2017年社区卫生服务中心基本公共卫生实施方案

第一篇：2017年社区卫生服务中心基本公共卫生实施方案

2017年XX社区卫生服务中心 基本公共卫生服务项目实施方案

为进一步推进我辖区基本公共卫生服务项目的顺利实施，促进基本公共卫生服务均等化工作深入开展，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为辖区居民提供基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》、《2017年XX基本公共卫生服务项目实施方案》等文件精神，特制定本方案如下：

一、工作目标

继续扎实推进项目服务工作，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，加快完善国家基本公共卫生服务项目实施，更好的贴近群众，服务群众，推进基本公共卫生服务向城乡居民覆盖。使国家基本公共卫生服务项目公共卫生服务项目得到普及，确保城乡居民生活质量和健康水平显著提高。

（一）基本公共卫生服务项目工作目标 1、2017年居民健康档案建档人数达到34350人，其中中心建档人数达到28126人，百园社区卫生服务站建档人数达到6224人，建档率、电子健康档案建档率应达到80%以上，健康档案合格率达到100%，健康档案动态使用率达到60%以上。

居民健康档案复核升级工作，在9月30日前完成30%重点人群档案的复核升级，在12月31日前，完成全部重点人群档案的复核升级。

2、针对各类重点人群，制定相应的健康教育方案。结合各项公共卫生服务，将健康教育融入各项基本公共卫生服务中去。其中中心及百园服务站年度发放宣传资料14种、播放健康教育音像资料9种，中心年度开展健康教育咨询活动10次，健康讲座中心年度开展12次、百园服务站年度开展6次，健康教育宣传栏中心年度更新12次（24个版面）、百园服务站更新12次（12个版面）。

3、早孕建册人数达到258人，早孕建册率达到60%以上，产前健康管理人数达到474人，产前健康管理率达到85%以上，产后访视人数达到474人，产后访视率达到85%以上，孕产妇健康管理人数达到474人，健康管理率≥85%以上。

4、新生儿访视人数达到474，新生儿访视率达到85%以上，0-6岁儿童健康管理人数达到3014人，健康管理率达到90%以上，0-6岁儿童系统管理人数达到2847人，系统管理率达到85%以上。5、65岁及以上老年人健康管理人数达到3349人，其中中心健康管理人数达到2742人，百园社区卫生服务站607人，健康管理率达到65%以上，健康体检表完整率100%。

6、（1）高血压患者健康管理人数达到3463人，其中中心健康管理人数达到2836人，百园社区卫生服务站健康管理人数达到627人，健康管理率达到40%以上，规范管理人数1732人，其中中心规范管理人数达到1418人，百园社区卫生服务站规范管理人数达到314人，规范管理率达到50%以上，血压控制率达到40%以上。

（2）糖尿病患者健康管理人数达到1166人，其中中心健康管理人数达到955人，百园站健康管理人数达到211人，健康管理率达35%以上，规范管理人数达到583人，其中中心规范管理人数达到478 人，百园站规范管理人数105人，规范管理率达到50%以上，血糖控制率达35%以上。

（3）减盐防控高血压综合干预项目：高血压与食盐摄入量相关因素调查年度达到8588人，其中中心年度调查人数达到7032人，百园站年度调查人数达到1556人，季度不少于年度任务目标的25%；高血压高危人群低盐膳食干预每半年达到总人口的2%以上，共计859人，其中中心703人，百园站211人；高血压患者低盐膳食季度干预达100%，共计3463人，其中中心2836人，百园站627人；小型餐饮单位年度减盐指导率达100%。

7、严重精神障碍疾病患者管理率达80%以上，管理人数达到155人，规范管理率达50%以上，规范管理人数达到78人，稳定率达30%以上。

8、（1）肺结核患者健康管理服务对报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到90%以上，肺结核患者规则服药率90%以上。

（2）艾滋病预防控制服务，结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、设臵宣传栏、开展公众健康咨询活动、健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育及重点人群宣传干预。

9、中医药健康管理服务年内目标覆盖人群要达到40%以上。老年人中医药健康管理人数达到2061人，其中中心1688人，百园站373人，年度老年人中医药健康管理服务记录表完整率达到90%以上；0-36月龄儿童中医药指导人数达到670人。

10、传染病及突发公共卫生事件报告、及时率达到100%，重点 传染病及时调查和规范处臵率达到100%。

11、卫生监督协管信息报告率及巡查覆盖率达100%。

（二）省级地方开展项目 1、15-49岁育龄妇女的年度健康指导率≥30%，健康指导人数3220人。

2、冠心病患者系统管理率≥30%，系统管理人数达到309人，其中中心253人，百园站56人。

3、脑卒中患者系统管理率≥30%，系统管理人数达到232人，其中中心232人，百园站42人。

4、残疾人康复指导率≥30%，指导人数达到129人。

（三）签约服务

2017年城市签约服务覆盖率30%，签约人数达到12882人，各类重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，签约居民满意度达到80%以上。

二、基本原则

（一）政府主导，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务。

（二）统筹城乡发展，努力缩小城乡和人群之间的服务差距，推进基本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调发展。

（三）突出重点、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，有针对性地实施基本公共卫生服务。

（四）注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。

三、服务模式 进一步完善服务站、服务团队及各科室的服务能力，巩固家庭医生式签约服务，要继续健全由医生、护士、公共卫生人员等为主的基本公共卫生服务团队（科室），建立“团队合作、分片包干、责任到人”的团队（科室）服务模式，做到“全员进团队、人人都参与”。

在公共卫生六室的基础上，根据公共卫生工作实际开展情况，结合中心实际，将中心工作人员分配为三大团队（详见《XX社区卫生服务中心公共卫生6室人员一览表》）：

一是居民健康档案管理团队，该团队配备工作人员6名，负责除妇幼外重点人群的纸质档案，由各重点人群管理人员负责维护更新；一般人群及高血压高危人群纸质档案，由2名档案管理员负责维护更新；除妇幼外的电子档案各类信息的录入及更新，由4名工作人员负责。

二是慢性病患者管理团队，该团队配备工作人员21名，负责辖区内11个社区居委会的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、重性精神疾病、结核病、艾滋病患者及残疾人的健康管理服务工作，包括年度体检、季度随访、低盐膳食干预、健康指导等相关工作的实际开展及纸质记录的填写，并负责为辖区内居民签订并提供家庭医生式服务。

三是妇幼保健服务团队，该团队配备工作人员6名，负责辖区内13个社区居委会的孕产妇及0-6岁儿童的健康管理服务、15-49岁育龄妇女健康指导、0-36个月儿童中医调养服务工作及为妇幼居民建立居民健康档案工作的实际开展及纸质记录的填写，并及时录入电子档案。

除以上三个团队外，从以上团队中抽调工作人员，兼职负责其他 工作室工作：

1、健康教育工作室，配备兼职人员2名，负责组织人员开健康教育讲座、健康教育咨询活动机更换健康教育宣传栏、发放宣传资料等健康宣教工作。

2、卫生监督协管工作室，配备兼职人员3名，负责辖区内生活饮用水卫生、职业卫生咨询指导、非法行医和非法采供血信息报告、学校卫生、食品安全信息报告、计划生育相关信息报告等工作。并做到全年巡查覆盖率100%。

