第一篇：医院等级评审中护理检查的要点
第一部分：应检八要素 目录
护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。
如何接待、应对专家，对映象分起很大作用
一、充实完善执业水平，随时有能力应检
对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。
二、掌握最新的质检信息
1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径
2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）
3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检
三、端正应检的态度
1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进
2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用
四、应检前的动员
院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快
1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关
2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查
五、护理部主任的应检素质
1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家
2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目
3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导
六、临床护士长的应检素质
在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？
1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家
2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家
3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通
七、如何与检查专家沟通督检结果
1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录
2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度
3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教
八、应检后的总结
1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程
2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员
3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进 总结后，及时召开护士长会，书写整改措施 第二部分：考核项目
四川省中医医院评审标准1000分制（试行）第一部分
医院中医特色优势基本准入标准 第二部分
医院管理运行评审标准
一、医院管理（200分）
二、医疗质量管理（380分）
（含护理质量管理（40分））
三、医疗安全（100分）
四、医院服务（50分）
五、医院绩效（70分）
六、技术水平（200分）
相关考核项目与护理有关（68分）
1、严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）
2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）
3、急诊质量管理﹙30分﹚
4、重症监护质量管理(30分)护理质量管理（40分）
1、护理管理组织（3分）
2、护理人力资源管理（4分）
3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）
4、临床护理管理（10分）
5、危重症患者护理管理（6分）
6、护理差错报告和管理制度（3分）
7、手术室与中心供应室的管理（6分）
一、护理管理组织。（3分）考核内容
1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理
3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 护理管理组织 考核方法
1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）
2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况
3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录
4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
5、查看实行护理目标管理责任制的资料。
6、护理质量管理委员文件 护理管理组织 考核要点
1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
2、护理部年度工作计划及实施方案
3、护理各项质量目标，达标率
4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进 护理管理组织 考核要点
5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准
6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责
7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度
8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核 护理管理组织
护理部应备的文字资料 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。2 护理工作制度
3各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。
5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）
护理管理组织
护理单元的文字资料： 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。2 护理工作制度
3各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。护理管理组织
护理部主任的准备 1能清楚本人岗位责任，2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料
3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。护理管理组织
护士长的准备
1清楚本人岗位责任 2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 3熟悉护理工作制度
4行政、业务查房配合及实施 5熟悉本科室护理目标
护理管理组织
临床护士的准备 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。了解本月质控重点。配合参加行政，业务查房。护理管理组织
检查中容易出现的问题
1、规章制度陈旧未及时修订
2、护士长、护士不能回答核心制度
3、护理制度文字资料欠规范
二、护理人力资源管理（4分）
考核内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。
3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。
护理人力资源管理 考核方法
1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料
2、在岗护理专业人员执业证书
3、查阅护理部继续教育和技能培训情况
4、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表
5、各项护理应急预案、落实记录
6、护士技术档案、绩效考核档案
护理人力资源管理
考核要点（1）
1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准
2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查中医基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（中医基础知识包括院外、院内、科室、自学）
3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要
护理人力资源管理
考核要点（2）
4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质
5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）
6、考试成绩应有试卷评价分析
7、护理部、科室绩效考核工作开展情况
护理人力资源管理 护理部应备的文字资料 护理人员的合法执业资料。全院护理人员基本情况一览表，名册。
①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。
