第一篇：新医改下公立医院改革重点分析
新医改方案推行以来，虽然舆论聚焦已久，但公立医院改革试点方案至今仍‚待字闺中‛。相关人员说这是医改的一个重点，也是一个难点.广东省卫生厅副厅长廖新波说：‚目前全国都已经进入公立医院改革的实施阶段，不管进展如何，都处于一个非常‘混沌’的时期。"
1.公立医院改革面临的问题
当前医疗卫生行业深层次矛盾日益突出，如资源利用率偏低，医药费用过高。还有滥开检查，药品回扣，收受红包等不正之风日渐显现，社会对医疗行业不满意，甚至意见很大。同时政府投入相对减少，许多医院的政府补给还不够离退休人员的工资，少数基层医院甚至还向有关部门上缴一定的经费。医院实际上早就走向了市场化。这直接导致医疗成本不断升高，医疗费用也相应升高，造成了社会对医院的不满意，加剧了医患矛盾。也使得改革迫在眉睫。多年来，卫生行业虽然也一直在不断改革，但目前的改革进展都很有限。要解决这些矛盾，只有走产权多元化之路，打破垄断、放开市场、鼓励竞争、规范管理，才能从根本上解决这些问题。
2.公立医院改革的任务
针对当前公立医院所面临的问题，为完善服务体系，必先优化公立医院布局，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。积极探索管办分开的有效形式，增强公立医院的生机和活力，进一步完善分配激励机制。改革公立医院管理体制和运行、监管机制。逐步取
消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制。加强公立医院内部管理，提高医疗服务质量。加快推进多元化办医格局。鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院。积极稳妥推进公立医院改革工作。
3.公立医院改革的发展趋势
医院产权制度多元化和公立医院产权制度改革是我国建立和完善社会主义市场经济体制的一个重要组成部分。而为了更好更快推进其取得成效，必须为公立医院准确定位。在指导思想上，真正把公立医院看作是国家为实现其维护人民健康的公益性目标设立的机构，并围绕这个定位制定相应政策。同时，转变医疗模式。改变以治疗和营利为中心的医疗模式，建立以保障和促进健康为基本目标的健康管理模式，从根本上降低医疗费用。此外一方面，建立综合的全民健康信息系统。另一方面，重构公立医院治理结构，实现管理和监督分离。与此同时，整合现有医疗资源，建立低成本、高成效的新型医疗服务模式，使病人享受到全程健康管理和医疗护理服务。此外，还应改变公立医院的补偿方式。加大政府对公立医院的投入，逐步实现由定额补贴和项目补贴向按服务量和服务质量补贴的转变；引入医疗费用总额控制；理顺医生的收入分配机制和保障机制。最后，通过整合医疗卫生的行政管理部门，对医疗服务、药品器材生产等进行全程监管以加强医疗卫生行业监督也是很重要的一个环节。
4.公立医院改革可能策略
部分公立医院改制是改革的大势所趋，现在已进入阵痛时期，要求卫生行业、政府和社会都要正确认识，找准定位，积极稳妥进行。从目前改革趋势推测，部分中小型医院放归民营投资者去办，政府退出是必然趋势。其次，在医疗市场放开大门后，许多民营医院包围公立医院，产生无序竞争，使公立医院市场空间越来越小，包袱越背越重，因此公立医院只有主动改制，适应市场，使得有序竞争，拓展空间，才能持续发展。公立医院改制是为了建立完善与市场经济体制相适应的医疗卫生体制，是为了给人民群众提供质优价廉的医疗保健服务，而相比医院，政府更有义务和责任解决广大人民群众的医疗保健问题。那么国家如何逐步解决人民群众的医疗保险，也成为了一个值得探讨的问题。而西方发达国家和地区已经走过的通过国家、用人单位和个人各负担一定比例的经费，为广大人民群众购买医疗保险服务之路的经验，相信对我国医疗事业的发展是具有非凡的借鉴价值的。而政府对公立医院改革的另一重要在于对改制医院的监管。改制后的医院面临着激烈的竞争，为迅速收回投资，那么便很容易产生管理不规范，夸大宣传，误导患者的情况。如果没有政府做好指挥调控，那么承担公共责任的意识也会相对弱化。因此，政府卫生行政部门要由办医院转向管医院，对其进行严格监管，使其明确应承担的义务，以达到改革的最优成效。
公立医院改革的阳关大道就在眼前，明确公立医院改革的正确思路，做好各项措施，积极探索，不断努力。我们相信在公立医院改革成功后，新医改真正落实的路便不远了。
第二篇：关于新医改下公立医院财务管理问题的研究
关于新医改下公立医院财务管理问题的研究
摘 要：财务管理是对于任何一家公司都是极其重要的管理内容。对追求经济利益与公益利益的公立医院面临的财务管理问题更是颇多。在我国新医改不断发展向前的环境下，公立医院按照新的政策要求，科学和规范进行预算账务管理，严格遵守医院会计制度与财务规定，以病人为中心，优化服务流程，提高服务质量，降低运营成本，保证公益效益与社会效益的双丰收。我国公立医院在新医改过程中面临着许多要解决的问题，文章对新医改下公立医院财务管理存在的问题进行了探讨。
关键词：新医改 公立医院 财务管理
中图分类号：F234
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）03-144-02
引言
公立医院的经济管理涉及多方面多环节，但最关键的是加强财务管理，财务管理与医院管理的方方面面都密切相关。对公立医院的资金周转情况，收入分配情况等进行管理，实际影响着公益利益的发展。
一、新医改背景下的公立医院财务管理目标
