手术室医院感染监测制度（5篇可选）

第一篇：手术室医院感染监测制度

手术室医院感染监测制度

手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。应专人负责质量监测工作。

一、器械、器具和物品清洗质量的监测 日常监测

在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

定期抽查

每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。

二、灭菌质量的监测

1、通用要求

⑴对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。⑵物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

⑶包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

⑷生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

2、压力蒸汽灭菌的监测

⑴物理监测法

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

⑵化学监测法

①应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

②采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

⑶、生物监测法 ①每周监测一次。

②采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。③小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包应侧放，体积大时可平放。

④快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。⑷灭菌器新安装、移位和大修后的监测 ： 应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。

结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性。试验组培养阴性，判定为灭菌合格；试验组培养阳性，判定为灭菌不合格。

3、环氧乙烧灭菌的监测

⑴物理监测法

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

⑵化学监测法

每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

⑶生物监测法

①每灭菌批次进行生物监测。

②用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部位)。灭菌周期完成后自含式生物指示物应遵循产品说明，观察培养结果。同时设阳性对照和阴性对照。

③结果判定：

阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

三、空气净化效果的监测：

监测时间

Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月1次

Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每2个月1次

洁净区域 根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。

监测要求

1.Ⅰ级手术室和洁净辅助用房检测前，系统运行15min，其他级别手术室运行40min。对全室表面进行常规消毒后进行。

2.当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测；当送风口分散布置时，全室统一检测。

3.不论用何种方法检测细菌浓度，都必须有2次空白对照。第1次对用于检测的培养皿或培养基做对比试验，每批一个对照皿。第2次是对操作过程做对照试验，每室一个对照皿。

监测方法

1.采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。2.采样点布置

3.用直径90mm培养皿在空气中暴露30min，盖好培养皿立即送检。结果判定

根据中华人民共和国国家标准《医院洁净手术部建筑技术规范》，我国洁净手术室等级标准见下表。

四、物体表面的消毒效果监测

监测时间 Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月1次

Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每2个月1次

采样时间 在消毒处理后。

采样方法 用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

结果判定

洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

五、医务人员手卫生效果的监测 监测时间 每季度

采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。

采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

结果判定

卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/cm2。外科手消毒，细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

第二篇：医院感染监测制度

医院感染监测制度

一、前瞻性医院感染监测制度

1、将医院感染诊断标准发于科室，使之依照标准发现和报告医院感染病例。

2、、各病房及有关的医技科室的感染管理领导小组，设监控医师、护士各一人，负责发现上报医院内感染病例。

3、各病房发现感染病例后，应及时进行医院感染病例登记，认真填写登记表，并在24小时以内报感染管理科。

4、专职感染监控人员，定期到病房巡视，发现新的感染病例进行登记，并对其隔离、诊断项目的执行和抗生素的使用进行检查。

5、定期去临床微生物室查询送验标本阳性结果并登记。

6、必要时去放射科和超声波室查询阳性结果。

二、回顾性医院感染监测制度

1、医院感染专职人员定期对出院病历进行检查。

2、以医院感染诊断标准为依据，检查每份病历是否发生医院感染，并做好登记。

3、发现医院感染病例，填写医院感染调查表。

4、对发生医院内感染的病例进行登记，并与该月上报病例核对，计算出医院感染漏报率。

5、根据上级主管部门要求，填写医院感染统计报表。

三、医院感染暴发流行监测制度

1、当医院感染暴发流行时，立即向医院感染管理委员会汇报医院感染暴发情况，24小时内报卫生主管部门。

2、对该种感染的病人接触者和其它可疑传染源的环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学的检查。

3、对病人做适当治疗和对环境、物品、排泄物做正确的消毒处理，需要隔离的病人，及时隔离，必要时暂停接收新病人。

4、从流行病学角度对医院感染暴发流行进行统计分析，并根据分析比较，推测可能的传染源、传播途径或因素，实验室检验结果及采取措施的效果作出综合判断，写出调查报告，总结经验，防止类似事件的再发生。

四、消毒灭菌监测制度

1、消毒供中心、口腔科等高压锅每锅进行工艺监测（每锅记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）和化学监测（每包监测，手术包中心放化学指示卡）。

2、每周进行一次生物监测（预真空灭菌锅每日B—D试验）。

五、使用中消毒液监测制度

1、用于物表、物品消毒的含氯消毒剂每日监测其使用浓度，消毒液每天更换。

2、无菌器械保存液必须无菌。

3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中随时监测，细菌污染量每月监测一次，不得检出致病微生物。

