新医改下公共卫生项目服务的探索

第一篇：新医改下公共卫生项目服务的探索

浅谈新医改下公共卫生项目服务

各位领导、各位同仁早上好！

今天受卫生局的委托和各位同仁共同探索在新的医改形势下如何搞好国家基本公共卫生项目服务，但本人从事公共卫生项目服务工作间不长，尚无经验。虽在这二年工作中取得一点工作经验但还很不成熟，需要和各位同仁共同探索，以求共进。

今天来参加会议的主要是各服务中心主任和卫生院院长以及各卫生院的公共卫生科长，那我就以院长和公共卫生科长的角度和大家共同探索要做好公共卫生项目服务，需要作好的几项内容：

一、首先卫生院院长和公共卫科长要心存公共卫生，把公共卫生工

作放在医院管理工作的主导地位。

二、充分调动广大职工的极积性

三、做到以上二点后再紧紧围绕“投、机、取巧”四字方针，就可达到项目服务的预期目的。下面我针对这四字结合公共卫生项目工作加以全面解说。

1、“投”，也就是我们所做的公共卫生项目服务一定要投广大群众所好，切实为了广大人民的利益，得到人民的支持，只要符合这一点那么任何的项目的开展就已成功了60%，我们的整个公共卫服务十一项内容新恰恰合呼了这一点。

2、“机”，公共卫生十一项工作要结合政府工作任务抓住机遇进行逐一开展就能达到事半功倍的效果。现就我山前如何结合政府工作开展

公共卫生服务工作举例如下：

①、结合“新农合”一卡通发放对居民的健康信息采纳。今年我中心 在“新农合”一卡通发放之际，对各村的一卡通进行逐一发放，采用边发放一卡通边采集信息和社区医生进家庭的服务签约。目前已完成增坪、灰窑两村的发放工作，做到一卡通发放率100%，健康信息采纳和家庭服务签约100%，两村的健康档案的建案率和新农合参保持平达90%以上，各种慢性病特别是高血压、糖尿病的筛出率达90以上，完成以上两村工作仅用四天时间。这样既节省了入户时间又保证获取材料的真实性、准确性。其他各村的发放工作正在有序的进行中。②孕管工作是我们服务中心老大难工作。我们获知办事处计生办在办理准生时需做巳婚未育检查，中心主动和计生办联系承揽了此项业务，这样我们既完成了孕管工作（至8月份巳完成230人，全年任务400人。）又增加门诊量和医疗收入。

③在“母亲节”和“登山节”来临之际，利用办事处开展的活动开展妇女、老人卫生知识讲座。

④为提高健康档案活档率，真正发挥健康档案的作用，利用中国电信在拓展业务、开展宣传之时与其协商开通山前辖区各村卫生所的政府 外网（宏杨基层医疗机构卫生信息系统软件）。中国电信为我们村卫生所的线路辅设花费达68万元。目前线路安装巳基本完毕，山前村、南阳村、兰田村已投入使用，为山前辖区的健康活档管理和医疗管理发挥了重要作用，使健康档案发挥其真正应有的价值。

三、“取巧”，公共卫生项目服务一定要实干加巧干，只有巧干才能达

到四两拨千效果。

①、根据福建省2011年工作指标18岁以上人群高血压患病率18.8%，18岁以上人群糖尿病患病率4.8%(参考江苏省疾控2010年调查公布数据)，15岁以上人群重性精神疾病患者率1.5%。但任何事物都有其共性和个性，按此指标我们大多数卫生院都很难完成其慢病管理率。所以我们应当对自已辖区内慢病患病率进行调查、总结分析，计算出所有的慢病发病率，这样才能对社区的慢病发病率有一个全面的了解进而按〈福建省2011年公共卫生工作指标〉进行全面管理。如山前辖区2009年对辖内慢病和致病因素进行了回顾性调查并撰写了《山前社区居民健康状况及影响因素调查分析》（发表于中国核心期刊，中国预防医学杂志），调查结果山前辖区的高血压、糖尿病发病率分别为4.6%和3.37%与〈福建省2011年公共卫生工作指标〉中的患病率相距甚远，为山前慢病管理达标提供了科学依据。②在开展一项公共卫生服务要数项迸进而达事半功倍的效果。

今年我中心在各村开展65岁以上老人体检工作时，同时开展多种形式卫生知识讲座和高血压、糖尿病病人体检，起到了一箭三雕效果。即完成了65岁以上老人的体检和高血压、糖尿病的规范化管理又完成每村一年6期级卫生知识讲座。

③目前健康教育在开展卫生知识讲座最大的困难就是通知授课对象到场听课，我中心就利用社区老年活动中心、晚上时间利用中心大门口的临街优势，摆上大电视、凳子和纪念雨伞，播放一些卫生知识讲座吸引行人入座听课，而达健康教育目的。

三、要善于总结和资料归纳整理，这也是公共卫生卫生工作要点。

任何工作不善资料的归纳整理也就失去工作的光芒，体现不了工作的成绩。我中心在开展公共卫生工中都对工作方案进行精心设计，将工作项目课题化，实施后进行归纳总结和论文撰写。二年内撰写了《山前社区居民健康状况及致病因素调查》、《山前社区服务中心门诊处方规范调查分析》、《健康教育干预对社区居民健康知识晓率和健康行为率的影响》、《山前社区65岁老人健康体检结果分析》、《社区干预对65岁以上老人营养健康影响》等多篇论文先后在多种中国核心期刊（CN级）发表。为山前社区居民的健康干预和非传染性慢性病的防治提供了科学依据，让山前社区卫生服务中心的公共卫生工作成果能与全国的同仁分享。

总而言之做公共卫生只要院长重视、上下一条心并贯穿于;投,机,取,巧这条忠旨,公共卫生项目服务就能做真做实,做到位,我们将秉诚于这个宗旨更好的服务于居民,服务于社会,今后我们山前公共卫生人员将会齐心协力与各位同仁共同努力，创造出福鼎社区卫生更美好的明天.福鼎市山前社区卫生服务中心2011年10月12日

