手术室规章制度及岗位职责

第一篇：手术室规章制度及岗位职责

目 录 第一章 手术室护理工作制度

一 护士素质

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法 三 手术室管理制度 四 手术室工作制度 五 手术物品清点制度 六 手术室查对制度 七 手术室感染监控制度 八 手术室消毒隔离制度 九 感染手术的消毒隔离制度 十 手术室安全管理制度 十一 手术室交接班制度 十二 手术室接送患者制度 十三 手术室仪器设备管理制度 十四 手术室药品管理使用制度 十五 手术室医疗差错事故防范制度 十六 手术室卫生清洁制度 十七 实习生管理制度 十八 手术安全核查制度 十九 手术风险评估制度 二十 手术标本管理制度 二十一 手术室工作防护制度

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度 二十三 压疮的防范管理制度 二十四 手术室压疮预防 二十五 手术室访视制度 二十六 体位摆放制度 二十七 手术部位标识制度 二十八 手术确认制度 二十九 手部卫生管理制度 三十 防范导管滑脱管理制度 三十一 手术室与病房护理交接登记制度 三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度 三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度 三十四 抢救工作制度 三十五 输血查对制度 三十六 患者身份识别确认制度及措施 三十七 腕带标识制度 三十八 坠床的报告制度

第二章 岗位职责

一 手术室护士长职责 二 手术室主任护师职责 三 手术室主管护师职责 四 手术室护师职责 五 手术室护士职责 六 手术室主班护士职责 七 手术室巡回护士职责 八 手术室器械护士职责 九 手术室值班护士职责 十 手术室器械室护士职责 十一 手术敷料室护士职责 十二 手术室护理员职责 十三 手术室卫生员职责 十四 手术室监控护士职责

第三章 手术室护理工作流程、应急预案及程序

一、手术中物品清点不清时的应急预案及流程

二、手术中发生电灼伤的应急预案及流程

三、术中输错血的应急预案及流程

四、手术开错部位时的应急预案及流程

五、术中给错药的应急预案及流程

六、病人坠床时的应急预案及流程

七、接错病人的应急预案及流程

八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)的应急预案及流程

九、防止手术中病人压疮的预案应急预案及流程

十、被困电梯时的应急预案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时的应急预案及流程

十二、术中吸引器故障的应急预案及流程

十三、手术室中心供氧突然停止的应急预案及流程

十四、发生火灾的应急预案及流程

十五、停水和突然停水的应急预案及流程

十六、停电和突然停电应急预案及流程

十七、输液、输血反应的应急预案及流程

十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时的应急预案及流程

十九、药物过敏性休克的应急预案及流程

二十、关于封存反应标本的应急预案及流程 二

十一、手术室与病房、ICU护理交接流程 二

十二、急诊与病房、ICU、手术室护理交接流程 二

十三、手术确认工作流程 二

十四、输血的核对程序

一 护士素质.(一)仪表、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。(二)、仪态、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。2、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求(三)、工作行为、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。3、耐心询问，实行首问、首迎负责制。、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

5、工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

6、不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。

7、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

8、护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

9、上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法

(一)护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I(二)不良事件分级、警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。(三)护理不良事件报告流程

1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。、护士长应及时了解情况，于24 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施。、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。(四)管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。

1、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。2、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。

3、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。

三 手术室管理制度

1、手术室工作人员，必须严格执行手术室各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。

2、所有新调入手术科室的医师、手术室护士、麻醉师和进修、实习医师必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。

3、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。

4、病员进入手术室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。

5、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。

6、上班时间，谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械的人员必须更换衣服后方可进入手术室。

7、进入手术室教师见习、实习生、进修生参观手术，须经科室负责人、手术室主任和手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进入手术室应接受院方医护人员的指导。

8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内，患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。

9、择期手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术室，口头通知无效。手术室主任、护士长安排参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

10、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。

11、院医师参加完成，实习、进修医师不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。

12、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后座有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。

13、手术室人员要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。

14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。

15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事，须经护士长或科主任同意。

16、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。

17、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。

18、遵守安全保卫制度，除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。

19、科室内不定期进行业务学习，提高业务技术水平。

20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

21、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范和手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。

四 手术室工作制度

1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。

2、接手术患者时，需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、防止差错。

3、建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。4.需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。

5、密切配合手术，正确执行医嘱。

6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。

7、手术使用的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。

8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。

9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用。

10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。

11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充，更换。每月做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。

12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。

五

手术物品清点制度

1、器械护士应比手术医生早15—20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。

3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。

4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。

5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。

6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。

7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。

8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。

9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。

10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查 找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。

11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。

12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。

13、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。

14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。

15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

六 手术室查对制度

1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，防止差错事故发生。

2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天（同上午或同下午接台）要进行的手术，要格外查对。

3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。

4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。

5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。

6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次核对，确保无误。

7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。

8、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。

9、术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。

10、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。

11、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。

12、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。

七

手术室感染监控制度

1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组，负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关系的各个环节进行检测管理，制定有效的对策和预防感染措施。

2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。

3、防控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标示醒目；进入手术中心的工作人员与参观人员，必须按规定着装；严格限制室内人员数，避免非手术人员进入。

4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气进化，每周有固定的卫生日，保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。

5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应按《消毒技术规范》要求进行操作。对不常用的器械要定期消毒，以备紧急状态时使用安全，有专人负责（可制作备用包）。

6、定期检测消毒器具：如紫外线灯的消毒效果，每周监测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度。

7、做好环境、物品的微生物学检测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养。

8、正确采集标本，及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时，随时采样

9、及时了解检测结果，对感染因素进行分析，一旦发现违反操作或存在感染的危险因素时应立即采取做措施，予以纠正。

10、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料的储存、统计、整理、评价和信息上报工作。

11、加强一次性医疗用品的使用和回收处理监管，严禁重复使用。

12、监督、管理医疗废物的处置，必须按《医疗废物管理条例》执行，做到无害化处理。

八 手术室消毒隔离制度

1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。

2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。

3、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。

4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。

5、专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。

6、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。

8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。

9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。

10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。

11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。

12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。

13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。

九 感染手术的消毒隔离制度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。

2、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒；暂不用的仪器、物体搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。

3、感染手术进行中，手术间前后门均应挂有隔离标志，医护人员不得随意出入。

4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。

5、皮肤有破损者，不安排参加手术。

6、术前各项准备充分，手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。

7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中与外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。

8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。

9、进入手术间人员，应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。

10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎、避免自伤，发现手套有破损，立即更换。

11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后方可从事其他工作。

12、使用后的手术器械根据感染的不同微生物类型，选择消毒剂和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的设备，手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹，高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。

13、术中产生的医疗废物、切除的病变组织、器官等应按医疗废物处理的相关规定执行；引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启用。

15、送病理检查的标本，应注明感染标本。

十 手术室安全管理制度

1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

2、剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。

3、电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。

4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查。

5、精密仪器定点放置，专人保管。

6、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。

9、掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。

10、随时关好门、窗、水、电。

十一 手术室交接班制度

1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。

2、每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

4、接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。

5、交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。

7、交班内容：

（1）手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。

（2）敷料、抢救药品和常备器械、仪器的使用情况。

（3）手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。（4）交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。

十二 手术室接送患者制度

1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。

2、接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应由主管医师护送。

3、仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称（注意执行《保护性医疗制度》）、手术部位、手术时间。

4、检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。

5、根据手术要求携带病历、输液用品、X光片及其他特殊用品与病房护士交接登记、签字。

6、患者进手术室前，必须更换干净的病员服、戴手术帽（注：病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室。

7、根据手术通知单上手术间的编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。

8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候，必须时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员的责任。

9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送重症监护病房。

10、护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及各种引流管在位通畅，防止脱落。

11、与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。

十三 手术室仪器设备管理制度

1、按规定进行仪器设备申购、请领、使用和报废。

2、由专人保管，有账册，定期检查，帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施，使用后立即放回原来的位置。

3、建立设备档案。应把设备仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等填写在专用的登记本上。

4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器的使用原理、操作步骤、清洁消毒和保养方法，做好使用前培训。

5、建程序操作卡挂在仪器旁，随时提供操作提示。

6、建立设备管理登记本，记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

7、使用后立即清洁，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

8、根据厂商说明书的仪器消毒灭菌要求，采用合适的消毒灭菌方法。

9、定期检查保养，发现问题及时请专业人员维修。

10、贵重、精密仪器一般不外借，紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意，并登记后方可外借。

11、管理人员要熟悉掌握所管辖的各种仪器设备的使用操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率。

12、在设备使用过程中出现的障碍或设备某一部件的故障，宜做好登记和交班，及时维修，使设备处于完好备用状态，防止影响再次工作。

十四 手术室药品管理使用制度

1、设立药物室、药柜，专人负责管理，统一领取药品。

2、根据药品种类、性质、分别放置，按顺序编号，定位存放，并有明显标志，每日检查，保证随时应用。

3、根据手术所用的药品量，设定基数，基数不宜过多，以免积压过期变质。

4、麻醉药、剧毒药必须上锁，建立严格的领取、交接班制度。每天清理处方和基数，发现不符及时追查。

5、急救药品定点放置，每日检查，及时补充，保持一定基数，以利抢救急需。

6、定期定点，检查药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。

7、熟悉常用药品的名称、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。

8、熟练掌握各种消毒剂的有效浓度配制方法、使用方法，做到正确使用。

9、用药时，严格执行查对制度。

10、麻醉中特殊用药，须经负责麻醉的医师同意后才可应用。

十五 手术室医疗差错事故防范制度

1、手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。因擅离职守印发后果，视情况轻重，予以处理，后果严重的停职或调离工作岗位。

2、严格执行接送病人制度。

3、遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。

4、所有参加手术人员，严格执行手术室无菌操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。

5、根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运受压情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。

6、严格执行手术物品清点制度，防止器物遗留在创口内。

7、严格输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后的反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时候，以备核查。

8、使用电刀时正确接好电源，调节好输出电流量。将接触患者的电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富部位，避免患者身体其他裸露的部位直接接触手术床的金属部分，以免灼伤皮肤。

9、使用的热水袋应有外套，盖要扭紧，成人60℃--70℃，小儿40℃--50℃，不可与皮肤直接接触。

10、手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免灼伤角膜、粘膜和皮肤。

11、使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按操作规程执行，避免给患者带来损伤。

12、加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人专管、定点放置、数目固定、标记明确。

13、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械（如电锯、除颤器）应提前准备，以免因此而造成意外。重大手术或新开展的手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检查器械的准备情况。开展新的手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况的讲座，以达到手术的默契配合。

十六 手术室卫生清洁制度

1、手术室均采用湿式清扫。

2、所有进入限制区的物品、设备，均应先拆除包装、擦拭干净后入内。

3、每次手术前用清洁湿布擦拭手术间无影灯、手术床、器械车、麻醉车等表面一次，地面用含氯消毒液湿拖一次。

4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。

5、每台手术结束后，用含氯消毒液彻底擦拭一次，清除所有污物、废弃物等，保持手术间洁净整齐。

6、感染手术后，按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。

7、手术室专用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手术间被服每周更换两次，潮湿或污染随时更换。

9、接送患者车床每日清洁，消毒车轮，被服每周更换两次。

10、每周彻底打扫除一次。对手术室的四壁、门、壁柜及室内物品进行大扫除，全面进行清洁、消毒及各种消毒液的处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。

11、污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。

十七 实习生管理制度

1、实习生必须严格遵守《实习生守则>>,做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。

2、实习护士进入手术室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。

3、树立全心全意义为人民的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心，责任心，细心。

4、正确处理好患者与医务人员的关系，严禁索要病人财物，违 反职业德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。

5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。

6、加强组织纪律性，学生请假必须出以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及护士长同意方可，擅自不上班，按旷工处理。

7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。

8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试，有护士长或带教老师对实现表现写出鉴定。

十八 手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十九 手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程

（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“ □”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

二十 手术标本管理制度

1、凡与术中切下的标本，由器械护士交由巡回护士装入合适的标本袋内，由巡回护士核对后填写病历袋标签，注明病人姓名、科室、床号、住院号及标本名称，妥善保存。

2、手术结束后，由洗手护士和巡回护士共同核对后与手术医师当面交接，并在标本登记本上签字，巡回护士在手术患者交接记录单上注明标本名称并签字。

3、手术标本由手术医师加入4%甲醛溶液固定并再次核对，项目填写是否齐全，并在标本登记本上签名后取走标本，由病房护士送病理科。

4、如需做快速病理，由巡回护士填写好病理申请单后，装入病理袋由专人送病理科。

5、快速病理结果出来后，由病理科打电话通知病理结果，接听诊断报告时，必须在接听记录本上记录时间，报告人姓名，报告结果以及接电电话姓名。

6、手术中需要做细菌培养或涂片时，应有手术医师事先开好化验 单并记账，标本取下后由专人立即送检；

7、遇有意外情况及时向护士长报告。

二十一 手术室工作防护制度 手术室安全防护制度

一、防止接错患者

1、到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。

3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。

二、防止摔伤患者

1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2、患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

4、经常检查接送车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误

1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧并做标示。

2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位

四、防止用错药

1、使用任何注射药物，应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。

2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3、用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。

4、局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5、器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。

6、执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

五、防止输错血

1、护理员负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

4、密切观察输血后反应，及时发现异常。

5、输血后的储血袋放4℃冰箱保留24小时，然后毁形弃之。

六、防止烫伤、烧伤

1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为60～70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为40～50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾，放好后应经常检查。

2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。要正确接好电源。

3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术的消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。

4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

七、防止创口感染

1、所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。

3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。

5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

6、手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口周围应加无菌巾。

9、施行感染手术的人员，手术后应立即离开手术间。不可随意走动。

八、防止燃烧、爆炸意外

1、手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

2、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在490kpa以上。

3、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。

4、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

5.加强火警意识教育，熟知主要电闸开关位置，掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保在发生火灾时，能迅速控制险情，保持安全通道畅通无阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。

2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护士进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。

4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。

6、每年应进行器械大保养及检修一次。

十、防止气压止血带使用不当造成损伤

1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3、缚止血带的部位位于上臂上1/

3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤不完整者，缠绕止血带时，应将其背面直接接触皮肤，其里面（有塑料粘贴扣）朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘贴扣对皮肤的点式损伤。

4、工作压力，成人上肢压力为40kpa、下肢为80kpa，小儿上肢为30kpa、下肢为40kpa，对于过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力5~10kpa为宜。

5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带是否复原，防止气压止血带显示屏为零，而实际气囊未放气等意外故障，造成肢体长期受压。

6、止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1.5h，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。

7、抬臂或抬腿消毒时、消毒液会顺势流入束缚的止血带内、再加术中充气加压、容易造成消毒液对皮肤的灼伤。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱布填塞一圈、以阻挡消毒液流入，消毒完毕取下弃之。

十一、防止体位不当造成损伤

1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔10cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展＜90度，两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。

3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

4、加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3~5min/次。

十二、防止病理检查标本遗失或差错

1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台。若为较大的标本，标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。

2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交护理员立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标本登记本上签名。

3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位后，交于手术医生并在标本登记本上签字。

4、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度

(一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。压力因素: 如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整、皮肤擦伤等;营养因素:如全身营养障碍、营养摄入不足等;潮湿因素:如皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激;年龄因素:如老年人皮肤松弛干燥、皮下脂肪萎缩等。(二)评估压疮的严重程度

1.瘀血红润期 压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水范形成。水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。.浅度溃疡期 表皮水泡破损，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液注出；感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4.坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，及侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，可危及患者生命。(三)压疮事件发生后的处置 1.24小时内通知护理部到科室核查。而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。

2．填写皮肤压疮报告表，上报护理部。3.根据皮肤压疮危险性评分表进行评估。

4.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。5.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

6.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

二十三 压疮的防范管理制度

（一）三级监控制度

1.责任护士的监控。患者入院后，责任护士在2 小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估荼存寿患者全身情况进行评估。2.护士长的监控。护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，根据实际情况修定护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。

3.护理部的监控。护理部在收到压疮评估表后，护理部及时到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符;检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位。(二)压疮申报制度

对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。(三)严格执行交接制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。(四)奖罚制度

院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理质量加分;发生在院内的压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。(五)护理会诊

对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。(六)考核及培训制度

各护理单元不定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。

二十四

手术室压疮预防

1.术前评估病人，包括患者的营养状况、心理状态，手术部位及体位，手术方式，是否输血等，找出可能发生的危险因素，做到心中有数。

2.合理摆放体位，注意保护病人皮肤，避免局部组织长时间受压。

3.注意手术铺单的平整，术中加强巡视，重点观察骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。

4.手术时间长的年老体弱、过度肥胖等病人应提前放置防褥疮垫，预防压疮发生。

5.手术病人无法更换体位，应在不影响手术的情况下2小时适当活动受压部位。

6.注意病人的保暖、防潮，避免引起病人血液循环不良，减少术中压疮的危险因素。

二十五 手术室访视制度

术前访视：

手术前一日由巡回护士到病房查阅病历，全面了解患者情况,去病房看望病人。

1、了解病人的情况

⑴一般情况： 生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。

⑵病史 ：包括现病史、既往史、手术史。

⑶其他 ：生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程序。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。

