2018质检站资质复评审工作情况汇报[精选5篇]

第一篇：2018质检站资质复评审工作情况汇报

夯实基础 加强管理

切实履行好粮食质量安全监测职能 ——***粮油产品质量检验站复审工作情况汇报

2018年7月17日

尊敬的各位专家评委：

首先欢迎到我站进行检验机构资质认定复评审工作。下面我就本站的基本情况及2015年以来工作开展情况做一简要汇报，不妥之处，敬请指正。

***粮油产品质量检验站2007年通过国家粮食局考核，成为国家挂牌成立的第二批区域性粮食质量监测机构，是***辖区内唯一一家粮油专业质检机构。“十二五”期间，由国家粮食局和自治区财政共同投资460万元，配套建设完善实验室水、电、气条件，试剂及样品存放、温湿控制、“三废”处理、应急处理等，截止2016年7月底，已完成投资277.85万元，其中设备投资167.85万元，土建投资110万元。检验站于2007年5月取得实验室资质认定证书，随后又于2011年和2015年进行了资质复审并进行了扩项，取得自治区技术监督局计量认证证书，具有粮食类、食品类的检验资质。目前拥有11个实验室，检化验设备88台套，工作人员8人，其中全额拨款事业单位编制3人。

一、充分认识质检工作重要性，准确定位质检机构工作 **自古就是**的商埠重地，也是引黄灌区传统农业的精华地带，更是全区粮食加工企业相对集中，粮食流通相对活跃的地区。目前，全市有粮油加工企业205家，其中具备统计规模的加工企业33家。2017年全市粮食经营量达978507吨，粮食年加工量65万吨，占全区粮食加工量的60%以上，年加工产值达44亿元。随着粮食产业的发展，我市粮食质检机构不仅担负着为政府依法管粮，为粮食质量监管提供技术支撑的重任，同时也为发展现代粮食物流产业，引导粮食种植结构调整、品质优化和产销衔接，促进农民增产增收、粮食经营和加工企业增效，起到了纽带和桥梁作用。在标准质量信息、咨询、检测、鉴定等方面为政府、粮食生产经营和消费者提供高水平、全方位、有信服力的服务。为此，我们在十二五建设基础上，精心编制方案，十三五期间，抓住国家实施“中国好粮油”的有利时机，借船出海，申报落实项目资金640.2万元，配强配齐各种检化验设备，发挥好质检机构在粮食质量监管方面的技术支撑和保障作用，最终使我市技术、行政、执法三位一体的监管发挥出最大效能。

二、准确把控质量标准，全面提升质量管理和人员素质 为了进一步提升质检对社会的服务能力，我们注重对实验室实施有效的质量控制，按照《实验室评审准则》和《食品检验机构资质认定评审准则》的要求及认定条件，对质量管理体系文件进行了全面转版，针对新增的要素，编写了相应的程序文件，形成了一套由《质量手册》、《程序文件》、《作业指导书》、《记录表格》组成的新版质量体系文件，涵盖了《评审准则》的 《作业指导书》。同时合理设置机构，明 确责任分工，建立了人员技术档案、仪器设备档案、标准（方法）授控管理、检验报告档案、内审和管理评审材料、实验室能力验证和比对试验结果等一系列质量体系运行档案管理系统。做到从人员培训计划到实施，计量器具的采购入库到使用管理，量值溯源计划到仪器检定台帐、作业指导书以及记录表格的制定填写等始终按照质量体系文件规定执行，确保了检测工作规范运行；制定了“科学、公正、准确、满意、持续改进”的质量方针和“检验项目的完成率达到100%、检验报告的合格率达到98%以上、客户申诉处理率达到100%”的质量目标；按照《设施和环境条件控制程序》的要求，妥善保管标准物质及易燃易爆、有毒有害化学试剂，保证实验室安全及试剂的有效性；按照《样品的抽取和处理程序》进行样品的抽取、运输、接收、外置、保护、存储、保留及清理，保证样品的真实可靠；按质量方针的要求及《结果报告控制程序》的规定，力求出具的检验报告及时、准确、规范，使其合格率达到98%以上；每年按计划进行内部审核和管理评审，对审核中的不符合项进行了跟踪审核验证，制定了纠正预防措施，提出了改进目标，质量管理体系在39个程序文件支撑下运行良好；按照质量控制程序的要求制定质量控制计划，经常组织人员、设备、实验室进行技术比对，积极参加省级粮食行政主管部门的培训和人员技术比对验证培训活动，并多次参加国家、自治区和有关部门举办的内审员培训，增长知识、开阔视野、努力提高检测水平，确保检测结果的准确度和有效性；2015年以来，外派培训29人次，内训35期175人次，现有高级技师一名，高级粮油检验员2名，助理工程师2名，实习研究员1名，2名技术人员被遴选进入“**优质粮食工程”建设项目专家库。