第二篇：新医改下我国公共卫生服务均等化发展（模版）

浅谈新医改形势下我国公共卫生服务

均等化发展

摘要：逐步实现基本公共卫生服务均等化已经成为我国现阶段公共服务均等化的一项重要内容,是促进我国科学发展,构建和谐社会的重要内容之一。本文从我国现实情况出发,结合国家出台的一系列新医改政策，阐释了公共卫生服务均等化提出的背景及含义,并介绍了我国公共卫生服务均等化取得的成效及存在的问题，提出了一些思考与建议。

关键词

新医改 公共卫生服务 均等化

一、公共卫生服务均等化提出的背景及含义

（一）公共卫生服务均等化提出的背景

改革开放以来,我国经济高速发展，人民生活水平得到了很大的提高，在经济社会领域取得巨大成就的同时,也造成了一些不公平、不平等现象,出现了许多迫切需要解决的隐患,如我国的基本卫生服务在城乡之间、地区之间和不同群体之间的提供水平不断拉大,社会各界对医疗卫生改革表现出极大的不满,这些问题的存在不仅有损于社会和谐，而且不利于社会的稳定和我国经济的发展。基于此，国家出台了一系列政策用于改善社会中存在的问题。如2009年国务院出台新医改方案,第十九条规定:“促进基本公共卫生服务逐步均等化。健全城乡公共卫生服务体系,逐步扩大国家公共卫生服务项目范围,向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生专项,有效预防控制重大疾病,进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距,提高全民健康水平。”显然，在我国从生存型社会向发展型社会过渡时期,推进基本公共卫生服务均等化具有特殊的社会意义,是贯彻落实科学发展观的内在要求,是改善民生、激发社会创造力的客观需要,是实现社会公平与正义、构建社会主义和谐社会的客观要求。

（二）公共卫生服务均等化的含义

基本公共卫生服务均等化是指每个公民,无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平,都能平等地获得基本公共卫生服务。基本公共卫生服务范围包括:计划免疫、妇幼保健、院前急救、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制。

2009年国务院出台9项公共卫生服务均等化项目,包括针对全体人群的公共卫生服务、针对重点人群的公共卫生服务、针对疾病预防控制的公共卫生服务,由国家免费向城乡居民提供。

二、公共卫生服务公共卫生服务均等化取得的成绩

新医改实施以来，我国公共卫生服务均等化水平明显提高，保障标准大幅提升，服务项目不断增多，受惠人群持续扩大，基层医疗服务能力明显提高，硬件设施得到显著改善，人员编制普遍增加，素质不断提升，基层医疗机构服务效益明显提高，基层医务人员队伍结构优化，待遇增加，活力增强。具体如下：

（一）公共卫生投入逐年加大

新医改实施以来，我国各级政府全面落实向城乡居民提供基本公共卫生服务的基本职责，基本公共卫生服务的政府投入标准逐年提高，国家规定的人均基本公共卫生服务经费标准2009年为15元，2011年增加到25元。基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，新农合和城镇居民医保政府补助标准从2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范围内报销比例从60%提高到70%左右。2012年城镇居民和新农合政府补助标准将提高到每人每年240元，总人均筹资标准达到300元左右。

（二）公共卫生服务体系逐步健全

2010－2011年，中央投入88．3亿元，支持了544所精神卫生防治专业机构建设。2011年，中央投入56．2亿元支持2150个县级卫生监督机构和能力建设；投入42．9亿元支持县级妇幼保健院能力建设；投入8亿元支持结核病、职业病、麻风病及市级急救能力建设；投入16．4亿元支持农村急救体系建设。

基层医疗卫生机构在基层公共卫生服务中的主体地位和在医疗卫生服务体系中的“网底”功能得到强化。据卫生部调查，农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构从事公共卫生服务的人员，从改革前的每个1－2人，增加到现在的4－5人

（三）公共卫生服务项目增多，效果明显

新医改进一步明确了基本公共卫生服务的内容，把建立居民健康档案等10类基本公共卫生服务，免费向全体城乡居民提供。截至2011年9月底，规范化电子建档人数已达到4．33亿人；5900多万名高血压、糖尿病患者得到规范化管理；220万名重性精神疾病患者得到了管理服务；8175万名65岁以上老年人获得了免费健康体检。

（四）重大公共卫生服务深入人心

青少年、孕产妇、乙肝病毒携带者、贫困白内障患者、地方病患者„„这些最需要公共卫生服务的人，却往往也是低收入群体。国家重大公共服务项目，解决了他们的燃眉之急。两年多来，我国实施七类重大公共卫生项目，迄今累计受益群众达1．9亿人。免费为6773万名15岁以下人群补种乙肝疫苗；免费为104万名贫困白内障患者实施复明手术，使患者重获光明，生活质量得到改善；对2456万名农村孕产妇住院分娩进行了补助；免费为1174万名和123万名适龄农村妇女分别进行了宫颈癌、乳腺癌筛查；免费为2122万名农村育龄妇女补服叶酸；建设1246万户农村无害化卫生厕所，农村卫生厕所普及率比2008年提高7．7个百分点；对3644名感染艾滋病病毒的孕产妇实施了干预措施，使艾滋病母婴传播率从干预前的33％下降到7．9％。

在我国公共卫生服务取得阶段性成果的同时，2012年我国继续深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应以及监管体制等领域综合改革，一是加快健全全民医保体系，改善管理水平，改革支付方式，探索建立重特大疾病保障制度；二是全面落实基层医改各项政策，扩大基本药物制度实施范围，继续加强基层软硬件建设，不断提高服务水平；三是积极推进公立医院改革，把县级公立医院改革放在突出位置，拓展深化城市大医院改革，大力推进便民惠民措施，积极鼓励社会办医。