3、疾病控制工作室相关工作由XX防保站承担。

从6个科室中抽调工作人员，组建6支以全科医生为主，全科护士、公卫人员为辅的，具有完善服务能力的家庭医生签约服务团队（详见《XX社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案》）。

积极向辖区居民发放基本公共卫生服务居民手册，实现辖区常住居民（包括流动人口）“一户一册”，重点人群“人手一册”。

在原有电子档案系统的基础上，家庭医生服务团队通过掌上影像服务终端开展全面随访服务，将随访服务情况实时上传至电子档案协同系统。

四、项目服务内容及规范

各科室、服务站要按照本实施方案，结合工作实际，认真制订本科室、服务站的年度、季度计划，并把工作计划细化到每个月。有计划、有步骤、有针对性的开展各项工作。

2017年基本公共卫生服务项目：即居民健康档案管理服务、健康教育服务、孕产妇健康管理服务、0～6岁儿童健康管理服务、预防接种服务、老年人健康管理服务、高血压和Ⅱ型糖尿病的慢性病患 者健康管理服务及减盐防控高血压综合干预、严重精神障碍疾病患者管理服务、肺结核患者健康管理服务和艾滋病预防控制服务、中医药健康管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监督协管服务，以及省级增加项目即辖区常住15－49岁妇女系统管理服务、冠心病患者系统管理服务、脑卒中患者系统管理服务、残疾人康复指导服务。

各科室、服务站要按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》要求，以提升服务质量为重点，全面实施国家基本公共卫生服务项目，具体要求如下：

（一）居民健康档案管理

以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点，按照“应建尽建”的原则，在居民自愿的基础上，由慢病患者管理团队、妇幼保健服务团队为辖区居住半年以上的户籍及非户籍居民建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。根据新的《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》，居民建立健康档案是指完成健康档案封面和个人基本信息表内容的询问和录入，其中0-6岁儿童不需要询问、填写个人基本信息表信息、内容，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表上”。对已经建立健康档案的居民进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

完善健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理。对不符合规范要求的要加以复核完善；对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录实现信息整合，避免重复询问和录入；要把健康档案建立、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，确保电子档案及时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康档案定期复核维护制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；逐步实现电子健康档案信息系统与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接。

1、中心各科室：结合家庭医生签约服务工作，做好对公共卫生村级管理员、社区家庭医生的业务培训和技术指导；组织好建立居民个人健康档案和已建档案的信息更新工作；对服务站填写和更新的档案信息认真审核，按照重点人群进行分类管理，集中在健康档案室存放，对社区服务站需要借阅健康档案的，健康档案工作室应建立借阅登记制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；体检表、随访表等公共卫生相关表单应及时放入档案内，统一保存；各类检查报告单据及转诊记录要有秩序的进行分类粘贴；建立和完善辖区服务人口总台帐，针对重点人群建立公共卫生服务记录子台帐，真实反映各项基本公共卫生服务过程。

2、社区服务站：结合家庭医生签约服务工作，在自愿和政策引导的原则上，为辖区内居住半年以上的户籍及非户籍居民建立统一、规范的居民个人健康档案，发放健康档案信息卡。居民健康档案可以在辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并填写相应记录；也可通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检、签约服务工作等多种方式，有组织地在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，填写居民健康档案信息卡并发放给居民；对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；已建立的档案，及时更新维护，并录入信息系 统，保证资料的完整性和连续性。

中心各科室、服务团队及服务站结合日常工作，通过门诊、入户、电话等方式，开展居民健康档案复核升级工作。要在第三季度末，完成30%重点人群档案的复核升级工作，在第四季度末将全部重点人群档案复核升级完毕。

（二）健康教育

以健康教育7种内容、5种形式针对《中国公民健康素养-基本知识与技能（2015年版）》等，围绕重点人群、重点疾病及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，宣传普及医疗卫生法规政策，设臵健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座（社区卫生服务中心负责所驻地村庄或社区周围居民的讲座任务；卫生服务站负责所服务村庄或社区内居民的讲座任务。利用名医效应，安排本单位名医或邀请外院专家作为主讲人，充分调动居民参与的积极性，完成讲座任务）等健康教育活动。

1、中心：及时印刷宣传资料及宣传栏内容并发放至各社区服务站；利用节假日、健康主题日、健康体检、签约服务活动和重大集体活动期间向辖区内居民有针对性的发放健康教育宣传资料，可结合专业机构（区保健院、区疾控中心等）宣传内容；在社区卫生服务中心输液室、门诊大厅等显要公共场地播放音像资料；结合健康主题日、当地多发病季节在社区、集市等人口流动较大的位臵设立健康咨询点；结合签约服务、老年人体检结果反馈、儿童预防接种留观、孕产妇保健及居民住院期间等时机开展健康知识讲座。

每年向城乡居民发放健康教育材料，不少于12种，并及时更新补充；播放健康教育音像材料不少于6种。设臵宣传栏不少于2个，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容；至少开展9次公众健康咨询活动；举办健康教育讲座不少于12次。

2、社区服务站：在日常门诊、集市、街头、集体活动等人口密集地发放健康教育宣传资料；及时到社区卫生服务中心领取宣传资料和宣传栏更新内容，按照规范频次张贴；按照《国家基本公共卫生服务规范》结合签约服务工作、老年人体检、慢性病随访等工作针对重点人群开展健康教育讲座。

每年发放健康教育宣传资料，不少于12种；按照服务规范开展健康教育健康讲座不少于6次；设臵健康教育宣传栏并定期更新内容，宣传栏不少于1个，至少每2个月更新一次宣传栏内容。

以上活动开展要有计划、有小结，培训讲座要有签名册,并留存图片影像（图片和影音文件应该显示拍摄日期）、宣传材料样品等佐证资料。每年做好年度健康教育工作的效果评估和总结评价。同时,各单位医务人员在提供门诊医疗、入户访视、签约服务等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育,努力提高健康知识普及率和居民健康素养水平。

（三）孕产妇健康管理

建立区直医疗机构与基层医疗机构孕产妇保健信息上下联动网络，实现信息共享，确保孕产妇孕期保健的连续性和完整性。产前保健服务由基层医疗机构和区直医疗机构共同协作完成，原则上产前的五次保健须持《母子健康手册》在基层医疗机构免费接受保健。有特殊需求的孕产妇须持《母子健康手册》自愿选择区直保健机构自费进行保健，并将保健记录录入电子档案系统。同时，各助产机构在农村孕产妇住院分娩补助发放和《出生医学证明》的签发时，须要求孕产 妇提供信息完整的孕产妇保健手册。《母子健康手册》主要由办事处计划生育办公室负责发放，没有在计划生育办公室发放的可在户籍所在地的妇女保健工作室补发，并做好发放登记和汇总信息上报；掌握辖区参加孕产检查育龄妇女和孕产妇人口信息，定期与计生机构进行信息沟通和比对。对已经纳入健康管理的孕产妇进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

为辖区内孕产妇发放《母子健康手册》，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；对高危孕产妇进行早期识别，发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在两周内随访转诊结果。