三、扎实做好质量检测，积极拓宽服务领域

（一）拓宽社会化服务的广度和深度。发挥技术和人才优势，协助联合**公司与江南大学，在全国率先建立了**亚麻籽产品暨蛋白科学研究院士工作站，有效形成了科研与产品互动，吸收与创新并举的发展新路子，推动了产学研的深度融合。重视对企业市场前景进行调查分析和预测，引导产品与市场有机对接，真正起到引领种植，服务“三农”的目的，提升助农增收的服务水平：全市每年仅通过质检引导订单收购粮油30万吨左右，助农增收9000万元左右。坚持对***辖区的粮油收购及加工企业委托的样品进行免费检验，2015年以来，共计检验样品300余份，为企业生产、经营销售提供可靠依据。积极为企业新产品研发提供技术和人员支持。除**院士工作站亚麻籽油新产品外，先后参与完成了**公司枸杞挂面、**公司精品粮油加工O2O、**公司新产品研发、**公司电商平台4个科技推广项目。实现社会化服务效能最大化，助推我市粮油产品升级提质增效。

（二）坚持开展收获粮食质量安全监测。克服人员少、任务重的困难，坚持关口前移，把好粮食收购环节质量关。针对小麦、水稻、玉米等主要品种，组织开展新收获粮食质量调查、品质测报和质量安全监测。监测区域覆盖全市五县（市、区）49个乡镇和**市、**市各县（市、区）。仅2017年检测样品1292份，获得技术参数10000多个。同时，严格执行国家标准和相关制度，加强对收购入库粮食的质量检验，建立粮食质量档案，有效防止不符合国家质量标准的粮 4 食流入市场，从源头上堵塞粮食质量安全漏洞。

（三）做好政策性粮油质量安全监测。先后开展了库存粮食质量安全监测，应急成品粮质量安全监测及市级储备原粮质量安全监测，共扦取检验样品356份，获得数据5464个。做好稻谷重金属监测，2015年以来共监测样品1000余份，获得技术参数4000余个。根据监测结果，建立完善了储备粮油和军供粮油质量档案，针对存在问题及时通报相关单位，责令限期整改，并跟踪检查整改落实情况，确保政策性粮油质量不出纰漏。

四、存在的问题

（一）检测能力存在一定差距。随着农业供给侧结构性改革的深入，粮油企业越来越重视 “绿色、有机、无公害”的产品研发，企业送样较频繁，加之**市、**市业务的划转，我站承担的检测任务日趋繁重。受编制影响，专业检测人员少，粮油检测项目不全是我站当前存在的突出问题，由于缺少大型精密仪器，对一些粮油标准卫生项目的检测尚不能全部覆盖。

（二）实验室体系管理存在一定的薄弱环节。随着检测任务的增加，一些配套管理制度尚不完善，机制体制不够健全，实验室运行存在一定的盲点和漏洞。如《程序文件》中关于《公正和诚信程序》内容覆盖面不够 ；检验原始记录签字不齐全，有漏签现象；《程序文件》中关于《检验检测机构风险评估和控制程序》不健全，未按时更新等。

（三）专业技能培训力度不够。虽然近年来组织开展了多次专业培训，但由于专业技术人员少，检验任务重，给实验室内部有序管理和规范运行带来一定影响，专业知识和技能培训需要进一步加强。

实验室管理工作是一项长期性、系统性、经常性的工作，我站将以这次检验检测机构复审为契机，查找自身不足，突出问题导向，继续查漏补缺，进一步完善质检体系运行管理，使之系统化，标准化、常态化，使我站的质检工作百尺竿头更进一步。

第二篇：实验室资质认定复评审整改报告

实验室资质认定（复）评审整改报告

编制人： 审核人： 批准人：

**********公司

二0一二年五月十六日

观察员

评审组长：

目 录

一、评审情况…………………………………………………………………………………(1)

二、整改项描述………………………………………………………………………………(2)

三、整改情况及整改措施……………………………………………………………………(2)

四、整改完成情况……………………………………………………………………………(8)

五、整改措施及完成情况列表………………………………………………………………(11)

附件1: 4.1.5 试验室防止商业贿赂措施 ………………………………………(14)附件2： 4.1.10 2012试验室质量监督计划………………………………………(17)附件3： 4.5 服务方评价表 ……………………………………………………(19)附件4： 4.7 申诉和投诉处理单 ………………………………………………(26)附件5： 4.9 设备使用记录 ……………………………………………………(29)附件6： 5.2.3第2格 试验室添置了急救箱 ……………………………………(34)附件7： 5.2.3第3格 水质试验室安装了洗眼器 ………………………………(36)附件8: 5.3.3 文件发放登记表 ………………………………………………(39)附件9： 5.4.2第1格 干燥箱贴上了停用标识 …………………………………(41)附件10： 5.7.1 2012年试验室质控计划 ………………………………………(43)附件11: 5.8.1 2012—010报告中的“pH”，“标准溶液有效数字已修正” ………………………………(46)附件12： 5.8.1第2格 氯化钡“10%”已改为“100g/L” ………………………(51)附件13: 5.2.1 试验室建立了独立的天平室 ……………………………………(53)

整改报告

一、评审情况

按照**************的安排部署，由****************评审组长的2位专家组成的评审组，依据《实验室资质认定评审准则》，于2012年4月12日对我试验室进行了实验室资质认定复查评审的现场审查。