⑴确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。

⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。⑷ 说明手术服装与病房服装的不同。

⑸ 询问患者的不安和担心的事情。

（6）给予病人鼓励的话语。

（7）与患者交流的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。术后回访：

1．术后1～2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术室的评价。

2、了解病人术后精神状态、有无皮肤灼伤、体温是否正常，如有异常情况，及时报告医生。

二十六 体位摆放制度

目的：手术体位指术中患者位式，由患者卧姿、体位垫使用、手术床使用3部分组成。正确安置体位，使最佳手术部位暴露，麻醉师便于观察病人生命体征变化，病人在手术全过程中尽可能舒适体位。

原因：长时间处于一种特殊体位，手术本身的刺激使机体处于应激状态，致使皮肤抵抗力下降，又 因手术使组织器官耗氧增加，皮肤处于缺氧状态，负重点、骨隆起处极易形成压疮。

做法：正确安置患者的手术体位，是手术室护士的基本要求，是手术成功的基本保证。术前巡回护士应用熟悉手术体位备齐所需物品，如体位垫、软胶垫、海绵垫，避免摆放体位时临时那取或用包布代替，与麻醉师、手术医师一起认真查对手术部位、体位，固定牢靠。铺棉质中单，干燥、柔软整洁，按人体力学要求体位负重点、支点，摆放舒适。安置原则：

１、患者安全舒适，骨突隆起处置软垫或防压疮垫，摩擦较大部位衬以软垫、油纱，减小剪切力。

２、充分暴露手术部位，保持手术体位固定。３、保持呼吸道通畅，呼吸运动受限。

4、大血管神经不能受压，保持静脉血液回流良好。

5、上肢外展不得超过90度，保护下肢腓总神经不可受压；俯卧时小腿下垫一三角垫，使足尖自然下垂。

6、摆放体位时，告知麻醉师、手术医师做好相应准备，移位时动作轻缓，用力协调一致。

二十七 手术部位标识制度

1、手术病人手术部位必须做好标识，术前由手术医师用不褪色笔在手术部位进行标识，以“+”作为标识标志。

2、主动邀请患者及其家属参与对手术部位共同确认。

3、手术室工作人员在接病人时，依据手术通知单和病例与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。

4、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前应进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标识，经反复核对后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三方“确认”。

二十八 手术确认制度

1、接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

2、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

3、接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。

4、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。

5、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。

6、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

二十九 手部卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水提倡用洗手液手。

3、重点部门如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙 头开关。

4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设 施（烘手机）应避免造成二次污染。

6、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消 毒双手代替洗手。

9、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病 人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

三十

防范导管滑脱管理制度

（各类管道脱出的预防与应急预案）

一、各种管道脱出的预防

1.转运前，确认管道种类、位置，妥善安置各种管道，确保转运安全。2.转运过程中管道处理，注意管道勿逆流，尽量靠近病人躯体。3.发生管道脱出或断裂时，及时报告医生、护士长，同时及时采取有效抢救措施，防止给病人带来更多伤害。4.及时准备交接班，严防遗漏。

5.发生问题后，科室质控组认真分析原因，提出整改措施，严格执行。

二、静脉输液管脱出

1.预防措施：穿刺处固定紧密、牢固，（病房已置好的Y型留置针旋紧肝素帽一端），接紧三通，延长管连接处，做好入科、出科评估，转运时悬挂输液袋，严防倒置。

2.应急措施：及时关闭输液开关或按压穿刺处，检查脱开处或穿刺处，遵循无菌原则是否需要更换输液管道，重新留置针头。若有渗出肿胀，拔出针头，压住穿刺处，穿刺部位不同采取不同按压时间。

三、胸腔引流管连接处断开、脱出

1.预防措施：转运时，在床旁妥善固定好胸腔引流瓶，或以钳子夹闭胸腔引流管近心端，连同胸腔引流瓶一同搬运。

2.应急措施：迅速反折近心端引流管，或者堵住引流口，遵医嘱立即送回手术室处理。

四、尿管脱出 1.预防措施：专人看管，关闭流量开关，防反流，置于病人身体近侧可见处。

2.应急措施：检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿管有无渗血损伤，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现及时汇报，遵医嘱执行。

五、胃管脱出

1.预防措施：紧密连接，固定牢靠，专人负责。2.应急措施：

（1）遵医嘱，清洁鼻孔，术前病人、非食道、胃肠道术后病人从另一侧鼻孔重新插入。

（2）其余情况立即报告麻醉医生、手术医生，在医生干预下积极处理，以免造成吻合口漏或其他严重并发症。

三十一 手术室与病房护理交接登记制度

（一)根据患者手术时间，手术室的护士持接送患者核对单到病房接手术患者，提前 30 分将患者接到指定手术间。

(二)认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术 名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。

(三)检查术前准备是否完善，如:禁食禁水、灌肠导尿、插管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。

(四)与病房值班护士认真交接手术所需物品，如病历x线片、特殊用药等并在核对单上签字后带入手术室。

（五)若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准 备后由手术室护士接入至手术室。

(六)接台手术，提前30 分钟电话通知有关病房作准备。待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。

(七)患者接入手术问后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。(八)手术结束后，巡回护士与主管医生交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等核对后在接送患者核对单上签名，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

(九)接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如:神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度

ICU 医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接，全面了解患者的情况。(一)一般情况

患者的姓名、年龄及其他有关资料。(二)麻醉前状态

1.简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治情况、实验室检查结果及其他有关资料。

3.患者对术前用法反应及监护导管置入情况。(三)麻醉情况

1、麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

2、麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物的使用，正性肌力药物的使用、低体温等。

3、麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期输入量、围术期尿量等。

4、目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

5、预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

（四）手术情况

1、所施手术及术中所遇到的问题。

2、术后应特别注意观察的问题。

3、预测可能遇到的问题，如止血问题、血液制品补充等。

三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度

(一)需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士备好手术间及器械等。

(二)急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型击手术名称，整理好患者病历资料及药物。，门(三)急诊护士或医生(病情危重者必须有医生陪同)护送患者到手术室。(四)急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。(五)急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。

三十四 抢救工作制度

(一)提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员

第二篇：手术室规章制度及岗位职责

目录

第一章

手术室护理工作制度

一

护士素质 二

护理不良事件主动报告制度与管理办法 三

手术室管理制度 四

手术室工作制度 五

手术物品清点制度 六

手术室查对制度 七

手术室感染监控制度 八

手术室消毒隔离制度 九

感染手术得消毒隔离制度 十

手术室安全管理制度 十一 手术室交接班制度 十二 手术室接送患者制度 度制理管备设器仪室术手

三十ﻫ十四

手术室药品管理使用制度 十五

手术室医疗差错事故防范制度 十六

手术室卫生清洁制度 十七

实习生管理制度 十八

手术安全核查制度 十九

手术风险评估制度 二十

手术标本管理制度 二十一 手术室工作防护制度

二十二 压疮得风险评估、诊疗规范及报告制度 二十三 压疮得防范管理制度 二十四 手术室压疮预防 二十五 手术室访视制度 二十六 体位摆放制度 二十七 手术部位标识制度 二十八 手术确认制度 二十九 手部卫生管理制度 三十

防范导管滑脱管理制度 三十一 手术 室 与病房护理交接登记制度 三十二

手术患者与 ICU 护理交接登记制度 三十三

急诊科与手术室护理交接登记制度 三十四

抢救工作制度 三十五

输血查对制度 三十六

患者身份识别确认制度及措施 三十七

腕带标识制度 三十八

坠床得报告制度 第二章

岗位职责

一

手术室护士长职责 二

手术室主任护师职责 三

手术室主管护师职责 四

手术室护师职责

五

手术室护士职责 六

手术室主班护士职责 七

手术室巡回护士职责 八

手术室器械护士职责 九

手术室值班护士职责 十

手术室器械室护士职责 十一 手术敷料室护士职责 十二 手术室护理员职责 十三 手术室卫生员职责 十四 手术室监控护士职责 第三章

手术室护理工作流程、应急预案及程序

一、手术中物品清点不清时得应急预案及流程 二、手术中发生电灼伤得应急预案及流程

三、术中输错血得应急预案及流程 四、手术开错部位时得应急预案及流程 五、术中给错药得应急预案及流程 六、病人坠床时得应急预案及流程 七、接错病人得应急预案及流程

八、手术中接触感染物或意外利器伤（针刺伤)得应急预案及流程

九、防止手术中病人压疮得预案应急预案及流程

十、被困电梯时得应急预案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时得应急预案及流程

十二、术中吸引器故障得应急预案及流程

十三、手术室中心供氧突然停止得应急预案及流程

十四、发生火灾得应急预案及流程

十五、停水与突然停水得应急预案及流程

十六、停电与突然停电应急预案及流程

十七、输液、输血反应得应急预案及流程

十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时得应急预案及流程

十九、药物过敏性休克得应急预案及流程

二十、关于封存反应标本得应急预案及流程 二十一、手术室与病房、ＩCU 护理交接流程

二十二、急诊与病房、ＩCU、手术室护理交接流程 二十三、手术确认工作流程

二十四、输血得核对程序

一

护 士素 质、(一)仪表、仪表端庄,着装规范。衣帽、头花整齐统一,穿护士鞋,穿同肤色长筒袜,衣领及裙边不外露。、不浓妆上岗,上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜,不染有色指（趾)甲。

３、不戴彩色头饰,头发前不遮眉,后不过颈,佩戴胸牌于工作服左上口袋处。

(二)、仪态 、精神饱满,仪态端庄，态度与蔼,礼貌待人。、熟知病人得姓名,称谓尊重,爱护体贴病人。、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求(三)、工作行为 1、严格遵守护理人员职业道德与医院得规章制度。、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。

３、耐心询问,实行首问、首迎负责制。

４、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗,不在病人面前窃窃私语。

5、工作中做到四轻:说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

6、不谈论病人隐私,暴露病人得操作应注意遮挡。

7、坚守工作岗位,必须外出时向护士长请假。

8、护士长上午不外出,其她时间外出时,向值班护士通报去向。

9、上班时间手机一律设置在振动状态,操作时严禁接打手机。

二

护理不良事件主动报告制度与管理办法

（一)护理不良事件就是指不符合常规护理与治疗,预期结果之外所发生得非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I

(二)不良事件分级 1、警告事件

非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件

在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身

造成得患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件

虽然发生得错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4、隐患事件

由于及时发现错误,未形成事实。

(三)护理不良事件报告流程

1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师(或值班医师）,配合医师及时采取相应措施,最大限度地减少对患者得伤害程度,并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。

２、护士长应及时了解情况，于2４ 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员得重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论,确定不良事件级别,分析事件发生得原因,对立即采取得措施、事件处理结果进行评价,同时制定整改措施。、护理部主任仔细阅读报告表,对病区提出督导意见,评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生得根本原因, 进行系统改进,制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

(四)管理

加强对全院护理人员得护理安全教育,定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等,提高护理安全意识,营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。

１、对于主动上报不良事件得当事人或病区,应采取必要得保密措施。

２、对于主动上报她人发生得不良事件得护理人员，应采取必要得

密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度,杜绝护理不良事件发生者提出表扬。

3、如发生护理不良事件后,相关人员不按规定及时上报或采取积极有效得措施减少护理不良事件得后果,医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚,并扣罚护士长当月奖金。

三

手术室管理制度

1、手术室工作人员,必须严格执行手术室各级各类人员职责,遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作,强化无菌观念。

２、所有新调入手术科室得医师、手术室护士、麻醉师与进修、实习医师必须完成岗前培训,方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。

3、进入手术室得工作人员与参观人员,必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等,戴帽必须遮住头发,戴口罩口鼻不外露,病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必须更换衣服,以防交叉感染。

4、病员进入手术室前,宜先更换病员服,防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。、５凡。烟吸、哗喧止禁,洁整与静肃内室持保,度制章规室术手守遵格严ﻩ不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。

6、上班时间,谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械得人员必须更换衣服后方可进入手术室。、7手、人责负室科经须,术手观参生修进、生习实、习见师教室术手入进ﻩ术室主任与手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进

入手术室应接受院方医护人员得指导。

8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内,

患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。

９、择期手术通知单应于术前一日上午 10 点以前送交手术室,口头通知无效。手术室主任、护士长安排参加手术人员,备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知,再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

10、各手术科室宜事先做好各项术前准备,手术人员应在预定时间提前 30 分钟到手术就是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系,及时予以通知。

11、院医师参加完成,实习、进修医师不能单独手术,否则,手术室有权不予安排手术。

12、无菌手术与有菌手术应分室进行,条件不允许情况下可先做无菌手术,后座有菌手术,以避免交叉感染。每次手术完毕后与每日工作结束时,都应彻底洗刷地面,清除污染、敷料与杂物等。

1３、手术室人员要熟悉室内物品得放置及使用方法,熟悉手术步骤、抢救预案。

14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对,防止差错。

1５、手术中，手术人员应集中精力,手术室人员熟练掌握无菌操作技术,严格遵守查对制度,密切配合手术,正确执行医嘱,不得大声谈论病情或与手术无关得事,须经护士长或科主任同意。

１6、手术室得药品、器械、敷料,均应有专人负责保管，放置固定位置,做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录,手术器械一般不准外借，如需外借时,须经护士长或科主任同意。

17、手术室对施行手术得患者应做好登记,各类报表、检测结果按月统计上报,如有感染协同有关科室研究感染原因,查找感染环节,及时进行整改。

18、遵守安全保卫制度,除值班人员外,其她人员一律不得在手术室留宿。

19、科室内不定期进行业务学习,提高业务技术水平。

20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等,随时做好急诊手术得准备工作，如无特殊情况,任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

21、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范与手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。

四

手术室工作制度

1、手术室人员应熟悉室内各种物品得放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施,严格遵守查对制度,熟练掌握无菌操作技术。

２、接手术患者时,需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、

防止差错。

3、建立手术器械卡片,准备器械时,应按卡片进行查对，同时检查器械性能,以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号与手术包名称。

4、需清点物品得手术,由手术二助、巡回护士与器械护士共同清点，并作准确记录。

5、密切配合手术,正确执行医嘱。

6、手术完毕，安全送患者离室,及时清洁、整理手术间。、7关有按染感殊特有,理处毒消、洗清行进时及,料敷与械器得用使术手ﻩ规定进行特殊处理。

８、负责保管与送检手术采集得各种标本,同病理科严格交接手续。

9、手术室得药品、敷料、各种医疗器械与大型仪器,均应有专人负责保管,有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志,定放位置;麻醉、剧毒药品应加锁保管;器械类定时检修,做到急救药品齐全、器材性能良好,保证使用。

10、手术器械一般不准外借,如需外借,须经科主任、护士长同意。、1１得室术手好做，度制测监毒消、离隔及理处洁清生卫内室行执格严ﻩ卫生整洁,每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂得浓度、数量与质量,及时补充,更换。每月做细菌培养一次(包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。

12、落实医疗安全防范措施,严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度与操作规程,保证医疗质量。

五

手术物品清点制度

1、器械护士应比手术医生早 15—20 分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间得创口敷料、绷

带以及消毒手术区得纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前,将装有这些物品得垃圾袋封闭放于手术间外。

３、手术开始前,器械护士、巡回护士得手术二助共同逐项清点器械台上所有物品,巡回护士做好登记(手术物品清点单)，术中临时增加得器械或敷料,应随时补记。、４

登对核应士护械器,毕完点清次每ﻫ记数目,核对准确后方可确定。

５、不得与麻醉医生、实习学生及其她参观手术得人员清点物品。

６、手术开始后,所有用过得、清点登记过得物品不得扔入台下垃圾桶内,而应放入专用得容器内。

７、器械护士应及时收回术中使用过得器械,收回结扎、缝扎线得残端，医生不得自行拿取器械，暂不用得物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。

8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时,术者应及时告知助手与器械护士,术中需用剥离球时,剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术,创口内填入得纱布、引物流等,应将其种类与数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上得记录相符，以免遗留于患者体内。、9

ﻫ凡手术台上掉落得器械、敷料等物品,均应及时捡起,告知器械护士,放在台下专用容器内,以便清点,未经巡回护士允许,任何人不得拿出手术间。

10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物,若数目与记录单不符,应及时通知手术医生查

找,查找不到不能关闭体腔,并及时报告上级医师处理。、1１

医ﻫ生与其她人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用;麻醉车上用物

应与手术器械台上用物区别,以免混淆。、２1

应士护械器,束结术手ﻫ再次清点纱布、缝针等器械物品,无误后方可将手术中用物撤离手术间。

ﻫ１3、手术途中，一般不换人进餐或从事其她工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品得数目,共同签名,否则,不得换班。

14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。、5１

严宜。岗离意随得不,中程过个整术手在士护回巡ﻫ密观察手术间得情况,防止清点物品得流动,以保证数字清点得准确性。

ﻩ 六 手术室查对制度

1、要严格执行各项医疗护理操作规程,认真做好“三查七对”,防止差错事故发生。、2

、号床、别科对查应,者患接单知通术手据根ﻫ性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药,防止接错患者。尤其就是对同一科室、同天(同上午或同下午接台)要进行得手术,要格外查对。