妇女保健工作室要在每周五下载由办事处计划生育办公室发送的《母子健康手册》发放名单，进行核对并补发《母子健康手册》，及时与服务对象建立服务关系，跟踪好孕期情况，确保孕产妇保健服务的连续性。

妇女保健工作室：结合办事处计划生育办公室、社区服务站提供的信息对辖区内孕产妇进行保健，对孕13周前孕产妇建立《母子健康手册》进行首次健康保健，并按规范要求进行系统规范保健及产后访视；将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《母子健康手册》和随访记录上，并纳入电子健康档案管理和妇幼信息系统，确保电子档案信息与保健信息及妇幼信息系统内容一致。

百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（四）儿童健康管理 为辖区0-6岁儿童发放《母子健康手册》，开展新生儿访视及儿童健康系统管理。做好辖区内早产儿的登记（低位早产儿要专案管理）、转诊及信息上报工作。儿童保健室要配合好预防接种的预检分诊工作，合理分流接种儿童，确保儿童保健与预防接种工作的密切配合。对已经纳入健康管理的0-6岁儿童进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

新生儿家庭访视1次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次（分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次）。对新生儿和婴幼儿进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6-8、18、30月龄时分别进行血常规检测，在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行听力筛查。为4-6岁儿童每年提供1次健康体检管理服务。

1、儿童保健工作室：通过社区服务站上报的信息完善0—6岁儿童保健台帐；安排服务站告知符合保健条件的儿童到中心进行保健；保健可和预防接种相结合；保健后应将更新信息及时录入电子档案系统；满7周岁的儿童档案及时转入相应人群进行管理。

10-11月份通过辖区为内幼儿园集中体检，向4-6岁儿童提供每年1次的健康管理管理服务。该工作由妇幼保健工作室负责，慢病患者管理团队抽调人员配合妇幼保健工作室入园体检。

2、社区服务站：通过入户走访、门诊就医等方式，统计辖区内0—6岁儿童基本信息并形成儿童保健管理台帐；通过入户、电话、广播等途径告知0—6儿童到妇幼保健工作室进行保健，并配合保健工作人员开展新生儿家庭访视。

3、百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（五）老年人健康管理

将已掌握的辖区内65岁及以上老年人基本情况，进行登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道及路口张贴通知及电话通知到个人的方式，邀请居民到中心进行1次较全面的年度体检和健康危险因素调查及生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进行中医药健康管理服务，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。第二季度将已登记管理但本年度未接受服务的老年人作为重点，通过电话通知到个人的方式，通知其前来接受服务。第三季度开展集中入社区体检服务，通过电话提前通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点（小区）开展业务。第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等健康管理服务。

掌握辖区内65岁及以上老年人基本情况，并登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道及路口张贴通知及电话通知到个人的方式，邀请居民到中心进行1次较全面的年度体检和健康危险因素调查及生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进行中医药健康管理服务，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。第二季度将已登记管理但本年度未接受服务的老年人作为重点，通过电话通知到个人的方式，通知其前来接受服务。第三季度开展集中入社区体检服务，通过电话提前 通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点（小区）开展业务。第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等健康管理服务。对已经纳入健康管理的老年人进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。开展年度辖区老年人健康检查数据的分析，了解影响辖区老年人主要疾病和健康影响因素，从而进一步明确健康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。

原则上老年人年度健康体检工作要在上半年基本完成，结合中心实际情况，要求老年人年度体检工作上半年必须完成60%以上。体检结束后第二日下午，将体检结果全部内容向老年人进行反馈。并从已管理老年人中筛查出高血压和糖尿病等患者纳入慢病人群的管理，对纳入慢病管理的人员，结合本次体检完成年度内第一次慢病随访服务。

该项日常管理工作由慢病患者管理团队中的各个社区管理人员各自负责所辖社区，体检工作从慢病患者管理团队中抽调人员集中配合开展。

1、慢病患者管理团队：根据民政部门、社区服务站提供的信息完善辖区内老年人管理台账；按照老年人管理规范进行年度体检工作并进行慢性病筛查，将慢病患者纳入慢病管理。体检相关表单规范归档、录入电子信息系统并及时反馈体检结果。

2、社区服务站：通过入户走访、门诊就医、健康体检、签约服务等机会统计辖区内老年人数量及分布并完善辖区内65岁以上老年人管理台账；对尚未建立档案的老年人进行规范建档；协助社区服务 中心做好老年人年度体检并将体检结果反馈于本人。

（六）慢性病患者健康管理

1、高血压、Ⅱ型糖尿病患者健康管理

对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

按照辖区人口的发病比例推进随访工作，确保高血压、Ⅱ型糖尿病两类人群每年接受一次免费健康体检，并按规范每季度进行一次面对面的随访。

随访工作在每季度第一个月份，由各社区慢病管理人员通过上季度预约、本季度打电话提醒（通知）的方式，邀请居民到中心接受慢病季度随访等服务。第二个月份向本季度未随访的居民询问未接受服务的原因，并建议其到中心接受随访服务。第三个月份，入户为本季度未接受随访服务的慢病患者提供随访服务。

随访工作进一步创新，继续使用乡医掌上影像服务终端随访服务模式，每季度随访时要做到对高血压及糖尿病患者进行空腹血糖的测量，把随访服务情况通过手机随访终端上传至电子档案系统。随访同时，做好高危人群的筛查、评估和生活方式指导。随访和管理服务内容按照规范要求实施。对已经纳入健康管理的慢性病病患者进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

按照国家高血压、糖尿病分级诊疗有关规范要求，加强高血压、糖尿病患者的个体化管理，高血压、糖尿病患者随访以门诊预约和门诊就诊随访为主，上门随访必须由全科医生、以全科医生（临床医生）为核心的责任团队或家庭医生团队承担，进一步提高患者规范管理 率，血压、血糖控制率保持在正常管理水平。随访医生入村或门诊随访已管理的慢性病患者时，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，禁止出现“真服务假记录”现象；未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议。

（1）慢病患者管理团队：做好35岁以上首诊测血压登记；通过电子档案查看、审核、落实村级公共卫生管理员的慢性病手机影像终端随访服务工作并及时打印、存放随访情况；做好慢性病每年1次健康体检工作；结合服务站提供慢性病患者信息和签约服务完善辖区的慢性病患者管理台帐；按照计划通知社区服务站及时进行季度随访服务工作，并核查现场随访记录真实情况及是否对患者提出合理化、个性化干预指导建议。

（2）社区服务站：通过35周岁首诊测血压、日常门诊、首次建档体检及签约服务筛查本辖区慢性病患者，并完善辖区内慢性病患者管理台帐；对未建档的慢性病患者进行规范建档；通过手机影像终端、日常门诊等方式开展慢性病季度随访工作，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议；并及时把随访服务情况上传至电子档案协同系统；配合好年度体检工作并录入电子档案协同系统。

2、减盐防控高血压综合干预项目

在疾病预防控制机构指导下和签约服务工作开展下，对辖区居民进行高血压与食盐摄入量相关因素调查和全人群低盐膳食干预，对高血压患者、高危人群和重点人群进行重点干预，配合指导小型餐饮单位落实减盐措施。