经过两天的评审，评审组认为我试验室基本符合实验室资质认定评审准则各项要求，具备申请承检的2大类31项参数范围内的检测能力，评审结论为“基本符合”。

评审过程中，评审组对试验室几年来开展的试验工作和内部质量体系管理活动等方面的做法和成效给予充分肯定，对试验室质量体系建设、实验室管理等方面存在的一些不足和缺陷提出了一些宝贵的意见和建议，最后提出12项“基本符合”，1项“不符合”项，其他条款均为“符合”或“不适用”。并提出对13个缺陷项的具体条款，试验室应于2012年5月30日前提交评审组“整改报告”以及整改的证明材料和有关的影像等证件，经评审组长审查确认后，评审有关的材料一并报省质量技术监督局审批。

二、整改项描述

在这次评审中评审组提出12项“基本符合”，1项“不符合”项，此13个缺陷项的具体条款如下：

4.1.5 未建立预防商业贿赂措施 4.1.10 2012年质量监督有实施，无计划 4.5 无2012年*********8 4.7 未建立申诉和投诉记录表；

4.9 天平、固结仪使用记录无样品编号信息； 5.2.3第2格 无急救箱；

5.2.3第3格 水质试验室未安装洗眼器； 5.3.3 在用标准未受控管理；

5.4.2第1格 YHW-2A干燥箱未贴停用标识； 5.7.1 无2012年质控计划；

5.8.1 2012-010报告中“pH”表述不正确，标准溶液有效数字不正确；

5.8.1第2格 10%氯化钡为非法定计量单位。不符合项：

5.2.1 未建立独立的天平室。

三、整改情况及整改措施

1、整改情况

⑴ 深入分析原因，落实责任到人。

现场复评审一结束，我试验室即于5月2日召开实验室 现场复评审一结束，我试验室即于5月2日召开实验室 全体人员会议，对评审组在评审中提出的13个缺陷项和整改意见，试验室认真对待努力整改，逐条深入分析原因、修改、补充和完善，有针对性地制订出整改计划和整改要求，并分解落实到试验室各部门和具体责任人。⑵ 认真梳理制定措施，确保按时保质完成。

试验室各部门根据整改计划和要求，组织技术力量制定具体整改措施，抓紧时间查漏补缺。质量负责人及时组织质量监督员对整改措施的实施过程和时效性进行跟踪，对责任部门提交的整改结果进行验证和有效性评价。

2、整改措施

根据评审组的要求，对评审组提出的12项“基本符合”，1个“不符合”项，已在规定时间内完成了整改，具体措施和整改结果如下： 基本符合项整改：

⑴ 需整改条款号：4.1.5 问题描述：未建立预防商业贿赂措施

原因分析：对《评审准则》和管理体系文件学习不到位，未能正确理解文件控制要求。

整改措施：质量负责人组织大家学习评审准则，领会控制要点，综合试验室的实际情况，详细制定防止商业贿赂措施。⑵ 需整改条款号：4.1.10

整改完毕后，试验室将进一步强化试验室内部质量控制体系建设和质量体系规范运行，提高实验室试验工作的公正性、准确性，试验室组织全体人员深入学习《实验室资质认定评审准则》和试验室制定的质量体系文件，严格按照《实验室资质认定评审准则》有关规定要求进行规范运作，长效管理，推动试验室各项工作的深入开展。

评审期间，评审组专家对我试验室提出了许多宝贵的意见和建议，对我们质量体系的运行提供了很多帮助，在此，对评审组给我们工作上的指导表示感谢！

五、整改措施及完成情况列表

试验室的整改项、措施及完成情况见下表：

第三篇：实验室资质认定复评审审查报告

实验室资质认定复评审审查

整 改 报 告

编制人：刘刚

审核人：王亮一

签发人：陈磊

连云港市苏港汽车综合性能检测中心

二○一二年八月二十日

省评审组的各位领导和专家于2012年7月26日～27日根据《实验室资质认定评审准则》的要求对我中心进行现场考核复评审。根据实际复评审情况，指出了六点不足需要改进完善。

评审过程中，评审组对中心的检测工作和内部管理体系管理活动等方面的做法和成效给予充分肯定，对中心管理体系建设、实验室管理等方面存在的一些不符合准则要求的方面给予了明示。我单位全体员工充分认识到我们的所为，有一些方面不符合实验室资质认定评审准则的要求，这次评审组给我们明示后，我们全员努力，对于评审组提出的不符合项/观察项进行了认真纠正，同时提出了纠正措施，并认真落实，使之行之有效。现整改工作已基本完成，特报告如下。

一、强化责任，任务到人。

现场复评审一结束，我中心即于7月27日下午召开公司全体人员会议，将评审组在评审中提出的缺陷项目和整改意见，逐条深入分析原因，有针对性地制订出整改计划和整改要求，并分解落实到具体责任人，同时明确整改完成期限。7月30日中心又召开会议对整改情况进一步进行研究部署和落实。

二、集中精力，认真梳理，确保每一项整改都按时保质完成。

根据整改计划和要求，组织技术力量制定具体整改措施，抓紧时间查漏补缺。质量负责人及时组织质量监督员对整改措施的实施过程和时效性进行跟踪，对责任人提交的整改结果进行验证和有效性评价。

根据评审组的要求，对评审中发现的6个不符合项/观察项，已在规定时间内完成了整改，整改结果满足《实验室资质认定评审准则》的有关规定，并报评审组长确认。具体内容和整改结果如下：