三、公共卫生服务均等化进程中面临的问题

我国公共卫生服务均等化虽然取得了一定的成绩，但在均等化进程中依旧面临着很多很现实的问题：

（一）公共卫生服务的界定与范围相对狭隘

在我国，对公共卫生概念的界定力图与国际接轨。2003年全国卫生工作会议上首次提出公共卫生定义：组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。曾光等专家学者指出公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。基于国情，我国规定了9类基本公共卫生服务项目：居民健康档案管理，健康教育，预防接种，传染病防治，0—36个月儿童、孕产妇、老年人健康管理，高血压、糖尿病患者健康管理和重性精神疾病患者管理。从内容来看，覆盖面过于狭窄。瑞典的公共卫生概念则宽泛得多，包括一切与全民健康问题有关的事业和工作：社会保障、临床医疗服务、预防保健服务和疾病康复服务。而且查体、保健、咨询、预防免疫和基本医疗服务基本在社区医疗中心完成，由市级政府独立负责该部分的经费预算、财政税收、分配和管理协调。美国1994年制定的基本公共卫生服务包括：监测健康状况，判断和调查社区的卫生问题和公害，宣传、教育使居民能关注卫生问题，动员社区合作和活动，执行保护健康和确保安全的法律和条例，保证卫生保健费用的供给，对保健问题新的观察及创新的解决方法的研究等。可见，西方新公共卫生超越了保健范畴，把健康问题提到了各部门、各级领导的议事日程上，使他们了解其决策对健康的影响并承担起健康责任。健康促进政策包括立法、财政措施、税收和组织改变等。这种协调行动使健康、收入和社会政策更趋平等。虽然我国也强调政府的作用以及公共卫生建设是一项社会系统工程，但公共卫生服务界定范围与内容相对狭窄，更多地强调预防疾病和促进健康本身，在实际操作中也更多的只是涉及卫生部门的事情。因此，各级政府对这一公共事业重视不够，是造成农村基本公共卫生服务均等化实现中遭遇瓶颈的根本原因。

（二）公共卫生资源配置不均、城乡差距表现突出

在医疗机构、医疗设施，人员数量、人员质量以及人均医药费用等方面，城镇和农村差距依旧明显。2010年末，全国新农合参合率96.3%。乡镇卫生院占全国医院、卫生院63.3%；村卫生室占全国卫生机构69.3%。就农村卫生机构与其所覆盖人口而言，城乡差别似乎不存在，但这并非意味着农村公共卫生状况有根本好转。进一步分析可看出，2009年全国卫生总费用达17541.9亿元，占GDP 5.15%，其中城市占67.2%，农村占32.8%；人均卫生费用1314.3元，城市是农村的3.87倍；乡镇卫生院床位100万张，仅占全国22.9%；乡镇卫生技术人员仅占全国16.5%。可见，公共卫生服务资源均等化在我国实现还需付出更多的努力。

（三）公共卫生服务资金落实不到位，挤占现象严重

公共卫生事业是国家重要的公益性事业。作为成本低、效果好的公共卫生服务，一直得到各国政府高度重视。我国明确提出，新增政府卫生投入要重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。但在实际操作中，由于受经济利益驱动及干部任期限制，本应由公共财政承担的公共卫生服务职能，在多数地区没有到位，尤其在县乡、农村更为明显。由于基层政府对公共卫生缺乏足够的重视和支持，致使农村在公共卫生服务均等化政策实施过程中出现以下问题：其一，缩减或占用公共卫生经费。“基本药物零差率”要求乡镇卫生院取消基本药物加价，“以药养医”现象得到一定抑制。但因基层卫生机构为非全额拨款单位，在取消药物利润时，由于财政补助不足，补偿机制不健全，导致不少乡镇卫生院负债经营。有的就通过缩减或占用公共卫生经费来维持医院的生存与发展。其二，以“人头费”弥补经费不足。普及和免费服务是使城乡公共卫生服务差距缩小、实现逐步均等化的重要手段。为居民建立健康档案是促进公共卫生服务逐步均等化的工作基础。在基本公共卫生服务方面，国家人均补助25元（俗称“人头费”，包括特定人群免费体检和健康档案等）。基层应对公共卫生服务经费不足的方法之一就是吃“人头费”，如采取虚假填写村民健康档案方法获取公共卫生服务费用。其三，“以医养防”。由于中央政府在下放事权的同时没有下放相应的财权,基层卫生机构承担的一些基本公共卫生项目不少处于亏损状态。一些乡镇卫生院用于预防保健等公共卫生工作的公益性支出要依靠卫生院微薄的业务收入。政府对基本公共卫生服务的投入只是按服务人口平均补助，并未细化到每个项目需要多少钱。一些服务项目人均25元是不够的（如为60岁以上老年人免费检测肝功能、肾功能、血脂等项目，其费用高于检查的材料成本与人力成本的总和）。这严重影响了基层卫生机构为村民提供公共卫生服务的热情与积极性。

四、推进我国公共卫生服务均等化建设的建议

（一）扩大服务覆盖广度，提高公众享有基本公共卫生服务的能力。

在加强弱势群体公共卫生服务水平方面，一是要不断加大对老人、中小学生、孕产妇、农村妇女的疾病预防、健康教育、医疗救助力度。城乡医疗救助资金标准在现有基础上要逐年按照适当比例提高。二是要建立法定传染病免费医疗制度，对患有重点传染病的特殊群体，建立市、区、街道（镇）、社区（村）四级关怀、救助措施，重点突出基层一级的职责。三是关注“人户分离”人口，发挥户籍所在地和现居住地的联动作用，确保公共卫生服务均等享受。特别要提高流动人口的公共卫生经费，逐步实现其与户籍人口享受同等标准的目标。四是坚持农村卫生倾斜政策，进一步提高对新农合的补助标准。

