本院员工对医疗纠纷私自发表议论或暗通情况，唆使病人或家属到医院中吵闹，扩大事态，制造事端，一经发现，当事员工扣2000元，扣除当月奖金并辞退。

9、因科室无人上班导致病人投诉的对当班工作人员按旷工处理。

10、员工应参加医院组织的政治、业务学习和各种公益活动，凡无故不参加或替他人代签到者，每次罚款20元。开会时讲小话，扰乱会场秩序每次罚款50—200元。

11、严格实行层次管理，维护医院统一政令畅通，个人必须服从组织，下级必须服从上级，对不服从医院决定和安排的科室及个人，分别给予200元、100元罚款，造成不良后果者由负责人及当事人承担相应责任。

12、药房人员只能凭处方发药，未经院领导同意，药房(库)不准擅自借用、调换药品、材料(科室借药除外)，违者当事人分别予以50元。及时对药品整理核查效期，药品库存和管理系统一致，如过期失效药品发现在架的一次扣50元。

13、员工擅自介绍病人到院外就诊购药者（本院无药的除外），每发现一次罚款200元，并按实际金额的5倍罚款，扣除当月奖金，取消当年评先评优；未经院领导同意私自卖药或卖物、私自免费给病人检查，按实际金额的5倍罚款。由此造成的一切后果，由当事人负责全部经济赔偿和承担相关责任。

14、医务人员未经医院同意私自到院外所发生的一切诊疗活动由本人承担全部相关责任与我院无关。

15、在我院具备收住和治疗条件的，医务人员擅自拒收、拒治病人的，发现和投诉一经核实每次罚款500元，由此造成的医疗纠纷由当事人承担全部责任。

16、医务人员出具假诊断证明、假报告、假病历的发现一次罚款200元，由此产生的一切不良后果，由当事人承担全部经济责任和一切法律责任。

17、医护人员在诊疗过程中务必做到操作轻、说话轻、行走轻。护理部配液时禁止安瓿撞击配液台，避免药品损坏，噪音增大。如发现一次罚款20元。

18、认真执行首诊负责制，病人就诊、住院，工作人员要主动、热情接待，有问必答，不准顶撞、讽刺、挖苦、刺激病人。凡因服务态度不好，造成病人投诉的，经查实，每次罚款100元。

19、医院工作人员之间在工作时间吵架，无论谁是谁非，各罚款100元，经核实后，主要责任人加罚100元。

20、医院工作人员与病人吵架，经核实后，若工作人员有过错的予以100元处罚。

21、同事之间因工作原因，产生意见，不得当众谩骂、诽谤对方，否则对无理取闹者罚款200元。对医院做出的决定不服，与领导大吵大闹者罚款200元。

22、工作人员利用职权收受病人或与医院有业务交往的单位或个人的财务属违法违纪行为，凡2000元以上交上级纪检监察部门处理。

23、科室或个人不得以任何名义私自向病人收取现金和红包，违者按所收金额的10倍处以罚款。由此造成的一切后果由当事人承担。

24、工作人员在工作中擅自截留、调换病人药品或记病人的帐作检查者，给予当事人两倍的处罚。

25、因紧急情况，有关人员拒绝参加或不按时参加救援工作的，给予当事人500元的处罚。

26、保洁做好本职工作，保持院内清洁卫生，违规按医院制度处罚。

27、因工作人员服务不到位，导致病人退费、退诊或转院，经查实每次罚款200元。

（二）奖励制度：奖励分为“嘉奖”、“记功”、“记大功”、“特别奖” 如下四类: 1.有下列情形之一者，予以“嘉奖”：

①品行端正，工作努力，能适时完成重大或特殊交办的工作任务;②拾物不昧（价值在1000元以上）者;③有显著的善行佳话，为本院获得殊荣者;④任劳任怨，不怕艰苦，克服困难完成任务突出者;⑤服务周到，热情耐心，经常受到患者或服务对象表扬者，收到锦旗;⑥主动举报、指正违章违规行为，经查属实者。2.有下列情形之一者，予以“记功”：

①医疗、医护技术或管理上建议改进，经采纳施行，有显著成效者;②节约物料或利用物料降低成本（在保证质量的前提下）有显著成效者;③遇有灾难、事故，勇于负责，处置得宜者;④检举、指证、揭发违章违纪或损害医院利益者;⑤发现事故隐患，迅速采取措施，防止损害损失发生者。3.有下列情形之一者，予以“记大功”：

①遇意外事件、事故、灾害、紧急救助，奋不顾身、不避危难，因而减少损害者;②维护他人生命安全和健康，冒险执行任务，确有功绩者;③维护医院利益，保护医院财产，避免重大损失者;④有其他重大功绩者。

4.有下列情形之一者，予以“特别奖金”或“特殊津贴”：

①研究发明，技术创新、有重大科技成果，对医院确有贡献并明显增加效益者;②对医院有特殊贡献，足以本医院同仁之表率者;③一年内“记大功”两次者;④在本院连续工作5年以上，工作成绩优良，未曾有矿工、迟到、早退或受“记过”以上处分者。