1、需整改章条号：5.1.4⑴问题表述：未对新上岗人员按准则的要求实施监督。⑵整改计划：由综合办公室负责，技术负责人协助，对新上岗人员集中培训考核，以及对现场操作的熟练程度进行观察，于8月3日前完成监督要求。

⑶整改措施：由综合办公室安排监督员对新上岗人员进行监督，从检测现场观察新上岗人员的操作过程、关键环节、操作步骤，检测方法等方面进行。

⑷整改结果：2012年8月3日完成考核监督。对新上岗人员按准则的要求实施了监督，上岗人员达到了上岗要求。

2、需整改章条号：5.2.6

⑴问题表述：现场检测区域未有路试车辆检测通道指示标志、安全警示标识。

⑵整改计划：由综合办公室负责，安全科组织人员协助，于8月4日前完成对路试车道重新划线、喷字，并加装安全警示标识。

⑶整改措施：由办公室组织人员加装安全标识和喷写指示标志。同时对安全负责人进行了批评，要求安全负责人加强安全知识学习，同时要求对站内安全检查要及时到位。

⑷整改结果：2012年8月4日全部完成到位。路试车辆检测通道指示标志、安全警示标识制作安装完成，符合要求。

3、需整改章条号：5.3.3（1）

⑴问题表述：现场发现排气污染物测量作业规程是GB14761.6-1993标准，没有按标准GB18285-2005及时更新。

⑵整改计划：由办公室负责，质量负责人和技术负责人协助，于8月15日前完成对作业指导书按照最新版进行重新印刷修订。

⑶整改措施：经质量负责人申请，把新版本作业指导书提供给印刷公司进行重新修订印刷，要求相关负责人加强责任心，避免以后出现同样的错误。

⑷整改结果：作业指导书按照最新标准修订完成。作业指导书引用标准为最新标准。

4、需整改章条号：5.4.6

⑴问题表述：东部分站检测仪器设备未进行状态标识。⑵整改计划：综合办公室负责，计量设备科和东部分站负责人协助，于8月5日前组织人员对检定合格后的所有设

备贴上有效标识。

⑶整改措施：由计量设备科组织人员，对检定合格后的所有设备贴上有效三色标识。办公室要求相关负责人加强评审准则的理解和学习，并且组织人员参加省质量技术监督局组织的内审员培训，以加强质量体系的监督。

⑷整改结果：2012年8月5日对检定合格后的所有设备都贴上有效标识。检测仪器设备状态标识到位。

5、需整改章条号：5.5.3（2）

⑴问题表述：未能提供有效期内花纹深度尺、轮胎气压表检定证书。

⑵整改计划：由综合办公室负责，计量设备科协助，于8月15日前负责将检测设备送连云港市计量测试所进行检定，并取得检定证书。

⑶整改措施：由计量设备科负责将检测设备送连云港市计量测试所进行检定。综合办公室要求相关负责人把所有检测设备的检定有效期制作一个表格，以便引起充分注意，并且要求负责人加强责任心，对即将到期的检测设备及时提出检定申请。

⑷整改结果：仪器经连云港市计量测试所进行检定，于2012年8月13日完成检定，并取得检定证书。

6、需整改章条号：5.8.1（2）

⑴问题表述：检测报告中制动力单位daN为非法定计量

单位。

⑵整改计划：由技术质量室负责，与软供应商联系，对控制软件进行修正，于7月30日前完成修改。

⑶整改措施：向软件提供商提出问题，要求软件提供商修改软件，把检测报告中制动力单位改为标准单位。同时要求相关负责人认真学习计量单位，以及对GB7258的学习。并且要求相关负责人加强对软件供应商提供的产品进行认真审查，杜绝此类现象的发生。

⑷整改结果：软件供应商对软件修改后，检测报告中的计量单位全部使用了法定计量单位。

三、整改结果

从7月27日～8月18日，我中心针对评审组专家提出的整改项进行认真研究，及时制定整改计划，并对整改情况进行专项检查，目前已全部整改到位。为进一步强化中心内部质量管理体系建设和质量体系规范运行，提高实验室检测工作的公正性、准确性，今后中心将进一步组织全体人员深入学习实验室资质认定评审准则和中心制定的管理体系文件，严格按照实验室资质认定评审准则有关规定要求进行规范运作，长效管理，推动中心各项工作的深入开展。

第四篇：复评审资料范文

医院复评审资料目录

院办资料

1．医院发展战略或中长期发展规划（含人员队伍建设规划），措施落实

2．医院工作计划（有发挥中医药特色优势的具体措施，中医对口支援工作，发展重点专科、学科和加强人才培养的具体措施、明确的资金投入，中医药人才队伍建设的具体措施，人员队伍建设规划）(前3年资料)3.对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施，措施落实情况(前3年资料)。

4．对中医药特色指标（人员比例、中药人员比例、中药处方比例，中药饮片处方比例等）定期考核、分析。（至少每年一次）

5．医院发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

6．科室综合考核目标（有发挥中医药特色优势和提高疗效的相关指标）。★ 7．实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中

8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)9．人员配备（中医类别执业医师、中药人员、院级领导、主要职能部门负责人、临床科室负责人比例≥60%）

10．院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人、科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训（上人事档案及相关证明材料）。11．医院重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 12．制定师承教育计划和具体措施(前3年资料)13．以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作