3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。、4

ﻫ手术前查对无菌包内外得无菌指示卡与 3M 指示胶带变色就是否符合无菌要求、手术器械就是否功能完好、齐全。

5、凡进行体腔或深部组织手术,由巡回护士、器械护士与手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。、６室术手进在时要必,确正否是就位部术手定确复反须助一与者术,前术ﻩ前借辅助器械先定位,进手术室动刀前再次核对，确保无误。、7

输ﻫ血时须由手术室护士与麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内

容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等,确认与配血单报告相符后方可输入,并按要求保存血袋备查。

8、术后取下得病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管,填写记录本,防止遗失,送病理科交接。对同日进行得多人手术取下得标本,应注意标记编号,防止混淆。、9

得冻冰送中术ﻫ标本,必须记录送标本得名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录,并复述一遍,确定后将结果报告手术医生。

10、手术结束后,巡回护士应详细检查患者得皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况,确定患者得送往地点,并详细填写手术护理记录单。、1１

士护房病与并,房病回送者患将起一师醉麻与员人室术手ﻫ严格交接,待检查完毕无误后,方可离开。

1２、手术所用无菌包得灭菌指示卡及植入体内医疗器具得标识,经核对后粘贴与手术护理记录单得背面。

七

手术室感染监控制度

1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组,负责对本科室工作过程中可能存在得与感染发生有关系得各个环节进行检测管理,制定有效得对策与预防感染措施。

。2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。

3、防控手术室得各种感染因素,要求手术室布局合理，分区明确,标示醒目;进入手术中心得工作人员与参观人员,必须按规定着装;严格限制室内人员数,避免非手术人员进入。

4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫,室内空气进化,每周有固定得卫生日,保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。

５、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品得清洗、消毒、灭菌及灭菌后得存放,均应按《消毒技术规范》要求进行操作。对不常用得器械要定期消毒,以备紧急状态时使用安全,有专人负责(可制作备用包)。

6、定期检测消毒器具：如紫外线灯得消毒效果,每周监测各种化学消毒剂得浓度,定期更换消毒液，确保有效浓度。

７、做好环境、物品得微生物学检测,对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后得细菌沉降培养。

8、正确采集标本,及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时,随时采样 9、及时了解检测结果,对感染因素进行分析,一旦发现违反操作或存在感染得危险因素时应立即采取做措施,予以纠正。

1０、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料得储存、统计、整理、评价与信息上报工作。

１1、加强一次性医疗用品得使用与回收处理监管,严禁重复使用。

1２、监督、管理医疗废物得处置，必须按《医疗废物管理条例》执行,做到无害化处理。

八

手术室消毒隔离制度

1、手术室严格划分限制区（无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区（污染区),还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

如手术间临时不够用，宜先做无菌手术,感染手术宜在指定房间进行,严防交叉感染。

２、凡进入手术室人员需更换手术室专用得衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不得外露,病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。、3。定规观参实落真认,员人得室术手出进制控格严ﻩ、４期定、查检天每，楚清签标,置放位定类分,内室菌无在放应品物菌无ﻩ消毒,无过期现象。

5、专人负责无菌物品得打包、消毒，各种无菌包均用 3M 压力蒸汽灭菌指示胶带封包,包内放置化学指示卡,检测灭菌效果，确保灭菌合格率１０0%,尽量减少使用浸泡消毒得器械。经常启盖得无菌盒,每４小时更换消毒灭菌。

６、严格执行《无菌技术操作规范》,手术医生与器械护士在手术中,手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时,应符合无菌操作要求,防止切口感染。

7、巡回护士应充分做好手术准备工作,尽量减少外出与走动，手术间得门不要随意打开。

８、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套,并用消毒液擦拭物体表面及地面,避免交叉感染。

9、手术室人员应熟悉各种消毒液得浓度、配制及使用方法,专人负责定期检测、更换。、01求要理处术手染感殊特按格严,时术手者患染传或术手染感殊特施实ﻩ

进行处理。所用得器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记,所用器械双灭菌,敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。、11术手持保，作工毒消、洁清好做时定、人定，度制洁清生卫实落真认ﻩ室清洁、整齐、有序。

12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次,并做好记录。、3１

医《按物废疗医,毒消末终得品物类各好做ﻫ疗废物管理条例》规定,分类收集,定点放置、处理。

九

感染手术得消毒隔离制 度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断与隔离种类。

２、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用,有利于环境、物品得消毒；暂不用得仪器、物体搬出室外,不易搬动得以大单覆盖，减少污染范围。、3意随得不员人护医，志标离隔有挂应均门后前间术手,中行进术手染感ﻩ出入。

4、严格限制手术间人数，禁止参观与实习。、５。术手加参排安不，者损破有肤皮ﻩ、６护回巡设各外内室,全齐备准次一量尽应物用术手,分充备准项各前术ﻩ士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递,防止交叉感染。、7如,触接得室外与中程过术手少减,间术手出进意随得不员人术手加参ﻩ确需外出,按术后处置办法处理后方可离开。、８规离隔毒消与程规作操术技守遵格严应,时作操术手行进在员人术手ﻩ

范,避免感染扩散。

9、进入手术间人员,应做好自我防护，特殊感染手术,室内工作人员应戴手套,穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过得针头、刀片等锐器。、01发,伤自免避、慎谨、准稳求力作操术手，衣术手层双穿员人术手ﻩ现手套有破损，立即更换。

11、特殊感染手术结束后,术者应更换全部着装,消毒浸泡双手,沐浴后方可从事其她工作。

1２、使用后得手术器械根据感染得不同微生物类型，选择消毒剂与消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡得设备,手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭,湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹,高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。、3１理处物废疗医按应等官器、织组变病得除切、物废疗医得生产中术ﻩ得相关规定执行;引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检,达标后才能重新启用。

1５、送病理检查得标本,应注明感染标本。

十

手术室安全管理制度

1、夜班与节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

２、剧毒、麻醉药品上锁,专人管理,使用后登记。

3、电器物品用后切断电源,要做到定期检查、维修,发现问题及时处

理,不得冒险使用。

4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭,交接班时检查。、５。管保人专,置放点定器仪密精ﻩ ６、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物,防止爆炸。

7、手术器械应准备齐全,保持良好得使用状态,特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥,以免潮湿而发生事故。、9,时灾火外意证保,置位闸电要主、点地置放、法方用使得器火灭握掌ﻩ能迅速控制险情。、０1。电、水、窗、门好关时随ﻩ

十一

手术室交接班制度

1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位,严格遵照护士长安排与手术通知，对病人进行手术护理工作。、2接在。告报班交读阅,室科入进钟分５１前提者班接，班接交时按班每ﻩ班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班得各项工作,遇有特殊情况，必须做详细交代,与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单,处理好用过得物品,白班为夜班做好用物准备,以便于夜班工作。、4,题问现发如时班接。问查即立应，清不待交品物、械器现发如,时班接ﻩ

应有交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失,应有接班者负责。交接班不清得,由双班共同负责。

5、交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时,带教护理人员或护士长要负责修改并签名。、６报班交班夜取听地真认肃严应员人体全,持主长士护由班交体集会晨ﻩ告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清,如交待不清不得下班。、7 ：容内班交ﻩ(1)手术间得固定物品,如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。)2(。况情用使得器仪、械器备常与品药救抢、料敷ﻩ（3）手术总数，择期手术量及急症手术量,急症手术术中情况。

（4）交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，就是否达到清洁、整齐得要求及各项工作落实情况。

十二

手术室接送患者制度、1

室术手ﻫ工作人员按手术通知单要求得时间,择限期手术须提前 10 分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。、２

暖保意注中途，车平用应者患送接ﻫ与防护,防止碰撞、坠床,推送应平稳,搬动要轻巧,病情危重得患者应由主管医师护送。、３

名术手、号床、龄年、别性、名姓者患对核细仔ﻫ称（注意执行《保护性医疗制度》)、手术部位、手术时间。、4

检ﻫ查术前医嘱执行情况,如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。、5

、品用液输、历病带携求要术手据根ﻫ

X 光片及其她特殊用品与病房护士交接登记、签字。

6、患者进手术室前,必须更换干净得病员服、戴手术帽(注:病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣,宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉,可不穿病员服,此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术,不得将病人衣物带入手术室。、7

术手上单知通术手据根ﻫ间得编号,将患者安排在手术间内,自行步入手术室得患者,更换手术室鞋帽后,护送到手术间，巡回护士再次查对。

8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护,防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候,必须时上约束带。出现坠落伤害,追究参与手术工作人员得责任。

９、手术结束后,由手术室人员与手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其她需要监护得特殊患者,术后送重症监护病房。、0１

液输持保,征体命生者患察观密严中途送护ﻫ管道及各种引流管在位通畅,防止脱落。、11

或士护任责房病与ﻫ值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项与携带物品,交接清楚并签字。

十三

手术室仪器设备管理制度

１、按规定进行仪器设备申购、请领、使用与报废。

2、由专人保管，有账册,定期检查,帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施,使用后立即放回原来得位置。

３、建立设备档案。应把设备仪器得名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人与使用科室等填写在专用得登记本上。

4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器得使用原理、操作步骤、清洁消毒与保养方法,做好使用前培训。

5、建程序操作卡挂在仪器旁,随时提供操作提示。

6、建立设备管理登记本,记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

７、使用后立即清洁,拆洗得配件应及时安装,防止零件遗失。

8、根据厂商说明书得仪器消毒灭菌要求,采用合适得消毒灭菌方法。

9、定期检查保养,发现问题及时请专业人员维修。

１0、贵重、精密仪器一般不外借,紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意,并登记后方可外借。

１1、管理人员要熟悉掌握所管辖得各种仪器设备得使用操作规程,精心维护,提高仪器得完好率、使用率。

12、在设备使用过程中出现得障碍或设备某一部件得故障,宜做好登记与交班,及时维修,使设备处于完好备用状态,防止影响再次工作。

十四

手术室药品管理使用制度

1、设立药物室、药柜,专人负责管理,统一领取药品。、２标显明有并,放存位定,号编序顺按,置放别分、质性、类种品药据根ﻩ志,每日检查,保证随时应用。

３、根据手术所用得药品量，设定基数,基数不宜过多，以免积压过期变质。

4、麻醉药、剧毒药必须上锁,建立严格得领取、交接班制度。每天清理处方与基数,发现不符及时追查。、5急救抢利以，数基定一持保，充补时及,查检日每,置放点定品药救急ﻩ需。、6药内瓶与签标瓶药、期过、色变、淀沉有如,量质品药查检,点定期定ﻩ品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用,确保用药安全。

7、熟悉常用药品得名称、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等,以利抢救配合。

８、熟练掌握各种消毒剂得有效浓度配制方法、使用方法,做到正确使用。

9、用药时,严格执行查对制度。

1０、麻醉中特殊用药,须经负责麻醉得医师同意后才可应用。

十五

手术室医疗差错事故防范制度

1、手术室工作人员要有高度得责任感，不得擅离职守,必须严格执行查对制度,杜绝差错事故。因擅离职守印发后果,视情况轻重,予以处理,后果严重得停职或调离工作岗位。

2、严格执行接送病人制度。、3。位部术手对核真认应,术手官器性称对遇ﻩ、4遵，念观菌无强加,规常作操菌无室术手行执格严，员人术手加参有所ﻩ守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。

5、根据手术部位,正确摆放体位,定时观察受压部位、肢体末梢血运

受压情况,约束带不可过紧,避免神经损伤。、６。内口创在留遗物器止防,度制点清品物术手行执格严ﻩ 7、严格输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后得反应,保留空安瓿至术后,血袋至 24 小时候，以备核查。

８、使用电刀时正确接好电源,调节好输出电流量。将接触患者得电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏得肌肉丰富部位,避免患者身体其她裸露得部位直接接触手术床得金属部分,以免灼伤皮肤。

9、使用得热水袋应有外套,盖要扭紧,成人 60℃--7０℃,小儿 40℃--50℃，不可与皮肤直接接触。、01灼免避,症应适、法方用使、度浓其握掌确准要,时液毒消用使中术手ﻩ伤角膜、粘膜与皮肤。

11、使用气压止血带应掌握禁忌症与适应症,严格按操作规程执行,避免给患者带来损伤。、2１制限、麻毒。充补、查检时随，理管得械器与品药、品物种各强加ﻩ与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人专管、定点放置、数目固定、标记明确。、3１、锯电如(械器殊特，态状用使得好良持保，全齐备准应械器术手ﻩ除颤器)应提前准备，以免因此而造成意外。重大手术或新开展得手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检查器械得准备情况。开展新得手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况得讲座,以达到手术得默契配合。

十六

手术室卫生清洁制度

1、手术室均采用湿式清扫。、2。内入后净干拭擦、装包除拆先应均,备设、品物得区制限入进有所ﻩ、３车醉麻、车械器、床术手、灯影无间术手拭擦布湿洁清用前术手次每ﻩ等表面一次,地面用含氯消毒液湿拖一次。

4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。、５物弃废、物污有所除清,次一拭擦底彻液毒消氯含用,后束结术手台每ﻩ等，保持手术间洁净整齐。

6、感染手术后,按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。

7、手术室专用鞋一用一消毒,鞋柜每周擦拭一次。、８。换更时随染污或湿潮,次两换更周每服被间术手ﻩ 9、接送患者车床每日清洁,消毒车轮,被服每周更换两次。、01大行进品物内室及柜壁、门、壁四得室术手对。次一除扫打底彻周每ﻩ扫除,全面进行清洁、消毒及各种消毒液得处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。

11、污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。

十七

实习生管理制度

１、实习生必须严格遵守《实习生守则>>,做到医德良好，救死扶伤,医风严谨,工作勤奋，虚心好学,遵纪守法,服从医院管理及安排。

2、实习护士进入手术室，必须仪表端庄,衣帽整齐,不穿响底鞋,不戴首饰及耳环,不化浓妆。

3、树立全心全意义为人民得医学职业道德,以患者为中心,对病人有爱心、耐心,责任心,细心。

4、正确处理好患者与医务人员得关系,严禁索要病人财物,违 反职业德规定或有违纪行为,按医院规定处理,并停止实习。

5、严格遵守操作规程与查对制度,在带教老师指导下操作,工作时严肃认真，注意力集中,杜绝差错事故发生。

6、加强组织纪律性,学生请假必须出以书面请假,病假必须持有医院疾病证明书,经校方及护士长同意方可,擅自不上班,按旷工处理。

７、实习期间不准喝酒闹事,严禁打架斗殴,严禁赌博吸毒,注意个人安全,防止意外事故发生。

8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试,有护士长或带教老师对实现表现写出鉴定。

十八

手术安全核查制度

１、手术安全核查就是由具有执业资质得手术医师、麻醉医师与手术室护士三方(以下简称三方）,分别在麻醉实施前、手术开始前与患者离开手术室前，共同对患者身份与手术部位等内容进行核查得工作。

2、本制度适用于各级各类手术,其她有创操作可参照执行。

３、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查得内容及流程。

(1)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者

过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(2)手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况得核查由手术室护士执行并向手术医师与麻醉医师报告。

（３)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血得核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

７、术中用药、输血得核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室得负责人就是本科室实施手安全核查制度得第一责任人。

1０、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况得监督与管理，提出持续改进得措施并加以落实。

九十ﻩ 十九

手术风险评估制度

为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者手术效果得到科学

客观得评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异得不同制定出适应每个患者详细、科学得手术方案,当患者病情变化得时候能够及时调整修改手术方案,使患者得到及时、科学有效得治疗,我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

表估评险风术手照按人病对应士护回巡、师醉麻、师医管主前术、三ﻫ内容逐项评估,根据评估得结果与术前讨论制定出安全、合理、有效得手术计划与麻醉方式。必须做好必要得术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临得风险,并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥２分时,必须在科主任得组织下进行科内甚至院内会诊,由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定得,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要得知情告知。

ﻫ五、手术风险评估填写内容及流程

（一)、术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下:

(1)手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:Ⅰ类手术切口

(清洁手术)、Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术)、Ⅳ类手术切口(污染手术))２（）级分 ASＡ(级分醉麻ﻫ

术手ﻫ风险分级标准根据患者得临床症状将麻醉分为六级。

Ｐ1:正常得患者;p２:患者有轻微得临床症状；p3:患者有明显得系统临床症状;p4:患者有轻微得明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术得患者将不能存活;p6：脑死亡得患者。

(３)手术持续时间

手术风险分级标准根据手术得持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“ □”打“√”。

(4)手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

（５）随访:切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写。

二十

手术标本管理制度

１、凡与术中切下得标本,由器械护士交由巡回护士装入合适得标本袋内,由巡回护士核对后填写病历袋标签,注明病人姓名、科室、床号、住院号及标本名称，妥善保存。、2，接交面当师医术手与后对核同共士护回巡与士护手洗由，后束结术手ﻩ并在标本登记本上签字,巡回护士在手术患者交接记录单上注明标本名称并签字。

３、手术标本由手术医师加入 4％甲醛溶液固定并再次核对，项目填写就是否齐全,并在标本登记本上签名后取走标本,由病房护士送病理科。、4人专由袋理病入装，后单请申理病好写填士护回巡由,理病速快做需如ﻩ送病理科。