（二）加大财政投入对农村基本公共卫生的倾斜力度。

在我国现行的公共财政管理体制下，地方政府的财政收入主要集中于省市一级，而县乡一级在财政自给能力极为有限的情况下，对公共卫生的资金投入更是捉襟见肘。为了尽快缩小中部地区城乡间基本公共卫生服务的差异，中央和地方各级政府应在现有的基础上，继续增加对县乡公共卫生领域的财政支出，切实保障广大农村地区基本公共卫生服务的有效供给和应对突发公共卫生事件的能力。建议各级财政根据自身的筹资能力和辖区人口的实际分布情况，在预算安排中明确农村基本公共卫生服务项目支出的增长要求，必要时可以法律形式加以规范。同时，充分发挥财政转移支付在基本公共服务均等化建设中的重要功能，一是继续加强中央财政对中部各省纵向转移支付力度，扩大一般性转移支付规模，并在基于“因素法”安排的资金中给予一定程度的倾斜；二是鼓励东部发达省市加强对中部地区，尤其是部分落后县市的公共卫生人、财、物力的对口支援工作；三是深化“省直管县”财政体制改革，充实基础政府财力，强化农村基本公共卫生财政投入的保障性。

（三）强化政府责任，建立科学的基本公共卫生服务绩效评价体系。

公共卫生服务绩效评价体系包括政府自身的绩效评估和公众对政府公共卫生服务质量的评议。迄今为止，政府自身的绩效评估工作开展相对比较完善，但公众对政府公共卫生服务的评价体系尚未建立健全。政府自身的绩效评估往往以各种量化指标，从政府的理想预期出发，没有把公众对政府公共卫生服务的满意度作为考核政府绩效的标准。建议建立和完善公众公共卫生服务评价体系，对公共部门的行为进行约束和引导，提高基本公共卫生服务的效率和品质。与此同时，要强化基本公共卫生服务效果的跟踪反馈制度，明确对公共卫生服务活动监督的主体、内容、对象、程序和方式，规范问责操作程序，健全社情民意沟通渠道，扩大公众在公共卫生服务问责制中的知情权、参与权和监督权。

1、基本卫生服务均等化实施过程中的主要问题分析 朱晓丽等 中国社会医学杂志 2011年04月

2、我国基本公共卫生服务均等化综述 吴晶 新华网 2011年12月24日

3、推进基本卫生服务均等化的政策建议 陈志勇 中国改革论坛网 2012年10月22日

4、我国农村基本公共卫生服务的均等化发展 蔡玉胜 《社会工作》 2010年04期

5、我国农村公共卫生资源配置现状与对策探讨 夏红;洪哲芳;《环境与职业医学》2010年第06期

第三篇：新医改下的社区卫生

新医改下的社区卫生服务

（一）王虎峰

中国人民大学医改卫生研究中

心

一、主持人：作为一个学者，您怎么看待社区卫生服务组织及其社会意义？

嘉宾：社区卫生组织的这个名称来源于国外，是国外学者研究社区组织时提出来的，又叫共同社区，具有地域性，即存在于村落、街道等。2006年国发10号文指出“大力发展城镇的社区卫生组织，提供社区卫生服务”。文件第一次明确界定了社区卫生组织的服务对象、服务方式、服务内容。社区卫生服务应该面向居民、家庭、患者；提供预防服务、健康教育；服务重点为老年人、儿童、妇女、残疾人；服务方式有主动服务和上门服务。

“社区六位一体”是指集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位于一体的社区医疗卫生服务网络体系，其概念所指的综合功能适合医疗保健的多种要求。一边抓预防，一边做治疗，这两手都要抓。

社区卫生组织的概念：通过构建依托社区的框架和模式，为患者或居民提供综合的连续服务的卫生和医疗机构。其中包含两个要素：（1）社区构架，按照居住地来划分，根据人口配备医生。（2）综合的、连续的服务，这与医院专科医生不一样；所谓综合是不同于医院区分内科外科，而是做一个全科医生；连续服务是指在一个较长的时间内，主动追踪进行连续医疗卫生服务。

发展社区卫生组织的意义：发展社区卫生组织对优化卫生服务体系发挥决定性作用。以往卫生资源主要分布在大城市和大医院，基层卫生资源薄弱是造成看病难的一个主要原因，如果要给公众提供更多及时的服务，就应该将卫生资源向基层倾斜。新医改方案提出公共卫生服务同质化的要求，即不论北京、上海、山西、广西，均应享受同质化的公共卫生服务。基层公共卫生服务的完善将为大众提供方便、快捷、经济实惠的服务，缓解目前看病难、看病贵的社会问题。

二、主持人：近三年来社区卫生服务有哪些重大的进展，如何评价？

嘉宾：社区卫生服务取得的进展：（1）社区卫生组织数量越来越多，现约有33000多家社区中心（站），2011年约有4亿人到社区就诊，比2010年增长27.6%，比2006年的1.77亿翻了一番，提供的服务量也同比增加。（2）社区卫生服务越来越得到公众的认可，社区卫生服务站开始建立时医生多、病人少、设施新，随着上门服务、多发病常见病处理、预防保健的逐步开展，居民慢慢认可了社区卫生组织提供的卫生服务，前来就诊的居民也越来越多，最终人满为患。社区卫生服务存在的问题：整体来说社区卫生服务起步晚、基础弱，但发展快，问题也很突出。主要是社区卫生服务如何持续下去，配置投入如何跟上，社区卫生组织、社区医生如何高效率、可持续的提供服务，这就是将来需要考虑解决的问题。