②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。护理人力资源管理 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。9 医护人员院内调动，实施记录。护理单元应准备的文字资料科室护理人员花名册。护士合法职业的资质复印资料。科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。
5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。6 各项护理应急项目实施记录。各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理 护理部主任的准备 全院床护比的实际情况。聘用护士的管理办法，当年新护士情况。3 继续教育相关管理情况 护士院内调动管理原则及情况。5 重点科室人员配备的标准。护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理
护士长的准备 本科室护理人员的基本情况。2弹性排班情况。紧急情况下人力调配方案及联系方式。新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。5 科室有各级人员培训计划。对护士的绩效考核及工作评价情况。
护理人力资源管理 临床护士的准备
了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（中医自学，院内培训）
护理人力资源管理 检查中易出现的问题
1、护理人员紧急调配方案
2、科室人员培训计划
3、科室质控记录
4、护士技术档案
5、科室三基考核成绩无原始记录 护理人力资源管理 检查中易出现的问题
6、三基培训考核扣分与标准不符
7、业务培训不真实
8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4
9、护理部无护理人员执业证书复印件
三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）考核内容
1、建立并实施基础护理质量评价标准
2、建立并实施专科护理质量评价标准
3、建立并实施危重患者护理质量评价标准
4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准
进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中
5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）
6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序
7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核方法
1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件
2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况
3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
考核方法
4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况
5、查危重病人转科交接本及落实情况
6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等
7、查看护理工作流程资料，查看护士操作 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核要点
1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中
2、护理操作准确、及时、安全
3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100% 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核要点
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料
1、标准
护理单元护理考核标准 基础护理质量考核标准 分级护理质量考核标准 消毒灭菌隔离质量考核标准 急救物品药品质量考核标准 护理文件质量考核标准 危重病人护理质量考核标准 专科护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准 特殊部门质量考核标准
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料 全院护理单元工作量，危重病人报表 3 有上级制定关于护理文件书写规范 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理单元的文字资料 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施 5 特级病人，一级病人登记。6 交班报告、医嘱单、护理记录 7 抢救物品药品登记及交接本 8 翻身卡记录单
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部主任的准备
1、护理目标达标率情况
2、护理质控年季重点
3、本年度护理质量问题及改进措施
4、护理质量管理的最新消息
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 临床护士的准备 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。2分管病人的病情掌握
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护士长的准备 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录 2 护士长手册记录内容，质控记录 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，护理记录的质量
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 检查中容易出现的问题
1、科室无质控记录
2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。）
3、病重病人无翻身护理记录
4、责任护士对病人情况掌握不全
5、危重病人护理不到位
6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置)4.临床护理管理（10分）考核内容
1、执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》并加以执行
2、开展整体护理与辨证施护
3、在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程
4、基础护理与等级护理的措施到位
5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务 临床护理管理 考核内容
6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务
7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位
8、提供适宜的康复和健康指导
9、各种医技检查的护理措施到位
10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录
临床护理管理
考核方法和要点（1）
1、《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员中医护理操作
2、现场检查2份中医护理病历了解辨证施护情况；抽问护士整体护理相关理论
3、中医特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著
4、实施各项护理活动时要保护病人隐私
5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知 临床护理管理
考核方法和要点（2）
6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况
7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位
8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各种医技检查的护理措施是否到位
9、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导 临床护理管理 护理部的文字资料
1有保护病人的隐私管理制度 2 开展整体护理的情况 有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度 4 围手术期病人术前访视制度 5 健康宣教制度及健康指导常规 6 各种医技检查的注意事项 临床护理管理
护理单元的文字资料 1 护士长排班表责任到人
2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化 3 专科康复健康指导，护理活动告知文字材料 4有保护病人隐私制度和管理方法 术前术后访视记录（3、4类手术，术中有特殊情况访视率必须达100%）6 各种医技检查注意事项 临床护理管理 护理部主任的准备
1掌握全院危重病人，做到心中有数 2 能介绍全院整体护理理念及开展模式 能陈述出保护个人隐私，人性化护理采取的主要措施 4 能陈述开展人性化护理督导的管理方法 临床护理管理
护士长、临床护士的准备 1 整体护理排班，弹性排班 2 保护病人的隐私的设施及措施 3 健康指导常规及落实情况 4 术前术后记录及督察措施