５、快速病理结果出来后，由病理科打电话通知病理结果,接听诊断报告时,必须在接听记录本上记录时间,报告人姓名，报告结果以及接电电话姓名。

6、手术中需要做细菌培养或涂片时,应有手术医师事先开好化验 单并记账,标本取下后由专人立即送检;７、遇有意外情况及时向护士长报告。

二十一

手术室工作防护制度

手术室安全防护制度

一、防止接错患者 1、到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位(何侧)及手术时间。

2、患者接到手术室后，须送到指定手术间,由该室巡回护士第２次核对以上各项。

3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第 3 次核对以上各项。

二、防止摔伤患者 1、接送患者出入门边时,注意保护患者头部及手足,防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时,需有人扶住车身,防止滚动摔伤;移动患者至手术床或运送车时,需有人扶住车身,防止滚动摔伤；运送途中,拉上床挡，护送员手推床头,脚在前，头在后以利观察与保持患者搬运患者时,动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2、患者(尤其就是小儿、躁动者)躺在手术床等待手术或等待护送时,应有护士床旁守护,必要时上约束带,防止坠床;清醒患者可进行安全知识教育。

3、全麻诱导期得患者应有人在床旁照顾,注意患者肢体位置,防止挤压撞伤,必要时上约束带。

4、经常检查接送车性能,保持状态良好,防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误 1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术,应在手术单上注明何侧并做标示。

２、在手术开始前,手术者必须核对患者,并按病历记载、Ｘ线片等再次核对手术部位 四、防止用错药 1、使用任何注射药物,应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。

2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问,严禁使用。

3、用过得空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃,以备查对。

4、局麻加肾上腺素时,应事先问明剂量再加药。

5、器械台上应有盛局麻得专用杯,以免与其她药物混淆。

6、执行口头医嘱用药时,要复诵一遍,并及时记录。

五、防止输错血

１、护理员负责取血,每次只能取一名患者所需得血液。

2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单就是否一致,防止取错血。

３、严格查对制度,取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期,做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

４、密切观察输血后反应,及时发现异常。

5、输血后得储血袋放 4℃冰箱保留 24 小时，然后毁形弃之。

六、防止烫伤、烧伤

１、使用热水袋时,要有外套、盖子拧紧,保证不漏水。清醒、能活动得成人,水温为 60～70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为 40~50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾,放好后应经常检查。

2、使用电灼器时,应将接触患者得电极板蘸湿盐水,电极板要平坦,紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏得肌肉丰厚处,防止电极板灼伤患者。患者身体其她部位避免与手术床上得金属部分接触。要正确接好电源。

3、使用化学药品时,要注意掌握浓度、剂量及方法,避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术得消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。

4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时,若被消毒液浸湿应及时更换,尤其就是小儿,以避免灼伤。七、防止创口感染

１、所有手术人员应加强无菌观念,熟练无菌技术,严格执行手术室无菌技术操作常规。

２、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室得人数。手术人员进入手术室后,应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门, 以免尘土飞扬。

3、手术人员应经常注意自已及她人有无违反无菌技术,发现时应立即纠正。

４、凡耐高压得手术物品一律采用高压蒸汽灭菌,否则,用低温蒸汽或气体消毒灭菌,不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时,严格按使用说明执行,每次消毒应在盒外注明消毒日期与时间,并签名。

5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥,可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

6、手术进行中若有可能污染时,应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

7、先做无菌手术,后做污染手术,有条件时,应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间,以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

８、加强手术技能得培训,尽量缩短手术时间,减少组织创伤。若手术时间超过 6 小时,手术切口周围应加无菌巾。

9、施行感染手术得人员,手术后应立即离开手术间。不可随意走动。

八、防止燃烧、爆炸意外 1、手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

2、氧气瓶口、压力表上应防油、防火,不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕,应立即关好阀门,保持瓶内压力在４90kpa 以上。

３、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置得安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其她设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口,防止电线短路。

4、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

5、加强火警意识教育,熟知主要电闸开关位置,掌握灭火器得正确使用方法,定点放置灭火器材,确保在发生火灾时,能迅速控制险情,保持安全通道畅通无阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械,并检查其性能就是否良好、配件就是否齐全、数量就是否充足。

2、手术开始前,器械护士应再次检查器械就是否正确、适用。发现配件不齐,及时通告巡回护士进...

第三篇：手术室规章制度及岗位职责

目 录 第一章 手术室护理工作制度

一 护士素质

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法 三 手术室管理制度 四 手术室工作制度 五 手术物品清点制度 六 手术室查对制度 七 手术室感染监控制度 八 手术室消毒隔离制度 九 感染手术的消毒隔离制度 十 手术室安全管理制度 十一 手术室交接班制度 十二 手术室接送患者制度 十三 手术室仪器设备管理制度 十四 手术室药品管理使用制度 十五 手术室医疗差错事故防范制度 十六 手术室卫生清洁制度 十七 实习生管理制度 十八 手术安全核查制度 十九 手术风险评估制度 二十 手术标本管理制度 二十一 手术室工作防护制度

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度 二十三 压疮的防范管理制度 二十四 手术室压疮预防 二十五 手术室访视制度 二十六 体位摆放制度 二十七 手术部位标识制度 二十八 手术确认制度 二十九 手部卫生管理制度 三十 防范导管滑脱管理制度 三十一 手术室与病房护理交接登记制度 三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度 三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度 三十四 抢救工作制度 三十五 输血查对制度 三十六 患者身份识别确认制度及措施 三十七 腕带标识制度 三十八 坠床的报告制度

第二章 岗位职责

一 手术室护士长职责 二 手术室主任护师职责 三 手术室主管护师职责 四 手术室护师职责 五 手术室护士职责 六 手术室主班护士职责 七 手术室巡回护士职责 八 手术室器械护士职责 九 手术室值班护士职责 十 手术室器械室护士职责 十一 手术敷料室护士职责 十二 手术室护理员职责 十三 手术室卫生员职责 十四 手术室监控护士职责

第三章 手术室护理工作流程、应急预案及程序

一、手术中物品清点不清时的应急预案及流程

二、手术中发生电灼伤的应急预案及流程

三、术中输错血的应急预案及流程

四、手术开错部位时的应急预案及流程

五、术中给错药的应急预案及流程

六、病人坠床时的应急预案及流程

七、接错病人的应急预案及流程

八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)的应急预案及流程

九、防止手术中病人压疮的预案应急预案及流程

十、被困电梯时的应急预案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时的应急预案及流程

十二、术中吸引器故障的应急预案及流程

十三、手术室中心供氧突然停止的应急预案及流程

十四、发生火灾的应急预案及流程

十五、停水和突然停水的应急预案及流程

十六、停电和突然停电应急预案及流程

十七、输液、输血反应的应急预案及流程

十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时的应急预案及流程

十九、药物过敏性休克的应急预案及流程

二十、关于封存反应标本的应急预案及流程 二

十一、手术室与病房、ICU护理交接流程 二

十二、急诊与病房、ICU、手术室护理交接流程 二

十三、手术确认工作流程 二

十四、输血的核对程序

一 护士素质.(一)仪表、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。(二)、仪态、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。2、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求(三)、工作行为、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。3、耐心询问，实行首问、首迎负责制。、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

5、工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

6、不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。

7、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

8、护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

9、上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法

(一)护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I(二)不良事件分级、警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。(三)护理不良事件报告流程

1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。、护士长应及时了解情况，于24 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施。、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。(四)管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。

1、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。2、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。

3、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。

手术室管理制度

1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理，与手术无关人员一律不允许入内。手术室工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。

2、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。病员进入手术室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。

3、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。

4、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。

5、每天手术前、后，用消毒液各擦拭1次无影灯、器械车、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。每周对所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。

6、新风机组滤网应定期清洁；回风口过滤网每周清洁一次，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。定期检查回风口过滤网每年更换一次； 发现污染和堵塞及时更换，并记录。

7、定期对洁净手术室的物表、手、空气进行监测，其监测方法及结果的 判定应符合要求。设专人每天检查控制板上空调显示的数据，每周检测空调系统运行情况。设专人做好层流维护保养工作，建立维护保养日志。

8、根据季节变换，相应调控适宜温湿度；做好层流手术室的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使用安全通道位置。

9、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室。

10、择期手术通知单应于术前一日上午11点以前送交手术室，口头通知无效。手术室护士长安排参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。

11、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。

12、按医院规定实习、进修医师不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。

13、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底清洁地面，清除污染、敷料和杂物等。

14、手术室人员应严格执行《手术安全核查制度》；要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。

15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事。

16、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。

17、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。

18、手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

手术室工作制度

1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。

2、接手术患者时，需带病历并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况，防止差错。

3、准备器械时，应检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包者和手术包名称。

4.需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。

5、密切配合手术，正确执行医嘱。

6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。

7、手术使用的器械和敷料，及时送供应室处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。

8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。

9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管。器械类定时检修，做到急救药品、器械、仪器齐全、性能良好，保证使用。

10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。

11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。

12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。

五 手术物品清点制度

1、器械护士应比手术医生早15—20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。

3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。

4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。

5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。

6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。

7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。

8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。

9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。

10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查 找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。

11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。

12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。

13、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。

14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。

15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

六 手术室查对制度

1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，防止差错事故发生。

2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天（同上午或同下午接台）要进行的手术，要格外查对。

3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。

4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。

5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。

6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次核对，确保无误。

7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。

8、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。

9、术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。

10、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。

11、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。

12、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。

七

手术室感染监控制度

1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组，负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关系的各个环节进行检测管理，制定有效的对策和预防感染措施。

2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。

3、防控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标示醒目；进入手术中心的工作人员与参观人员，必须按规定着装；严格限制室内人员数，避免非手术人员进入。

4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气进化，每周有固定的卫生日，保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。

5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应按《消毒技术规范》要求进行操作。对不常用的器械要定期消毒，以备紧急状态时使用安全，有专人负责（可制作备用包）。

6、定期检测消毒器具：如紫外线灯的消毒效果，每周监测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度。

7、做好环境、物品的微生物学检测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养。

8、正确采集标本，及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时，随时采样

9、及时了解检测结果，对感染因素进行分析，一旦发现违反操作或存在感染的危险因素时应立即采取做措施，予以纠正。

10、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料的储存、统计、整理、评价和信息上报工作。

11、加强一次性医疗用品的使用和回收处理监管，严禁重复使用。

12、监督、管理医疗废物的处置，必须按《医疗废物管理条例》执行，做到无害化处理。

八 手术室消毒隔离制度

1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。

2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。

3、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。

4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。

5、专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。

6、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。

8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。

9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。

10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。

11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。

12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。

13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。九 感染手术的消毒隔离制度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。

2、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒；暂不用的仪器、物体搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。

3、感染手术进行中，手术间前后门均应挂有隔离标志，医护人员不得随意出入。

4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。

5、皮肤有破损者，不安排参加手术。

6、术前各项准备充分，手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。

7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中与外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。

8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。

9、进入手术间人员，应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。

10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎、避免自伤，发现手套有破损，立即更换。

11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后方可从事其他工作。

12、使用后的手术器械根据感染的不同微生物类型，选择消毒剂和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的设备，手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹，高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。

13、术中产生的医疗废物、切除的病变组织、器官等应按医疗废物处理的相关规定执行；引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启用。

15、送病理检查的标本，应注明感染标本。

十 手术室安全管理制度

1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

2、剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。

3、电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。

4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查。

5、精密仪器定点放置，专人保管。

6、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。

9、掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。

10、随时关好门、窗、水、电。

手术室交接班制度

1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。

2、每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，做好接班的准备工作。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

4、接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。

5、交班报告应由主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写记录单时，带教人员或护士长要负责审核并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。

十二 手术室接送患者制度

1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。

2、接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应由主管医师护送。

3、仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称（注意执行《保护性医疗制度》）、手术部位、手术时间。

4、检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。

5、根据手术要求携带病历、输液用品、X光片及其他特殊用品与病房护士交接登记、签字。

6、患者进手术室前，必须更换干净的病员服、戴手术帽（注：手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室。

7、根据手术通知单上手术间的编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。

8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候，必须时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员的责任。

9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送重症监护病房。

10、护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及各种引流管在位通畅，防止脱落。

11、与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。

十三 手术室仪器设备管理制度

1、按规定进行仪器设备申购、请领、使用和报废。

2、由专人保管，有账册，定期检查，帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施，使用后立即放回原来的位置。

3、建立设备档案。应把设备仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等填写在专用的登记本上。

4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器的使用原理、操作步骤、清洁消毒和保养方法，做好使用前培训。

5、建程序操作卡挂在仪器旁，随时提供操作提示。

6、建立设备管理登记本，记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

7、使用后立即清洁，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

8、根据厂商说明书的仪器消毒灭菌要求，采用合适的消毒灭菌方法。

9、定期检查保养，发现问题及时请专业人员维修。

10、贵重、精密仪器一般不外借，紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意，并登记后方可外借。

11、管理人员要熟悉掌握所管辖的各种仪器设备的使用操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率。

12、在设备使用过程中出现的障碍或设备某一部件的故障，宜做好登记和交班，及时维修，使设备处于完好备用状态，防止影响再次工作。

十四 手术室药品管理使用制度

1、设立药物室、药柜，专人负责管理，统一领取药品。

2、根据药品种类、性质、分别放置，按顺序编号，定位存放，并有明显标志，每日检查，保证随时应用。

3、根据手术所用的药品量，设定基数，基数不宜过多，以免积压过期变质。

4、麻醉药、剧毒药必须上锁，建立严格的领取、交接班制度。每天清理处方和基数，发现不符及时追查。

5、急救药品定点放置，每日检查，及时补充，保持一定基数，以利抢救急需。

6、定期定点，检查药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。

7、熟悉常用药品的名称、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。

8、熟练掌握各种消毒剂的有效浓度配制方法、使用方法，做到正确使用。

9、用药时，严格执行查对制度。

10、麻醉中特殊用药，须经负责麻醉的医师同意后才可应用。

十五 手术室医疗差错事故防范制度

1、手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。因擅离职守印发后果，视情况轻重，予以处理，后果严重的停职或调离工作岗位。

2、严格执行接送病人制度。

3、遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。

4、所有参加手术人员，严格执行手术室无菌操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。

5、根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运受压情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。

6、严格执行手术物品清点制度，防止器物遗留在创口内。

7、严格输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后的反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时候，以备核查。

8、使用电刀时正确接好电源，调节好输出电流量。将接触患者的电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富部位，避免患者身体其他裸露的部位直接接触手术床的金属部分，以免灼伤皮肤。

9、使用的热水袋应有外套，盖要扭紧，成人60℃--70℃，小儿40℃--50℃，不可与皮肤直接接触。

10、手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免灼伤角膜、粘膜和皮肤。

11、使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按操作规程执行，避免给患者带来损伤。

12、加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人专管、定点放置、数目固定、标记明确。

13、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械（如电锯、除颤器）应提前准备，以免因此而造成意外。重大手术或新开展的手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检查器械的准备情况。开展新的手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况的讲座，以达到手术的默契配合。

十六 手术室卫生清洁制度

1、手术室均采用湿式清扫。

2、所有进入限制区的物品、设备，均应先拆除包装、擦拭干净后入内。

3、每次手术前用清洁湿布擦拭手术间无影灯、手术床、器械车、麻醉车等表面一次，地面用含氯消毒液湿拖一次。

4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。

5、每台手术结束后，用含氯消毒液彻底擦拭一次，清除所有污物、废弃物等，保持手术间洁净整齐。

6、感染手术后，按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。

7、手术室专用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手术间被服每周更换两次，潮湿或污染随时更换。

9、接送患者车床每日清洁，消毒车轮，被服每周更换两次。

10、每周彻底打扫除一次。对手术室的四壁、门、壁柜及室内物品进行大扫除，全面进行清洁、消毒及各种消毒液的处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。

11、污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。

十七 实习生管理制度

1、实习生必须严格遵守《实习生守则>>,做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。

2、实习护士进入手术室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。

3、树立全心全意义为人民的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心，责任心，细心。

4、正确处理好患者与医务人员的关系，严禁索要病人财物，违 反职业德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。

5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。

6、加强组织纪律性，学生请假必须出以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及护士长同意方可，擅自不上班，按旷工处理。

7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。

8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试，有护士长或带教老师对实现表现写出鉴定。

十八 手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十九 手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程

（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“ □”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

二十 手术标本管理制度

1、凡与术中切下的标本，由器械护士交由巡回护士装入合适的标本袋内，由巡回护士核对后填写病历袋标签，注明病人姓名、科室、床号、住院号及标本名称，妥善保存。

2、手术结束后，由洗手护士和巡回护士共同核对后与手术医师当面交接，并在标本登记本上签字，巡回护士在手术患者交接记录单上注明标本名称并签字。

3、手术标本由手术医师加入4%甲醛溶液固定并再次核对，项目填写是否齐全，并在标本登记本上签名后取走标本，由病房护士送病理科。

4、如需做快速病理，由巡回护士填写好病理申请单后，装入病理袋由专人送病理科。

5、快速病理结果出来后，由病理科打电话通知病理结果，接听诊断报告时，必须在接听记录本上记录时间，报告人姓名，报告结果以及接电电话姓名。

6、手术中需要做细菌培养或涂片时，应有手术医师事先开好化验 单并记账，标本取下后由专人立即送检；

7、遇有意外情况及时向护士长报告。

二十一 手术室工作防护制度

手术室安全防护制度

一、防止接错患者

1、到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。

3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。

二、防止摔伤患者

1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2、患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