（三）惩罚制度:行政处分分为“警告”、“记过”、“记大过”、“辞退、开除”如下四类: 1.有下列情形之一者，予以“警告”：

①上班时间躲卧休息、擅离工作岗位、怠误工作者；因个人过失导致发生工作错误、情节较微者;②妨碍工作或扰乱工作秩序、情节较轻者;③不服从主管人指导、情节较轻者;④不按规定着装或经常不佩挂工作牌上岗者;⑤发现违章违规不报、掩盖事实，情节较轻者。⑥与病人发生争执，情节较轻者。2.有下列情形之一者，予以“记过”：

①对上级指示或有期限命令，无故未能如期完成，致影响本院权益或信誉者;②在工作场所大声喧哗、嬉戏、吵闹，妨碍他人而不听劝告者;③对上级领导或同事恶意攻击，诬害、伪证、制造事端者;④工作中上网聊天，玩电脑游戏，干私活、带小孩、家属或外人留住值班室者;⑤工作疏忽致器械设备、药物、材料等遭受损害或伤及他人者;⑦发现违章违纪行为不检举揭发，情节较重者。3.有下列情形之一者，予以“记大过”：

①擅离职守，致医院蒙受重大损失者;②在工作场所或工作中酗酒滋事，影响正常工作秩序者;③损毁、丢失或涂改重要文件或公物者;④怠忽工作或擅自变更工作秩序，致使医院蒙受重大损失者;⑤不服从上级或主管人员合理指挥，屡劝不听者;⑥工作时间内做其他事，如睡觉、玩牌、下棋、跳舞、炊煮等;⑦一个月内矿工达2日者;⑧器械、设备、仪器、车辆以及技术性工具，非经使用或保管人员及单位主管人同意擅自操作者;⑨其他重大违规行为，如违反医疗、医技、护理相关操作规程以及相关机（器）械等操作规程，有关安全规定措施等，情节重大者。

4.有下列情形之一者，予以辞退、开除: ①对上级或同事暴力威胁、恐吓、围攻、辱骂，妨碍秩序者；殴打上级或同事以及其与其他人斗殴者;②在院区域内聚众赌博、发生违法的性行为及性骚扰行为者；吸食或注射毒品者;③偷窃或侵占、盗取他人财物或公共财物，经查证属实者;④无故损毁医院财务、帐务、计算机程序、功能、数据、文档等造成损失者;⑤煽动怠慢工作或组织参与罢工者；散播、传播不利于医院之言论行为或挑拨上下级之间、同事之间、医患之间关系者；

⑥无故连续矿工二日以上

⑦警告五次以上，记过三次以上，记大过两次以上，具不悔改者;⑧擅离职守，致使医院信誉受损、经济受损、情节严重者 ⑨与病人吵架情节较重者。

（四）其他处罚: 凡是被病人及其亲属(包括服务对象)投诉、他人检举揭发或被上级查获,有下列情形之一经查属实者,除行政处分、全院通报外,根据情节轻重并处罚金(每次)20元至500元不等: 1.值班电话无人接听、回话语气粗暴无礼、回答问题含糊不清或有推诿与拒绝之语气使其不满者;2.接待病人不热情、解答问题不耐心、服务态度不端正、推诿病人或语言不文明使其不满者;3.无论任何理由、不究任何原因,凡是与病人及其亲属或服务对象发生争吵者;4.在工作场所内闲谈聊天、嘻戏吵闹、吃零食等妨碍病人休息者;5.乱收费、多收费、私自收费的责任者;6.索取或收受病家“红包”、财物及接受病家吃请者;7.利用本单位医疗设备、用品为个人谋取私利者;8.不执行医疗规程、影响病人治疗或抢救者;9.为他人出具假证明或假报告者;10.后勤工作拖拉扯皮、服务不到位而影响医疗第一线工作、损害病人利益者。

凡违犯本章1至10条的直接责任人必须当面或用文字形式向受害者公开赔礼道歉,收受他人钱、财、物的必须如数退还他人,否则按其收受数额加倍惩处。

（五）奖励办法: 1.凡符合奖励条件者，本着精神与物资鼓励相结合的原则实行公开表彰、通报表扬、计入个人档案作为晋职、晋薪、晋级以及试用、聘用等其他个人考核、考评的主要依据。并结合如下奖金奖励方式：

①授予“嘉奖”一次，每次奖100元； ②授予“记功”一次，每次奖200元； ③授予“记大功”一次，每次奖300元；

④授予“特殊奖金”或“特殊津贴”一次，每次奖500元至10000元不等；

2.凡符合本章奖励者，可由员工推荐、科室题名，报院办根据事实对照本章奖励的规定条件，特殊奖励须上报董事长审批。

八、惩处办法: 1.凡符合本院各项规章制度之规定惩罚条件者，本着教育为主、以“惩前弊后治病救人”为目的。各科室负责人、护士长、各职能部门工作人员一经发现违反本院规章制度者，有权按照相关惩罚规定直接予以处罚。每个员工有责任和义务举报、指正违章违规行为。凡是“知情不报、违章不究、执章不严”者应负有连带责任，并予以受到与违章违规行为者同等处罚。