5责任护士知晓所负责病人及病情 6 护理操作有保护隐私措施 7 健康宣教落实，病人能掌握 8 术前术后访视记录及陈述 中医护理运行病历，科室中医护理常规，中医护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。（护士操作应按流程附后）护士了解病人情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合 临床护理管理
检查中容易出现的问题
1、护士介绍病人情况缺乏条理
2、护理分级护理制度落实不到位
3、护士站护士聚堆现象
4、病人私秘性保护不到位
5、责任护士对病人病人病情掌握不全
6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等
7、病人约束不专业
8、床单位不整洁，被服不干净 5.危重症患者护理管理（6分）考核内容
1、对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查和改进。
3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。
4、保障对危重患者实施安全的护理操作。
5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。
6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
危重症患者护理管理 考核方法和要点(1)
1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常规）、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录
2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本
3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施 危重症患者护理管理 考核方法和要点(2)
4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备的有效使用。现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求
5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练
6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况 危重症患者护理管理 护理部应准备的文字资料 ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录 专科护士考核，培训管理方法 3以上科室的质量评价标准 4 以上科室的质控检查及问题分析，讨论持续改进记录 5 危重患者质量检查记录 6常见相关风险预案 疑难病例会诊制度及讨论记录 危重症患者护理管理 护士长的准备
1对本科室危重病人心中有数 2专科护士相关知识熟练掌握 3熟悉各项专科护理质量评价标准 4专科护理在本科室的落实是否到位 本科室质控记录，本月护理质控问题及重点 6抢救设备设施物品齐备，是否处于备用状态 7 相关风险处理流程 危重症患者护理管理 临床护士的准备 熟练掌握本科室的相关专科护理常规 掌握新负责病人的情况，专科护理落实到位 3护理记录体现专科护理（及时、准确）4 相关风险处理流程 护理差错报告和管理制度 考核内容
1、建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件
2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等
3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点(1)
1、查看相关资料。近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料
2、有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施
3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案
4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点(2)
5、各护理单元差错隐患是否按规定报告
6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进
7、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈
8、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序 护理差错报告和管理制度 护理部、护理单元的文字资料 有护理部、各种护理安全管理制度 护理部、护理单元有每月的 护理安全会议记录 护理差错防范，处理制度，护理异常情况的书面上报 4 有各类导管的脱落，病人跌倒，压疮上报表及预案 5 每月的护理质控讨论及隐患分析材料 6 查对护理制度的落实材料 7 各种安全管理制度 护理差错报告和管理制度 护理部主任的准备 掌握各种安全管理制度 掌握本年度护理护理不安全因素及对策 掌握本院重点科室，重点环节及保证护理安全的有效措施。本医院的特色措施 护理差错报告和管理制度
护士长的准备
1掌握各种安全管理制度及预案 掌握查对制度，分级护理制度，交接班制度等核心制度 3 各项制度及时落实并执行告知 导管脱落，病人跌倒，压疮上报及管理程序。护理差错报告和管理制度 检查中容易出现的问题
1、各种登记表无上报
2、护理差错无讨论
3、科室无安全隐患讨论及对应措施
4、无各种护理安全指标的上报制度 7.手术室与中心供应室的管理（6分）考核内容
1、手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
3、与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需要。相关文件、工作记录、现场检查相关文件、工作记录、实地检查
手术室与中心供应室的管理 考核方法和要点
1、查看相关资料，现场检查，工作记录。
2、各种管理符合医院感染管理要求。
3、能够满足临床需要，保证质量与医疗安全。
手术室与中心供应室的管理 检查中容易出现的问题
1、环境、布局不符合标准
2、访视记录不真实，访视时间超过3天等
3、个别岗位无岗位职责 资料目录
护理部资料目录 1 护士花名册 2 三基培训资料 特殊专业岗位人员培训资料 4 护理理论考试考卷资料 5 护理操作考核评价表资料 6 护士规范化培训资料 7 护理人力资源管理资料 护理相关法律法规，操作过程资料 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 10 护理质量管理资料 资料目录
护理单元资料目录 1 护士花名册 2 三基培训资料 护理理论考试考卷资料 4护理操作考核评价表资料 5护士规范化培训资料 6护理人力资源管理资料
7护理相关法律法规，操作过程资料 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 9护理质量管理资料
第二篇：医院等级评审中护理检查的要点
医院等级评审中护理检查的要点
目 录
护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。
第一部分：应检八要素
如何接待、应对专家，对映象分起很大作用
一、充实完善执业水平，随时有能力应检
对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。
二、掌握最新的质检信息
1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径
2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）
3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检
三、端正应检的态度
1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进
2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用
四、应检前的动员
院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快
1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关
2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查
五、护理部主任的应检素质
1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家
2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目
3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导
六、临床护士长的应检素质
在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？
1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家
2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家
3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通
七、如何与检查专家沟通督检结果
1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录