六、紫外线灯监测制度

1、新灯管用前紫外线辐照强度≥100uw/cm2。

2、使用中灯管每半年监测一次，强度不低于70uw/cm2。做好记录。

3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和操作者签名。

七、医院感染微生物学监测制度

1、高危区如手术室、消毒供应中心无菌物品存放区、检查包装灭菌区、母婴同室，产房、ICU、NICU、PICU、配液中心、输血科等部位的空气、物体表面、医务人员手细菌监测每月一次。

2、普通病房治疗室、换药室、急诊科等每季度空气、物体表面、医务人员手细菌一次。

3、母婴同室、儿科病房的物体表面和医护人员手监测沙门氏菌污染状况，每月一次。

感染管理科 2014年3月24日

第三篇：手术室感染监测制度（共）

手术室感染监测制度

1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。

2、设立感染监测员，并经培训后上岗。

3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。

4、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。

5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。

6、监测内容如下：

⑴每月做空气培养彻底清洁，净化系统运行30分钟后做细菌沉降培养。

⑵感染科每月对手术间（百级手术间1间、万级手术间1间、普通手术间1间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进行周期卫生及运行效果监测）。

⑶每月对手术间表面物品做细菌培养。

⑷每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的细菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的细菌培养。

第四篇：手术室预防医院感染制度

手术部位感染预防措施

一 手术前

(1)尽量缩短患者住院时间。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。手术术部位的皮肤，术前备皮

（3）正确准备应在手术当日进行，避免使用刀片刮除毛发。（4）正确消毒手术切口及周围 皮肤。（5）注意合理预防性使用抗菌素。

（6）有明显皮肤感染或患者有呼吸道感染者，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应参加手术。

(7)手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》前不应参进行外科洗手。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水、电解质的不平衡、贫血、低蛋白。

二 手术中

数量和流量.(1)保证手术室门关闭,尽量保持手术室正压通气|环境清洁,最大限度减少人员(2)保证使用的手术器械、器具及物品达到无菌水平。(3)手术人员严格遵守无菌技术原则和手卫生规范。

(4)若手术 时间超过3小时或手术时间大于抗菌药物的半衰期的，或失血量大于1500ml者手术中应对患者追加合理剂量的抗生素。

(5)手术人员应最大限度的减少组织损伤，保证有效止血，彻底清除手术 部位的坏死组织，避免形成死腔。

(6)术中保持患者体温正常，防止低体温。(7)冲洗液温度应为37度。

(8)手术切口需引流时应保证引流通畅

三手术后

(1)医务人员接触患者手术部位或换药前后应进行手卫生。(2)换药时应遵守无菌技术操作。

(3)手术后保证引流通畅，根据情况及早拔除引流管。

(4)外科医师|护士要定时观察手术部位切口情况。发现问题及时处理。

手术室应急预案及流程

一自然灾害型应急预案

（—）手术室火灾 应急预案

（1）发现火灾后立即呼叫人员组织灭火，报告保卫科或总值班。（2）切断电源、撤出易燃易爆物品、抢救贵重仪器设备及重要资料。（（3）根据火势，使用现有灭火器进行灭火。（4）拨打119报警，告诉准确位置。

（5）关好门窗，加快手术进程，必要时停止手术。（6）从安全通道撤离疏通患者，保证患者生命安全。（7）组织家属安全撤离。流程

发现火警→切断电源→灭火器灭火→电话呼救119→安全通道疏通患者及家属。

（二）地震

1应急预案 1应急避震 ○（1）手术医师，立即停止手术，守护患者（2）麻醉医师严密观察患者生命体征。

（3）手术护士，处理手术间周围，防止物品在晃动中砸伤患者和医务人员。2紧急疏散 ○（1）手术完成的患者，医务人员负责疏散到安全地方。（2）护士长负责统一指挥工作。

（3）在护士长统一指挥下按规定的次序、路线迅速有序的撤离到安全的地点。3紧急处理 ○

（1）手术中的患者，立即停止手术，快速包扎伤口后紧急疏散。

（2）组织开展自救工作，如有医务人员受伤，轻者给予消毒、清洗、包扎处置。重者就地抢救。

（3）立即关掉手术室电源、气源及水源，以免发生地震后的其他灾害。（4）及时报告灾情。2流程

地震→停止手术→严密观察→紧急疏散→开展自救→关闭电源、气源水源→报告灾情。

二事故灾难型应急预案

（一）手术中突然停电 1 应急预案

（1）手术中，遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医务人员应采取补救措施、以保证手术顺利进行。

（2）单个手术间停电，巡回护士立即准备应急灯。通知专业人员立即查找问题，及时解决。

（3）如果是全部停电，启动手术室第二电源系统，同时通知相关部门组织解决。（4）停电期间，巡回护士严密观察患者病情变化，以便及时处理。（5）关闭电仪器，以免突然来电损坏仪器。（6）来电后，重新调整仪器参数。（7）及时上报停电情况。流程