4、经常检查接送车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误

1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧并做标示。

2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位

四、防止用错药

1、使用任何注射药物，应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。

2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3、用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。

4、局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5、器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。

6、执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

五、防止输错血

1、护理员负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

4、密切观察输血后反应，及时发现异常。

5、输血后的储血袋放4℃冰箱保留24小时，然后毁形弃之。

六、防止烫伤、烧伤

1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为60～70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为40～50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾，放好后应经常检查。

2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。要正确接好电源。

3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术的消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。

4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

七、防止创口感染

1、所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。

3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。

5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

6、手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口周围应加无菌巾。

9、施行感染手术的人员，手术后应立即离开手术间。不可随意走动。

八、防止燃烧、爆炸意外

1、手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

2、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在490kpa以上。

3、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。

4、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。5.加强火警意识教育，熟知主要电闸开关位置，掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保在发生火灾时，能迅速控制险情，保持安全通道畅通无阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。

2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护士进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。

4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。

6、每年应进行器械大保养及检修一次。

十、防止气压止血带使用不当造成损伤

1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3、缚止血带的部位位于上臂上1/

3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤不完整者，缠绕止血带时，应将其背面直接接触皮肤，其里面（有塑料粘贴扣）朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘贴扣对皮肤的点式损伤。

4、工作压力，成人上肢压力为40kpa、下肢为80kpa，小儿上肢为30kpa、下肢为40kpa，对于过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力5~10kpa为宜。

5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带是否复原，防止气压止血带显示屏为零，而实际气囊未放气等意外故障，造成肢体长期受压。

6、止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1.5h，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。

7、抬臂或抬腿消毒时、消毒液会顺势流入束缚的止血带内、再加术中充气加压、容易造成消毒液对皮肤的灼伤。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱布填塞一圈、以阻挡消毒液流入，消毒完毕取下弃之。

十一、防止体位不当造成损伤

1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔10cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展＜90度，两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。

3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

4、加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3~5min/次。

十二、防止病理检查标本遗失或差错

1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台。若为较大的标本，标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。

2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交护理员立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标本登记本上签名。

3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位后，交于手术医生并在标本登记本上签字。

4、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度

(一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。压力因素: 如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整、皮肤擦伤等;营养因素:如全身营养障碍、营养摄入不足等;潮湿因素:如皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激;年龄因素:如老年人皮肤松弛干燥、皮下脂肪萎缩等。(二)评估压疮的严重程度

1.瘀血红润期 压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水范形成。水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。.浅度溃疡期 表皮水泡破损，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液注出；感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4.坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，及侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，可危及患者生命。(三)压疮事件发生后的处置

1.24小时内通知护理部到科室核查。而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。

2．填写皮肤压疮报告表，上报护理部。3.根据皮肤压疮危险性评分表进行评估。

4.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。5.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

6.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

二十三 压疮的防范管理制度

（一）三级监控制度

1.责任护士的监控。患者入院后，责任护士在2 小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估荼存寿患者全身情况进行评估。2.护士长的监控。护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，根据实际情况修定护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。

3.护理部的监控。护理部在收到压疮评估表后，护理部及时到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符;检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位。(二)压疮申报制度

对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。(三)严格执行交接制度

对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。(四)奖罚制度

院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理质量加分;发生在院内的压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。(五)护理会诊

对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。(六)考核及培训制度

各护理单元不定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。

二十四

手术室压疮预防

1.术前评估病人，包括患者的营养状况、心理状态，手术部位及体位，手术方式，是否输血等，找出可能发生的危险因素，做到心中有数。

2.合理摆放体位，注意保护病人皮肤，避免局部组织长时间受压。

3.注意手术铺单的平整，术中加强巡视，重点观察骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。

4.手术时间长的年老体弱、过度肥胖等病人应提前放置防褥疮垫，预防压疮发生。

5.手术病人无法更换体位，应在不影响手术的情况下2小时适当活动受压部位。

6.注意病人的保暖、防潮，避免引起病人血液循环不良，减少术中压疮的危险因素。

二十五 手术室访视制度

术前访视：

手术前一日由巡回护士到病房查阅病历，全面了解患者情况,去病房看望病人。

1、了解病人的情况

⑴一般情况： 生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。

⑵病史 ：包括现病史、既往史、手术史。

⑶其他 ：生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程序。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。

⑴确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。

⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。⑷ 说明手术服装与病房服装的不同。

⑸ 询问患者的不安和担心的事情。

（6）给予病人鼓励的话语。

（7）与患者交流的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。

⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。术后回访：

1．术后1～2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术室的评价。

2、了解病人术后精神状态、有无皮肤灼伤、体温是否正常，如有异常情况，及时报告医生。

二十六 体位摆放制度

目的：手术体位指术中患者位式，由患者卧姿、体位垫使用、手术床使用3部分组成。正确安置体位，使最佳手术部位暴露，麻醉师便于观察病人生命体征变化，病人在手术全过程中尽可能舒适体位。

原因：长时间处于一种特殊体位，手术本身的刺激使机体处于应激状态，致使皮肤抵抗力下降，又 因手术使组织器官耗氧增加，皮肤处于缺氧状态，负重点、骨隆起处极易形成压疮。

做法：正确安置患者的手术体位，是手术室护士的基本要求，是手术成功的基本保证。术前巡回护士应用熟悉手术体位备齐所需物品，如体位垫、软胶垫、海绵垫，避免摆放体位时临时那取或用包布代替，与麻醉师、手术医师一起认真查对手术部位、体位，固定牢靠。铺棉质中单，干燥、柔软整洁，按人体力学要求体位负重点、支点，摆放舒适。安置原则：

１、患者安全舒适，骨突隆起处置软垫或防压疮垫，摩擦较大部位衬以软垫、油纱，减小剪切力。

２、充分暴露手术部位，保持手术体位固定。３、保持呼吸道通畅，呼吸运动受限。

4、大血管神经不能受压，保持静脉血液回流良好。

5、上肢外展不得超过90度，保护下肢腓总神经不可受压；俯卧时小腿下垫一三角垫，使足尖自然下垂。

6、摆放体位时，告知麻醉师、手术医师做好相应准备，移位时动作轻缓，用力协调一致。

二十七 手术部位标识制度

1、手术病人手术部位必须做好标识，术前由手术医师用不褪色笔在手术部位进行标识，以“+”作为标识标志。

2、主动邀请患者及其家属参与对手术部位共同确认。

3、手术室工作人员在接病人时，依据手术通知单和病例与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。

4、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前应进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标识，经反复核对后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三方“确认”。

二十八 手术确认制度

1、接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

2、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

3、接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。

4、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。

5、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。

6、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

二十九 手部卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水提倡用洗手液手。

3、重点部门如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙 头开关。

4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设 施（烘手机）应避免造成二次污染。

6、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消 毒双手代替洗手。

9、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病 人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

三十

防范导管滑脱管理制度

（各类管道脱出的预防与应急预案）

一、各种管道脱出的预防

1.转运前，确认管道种类、位置，妥善安置各种管道，确保转运安全。2.转运过程中管道处理，注意管道勿逆流，尽量靠近病人躯体。3.发生管道脱出或断裂时，及时报告医生、护士长，同时及时采取有效抢救措施，防止给病人带来更多伤害。4.及时准备交接班，严防遗漏。

5.发生问题后，科室质控组认真分析原因，提出整改措施，严格执行。

二、静脉输液管脱出

1.预防措施：穿刺处固定紧密、牢固，（病房已置好的Y型留置针旋紧肝素帽一端），接紧三通，延长管连接处，做好入科、出科评估，转运时悬挂输液袋，严防倒置。

2.应急措施：及时关闭输液开关或按压穿刺处，检查脱开处或穿刺处，遵循无菌原则是否需要更换输液管道，重新留置针头。若有渗出肿胀，拔出针头，压住穿刺处，穿刺部位不同采取不同按压时间。

三、胸腔引流管连接处断开、脱出

1.预防措施：转运时，在床旁妥善固定好胸腔引流瓶，或以钳子夹闭胸腔引流管近心端，连同胸腔引流瓶一同搬运。

2.应急措施：迅速反折近心端引流管，或者堵住引流口，遵医嘱立即送回手术室处理。

四、尿管脱出

1.预防措施：专人看管，关闭流量开关，防反流，置于病人身体近侧可见处。

2.应急措施：检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿管有无渗血损伤，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现及时汇报，遵医嘱执行。

五、胃管脱出

1.预防措施：紧密连接，固定牢靠，专人负责。2.应急措施：

（1）遵医嘱，清洁鼻孔，术前病人、非食道、胃肠道术后病人从另一侧鼻孔重新插入。

（2）其余情况立即报告麻醉医生、手术医生，在医生干预下积极处理，以免造成吻合口漏或其他严重并发症。

三十一 手术室与病房护理交接登记制度

（一)根据患者手术时间，手术室的护士持接送患者核对单到病房接手术患者，提前 30 分将患者接到指定手术间。

(二)认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术 名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。

(三)检查术前准备是否完善，如:禁食禁水、灌肠导尿、插管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。

(四)与病房值班护士认真交接手术所需物品，如病历x线片、特殊用药等并在核对单上签字后带入手术室。

（五)若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准 备后由手术室护士接入至手术室。

(六)接台手术，提前30 分钟电话通知有关病房作准备。待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。

(七)患者接入手术问后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。(八)手术结束后，巡回护士与主管医生交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等核对后在接送患者核对单上签名，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

(九)接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如:神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度

ICU 医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接，全面了解患者的情况。(一)一般情况

患者的姓名、年龄及其他有关资料。(二)麻醉前状态

1.简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治情况、实验室检查结果及其他有关资料。

3.患者对术前用法反应及监护导管置入情况。(三)麻醉情况

1、麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

2、麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物的使用，正性肌力药物的使用、低体温等。

3、麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期输入量、围术期尿量等。

4、目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

5、预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

（四）手术情况

1、所施手术及术中所遇到的问题。

2、术后应特别注意观察的问题。

3、预测可能遇到的问题，如止血问题、血液制品补充等。

三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度(一)需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士备好手术间及器械等。

(二)急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型击手术名称，整理好患者病历资料及药物。，门(三)急诊护士或医生(病情危重者必须有医生陪同)护送患者到手术室。(四)急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。(五)急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。

三十四 抢救工作制度

(一)提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

(二)各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

(三)护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

（四）密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写«危重患者护理记录》，记录时间准确。

(五)在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在拍于口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行;保留安额，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

（六）特别护理患者需要辅助检查时，必须有医护人员陪同。(七)认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。(八)做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

三十五 输血查对制度(一)抽血交叉配血查对制度

1、认真核对交叉配血单、病人血型检验单、床号、姓名、性别、年龄、病区、住院号。

2、抽血时要有 2 名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。、抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、姓名、住院号，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4、血液标本按要提抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5、抽血时对交叉配血单与病人身份有疑问时，应与主管医生、高级责任护士重新核对，不能在错误交叉配血单和错误标签上直接修改，应重新填写正确交叉配血单及标签。

(二)取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误;血袋须、放入铺上无菌市的治疗盘或清洁容器内取回。

(三)输血查对制度

1、输血前病人查对:须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓 名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

2、输血前用物查对:检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用检查所用的输血器及

第四篇：手术室规章制度

《目录》

手术室管理制度 …………………………………………… 3-4页 洁净手术室管理制度 ……………………………………… 4-6页 手术室安全管理制度 ……………………………………… 6页 手术室安全核查制度 ……………………………………… 6-8页 手术室接送病人制度 …………………………………… 8-9页 手术室术中输血制度 …………………………………… 9-10页 手术室药品管理制度 …………………………………… 10-11页 手术室术中安全用药制度

……………………………… 11-13页 术中医嘱执行制度特别说明 ……………………………… 13页 手术物品清点制度

…………………………………… 13-14页

术中辅诊检查制度 ……………………………………………14页 手术室交接班制度 ……………………………………… 14-15页 护理差错事故登记报告制度 ………………………… 15-16页 危重病人抢救工作制度 …………………………………16-17页 手术室护士术前/术后访视制度 …………………………17-18页 手术标本管理制度

………………………………… 18-20页

手术室门禁管理制度 ………………………………… 20-21页 手术室参观制度 ……………………………………… 21-22页 手术室手术间管理制度 …………………………………22-23页 手术室值班室管理规定 ………………………………………23页 手术室护士准入制度 …………………………………… 24页 手术室交接班制度 …………………………………… 24-25页 外来医疗器械管理制度 ………………………………25-26页 手术室无菌物品管理制度 …………………………… 26-27页 手术室患者压疮管理制度 …………………………… 27-28页 手术室职业防护制度 ……………………………… 28-29页 手术室患者跌倒报告制度 ………………………… 30-31页 手术室工人制度 ………………………………… 31-32页 手术室一次性物品管理制度

………………………… 32-33页 特殊感染手术管理制度手术室消毒隔离制度

…………………………… 35-38页

………………………… 33-35页

手术室仪器设备管理制度 ……………………………38-39页 手术室医疗设备管理、手术器械物品的存放规定…… 39-40页 围手术期患者安全管理制度

………………………… 40-43页

手术部位标示制度 …………………………………… 44页 手术患者身份识别制度 ………………………………44-45页 手术室卫生清扫制度 …………………………………… 45页 手术室医疗废物管理制度

…………………………… 45-47页 手术室无菌操作原则…………………………………… 47-48页 手术室十大安全质量目标……………………………… 48-54页 手术室手消毒规定……………………………………… 54-56页 手术室洗手制度……………………………………………57-58页

手术室管理制度

一、凡手术室工作人员必须严格遵守无菌原则保持室内肃静和整洁。进入手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

二、进手术室见习、参观二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者应接受院方人员的指导、不得任意游走及出人。

三、手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管放在固定位臵。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

四、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。

五、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。

六、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因及时纠正。

七、手术室每周彻底清扫消毒一次每月做细菌培养一次包括空气、医务人员手、消毒后的物品

八、负责保存和送检手术采集的标本。

九、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急 诊手术须值班医师跟随患者一同进入手术室。

十、接手术病人时带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号服进入手术室.洁净手术室管理制度

一、环境管理

1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理。

2、洁净手术室不得使用有粉手套。

3、严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。

4、急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。

5、接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。

二、预防感染管理

1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。

2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。

3、手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。

4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。

5、每天手术前、后，及接台手术均用消毒液擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。

6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。

7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。

8、每天对回风口装臵清洗1次。

9、每周对回风网用500mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。

10、每月对洁净手术部空气、器材表面进行采样做细菌培养，对温湿度进行检测一次。并将结果登记备案。

11、每3-4个月将初效、6月中效过滤器更换1次。每年更换高效过滤网1次。

三、监测管理

1、手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作整改小结。

2、空气洁净度监测采用“多点布控采样”检测法。

四、设备管理

1、设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行情况。

2、设备科专人做好维护保养工作。建立维护保养日志。

3、洁净急诊手术间的送风系统，应24h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。

4、其他手术间至少应在术前30分钟将层流打开，维持低速运行状态的手术间，术前30～40min调至高速运行。

5、长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3h开机运行。

6、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。

7、做好层流手术室的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使 用、安全通道位臵。

手术室安全管理制度

一、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。

二、手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。

三、手术室电器设备，如电刀、插座应定期检查。手术结束时及时切断电源。

四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。

五、妥善保存标本，及时送检并记录。

六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。

七、定期检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。

手术室安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、护理部对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术室接送病人制度

接送病人一律使用平车，按平车运送法转运，运送途中上好护栏并妥善约束，注意保暖，保护病人头部及手足，防止撞伤、坠床；保持输液输血及各种引流通畅，防止脱落，保证病人安全。

一、接病人

1、平诊手术由巡回护士提前电话通知相应科室，然后持手术通知单到病房与责任护士详细交接清楚并在交接记录单上双签字，方可接入手术室。

2、接台及急诊手术持手术通知单，于手术安排时间提前接病人入手术室。

3、严格执行查对制度，仔细核对病人病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、手术名称、手术部位（侧向）、手术标识及手术用物等。

4、检查术前准备情况，包括禁食、术前用药、备皮情况、手术同意书、手术审批书、输血同意书；病人须更换清洁病员服，贵重物品如饰品、手表、现金及假牙等勿带入手术室；有伤口者更换敷料，有引流袋（如尿袋）者须更换后才能入手术室。

5、与病房护士共同清点带入手术室的物品（如病历、X片）及药品，病人私人物品不得带入手术室。

6、与患者家属再次核对相关信息，做好环境介绍。

7、在手术室交换厅给患者戴上手术帽，再次核对。送入手术间，做好心理护理，约束病人。

二、送病人

1、送病人前，提前通知相关科室。擦干病人切口周围血迹，固定好引流管，贴好标示。为病人整理衣容。离开手术间时做好安全核查工作。

2、重危病人运送途中须有手术医生陪同。

3、与病房护士详细交接并签字。交接内容：病人意识、病人术中情况、引流管、静脉通道、出入液量、所带物品、药品及术后（麻醉后）注意事项等。并在交接记录单上双签字。

手术室术中输血制度

一、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。

二、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，用取血箱取血，以免发生差错。

三、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等，取血人在血库查对1次，麻醉医师与巡回护士查对1次，输血或加血者查对1次。

四、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，立即停止输血并保留余血备查。凡输两个以上供血者的血液时，应在两代血之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。