14．中医药继续教育与培训资料、技术档案（中医住院医师规范化培训、三基”培训、非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训）临床科室资料

1．临床科室设置符合要求（临床科室≥5个、医技科室≥3个）、科室命名规范★ 2．科室人员结构合理，门诊、病房、急诊设置与设施符合要求 3．开展中医特色服务项目的数量？

4．上级医师查房记录中有上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录 5．病例讨论中有中医内容（5份讨论病例）6．三级医师的专科继续教育达到相关要求

7．2个以上常见病及中医优势病种诊疗方案（方案实施情况及疗效的分析、总结和评估，难点分析，方案优化）★，医师掌握诊疗方案，得到应用

8．手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案并应用(抽5份手术病历)

9．至少2个以上科室实施中医临床路径，制定实施方案（中医临床路径和中医诊疗方案同一病种？），并在临床中得到应用

10．定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进

11．病历书写：入院记录四诊资料完整，首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性 12．中医方药记录格式、处方格式及书写符合要求（抽近1年10份归档病历、20张门诊饮片处方）

13．使用中成药（含中药注射剂）有记录、辨证正确，处方符合要求（抽近1年10份归档病历、20张中成药处方）

14．中医类别执业医师“三基”现场考核（科室负责人、主治医师、住院医师各1名）15．中医诊疗设备配置达8类、20种，抽查3种设备使用情况

16．开展中医医疗技术项目≥40种，门诊非药物中医技术治疗比例≥10%★（查上医院针灸科、推拿科、康复科等）。

17．设立中医综合治疗室的科室数≥50%，门诊必设中医综合治疗区。

18．医疗机构中药制剂≥5种，★门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%、占门诊人次的比例≥50%。重点专科建设

1．地市以上中医重点专科（专病）≥2个，床位数≥20张，按照要求配备中医诊疗设备 2．中医类别执业医师的比例≥70%；专科学术带头人符合要求（在学术团体任职）3．专科的中医辨证论治准确率达到100%（10份运行病历或10份门诊病历）。

4．中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。（上资料）（如何统计，怎样可算中医治疗），门诊量、出院人数逐年增加

5．制定专科建设发展规划、工作计划（3年资料）、发挥中医药特色优势的具体措施及措施落实情况（3年资料，可体现在工作计划中）。

6．确定优势病种（居本专科收治病种前列、中医药特色优势明显，疗效突出）。7．2个以上本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案（疗效分析、总结、评价）★

8．有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。提供原始跟师记录、论文等继承工作材料

9．名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用（查代表性2份病历）10．有3项以上专科技术及特色疗法及其操作规范 11．专科中药制剂研究计划并实施 中药药事管理

1．对临床使用中药定期进行监督、评价和指导（每年2次以上，前3年资料）

2．中药房设置（有中药饮片库房、调剂室，中成药库房、调剂室，周转库，中药煎药室）3．中药房设备、人员配备（中药房负责人中应当有主管中药师以上的人员）。4．以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划(前2年资料)

5．中药饮片采购制度、采购计划，供应商资质档案，对供应商定期评估记录★ 6．中药饮片验收管理制度、验收记录完整

7．中药饮片储存管理规范、制度，设施条件完善、养护记录。

8．毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理（实行双人双锁、处方调剂符合规定）9．中药饮片处方调剂制度和操作规范、严格复核（复核率100%），每剂重量误差±5%以内 10．积极使用小包装中药饮片（不少于300种）11．煎药室布局合理、设备设施完善

12．有工作制度、设备操作程序，开展质量控制、监测工作 13．定期消毒、有清洁规程，有消毒记录和每日清洁记录 14．煎药操作记录完整，操作方法符合要求

15．中药饮片调剂给付符合规定（有关规定是什么？）

16．有临床药师参与中药药物治疗，提供中药咨询服务（有咨询窗口、咨询记录）17．中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，有记录 18．定期开展中药处方评价工作，公布评价结果（3年资料）

19.对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育（前3年资料）中医护理 1．落实《中医护理工作指南》的计划与具体措施（可体现在工作计划中），并落实。2．护理管理部门职能和管理人员职责明确。

3．护理人员与实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

4．护理人员中医药知识与技能的培训计划、定期考核（查技术档案）5．★科室开展中医护理技术项目不少于2项 6．开展中医特色护理质量评价工作，记录完整

7．护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制（有会议记录，至少每年1次）8．制定中医护理常规并组织实施（不少于2个）

9．开展专科中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导（如何做？）10．入院评估等资料中体现辨证施护内容（抽2份相关记录）

11．护士掌握本科常见病的中医护理常规，掌握中医护理技术操作（考2名护士）12．能提供具有中医药特色的康复和健康指导（考2名护士）中医药文化建设

1．贯彻执行相关文件的会议记录（3分）

2．制定医院的中医药文化建设实施方案并组织实施（3分）3．医院宗旨（3分）、发展战略（3分）、院训（4分）

4．医师的诊疗行为规范（6分）、员工的言语仪表规范（3分）、有特定礼仪（3分）5．体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并培训（4分）

6．医院环境形象体系建设（庭院建设，门诊走廊、候诊区和住院部走廊，中药候药区）（宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语）“治未病”服务