停电→查找原因→应急灯→观察病情→关闭仪器参数→来电后重新调整仪器参数→记录经过→上报。

（二）停水和突然停水 1 应急预案

（1）根据停水时间，储存足量洁净水。

（2）派专人负责手术人员用水，保证刷手质量。（3）关好水龙头，防止突然来水发生淹水现象。（4）检查手术无菌物品供应情况，及时上报医务处 流程

突然停水→备水→专人负责手术人员刷手→关好水龙头→上报。

（三）突然停氧 1 应急预案

（1）立即打开备用氧气，调试好后，继续为患者吸氧。（2）应用过程中严密观察患者病情变化（3）通知供氧中心及时维修。上报总值班。流程

备用氧气筒吸氧→观察病情→通知维修→上报

（四）手术过程中心吸引装置发生故障 1 应急预案

（1）分离吸引管与中心吸引装置，连接电动吸引器，并向医生解释取得配合。（1）麻醉医师可用50ml注射器吸痰，效果不佳时用电动吸引器吸痰。（2）立即通知维修人员进行维修（3）密切观察患者生命体征 流程

分离吸引器→连接电动吸引器→通知维修人员→观察病情。

（五）手术患者发生呼吸心跳骤停 1 应急预案

（1）患者入室后，手术开始前发生时即刻行胸外心脏按压术、人工呼吸、气管插管、快速建立静脉通道，根据医嘱进行抢救。呼叫其他医务人员抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。（2）参加抢救人员互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到据实准确记录抢救经过。

（3）抢救中密切观察病情，尽快采取有效抢救措施。

（4）急救物品做到‘四固定’，班班交接，完好率100%，保证应急使用。（5）手术室护士熟练掌握心肺复苏流程及各种仪器的使用方法和注意事项。流程

立即抢救→胸外心脏按压→气管插管→快速输液→遵医嘱用药→密切配合→对症处理→及时记录。

（六）手术中发生输血反应 1 应急预案

（1）患者发生输血反应时，应立即停止输血，换生理盐水注射，遵医嘱给予抗过敏药物。

（2）情况严重者应立即停止手术，保留未输完的血袋，备查。（3）病情紧急的患者准备好抢救药物和物品，配合麻醉师进行抢救。（4）如是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录。（5）按要求填写输血反应报告卡，报输血科（6）加强观察，做好记录。流程

立即停止输血→更换输液管→报告医生→遵医嘱给药→严密观察做好记录→填写输血反应单→血库→保留血袋→采取患者血样送检。

（七）患者发生输液反应

同输血反应处理方案

三社会安全事件型应急预案及流程

主要包括恐怖袭击事件，群体受伤突发事件

（一）手術室突發意外伤害事件 1 应急预案

（1）手术室应备用足量的器械和敷料，每日清点补充，保证使用。（2）同时备有足量的一次性耗材，以备突发抢救使用。（3）抢救药品严格交接。仪器设备定位放置，保证使用。（4）手术护理人员熟练掌握各种抢救技术。

（5）手术室护理人员具有较强的应急能力，遇到意外发生，及时通知相关人员，同时就地抢救。护士长统一安排手术间及人员

（6）根据情况及时上报护理部及医务科做好记录。

（7）如遇有大量伤员及时报告协调。调动手术室一切资源应急。流程

做好充足器械和敷料准备→熟悉抢救技术→合理安排→尽快手术抢救→密切配合→做好记录→及时上报。

（二）手术室遇暴徒 1 应急预案

（1）遇暴徒时，护理人员应保持冷静头脑，正确分析和处理发生的各种情况。（2）设法报告保卫科火总值班，寻求帮助。必要时拨打110.（3）安抚患者，保护患者安全及自身生命安全.（4）主动协助保卫科人员的调查工作。

（5）尽快恢复手术室正常工作，保证患者安全。流程

遇暴徒→保持冷静头脑→通知保卫科或110→保护患者→协助调查→提供信息→恢复工作。

人员等内容。不得造假和修改。（1）手术室每日做好手术登记，字迹工整，清晰。

（2）登记内容有病人姓名、年龄性别、床号、住院号、诊断、手术方式、参加（3）护士长每月统计各项数据，上报医院相关部门。（4）登记记录应妥善保存。

手术室会议制度

1每月召开一次全体护士会议，传达医院及护理部会议精神及各种政策交流工作情况布置工作任务。

2每两周召开一次安全形势分析会，总结经验查找安全隐患，确保护理安全。3总带教老师每周召开一次实习生会议，了解实习生学习情况，反馈带教情况。4遇特殊情况，随时召开护士会议，布置工作。5每月召开一次护工会议，分析工作质量和改进措施。