对辖区内高血压高危人群进行干预指导，干预指导人数不少于 辖区总人口的2%，每半年对高危人群干预指导一次。

对辖区居民实施食盐摄入量相关因素调查，全年调查人数不少于辖区总人口的20%。每季度调查人数不少于5%。

将辖区内小型餐饮单位年度内全覆盖进行一次减盐防控高血压指导，年度减盐指导率100%。

（七）严重精神障碍疾病患者管理

对辖区严重精神障碍疾病患者按照“应管尽管”原则，在患者知情同意的基础上进行登记管理。同时录入国家严重精神障碍疾病基本数据收集分析系统，努力实现“应管尽管”。主动与区精神病医院沟通联系，并配合好区精神病医院对管理的严重精神障碍疾病患者进行每年至少8次的免费随访，做好随访记录。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，可与随访相结合。建立严重精神障碍疾病患者监护制度，加强分类干预工作。对已经纳入管理的严重精神障碍疾病患者进行签约基本公共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。

1、慢病患者管理团队：配备接受过严重精神障碍疾病患者管理相关培训的专（兼）职人员，制订辖区严重精神障碍疾病患者管理计划，完善管理花名册，在乡村医生配合下，按照国家服务规范开展相关健康管理工作，及时将随访记录及各类表格放入健康档案。

2、社区服务站：对辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍疾病患者进行登记管理，并完善管理台帐；配合中心各科室专业随访人员对在家居住的严重精神障碍疾病患者进行每年8次随访。

3、百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（八）慢性传染病健康管理

1、肺结核健康管理服务

主要服务内容一是是开展可疑者推介转诊，尤其是65岁及以上老年人和糖尿病等结核病重点人群主动开展筛查，如发现肺结核可疑症状者，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查，1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医；二是接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内进行第一次入户随访;三是对患者进行随访管理，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次；四是一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月;五是监督其规范服药，患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药或患者每次服药要在家属的面视下进行。

慢病患者管理团队配有兼职结防专业人员。负责接受登记本乡镇结核病人信息，及时把信息发送给结核病患者管理人员，并登记在《结核病患者管理登记本》上。

每年至少组织1次本中心和社区卫生服务站医生结核病知识培训，不断提高项目人员理论水平和工作能力。

将结核病症状筛查纳入年度体检和高血压、糖尿病人随访内容，将可疑症状者推荐至结防机构就诊，并做好记录。

负责本单位的疫情报告和转诊工作，报告率和转诊率100%；协助开展患者追踪。定期开展自查，指导门诊医生对发现的结核病和疑似结核病患者登记上报，并转诊到区结核病防治所。

开展定期督导和考核。项目办要定期对辖区的结核病健康管理率和可疑症状者推荐任务完成率进行督导和考核，对发现的问题及时改 进。

项目办要及时把结核病患者管理人员对结核病人的第一次入户随访单和病人随访记录单记入健康档案，对不同表格分类存档。

结核病患者管理人员对肺结核患者的治疗进行督导管理。接受确诊的结核病患者，并于72小时内完成第一次入户随访，填写调查表内容，每月完成随访记录表的填写，并上报至公共卫生项目办。对健康管理过程中出现的病人中断服药、出现不良反应、住院、转诊等情况要及时上报区结防机构，实现信息共享，配合结防机构做出处理。

推荐肺结核可疑症状者到区结防机构就诊；协助开展患者追踪。

2、艾滋病病毒感染者和患者管理服务

根据规范要求，重点做好辖区内常住居民，农民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣传干预和管理工作。

健康教育室承担：

①开展艾滋病防治知识宣传教育：结合健康教育项目，通过发放宣传材料、播放影像资料、设臵宣传栏、开展公众健康咨询活动以及健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育。

②开展辖区内重点人群宣传干预：按照《高危行为干预工作指导方案(试行)》（卫办疾控发„2005‟102号）要求，利用春节、农忙两次农民工返乡期间进行健康知识宣传教育、安全套推广等行为干预。定期（每月一次）对辖区内流动人口、外出务工人员、外来媳妇进行摸底登记，发放艾防知识宣传材料。填写流动人口宣传干预登记表，并将宣传干预工作情况汇总，于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。

结合卫生监督协管服务工作，开展辖区内娱乐场所、工地务工人 员等重点人群宣传干预工作，对辖区内娱乐场所、工地务工人员等重点人群进行摸底登记，每月开展宣传干预工作，填写《现场干预工作记录表》，每月汇总填写《场所干预工作开展情况统计表》，并于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。

（1）结核病患者管理人员承担：

1、开展辖区感染者和病人的随访管理：对辖区自愿接受随访的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病阳性孕产妇及所生婴儿）定期随访，感染者每年至少2次面对面随访，患者每年至少4次面对面随访。

2、开展辖区病例治疗和监督服药：对辖区自愿接受其随访的患者开展抗病毒治疗和随访管理，发放抗病毒治疗药物，填报《成人随访及用药表》或《儿童随访及用药表》。每天监督服药2次，每年至少完成2次面对面随访。

（2）百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（九）推进中医药健康管理服务

通过向居民提供中医治未病知识的宣传与咨询服务，逐步开展中医药预防保健、康复养生、体质辨识、健康评估、健康干预、中医适宜技术服务等中医药治未病服务项目，切实提高人民群众健康水平。主要服务内容包括每年结合老年人体检时，一并提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导。

（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与现场疫点处理。在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，中心、服务站协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。中心、服务站应规范填写门诊日志、实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子健康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

（十一）卫生计生监督协管

发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生计生综合监督执法局并协助调查。协助卫生计生综合监督执法局对城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时向卫生计生综合监督执法局报告。协助卫生计生综合监督执法局定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告。定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生综合监督执法局报告。协助卫生计生综合监督执法局定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生综合监督执法局报告。

卫生监督协管工作室要建立健全卫生计生综合监督协管服务有关工作制度，配备兼人员负责卫生计生监督协管服务工作，明确责任分工。要按照国家法律、法规及有关管理规范的要求提供卫生计生综合监督协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。以上巡查报告实行“零报告”制度，次月1号按 时上报上月报表。

百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（十二）省级增补服务项目 1、15-49岁育龄妇女健康管理服务

结合办事处计划生育服务站对辖区15-49岁育龄妇女进行查体的时机、妇保工作及签约服务，进行每年至少2次的保健和健康指导服务，完善健康指导底册，及时将健康指导信息存档和录入电子档案系统。

（1）妇女保健工作室：结合育龄妇女查体工作，做好对辖区内15-49岁妇女保健与健康指导服务，包括一般体格检查、妇科检查、B超检查、乙肝表面抗原检查项目。有工作方案，有服务底册、档案等服务记录，每年不少于2次健康指导及保健咨询服务。

（2）社区服务站：结合妇女保健工作室育龄妇女健康查体工作，及时通知、告知辖区内15-49岁育龄妇女到辖区中心各科室进行妇女保健和健康指导服务。

百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

2、冠心病患者系统管理服务

慢病患者管理团队结合签约服务工作，做好冠心病患者系统管理，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录；及时进行季度随访工作，并把随访信息录入电子档案系统。对于同一个居民患有多种疾病的，要相互结合好，统一安排进行相应工作开展。