三、主持人：“六位一体”的概念及其定位？

嘉宾：单从服务内容来来看，社区卫生服务既有预防又有治疗内容，预防和治疗并重；那么社区卫生组织定义为提供公共卫生为主还是医疗为主的组织？如果定义为提供公共卫生为主意味着政府在筹资上应该承担主要责任。如果以治疗为主，那意味着这些卫生组织可以像医院一样通过治疗获取收入。从我个人研究及国际经验来看，倾向于把社区卫生组织看作以公共卫生为主兼顾多发病常见病的治疗。因为我国基层机构里有疾控中心，但是它无法具体在社区提供公共卫生服务，如预防保健、急性传染病控制、计划生育、健康教育等，反而要依靠社区卫生组织。所以从公共卫生的基础功能来看，从现实来看，应该将社区卫生组织定义为承担公共卫生职能。各级政府应该承担主要的筹资责任，而不是能仅靠社区卫生组织的医生。

四、主持人：社区卫生组织医务人员有很大的公共卫生属性，这种情况下，如何提高社区卫生组织医务人员的积极性？

嘉宾：以往在医院以绩效考核医务工作者，最常见的办法是按照收入减支出的办法考核。但这种方法的弊端就是贵重检查、高档药品处方量剧增，那些经典老药、经济实惠的治疗方式方法逐步被淘汰。由于社区卫生服务组织具有更明显的公益性质，因此既不按以前的绩效考核，也不能按年定额分配任务，那么随着医改实施后国家对基层医疗卫生事业投入的加大，如何确保效率持续提升是一个大问题。需要一种科学严谨的办法，根据基层医生的工作量、技术难度、学历、付出等综合考核，保证给予基层医务人员符合其劳动付出的回报，提高社区卫生组织医务人员工作积极性。

新医改下的社区卫生服务

（二）王虎峰

中国人民大学医改卫生研究中

心

一、主持人：社会服务组织中全科医生的定位？

嘉宾：全科医生这个名词与综合医院中的专科医生相对应，最早最典型的是英国的GP(general practitioner)，在英国卫生服务体系中全科医生承担守门人的责任，所有人包括首相以及卫生部门、居住超过半年的外国留学生、军队都应选择一个全科医生。一旦任何人有医疗需求，第一时间联系自己的全科医生，他负责出诊和分诊，根据全科医生的判断进一步检查和治疗。在英国人的思维里，没有人会轻易到医院去看病。

2000年世界卫生组织对全球成员国进行卫生绩效综合评价，前10名毫无例外都有完善的全科医生制度。也就是说一个国家良好的卫生体系不可能离开广大基层医疗服务人员，没有大量高素质的基层医疗服务人员是无法实现的。英国85%的医疗服务是在基层进行的。

正确认识全科医生：全科医生本来应是、从未来发展角度也应是与专科医生相提并论的重要门类。在国外，全科医生享有特别高的社会地位和社会评价以及较高的报酬。所以优化调整卫生服务机构，如果把大部分医疗服务解决在基层，从根本上解决看病问题，全科医生必将发挥不可替代的作用。从该角度看，打造中国品牌的高质量的全科医生制度，要吸引大批优秀人才，当发展到一定程度后肯定会取得很好的效果。【我的笔记】

二、主持人：如何培养全科医生？

嘉宾：要发挥全科医生的独特作用，必须有一套独特的培养方案和独特的发展路径。首先全科医生和专科医生的区别主要是全科医生不仅在看病，更多的是与人打交道、搞管理，全科医生更应该重视人文关怀，医疗技术和管理服务要并存。培养全科医生除了学习各科专业知识外，学习如何与患者沟通是非常重要的一门课程。全科医生一定要比专科医生更加人性化，具有更好的管理服务、沟通能力。综合医院与社区卫生组织十余两个不同的体系，应该具有自己独特的考评和晋升的方法，而不应要求全科医生书写论文、拥有大量的临床例证、进行科学研究，在专业机构、专业刊物、专业评比上，要给全科医生立门户，开户口，给他们足够的发展空间，让未来很多的硕士，博士，博士后，副教授，教授都可以做全科医生而且做的很体面，很有发展前景，这样才能吸引人才。薪酬也是一个协调好的重要因素，如能一并解决，具有中国特色同时质量高水平高的全科医生体系必将简称，将会为居民提供满意的服务。【我的笔记】

三、主持人：基本用药制度的由来？

嘉宾：基本药物制度的由来：世界卫生组织为了解决发展中国家的居民用药问题，曾经提出来“基本药物制度”的概念：把最安全有效经济实用的药品筛选出来，用比较优惠甚至免费的办法发放于居民。使他们很容易获得药品，以往国内曾做过基本药物目录，但没有落实下去。基本药物制度面临的问题：

（1）目前的基本药物目录数量较少，不足以满足多发病和常见病的治疗需要。有的地方根据实际情况增补了部分药品，但是多少种基本药品是合适的？经过调研，普通反映目前的目录应适当放宽。放到多宽合适？这需要医药专家、医学专家与卫生政策专家、社会专家、统计分析专家一起研究解决。根据使用频率、可能的需要，找出最佳点，调整到相对理想的状态。

（2）双向转诊：依据大医院和小医院的协调关系，目前大医院开药很少考虑以后病人回到社区怎么办，而只是单纯根据个人习惯开药，导致大医院与社区卫生组织之间的治疗失去连续性，导致病人再次频繁往返于两者之间。

（3）对空资源和送医送药：例如慢性病患者，我们应该创造更方便更好的条件是病人在社区得到大医院医生的指导，又能在基层获得药品，避免频繁奔波。【我的笔记】

四、主持人：从社区医院开始进行医药分开这项政策的可行性和好处有多大？

嘉宾：新一轮医改方案提到改革的总原则为“四分开”：政事分开、管办分开、盈利和非盈利分开、医药分开。

从社区医院开始实施医药分开政策的可行性：第一，如果从大医院开始医药分开改革，每年投入财政至少几个亿，可行性不足；第二，社区卫生组织完成了很多公共卫生服务，他们的财政应该优先保证。因此从社区医院开始进行医药分开，相对来说是比较好的选择。但应该注意，不能简单的直接分开，要通过改革逐步形成制度性的调整。如隔两年、三年调整一次，逐步核定补助及调整比例，科学有效的实施下去。【我的笔记】