五、输血毕，保留血袋24小时于冰箱内，以备查对。

六、输血后将标签规范粘贴于手术护理记录单备查，配血单上双方签字。

七、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单。

八、建立取血登记本。

九、输血时严格执行三查十对。

手术室药品管理制度

一、手术室设立急救药品柜，并指定一名护士专门负责药品管理。

二、急救药品两班交接，查对清点并登记，每周专人查对清点。

三、手术室护士对药名，剂型，外观等相似相近的药品具有识别能力。

四、有误用风险的药品，肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。

五、手术过程中使用的安瓿应保留至手术结束，再次核对无误后方可丢弃。抢救病人时使用的安瓿应保留24小时方能丢弃。

六、肌注、静脉用药须与外用药分开放臵，易燃易爆药品、对人体有损害的药品应妥善保管，远离火源或人群，并写有明显警句提示他人。

七、麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由麻醉护士管理，每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符及时查明原因。（或麻醉医生专人专柜专锁管理），普通药有基数，由管药护士管理，每天下午3点钟接药并登记。

八、需要低温储存的药品应臵于冰箱内保存，每周定期清理一次，保持冰箱内整洁。

九、药品基数不应太多，以免过期。一般常用药品实行每天药房发药制，麻醉药、贵重药则根据每天使用情况领取。

十、定期检查药品柜的基数，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决销毁丢掉，不得使用。

手术室术中安全用药制度

一、坚持查对制度，给药时严格执行三查八对。三查：操作前查、操中查、操作后再查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。

二、手术中给药多为口头医嘱，护士复诉一遍确认无误后，双人核查药物正确，再和医生确定医嘱无误后方可使用。

三、手术室用药要求快速、及时、准确，抢救病人时更是分秒必争，护士应熟悉常用药品的药理作用、用途、剂量、用法、不良反应和配伍禁忌，以利于及时抢救。

四、抢救时用药复述医生口头医嘱后给药，空安瓿保留24小时，抢救结束后据实补记。

五、用药后要密切观察病人用药后反应及病情变化。

六、掌握正确的给药途径和使用方法，用药前查看药物皮试结果，阴性方可给药。用药时要检查药物有效期及有无变质，检查液体的质量，无误后方可使用。

七、液体内加入药品时，要标明加入药品的名称和剂量。输血时禁止加入其它药物。

八、在加压输血、输液时，严密观察，以防大量气体进入，形成空气栓塞。

九、抢救药品用后及时补充。应保持一定的基数，定期检查、定位排列、定位存放，随时使用登记。

十、高危药品标识醒目，单独存放。

十一、手术室外用消毒剂较多，护士必须了解每种消毒剂的用法、有效浓度、消毒的时间以及对人体和物品有无损害的特点，同时指导其他有关人员正确使用。

十二、术前30分钟使用的抗生素必须要有临床科室医嘱执行单，并有皮试结果及护士签名。若使用了的必须在医嘱执行单上登记并入病历保留。

术中医嘱执行制度特别说明

1、术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，再次和医生确定医嘱核对无误后方可使用。

2、用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

3、执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

手术物品清点制度

一、手术开始前器械护士整理器械台，与巡回护士共同清点器械、敷料等数目每次2遍，做到核查----记录，巡回护士将数字准确记录在器械清点单上，术中临时增加的器械或敷料应及时补记。当关闭体腔或深部创口前巡回护士、器械护士应再次清点记录单上各物品并与术前登记的数字核对无误，缝合至皮下时，再清点1次。

二、清点物品前巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。

三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回缝扎线的残端，医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得堆放在手术区。

四、深部手术填入纱布、纱垫或留止血钳时术者应及时报告助手或器械护士防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿 切开引流时创口内填入的纱布、引流物应将其种类、数量记录于术中护理记录单上

术毕手术医师再将其记录于手术记录内取出时应与记录单数目相符。

五、体腔或深部组织手术时宜选用显影纱布纱垫。

六、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品均应及时拣起放在固定地方未经巡回护士允许任何人不得拿出室外。

术中辅诊检查制度

一、凡术中需进行有关辅诊检查如摄片、造影、穿刺活检、冰冻切片、超声与内窥镜检查等，均应手术前一日由主管医师与有关科室联系，做好充分准备，指派专人配合。

二、术中进行辅诊检查时，巡回护士应协助做好联系和准备工作，并注意无菌管理。辅诊人员进入手术间前，应按规定更换服装，严格遵守无菌操作。

三、检查操作完毕后，及早做出报告，以缩短手术等待时间。

四、洗手护士须注意台上无菌管理，若标本需冰冻切片者，巡回护士应尽快将标本及检验单交与专人管理人员，专人管理人员及时送检。半小时取回冰冻报告交手术医生查看，严禁电话听病检结果。

手术室交接班制度

一、晨间交接班制度

1、每日7：55交班，由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。交手术室安全借物及仪器设备破损维修能否正常使用情况

2、交班时如有未完成的手术

3、值班者须按统一模式齐清晰，准确真实。

应按术中交班制度详细交接。

使用医学术语填写交班本，字迹整

4、护士长布臵当天工作及传达有关通知。

5、参加交班的全体人员必须服装整齐安静认真地听取晨会所交的所有问题以便做好准备。

二、术中交接班制度工作。

2、洗手护士在交接时应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时必须严格交接所有敷料和器械的数量。如出现问题交不清的由交班者负责，接不清的由接班者负责。

3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题尽快返回自己的岗位。任何时刻交接班的护士都必须严格按照洗手规则洗手上台。

4、原则上大手术中途不允许洗手护士交接班，特殊情况需请示后视情况决定。

1、手术过程中，在允许的前提下做好台上台下护士的交接班手术室护理差错事故登记报告制度

一、科室建立事故、差错登记本由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长经常检查定期讨论和总结。

二、发生差错事故时积极采取抢救措施以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。

三、发生差错事故时责任者要立即向护士长报告，护士长24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立立即报护理部。差错事故责任者应在3天内提交书面检查材料。

四、发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械均应妥善保管不得擅自涂改、销毁并保留病人的标本以备鉴定研究之用。

五、差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进行讨论，以提高认识、汲取教训、改进工作、并确定差错事故性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的个人如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现按情节给予处理。

七、为弄清事实真相应注意倾听当事人的意见并讨论，允许本人参加发表意见，决定处分时领导应进行思想教育以达到帮助提高的目的。

危重病人抢救工作制度 一、一切以病人为中心，发扬团结协作精神，保证抢救工作的顺利进行。

二、各类抢救仪器功能良好，器材完好适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态

三、抢救车内物品、药品统一规范放臵，用后随时补充。抢救车专人管理，在每次抢救后负责检查，并且每日清点并记录。专人每周抽查一次，护士长每月抽查一次，并有记录。

四、定期进行各种急救理论知识和实际操作的培训，并列入考核内容。

五、遇有抢救病人，立即通知值班医生，并充分利用现有人力，进行抢救。若遇到大批伤员，立即报告护士长，通知应急小组成员加班。当班护士应沉着、冷静、分秒必争，进行初步的紧 急处理：安臵好病人卧位、打开气道，给予吸氧，建立静脉通道，遵医嘱给予药物进行抢救。洗手护士备好手术所需器械，密切配合手术医生，注意各器械的完整性，同事做好各器械的清点。

六、准确记录病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。

七、原则上不执行口头医嘱，紧急情况若需执行口头医嘱，须两人核对，并要重复一次，经医生核实无误后方可执行。保留安瓿，作为核对药品及补开医嘱的证据。

八、做好抢救后的清理、补充、检查工作，并做好病人家属的安抚工作。

手术室护士术前/术后访视制度

一、术前访视手术前一日由巡回护士到病房查阅病历全面了解患者情况,去病房看望病人。

1、了解病人的情况

⑴一般情况生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。

⑵病史包括现病史、既往史、手术史。

⑶其他生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格接受手术的态度对医疗的协助程序。

2、对病人进行心理沟通解除患者的焦虑。⑴确认患者自我介绍说明访视的目的。

⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程手术时的体位等。

⑷说明病员服装与自己服装的不同。⑸询问患者的不安和担心的事情。⑹给予病人激励的话语。

⑺与患者交流的同时对一般状态进行观察以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变有无听力、语言等的障碍。

⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。

二、术后回访：

1、术后第2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术间温度、体位舒适度、术野暴露情况、护士操作等方面意见,便于改进工作

2、了解病人术后有无异常情况

及时报告医生。

3、就病人现有的不适给予问侯和疏导，虚心听取意见和建议。

手术标本管理制度

一、标本存放

1、术前主刀和巡回护士均应分别填写病理申请单和标本袋内容，并认真核对信息.2、若标本做冷冻切片病理检查时洗手护士应立即将标本交与巡回护士保持标本的干燥新鲜，贴上标签，注明科别、病人姓名、住院号、标本名称、采取部位、填写病理送检单中术中所见，与 手术医生核对无误后交与标本管理人员，连同标本由专人送病检室，面交病理科相关人员。

3、一般病理检查标本由洗手护士交给主刀手术医生，由主刀手术医生填写病检单上和病检标本登记表，核对无误后放在标本专用箱交与标本管理人员。

3、标本固定液必须是10%福尔马林溶液（4%甲醛溶液）有效期为一周。固定液配臵后需注明浓度、时间及配臵人。

4、选择型号合适的标本袋确定其完整性，固定液必须是标本的5倍以上，标本名称与病检单必须一致。

5、标本登记本不允许涂改，如填写错误用红色水性笔写上“取消”,签上名字”，并提行重新登记。

二、标本送检

1、每天下午4时由护士与标本送检人员核对后签字确认，(1)按照标本登记的顺序，将标本依次放在标本专用箱。(2)病理单与标本查对：①病理单上的病理号是否与标本容器上的病理号一致；②送检标本与填写的标本是否一致；③多个组织标本是否分别放臵；④液体是否没过标本。

(3)标本登记本与病理单查对，查对标本登记情况。(4)清点送检标本份数，登记并签字。(5)检查标本箱门是否关好。

2、送标本：防止标本混淆。

3、与病理科交接标本(1)按照标本登记、放臵的顺序，与病理科收查人员一起查对标本。

(2)标本准确无误后，病理科收查人员要在标本登记本上登记标本个数并签名。

(3)遇有不合格的标本，及时与病房医生联系或带回处理。(4)用后将标本存放箱擦干净。

(5)遇到意外情况，要及时向护士长汇报。

三、下午4点后至次日8点及周末，标本固定后须上锁，严防丢失。

手术室门禁管理制度

对于来手术室进行检查、来访及其他非手术人员实施登记审批制度：建立登记本；登记内容包括姓名、单位、事由及日期；登记范围包括检查、来访、其他非手术人员、节假日本室人员。护士长核实审批，门卫人员认真执行，保存好登记本

一、严格控制人员的进出，门岗必须根据“手术安排表”上的名单核对手术人员，登记并发放衣柜钥匙。

二、手术科室人员不得擅自带手术器械进入手术室使用。

三、手术科室需要公司人员现场指导的手术，须手术科室术前填写《医疗器械人员进入手术室申请表》，器械处审核厂商人员身份、资格，经外科临床部批准后交手术室，方可批准其进入手术室。

四、医疗公司必须承担与手术器材质量相关的医疗责任。

五、手术室门卫人员严格执行医院的各项规章制度，认真履行职责。

六、门岗工作人员应对进入手术室内的人员进行更换着装的知道。

七、门岗工作人员对进入手术间的人员进行严格控制，对不符合要求的人员一律不得放行。

八、手术结束后手术医生不得穿洗手衣回病房，门岗严格控制。

九、夜班门岗工作人员做好拖鞋的清洗消毒晾干工作。

手术室参观制度

一、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。

二、参观者需遵守手术室的各项规章制度。

三、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。

四、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。

五、参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域30cm以上。

六、保持室内清洁、安静，不准吸烟。

七、参观后离开手术间前应将参观用物归原。

八、凡系直系亲属手术，一律不准参观。

九、夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。

十、除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科同意，方可进入手术室。

手术室手术间管理制度

一、所有参加手术人员均应遵守本制度。

二、手术间内保持肃静，谈话仅限与手术有关之内容，做到说话轻、走路轻、取放物品轻。

三、手术开始后应关闭手术间的门，严禁随意打开，手术人员在手术进行中不得进入污物走道。

四、手术间物品应做到“三定一整齐”即定位、定数、定期检查，所有物品摆放整齐，保持清洁，私人物品一律不得携入。

五、手术通知单上的主刀医生及助手才能进入手术间，参观人员须持参观证才可进入手术间。

六、严格执行无菌技术，若无意违反或经他人指出应立即无条件纠正。

七、手术进行中，巡回护士不得擅自离开手术间，如必须暂离开，应告知洗手护士和麻醉医师。

八、手术医生在进入手术室之前，应妥善安排好病房工作，以免手术中因病房其他工作的干扰而影响手术的顺利进行。

九、手术完毕，患者未离开手术间前，医生、护士不得擅自离开，应注意保护患者，严防发生坠床，手术医生、护士和麻醉 医师要一起将患者抬上平车，等患者安全离开手术间后方可离开。

十、感染手术间门上应悬挂明显标志，所有医护人员均应严格按照隔离技术要求实施手术，并在手术结束后进行严格的消毒处理。

十一、认真作好手术间的物品管理，确保工作质量。

手术室值班室管理规定

一、进入值班室后需换下工作衣，不得穿洗手衣裤或手术衣睡觉。

二、起床后要整理好值班室床单、被子及桌面。

三、节约水电，离开时关灯、拔掉电源，便后冲洗并关闭水龙头。

四、保持值班室及盥洗间清洁。

五、注意安全，防火防盗，随时关门。

六、值班室内不得吸烟、进食、会客。

七、非值班人员不得在值班室逗留及留宿。

手术室护士准入制度

一、经过不少于二个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。

二、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规 程。掌握感染手术器械的处理。

三、了解空气层流手术室的性能，能根据要求调节手术间的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。

四、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

五、熟练掌握手术室各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。）及专科手术的配合。

六、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。

七、每年获得规定的专业继续教育学分数。

手术室交接班制度

一、手术室护理人员实行24小时值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必

四、接班中如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差

五、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交

12、手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。

3、交接班者共同巡视检查手术房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。

外来医疗器械管理制度

一、手术前管理

1、常规手术器械要求在术前一日下午1点钟以前送到手术室，由手术医生确认后，再由手术室固定人员和供货商共同清点器械。

2、外来器械均送中心供应室进行去污、烘干、上油、高压灭菌等程序。包内正确放臵化学指示卡，包外粘贴指示胶带、标识牌、标识内容，包括器械名称，使用医生姓名、灭菌日期、有效期、操作人等。

二、手术中管理

1、骨科手术多是一类手术，洗手护士应提前熟悉手术步骤和器械操作使用。

2、植入手术器械必须进行生物检测，合格后方可使用。所有结果均需保存存档。

3、严格各项无菌操作，在使用c型x光机时注意无菌操作严 格保护伤口。

三、手术后管理

1、手术后器械按骨科手术器械送供应室清洗流程进行清洗。

2、传染性疾病手术后按相应的处理方法处理，防止交叉感染。

3、手术室不负责保管外来器械，手术结束后由器械商取走。

4、建立植入物登记本，登记外来器械的名称、规格、厂家、供货商及患者姓名等信息。

手术室无菌物品管理制度

一、手术室洁净区域内设立无菌物品存放间，并且有专人管理无菌间，凡是经过灭菌的物品才能进入无菌间。

二、经过灭菌的物品应标有物品名称、灭菌日期、灭菌指示标识、有效期和签名。

三、进入无菌间内的物品包装完整并且无破损和潮湿。

四、所有无菌物品未受污染且在有效期内均可使用。

五、进入无菌间内的物品应按有效期的先后顺序，存放于干燥、无尘通风良好的货架上。无菌间内搁物架应距地面20-25cm，距墙壁5cm，距天花板50cm。

六、无菌物品使用应遵循先进先用的原则，无菌物品使用前确认其有效期

七、植入物及植入性手术器械在生物监测合格后方可使用。

八、所有无菌包在使用之前，均应检查外部和内部的化学 指示标签以确保灭菌效果。

九、无菌间内温度保持22-24℃，湿度50-60%。

十、所有一次性无菌物品必须达到灭菌水平，并且禁止重复使用。

十一、无菌间内采取湿式清扫。

手术室患者压疮管理制度

一、术前估计时间较长的手术，如断肢再植等。

二、术前访视手术患者，认真评估患者皮肤、年龄、身体状况、手术时间等。如有压疮高危因素，应根据情况做好必要的准备。

三、巡回护士接病人时仔细检查患者皮肤情况，已发生压疮或皮肤损伤，应请手术医生和临床科室护士确认，并在损伤患者交接记录单上详细描述，并请病房护士签字。

四、术中应严格执行压疮防范安全管理措施，避免损伤患者发生压疮。

五、如术中发生压疮，应及时报告护士长，科室填写《压疮上报表》上报护理部。

六、科室应及时组织学习讨论，不断完善损伤患者压疮的防范措施，杜绝压疮的发生

七、术中保护好病人容易形成压疮的部位，为病人做好保暖工作，术中不能过度牵拉患者，以免皮肤受过大的摩擦力。

八、若手术时间过长，应对病人进行相应的按摩。

九、填写好压疮登记表存档。

手术室职业防护制度

一、急诊未进行传染病检测的患者入室行手术时均按感染性手术处理，均应采取标准预防。

二、术中所用器械，物品均应严密消毒灭菌处理。

三、手术备有防护镜，塑料围裙，长筒靴等防护措施，参与感染手术的人员均穿戴完毕方可进行工作。

四、感染手术完毕工作人员应更换清洁手术衣，鞋，口罩，帽子，清洗双手后才能参加其他工作。

五、术中发生锐器伤应立即按规范处臵伤口，如病员由感染性疾病处理伤口后及时填锐器伤登记表并上报院感办，按职业暴露流程规范处理。

六、消毒剂、麻醉药的接触由于手术室工作中消毒隔离非常重要，因此护士每日必须与大量的化学消毒剂打交道，而这些消毒剂不论是挥发到空气中还是与皮肤黏膜的接触，都可以对人体造成慢性伤害。手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无害的消毒剂取代老式的消毒剂。配臵消毒液应了解其理化性质，戴口罩及手套，定时通风，积极做好预防措施。规范麻醉药品的使用方法，减少麻药的外泄。