（1）慢病患者管理团队：做好冠心病患者登记；审核落实村级公共卫生管理员的冠心病患者随访工作；结合服务站提供冠心病患者信息完善辖区的冠心病患者管理台帐；按照计划通知社区服务站及时 进行季度随访工作。

（2）社区服务站：通过日常门诊、首次建档体检筛查本辖区冠心病患者，并完善辖区内冠心病患者管理台帐；通过入户走访、日常门诊、签约服务等方式开展冠心病患者季度随访工作并填写随访表；及时把随访信息录入电子档案系统。

3、脑卒中患者系统管理服务

结合签约服务工作，做好脑卒中患者系统管理，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录；及时进行季度随访工作，并把随访信息录入电子档案系统。对于同一个居民患有多种疾病的，要相互结合好，统一安排进行相应工作开展。

（1）慢病患者管理团队：做好脑卒中患者登记；审核落实村级公共卫生管理员的脑卒中患者随访工作；结合服务站提供脑卒中患者信息完善辖区的脑卒中患者管理台帐；按照计划通知社区服务站及时进行季度随访工作。

（2）社区服务站：通过日常门诊、首次建档体检筛查本辖区脑卒中患者，并完善辖区内脑卒中患者管理台帐；通过入户走访、日常门诊、签约服务，等方式开展脑卒中患者季度随访工作并填写随访表；及时把随访信息录入电子档案系统。

4、残疾人康复指导服务

对残疾人康复指导与训练，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录，有康复训练器材，有重度残疾人居家护理有关资料。及时进行季度随访、康复指导工作，并把信息录入电子档案系统。

（1）残疾人康复指导人员：做好辖区内残疾人的信息登记；审 核落实村级公共卫生管理员对残疾人康复随访服务情况和对重度残疾人居家护理工作开展情况；结合社区服务站提供残疾人信息完善辖区内的残疾人管理台帐；按照计划要求残疾人康复指导人员对残疾人开展康复随访指导服务并通知辖区内残疾人到中心各科室进行康复训练。

（2）社区服务站：通过首次建档体检筛查本辖区内的残疾人，并完善辖区内残疾人管理台帐；按照计划对残疾人开展康复随访指导服务并填写随访表；通知辖区内残疾人到中心进行康复训练，并按照中心安排对重度残疾人开展居家护理服务。

百园社区卫生服务站不承担该项工作的村级任务。

（十三）签约服务

加快推进和完善家庭医生签约服务，通过家庭医生与居民建立稳固的契约式服务关系，转变医学服务模式，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众健康获得感和对基层医疗卫生机构的信任度，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，促进基层首诊和分级诊疗制度的建立。

制定年度实施方案，成立领导小组，成立（调整）签约服务团队，按照分片管理的方式开展服务，制作统一的《协议书》和签约家庭登记一览表，并有工作日志。要求在日常服务工作中，以重点人群服务为重点，在为老年人、慢性病患者、孕产妇、15-49岁育龄妇女、0-6岁儿童等重点人群服务时，通过自愿的原则为其签订家庭医生式服务协议。并通过各类健康教育活动宣传和门诊工作人员介绍，为辖区居民签订家庭医生式服务协议。

该项工作由6支家庭医生服务团队工作人员负责。

五、保障措施

（一）加强组织机构建设

为规范国家基本公共卫生服务项目工作，各科室、服务团队要进一步加强基本公共卫生服务项目工作的领导，进一步规范科室建设，并结合中心及科室实际情况，分片包干，责任到人，全面实施国家基本公共卫生服务项目。成立实施国家基本公共卫生服务项目管理办公室及绩效考核评价小组，负责对各服务团队、科室、服务站实施国家基本公共卫生服务项目情况的管理和绩效考核。

（二）营造舆论宣传氛围

项目办结合健康教育工作室充分利用各种媒体，对我中心实施基本公共卫生服务项目工作进行宣传。要在各居委会和人员密集场所广泛张贴横幅标语，并利用宣传日卫生下乡等多种活动进行宣传。基层医疗卫生机构医务人员要主动为居民进行国家基本公共卫生服务政策和相关健康知识的宣讲，做到家喻户晓、众人皆知，努力营造良好的社会舆论氛围，形成人人参与、共同推进的工作局面，确保项目高效有序实施。

（三）加强业务学习培训

通过各种途径加强业务培训，确保实施国家基本公共卫生服务项目工作工作人员全面、准确地掌握《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）》及相关政策，确保各项工作顺利、有效实施。

（四）落实经费保障机制

1、明确经费补助标准。基本公共卫生服务项目人均50元经费列入预算安排。项目经费采取季度预拨方式，每季度按照区季度考核后，根据考核结果进行结算服务经费。

2、明确经费使用范围。基本公共卫生服务经费主要用于基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务所需费用，包括从事基本公共卫生服务等人力成本支出、医疗耗材、健康教育印刷资料、宣传、重点人群随访以及开展基本公共卫生服务必需的其它开支。

3、合理确定承担公共卫生服务项目的乡村医生的工作补助。按照《XX基本公共卫生服务项目任务分解指南》的任务分工，安排相应的基本公共卫生服务任务交由承担公共卫生服务项目的卫生服务站承担并根据分工给予合理补偿，确保乡村医生补助及时、足额领取。基本公共卫生服务补助经费经考核后兑现给乡村医生。对于拒绝承担服务任务的乡医，不发放补助经费。村医可承担的服务主要有高血压和糖尿病患者健康管理、老年人和严重精神障碍疾病患者管理（不包括实验室和辅助检查）、结核病患者健康管理任务和部分居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病和突发公共卫生事件报告处理、卫生计生监督协管任务。

（五）落实绩效考核制度

参照《XX基本公共卫生服务项目考核标准》、《XX基本公共卫生服务项目绩效考核办法》，制订《2017年XX社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目考核指标》，每月组织开展绩效考核工作，每季度第1、2个月份重点考核各科室、服务站履行公共卫生服务职能、服务质量及社会满意度等情况，第3个月份，在此基础上，增加考核服务数量情况。

六、工作要求

进一步提高思想认识，强化组织领导，严格落实责任，对于工作 质量不高，影响单位考核成绩的科室及个人，将对其以及其科室（团队）责任人进行问责。同时，将年度考核成绩纳入科室及个人的年度综合考核成绩。各科室、服务站要切实履行工作职责，明确目标任务，合理安排进度，认真组织实施，努力实现各项目标，确保基本公共卫生服务工作取得实效。

附件：

1、XX社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目任务分解指南

2、XX社区卫生服务中心2017年基本公共卫生服务项目任务参考目标

第二篇：xx社区卫生服务中心基本公共卫生服务实施方案

××社区卫生服务中心基本公共卫生服务

项目工作实施方案

为了全力推进省基本公共卫生服务项目工作，完善我社区基本卫生工作报告制度，积极落实省基本公共卫生服务项目，完善项目机制，狠抓质量管理，进一步落实上级项目文件精神，努力营造项目实施氛围，根据省基本公共卫生项目实施方案制定本社区项目实施方案如下：

一、完善组织领导，分工负责

成了以中心主任张明成为组长的湖熟社区卫生服务中心基本公共卫生项目领导小组，制定实施方案，分工负责，落实各项工作实施负责人，深入贯彻上级文件精神，抓好重点工作，完善制度管理。