1．中长期发展规划和计划中有“治未病”服务的内容，有明确的发展目标 2．制定发展“治未病”服务的工作计划，具体措施并实施

3．有提供“治未病”服务的平台（健康状态辨识、风险评估、健康咨询、健康干预等功能）4．人员配备（专职医护人员≥4人，中医类别人员≥70%，有一名高年资中医类别主治医师）设备配置

5．有关工作制度、服务规范和技术操作规范

6．规范提供“治未病”服务，服务流程合理，收集、整理健康管理数据 7．开展中医体检和评估

8．提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）

9．积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项

综合服务能力

基本要求和医院服务

1．符合二级中医医院基本标准（床位数、科室设置、每床建筑面积、人员和设备）★ 2．诊疗环境符合要求（有饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施，明显、易懂的标识，保护患者隐私的设施和措施）。

3．支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施（圩日不休息）4．患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 5．制定双向转诊制度、工作流程

6．评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势

7．有急危重症的“绿色通道”，重点病种的急诊服务流程与规范，急危重症优先诊治规定 8．保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的制度（30分钟内会诊）9．公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

10．保障患者或其近亲属知情权和参保患者知情同意权利的制度

11．实行“首诉负责制”，有专门部门，公布投诉地点及方式，有处理投诉记录 12．为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等服务

13．创建无烟医疗机构的计划和具体措施，禁烟的标识醒目 应急管理

1．专门部门负责传染病管理，定期监督检查、总结分析，无传染病漏报 2．有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的职责和流程 3．各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务（相关人员知晓）4．成立应急工作领导小组（院长是第一责任人）。

5．院内、外和院内各部门间协调机制、协调部门和协调人 6．有应急队伍，职责明确

7．建立医院应急指挥系统，制定各类应急预案

8．有应急技能培训及考核计划，开展培训，相关人员掌握主要应急技能（抽查3名）9．开展各类预案应急演练和传染病爆发的综合演练（每年）临床医学教育及科研

1．承担培养基层中医药人才的任务，有制度、培训方案及措施

2．承担中医临床教学和实习任务或中医全科医师培养任务（有制度、培训资料、名单、课件、学时、考核和评价等）3．继续医学教育制度，4．鼓励医务人员参与中医药科研的制度和办法及经费，开展相关的调查研究 患者安全

1．有患者身份标识制度，施行唯一标识（医保卡、医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理(归档病历5份, 病历信息不准确每份扣0.6分)

2．★查对制度，至少同时使用两项项目核对患者身份（如姓名、年龄、病历号、床号等）3．急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间转科交接登记制度，交接程序和身份识别措施，交接记录

4．使用“腕带”作为识别患者身份标识。

5．★手术安全核查、风险评估制度与工作流程(抽查5份记录)6．手术部位识别标示制度与工作流程、规范统一的标记制度

7．建立“危急值”报告、管理制度与工作流程，“危急值”项目表 8．“危急值”处理记录（访谈医师、护士、医技人员各1人）9．医疗安全（不良）事件的报告制度和工作流程

10．患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程 11．压疮风险评估与报告制度，压疮诊疗及护理规范 医疗质量

1．建立医疗质量管理责任体系（院长为第一责任人，科主任为科室质量管理小组负责人）2．质量管理组织健全（医院质量与安全管理、药事管理与药物治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理质量管理委员会），定期研究医疗质量管理等相关问题

3．医疗质量管理和持续改进实施方案，有考核标准、考核办法、质量指标，考核评价记录 4．指定部门负责医疗技术管理，管理资料完整，有统一的审批、管理流程 5．制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理

6．应用新技术报批，二、三类医疗技术应用情况报告 7．

二、三类医疗技术管理档案 8．医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，新技术准入风险管理

9．新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等），新技术档案资料完整 临床检验质量管理

1．检验部门设置、布局、设备设施符合要求，检验项目满足临床需要 2．委托服务应签署委托服务协议，有质量保证条款

3．提供24小时急诊检验服务，临检项目≤30分钟、生化、免疫项目≤2小时出报告。4．实验室安全管理制度和流程、有安全记录，开展安全培训 5．进行生物安全分区并合理安排工作流程

6．个人防护符合要求，有职业暴露后的应急预案、处置登记及随访记录 7．各种消毒记录、定期监控 8．化学危险品管理制度

9．废弃物、废水处理流程或登记记录 10．开展室内质控、参加室间质评工作

11．检验报告及时（临检≤30分钟，生化、免疫≤1个工作日，微生物≤4个工作日），格式规范，经审核并双签字（抽查10份报告单）

12．有质量与安全管理小组，管理计划和质量控制指标 13．POCT项目室内质控、室间质评记录，院内比对实验 医学影像质量管理

1．取得《放射诊疗许可证》，提供24小时急诊影像服务 2．设备设施、人员配备符合要求（科主任为主治医师以上）

3．紧急意外抢救预案，必要的抢救药品、器材，与科室紧急呼救与支援的机制及流程 4．规章制度和技术操作规范、岗位职责、质量控制记录 5．设备定期校正和维护记录

6．开展图像质量评价活动，有评价结果与改进措施

7．出具报告医师资质、报告时间、报告流程符合要求，执行审核制度（抽5份报告）8．有重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会

9．设备定期检测、放射安全管理制度，医学影像科通过环境评估 10．受检者和工作人员防护措施完善 手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理 2．病情评估和术前讨论制度、手术治疗计划或方案（抽查近1年3份手术病历）3．有手术知情同意制度并落实