七、血液体液的污染手术室的工作性质使得手术室的医生和护士过多的与患者体液血液接触。手术患者中存在较多的传染病患者，如肝炎、结核、艾滋等，手术中又存在较多的利器、锐 器，手术节奏快，稍不留意就可能出现刺伤，进而被感染。必须规范手术室内的各项防范用品的使用。将一次性手套多处放臵，在可预见于患者体液、血液接触时及时取用。正确地使用利器盒，安取刀、针等使用针持，用过的注射器不回套。在进行可能发生血液喷溅的手术时，医生要戴防护眼镜。

八、仪器设备的危害手术室较其他科室的设备仪器多许多，如：电钻、电刀、X线、腔镜等。这些设备在极大提高手术水平的同时，也为手术室的护士带来了安全隐患，如电损失、噪音、辐射等。平时要注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器（如老化的设备，一次性物品的反复使用）。孕期护士应避免安排参加造影，透视等含有放射线的工作。

九、提高医生和护士的自我保护意识学习关于乙肝、丙肝、HIV、结核等传染病方面的知识，了解各种病毒的传播方式及如何采取防护措施。重视洗手环节。如手破损应用防水敷料包扎并戴手套，防止开放性伤口被患者血液污染。掌握锐器损伤后的处理程序，同时注重上报，以得到及时的监测与治疗。

十、减少不良习惯的养成，合理地排班，尽量避免长时间工作。

手术室患者跌倒报告制度

一、科室建立跌倒坠床登记本。

二、患者不慎跌倒或坠床后，立即奔赴现场，评估患者病情，同时马上通知医生，如果病情允许的情况下将病人搬到床上，给予安慰；如果病情不允许立即同医生进行处理，积极采取补救措 施，以减少或消除由于跌倒（坠床）后造成的不良后果，并认真记录患者跌倒（坠床）的经过及抢救过程，病人回病房后要进行随访追踪。

三、当班护士立即向护士长、科护士长及护理部上报患者发生跌倒（坠床）的经过、原因、后果，并登记（夜间通知院总值班）。

四、发生跌倒（坠床）后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、发生跌倒（坠床）后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员，进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。

六、患者发生跌倒（坠床）后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。

七、护理部应定期组织有关人员分析患者发生跌倒（坠床）原因，并制定出防范措施。

八、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以处罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。

手术室工人制度

手术室工人须在护士长指导下进行工作，坚守岗位，严格管理，严格执行各项规章制度，其具体内容如下;

一、常规方面：

1、协助手术病人的接送，接送病人前检查平车的性能，学会平车接送法正确转运病人（如用平车时动作轻柔，加床档并且使用约束带避免病人发生意外等）

2、接病人时要核对病人术前准备情况（如病人的着装、贵重物品交家属等），进入手术室后与手术室护士作好交接班。

3、严格服从手术室安排，根据手术室护士安排决定接送病人顺序。同时分清疾病的轻重缓急，途中发现病人有意外情况立即与手术室联系。

4、严格分清病人通道及医护人员通道，明确手术室三区的划分。

5、负责各类物品进入手术室的转运工作。

二、卫生处臵方面：

1、拖帕分区域分开使用和放臵，同时保持各手术间的清洁状态。

2、严格医疗垃圾分类，严禁私自处理，产生二次感染和污染环境，同时参与科室相关感染知识培训（如：各种消毒液的配臵，手术间的终末处理等）

3、严格执行手术室消毒隔离制度，分清清洁、有菌和无菌，作好洁污分流工作。

4、无菌包的转送需用专用转送车，注意无菌包的完整性及清洁度，若发现污染或疑是污染均需重新灭菌。

三、培训方面：定期参加科室各类相关知识培训，以提高自身的工作能力，学会七步洗手法。

四、奖惩制度方面：每月定期或者与平时不定期的督查相结合，对工作质量进行奖惩，加强工人的责任心，提高工作的积极性。

手术室一次性物品管理制度

一、严格按照医疗卫生管理法律法规的有关规定和医院的制度进行一次性物品的购入，需经过医院管理部门的严格把关和审定。

二、所有进入手术室的物品均应达灭菌水平。手术中使用的一次性物品要应按有关规定做好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，手术室严格把好温湿度和包装、产品质量、消毒灭菌情况。

三、手术室专人负责：有计划请领，严禁手术医生将一次性物品私自带入手术室。领取物品时要逐项检查，包括产品名称、规格、数量、有效期、生产厂家等。一次性物品外、中、内层包装均要完好无损，各层包装封面标识清楚，不合格者拒收或更换。

四、高值耗材应由手术室专人加锁，专人发放，设立专用登记，日查基数，月查效期，按效期摆放专人发放，防止物品积压或不足，及时满足外科医生需要，严防过期、遗失。医生特殊要求应提前通知手术室并在手术通知单上备明。使用每天专人检查登记，防止漏收多收耗材费用。同时遵循将近期物品先用的原则，32 保障了合格率和物品供应。

五、按医院感染管理规范要求，使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁型，不得随意丢弃。不得重复使用，锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理，有效预防院感发生。

手术室特殊感染手术管理制度

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温、干燥、消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其它手术病员和工作人员的安全健康。

一、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。

二、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

三、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用，并挂“隔离”标记。

四、参加手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装臵等，尽可能采用一次性物品。术中需要室外物品时，应用专线电话通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。

五、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。

设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法。术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装入黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行灭菌处理。

六、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。

七、手术后的处理：

（一）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。

（二）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。

（三）对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供应中心先灭菌再清洗、包装灭菌。经二次灭菌后作细菌监测，无致病菌方可再使用。

（四）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。

（五）手术台、推车、仪器等设备均应在手术间内，用消毒液擦拭消毒。

（六）手术中使用的器具等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。

（七）参与手术人员应在手术室内脱去手术衣、鞋套并装入

黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去。

（八）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。

（九）若接受手术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处臵流程进行局部处理和预防治疗等。

十、朊毒体感染病人，手术室严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措施处理。

手术室消毒隔离制度

一、认真执行消毒隔离制度。按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。

二、严格划分三个区：非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区）。

三、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘，无血迹，私人物品及书报一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。

四、认真执行消毒规范，按规定规格打包，下排气压力灭菌最大包体积不得超过30cm×30cm×25cm；预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品包体积不得超过30cm×30cm×50cm、各种敷料包、器械包均放灭菌指示卡，包外贴3M胶带，进行化学监测（胶带长度按要求）。敷料包不超过5Kg；金属包不超过7Kg。

五、灭菌包应储存在无菌物品柜内，有效期为7-10天，过期应重新消毒，布类敷料包皮无残缺破损及缝补，不潮湿。

六、医务人员使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性及灭菌日期。无菌包打开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。

七、手术过程中，工作人员严格无菌操作，静脉输液做到一人一针一管一带。麻醉物品应当一用一消毒，一次性医疗器械、器具不得重复使用。

八、严格执行器械洗消流程，手术器具及物品应先去污染，酶洗、冲洗、再消毒灭菌，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆开，确保器械的洁净度，以保证清洗效果和灭菌质量；对腔镜的清洗消毒、灭菌做好记录。

九、每月做空气培养一次，洁净手术室空气培养按级别分为百级13点、千级9点、万级7点、十万级5点式，暴露时间为30分钟。

十、每日对使用中的消毒液浓度进行监测，并能熟练掌握配制方法。

十一、手术室手术间严格卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，墙体表面擦拭高度为2—

2、5m，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。

十二、手术室设立隔离手术间，专用于急诊、传染病和感染病人手术；传染病人或隔离病人的手术通知单上，应注明“急诊”、“某种感染”或“某种化验结果异常”情况；严格隔离管理，术

后器械及物品按洗消流程执行，再进行高压灭菌。

十三、疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装，袋外粘贴标识，集中回收处臵。可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照清洗消毒流程进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃,60min。

十四、气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1OOOmg/L～2OOOmg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5OOOmg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗消毒流程进行处理。

十五、接送病人的平车每周消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。

十六、术后污敷料定点放臵，按规定处理。手术废弃物臵于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位臵后，方可离开手术室。

十七、根据手术病人和手术部位的污染及感染情况合理安排手术间；对连台手术应做好连台之间的消毒工作，保证消毒时间和消毒效果。

十八、严格执行灭菌效果监测标准，消毒锅灭菌包内外进行化学指示物监测，每周做生物监测，有记录。

十九、患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员，应当限制进入手术室工作。

二十、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，1周消毒一次。

手术室仪器设备管理制度

一、手术室仪器设备管理由护士长—专管护士负责。

二、建立仪器设备操作程序卡。手术室护士应掌握各类仪器设备的性能及使用注意事项，严格遵守操作规程。

三、专管护士负责仪器设备每周进行1次检查、维护和保养，保持性能完好，并及时登记；仪器设备每次使用后使用者应负责设备的清洁性能完好并做好相关记录。

四、设备科相关人员应每月对我科贵重仪器设备进行检查，并负责对新进仪器的培训工作。

五、护士长每月抽查仪器设备使用状况。

六、仪器设备如有故障，挂仪器设备故障警示标识，注明原因，在维修本上登记，并告知护士长和专管人员通知设备科送修。

七、手术室应急设备每班（主班与夜班交接）交接，检查设备完好性及数量是否正确。夜班负责对应急设备、如应急灯、电钻等进行充电，检查各种设备是否断电；中心负压吸引、氧气等是否关闭。

八、手术室所有仪器设备不得外借。

手术室医疗设备管理 手术器械、物品存放规定

一、医疗设备

（一）、手术室所有医疗设备均建立账目，每日巡检清点一次，账物相符，并作记录。

二）、所有仪器设备的使用保养均由专人负责，专科设备仪器尽量专科使用。

三）、仪器上配挂操作程序，所有人员必须按操作规程使用，发现问题及时报告进行维修保养。

四）、新购进的仪器设备必须经专业人员培训后使用，未经培训人员一律不得擅自进行仪器设备的操作。

五）、所有的医疗设备使用后要保持清洁，每日擦拭。

六）、手术室内医疗设备仪器在使用过程中，注意做好保护，如系操作不当造成的损坏，需责任到人。

二、灭菌物品器械的存放：

（一）进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。

（二）手术室无菌物品管理制度

（二）每个手术间所需物品统一规范定点放臵。

（三）手术室使用灭菌物品均需注意灭菌包的有效期限、灭菌指

示带的颜色变化、包布的完整性等。

（四）依无菌技术原则打开灭菌包，若包内有异物，视为非无菌，应重新更换。若无菌物品一旦落地，与潮湿物品接触，包装松散或筛孔未闭，一律作为污染包处理。

（五）手术中使用之无菌溶液，应注意有效日期，24h后不可再使用。

（六）灭菌物品必需遵循无菌技术原则。

围手术期患者安全管理制度

一、围手术期患者安全管理规范

（一）术前安全管理

1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天将手术通知单送至手术室。

2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。

3、术前访视：手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录（在患者的护理记录单上进行记录）。特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或

护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。急诊手术于患者进入手术间后对患者的基本情况进行评估了解。

4、术前物品准备：麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。

5、人员准备：手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。

6、手术间的安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。

7、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》，认真落实手术病人身份核查措施，认真填写《手术患者交接记录单》,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

（二）术中安全管理

1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序，认真执行《手术室查对制度》，准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》和《手术清点单》。

2、严格执行《手术患者体位管理制度》，正确安臵病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。

3、严格执行各项医疗护理技术操作规程、《口头医嘱执行制度》、《抢救工作制度》、《手术室输血查对制度》、《院感管理制度》

等。

4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。

5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单或安全核查单背面。

6、规范使用预防性抗菌药：术前30分钟至2小时进行预防性使用抗菌药物一剂，手术时间超过3小时，须追加使用一剂抗菌药，由病房护士（病区内）或巡回护士（手术室内）执行，并在临时医嘱单上签名签时。

7、严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。

8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。

9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。

10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。

三、术后安全管理

1、手术用后器械：由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按《供应室器械管理制度》

进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。外来器械按《外来器械管理制度》严格进行管理。

2、手术用后污染布类：由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由洗衣房人员收回进行清洗消毒，送供应室灭菌处理后，再发放至手术室。

3、手术后区域环境：由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，值班护士负责督促。

4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士、护工须护送患者返回病房或恢复室，并与病房/恢复室护士认真进行交接，准确填写《手术患者交接记录单》。运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。

5、病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。

6、病区护士针对病人病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录，促进患者早日康复。

7、麻醉医师和手术室护士须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉及手术室护理工作，提高服务质量。

手术部位标示制度

一、术前管理

1、为保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，保证手术安全，医院实施手术病人手术部位标识管理。

2、手术主刀医生应在手术前备皮后用记号笔（蓝色）对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。病房护士必须于手术当天送病人前检查确认，并与手术室护士交接。

（1）

3、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

4、手术科室应严格按照此规定，对手术患者进行认真的体表标识（含中线切口、单个脏器的手术）。手术部位体表标志是作为手术部位的再次确认，并不能代表其他的甄别、核对方式。

手术患者身份识别制度

一、对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等使用腕带标识,作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。

二、在重症监护室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识,作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。

三、急诊、病房、手术室、ICU病人的转科交接必须使用腕带作为识别标识。

四、腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等,要求内容清晰,项目规范。

五、对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带,腕带标识准确无误,佩戴部位皮肤完整,无擦伤、手部血运良好。

六、对佩戴腕带的患者,医护人员必须利用腕带标识进行识别。

手术室卫生清扫制度

一、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐

二、每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭无影灯、地面、敷料桌、托盘、麻醉机手术床等，每台手术后应擦拭地面上的污液、清除线头，纸屑等杂物，手术结束后打扫手术间卫生，特殊感染用2000mg/升的含氯制剂进行地面及房间物品的擦拭，根据感染手术的原则处理并做好登记。

三、每周五手术室彻底打扫卫生，擦净柜内物品，手术间内台面、手术床等，每月做空气监测

四、为防止交叉感染，各手术间固定各自的专业清扫物品，手术室的医用垃圾黄色袋装臵，使用后的清扫用具要用消毒液浸泡消毒，并以干净和干燥相区别

五、特殊感染手术，手术结束后应遵循消毒-清洁-在消毒原则。

手术室医疗废物管理制度

一、手术室医疗废物可分为三类：

1、感染性医疗废物；

2、损伤性医疗废物；

3、病理性医疗废物。

二、正确使用利器盒，盒内放玻璃安殕、针头、刀片、线锯等锐利器具，3∕4满时密封容器口，放入外套有标识的黄色垃圾袋内，臵于科室指定暂时储存点由专人统一回收处理。

三、手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋内，3∕4满时进行有效地封口，臵于科室暂时贮存地点，由专人统一回收处理。感染及急诊手术病人产生的医疗废物及排泄物按感染手术处理原则处理(要求双层防渗漏污物袋)外贴黄色“△”感染标识，少量药物性废物可以混入感染性废物，并在标签上注明。

四、病理性医疗废物：胎盘及切除的人体组织器官(不需做病理检查者)，装入包装袋内有效封口臵于暂时存放点，由工人统一回收处理。

五、过期、淘汰、变质的药品，返回药房由其统一处理。

六、医疗废物运送人员每天晚上从科室暂时贮存点将分类包装的医疗废物固定路线送至焚烧炉统一焚烧，应有（防渗漏、防遗撒、无锐利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具）。

七、科室设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间，最终去向以及经手人签名，登记本至少保存三年。

八、医疗废物转交后，由工人对暂时贮存点，设施进行清洁

消毒。

九、包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

十、医用物品包装箱由医院专人负责回收统一处理，科室及个人不得私自处理。

十一、每台手术结束后由洗手护士将该台的感染性废物装入黄色垃圾袋内并扎紧。

十二、医疗废物由后勤组统一收回统一无害化处理。

手术室无菌操作原则

一、手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作。洗手护士不得从术者背后传递器材；巡回护士不可用手越过无菌台传递物品；手术器械的放臵不能超过无菌车栏杆。

二、手术人员有必要条换位臵时，应稍离开手术台，背对背地进行交换，并注意不得污染手臂及无菌区域。

三、凡已打开放在无菌台上的备用物品，不论使用与否，均不得再放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能使用。