2.凡符合本规章惩罚之规定者，除予以批评教育、公开通报、自我检查、延期试用或延长见习期、留用察看等其它行政处分的同时予以如下经济处罚：

①处“警告”一次，每次罚金20元； ②处“记过”一次，每次罚金100元； ③处“记大过”一次，每次罚金200元；

④处以辞退、开除者并处罚金300元至500元；

3.凡查处违反各项规章制度的执行人，必须遵循“有章必依、执章必严、违章必究”，以事实为依据、以制度为原则的办公程序,及时通知院办，经院办备案后出据《处罚通知书》，由执行人直接送达所属科室并由科室负责人告之本人，同时通知财务部门照章执行。

4.凡违反各项规章制度者除遵照规定处罚外，如因此而造成的经济损失，按有关规定另行追究其经济赔偿责任。

2018年1月20日起执行

第二篇：医院感染管理规范(试行)

医院感染管理规范（试行）

目录

目录…………………………………………………………………………………………1 第一章 总 则……………………………………………………………………………3 第二章 医院感染管理组织与职责………………………………………………………3 第一节 卫生行政部门………………………………………………………………3 第二节 医 院………………………………………………………………………4 第三章 医院感染知识培训………………………………………………………………6 第四章 医院感染的监测…………………………………………………………………6 第一节 医院感染监测实施与要求…………………………………………………6 第二节 消毒灭菌效果监测…………………………………………………………7 第三节 环境卫生学监测……………………………………………………………7 第五章 医院感染的控制…………………………………………………………………8 第一节 医院感染散发的报告与控制………………………………………………8 第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制………………………………………8 第三节 消毒灭菌与隔离……………………………………………………………9

第四节 消毒灭菌药械的管理

第五节 一次性使用医疗用品的管理………………………………………………10 第六节 抗感染药物应用的管理……………………………………………………11 第六章 重点部门的医院感染管理………………………………………………………12 第一节 门诊、急诊的医院感染管理………………………………………………12 第二节 病房的医院感染管理………………………………………………………13 第三节 治疗室、处臵室、换药室、注射室的医院感染管理……………………14 第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理……………………14 第五节 ICU的医院感染管理………………………………………………………15 第六节 血液净化室的医院感染管理………………………………………………15 第七节 手术室的医院感染管理……………………………………………………16 第八节 消毒供应室的医院感染管理………………………………………………16 第九节 口腔科的医院感染管理……………………………………………………17 第十节 输血科（血库）的医院感染管理…………………………………………17 第十一节

内窥镜室的医院感染管理………………………………………………18 第十二节

导管室的医院感染管理…………………………………………………19 第十三节

检验科及实验室的医院感染管理………………………………………19 第十四节

营养室的医院感染管理…………………………………………………20 第十五节

洗衣房的医院感染管理…………………………………………………20 第七章 医院污物的管理…………………………………………………………………20 附 录………………………………………………………………………………………21 附录一 术 语…………………………………………………………………………21 附录二 医院感染病例报告卡…………………………………………………………22 附录三 各类人员培训内容……………………………………………………………22 附录四 锐器伤的预防…………………………………………………………………24 有关文件……………………………………………………………………………………24 《医院消毒卫生标准》…………………………………………………………………24 《医院消毒供应室验收标准》（试行）………………………………………………28

第一章 总 则

第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。

第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院

管理工作。

第二章 医院感染管理组织与职责

第一节 卫生行政部门

第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼

管医院感染的监督管理工作。

第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方

面的专家。

第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：

一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。

三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

四、进行医院感染控制的技术指导与研究。

五、完成卫生部交办的其它相关任务。

第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：

一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。

三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。

四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。

六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。

第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理

咨询组织，履行相应的职责。

第二节 医 院

第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作，委员会的主要职责是：

一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧

急问题随时召开。

第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设臵医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。

300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专

职人员。

医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。

一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。

二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。

三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训、取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格

方能上岗。

四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。

第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：

一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体

组织实施、监督和评价。

二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处

理进行监督。

七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室

或研究室。

八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：

一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

二、及时为临床提供抗感染药物信息。

三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

第十七条 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：

一、负责医院感染常规微生物学监测。

二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：

一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

第三章 医院感染知识培训

第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。

第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。

管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人

员均必须掌握。

专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用

等基本知识。

第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得小于3学时，考核合格后方可上岗。

第二十三条 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。

第四章 医院感染的监测 第一节 医院感染病例监测

第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反

馈。

二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。

三、县以上医院和床位数≥300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监

测资料进行趋势分析。

第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。

一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。

二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

三、县以上医院和床位数≥300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。

五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。

第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。

第二节 消毒灭菌效果监测

第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。

一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。

应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭

菌物品不得检出任何微生物。

二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监

测。

四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100μW/cm2,使用中灯管不得低于70μW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%