4．重大手术报告审批制度及需报告手术目录，并执行

5．急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道

6．手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范（抽3份手术病历）7．手术记录术后24小时内完成，术后首次病程记录于术后即时完成 8．术后标本的病理学检查规定与流程，送外院病理有协议和工作机制 麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度，有定期能力评价和再授权机制 2．麻醉科主任具有主治医师及以上技术任职资格

3．麻醉前病情评估和讨论制度，进行风险评估、制订麻醉计划（3份手术病历）4．有麻醉前的知情同意制度并实施，麻醉过程中意外与并发症的处理规范 5．执行手术安全核查，麻醉过程记录完善（抽近1年3份病历）6．麻醉效果评定规范与规程并执行（抽近1年3份病历）感染性疾病管理

1．传染病防治与医院感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，有培训 2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，疫情报告及时、准确 3．医务人员消毒与防护用品符合标准、措施适宜 4．医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范

5．有传染病报告制度、责任奖惩制度，疫情报告部门和专职人员、进行网络直报 6．传染病防治知识和技能的培训、传染病处置演练、预防知识的教育和咨询 输血管理与持续改进 1．与供血单位签订供血协议，应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障（需与县医院签？）2．临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）（前3年资料）

3．执行输血前相关检测规定[血型及感染筛查]，签署“输血治疗知情同意书” 4．输血适应症管理规定

5．血液贮存质量监测规范与信息反馈制度

6．输血过程的质量管理监控制度和流程，输血全过程记录于病历中

7．控制输血严重危害（输血感染、输血不良反应）的方案，实施情况记录（不良反应调查）8．输血申请登记、用血报批制度，大量用血（超过10U）报批审核 9．输血前的检验和核对制度、实施记录 10．紧急用血预案

11．输血前检测和输血相容性检测管理制度（ABO正反定型、RhD、交叉配血、感染筛查）12．开展室内质控、室间质评（前3年资料）。医院感染管理

1．设置独立的院感管理部门，职责明确，负责人具有中级以上，定期召开会议 2．相关规章制度，监督检查及记录，持续改进措施

3．医院感染防控知识的培训与教育（前3年资料，考核2人）

4．专职人员和监测设施符合要求，开展目标性、全院综合性监测，有监测记录与分析报告 5．开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测，制定主要部位院感预防控制措施并实施 6．重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求

7．医院感染暴发报告流程与处置预案

8．手卫生知识与技能的培训记录，手卫生设施符合要求，院科两级对手卫生规范执行情况监督检查（记录）

9．多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进(前3年资料)10．多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 11．预防多重耐药菌感染措施培训（查记录）

12．全院及重点部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）消毒与隔离制度

13．消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求

14．消毒供应中心操作规范与标准，有监测原始记录与监测报告 15．建立院感监测指标体系，开展监测工作并记录

16．定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，提出改进建议 17．按照要求上报医院感染监测信息 病历（案）质量管理

1．设置病案科/室，由从事医疗或管理中级以上人员负责病案科/室，配备相应的设施 2．保存门、急诊患者基本信息（至少包括姓名、就诊日期、科别），为急诊留观患者建立病历

3．住院患者有姓名索引系统，患者病案号是唯一的。

4．住院病历3日归档率≥90％，有未归档病历追踪记录(前3年资料)5．制定病历书写质控管理目标，各项指标达标，无丙级病历 6．制定病历书写质控管理制度，有检查记录

7．建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师

8．制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施(前3年资料)9．对出院病案进行分类编码（采用国际疾病、中医病证分类与代码与手术操作分类）10．建立出院病案信息查询功能，首页信息全部录入 药事管理

1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，供应商资质齐全 2．“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备 3．有药品效期管理相关制度与处理流程，控制措施和记录，4．有高危药品目录及统一警示标志。

5．名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示

6．有麻醉、精神、放射性药品，医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度 7．“麻、精”药品实行（三级管理和）“五专”管理

8．存放于急诊科、急救室（车）、手术室的急救等备用药品管理和使用制度，领用、补充流程

9．（病房不需要使用的药品）退药的相关规定，退药有记录

10．医师处方签名或签章式样应留样备案，签字或签章与留样一致

11．处方合格（查50张西药处方（含麻、精药品处方20张）、3份使用麻醉药的门诊病历）12．有医院处方点评制度、实施细则和执行记录。13．定期进行点评、发布结果，对不合理处方进行干预

14．★设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确，开展抗菌药物合理应用培训及考核 15．将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理 16．制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、分级管理制度并落实

17．抗菌药物使用率门诊≤20%，住院≤60%，Ⅰ类切口（≤2小时）预防性使用率≤30%。18．有抗菌药物采购目录并备案，目录外抗菌药物临时采购制度与程序

19．药品不良反应及药害事件监测报告管理的制度与程序、报告记录，调查、处理程序 护理质量管理

1．护理管理组织体系健全，实施目标管理，各层次护理管理岗位职责明确，并实行考核 2．逐步建立护理垂直管理体系的工作方案

3．实施护理人员分级管理，有分级护理岗位职责

4．护理人员的配置依据和原则，体现护理人员能力与病人危重程度相符 5．各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定、执行方案