五、主持人：学员提问：我是一名影像科医生，为了降低医院对药品收入的过度依赖，各地主管部门结合着新医改推行了一些措施，一些

医院授权医生多开大型设备检查，如核磁共振、CT等，通过增加大型设备检查费用把药品比重压低。您怎么看待这种现象？

嘉宾：有的地方为了控制指标人为操控，降低某些指标或升高某些指标，恰当的做法是相应调整相应的指标，使它波动在一个合理区间，即气球效应。气球效应是指考核医院时简单地选取一个指标，如药品降价、基药使用、抗生素使用比例，导致医院单纯为控制某一指标而使其他指标失控的情形。因此还要配套改革，全方面的绩效管理避免了为刻意调整一两个指标而进行的认为操控。公立医院改革很大程度上既有体制问题，政策问题还有管理问题。应同等重视这几个问题，既不能简单的交给医生处理，也不能离开医生这个主力军，体制、政策和管理并重，这样才能一步步向前推进。

第四篇：新医改下地级市中医医A

新医改下地级市中医医院 临床路径成本控制研究

清远市中医院 冯伟勋

摘要

（一）临床路径是解决目前医疗矛盾的有效途径，有利于构建和谐社会；

（二）基于临床路径的医疗成本控制，能明显控制医疗费用过快增长的态势，可形成有效的“低碳经济医疗”模式,对社会经济发展有重要意义；

（三）基于底层做起的全成本测算，可为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据，有广泛的应用前景。关键词

临床路径

成本控制

低碳医疗模式

一、导论：我们为什么要研究“临床路径成本控制”

2009年4月，我国新医改出台，总体目标定为：建设健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［1］。其核心是：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持公立医院的公益性质和主导地位，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；实现人人享有基本医疗卫生服务。公立医院的目标是回归公益性，但公立医院作为公益性载体，必须要讲成本核算，必须要讲科学管理。新医改中公立医院改革的核心是科学的政府投入机制和支付机制.实施临床路径规范医疗行为，合理诊治，并基于全成本核算下的病种成本测算，可为支付机制提供科学的依据。以政府作为出资人的公立医院做这方面的研究，是抓到了新医改的核心。

目前公立医院虽然医疗费用的增长原因是多方面的，但目前医疗制度导致医院的趋利性和医疗服务的随意性也是决定医疗费用高低的重要因素。陈竺部长在谈公立医院改革中指出[2]： 现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性。结合国际上的先进经验，我们做了许多探索。

公立医院改革是新医改的五项重点之一，也是医改中最复杂的一项内容，至今尚未破题。本研究通过对与信息化衔接的中西医结合临床路径的设计和实施，形成有效的医疗质量、住院床日和病种费用控制模式；通过基于从底层原始数据做起的全成本核算方式的病种成本测算，为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据。

二、临床路径概述

临床路径（clinical pathway，CP）是在循证医学的指导下，针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式包括计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表［3］。

临床路径最早源自于美国，现在美国约60%的医院已应用这种既能节约资源，又达到医疗质量控制目的的标准化诊疗模式，并取得了很好的社会效果［4］。目前，临床路径在欧洲以及部分亚洲国家和地区的医院中得到较广泛应用，实践证明，进行临床路径管理，可以缩短平均住院日，降低医疗成本，降低病人住院费用，减少资源浪费，但不削弱临床医疗效果。

三、我院中西医结合临床路径的研究

（一）临床路径实施流程

1、学习准备阶段。（1）业务院长、医务部召集各科室主任讨论推行临床路径 的可行性方案，以便于全体医务人员对临床路径有充分的了解。（2）选择临床路径，通过全员教育，基础信息收集、分析和确定病种或技术，制订临床路径。

2、临床路径的制订。（1）采用方法，包括专家制订法、循证法和数据分析法。

（2）路径的样式，如：电予病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。（3）与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。（4）病人版本，通俗易懂．形式活泼，能够吸引病人阅读。

3、开发阶段。

A、收集资料：①近几年有关此病种的平均住院日；②此病种的一般用药、检验、治疗等常规；③此病种每日护理的实施情况、预期结果和并发症的情况；④分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及意外情况；⑤收集国内外有关此病种的最新资料、研究成果；⑥各专业人员整理的相关资料。

B、制定临床路径的基本文件：①疾病或手术方法的临床路径表。②标准化医嘱。③差异报表。④临床路径流程图。⑤临床路径展示图。案例举证

计划性剖宫产临床路径标准住院流程：

1、选择适用对象；

2、确定诊断依据；

3、确定临床路径标准住院日和住院费用控制标准；

4、进入路径标准；

5、术前准备；

6、选择预防性抗菌药物与使用时机；

7、手术日为入院第2天；

8、术后住院恢复6～7 天；

9、执行出院标准；

10、排除路径标准。

11、临床路径的评价。

（二）临床路径的考核与奖励措施

单病种临床路径实施过程的管理，实行科主任负责制，质控科负责对各临床科室实施的单病种临床路径进行定期检查评估。按照临床路径的考核与奖励标准按月发放；年终评出一、二、三等奖；年终一次性还返费用结余的30作为科室临床路径开发、研究、优化的经费。

（三）临床路径的变异

国内外大量研究证实，应用临床路径可以缩短病人住院天数，降低住院费用，减少医疗资源的浪费。在病疗资源短缺的条件下开展临床路径，有良好的可行性。但病人的个体情况是千差万别的，疾病的反应和对药物的敏感性也是有区别的，所以不是每个进入临床路径的病人都会沿着临床路径预定的程序顺利康复，有些会偏离临床路径即出现变异。发生变异是正常的、允许的，但医务人员必须对变异进行详细记录，分析变异原因，并及时采取干预措施。