2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度
3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教
八、应检后的总结
1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程
2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员
3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进
总结后，及时召开护士长会，书写整改措施 第二部分：考核项目
医院评审标准1000分制（试行）
第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 第二部分 医院管理运行评审标准
一、医院管理（200分）
二、医疗质量管理（380分）
（含护理质量管理（40分））
三、医疗安全（100分）
四、医院服务（50分）
五、医院绩效（70分）
六、技术水平（200分）相关考核项目与护理有关（68分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）
2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）
3、急诊质量管理﹙30分﹚
4、重症监护质量管理(30分)护理质量管理（40分）
1、护理管理组织（3分）
2、护理人力资源管理（4分）
3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）
4、临床护理管理（10分）
5、危重症患者护理管理（6分）
6、护理差错报告和管理制度（3分）
7、手术室与中心供应室的管理（6分）
一、护理管理组织。（3分）
考核内容
1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
2、设臵有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理
3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 考核方法
1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、计划、、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）
2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况
3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录
4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
5、查看实行护理目标管理责任制的资料。
6、护理质量管理委员文件
考核要点
1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
2、护理部工作计划及实施方案
3、护理各项质量目标，达标率
4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进
5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准
6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责
7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度
8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核 护理管理组织
护理部应备的文字资料
* 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。* 2 护理工作制度
* 3各级人员的岗位制度 * 4 护理常规，操作规程。
* 5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）护理管理组织
护理单元的文字资料：
* 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。* 2 护理工作制度
* 3各级人员的岗位制度 * 4 护理常规，操作规程。护理管理组织
护理部主任的准备
* 1能清楚本人岗位责任，* 2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料
* 3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。
护理管理组织 护士长的准备
* 1清楚本人岗位责任
* 2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 * 3熟悉护理工作制度
* 4行政、业务查房配合及实施 * 5熟悉本科室护理目标 护理管理组织 临床护士的准备
* 1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。
* 2 了解本月质控重点。
* 3 配合参加行政，业务查房。护理管理组织
检查中容易出现的问题
1、规章制度陈旧未及时修订
2、护士长、护士不能回答核心制度
3、护理制度文字资料欠规范
二、护理人力资源管理（4分）考核内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。
3、对各护理单元护士的配臵有明确的原则与标准。
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。考核方法
1、查阅护理部护理人员管理、配臵标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料
2、在岗护理专业人员执业证书
3、查阅护理部继续教育和技能培训情况
4、查阅相关人员资质及配臵情况；护理人员花名册，护士人力资源配臵资料，近三个月护士排班表
5、各项护理应急预案、落实记录
6、护士技术档案、绩效考核档案 考核要点
1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配臵原则及标准
2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学）
3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配臵不能满足护理质量与病人安全需要
4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质
5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）
6、考试成绩应有试卷评价分析
7、护理部、科室绩效考核工作开展情况 护理人力资源管理 护理部应备的文字资料
1 护理人员的合法执业资料。
* 2 全院护理人员基本情况一览表，名册。
* ①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。
* ②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。* ③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。* 3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）
* 4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配臵资源原则、标准，重点科室护士配臵、资格、床护比资料。
* 5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。* 6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。
* 7 新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。
* 8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。
* 9 医护人员院内调动，实施记录。护理单元应准备的文字资料 * 1 科室护理人员花名册。
* 2 护士合法职业的资质复印资料。
* 3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。* 4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。
* 5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。* 6 各项护理应急项目实施记录。
* 7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理 护理部主任的准备
* 1 全院床护比的实际情况。
* 2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。* 3 继续教育相关管理情况
* 4 护士院内调动管理原则及情况。* 5 重点科室人员配备的标准。
* 6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。* 7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理 护士长的准备
* 1 本科室护理人员的基本情况。* 2弹性排班情况。
* 3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。
* 4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。* 5 科室有各级人员培训计划。