以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。

五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季

度进行监测，不得检出致病微生物。

六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995）（见附录三）中4.2规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995）。

第三十条 血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，并不

得检出致病微生物。第三节 环境卫生学监测

第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标

准》（GB 15982—1995）中4.1规定。

第五章 医院感染的控制

第一节 医院感染散发的报告与控制

第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护

士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制 第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：

一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处

（科），并通报相关部门。

二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务

院卫生行政部门。

四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员

等进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必

要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：

1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行

调查并采取相应控制措施。

六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

第三节 消毒灭菌与隔离

第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前

应先经消毒或灭菌处理。

第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

第四十条 甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。

第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

第四十二条 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

一、洗手设备：

1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。

2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。

3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

二、洗手指征：

1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

3、接触血液、体液和被污染的物品后。

4、脱手套后。

三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15分钟，流动水洗净。

四、手消毒指征：

1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

2、接触血液、体液和被污染的物品后。

3、接触特殊感染病原体后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒剂揉搓双手。

2、用消毒剂浸泡双手。

六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。

第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求：

一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。

二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

第四十四条 医院应在实际标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人

采取相应隔离措施。第四节 消毒药械的管理

第四十五条 消毒药械的管理应达到以下要求：

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登

记。

四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告

医院感染管理科予以解决。

第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理

第四十六条 一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自

行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器

械产品注册证》。

三、每次购臵，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期

等中文标识。

四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督

检查职责。

第六节 抗感染药物应用的管理

第四十七条 抗感染药物的管理应达到以下要求：

一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。

二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。

三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

四、检验科和药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。

五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：

一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理

使用抗感染药物。

二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；

三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。

四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。

五、注意药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：

一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。

二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。

三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。

四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。

五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。

六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

第六章 重点部门的医院感染管理 第一节 门诊、急诊的医院感染管理

第五十条 门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：

一、县以上医院和床位数≥300张的其它医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

三、建立健全日常清洁、消毒制度。

四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。

五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本

章第七节。

六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时

消毒处理。

七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

第二节 病房的医院感染管理

第五十一条 普通病房的医院感染管理应达到以下要求：

一、遵守医院感染管理的规章制度。

二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别

感染病人单独安臵。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消

毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设臵专用拖布，标记明确，分开清洗，悬

挂晾干，定期消毒。

十三、垃圾臵塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾臵黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

第五十二条 传染病房的医院感染管理在第四十九条基础上还应达到以下要求：

一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱

乐的场所。

二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；

各病室应有流动水洗手设施。

三、不同传染病人应分开安臵，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。

四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无

害化处理或焚烧。

七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。第三节 治疗室、处臵室、换药室、注射室的医院感染管理

第五十三条 治疗室、处臵室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；臵于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不

得超过24小时，提倡使用小包装。

六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换

药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理

第五十四条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础

上应达到以下要求：

一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便

于管理。

1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设臵正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设臵刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设臵更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行

终末消毒处理。

二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5—6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5—1m2。

1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急

性期，应暂停哺乳。

2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。

1、病房（室）入口处应设臵洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更

衣。

2、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一

般新生儿床位的2倍。第五节 ICU的医院感染管理

第五十五条 ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装臵。

二、病人的安臵应感染病人与非感染病人分开，特别感染病人单独安臵。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病

者不得进入。

四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

五、注意病人各种留臵管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触

前要洗手。

九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

第六节 血液净化室的医院感染管理

第五十六条 血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

一、设臵在清洁、安静的区域。

二、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设臵。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性

使用。

2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。

3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。

6、加强透析液制备输入过程的质量监测。

7、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

8、透析液的监测要求见第四章第二节。

第七节 手术室的医院感染管理

第五十七条 手术室的医院感染管理应达到以下要求：

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间

标志明确。

二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入

口处。每一手术间限臵一张手术台。

四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。

六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医

疗用品的管理规定。

七、洗手刷应一用一灭菌。

八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

十、严格限制手术室内人员数量。

十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

十三、手术废弃物品须臵黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

第八节 消毒供应室的医院感染管理

第五十八条 消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：

一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》（见附录四）。

二、周围环境无污染源。

三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设

备和条件。

五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章

第二节。

灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管

理见第五章第四节。

七、有明确的质量管理和监测措施：

对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量

有检测措施。

第九节 口腔科的医院感染管理

第五十九条 口腔科的医院感染管理应达到以下要求：

一、设器械清洗室和消毒室。

二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。

七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使

用小包装。

八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消

毒。

九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。第十节 输血科（血库）的医院感染管理

第六十条 输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处臵室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、管理要求：

1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许

可证。

2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术

规范》规定的程序进行管理和操作。

3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆臵换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

第十一节 内窥镜室的医院感染管理

第六十一条 内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：

一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的

四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件的医院应

进行抗-HCV等过筛检查。

六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安

排在每日检查的最后。

七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2%戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时，具体方法见