6每日召开早会，听取夜班工作报告及当日手术病人术前准备情况报告（即术前访视内容）。

手术室业务学习与培训制度

一学习培训内容 职业道德教育，包括护理学特征、手术室护士素质、护士行为规范、护理伦理等基本道德教育。法律、法规教育。包括《中华人民共和国护士条例》、《医疗事故处理条例>等 3 基本理论、基本知识、基本技能的教育 4 专科护理理论和技术操作教育。5 护理管理、教学及科研能力的培养

二学习和培训方法 工作实践中培养。通过日常工作提高自己的工作能力。2 每月一次业务学习。3 每月一次专科知识培训。4 个人自学。学历教育。鼓励护士利用业余时间通过各种考试。获得更高学历。6 外出参加各种培训班、参观学习、学术交流等，提高护士业务水平。

手术病人评估制度

1护士长评估手术方案，安排合适的手术间和手术室护士参加手术。

2手术室护士通过术前访视病人，了解和评估病人病情、手术方案，并制定护理计划和措施。

3手术室责任护士应根据评估结果，充分准备手术的所有器械和用物。手术室责任护士应根据评估结果，做好术中的护理配合，保证病人的手术安全、顺利。

手术体位安全管理制度

1手术室护士应根据手术需要安置病人体位。

2安置体位前，护士应认真评估病人情况。妥善安置，实施相应的护理措施。3手术床单位保持平整干燥。

4操作中避免拖、拉病人，肢体不得悬空，肢体受压及骨骼隆突处垫气圈或海绵。5约束病人时应注意约束带要平整，约束带不能太紧以能插入一手指为宜。6避免局部组织受压过久，每小时按摩受压部位一次。7巡回护士严密观察病人皮肤情况，发现问题及时处理。8注意病人保暖，保护病人隐私。

急诊手术患者‘绿色通道”管理制度

1在抢救危重患者过程中，全体医务人员应以抢救病人生命为第一。2凡危重患者在抢救时，均应开通‘绿色通道“。3危重患者就诊实行首诊负责制。

4手术室必须备有急诊手术间，保证急诊手术使用。

5通过‘绿色通道‘抢救的危重病人，如需进行检查应有医师护士陪送各医技科室

优先安排检查。及时报告检查结果。

6如遇无费患者，应先抢救后付费。特殊情况请示院方。

麻醉复苏室管理制度

1复苏室属于麻醉科管理。24小时开放。有麻醉师负责他所创作的病人。复苏后根据情况选择去向。

2复苏室应紧靠手术间，方便抢救病人。3复苏室床位一般与手术台比值为1；3 4复苏室设备应齐全便于抢救使用。5复苏室病床应安有车轮，以便推动。

手术室护理质量考评制度

1手术室应成立护理质控小组，形成由护士长，质控护士，护士全员参与的三级管理网络。

2护理质控小组要认真负责，按照质量标准进行检查指导。

3护理质控小组成员要认真履行职责，落实监督、分析、反馈、整改、督查的循环控制制度。

4实行护士长每日查房制度，监控各班工作质量。

5护士长每日结合周工作重点进行质控，每周在早会上进行反馈，提出整改意见。6质控小组每月随即检查一次，每季度全面检查一次。

手术室分级护理管理制度

一、根据手术的复杂性和对护理技术的要求，将手术分为以下三级 1三级手术，手术过程简单，手术技术难度低手术器械设备简单的手术。

2二级手术；手术过程复杂，手术技术有一定难度，器械设备较复杂的手术。3三级手术；手术过程复杂手术技术难度大，器械设备复杂、估计手术中病情变化快的手术或新开展的手术。

二手术分级护理

1手术室护士长在安排手术时根据手术级别对手术进行评估，合理安排不同层次的护理人员配合手术。

2参与各级手术配合的护士必须具有；‘护士执业证’

3一级手术，可由手术室护士承担配合工作，二级手术必须由至少一名护师或主管护师承担配合工作。三级手术，必须由至少一名高年资护师承担配合工作。4值班护士遇到难以承担的手术时，应及时汇报护士长以便组织人力增援。确保手术进行。

手术室应对突发事件批量伤员应急预案

（一）准备

1评估（1）接到通知后，了解受伤原因、人数、伤势、预计达到的时间。（2）所需的抢救用物、器械、敷料。（3）所需的参与抢救的人员。(二)通知相关部门（1）医院总值班