自改革开放始，市场化、商业化不断深化，在这种大环境下，公立医院的改革适应经济的发展，经济效益得到了提高，但原来纯粹的公益性质也受到影响，常见的表现为老百姓的“看病难、看病贵”的问题越来越严重。基于医院的特殊社会作用，市场化的医院受到广大群众越来越多的诟病。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案》自2009年实施开始，提出2009-2011年的五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设；二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推进公立医院改革试点。新医改的目的是就是要解决常见的现在老百姓的“看病难、看病贵”的问题。本质上可以说，新医改的改革重点就是旨在落实医疗卫生事业的公益性质。实施的重点就是增强改革的可操作性，重要的一方面就是扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，将公立医院的行为和目标与社会利益最大化相统一，延伸政府提高居民医疗生活保障功能。公立医院作为公益性质的国有资产，保证经济效益的基础上，更重要的是有效解决当前医药卫生领域的突出问题，将国家的各项惠民政策落到实处。
二、公立医院的财务管理中存在的问题
在新医改条件下，医院的财务管理仍然存在着一些着问题。
1.缺乏管理意识。一些公立医院的管理者作为国有资产的管理者，只是片面地强调经济效益，而缺乏社会责任感，忽视了公立医院的公益作用。习惯于传统的管理模式，缺乏管理意识，对财政预算体制的重要性缺乏认识，缺少相应的培训及考核。在实际的财务管理中，财务部门缺乏成本核算的意识；其它部门也认为财务工作只与财务部门有关，不予支持，医院财务管理工作目标难以实现；医院预算缺乏主动性、目的性、控制性、合作性，这对医院管理工作有重要影响。
2.人员素质不高。随着业内竞争的加剧，医院盲目地引进各种高费用、高投入的大型医疗器材，仅依靠大型医疗器械来巩固自己竞争中的有利地位，但是医疗科技发展迅速，更新换代快，资金投入高回笼慢，造成医院的严重的资源浪费，医院追求利益平衡，势必会影响医院的公益性。这也是医院缺乏专职人员对大型医疗器械的管理，或者是管理人员素质低下造成的。
3.缺乏有效的资金使用监管制度。医院的财务部门大多重视财务的审计而缺少相关方面的监督。专项资金的使用情况模糊，对医院的收支状况缺乏全面审计，特别是在医院各种大型贵重医疗设备更新换代快，医院的治疗护理房间扩建装修，很容易出现管理漏洞，资金贪污腐败现象屡屡发生。患者和医护人员的资金纠纷不断发生，公立医院的口碑受到影响。
4.固定资产管理混乱。公立医院是国家的固有资产，拥有众多的大型贵重医疗设备，历史悠久的公立医院若是缺乏科学性、细致性的管理固定资产管理制度，医院的固定资产管理就会陷入混乱，对医院的经济效益造成不良影响，降低医院固有资产管理的使用率。忽视物资、药品、材料、设备以及劳动力供应过程中的成本控制，有的新购入的固定资产还没有入账就投入使用，实物报废、损害，却缺乏及时的账务处理。
三、加强公立医院财务管理的方法
关于如何加强公立医院财务管理，笔者认为，在新医改的大环境下，公立医院的财务管理不应仅仅局限在理论研究阶段，推进新医改，旨在增强改革的可操作性，突出重点，带动医药卫生体制全面改革。
1.医院管理者对一个医院财务管理至关重要，管理者的管理不仅是单纯地参加到各种经营活动中，而且要参与经济发展战略的宏观决策工作，同时也应当在医院管理的细微之处多加留意。比如，医院的扩建、重型贵重医疗器械的购入，进口药品的引入等等。对于医院中的这些涉及经济业务的微观方面管理人员也必须要保证有财务人员的参加，保证医院的每一项经济业务确保科学性和正确性。
2.医院财务会计人员的职业水平与职业道德是保障医院各项经济活动正确运行的基础。因此应定期对医院财会人员进行岗位培训，提高企业财务队伍的职业道德水平。严格按照《公司会计基础工作规范》，教育公立医院的从财务人员遵守职业道德，树立正确的人生观、价值观，坚决抵制各种违反国家法律法规和本医院规章制度的不良经济行为。通过岗前培训，对财务会计人员进行新政策法规的培训，帮助财务人员更新提高知识结构和水平。为财会人员配置计算机应用软件培训，普及信息化办公，建立公开审计制度，提高医院财务管理的高效性、科学性和透明性。
3.严格实施预算管理，提高资金使用效率，预算管理标准应当符合医院发展计划的阶段和目标。为了对医院的所有资源进行合理整合、调控、分配，实现收支平衡，各项资金使用效率高，医院实行全面合理的预算极其重要。合理正确的预算应当具有主动性、目的性、控制性，要强调预算管理依靠的是医院自我财务管理的自我动力，改变传统观念中的财务管理仅仅局限于向上级报账，确立预算管理是加强医院财务管理运行效率，实现资金更合理调配，全面协调实现医院收支平衡保证重点项目的实施。
4.通过多渠道筹集资金，开拓新的筹资渠道之外，还应当大力加强资金使用管理，提高资金使用效率。政府的财政补助，药品的差价收入，医疗服务收入是目前公立医院的三个主要资金来源。新医改政策实施之后，重要目的就是扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，将国家的各项惠民政策落到实处。所以国家加大了对医院的财政补助，但是受限于地方政府的财政税收限制，利用政府补助医院收入占医院总体财务支出比例过小，再加上取消药品加成比例，断绝了医院最大的收入来源，难以单纯依靠政府补助实现保障国家固有资产保值增收。在这种情况下，医院为了减少收支结余赤字，往往通过提高医院的医疗服务收费标准，但提高医疗服务收费标准又会增大就医患者的经济压力，超出人民的经济承受能力发生“看病难，看病贵”的问题，就有悖于公立医院的公益性原则。