《医院消毒技术规范》。

九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

第十二节 导管室的医院感染管理

第六十二条 导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达

到以下要求：

一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第四节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。

二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污

染、清洗、灭菌的程序进行处理。

1、导管应编号、记录使用情况。

2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

7、传染病人用过的导管不得重复使用。第十三节 检验科及实验室的医院感染管理

第六十三条 检验科的医院感染管理应达到以下要求：

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或

灭菌）。

六、报告单应消毒后发放。

七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

第六十四条 实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。

第十四节 营养室的医院感染管理

第六十五条 营养室的医院感染管理应达到以下要求：

一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕

所等处应设洗手装臵。

二、营养厨房配臵，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参

照《中华人民共和国食品卫生法》。第十五节 洗衣房的医院感染管理

第六十六条 洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：

一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。

物流由污到洁，顺利通过，不得逆流。

二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日

清洗消毒。

三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。

四、清洁被服专区存放。

五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。

第七章 医院污物的管理

第六十七条 医院污物的管理应达到以下要求：

一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物臵黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。

二、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。

三、医院应根据当地环保部门的规定设臵焚烧炉，废气排放符合国家环保部门颁布的标

准。

有条件的地区可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处

理。

第六十八条 医院污水排放执行国家《污水排放标准》

附录 附录一 术语

一、医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

二、医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。

三、综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。

四、目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。

五、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同

而有所差异。

六、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。

七、医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医

院感染病例的现象。

八、医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能

控制。

九、医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率，其

计算公式为： 医院感染发病率=

十、医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为：

医院感染罹患率=

十一、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微

粒隔离。

十二、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。

十三、抗感染药物：是指用以治疗病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等）所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物（抗生素、合成类抗菌药）、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。

附录二 医院感染病例报告卡

医院感染病例报告卡

医院名称： 报告日期： 年 月 日 病人姓名： 病历号： 入院诊断：

1、2、性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易 感 因 素

感染诊断：

1、2、糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管 □

肝硬化□ 药瘾者□ 动静脉插管 □ 放疗 □ 化疗 □ 使用呼吸机 □

病原学检查：是 否 标本名称： 免疫抑制剂□ 人工装臵 □

病原体：

1、2、肿瘤 □ 引 流 管 □

报告科室： 报告人： 营养不良 □ 手 术 □

WBC记数<1.5×109/L □ 其它 □

填表说明：

1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。

2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处。

3、医院调查证实出现医院感染流行或爆发时，应于24小时之内报告当地卫生行

政部门。备注：

附录三 各类人员培训内容

为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：

一、共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。

（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。

（二）预防和控制医院感染的目的、意义。

（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

二、各类人员培训的重点内容：

（一）医师：

1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。

2、医院感染诊断标准及医院感染监测。

3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。

6、本专科常见医院感染的预防与控制。

（二）护士：

1、医院感染管理的概念。

2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。

3、重点科室的医院感染管理。

4、医院感染的监测。

5、侵入性操作相关医院感染的预防。

6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。

8、本专科常见医院感染的预防与控制。

（三）医技人员：

1、《医院感染管理规范（试行）》的相关内容。

2、本科室医院感染的特点与控制。

3、消毒剂合理应用与浓度监测。

4、侵入性操作相关医院感染的预防。

5、检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理

知识。

6、药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。

（四）医院感染管理专职人员：

应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一

定的差别。

1、医院感染管理的新进展。

2、《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。

3、医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。

4、本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。

5、消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。

6、医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。

7、抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医

院流行病学、统计学的有关内容。

8、医院感染管理的科研设计与方法。

9、参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。

（五）行政管理人员：

1、医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管

理知识、管理方法。

2、医院感染管理工作主管院长、医务处（科）长、护理部主任应参加各级卫生行政部门

组织的有关培训。

（六）后勤人员：

1、各部门人员应掌握的共性知识：

（1）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。（2）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。

2、各部门人员应分别掌握的知识：

（1）污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。（2）垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。（3）太平间工作人员：《医院消毒技术规范》有关太平间消毒的规定。

（4）食堂工作人员：《食品卫生法》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。

（5）洗衣房工作人员：《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房

管理与消毒的规定。

（6）设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理

（7）卫生员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。

附录四 锐器伤的预防

一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；

并进行血源性传播疾病的检查和随访。

二、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

有关文件

一、《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995）

国家技术监督局1995年12月15日批准，1996年7月1日实施。

中华人民共和国国家标准

医院消毒卫生标准 GB 15982—1995 主题内容与适用范围

本标准规定了各类从事医疗活动的环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品、消毒剂、污水、污物处理卫生标准。

本标准适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。引用标准

GB 4789.4 食品卫生微生物学检验 沙门氏菌检验 GB 4789.11 食品卫生微生物学检验 溶血性链球菌检验 GB 4789.28 食品卫生微生物学检验 染色法、培养基和试剂 GB 7918.2 化妆品微生物标准检验方法、细菌总数测定 GB 7918.4 化妆品微生物标准检验方法 绿脓杆菌