二、开展宣传发动，营造氛围

对基本公共卫生项目实施具体内容进行公开公示，利用电子显示屏、橱窗等形式进行宣传，让群众了解基本公共卫生项目内容，熟悉我社区基本公共卫生实施开展情况，了解实施动态及工作开展方式等情况。

三、具体实施项目方案

（一）居民健康档案管理

1、建立健康档案，依据湖熟街道辖区人口数开展全街道人员的健康档案的建立，建档率达到95%以上，完善档案基本信息，开展定期检查工作，确保质量。

2、健康档案维护管理，采取分工负责的方式，依靠卫生团队分片包干，完善健康档案内容，力争档案的及格率达到90%，健康档案使用率90%。

（二）、健康教育

1、提供健康教育资料，每年社区卫生服务中心印刷和发放健康教育资料不少于12种，播放音像资料不少于6种。

2、设置健康教育宣传栏，社区卫生服务中心2个，每月更换1次；社区卫生服务站）1个，每两个月更换。

3、开展公众健康咨询活动服务，每年至少开展9次公众健康咨询活动。

4、举办健康知识讲座，社区卫生服务中心每月举办1次健康知识讲座，社区卫生服务站每两个月举办1次健康知识讲座。

5、开展个体化健康教育，开展针对性的个体化健康知识和健康技能教育。

（三）、计划免疫

1、预防接种管理，建证率95%，及时为新生儿及流动儿童建立预防接种证。

2、计划免疫疫苗接种率95%，一类疫苗及强化疫苗接种均布低于95%.3、及时对疑似预防接种异常反应按规范要求处理和报告。

（四）、儿童保健

1、新生儿访视率95%，做好资料整理归档。

2、儿童健康管理率达到95%，儿童系统管理率达到95%。

3、开展学龄前儿童健康管理，管理率达到90%以上。

（五）、孕产妇健康管理

1、孕早期健康管理，早孕建册率达到95%。

2、孕中期健康管理，孕晚期健康管理，孕妇健康管理率达到95%。

3、产后访视率达到95%。

4、产后42天健康检查率达到100%。

（六）、老年人保健

1、开展生活方式和健康状况评估，老年人健康管理率90%。

2、体格检查，每年对辖区内老年人开展免费体检，体检率达到95%以上，完善健康档案。体检项目应包括医学检验、基本项目等。

（七）慢性病患者健康管理

1、建立健康档案，每年至少4次面对面随访，35岁及以上高血压患者健康管理率50%、规范管理率80%。2、35岁及以上已管理高血压患者血压控制率50%。

3、每年一次对高血压患者进行一次免费健康体检。

4、筛查糖尿病患者，做到高危人群每年至少测量一次空腹血糖。

5、对糖尿病患者进行随访评估和分类干预，建立健康档案，至少4次面对面随访；35岁及以上2型糖尿病患者健康管理率50%、规范管理率80%。6、35岁及以上已管理2型糖尿病患者血糖控制率50%。

7、对糖尿病人每年一次免费健康体检，每年4次免费测血糖。

（八）重性精神疾病患者管理

1、辖区内重性精神疾病患者建档率90%。

2、每年至少随访4次，重性精神疾病患者规范管理率60%。

3、对辖区内重性精神疾病患者每年健康体检1次。

（九）、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

1、传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理，协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。

2、建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度。门诊日志登记率≥85%；门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本、传染病报告卡、突发公共卫生事件相关信息报告卡完整率100%，准确率≥100%。

3、法定报告传染病和突发公共卫生事件及相关信息报告率100%，报告及时率100%。

4、协助专业机构开展流行病学调查、疫点疫区处理、应急接种和预防性服药。

（十）、卫生监督协管

开展食品安全信息报告，职业卫生咨询指导，饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，打击非法行医和非法采供血行为。

卫生监督协管信息报告率80%。协助开展的饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实施巡查。

四、完善项目数据报告

依据真实可靠的原则完善基本公共卫生项目报告工作，定期核对数据的准确性、完整性、确保及时性，完善报告制度，并有专人收集整理并报告。

××街道社区卫生服务中心 二0一二年元月二十日

第三篇：XX社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目实施方案

XX社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目实

施方案

各中心卫生室：

为深化医药卫生体制改革，进一步做好我办基本公共卫生服务工作，根据山东省卫生厅、山东省财政厅、山东省中医药管理局《关于进一步做好国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（鲁卫妇社发„2013‟7号）、《高新区基本公共卫生服务项目实施方案》（滨高新卫发„2014‟1号）等文件精神，结合我办实际，制定本实施方案。

一、工作目标

实施国家确定的基本公共卫生服务项目，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制各种传染病和慢性疾病，提高广大居民的生活质量，保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。

二、工作任务及要求

根据高新区卫生办统一安排部署，总体要求抓规范，2013年基本公共卫生服务项目和内容，即建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病和重性精神病管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、中医药健康管理、卫生监督协管服务。具体任务及要求如下：

㈠健康档案。按照《规范》要求，通过免费健康查体、重点人群随访服务，及时更新健康档案，提高档案的利用率，减少直至杜绝死档的存在。新建档案一律采用《规范》的格式内容，凡

与《规范》格式内容等不一致的表单、记录一律停止使用。对《规范》中新增的服务项目（内容）要通过插入活页、添加信息等方式补充完善档案内容；对未按《规范》建立、补充或完善的居民健康档案，今后工作中均按“不规范档案”处理，在信息报送时一律不得统计在内，否则视为虚假档案。要加强项目资料的归档整理，特别要加强居民健康档案、重点人群管理数据底册、目录索引的建立，确保数据来源清晰，项目管理规范，档案查找便捷。在今后检查或考核中，对不能提供数据底册的、不能快速查找的档案，一律视为无效档案。各项目实施机构在建立和使用档案的过程中，要做到按规范要求，记录内容齐全完整、真实准确、基础内容无缺失，对服务对象的个人隐私及相关信息严格保密。

㈡健康教育。基层医疗卫生机构要有具备开展健康教育的场地、设施、设备、并保证设施设备完好，正常使用。要定期举办健康教育讲座（社区卫生服务中心每月开展一次，中心卫生室、社区卫生服务站每两个月开展一次）、宣传栏内宣传内容每两个月至少更换一次，社区卫生服务中心每年利用各种健康主题日开展不少于9次健康教育咨询活动并发放宣传材料，每个机构每年提供不少于12种健康宣传印刷资料，每个机构每年播发音像资料不少于6种。各种活动要有完整的健康教育活动记录和影像等资料。

㈢预防接种。加强人员培训以及对服务站的管理，提高服务能力，保持免疫规划疫苗适龄儿童底子清晰。在进行入学入托查验工作中，要重点加强掌握查验判断标准、跟踪漏种儿童补种进度、补种记录及时登录证（卡）等工作。