（2）护士长、麻醉科主任。3手术室工作人员。(三)成立抢救小组

（1）

护士长、科主任或值班护士立即划分、组织若干个抢救小组。(2)建立指挥和调度中心。()3)保证通讯通畅。（4）合理调配人员。

（四）术前准备 1准备手术用物。2准备抢救药械 3做好术前准备。

（五）抢救 1接伤员入手术室。2组织有序、避免混乱。3吸氧、建立静脉通道、保暖。

4根据伤情严重程度分批飞、分类抢救病员。5积极配合手术和抢救工作。

（六）整理

1完成各种抢救及手术登记 2zl手术间。手卫生与外科手消毒管理制度

手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称

1手术室必须配备合格的洗手与手卫生消毒设施。应配置非手触式水龙头。提倡用洗手液洗手；应配置干手物品或设施，避免二次污染；应配置合格的速干手消毒剂。遵循洗手与卫生洗手消毒的原则，严格掌握洗手或使用手消毒剂指证。2医务人员在下列情况时应洗手，在进行卫生手消毒；

（1）接触患者血液、体液、和分泌物及被传染性致病菌污染的物品后。（2）直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物后。3洗手之前先摘除手部饰物，修剪指甲。

4医务人员洗手方法；用流动水洗手，遵照七步洗手法进行，认真揉搓双手15秒。注意清洗双手所有皮肤。

5医务人员卫生手消毒方法；取适量的速干手消毒剂于手掌心，按照七步洗手法进行搓揉，保证洗手液完全覆盖手部皮肤、直至手部干燥。6配备合格的外科洗手消毒设施，洗手池每天清洁消毒。

7手消毒剂取得卫生部卫生许可证，有效期内使用。消毒剂出液采用非手接触式。8配备干手物品，一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗消毒。9 外科手消毒应遵循的原则 1）先洗手，后消毒。

2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。10外科手消毒洗手方法；取适量洗手液清洗双手、前臂、和上臂下三分之一，认真搓揉，流动水冲洗双手、前臂、和上臂三分之一，用干手物品擦干双手、前臂及上臂三分之一。

11每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果监测。

12手消毒效果应达到相应要求；卫生手消毒，监测细菌菌落数应小于等于10cfu/cm2外科手消毒，监测结果应小于等于5cfu/cm2.特殊感染（朊毒体、气性坏疽、突发不明原因感染）手术病人的管理

一、特殊感染手术病人管理制度

1特殊感染或怀疑特殊感染的手术病人均应按照特殊感染患者处理。2外科医生在接诊这类病人时应高度重视，及时通知手术室、麻醉科等相关科室做好消毒隔离准备。

3发现特殊感染病例及时上报护士长，护士长根据情况上报感染科或护理部。

4手术应安排在感染手术间进行手术。

5各级各类医务人员应严格执行国家相关消毒隔离制度，坚决杜绝感染播散。

二特殊感染手术配合流程

（一）术前准备

1通知感染科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。手术通知单标明隔离种类和感染诊断。

2手术间的选择；选择与其他手术间不相通的感染手术间进行，挂上隔离标示、注明时间。

3根据需要，手术间应准备两盆1000mg/l84消毒液用于浸泡器械，擦拭手术间物表。患者进入手术间后，手术推床应在手术间靠墙放置，不得退离手术间。5 手术间外应备齐手术人员术后更换的鞋帽、衣裤及手术鞋。

（二）术中注意 在满足手术需要的情况下，控制室内人员走动，减少开关门的次数。2 术中应戴双层手套，一是保护术者不因手套刺破导致感染，二是保护术者不因针刺二造成血源性感染。严格执行手术操作规程，在传递锐利器械时将尾端递出，同时做出提醒，放置术中意外刺伤、刀割伤。

（三）术后处理 运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室，途中避免不必要的停留。使用后的一次性敷料、纱布、手术衣裤、帽子口罩、鞋套或切下的组织等各种污染物品，装入双层专用密闭、有明显标志的红色医疗废物垃圾袋内，专人收集焚化处理。非一次性布类物品等用清洁大单包好，高压消毒后注明“特殊感染” 标志再由洗衣房专人收集、清洗。疑似或确诊肮毒体感染的病人可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min,再按照清洗、消毒、保养、干燥、灭菌等程序进行处理，压力蒸汽灭菌应选用1340C-1380C,18min,或1320C 30min或1210C,60min 4 气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L-2000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗、消毒、保养、干燥、灭菌等程序进行处理。突发原因不明的传染病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。6 清理手术间内用物，彻底打扫地面，手术间墙面、地板和患者接触后的手术床、桌、推推床及室内固定物品等，用1000mg/L “84”消毒液或1mol/L的氢氧化钠溶液擦拭消毒。密闭房间。密闭前关闭层流负压装置开关，开启正压层流开关净化30分钟，非层流手术间开启动态空气消毒机30分钟。连续3天 做空气、物体表面细菌培养，监测结果均达标后方可重新启用手术间。