GB 7918.5 化妆品微生物标准检验方法和试剂 金黄色葡萄球菌

GB J 48 医院污水排放标准（试行）术语

3．1 消毒卫生标准

不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。

3．2 层流洁净手术室及层流洁净病房

采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。

3．3 重症监护病房

采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。

3．4 保护性隔离房间

为避免医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而进行隔离的房间。

3．5 供应室清洁区

灭菌前，供应室人员对清洁物品进行检查、包装及存放等处理的区域。

3．6 供应室无菌区

灭菌后，供应室内无菌物品存放的区域。

3．7 消毒剂

能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢的药物。卫生标准

4．1 各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准

4．1． 1 细菌菌落总数 允许检出值见表1.表1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准

表格 1

环境类别 范围 标准

空气 物体表面 医护人员手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I类II类III类IV类 层流洁净手术室、层流洁净病房普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间传染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5≤200 ≤5 ≤5≤500 ≤10 ≤10— ≤15 ≤15

4．1． 2 致病性微生物

不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进

行相应指标的检测。

母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出

沙门氏菌。

4．2 医疗用品卫生标准

4．2．1 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。

4．2．2 接触粘膜的医疗用品

细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。

4．2．3 接触皮肤的医疗用品

细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。

4．3 使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准

4.3.1 使用中消毒剂

细菌菌落总数应≤100cfu/mL；致病性微生物不得检出。

4.3.2 无菌器械保存液

必须无菌。

4．4 污物处理卫生标准

污染物品无论是回收再使用的物品，或是废弃的物品，必须进行无害化处理。不得检出致病性微生物。在可疑污染情况下，进行相应指标的检测。

4．5 污水排放标准 按GB J48（试行）执行。检查方法 5.1 采样及检查方法 按附录A执行。6 有关规定

6．1 各级、各类医疗、保健、卫生防疫机构必须执行本标准，并应指定专门科室（部门）

负责具体贯彻实。

6．2 各级卫生监督、卫生防疫部门按《中华人民共和国传染病防治法实施办法》和《消毒管理办法》有关规定负责监督、监测工作。

附录A

采样及检查方法（补充件）A1 采样及检查原则

采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h，若样品保存于0-4.c

条件时，送检时间不得超过24h。

A2 空气采样及检查方法

A2.1 采样时间

选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。

A2.2 采样高度

与地面垂直高度80-150cm。

A2.3 布点方法

室内面积≤30m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积>30m2,设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。

A2.4 采样方法

用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。

A2.5 细菌菌落总数检查 A2.5.1 普通营养琼脂培养基 按GB4789.28中3.7条配制。

A2.5.2 检查方法

参照GB7918.2规定执行。

A2.5.3 结果计算

空气细菌菌落总数（cfu/m3）= …………………………………………（A1）

式中：A——平板面积，cm2； T——平板暴露时间，min； N——平均菌落数，cfu/平皿。A3 物体表面采样及检查方法

A3.1 采样时间

选择消毒处理后4h内进行采样。

A3.2 采样面积

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A3.3 采样方法

用5×5cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用

棉拭子直接涂抹物体的方法采样。

A3.4 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A3.4.1 结果计算

物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）= ……（A2）

A4 医护人员手采样及检查方法

A4.1 采样时间 在接触病人、从事医疗活动前进行采样。

A4.2 采样面积及方法

被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉试子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位，将棉试子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm2）计算。

A4.3 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A4.3.1 结果计算

手细菌菌落总数（cfu/cm2）= ……（A3）

A5 医疗用品采样及检查方法

A5.1 采样时间

在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。

A5.2 采样量及采样方法

可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉试子在被检物体表面涂抹采样，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A5.3 无菌检查

按《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。

A5.4 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。

A6 使用中消毒剂与无菌器械保存液

A6.1 采样时间

采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。

A6.2 采样量及方法

在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混匀，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80，以中和被检样液的残效作用。

A6.3 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A6.3.1 结果分析

平板上有菌生长，证明被检样液有残存活菌，若每个平板菌落数在10个以下，仍可用于消毒处理（但不能用于灭菌），若每个平板菌落数超过10个，说明每毫升被检样液含菌量

已超过100个，即不宜再用。

A7 溶血性链球菌检查 参照GB4789.11执行。A8 沙门氏菌检查 参照GB4789.4执行。A9 绿脓杆菌检查 参照GB7918.4执行。A10 金黄色葡萄球菌检查

参照GB7918.5执行。A11 污物采样及检查方法

A11.1 采样时间

在消毒或灭菌处理后进行采样。A11.2 采样量及采样方法

按A5.2执行。A11.3 检查方法

可参照A7—A10章进行相应指标的检测。

A12 污水、污泥采样及检查方法 按GB J48（试行）规定执行。

A13 结果判断

检查结果符合相应的本标准值者，判定为该项检查合格；反之，不符合相应本标准值者，则判定为检查不合格。

附录B

本标准用词说明（参考件）

B1 对本标准条文执行严格程度用词 B1.1 表示很严格，非这样做不可的用词

“必须”。

B1.2 表示严格，在正常情况下均应这样做的用词 正面词“应”；反面词“不得”，即无细菌可被检出。B1.3 表示允许有选择，在特殊条件下，可以这样做的用词

“可”。

二、《医院消毒供应室验收标准》（88）卫医字第6号

《医院消毒供应室验收标准》（试行）

消毒供应室是医院供应各种无菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作质量直接影响医疗护理质量和病人安危。为加强消毒供应室的科学管理，确保医疗安全，适应医院文明建设