以上三个方面的资金收入使得医院的资金来源缺乏。在卫生改革与医院外部环境和条件发生深刻变化的情况下，必须拓宽筹资渠道，多形式、多办法去筹措资金，解决医院资金短缺的问题。除了要开拓新的筹资渠道之外，还应当大力加强资金使用管理，提高资金使用效率。首先，资金使用应当按照预算进行，尽量减少计划外支出，加大内部督查，充分发挥政府财政资金使用效率；医院要建设发展重点特色科研项目，争取更多的国家财政收入；加快医疗服务价格改革步伐，防范资金风险，确保医院整体顺利运行。
5.建立健全固定资产管理制度，实行固定资产使用、管理责任制。对于要购置大型、贵重医疗仪器设备要事先进行采购方案的报备审批，将固定资产以医院为单位分类编号，专项安排支出预算，专人进行管理。对固定资产的清理工作也应该定期进行清查，严防国有资产的流失。最后，定期检查各科室固定资产的使用情况，防止固定资产的闲置浪费，规避财务风险。
6.重视财务报告的分析研究。财务管理在医院管理中已经日趋完善，但是仍然缺乏对财务报告的分析和评价研究。目前医院财会人员把大量的精力用于记账、算账、报账，不重视医院财务经营活动的总结分析，或是财务报告仅仅局限于当前，不重视对医院将来财务预算的规划分析，缺乏合理的及时的医院财务报告分析，会对医院的管理者对医院的财务经营活动的决策及时性、准确性造成干扰。
另外，对于医院的欠账账务，应当根据国家的相关法律法规与医院的规章制度，医院派专人管理做到及时清账，强化医院账务管理的各个环节，通过定时清查，尽量减少积压欠款，新欠欠款。对积压多年的老账派专人管理，详细了解，若是账款实在无法收回，管理人员报告医院负责领导及市卫生局报备处理，再进行销毁。
结束语
随着我国的医疗改革事业的不断向前发展，公立医院财务管理不仅是医院管理的重要一环，对提高医院经营效益，保障国家国有资产保值增收，对实现经济利益与公益利益有着重要意义。在新医改的大环境下，每一位医院财务工作者，都应尽自己努力积累工作经验，创新财务管理方法。
参考文献：
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[2] 马淑梅.新医改下我国医院财务管理研究[J].财税论坛，2011（9）
[3] 苏怡生.医改新形势下如何加强医院财务管理[J].东方企业文化，2010（11）
[4] 张琳.新医改背景下医院财务管理目标及实现途径分析[J].中国管理信息化2011.10.[5] 李兴灵.新医改下医院财务管理目标及实现途径[J].会计之友，2010（9）
[6] 刘俊英.新医改下医院财务管理的思考[J].中国外资.2011
[7] 汤建凤.关于医院资金管理的思考[J].经济师，2007（8）
（作者单位：湖北省新华医院财务中心 湖北武汉 430000）
（责编：若佳）
第三篇：新医改下的社区卫生
新医改下的社区卫生服务
（一）王虎峰
中国人民大学医改卫生研究中
心
一、主持人：作为一个学者，您怎么看待社区卫生服务组织及其社会意义？
嘉宾：社区卫生组织的这个名称来源于国外，是国外学者研究社区组织时提出来的，又叫共同社区，具有地域性，即存在于村落、街道等。2006年国发10号文指出“大力发展城镇的社区卫生组织，提供社区卫生服务”。文件第一次明确界定了社区卫生组织的服务对象、服务方式、服务内容。社区卫生服务应该面向居民、家庭、患者；提供预防服务、健康教育；服务重点为老年人、儿童、妇女、残疾人；服务方式有主动服务和上门服务。
“社区六位一体”是指集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位于一体的社区医疗卫生服务网络体系，其概念所指的综合功能适合医疗保健的多种要求。一边抓预防，一边做治疗，这两手都要抓。
社区卫生组织的概念：通过构建依托社区的框架和模式，为患者或居民提供综合的连续服务的卫生和医疗机构。其中包含两个要素：（1）社区构架，按照居住地来划分，根据人口配备医生。（2）综合的、连续的服务，这与医院专科医生不一样；所谓综合是不同于医院区分内科外科，而是做一个全科医生；连续服务是指在一个较长的时间内，主动追踪进行连续医疗卫生服务。
发展社区卫生组织的意义：发展社区卫生组织对优化卫生服务体系发挥决定性作用。以往卫生资源主要分布在大城市和大医院，基层卫生资源薄弱是造成看病难的一个主要原因，如果要给公众提供更多及时的服务，就应该将卫生资源向基层倾斜。新医改方案提出公共卫生服务同质化的要求，即不论北京、上海、山西、广西，均应享受同质化的公共卫生服务。基层公共卫生服务的完善将为大众提供方便、快捷、经济实惠的服务，缓解目前看病难、看病贵的社会问题。
二、主持人：近三年来社区卫生服务有哪些重大的进展，如何评价？
嘉宾：社区卫生服务取得的进展：（1）社区卫生组织数量越来越多，现约有33000多家社区中心（站），2011年约有4亿人到社区就诊，比2010年增长27.6%，比2006年的1.77亿翻了一番，提供的服务量也同比增加。（2）社区卫生服务越来越得到公众的认可，社区卫生服务站开始建立时医生多、病人少、设施新，随着上门服务、多发病常见病处理、预防保健的逐步开展，居民慢慢认可了社区卫生组织提供的卫生服务，前来就诊的居民也越来越多，最终人满为患。社区卫生服务存在的问题：整体来说社区卫生服务起步晚、基础弱，但发展快，问题也很突出。主要是社区卫生服务如何持续下去，配置投入如何跟上，社区卫生组织、社区医生如何高效率、可持续的提供服务，这就是将来需要考虑解决的问题。
三、主持人：“六位一体”的概念及其定位？
嘉宾：单从服务内容来来看，社区卫生服务既有预防又有治疗内容，预防和治疗并重；那么社区卫生组织定义为提供公共卫生为主还是医疗为主的组织？如果定义为提供公共卫生为主意味着政府在筹资上应该承担主要责任。如果以治疗为主，那意味着这些卫生组织可以像医院一样通过治疗获取收入。从我个人研究及国际经验来看，倾向于把社区卫生组织看作以公共卫生为主兼顾多发病常见病的治疗。因为我国基层机构里有疾控中心，但是它无法具体在社区提供公共卫生服务，如预防保健、急性传染病控制、计划生育、健康教育等，反而要依靠社区卫生组织。所以从公共卫生的基础功能来看，从现实来看，应该将社区卫生组织定义为承担公共卫生职能。各级政府应该承担主要的筹资责任，而不是能仅靠社区卫生组织的医生。