6．有分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容（考核2名护士）7．科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录

8．主管部门对分级护理落实情况定期检查、评价、分析，提出整改建议（每月1次）9．★有优质护理服务的规划、目标及实施方案，保障制度、措施及考评激励机制 10．优质护理服务病房覆盖率≥30% 11．整体护理实施方案，护理人员掌握相关的知识（考核3名护士）

12．有危重患者护理常规，措施到位，记录规范（查1名危重患者护理情况）13．手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录

14．消毒供应室规章制度、工作职责、工作流程，护理质量管理与监测的规定、措施，质控记录 医院管理

1．取得《医疗机构执业许可证》，变更及时，诊疗项目与登记内容一致，经校验 2．在登记范围内开展诊疗活动，有医疗技术准入及监督管理的相关制度 3．★制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，无超范围执业 4．信息化建设中长期规划和工作计划、措施落实情况（前3年资料）5．成立信息化建设领导小组，有专职机构或人员，定期召开会议 6．有相关管理制度、建立协调机制

7．有医院管理信息系统（HMIS）及逐步完善的计划和措施 8．制定信息系统安全措施和应急处理预案，实行权限分级管理 9．有安全监管记录，系统运行维护记录

10．建立经济活动决策机制和程序，重大经济事项集体决策制度和责任追究制度

11．制定成本核算制度、实施方案和流程，设专（兼）职成本核算员，建立科室成本核算 12．建立价格公示制度、并及时更新价格公示

13．建立医院内部医药价格监管规范、有自查及收费投诉记录

14．药品及高值耗材采购制度和流程，审批程序规范，有主管部门对招标采购进行全程管理 15．成立医学装备管理部门，制定工作制度、人员岗位职责

16．设备论证、采购、使用、保养、维修、更新、资产处置制度与措施，会议记录 17．医学装备购置论证制度与决策程序，装备档案管理制度与完整的档案资料 18．保障设备处于完好状态的管理制度与规范，建立全院应急调配机制 19．★急救、生命支持系统仪器设备保持在待用状态、有装备监管记录

20．高值耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理（管理制度与程序），有采购记录、使用记录、监督检查记录，监管情况与不良事件的分析报告

21．“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）事项经集体讨论、集体决策，并按管理权限和规定报批与公示

22．医院信息公开工作制度与程序，公开信息，有院务公开领导小组会议记录 23．在医院内部开展院务公开工作，公开内容符合要求，有投诉信箱 24．职工参与院务公开，有相关记录，有职代会民主评议领导的资料

25．制定患者满意度测评指标体系，定期开展（至少每年一次）患者满意度测评 26．对社会评价活动结果进行分析和反馈，提出改进措施

重点考察内容

1．临床路径的实施，中医诊疗方案的制订、实施 2．如何设立中医综合治疗区（室）3．是否要搞两个以上重点专科 4．名老中医学术经验继承工作

5．中医医院特点的规章制度、员工手册

6．中医预防保健工作（独立设科？）、要什么设备 7．如何建立健康管理数据库，如何开展中医体检和评估

8．中医对口支援工作，鼓励措施（将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有专门部门和专人负责，开展中医适宜技术推广、人员交流，建立中医药视频平台，建立远程会诊平台，并开展会诊工作）(前3年资料)

第五篇：复评审准备工作

×××××××检测中心

复评审准备工作

×××××××检测中心是在××××年××月××日通过中国合格评定国家认可委员会初次评审、××月份获得CNAS认可资格的。CNAS是国际实验室认可合作组织（LIAC）和亚太地区实验室认可合作组织（APLAC）多边互认协议成员。具有CNAS认可资格实验室的检测报告不但国内认可，在国际上也被互认。国家实验室认可，是国家最高权威机构对一个单位实验室技术能力和管理水平的正式承认，是目前实验室管理及检测技术水平的最高标志。CNAS实验室认可证书的有效期为三年，每年要进行监审，三年必须进行换证复审。近几个月来，检测中心一直围绕本中心复评审开始一系列的准备工作。

一、资料完善和上报工作：

重新编制本中心的质量手册和程序文件的编制工作；重新编制本中心相关新的仪器设备的操作规程、新标准的检验规范等文件；重新核对整理实验室仪器设备标准物质配置表；提交复评审所需的资料等等。

二、中心开展自查工作：

1、经对实验室的资料进行抽查，我实验室的仪器设备管理制度齐全、措施得当，能够按规定实施，仪器设备技术状态良好，能够按计划进行核查和检定、校准。

2、实验室环境能够满足检测要求，特别是对温度、湿度有特殊要求的区域。

3、经查看资料和现场考核，我单位样品管理制度完善，标示清楚，流转过程记录详实齐全。通过对我室新来人员的考核，个别人员对样品管理程序不熟练，针对这种情况，我室进行了多次培训和演练，现已全部熟练掌握。

4、经过对我室所签订合同进行检查，合同内容基本能按照相关规定进行，内容齐全，且经过严谨的评审。

通过本次自查活动，我室认识到管理活动中存在不少问题并得以纠正，为提高我室管理水平起到了促进作用。同事质量监督管理是一项长期性、系统性、经常性的工作，我室将在今后的工作中经常性开展自查自纠活动，从而不断向更高水平的质量方向迈进。