需要，特制定本标准。

一、建筑要求：

供应室的新建、扩建和改建，应以提高工作效率和保证工作质量为前提。供应室应接近临床科室，可设在住院部和门诊部的中间位臵。周围环境应清洁、无污染源，应形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。为免除消毒灭菌器材的污染，应分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行。高压蒸汽供应要充足、方便。通风采光要良好。墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完备的供应室应有接收、洗涤、专用凉晒物品场所、敷料制作、消毒、灭菌、无菌储存、发放和工作人员更衣室。有条件的医院应设热源检测室、办公室及卫生间。

二、人员编制：

供应室的人员编制，应根据医院规模、性质、任务等需要配备，原则上应配备护士长（或组长）、护士、卫生员和消毒员，其中二分之一以上应具有护理专业技术职称，以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。

三、领导体制：

供应室与临床各科和总务后勤部门有着密切联系，在医院占有重要地位，应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导，或由护理部直接领导，与临床各科协调合作。总务后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。

四、必备条件：

1． 要有常水（自来水）、热水供应和净化（过滤）系统。2． 蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备，必需备有蒸馏器。

3． 各种冲洗工具：包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。4． 压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、耐酸缸等消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物

存放密闭无菌柜等。

5． 棉球机、切纱布机、干燥柜（箱）、家用洗衣机、磨针设备等敷料制作加工器具和各种法琅盘、铝制盒、玻璃器械柜等贮放设备和下收下送设备。并尽可能地采用自动化洗涤、加工制作等装备，改善工作条件。

6． 劳保用品：个人防护眼镜、防酸衣、胶鞋、胶手套等。

五、管理要求：

1． 严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理方法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。当前要重点加强关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程”（附件1）；“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”（附件2）的贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

2． 根据医院的性质、任务和人员情况，一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组（或由药剂科代检）。有条件的应将针头、注射器、输液管与其它各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。

3． 供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物

品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。

4． 质量控制：由护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查，并对供应的无菌医疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度，和热原反应发生情况月报制度。凡发生热原反应，必须立即向所属药检部门报告，并送检有关输液、注射器具及药品。

第三篇：医院处方点评管理规范(试行)

医院处方点评管理规范（试行）

第一章 总 则

第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。

第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行

第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

第二章 组织管理

第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。

第三章 处方点评的实施

第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十条 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。

第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。

第四章 处方点评的结果

第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（六）未使用药品规范名称开具处方的；

（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

（五）用法、用量不适宜的；

（六）联合用药不适宜的；

（七）重复给药的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用药不适宜情况的。

第十九条

有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

第五章 点评结果的应用与持续改进

第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。

第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

第六章 监督管理

第二十四条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。

第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。

第四篇：医院劳动纪律管理规定

屈原人民医院劳动纪律管理

规

定

为加强医院管理，更好的为病人服务，根据目前医院存在的劳动纪律问题，特制定如下规定：

1、全体员工要自觉遵守医院的作息制度，按时上下班，凡无故迟到、早退者每10分钟罚款20元，超过30分钟加罚30元。

2、员工有事、有病不能上班者，必须以考勤说明条的形式按规定（两天内科室负责人批准；两天以上院领导批准）亲自向科主任、分管院领导请假，并报院办备案后方可离开。未经批准或未请假不来者，按旷工对待。每旷工半天，扣发当月工资10%并给予通报批评，一次旷工超过3天或一年内出现三次旷工者，给予解聘。

3、未经科主任、护士长批准，员工不得私自换岗、顶岗、调班，发现一次科室负责人和当事人各罚款50元。

4、在工作中员工必须坚守工作岗位，不得串岗、脱岗，不准高声喧哗，严禁做与工作无关的事，如打牌（麻将）、下棋、打游戏、织毛衣。凡违反者每次罚款50元。累计三次以上做待岗处理。

5、员工在工作期间若有紧急事需离开，必须向科室负责人请假经同意后方可离开，并不得超过一个小时，同时向科室同事告知去向以便于及时联系，不得擅自离开，否则每次罚款50元。