四、主持人：社区卫生组织医务人员有很大的公共卫生属性，这种情况下，如何提高社区卫生组织医务人员的积极性？
嘉宾：以往在医院以绩效考核医务工作者，最常见的办法是按照收入减支出的办法考核。但这种方法的弊端就是贵重检查、高档药品处方量剧增，那些经典老药、经济实惠的治疗方式方法逐步被淘汰。由于社区卫生服务组织具有更明显的公益性质，因此既不按以前的绩效考核，也不能按年定额分配任务，那么随着医改实施后国家对基层医疗卫生事业投入的加大，如何确保效率持续提升是一个大问题。需要一种科学严谨的办法，根据基层医生的工作量、技术难度、学历、付出等综合考核，保证给予基层医务人员符合其劳动付出的回报，提高社区卫生组织医务人员工作积极性。
新医改下的社区卫生服务
（二）王虎峰
中国人民大学医改卫生研究中
心
一、主持人：社会服务组织中全科医生的定位？
嘉宾：全科医生这个名词与综合医院中的专科医生相对应，最早最典型的是英国的GP(general practitioner)，在英国卫生服务体系中全科医生承担守门人的责任，所有人包括首相以及卫生部门、居住超过半年的外国留学生、军队都应选择一个全科医生。一旦任何人有医疗需求，第一时间联系自己的全科医生，他负责出诊和分诊，根据全科医生的判断进一步检查和治疗。在英国人的思维里，没有人会轻易到医院去看病。
2000年世界卫生组织对全球成员国进行卫生绩效综合评价，前10名毫无例外都有完善的全科医生制度。也就是说一个国家良好的卫生体系不可能离开广大基层医疗服务人员，没有大量高素质的基层医疗服务人员是无法实现的。英国85%的医疗服务是在基层进行的。
正确认识全科医生：全科医生本来应是、从未来发展角度也应是与专科医生相提并论的重要门类。在国外，全科医生享有特别高的社会地位和社会评价以及较高的报酬。所以优化调整卫生服务机构，如果把大部分医疗服务解决在基层，从根本上解决看病问题，全科医生必将发挥不可替代的作用。从该角度看，打造中国品牌的高质量的全科医生制度，要吸引大批优秀人才，当发展到一定程度后肯定会取得很好的效果。【我的笔记】
二、主持人：如何培养全科医生？
嘉宾：要发挥全科医生的独特作用，必须有一套独特的培养方案和独特的发展路径。首先全科医生和专科医生的区别主要是全科医生不仅在看病，更多的是与人打交道、搞管理，全科医生更应该重视人文关怀，医疗技术和管理服务要并存。培养全科医生除了学习各科专业知识外，学习如何与患者沟通是非常重要的一门课程。全科医生一定要比专科医生更加人性化，具有更好的管理服务、沟通能力。综合医院与社区卫生组织十余两个不同的体系，应该具有自己独特的考评和晋升的方法，而不应要求全科医生书写论文、拥有大量的临床例证、进行科学研究，在专业机构、专业刊物、专业评比上，要给全科医生立门户，开户口，给他们足够的发展空间，让未来很多的硕士，博士，博士后，副教授，教授都可以做全科医生而且做的很体面，很有发展前景，这样才能吸引人才。薪酬也是一个协调好的重要因素，如能一并解决，具有中国特色同时质量高水平高的全科医生体系必将简称，将会为居民提供满意的服务。【我的笔记】
三、主持人：基本用药制度的由来？
嘉宾：基本药物制度的由来：世界卫生组织为了解决发展中国家的居民用药问题，曾经提出来“基本药物制度”的概念：把最安全有效经济实用的药品筛选出来，用比较优惠甚至免费的办法发放于居民。使他们很容易获得药品，以往国内曾做过基本药物目录，但没有落实下去。基本药物制度面临的问题：
（1）目前的基本药物目录数量较少，不足以满足多发病和常见病的治疗需要。有的地方根据实际情况增补了部分药品，但是多少种基本药品是合适的？经过调研，普通反映目前的目录应适当放宽。放到多宽合适？这需要医药专家、医学专家与卫生政策专家、社会专家、统计分析专家一起研究解决。根据使用频率、可能的需要，找出最佳点，调整到相对理想的状态。
（2）双向转诊：依据大医院和小医院的协调关系，目前大医院开药很少考虑以后病人回到社区怎么办，而只是单纯根据个人习惯开药，导致大医院与社区卫生组织之间的治疗失去连续性，导致病人再次频繁往返于两者之间。
（3）对空资源和送医送药：例如慢性病患者，我们应该创造更方便更好的条件是病人在社区得到大医院医生的指导，又能在基层获得药品，避免频繁奔波。【我的笔记】
四、主持人：从社区医院开始进行医药分开这项政策的可行性和好处有多大？
嘉宾：新一轮医改方案提到改革的总原则为“四分开”：政事分开、管办分开、盈利和非盈利分开、医药分开。
从社区医院开始实施医药分开政策的可行性：第一，如果从大医院开始医药分开改革，每年投入财政至少几个亿，可行性不足；第二，社区卫生组织完成了很多公共卫生服务，他们的财政应该优先保证。因此从社区医院开始进行医药分开，相对来说是比较好的选择。但应该注意，不能简单的直接分开，要通过改革逐步形成制度性的调整。如隔两年、三年调整一次，逐步核定补助及调整比例，科学有效的实施下去。【我的笔记】
五、主持人：学员提问：我是一名影像科医生，为了降低医院对药品收入的过度依赖，各地主管部门结合着新医改推行了一些措施，一些
医院授权医生多开大型设备检查，如核磁共振、CT等，通过增加大型设备检查费用把药品比重压低。您怎么看待这种现象？
嘉宾：有的地方为了控制指标人为操控，降低某些指标或升高某些指标，恰当的做法是相应调整相应的指标，使它波动在一个合理区间，即气球效应。气球效应是指考核医院时简单地选取一个指标，如药品降价、基药使用、抗生素使用比例，导致医院单纯为控制某一指标而使其他指标失控的情形。因此还要配套改革，全方面的绩效管理避免了为刻意调整一两个指标而进行的认为操控。公立医院改革很大程度上既有体制问题，政策问题还有管理问题。应同等重视这几个问题，既不能简单的交给医生处理，也不能离开医生这个主力军，体制、政策和管理并重，这样才能一步步向前推进。