㈣儿童保健和孕产妇保健。由社区卫生服务中心组织实施。要与儿童预防接种实施有机结合。社区卫生服务中心要设立儿童

保健和孕产妇保健科。科室要与预防接种门诊相邻。0-6岁儿童预防接种前要首先进行儿童保健，做好登记。可同步对符合条件的儿童母亲实施孕产妇保健。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。除新生儿家庭访视在家中进行外，其余婴幼儿健康管理均在社区卫生服务中心进行。孕早期健康管理要进行血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。社区卫生服务中心、中心卫生室要有辖区内0-6岁儿童及孕产妇动态管理的花名册，负责预防接种、健康保健等相关信息的传达。社区卫生服务中心按照《规范》整理好儿童保健、孕产妇保健的相关资料备查。

㈤老年人健康管理服务。相关表单、记录和体检项目要与《规范》严格一致，对辖区内65岁及以上老年人，每年进行一次免费健康体检，其中的辅助检查要符合《规范》要求的“6+1”项目，化验单、心电图要存档，体检表要认真、完整、真实填写，做到不漏项、不错项，血糖、血压项目更要规范、真实填写。查体同时对其生活方式、健康状况进行评估和健康指导，认真填写老年人生活自理能力评估表。

㈥高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理服务。按照《规范》要求，全年提供4次面对面随访，可与患者就诊相结合，每年至少进行1次健康体检，可与随访相结合，新建档案患者按照相应要求的次数随访。随访表与健康体检表设计与记录符合《规范》要求。连续两次血压（血糖）控制不满意有建议转诊记录。冠心病、脑卒中患者健康管理参照高血压、糖尿病健康管理规范开展。

㈦重性精神病患者健康管理服务。各单位要尽快提高重性精神病患者的管理率，加强重性精神病患者档案的规范管理。按《规范》要求对重性精神疾病患者进行随访评估、分类干预、体检，规范填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》及《重性精神疾病患者个人信息补充表》，内进行一次体检，完善体检表，保存辅助检查原始报告。

㈧传染病及突发公共卫生事件报告和处置。社区卫生服务中心要加强对中心卫生室的监管。传染病及突发公共卫生事件报告、报告卡填写等工作按照国家法律法规及有关管理规范执行。网络直报系统中的报告卡片数与登记传染病病例数相符，做好相关服务记录。所有中心卫生室都要配备传染病及突发公共卫生事件登记本和报告卡。都要有传染病及突发公共卫生事件传染病管理制度和报告程序。手足口病防治等传染病健康教育和儿童管理登记等资料要留存入档备查。

㈨中医药健康管理。每年为辖区内65岁及以上常住居民提供1次中医药健康管理服务，按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

㈩卫生监督协管服务。各单位要积极开展卫生监督协管工作，注意发现问题，提高卫生协管信息报告及巡查频次，并做好

相关工作记录（《卫生监督协管信息报告登记表》、《卫生监督协管巡查登记表》），记录完整、内容齐全、书写规范。

三、保障措施

㈠规范项目组织管理。卫生和计划生育办公室负责基本公共卫生服务项目的全面组织管理，具体负责组织协调对项目实施单位进行培训、督导、考核；各街道社区卫生服务中心的公共卫生科及儿保妇保科负责辖区基本公共卫生服务项目的落实和管理，同时，社区卫生服务中心对一体化管理的中心卫生室要落实技术指导和督导考核的职责；卫生办相关人员明确分工，负责健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、重性精神病管理、卫生监督协管、儿童保健和孕产妇保7个项目的管理、培训、考核和督导落实；老年人健康管理由基层医疗机构家庭医生具体负责。基本公共卫生服务项目实施单位必须人手一册《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，作为落实项目的理论指导。

㈡严格绩效考核。结合我办实际制定我办考核办法，定期组织开展项目绩效考核。社区卫生服务中心对中心卫生室及相关工作人员每月进行1次督查、考核。督查考核要做到“六有”，即有通知、有记录、有结果、有结果使用、有社会公开、有整改报告。考核结果与改进服务和经费补助、人员工资相挂钩。严格奖惩，对于考核不合格的基层医疗卫生机构和个人，要扣减相应的补助资金并追究责任人和单位负责人的责任，情节严重的取消其提供服务的资格。对违法违纪的单位和个人，要按照有关法律、法规严肃处理。

第四篇：某社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目工作汇报材料(原创)

社区卫生服务中心

基本公共卫生服务项目工作汇报

今年，我院在县卫生局及上级主管部门的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》，认真贯彻落实《****基本公共卫生服务项目实施方案》、《****城镇居民健康档案实施方案》、《****社区卫生服务中心片医负责制工作实施方案》以及县卫生局各类文件精神，加强内部管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，重点加强建立辖区内城镇居民健康档案工作，充分调动全院职工积极性和主功性，取得较好效果，现将我院基本公共卫生服务项目工作总结汇报如下：

一、基本公共卫生服务项目开展落实情况(一)、居民键康档案建立工作

根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》、《****城镇居民健康档案实施方案》要求，在县政府和县卫生局统-部署下，我中心于今年5月份开展了2011年建立城镇居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院积极主动地与铁路地区办事处沟通协调，得到地区办事处的大力支持，使各个片区负责人对用民健康档案工作十分重视，每个片区都安排居委会专人负责协助建档工作；

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的 顺利进行，我院专门成立了由院长任组长的居民健康档案工作领导小 组，加强整个辖区居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组，负责具体建挡工作。根据辖区内各居委会小区的分布情况，把辖区分成四大片区，每一片区由专门的工作小组负责。并专门为建档小组配备了体重秤、血压计、听诊器、体温计、皮尺等设备，采取上门入户的服务方式为居民建立健康档案； 三是加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保 量完成，我院对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次 业务培训，让每一名工作人员都树立居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序；

四是加大宣传力度，提高居民积极性。为提高我辖区居民主功参与建档的意识，我院采取发放各类宣传材料、张贴海报、利用社区健康宣传栏等多种形式相结合，尽量使每名辖区居民了解居民健康档案工作，以便积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建挡工作；

铁路地区城镇居民初步估计总共有5000户、10000人次。截止2011年7月底，我院共为辖区城镇居民建立纸质居民健康档案2666户，5028人次，建档率达53.3%，并安排专人负责居民健康信息微机录入，目前已经信息化管理的有1577户，2650人次，微机信息化建档率达26.5%。纸质居民健康档案将按有关要求，按片区分开，并以20户装入一个档案盒存放档案柜，以加强管理。

（二）、老年人健康管理工作

按照上级主管部门的要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。-是各结合建立城镇居民健康档案对我辖区内65岁及以上老年人进行 登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调 查和一般体格检查，测血压、心电图、B超及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。二是开展老年人健康干预。对已确诊的高血压和Ⅱ型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理，对存在危险因素但未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

截止2011年7月底，我院共登记管理65岁及以上老年人216人。并按要求分开存放档案柜。

（三）、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，相关要求，我院在今年开始对我辖区的高血压、糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高 血压、糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我辖区高血压、糖尿病等慢性病发病和现状情况。

1、高血压患者管程。

一是通过开展3 5岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随坊，每 次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的键康体检(含一般体格检查，测血压、心电图、B超及空腹血糖测试〉。

截止2011年7月底，我院共登记管理高血性患者为55人。并按要求分开存放档案柜。

2、Ⅱ型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖以及建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者；

二是对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随 访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血测量等检查，对用药、饮食、运动、心理提供健康指导；