* 6 对护士的绩效考核及工作评价情况。护理人力资源管理 临床护士的准备
* 了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训）
护理人力资源管理 检查中易出现的问题
1、护理人员紧急调配方案
2、科室人员培训计划
3、科室质控记录
4、护士技术档案
5、科室三基考核成绩无原始记录
6、三基培训考核扣分与标准不符
7、业务培训不真实
8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4
9、护理部无护理人员执业证书复印件
三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）
考核内容
1、建立并实施基础护理质量评价标准
2、建立并实施专科护理质量评价标准
3、建立并实施危重患者护理质量评价标准
4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中
5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）
6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序
7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）考核方法
1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件
2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况
3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施
4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况
5、查危重病人转科交接本及落实情况
6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等
7、查看护理工作流程资料，查看护士操作 考核要点
1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中
2、护理操作准确、及时、安全
3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100%
4、按部、省《病历书写基本规范》运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实情况
6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处臵流程 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料
1、标准
* 护理单元护理考核标准 * 基础护理质量考核标准 * 分级护理质量考核标准 * 消毒灭菌隔离质量考核标准 * 急救物品药品质量考核标准 * 护理文件质量考核标准 * 危重病人护理质量考核标准 * 专科护理质量考核标准 * 中医特色护理质量考核标准 * 特殊部门质量考核标准
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料 全院护理单元工作量，危重病人报表 3 有上级制定关于护理文件书写规范 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理单元的文字资料
* 1 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）* 2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。* 3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表
* 4 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施 * 5 特级病人，一级病人登记。* 6 交班报告、医嘱单、护理记录 * 7 抢救物品药品登记及交接本 * 8 翻身卡记录单
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 * 护理部主任的准备
1、护理目标达标率情况
2、护理质控年季重点
3、本护理质量问题及改进措施
4、护理质量管理的最新消息
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 * 临床护士的准备 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。2分管病人的病情掌握
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护士长的准备
* 1 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录 * 2 护士长手册记录内容，质控记录
* 3 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，* 护理记录的质量
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 检查中容易出现的问题
1、科室无质控记录
2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位臵、剂量、作用、用法等。）
3、病重病人无翻身护理记录
4、责任护士对病人情况掌握不全
5、危重病人护理不到位
6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放臵，异丙肾、去甲肾未分类放臵)
四、临床护理管理（10分）
考核内容
1、执行《医院护理常规与护理技术操作规程》并加以执行
2、开展整体护理与辨证施护
3、在专科（专病）中开展特色护理，建立完善专病护理常规与护理技术操作规程
4、基础护理与等级护理的措施到位
5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务
6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务
7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位
8、提供适宜的康复和健康指导
9、各种医技检查的护理措施到位
10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录 考核方法和要点
1、《医院护理常规与护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员中医护理操作
2、现场检查2份护理病历了解辨证施护情况；抽问护士整体护理相关理论
3、医院特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著
4、实施各项护理活动时要保护病人隐私
5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知
6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况
7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位
8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各种医技检查的护理措施是否到位
9、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导 临床护理管理 护理部的文字资料
* 1有保护病人的隐私管理制度 * 2 开展整体护理的情况
* 3 有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度 * 4 围手术期病人术前访视制度 * 5 健康宣教制度及健康指导常规 * 6 各种医技检查的注意事项 临床护理管理
* 护理单元的文字资料 * 1 护士长排班表责任到人
* 2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化 * 3 专科康复健康指导，护理活动告知文字材料 * 4有保护病人隐私制度和管理方法
* 5 术前术后访视记录（3、4类手术，术中有特殊情况访视率必须达100%）* 6 各种医技检查注意事项 临床护理管理
* 护理部主任的准备
* 1掌握全院危重病人，做到心中有数 * 2 能介绍全院整体护理理念及开展模式
* 3 能陈述出保护个人隐私，人性化护理采取的主要措施 * 4 能陈述开展人性化护理督导的管理方法 临床护理管理
* 护士长、临床护士的准备 * 1 整体护理排班，弹性排班 * 2 保护病人的隐私的设施及措施 * 3 健康指导常规及落实情况 * 4 术前术后记录及督察措施
* 5责任护士知晓所负责病人及病情 * 6 护理操作有保护隐私措施 * 7 健康宣教落实，病人能掌握 * 8 术前术后访视记录及陈述
* 9 医院护理运行病历，科室医院护理常规，护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。（护士操作应按流程附后）
* 10 护士了解病人情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合 临床护理管理
检查中容易出现的问题
1、护士介绍病人情况缺乏条理
2、护理分级护理制度落实不到位
3、护士站护士聚堆现象
4、病人私秘性保护不到位
5、责任护士对病人病人病情掌握不全
6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等
7、病人约束不专业
8、床单位不整洁，被服不干净
五、危重症患者护理管理（6分）