第四篇：新医改下地级市中医医A
新医改下地级市中医医院 临床路径成本控制研究
清远市中医院 冯伟勋
摘要
（一）临床路径是解决目前医疗矛盾的有效途径，有利于构建和谐社会；
（二）基于临床路径的医疗成本控制，能明显控制医疗费用过快增长的态势，可形成有效的“低碳经济医疗”模式,对社会经济发展有重要意义；
（三）基于底层做起的全成本测算，可为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据，有广泛的应用前景。关键词
临床路径
成本控制
低碳医疗模式
一、导论：我们为什么要研究“临床路径成本控制”
2009年4月，我国新医改出台，总体目标定为：建设健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［1］。其核心是：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持公立医院的公益性质和主导地位，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；实现人人享有基本医疗卫生服务。公立医院的目标是回归公益性，但公立医院作为公益性载体，必须要讲成本核算，必须要讲科学管理。新医改中公立医院改革的核心是科学的政府投入机制和支付机制.实施临床路径规范医疗行为，合理诊治，并基于全成本核算下的病种成本测算，可为支付机制提供科学的依据。以政府作为出资人的公立医院做这方面的研究，是抓到了新医改的核心。
目前公立医院虽然医疗费用的增长原因是多方面的，但目前医疗制度导致医院的趋利性和医疗服务的随意性也是决定医疗费用高低的重要因素。陈竺部长在谈公立医院改革中指出[2]： 现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性。结合国际上的先进经验，我们做了许多探索。
公立医院改革是新医改的五项重点之一，也是医改中最复杂的一项内容，至今尚未破题。本研究通过对与信息化衔接的中西医结合临床路径的设计和实施，形成有效的医疗质量、住院床日和病种费用控制模式；通过基于从底层原始数据做起的全成本核算方式的病种成本测算，为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据。
二、临床路径概述
临床路径（clinical pathway，CP）是在循证医学的指导下，针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式包括计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表［3］。
临床路径最早源自于美国，现在美国约60%的医院已应用这种既能节约资源，又达到医疗质量控制目的的标准化诊疗模式，并取得了很好的社会效果［4］。目前，临床路径在欧洲以及部分亚洲国家和地区的医院中得到较广泛应用，实践证明，进行临床路径管理，可以缩短平均住院日，降低医疗成本，降低病人住院费用，减少资源浪费，但不削弱临床医疗效果。
三、我院中西医结合临床路径的研究
（一）临床路径实施流程
1、学习准备阶段。（1）业务院长、医务部召集各科室主任讨论推行临床路径 的可行性方案，以便于全体医务人员对临床路径有充分的了解。（2）选择临床路径，通过全员教育，基础信息收集、分析和确定病种或技术，制订临床路径。
2、临床路径的制订。（1）采用方法，包括专家制订法、循证法和数据分析法。
（2）路径的样式，如：电予病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。（3）与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。（4）病人版本，通俗易懂．形式活泼，能够吸引病人阅读。
3、开发阶段。
A、收集资料：①近几年有关此病种的平均住院日；②此病种的一般用药、检验、治疗等常规；③此病种每日护理的实施情况、预期结果和并发症的情况；④分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及意外情况；⑤收集国内外有关此病种的最新资料、研究成果；⑥各专业人员整理的相关资料。
B、制定临床路径的基本文件：①疾病或手术方法的临床路径表。②标准化医嘱。③差异报表。④临床路径流程图。⑤临床路径展示图。案例举证
计划性剖宫产临床路径标准住院流程：
1、选择适用对象；
2、确定诊断依据；
3、确定临床路径标准住院日和住院费用控制标准；
4、进入路径标准；
5、术前准备；
6、选择预防性抗菌药物与使用时机；
7、手术日为入院第2天；
8、术后住院恢复6～7 天；
9、执行出院标准；
10、排除路径标准。
11、临床路径的评价。
（二）临床路径的考核与奖励措施
单病种临床路径实施过程的管理，实行科主任负责制，质控科负责对各临床科室实施的单病种临床路径进行定期检查评估。按照临床路径的考核与奖励标准按月发放；年终评出一、二、三等奖；年终一次性还返费用结余的30作为科室临床路径开发、研究、优化的经费。
（三）临床路径的变异
国内外大量研究证实，应用临床路径可以缩短病人住院天数，降低住院费用，减少医疗资源的浪费。在病疗资源短缺的条件下开展临床路径，有良好的可行性。但病人的个体情况是千差万别的，疾病的反应和对药物的敏感性也是有区别的，所以不是每个进入临床路径的病人都会沿着临床路径预定的程序顺利康复，有些会偏离临床路径即出现变异。发生变异是正常的、允许的，但医务人员必须对变异进行详细记录，分析变异原因，并及时采取干预措施。