（四）电子病历在临床路径管理中的应用

临床路径管理的顺利实施，离不开基于电子病历的医院信息平台的支撑，也是临床路径实施的主要信息来源和重要组成部分。临床路径管理所涉及的执行提醒、变异管理、效果评估统计等关键环节都依赖于对临床数据的监控和分析。相关临床数据的规范化、标准化是临床路径大规模实施的基础。卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》中，专门将临床路径列为临床文档标准数据组之一。以电子病历系统产生的结构化标准化的临床诊疗数据做为临床路径系统的执行依据，实现路径管理的集成化、智能化，达到路径可配置、执行过程可控制，效果可评估，是临床路径管理对信息化提出的基本需求。我院临床路径电子病历管理系统主要特点：是以患者为中心日程化医疗管理的路径模式，对诊疗的全过程 实时的监控与干预，具备前瞻性的信息预警，防缺提醒设置，标准化的变异界定，医护操作界面方便快捷。四、三、医院全成本控制研究

近年来，我国医疗费用上涨指数超过了同期物价上涨指数，医疗费用的增长率已超过国民经济发展水平，控制医疗费用的不合理增长已成为卫生改革和社会医疗保障制度改革的焦点。第三次全国卫生服务调查数据显示，我国有48.9%的群众有病不去就诊，有26%的应住院而不住院［5］。国民看病贵、看病难的问题已成为阻碍我国社会经济健康发展、妨碍“和谐社会”建设重要原因之一。有鉴于此，医院加强成本控制，降低基本医疗成本，降低基本医疗费用，并不断提高服务治疗，最终实现医院与患者的双赢，成为目前医疗事业改革的重要内容，亦是各个医疗机构努力探索的方向。

随着医疗事业的市场化进程，医院担任了多重角色，一是其社会公益性，即非营利性，在保证人民群众健康事业上，负有一定的社会义务；二是其经济实体性，即营利性，自负盈亏是其主要特征。医院既要完成各项经济指标，增加营利以满足医院自身生存发展的需要，同时也要更好地满足人民群众的医疗需要，体现其社会公益性。而成本控制在一定程度上，是协调二者的重要手段，是医院实现社会公益性和经济实体性主要方法之一。

由于历史原因，计划经济体制下的医院经济管理方式，已不能适应市场经济发展的需要，严重影响着医院的生存和发展。实施医院全成本核算是解决上述问题的最佳途径。

（一）医疗成本控制的影响因素研究。我们认为医疗费用的过快增长主要原因有：（1）物价上涨的因素。（2）社会整体水平的提高。（3）人口老龄化的影响。（4）科学技术的发展。（5）国家对医疗机构投入不足。（6）医疗保险制度不健全。（7）对医疗消费的不理性

（二）临床路径与非临床路径病例住院费用对比分析。2009年1月一2010年4月我院收治计划性剖宫产、急性阑尾炎、新生儿高胆红素血症、腰椎间盘突出症（非手术）、腰椎间盘突出症（手术）实施临床路径的单病种病例与同期未采用临床路径的各40例病例费用分别进行比较，上述病种路径组患者住院总费用及各项医疗费用均明显低于非路径组（P<0.05）。对五个病种患者住院费用影响较大的因素有：（1）床位费（住院天数）；（2）药品费用；（3）检查和护理费用。

（三）对成本控制的评价指标研究。建立评价指标体系的目的就是减少医疗费用的不合理增长，实施导向和监控作用，以获取最佳控制效果，实现医疗费用控制的目。

1、单病种费用控制评价指标制定的基本思路。（1）在成本控制的基础上，制定单病人不同病例分型的费用控制标准；（2）建立病种费用评价指标体系；（3）制定费用结构指标和效果效率指标。通过对临床路径制定标准成本，结合医院实际情况计算历史成本，两者结合起来制定一个更规范，更标准的单病种费用，可以为控制医疗保险基金提供更好的参考依据。

（四）对成本控制的管理方法研究。成本控制的管理方法其实并不繁琐，关键在于管理体系的建立建全，并在施中逐步完善。整个成本控制管理体系可分四大系统，即

1、制度控制系统；

2、预算控制系统；

3、考评控制系统；

4、激励控制系统

（五）我院基于全成本核算的临床路径成本预算研究 ：

（一）医院搭建成本 核算平台的基础研究：临床路径成本核算的基础是全成本的核算及分摊，全院成本归集流程设计（表略），制定建设目标和系统构架、成本核算组织系统。医院成本核算是一项复杂的系统工程，医院建立了相应的组织体系，确保成本核算工作的顺利开展。

（二）成本核算会计流程：所有原始凭证，按权责发生制区分为收支类和非收支类。凡收支类皆进入成本核算系统并由成本系统生成会计记账凭证，非收支类直接进入会计核算系统。所有收支类凭证根据数据发频率分为零散台账数据和表格数据，分别以台账形式和表格（接口）方式采集。

（三）成本核算系统设计方案：全成本核算方法——多级、多类、多向分摊按会计学原理和国内最新的理论成果，突破固定的科室类别和成本分摊级次，核算所有成本中心和考核单位的直接成本和间接成本。对全院、全员、全过程的经济活动，从院级、科级、考核单元、成本中心、项目单元等各个层次，直接医疗、医疗技术、药品供应、医疗辅助、管理服务等各个环节都实行成本管理，通过计划、控制、核算、分析、考核等方法，计算每个环节的物化劳动和活劳动消耗，做到人人参与，科室责任人对本部门投入的卫生医疗服务成本负有责任。

（四）核算方案管理系统设计：直接成本分配方案；参与分配人员、院级成本分配至责任中心、责任中心分配至责任个人、人力成本角色分配系数、公用支出角色分配系数、人力成本科内转移分配、考核直接成本定义。项目成本管理系统：项目、药品。卫材成本核算系统：根据规范要求，对单个医疗服务项目、计价药品、计价卫材的收入、成本、利润进行核算和分析。