三是对已经登记管理的Ⅱ型糖尿病患者进行一次免费健康体检； 截止2011年7月底，我院共登记管理Ⅱ型糖尿病患者为30人。并按要求分开存放档案柜。

（四）重性精神病管理工作

一是通过键康体检建立居民健康档案过程中询问以及与杨庄精神病院联合信息共享等方式发现患者；

二是对确诊的重性精神病患者进行登记管理，并对在家居住的恢 复期重性精神疾病患者进行随访和康复指导。

（五）、健康教育工作 一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实市县卫生局及上级主管部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康教育讲座、设置宣传栏等多种方式，针对老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者等主要健康问题和危险因素开展健康教育宣传活动；

二是我院专门配备了一名兼职健康教育工作人员，并配了照相 机、投影机及笔记本电脑一台等相应的键康教育设备，专门设置健康教育室。

二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难

（一）居民对社区卫生服务认识存在误区，对工作人员的信任度有待提高，造成上门入户和随访工作存在一定困难；

（二）上门入户工作量大，需要大量医务工作人员，目前我院工作人员相对紧张；

（三）城镇居民电脑软件管理系统功能有待进一步提高，目前该系统在信息录入方面已经有很大的优势，但系统对后期管理功能的开发还有待进一步完善。

三、下一步工作计划

（一）加强工作协调力度，继续加强与地区办事处的沟通协调，共同努力把建立居民健康档案工作做好；

（二）加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传——吸引——再宣传，以逐步改变辖区居民的陈旧观念，充分发挥居民积极性、主动性、创造性，自愿参与到社区卫生服务工作中来；

(三)、加强专业技术队伍建设，强化专人管理、专人负责，提高基本公共卫生服务水平；

(四)、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情；

（五）、落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。展望未来，基本公共卫生服务项目任重而道远，但我们坚信，在上级主管部门和各位领导的督促和指导下，我们将以积极创新、开拓进取、与时俱进的精神，不断的创新思维、创造性地开展工作，为辖区居民的健康保驾护航，为我辖区公共卫生服务探索出一条适合自己可持续发展的道路。

********社区卫生服务中心

2011-8-9 5

第五篇：社区卫生服务中心基本公共卫生服务绩效考核方案

民乐县社区卫生服务中心基本公共卫生

服务绩效考核方案

为进一步深化医药卫生体制改革，加强对辖区基本公共卫生服务的管理。保证基本公共卫生服务均等化项目实施的公平性及可行性，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、省、市、区相关文件精神，制定本方案。

一、考核目的

逐步建立和平辖区内基本公共卫生服务工作考核体系，认真履行基本公共卫生服务工作职能，规范服务行为，并指导和督促辖区基本医疗卫生服务站，提高服务质量，充分发挥资金使用效益，促进基本公共卫生服务逐步均等化。

二、考核原则

（一）坚持属地管理和绩效优先的原则。根据基本公共卫生服务项目的有关要求，结合实际，科学合理地制定本地基本公共卫生服务项目考核的具体内容、标准和政策措施，有效地开展考核工作。

（二）坚持客观、真实、公平、公正的原则。公开考核程序、内容、标准，考核过程要坚持实事求是，考核结果要客观反映出基本公共卫生服务落实的真实情况。

（三）坚持全面考核与日常管理相结合。建立和完善相关规章制度，加强对各社区卫生服务站的日常管理和补助经费使用监督，通过全面考核促进服务机构服务能力的不断提高、服务章程不断规范。

三、考核内容

（一）组织管理 包括组织保障、管理制度、督导考核、落实整 改等情况。

（二）项目执行情况。完成规定的基本公共卫生服务项目的数量和服务质量情况。

（三）项目资金管理。主要包括基本医疗卫生服务机构建立健全项目管理制度，完善日常监督检查制度，实行项目资金专帐管理，专款专用，帐册清晰，原始凭证真实，资料符合规定。

（四）项目实施效果。主要包括居民对基本公共卫生服务项目的满意度和知晓率等。

四、考核对象

社区卫生服务中心承担基本公共卫生服务项目工作的科室和人员，各社区卫生服务站

五、考核方法

（一）考核采用自查、检查和抽查相结合的方法进行。在社区卫生服务站自评的基础上，和平社区卫生服务中心以社区卫生服务站为公共卫生服务项目进行全面考核检查，并将组织有关人员进行重点抽查复核。

（二）考核采取查阅资料、现场考察、抽查核实、召开居民座谈会、问卷调查等方法。

（三）中心各具体业务服务负责人，由院部组织业务考核小组进行考核，结果汇报院部进入当月绩效考核。

（四）由项目办组织医疗、防保、财务人员每季度对下属社区卫生服务站进行一次考核，考核结果作为下拨村医劳务补助的依据。

六、考核指标体系

以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为标准为依据，结合单位实际，制定中心和下属服务站考核细则，作为项目质量和数量的考核标准。具体见附件1和附件2。

七、机构职责

（一）社区卫生服务中心：成立组织，制定制度，负责落实清浦区基本公共卫生服务项目考核方案各项指标。根据区卫生局要求组织考核评估，进行内部质量控制，并指导各社区卫生服务站规范开展基本公共卫生服务。

（二）社区卫生服务站：是承担辖区公共卫生服务工作的基础，按规定完成基本公共卫生服务项目40%左右基础性工作。按月进行自查自评，并做好相关资料的收集、整理、归档工作。在每月１日前填写好上一月《基本公共卫生服务月报表》上报民乐社区卫生服务中心。

八、考核结果应用

每季度对下属各社区卫生服务站的工作完成情况进行一次考核，每年11月份进行一次全面综合考核。季度考核结果和平时业务执行情况占30%,考核占70%。考核结果实行100分评分制，分别为优秀、合格、基本合格、不合格四个结果。考核成绩在95分及以上为优秀，考核成绩在80－94分为合格，考核成绩在69—79分为基本合格，考核成绩在69分以下为不合格，考核结果作为下拨村医劳务费的依据。

每月对中心内部承担基本公共卫生服务的职工进行考核，考核结果作为发放40%绩效工资的依据。

九、工作要求

（一）健全考核组织。基本公共卫生服务作为基层社区卫生服 务机构的首要任务，中心成立以主要负责人为组长，各中层干部为成员的基本公共卫生服务项目考核领导小组。成立以分管领导为组长的业务指导小组，明确责任，落实到人。

（二）完善考核制度。制定考核办法和标准，做到公平、公开、科学、规范。及时考核，公布考核结果，限期整改。考核结果作为医务人员核发绩效工资、奖金以及评先评优的依据。

（三）监督资金使用。根据文件要求使用专项资金，严禁挪用资金，杜绝不合理开支。及时兑现职工绩效工资，建立激励机制。根据下拨资金进度，确保30%以上的资金用于村医劳务补助。

（四）严肃考核纪律。对在考核中敷衍塞责或弄虚作假的，除责令立即纠正外，按规定追究有关人员责任。

（五）接受社会监督。加强基本公共卫生服务的宣传，按要求规范开展项目工作，不断提高群众对基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度，设立意见箱，召开行风监督员会议，自觉接受社会和群众的监督。