（四）电子病历在临床路径管理中的应用
临床路径管理的顺利实施，离不开基于电子病历的医院信息平台的支撑，也是临床路径实施的主要信息来源和重要组成部分。临床路径管理所涉及的执行提醒、变异管理、效果评估统计等关键环节都依赖于对临床数据的监控和分析。相关临床数据的规范化、标准化是临床路径大规模实施的基础。卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》中，专门将临床路径列为临床文档标准数据组之一。以电子病历系统产生的结构化标准化的临床诊疗数据做为临床路径系统的执行依据，实现路径管理的集成化、智能化，达到路径可配置、执行过程可控制，效果可评估，是临床路径管理对信息化提出的基本需求。我院临床路径电子病历管理系统主要特点：是以患者为中心日程化医疗管理的路径模式，对诊疗的全过程 实时的监控与干预，具备前瞻性的信息预警，防缺提醒设置，标准化的变异界定，医护操作界面方便快捷。四、三、医院全成本控制研究
近年来，我国医疗费用上涨指数超过了同期物价上涨指数，医疗费用的增长率已超过国民经济发展水平，控制医疗费用的不合理增长已成为卫生改革和社会医疗保障制度改革的焦点。第三次全国卫生服务调查数据显示，我国有48.9%的群众有病不去就诊，有26%的应住院而不住院［5］。国民看病贵、看病难的问题已成为阻碍我国社会经济健康发展、妨碍“和谐社会”建设重要原因之一。有鉴于此，医院加强成本控制，降低基本医疗成本，降低基本医疗费用，并不断提高服务治疗，最终实现医院与患者的双赢，成为目前医疗事业改革的重要内容，亦是各个医疗机构努力探索的方向。
随着医疗事业的市场化进程，医院担任了多重角色，一是其社会公益性，即非营利性，在保证人民群众健康事业上，负有一定的社会义务；二是其经济实体性，即营利性，自负盈亏是其主要特征。医院既要完成各项经济指标，增加营利以满足医院自身生存发展的需要，同时也要更好地满足人民群众的医疗需要，体现其社会公益性。而成本控制在一定程度上，是协调二者的重要手段，是医院实现社会公益性和经济实体性主要方法之一。
由于历史原因，计划经济体制下的医院经济管理方式，已不能适应市场经济发展的需要，严重影响着医院的生存和发展。实施医院全成本核算是解决上述问题的最佳途径。
（一）医疗成本控制的影响因素研究。我们认为医疗费用的过快增长主要原因有：（1）物价上涨的因素。（2）社会整体水平的提高。（3）人口老龄化的影响。（4）科学技术的发展。（5）国家对医疗机构投入不足。（6）医疗保险制度不健全。（7）对医疗消费的不理性
（二）临床路径与非临床路径病例住院费用对比分析。2009年1月一2010年4月我院收治计划性剖宫产、急性阑尾炎、新生儿高胆红素血症、腰椎间盘突出症（非手术）、腰椎间盘突出症（手术）实施临床路径的单病种病例与同期未采用临床路径的各40例病例费用分别进行比较，上述病种路径组患者住院总费用及各项医疗费用均明显低于非路径组（P<0.05）。对五个病种患者住院费用影响较大的因素有：（1）床位费（住院天数）；（2）药品费用；（3）检查和护理费用。
（三）对成本控制的评价指标研究。建立评价指标体系的目的就是减少医疗费用的不合理增长，实施导向和监控作用，以获取最佳控制效果，实现医疗费用控制的目。
1、单病种费用控制评价指标制定的基本思路。（1）在成本控制的基础上，制定单病人不同病例分型的费用控制标准；（2）建立病种费用评价指标体系；（3）制定费用结构指标和效果效率指标。通过对临床路径制定标准成本，结合医院实际情况计算历史成本，两者结合起来制定一个更规范，更标准的单病种费用，可以为控制医疗保险基金提供更好的参考依据。
（四）对成本控制的管理方法研究。成本控制的管理方法其实并不繁琐，关键在于管理体系的建立建全，并在施中逐步完善。整个成本控制管理体系可分四大系统，即
1、制度控制系统；
2、预算控制系统；
3、考评控制系统；
4、激励控制系统
（五）我院基于全成本核算的临床路径成本预算研究 ：
（一）医院搭建成本 核算平台的基础研究：临床路径成本核算的基础是全成本的核算及分摊，全院成本归集流程设计（表略），制定建设目标和系统构架、成本核算组织系统。医院成本核算是一项复杂的系统工程，医院建立了相应的组织体系，确保成本核算工作的顺利开展。
（二）成本核算会计流程：所有原始凭证，按权责发生制区分为收支类和非收支类。凡收支类皆进入成本核算系统并由成本系统生成会计记账凭证，非收支类直接进入会计核算系统。所有收支类凭证根据数据发频率分为零散台账数据和表格数据，分别以台账形式和表格（接口）方式采集。
（三）成本核算系统设计方案：全成本核算方法——多级、多类、多向分摊按会计学原理和国内最新的理论成果，突破固定的科室类别和成本分摊级次，核算所有成本中心和考核单位的直接成本和间接成本。对全院、全员、全过程的经济活动，从院级、科级、考核单元、成本中心、项目单元等各个层次，直接医疗、医疗技术、药品供应、医疗辅助、管理服务等各个环节都实行成本管理，通过计划、控制、核算、分析、考核等方法，计算每个环节的物化劳动和活劳动消耗，做到人人参与，科室责任人对本部门投入的卫生医疗服务成本负有责任。
（四）核算方案管理系统设计：直接成本分配方案；参与分配人员、院级成本分配至责任中心、责任中心分配至责任个人、人力成本角色分配系数、公用支出角色分配系数、人力成本科内转移分配、考核直接成本定义。项目成本管理系统：项目、药品。卫材成本核算系统：根据规范要求，对单个医疗服务项目、计价药品、计价卫材的收入、成本、利润进行核算和分析。