6、员工上班期间统一着装（护士服、护士鞋、医生服），挂牌上岗，一律不准穿拖鞋、背心、短裤上班（护士不准戴首饰穿高跟鞋），违者一次罚款50元，并责令其立即改正。

7、凡在医院内打架斗殴、酗酒闹事，按情况轻重处30-200元罚款，造成损失或人身伤害由责任人承担法律责任，并视情况予以解聘。

8、严禁吃、喝、卡、拿病人钱物，否则每次处以相关金额的3-5倍罚款。

9、工作期间必须听从指挥，服从分配，完成好本职工作，否则处以50-100元罚款。态度特别恶劣的予以辞退。

10、无故不参加医院或科室召开的各种会议、活动的，科室负责人每次扣发50元，科室一般人员每次扣发40元。

11、科室负责人除正常休假外，星期一至星期六必须在科室。违者罚款50元。科室负责人在周一至周五有特殊情况需要休假的，必须事先向院领导予以说明。

12、卫生员、洗衣房必须保证七小时工作制，不准无故迟到早退，保证规定区域卫生和临床清洗物的清洁卫生。后勤工作人员除完成正常工作任务外，一律在后勤办公室待命。违者罚款50元，累计三次做待岗处理。

13、每月由院方组织查排班本，如科室安排人员多休的，每多休一天，罚科室负责人100元。

14、同一人在内受到两次以上罚款处罚的，予以待聘处理。以上规定自2009年6月1日执行，此前与此规定相抵触的制度按本规定执行，其它规定遵照执行。

上述规定严格按如下步骤操作执行：

一、院领导：①负责各科主任、护士长的违规罚款；②监督各科主任对所属员工违规罚款的处罚情况，如未执行到位，相应处以罚款的10%。

二、科主任、护士长：①负责本科室员工的违规罚款；②其它非本科室员工的违规向相应分管院领导建议。

三、员工的违规罚款，由当日或次日以书面形式报送财务科，并纳入个人考核记录。

二00九年六月一日

第五篇：医院劳动纪律管理规定

医院劳动纪律管理规定

为加强医院内部管理更好的为患者服务，我院就劳动纪律制定如下规定：

1、全体员工要自觉遵守医院的作息制度，按时上下班，凡无故迟到、早退超过10分钟罚款20元，超过30分钟以旷工处理。

2、员工有病不能上班者，必须出具县级医院以上相关证明按规定向科主任或分管院领导请假（两天内科室负责人批准；两天以上院领导批准）,请假条报财务科备案。未经批准或未请假不来者，按旷工对待。每旷工1天，扣发当月工资的10%，不享受当月奖金；一次旷工超过3天或一年内出现三次旷工者，给予解聘。

3、合同本着公平、公正的原则,所以自合同签署之日起双方均应严格遵守，医院与职工双方在合同到期前一个月均有义务告知对方是否续聘或续签合同，未告知者视为续聘或续签，继续履行原合同约定。合同到期不提前告知或未到期离开本院的，本院除扣除其一个月工资作为处罚外（合同未到期离职人员不享受合同期内所有奖金，已领取的予以退回。）还有追究其责任赔偿的权利。

4、因参加公立医院招考而使本科室工作无法开展者，每次扣除200元。

5、未经科主任、护士长批准，员工不得私自换岗、顶岗、调班，发现一次双方各罚款20元。

6、工作中员工必须坚守工作岗位，不得串岗、脱岗，不准高声喧哗，严禁做与工作无关的事，如打牌、玩电脑游戏、织毛衣等，凡违反者每次罚款20元。

7、员工在工作期间若有事需离开，必须向科主任请假但不得超过一个小时，同时向科室同事告知去向以便于及时联系，不得擅自离岗，否则每次罚款50元。

8、员工上班期间统一着装、增效节支不浪费水电、不开无人灯（电扇、空调）违者除责令其立即改正外，每发现一次罚款20元。不损坏不偷窃公共财物，发现一次处以双倍赔偿。

9、凡在医院内打架斗殴、酗酒闹事，按情况轻重处50-500元罚款，造成损失或人身伤害由责任人承担法律责任，并视情况予以解聘。

10、不推诿病人、不与病人发生冲突。凡因此被病人投诉，每投诉一次扣除当事人50~100元。不收取病人红包，严禁吃、喝、卡、拿病人钱物，否则每次处以相关金额的双倍罚款。

11、工作期间必须听从指挥，服从分配，完成好本职工作及上级安排的突击性工作，反之处以50~100元罚款。态度特别恶劣的予以辞退。

12、做好科室内部的清洁卫生工作，做好垃圾分类工作，针筒、带血纱布、棉签等医疗垃圾要放置在黄色医用垃圾袋中。如违反此规定，相关责任人处以50元/次的处罚。如因此被相关部门处罚，责任人要承担处罚费用。

以上规定是在2009年1月20日宣布的规章制度上进行修改的，自2010年8月16日执行，此前与此规定相抵触的制度按本规定执行。

上述规定按如下步骤严格执行：

A、院领导：①负责各科主任、护士长的违规统计；②监督各科主任对所属员工违规行为的统计情况。

B、科主任或护士长：①负责本科室员工的考勤及违规统计（如科主任未记、漏计处以相同金额的处罚）。②非本科室员工违规可向分管院领导汇报。

C、科主任或护士长将本科员工的考勤及违规统计后，于每月的26日以书面形式报送财务科，财务科核实后在其当月工资中扣除。