考核内容
1、对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查和改进。
3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。
4、保障对危重患者实施安全的护理操作。
5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。
6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。考核方法和要点
1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常规）、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录
2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本
3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施 危重症患者护理管理
4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备的有效使用。现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求
5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练
6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况 危重症患者护理管理
* 护理部应准备的文字资料
* 1 ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录 * 2 专科护士考核，培训管理方法 * 3以上科室的质量评价标准
* 4 以上科室的质控检查及问题分析，讨论持续改进记录 * 5 危重患者质量检查记录 * 6常见相关风险预案
* 7 疑难病例会诊制度及讨论记录 危重症患者护理管理 * 护士长的准备
* 1对本科室危重病人心中有数 * 2专科护士相关知识熟练掌握 * 3熟悉各项专科护理质量评价标准 * 4专科护理在本科室的落实是否到位
* 5 本科室质控记录，本月护理质控问题及重点 * 6抢救设备设施物品齐备，是否处于备用状态 * 7 相关风险处理流程 危重症患者护理管理 * 临床护士的准备
* 1 熟练掌握本科室的相关专科护理常规
* 2 掌握新负责病人的情况，专科护理落实到位 * 3护理记录体现专科护理（及时、准确）* 4 相关风险处理流程
六、护理差错报告和管理制度
考核内容
1、建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件
2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等
3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点
1、查看相关资料。近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料
2、有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施
3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案
4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施
5、各护理单元差错隐患是否按规定报告
6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进
7、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈
8、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序 护理差错报告和管理制度
* 护理部、护理单元的文字资料
* 1 有护理部、各种护理安全管理制度
* 2 护理部、护理单元有每月的 护理安全会议记录
* 3 护理差错防范，处理制度，护理异常情况的书面上报 * 4 有各类导管的脱落，病人跌倒，压疮上报表及预案 * 5 每月的护理质控讨论及隐患分析材料 * 6 查对护理制度的落实材料 * 7 各种安全管理制度 护理差错报告和管理制度 * 护理部主任的准备
* 1 掌握各种安全管理制度
* 2 掌握本护理护理不安全因素及对策
* 3 掌握本院重点科室，重点环节及保证护理安全的有效措施。本医院的特色措施 护理差错报告和管理制度 * 护士长的准备
* 1掌握各种安全管理制度及预案
* 2 掌握查对制度，分级护理制度，交接班制度等核心制度 * 3 各项制度及时落实并执行告知
* 4 导管脱落，病人跌倒，压疮上报及管理程序。护理差错报告和管理制度 检查中容易出现的问题
1、各种登记表无上报
2、护理差错无讨论
3、科室无安全隐患讨论及对应措施
4、无各种护理安全指标的上报制度
七、手术室与中心供应室的管理（6分）
考核内容
1、手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
3、与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需要。相关文件、工作记录、现场检查相关文件、工作记录、实地检查 手术室与中心供应室的管理 考核方法和要点
1、查看相关资料，现场检查，工作记录。
2、各种管理符合医院感染管理要求。
3、能够满足临床需要，保证质量与医疗安全。手术室与中心供应室的管理 检查中容易出现的问题
1、环境、布局不符合标准
2、访视记录不真实，访视时间超过3天等
3、个别岗位无岗位职责
资料目录
一、护理部资料目录 * 1 护士花名册 * 2 三基培训资料
* 3 特殊专业岗位人员培训资料 * 4 护理理论考试考卷资料 * 5 护理操作考核评价表资料 * 6 护士规范化培训资料 * 7 护理人力资源管理资料
* 8 护理相关法律法规，操作过程资料
* 9 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 * 10 护理质量管理资料
二、护理单元资料目录 * 1 护士花名册 * 2 三基培训资料
* 3 护理理论考试考卷资料 * 4护理操作考核评价表资料 * 5护士规范化培训资料 * 6护理人力资源管理资料
* 7护理相关法律法规，操作过程资料
* 8 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 * 9护理质量管理资料
第三篇：医院等级评审要点
一、全院需要掌握的内容
1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）
1、新生儿室
新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
2、外科系列、手术室、麻醉科
掌握外科手术部位感染预防和控制措施。
3、重症医学科
工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。
掌握ICU目标性监测内容。
掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。
4、感染科
工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。
掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。
掌握传染病处置流程。
5、检验科
工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。
工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。
6、供应室
重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。
7、病理科
掌握《病理科建设指南》 掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。
8、口腔科
掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。
掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。
9、胃镜室
掌握《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》 掌握职业防护制度、医疗废物处置制度
第四篇：等级医院评审护理组检查流程
八、护理组工作流程
一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款
1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款； 2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价； 3．参加人力资源的评审评价；
4．参加医院感染管理的管理系统追踪； 5．参加危重症管理的故那里系统追踪； 6．参加个案追踪；
第五章：护理管理与质量持续改进：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款1条
第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条
第四章：医疗质量安全管理与持续改进：4.10.2.3共计1个条款 共计68个条款
核心条款：3个：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。
二、检查步骤
查看部门文件、材料等
依据标准及文件抽查临床科室 特殊科室检查 进一步检查核实 汇总检查结果
三、检查方法