病种成本归集方法提供实际临床路径和标准临床路径两种方法，实际临床路径是根据医院的实际发生的针对病人的医疗项目归集的成本，标准临床路径是根据单病种的规范路径确定的医疗项目归集的成本。标准路径在行业内具有可比性，实际路径和标准路径成本的对比可以分析医院病种成本构成的差异原因。为成本控制工作提供依据。
五、我院坚持自主创新完善中西医结合临床路径
（一）率先推广优化共性的中西医结合临床路径。卫生部仅推出西医的临床路径，至今未推出中医、中西医结合的临床路径，本课题组在去年卫生部推广临床路径之初，率先推出优化共性的中西医结合临床路径病种20多个，解决在中医系统同一病证不同病人、不同医师的医疗差异，并充分体现中医在治疗各类疾病中的疗效优势和价廉优势，为患者提供最佳的治疗方案。
（二）率先实现临床路径与结构性电子病历的信息化衔接。我院中西医结合临床路径是在已开发的具有结构化电子病历基础上，嵌入临床路径管理模块，使临床路径表与患者病历、医生医嘱无缝连接，设计特点是以患者为中心日程化医疗管理的路径模式，实现对临床路径全过程的电子化监控与干预，具备前瞻性信息预警、防缺提醒设置、标准化变异界定。并且医护操作界面方便快捷，实现患者每天路径表医嘱“一键通”。
（三）率先实行从基层原始数据做起的医院全成本核算。我院首家在三甲医院中，实现了“大医院”从基层原始数据录入做起的全过程、全要素和全员性的全成本测算，通过对成本结构和成本项目分析，明确住院费用变化的因素和临床路径成本控制的节点。为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据。形成医保结算单病种限价方式，降低病人费用。让病人满意，让政府满意，让社会满意。
六、我院中西医结合临床路径成本控制研究成果
中西医结合临床路径的实施在某种程度上也叫“打包治疗”。实际上形成了一种非常严格的责任制，促使医护人员全身心地投入到提高技术水平、保证医疗质量、增加业务量和节约卫生资源上来。医务人员遵照临床路径，在具体操作时特别精心，都是有针对性地用药和使用耗材，医疗行为更加规范
为控制成本，我们从用药目录着手，严把药品进院“入口”，医院药占比持续下降，临床路径管理病种的药占比控制在38%左右；逐步从“粗放管理”“以药养医”型模式向“精细管理”“质量效益”型模式转变。
医院收入结构得到优化，2009年业务收入增长28 %，药品收入占业务收入40%左右，这比
目前全国50%的平均水平降低了10个百分点，收入结构不断优化。
医疗纠纷显著下降，2008年全年医疗纠纷12项，为当年出院病人总数的0.12%，2009年医疗纠纷6项，为当年出院病人总数的0.055%，2010年到目前为止医疗纠纷1项，为同期出院病人总数的0.016%。结 论
（一）临床路径是解决目前医疗矛盾的有效途径，有利于构建和谐社会；
（二）基于临床路径的医疗成本控制，能明显控制医疗费用过快增长的态势，可形成有效的“低碳经济医疗”模式,对社会经济发展有重要意义；
（三）基于底层做起的全成本测算，可为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据，有广泛的应用前景。（5550字）
作者介绍：
作者为主任医师，广州中医药大学硕士生导师，清远市中医院院长。
第五篇：新医改五项重点改革实施情况分析
新医改五项重点改革实施情况分析
作者：中投顾问 文章来源：中投顾问 点击数：969 更新时间：5/17/2010 字体：【大 中 小】【收藏本站】【打印】【关闭】
我来说两句
09年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布，提出了“有效减轻居民就医费用负担，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的目标。4月7号，国务院趁热打铁发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》，至此，人们期待已久的新医改正式拉开帷幕。
中投顾问医药行业研究员郭凡礼指出，新医改方案提出以后，我国公布了2009-2011年要着力抓好的5项重点改革中，其中包括：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化以及推进公立医院改革试点。时至今日，新医改方案已经推行一年有余，那么新医改这五项重点改革实施的情况有是怎样呢？
五项重点改革之一——加快推进基本医疗保障制度建设
在加快推进基本医疗保障制度建设方面，其实从09年人保部公布医保目录就可以说明国家对基本医疗保障制度建设的重视。新版的医保目录一共包含药品2151个，分为西药、中成药和中药饮片等3个部分，其中西药1140个，中成药987个，民族药45个，相对于04年版的医保目录来说，新版的目录出现了很多可喜的变化。
去年调整前的国家医保目录是2004年发布的，除了在07年对部分儿科药品进行调整外，5年来一直没有比较大的调整，而09年调整完成后，国家基本医保目录将适度扩大，而一些研发型新药和一些高价药也有望进入基本医保目录，这对缓解患者“看病贵”的问题将有实际性的作用。
资料显示，基本医疗保障覆盖面的持续扩大，从新医改提出至今，中央财政已经投入了311亿元用于居民医疗保险领域。3月8日，人保部表示09年我国仅仅是城乡医疗保障制度就增加覆盖了一亿人，使我国城乡基本医疗保障制度覆盖了12亿3千多万城乡的居民。另外，政府对城镇居民医保人均80元补助基本得到落实，这都说明了我国基本医疗保障制度的建设加速推进。
五项重点改革之二——初步建立国家基本药物制度 在建立国家基本药物制度方面，最核心的就是国家基本药物目录的出台，新医改提出以来，卫生部分别在4月底和6月底打保票指出基本药物目录“一定出台”，但是直到8月份才真正出台，在这一项重点改革上，可以说做的并不好。