病种成本归集方法提供实际临床路径和标准临床路径两种方法，实际临床路径是根据医院的实际发生的针对病人的医疗项目归集的成本，标准临床路径是根据单病种的规范路径确定的医疗项目归集的成本。标准路径在行业内具有可比性，实际路径和标准路径成本的对比可以分析医院病种成本构成的差异原因。为成本控制工作提供依据。

五、我院坚持自主创新完善中西医结合临床路径

（一）率先推广优化共性的中西医结合临床路径。卫生部仅推出西医的临床路径，至今未推出中医、中西医结合的临床路径，本课题组在去年卫生部推广临床路径之初，率先推出优化共性的中西医结合临床路径病种20多个，解决在中医系统同一病证不同病人、不同医师的医疗差异，并充分体现中医在治疗各类疾病中的疗效优势和价廉优势，为患者提供最佳的治疗方案。

（二）率先实现临床路径与结构性电子病历的信息化衔接。我院中西医结合临床路径是在已开发的具有结构化电子病历基础上，嵌入临床路径管理模块，使临床路径表与患者病历、医生医嘱无缝连接，设计特点是以患者为中心日程化医疗管理的路径模式，实现对临床路径全过程的电子化监控与干预，具备前瞻性信息预警、防缺提醒设置、标准化变异界定。并且医护操作界面方便快捷，实现患者每天路径表医嘱“一键通”。

（三）率先实行从基层原始数据做起的医院全成本核算。我院首家在三甲医院中，实现了“大医院”从基层原始数据录入做起的全过程、全要素和全员性的全成本测算，通过对成本结构和成本项目分析，明确住院费用变化的因素和临床路径成本控制的节点。为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据。形成医保结算单病种限价方式，降低病人费用。让病人满意，让政府满意，让社会满意。

六、我院中西医结合临床路径成本控制研究成果

中西医结合临床路径的实施在某种程度上也叫“打包治疗”。实际上形成了一种非常严格的责任制，促使医护人员全身心地投入到提高技术水平、保证医疗质量、增加业务量和节约卫生资源上来。医务人员遵照临床路径，在具体操作时特别精心，都是有针对性地用药和使用耗材，医疗行为更加规范

为控制成本，我们从用药目录着手，严把药品进院“入口”，医院药占比持续下降，临床路径管理病种的药占比控制在38%左右；逐步从“粗放管理”“以药养医”型模式向“精细管理”“质量效益”型模式转变。

医院收入结构得到优化，2009年业务收入增长28 %，药品收入占业务收入40%左右，这比

目前全国50%的平均水平降低了10个百分点，收入结构不断优化。

医疗纠纷显著下降，2008年全年医疗纠纷12项，为当年出院病人总数的0.12%，2009年医疗纠纷6项，为当年出院病人总数的0.055%，2010年到目前为止医疗纠纷1项，为同期出院病人总数的0.016%。结 论

（一）临床路径是解决目前医疗矛盾的有效途径，有利于构建和谐社会；

（二）基于临床路径的医疗成本控制，能明显控制医疗费用过快增长的态势，可形成有效的“低碳经济医疗”模式,对社会经济发展有重要意义；

（三）基于底层做起的全成本测算，可为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据，有广泛的应用前景。（5550字）

作者介绍：

作者为主任医师，广州中医药大学硕士生导师，清远市中医院院长。

第五篇：浅淡新医改下医务人员职业道德修养

浅淡新医改下医务人员职业道德修养

提纲

摘要：随着新医改不断向纵深推进，医疗保障制度、基本药物制度、基本医疗服务已初步建立，与此同时，应意识到完善的制度需要逐步贯彻执行，先进的医疗设备需要熟练使用，精湛的医疗技术需要充分发挥，因此新形势下的医改过程中，不可忽略医疗卫生服务活动中的一个重要因素——医务人员。尤其是医务人员职业道修养直接影响医疗活动的正常开展，影响新医改的进一步推进，影响医疗服务质量的全面提升。因此我认为不仅要健全医疗卫生制度、完善医疗设施、政府加大财政投入，还应加强医务人员职业道德修养培养，才能切实解决群众“看病难，看病贵”的问题。关键词：新医改医务人员职业道德修养

引言

随着新医改方案的进一步实施，基本医疗保障制度已全面覆盖城乡居民，基本药物制度已初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务均等化工作取得新的进展，公立医院改革试点取得突破，但是，医疗服务质量总体水平依然滞后，医患诚信、医患关系、医疗纠纷等问题仍频见各类媒体。中共中央、国务院2009年4月推出的《新医改实施方案》（下称《方案》）将“加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点”列为重点改革内容。本文针对《方案》中提到的“健全基层医疗卫生服务体系”这一内容，将从“医务人员职业道德修养”视角，探索、分析、思考新医改体制下全面提升医疗服务质量的切入点。

一、对新医改、职业道德修养的理解

1、新医改

2、职业道德修养

3、医务人员职业道修养

二、基层医疗卫生的现状及存在的问题

（一）基层医疗卫生的现状

1、基本医疗服务体系建设

2、基本药物制度初步形成3、新型农村合作医疗运行良好

4、政府对基层卫生事业的投入力度

（二）基层医疗服务存在的问题

1、医生方面的问题

2、护士方面的问题

3、医疗相关人员的问题

4、医务人员共同的问题

四、加强医务人员职业道修养的必要性

1、加强医务人员职业道德修养有助于提高医务人员综合素质

2、加强医务人员职业道德修养有利于推进精神文明建设，促进和谐医疗

3、加强医务人员职业道德修养是医疗卫生改革发展的动力

4、加强医务人员职业道修养有助于全面提高医疗质量

五、如何进一步提高医务人员职业道德修养

1、加强学习，提高医务人员道德认识

2、陶冶医务人员职业道德情感

3、锻炼医务人员职业道德意志

4、理论与实践相结合，培养医务人员“慎独”精神

5、建立健全医德医风约束机制，加强自身监督与社会监督

六、结束语

参考文献