第五篇：手术室预防医院感染制度

手术室预防医院感染制度

人员方面的控制：

（一）非参与手术工作的人员，禁止进入手术室。

（二）凡要参与手术工作人员应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生管理方面的知识，并要接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行与手术部有制度、规范。

（三）工作人员进入手术室应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、戴口罩、换上手术室的专用鞋子，方得进入手术房间。帽子应能完全覆盖住头发，口罩应能完全覆盖口鼻。

（四）实际参与手术者，包括医师、洗手护士，必须遵照外科刷手规范刷手方得上手术台。刷手后只能触及无菌物品并限制在无菌区域活动，无论是否为无粉尘手套，均不能忽视其存在的粉尘颗粒，所以戴好手套后应立即用无菌水冲洗干净。手术时禁止随意走动及尽量避免交谈。

（五）手术衣、口罩、帽子如被血液、体液污染或潮湿时，应立即更换。不要将口罩戴在脖子上，也不要将用过的口罩放在口袋里，处理用过的口罩时应提着口罩系带。

（六）工作人员患有皮肤疹、手部有伤口者，不得参与上台手术。工作人员患有呼吸道感染时，不得进入手术室，必要时带两只口罩进入；患有严重上呼吸道感染或其他传染性疾病时，应当限制进入手术室。

（七）每间手术室参观人数限于3—5人；参观者和实习医生必须远离术者一尺，不得随意靠近；严重感染手术，谢绝参观。

（八）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

（九）访客、家属及厂商严格控管，禁止进入手术室。

（十）工作人员需要离开手术室时应更换外出衣及外出鞋。

（十一）病人术前一日尽可能沐浴，进手术室时一律贴身穿干净病员服，脱去鞋袜并戴好隔离帽。

二、环境方面的控制：

为防止交互感染，无论是人员或器械都遵循单方向的原则：

清洁区->手术区->污物区。

（一）动线的控制：

病人运送：病人由病房送至手术室时，以转换台将病人由外部手术推床转至内部手术推床至手术室内或者由手术室专用推车至病房接病人到手术室，用适安垫祛除推车轮上的尘埃及部分病菌（一车一用）。

工作人员：工作人员由外走道进入更衣室内，换上手术室的工作衣、工作鞋、戴上口罩、帽子换好工作鞋后方得进入手术室内的清洁走道，再进入手术房间。手术结束，再由外走道送病人到普通病房或加护病房。若送病人至传染科或加护病房，需加套隔离衣、鞋套及口 罩，要再进入手术室，必须重新更换新的口罩、帽子、工作鞋等。

物品运送：手术室与供应室应采用一体化管理，这样有利于净化手术室，减少感染。手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道（直通电梯），将手术室与供应室联系在一起。在手术室有限的空间内清洗、消毒、灭菌器械，准备手术敷料包，不符合消毒隔离要求。在手术室与供应室一体化运行后，手术用的敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器由污染送往供应室经清洗、包装。采用这种方法既避免了无菌包在运输过程中被污染，也避免了手术室空气的污染。手术室仅留存部分备用无菌包，大部分无菌包存放于供应室的无菌物品存放室。病人手术所需的所有器械物品集中置于车上，由供应室经清洁电梯送入手术室的无菌物品存放室内，在由工作人员将其推至手术房间。手术结束后，将污染的器械物品用开刀巾包好，集中放置于平车上，经污物电梯再送至供应室。

手术房间的分配：本院洁净手术室分为百级千级、万级和负压手术室，每一间手术室应有其固定的手术科别，以减少手术间的交互感染。

（二）环境的维护：

1.手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。一般最常采用的布局为外周回收型、外周供应型、中央供应型等类型。功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。

2.手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。

3.手术房间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。术日晨，用清水擦拭无影灯及手术室地面，3000mg/L碘伏擦拭室内物品，手术室自净30分钟。术后清洁房间，用2000mg/L消毒灵湿式拖地，手术室自净30分钟，遇感染手术、特殊感染手术，按照层流手术室感染、特殊感染手术术后处理方法处理。（见附录）每周五进行清洁卫生工作，手术室内物品均须用3000g/L碘伏擦拭。辅助房间及走廊，每日用清水拖拭至少4次。