传统法、访谈法、追踪法
（一）提问、访谈对象 1．医院领导 2．科主任、医生
3．护理部主任、科护士长、护士长、护士 4．护理员、清洁工 5．病人、家属
（二）各级人员访谈询问主要内容
1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。
2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等
3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。
4．科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。5．病人、家属：满意度、感受、陪护等。
第五篇：等级医院评审护理质量指标参考
等级医院评审护理质量指标参考
完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据
中国护理之声李冰整理，仅供参考！
一、医疗质量概念：
医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果
方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。
医疗质量指标筛选标准
1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果
2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题
3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。
5、统计该指标多个数据是否可得
6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。
医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！
二、传统医院护理质量评价指标：达标分数
以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。
1、护理技术操作合格率≥95%.95分
2、基础护理合格率≥90%.90分
3、特、一级护理合理率≥90%.90分
4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分
5、急救物品完好率100%.100分
6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分
7、护理在职教育理论平均》 80分80分
8、院内年褥疮发生次数《1%
9、年严重护理差错事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算：
急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）
急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％
二、新等级医院评审标准中涉及的标准：
现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标
以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。
护理质量监测指标：
1．,手术病人：
手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率
2.重症病人：
呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。
中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理
留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管
重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施
人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视
重病人住院天数与比例
3.一般病人管理：
跌倒/坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管及导尿管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指标：
护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标
三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系
一）住院患者安全类指标
1.住院患者压疮发生率及严重程度
*住院患者压疮发生率与严重程度
分子：患者入院前一处或多处（1—4级褥疮）季度
—————————————————————
分母：住院患者例数
*自家庭入住时有压疮的分子：自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次
——————————————————————
分母：住院患者例数
*发生院内一级褥疮：
分子：入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次
分母1：入院时评估属高风险患者例数
分母2：住院患者例数（季度）
*住院患者发生局部压疮统计
骶尾椎骨处压疮发生率：
分子：在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次
分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）
分母2：住院总床日数（季度）
如：坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等
排除：住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等
2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度
*住院患者跌倒与原因：
分子：病历中友记录的跌倒例数
分母1：入院时评估属高风险患者例数
分母2：住院人日数
*因患者健康状况而造成跌倒比例:
分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数
分母1:入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒数
*因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒
分子: 因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒事件数
分母1:入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒数
跌倒伤害严重程度:
例:因环境因数而造成跌倒比率跌倒伤害程度再次跌倒比例
分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级
分母1;入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数
3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率
4.产伤发生率
5.因用药错误导致患者死亡发生率
6.输血∕输液反应发生率
7.手术过程中异物遗留发生率
8.医源性气胸发生率
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
二、重症医学(ICU)质量监测指标
(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%
分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数
分母: 单位时间内重症监护科转出的例数
(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分
ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)
------------------------X1000
ICU所有患者使用呼吸机的总日数
(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰
ICU呼吸机相关肺炎例数
ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000
(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰
(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰
ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数
——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数
(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%
(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%
同一危重患者的发生压创人数
—————————————x100
同一危重患者的总人数
(八)各类导管管路滑脱与再插率%
(九)人工气道脱出例数
单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数
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