郭凡礼指出，然而基本药物目录没有出台并不表示国家对这项改革没有放在心上，相反的，正是由于国家太在乎此次基本药物目录出台后的实施情况，害怕仓促出台并不能得到预先的效果，因此相当谨慎。其实，负责牵头此次基本药物目录的卫生部比其他任何部门都紧张，然而由于此目录牵涉太多相关部门的利益纷争，所以才迟迟不能出台。
遗憾的是，基本药物制度改革本来定于09年12月31号前在我国30%的政府办城市社区卫生机构和县区基层医疗卫生机构实行，然而在09中国健康总评榜颁奖典礼上，卫生部药物政策与基本药物制度司基本药物制度处处长谢晓余表示，卫生部原定的09国家基本药物制度改革目标无法完成，时间将推迟至今年3月底。
郭凡礼指出，之所以09年基本药物制度改革目标无法完成，主要的原因来自于两个方面：一方面是因为政府投入不足；另一方面是因为基本药物制度从一出台就面临着没有相应配套文件支撑的尴尬局面。从基本药物目录发布以后，其相关的配套文件包括《国家基本药物采购配送的若干意见》、《医疗机构使用基本药物的管理办法》以及《国家基本药物质量监督管理办法》等都一直不见踪迹，可见在建立国家基本药物制度方面尽快出台相应的配套文件才是重点所在。
五项重点改革之三——健全基层医疗卫生服务体系
在健全基层医疗卫生服务体系方面，其实新医改在发布之初就强调了其目的：“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。这说明，在这五项重点改革中，“健全基层医疗卫生服务体系”是相当重要的一个方面。
资料显示，从新医改提出到现在，中央财政已下拨200亿元用于最基层的986个县级医院、3549个中心乡镇卫生院及1154个城市社区卫生服务中心的建设，而且共为乡镇卫生院招聘执业医师1000人、在岗培训乡镇卫生人员12万人次、城市社区卫生服务人员5.3万人次，这些无不说明国家对基层医疗卫生服务体系的重视。
新医改强调“基础、基本、基层”三个原则，不管是基本药物目录还是基本医保目录都突出了“基本”两个字。而且，基本药物目录发布后要率先在全国各省30%最基层开始实行并稳步推进，基本医保目录也是首先让广大的农民得到保障。总体来说，健全基层医疗卫生服务体系这一项改革这一年中得到了有效的推行。
五项重点改革之四——促进基本公共卫生服务逐步均等化 新医改提出的“2009-2011年新医改五项重点改革”的主要任务就是建立广覆盖、保基本、可持续的体制机构、着力解决群众看病难、看病贵的问题。要处理好基本与非基本的关系，就是要满足人民群众多层次医疗卫生的需求，使基本公共卫生服务逐步均等化。
郭凡礼指出，以前我国对基本公共卫生服务均等化做的很不到位，从源头上来说，以前我国对基本的公共卫生服务并不重视，也没有覆盖和完善基层的公共卫生服务，所以，要促进“基本公共卫生服务逐步均等化”根本就成了一句空话。而且，生活贫困的患者一旦有重大疾病，根本就无力支付巨额的医药费，“均等化”根本是无稽之谈。
但是新医改方案实施以来，中央财政已投入158亿元用于启动实施15岁以下儿童补种乙肝疫苗等6个重大公共卫生服务项目以及建立居民健康档案等9类基本公共卫生服务项目，从而使这种情况得到了有效的缓解。医保目录的调整方案里也指出要“探索药品谈判机制”使得高价药也有机会进入医保目录，这些方面的实施都是为了促进基本公共卫生服务均等化而做出的努力。
五项重点改革之五——推进公立医院改革试点
“推进公立医院改革试点”是“2009-2011年新医改五项重点改革”中最后进行的一个环节。之所以放在最后才开始推行，是因为公立医院改革是新医改中最庞杂、最复杂的一环。2月3日，国务院讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》。20天之后的2月23日，卫生部、人保部、财政部及发改委等部门联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，《意见》的出台为2009-2011年医改五大重点改革划开一个全新的局面。
此次启动新的公立医院改革直指新医改中最为庞杂及敏感的部分，这也代表着新医改方案有了“质”的突破，而之所以公立医院改革试点迟迟不能推行，和我们现在的医药体制有关。当然，除了这个“罪魁祸首”之外，还有方方面面的原因都束缚着公立医院改革。
首先，在公立医院改革试点方案还在酝酿时，对于牵头或参与公立医院改革的各部委如卫生部、财政部、发改委等本身对于公立医院改革试点的原则还存在争议。究竟是让公立医院改革回归公益性还是完全交给市场检验本身就没有统一的结论，这直接导致了在公立医院改革推出以后面临重重困难。
其次，中央政府和各地方卫生主管部门对于公立医院改革也同样面临着一个两难的选择。一方面，中央政府希望各地卫生主管部门先摸着石头过河，自己去探索公立医院改革试点；另一方面，各地卫生主管部门希望中央政府给出一个明确的方案和时间表来进行公立医院改革试点。由于双方立场的不同，公立医院改革不得不一推再推。
第三，“以药养医”的体制已经实行了多年，这也是公立医院改革遭遇寒流最根本的原因。在目前我国这种医药体制下想要实现公立医院改革顺利推行无异于痴人说梦，曾经为了我国医院的生存而实行的“以药养医”体制如今已彻彻底底成了我国医药产业中最顽固的疾病。如果“以药养医”的体制不能废除，实行“医”“药”分家，那么公立医院改革的前景则相当暗淡。
郭凡礼指出，如今《关于公立医院改革试点的指导意见》发布已过二个多月，其中改革“以药养医”机制、逐步取消药品加成、推进医药分开都已陆续开展。公立医院改革是目前舆论的焦点所在，而坚持基本医疗的公益性方向、创新体制机制、充分调动医务人员积极性、提高服务质量、控制医疗费用以及改善医患关系等都将为新医改划出一个全新的局面。
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