4.不同区域及不同手术房间的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

5.手术时尽量选用不脱颗粒的材质，包括手术房间的一切用品。

6.手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

7.手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

（三）空调的控制：

1.各洁净手术房间，一般温度控制在22—24℃，湿度控制在50—60％，噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；另装置压力控制器，以自动操作，保持手术室一定的压力（正压），洁净区对非洁净区的静压差为10Pa。并设有两段过滤设备，使输入手术室的空气达99.97％的洁净度。

2.洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录。

3.消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。

4.对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁。

5.对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应按照附表一的规定更换。

6.负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。

7.热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒。

8.对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洗、消毒。9.对挡水板应当定期进行清洗。

10.对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。

11..Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。

12.严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备。13.空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露。.14.负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器。

15.排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。

16.洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。

17.洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。18.每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。

19.每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。20.每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。

21每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录。22.每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

（四）全面开展洁净手术部的日常监控：（部分监控方法见附表）1.沉降菌浓度：主要用于监测静态条件下的手术区和周边区的细菌沉降数 ,定点定位检验高效送风口细菌过滤的有效性。具体采用平板暴露法 ,该种方法具有实用、操作简便的特点。2.悬浮菌浓度：主要用于动态监测手术运行状态中的实际细菌浓度 ,检测和预测特殊手术综合因素下的感染危险性。具体使用固体撞击法（离心式采样器），该种方法具有采样量大、采样范围自主性强的特点。

3.含尘浓度：主要用于监测静态洁净度的级别，当沉降菌检测固定出现超标时 ,必须及时用本方法补测 ,进行验证。4.压差：主要用于监控洁净手术部内各区域的正常压差 ,防止发生由于气流走向产生错误 ,而导致手术感染。

5.温度：温度的控制实际上是控制细菌浓度的有效手段。6.相对湿度：与细菌的生存率密切相关。

三、灭菌物品器械的维护：

（一）进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。无菌物品应当存放于无菌物品区域中，环境干燥通风，温度控制在18-22℃之间，湿度控制在35%-60%之内。

（二）每台手术都备有各自的篮车，放置手术所需的器械、包布。

（三）供应室护士对灭菌物品的供应均需注意灭菌包的有效期限、灭菌指示带的颜色变化、包布的完整性等。

（四）依无菌技术原则打开灭菌包，若包内有异物，视为非无菌，应重新更换。若无菌物品一旦落地，与潮湿物品接触，包装松散或筛孔未闭，一律作为污染包处理。

（五）手术中使用之无菌生理盐水及无菌蒸馏水，做为清洗伤口、沾湿纱布使用或手术器械使用，应注意有效日期，且当日手术结束未使用完毕即视为污染，不可再使用。

（六）处理灭菌物品需依下列无菌技术之原则： 1.放置无菌区的物品都必须是无菌的。

2.如果无菌包掉落地上，就不应再打开使用，应视为被污染，需重新灭菌。

3.手术衣的无菌范围由肩膀至腰部。

4.双手切勿交叉放在腋下，必须放在腰部上，肩膀下的位置。5.已被打开之无菌包，边缘部分视为污染部位。6.无菌台仅桌面以上为无菌区。

7.刷手者方能接触无菌面，非刷手者仅能接触非无菌物。8.无菌区附近活动时，注意不可污染无菌区。

9.手术衣及无菌被单等被渗透时，即以被污染视之。10.对无菌之确实性有所怀疑时，即以非无菌物视之。

11.在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。

12.医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。

13.不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。

14.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。

15.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。16.接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

17.每台手术未用过的器械（未打开之包装）由辅助护士在手术结束时归还至无菌物品存放室。

（七）对于一次性物品的管理，必须由设备部门统一集中采购，使用部门不得自行采购。在进口一次性使用医疗用品时 ,应要求有国家医药管理局颁发的“注册证”,凭“注册证”办理省以上卫生行政部门及工商行行政管理机构的“卫生许可证”及“经营许可证”,产品包装应有对应的中文标识和注册证号 ,做到三证齐全。严把进货关 ,坚持主渠道进货。

（八）手术室内一次性物品应有专柜放置，标签明确，并按规定排列，定位定量，定期检查清点并记录，防止过期，确保紧急使用。如发现产品不合格或质量有问题，应立即停止发放和使用，并通知相关部门。使用或手术

四、污物之处理 处理污物时均应依照标准防护措施执行之。尤其是在不了解病人的各项化验结果的情况下（如急诊病人，不配合检查的病人等），将其血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有传染性，在接触上述物质、粘膜与非完整皮肤时必须采取相应的隔离措施。如戴手套；正确使用口罩、防护镜和面罩；适时穿隔离衣、防护服、鞋套；处理污物前后注意手卫生等。

（一）器械：

1.手术中沾有血迹之器械，用湿布擦拭。

2．关腹时应使用专用的关腹包。

3.器械归位置于器械盘内，以湿布覆盖，防止致病原之散播。

4.器械收好后，放于污物电梯之方车上，送至中心供应室集中清洗处理。

5.器械需要手工清洗时，应遵循预冲洗->酶洗（浸泡，刷洗）->冲洗->干燥的步骤。

（二）引流液： 引流液倒入清洗污物槽进入医院下水道内，由专门的污水处理站进行处理。吸引瓶由公务员放入专用的吸引瓶清洗机内进行高水平消毒处理。

（三）布类：

1.污染或湿布类以污衣袋装好，由投送口送洗衣房消毒、再清洗。

2.打开未用的包布仍送包布处理区。

（四）杂物：

1.手术使用后的一次性注射器、输液器针头、手术刀片、麻醉穿刺针等锐利废弃物应弃于黄色硬塑料制成的硬质容器内,最后统一送医院感染中心粉碎后高温处理。2.玻璃安瓿类的易损伤制品应该弃于专用的玻璃类收集容器内。

（五）医疗废物： 1.感染性废物如沾有血迹的纱布、引流管或其它沾有体液的污物均投入标示有“感染性废物”的黄色塑料袋，当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口严实、紧密。由公务员集中送至垃圾场集中处理。

2.生活垃圾（如办公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中处理。

3.所有医疗废物从产生、分类收集、密闭包装到转运处置都必须严格按照《医疗废物管理条例》严格执行处理。依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单三年，以做到追溯有源。

五、已确认传染性疾病患者之隔离措施

（一）术前做好访视宣教的工作，确定传染性疾病患者之手术应安排于当日最后一台，并安排在隔离手术间进行手术，并设有明确指示、隔离标志、隔离衣。限制人员随意进出，谢绝参观。

（二）接送病人的推车使用一次性床单，用后焚毁，推车用消毒液擦拭。

（三）用物尽可能使用一次性物品。

（四）手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

（五）手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

（六）医务人员在进行感染物品终末处理时应严格按照标准预防措施进行。附录： 层流手术室感染手术的处理制度

1． 术前：了解病人病情，如有感染，门口挂“污染手术请勿参观”牌，限制人员走动，选用一次性的敷料、手术衣，准备好术中所需用物，减少进出手术室的次数。门口放置屏风，污物桶套规定颜色的塑胶袋。2． 敷料：在手术结束后→将所有术中使用过的敷料置于规定颜色塑胶袋内→袋口密闭注明感染术后敷料→送焚烧。

3． 器械：

（1）手术结束后→手术器械关节打开→按常规整理在器械盘内→通知中心供应室→在外层包布上罩塑胶袋并用红笔注明“感染器械”→由污物电梯送至供应室→由中心供应室按感染器械程序清洗。

4． 术中未污染物品置于手术室自净2小时。

5． 房间：在手术结束后→手术室自净2小时。6． 自净后处理：

（1）回风口：在手术结束后→用3000mg/L碘伏溶液擦拭回风口内外表面，再清水擦拭。（2）墙壁台面等物品需用3000mg/L的碘伏溶液擦拭再清水擦拭。

（3）地面用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。（4）手术房间自净30分钟。

7． 处理过程中注意自身防护，处理结束注意手卫生，防止交叉感染。层流手术室特殊感染手术的处理制度 1.术前：了解病人病情，如有气性坏疽感染、分枝杆菌感染，门口挂“污染手术请勿参 观”牌，严格限制人员走动，选用一次性的敷料、手术衣，准备好术中所需用物，不得随意进出手术室。门口放置屏风，污物桶套规定颜色的塑胶袋。2.敷料：在手术结束后→将所有术中使用过的敷料置于规定颜色塑胶袋内→袋口密闭注 明感染术后敷料→送焚烧。3.器械：手术器械关节打开→用洁定清洗机按照污染器械流程清洗→烘干→按常规整理 至器械托盘内，用一次性包布包好，两层黄色塑料袋套好→打电话通知中心供应室→由污物电梯送至供应室→中心供应室按一般术后器械程序清洗消毒。

4.术中未污染物品置于手术室自净6小时。5.房间：在手术结束后→手术室自净6小时。

6.气性坏疽感染开封后房间做空气培养三次，培养均（-）性启用，再按常规自净后处 理。7.自净后处理：

（1）回风口：在手术结束后→回风口过滤器更换密封取出焚烧处理 →用2000mg/L有效氯溶液擦拭回风口内外表面，再清水擦拭。

（2）墙壁台面等物品需用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。（3）地面用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。

（4）手术房间自净30分钟。

8.处理过程中注意自身防护，处理结束注意手卫生，防止交叉感染。附表一：过滤器更换周期