四、切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝合线固定，仅暴露手术切口，最好使用手术薄膜保护切口。

五、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染，用手术薄膜保护切口。

六、手术中用过的器材要及时擦净血迹，以减少细菌污染及增殖。接触过肿瘤及胃腸腔的刀剪等器械，应视为已遭污染，必须与其他器械分开，单独放臵和处理。

七、手术开始后通向室外的正门不再开启。手术间的人员应避免不必要的活动，参观手术人员要与手术区保持30-40cm以上的距离。

八、给手术者擦汗时，术者的头部应转向侧面并用湿毛巾擦拭；手术间内不得做与本次手术无关的任何活动，如叠单、作敷料等。

九、为缩短手术时间，手术器械和用具应使术者得心应手。

十、术后需臵引流管的病人，引流管的位臵最好从离切口较远的体壁引出。

十一、术毕缝合切口前，应先用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；缝合时须将组织准确地对合，避免遗留死腔，缝线不宜过紧过密。缝合后，再一次用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；然后用无菌纱布覆盖、包裹或用手术敷料贴敷盖。

手术室十大安全质量目标

一.严防手术患者、手术部位及术式错误。

1.建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。

2.手术病人接送程序严格遵守手术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。

3.建立与实施手术前确认制度。

4.按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

5.按照《手术患者交接记录》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。

6.按照《手术安全核查单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

二、严防手术物品遗留体内。

1.建立手术物品清点制度及工作指引。

2.按照手术物品清点记录单内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。

3.器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。

4.及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。

5.关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口。

6.清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。

7.如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术清点记录单》的“备注栏”栏中记录备案。

三、严防病人意外伤发生。

1、防坠床：建立手术病人安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生、麻醉医生、护士共同护送；建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术室间，低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。

2、防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。

四、严防手术患者低体温。

1、病人进入手术间1小时室温应调至26—28℃，如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22—24℃之间。

2、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。

3、设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37℃。专人管理，定期清洁。

4、输入液体应加温至37一38℃左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37℃左右为宜。

5、如非手术特殊需要，冲洗液应加温至37一38℃后方可供应手术台上使用。

6、对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。

五、手术体位安全舒适。

1、建立各种手术体位摆放的操作规程及评价标准。

2、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况对受压部位的皮肤进行

第五篇：手术室规章制度

手术室

规章管理制度

制度：

1、手术室安全管理制度

2、查对制度

3、交接班制度

4、无菌物品管理制度

5、消毒隔离制度

6、感染手术管理制度

7、手术间管理制度

8、药品管理制度

9、手术室参观制度

10、卫生清洁制度 细则：

无菌技术操作规范 各类手术配合及用药 一次性物品管理细则 病理标本处理细则

贵重及特殊仪器使用管理细则 差错防范细则 接送患者细则

手术室安全管理制度

一、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。

二、手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。

三、手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。

四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。

五、妥善保存标本，及时送检并记录。

六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。

七、定时检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。

手 术 室 查 对 制 度

一、接病人查对制度

1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。

二、手术病人查对制度

1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。方可进行手术。

2、用药查对

（1）按医嘱及时用药。

（2）用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。七对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。

（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。

三、送病人查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。

四、输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。

3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。

手术室交接班制度

一、值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。

二、在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由接班者负责。

三、若有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。

四、手术完毕，写好护理记录。与麻醉医师共同护送病人回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：

1、查看手术留置各种引流管。

2、交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。

3、仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤。

4、清点从病房带出的物品。

无菌物品的管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经宫企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、设备科。

8、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒隔离制度

1、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。

3、常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

4、无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。

5、消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6、冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。

7、治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

8、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度低至70uw/cm2时应更换。

9、便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

10、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。

11、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。

12、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。

13、口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。

14、连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。

15、各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16、非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。

17、门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

感染手术管理制度

一、特殊感染手术、隔离手术

1、就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。

2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。

3、器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。

4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。

5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m3封闭24小时。二、一般感染手术

1、器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。

2、手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。

手术间管理制度

1、手术间要保持清洁、整齐、无味。

2、物品要放在指定位置，不得随意乱放。

3、如手术需要使用其它术间物品时，用后应及时归还。

4、手术床要保持平整、干净无血迹，术后随时清洁。

5、保持被套、地面、墙壁及室内各种设施干净，并每周大清扫一次。

6、手术体位垫用后归还原处，污染及时清洁。

7、术终由卫生员彻底清扫手术间。

8、定期做手术间空气培养。

9、感染手术后，手术间按感染手术处理，紫外线照射，并做好登记。

麻醉药品管理制度

一、购买麻醉药品须向当地药品监督管理部门办理申请手续，经上一级药品监督管理部门批准，发给《麻醉药品购用印鉴卡》按照购用限量规定，到指定的麻醉药品经营单位购买。

二、在采购麻醉药品时须向麻醉药品经营单位填送麻醉药品申购单，麻醉药品经营单位在供应时必须详细核对各项印章及数量。供应数量按卫生部规定的麻醉药品品种范围及每季购用限量的规定办理。

三、使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品，且具有麻醉药品处方权。

四、麻醉药品的每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日常用量，连续使用不得超过七天。麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰，开处方医师签名后加盖病区章并注明疾病诊断。配方应严格核对，审核人、配方人、核对人和发药人均应签名，并建立麻醉药品处方登记专册。住院病人所开每日用的麻醉药品，由护理部专人加锁保管。手术室给予少量麻醉药品作为基数，由专人加锁保管。手术中用麻醉药品凭空安瓿按规定处方实际用量向药房领取。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。

五、经医院临床科室诊断为恶性肿瘤的患者或确需使用麻醉药品的危重病人，核发《麻醉药品专用卡》，患者凭卡按规定开方配药。

六、麻醉药品实行“五专”（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）管理，麻醉药品处方由药房加盖麻醉药品专用章发给病区，按上述规定使用。处方保存三年备查。对麻醉药品滥用者，药房人员有权拒绝发药，并及时向院领导回报，妥善处理。

七、定期检查麻醉药品使用及管理情况，发现问题立即报告、及时处理，必须做到帐物相符。需报损处理的麻醉药品，经当事人写明真实、详细情况，报主管院长批准，完备各种手续后方可处理。

八、药房每天对麻醉药品领用情况进行登记、做帐、交接，药库保管人员发登记专用卡，每天盘存，盘存数两人签名，科室不定期抽查。

手术室参观制度

1、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。

2、参观者需遵守手术室的各项规章制度。

3、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。

4、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。

5、参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3cm以上。

6、保持室内清洁、安静，不准吸烟。

7、参观后离开手术间前应将参观用物归原。

8、凡系直系亲属手术，一律不准参观。

9、晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。

10、除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进入手术室。

手术室清洁卫生制度

1、每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）。

2、每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射1小时。

3、每周刷洗手术间地板1次。

4、手术间每周大扫除1次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜）。无菌技术操作常规

（一）无菌技术操作原则

1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

（二）准备质量标准

1、工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、备齐用物。

3、治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

5、用物排放有序，符合无菌操作要求。

（三）操作流程质量标准

1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2、解开无菌包系带卷放在包布下边。

3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。

4、铺无菌盘：

单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。

5、打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。

6、倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。

7、打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。

8、持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

9、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。

10、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

（四）终末质量标准

1、操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。

2、能口述无菌操作的原则与注意事项。

（五）注意事项

1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。

2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。

3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。

5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

各类手术配合及用药

1、器械护士的配合 直接配合是指直接参与手术，配合医师共同完成手术的全过程。直接配合的护士，其工作范围只限于无菌区内，如传递器械、敷料及各种用物等。因此，直接配合的护士被称为器械护士。因在无菌区内进行工作，必须要刷洗手和手臂、穿无菌手术衣及戴无菌手套，故又称洗手护士、灭菌护士或手术护士。

(1)器械护士的主要任务和要求： 器械护士的主要任务是准备手术器械，按手术程序向术者、助手直接传递器械，密切配合术者、助手共同完成手术。器械护士要做到：①具有高度责任心，对无菌技术有正确的概念。如发现违犯无菌操作要求，应及时纠正；②掌握病人的诊断、术式，充分估计术中可能出现的问题，密切与术者配合，保证手术顺利完成；③术前要了解术者的喜好及病情需要，准备特殊器械和用品；④熟悉手术器械的用法、目的及用途，以便准确无误地配合手术。

(2)器械护士的手术配合

1)手术开始前15～20分钟洗手、穿无菌手术衣及戴无菌手套，做好器械桌的整理准备工作，检查各种器械、敷料及其他用物是否完备。根据手术步骤、使用先后把各种器械、敷料等物品分类顺序排列。

2)术前、术中缝合伤口时，与巡回护士准确细致地清点器械、纱布、纱垫、缝针等，核实后登记。术毕再自行清点一次，确保无误，以防遗留在体腔或组织内。

3)手术开始后，按手术常规及术中情况，向术者、助手传递器械、纱垫等物。做到主动、敏捷、准确。

4)保持手术野、器械托盘及器械桌的整洁、干燥。器械用后，迅速取回，擦净血迹。器械及用物按次序排列整齐。用于不洁部位的器械，要区别分放，浸入药液中或递给台下护士处理。防止污染扩散。

5)随时注意术中的进展情况，若发现大出血、心跳骤停意外时，应沉着果断及时与巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。

6)保留切出的任何组织，需送检部分用10％福尔马林固定，术毕写上病人姓名、病室、日期等并填好送留标本登记簿。

7)术毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，包扎伤口及固定好各种引流物。

8)处理术后器械及其他物品。精密、锐利手术器械分别处理，切勿损坏及遗失零件。并对手术间进行清理整顿。

2、巡回护士的配合 指虽不直接参与手术操作的配合，然而被指派在固定的手术间内，与器械护士、术者、助手及麻醉医师配合，共同完成手术的任务。间接配合护士的工作范围是在无菌区以外，在病人、手术人员、麻醉医师及其他人员之间巡回，故称巡回护士。

(1)巡回护士的职责：巡回护士的主要任务是做好有关手术的准备；全面负责病人出入手术室的安全；与手术组、麻醉人员密切配合，争取高效、安全地完成手术任务。要求巡回护士做到：

①为病人创造最佳的手术环境及条件，作好护理计划，进行护理病人；

②确保病人舒适、安全，使病人以平静的心态接受手术治疗，防止意外发生；

③坚持无菌概念，做无菌技术的“监护人”，谨防违反无菌操作行为，及时给予纠正；

④掌握病情、手术名称、术式，做到心中有数、有计划、有步骤地主动配合手术组人员及麻醉工作；

⑤熟悉各种手术前病人的准备、术中体位及器械等物品的使用。

(2)手术配合

1)检查手术间内各种药物是否齐备，室内固定设备(电源、无影灯、吸引器等)是否完善、安全、适用。根据手术的需要，落实、补充及完善一切物品，调节好室温及光线。

2)接手术病人(一般术前30分钟病人被送到手术室)要热情，以消除病人恐惧、紧张心理。并按手术通知单核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等。详细清点病房送来的物品(病历、X线照片、药物等)是否齐备。验证病人血型、交叉试验结果，以做好输血的准备。

3)检查病人术前的准备工作，如皮肤清洁剃毛是否合乎要求、义齿、饰物、发夹及贵重物品是否取下，必要时代为补充或保管，给病人包好头发或戴帽子后，送入手术间。

4)根据麻醉要求安置体位，全麻或神智不清的病人或儿童，应适当约束或专人看护，防坠床。根据手术要求固定体位，病人意识清楚时应给予解释其体位的目的及重要性，以取得病人合作。给病人舒适、安全护理，防压伤、跌伤。使用电灼器时，铅板要放在肌肉丰富的部位，以防灼伤。

5)帮助手术人员穿手术衣，安排各类人员就位，随时调整灯光，供应洗手护士一切需要用品，保证输血、输液的畅通，准确执行医嘱，病情变化时，主动配合抢救工作。及时补充手术间内手术缺少的各种物品。

6)详细清点、登记手术台上器械、敷料等数目，分别在术前、术中关闭体腔及手术结束前和洗手护士、手术医师(第一助手)进行清点、核对，防止遗留体腔或组织内，切口缝合完毕再清点一次。

7)要坚守岗位，不可擅离手术问，随时供给术中所需物品。密切观察病情变化，大手术应能充分估计可能发生的意外情况，做好急救准备，及时配合抢救。

8)保持手术间清洁、整齐，监督手术人员无菌技术操作，如有违反，立即纠正。随时注意手术台一切情况，以免污染。关心手术人员情况，及时给予解决。

9)手术完毕，协助术者包扎伤口，向护送人员点清病人携带物品。整理手术间，补充室内的各类物品，用物归回原处。进行空气消毒，切断电源。

10)手术中途调换巡回护士时，须做到现场详细交班，包括病人病情、医嘱执行情况，输液、输血、用药等，在登记本上互相签名，必要时告知手术者。

一次性物品管理制度

1、一次性物品应制定合理的领物计划，杜绝浪费；贵重器材应上锁登记；使用时应注意检查有效期，包装是否密封，发现过期，包装纸破损（漏气）或标准不清楚，一律不准使用。

2、一次性物品不能重复使用，用完的污物应用黄色垃圾袋回收，封口，由指定部门统一回收，登记，进行焚烧或无害化处理，减少环境污染。用过的缝针，刀片，针头等锐利器械，必须用专门的锐器收集盒，不分离，不浸泡，不毁形，连同收集盒一起处理。

3、凡直接用于伤口内的物品一律经高压蒸汽灭菌，或环氧乙烷等方法灭菌后才能使用，每种物品独立包装，标明型号，名称和有效期。

4、每月抽检一次易耗品做细菌培养。

手术室组织病理标本的管理细则

1．固定方法：组织标本是用自封袋存放检查，能减少存放空间，方便标本的处理。2．固定方式：

2．1 普通标本的固定方式：标本处理方式依标本大小与检查性质有所不同，一般将切除下来的病理检查标本放入貼有病人資料标签的塑胶自封袋內，由器械护士负责确认、固定标本(固定液是10%福尔馬林溶液)，装入适量固定液后紧密闭合袋口的自封链条；巡回护士查对后方再由白天值班护士统一查对后可送检；标本大小与溶液体积比是1：15以上；勿將标本挤入过小的自封袋内，选择合适的规格，固定液至少要浸没标本，以免影响固定效果。若是取下来的病理组织不能及时送检的话，标本应固定妥当，值班人员各班要交接查对，并且要在标本处理登记本上注明标本和病理单的件数然后签全名（白班且用蓝黑钢笔或签字笔登记、签名，夜班用红色钢笔或签字笔登记、签名）。

2．2冰冻切片标本处理方法：为手术需要，手术医生提前一天填写申请冰冻病理单；病人仍在手术台上，为快速诊断時，将新鲜未固定的病理组织标本标记好后，巡回护士放入貼有病人资料标签的塑胶自封袋內，由专人迅速送到病理科，切勿装固定液；送检前应在标本处理登记本上填写送检物的科室、床号、ID号、病人的姓名和送检人的姓名。取得冰冻切片结果后用传真机将其报告单传送到手术室，手术将由专人接收（一般需约15-30分钟）。2．3特殊标本检查的处理：若取下的病理标本不需送检，需按常规固定好，器械护士和巡回护士签名，在标本袋外的标签上注明至少保留7天，以备特殊情况再次需要行病理检查；值班人员各班要交接查对；固定稳妥后统一放置在一个有盖子的容器，以防标本丢失。

3、病理申请单和标本处理登记本的管理：病理单和登记本都有专门、固定的地方放置；每例均需病理填写申请单，病理单由主管医生在手术结束后填写，（填写病人資料务必完整正确，如姓名、年齡、性別、ID号、科室、床号、临床诊断、病史、其他检查結果、手术方法、手术发现、术者和连络电话等。医生填写完后放置于方篮子内，由器械护士和巡回护士两人查对登记后和病理标本一同送检。

贵重及特殊仪器使用管理细则

1、手术室设器械专柜，分科放置，专人管理，造帐立册。标签醒目，摆放有序。每日、周清洁、清点。

2、手术器械包内设器械物品基数卡，便于清点，避免丢失。器械包外注明器械名称、操作者、日期。

3、如手术需用特殊器械时，器械室护士根据手术通知单或与术者联系确定器械，负责从器械室拿取器械，清点种类、数量，并设器械基数卡，一起打包消毒使用，术后与洗手护士核对，无误放回器械室。

4、器械归位前，检查器械配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝是否松动，剪、凿是否锐利等，防止细小零件、螺丝丢失

5、如从库房领取特殊器械，器械室护士与护士长清点、核对，并记录签字。使用后器械室护士将器械交回护士长。

6、器械室护士每日认真清点、核对器械包种类、数量。负责器械的定量、定数、无锈、无血迹、正常使用及器械保养工作。

7、手术前洗手护士与巡回护士认真清点器械，（有器械基数卡按卡清点），关腔前后、手术后再次认真清点。要掌握器械的使用方法，防止人为损害。器械使用后，应彻底清除器械上的污迹、血迹，（需拆开清洗的一定要拆开清洗）然后超声波酶清洗，上器械油。之后洗手护士与器械室护士共同再次认真清点，进行保养归位。若器械丢失，责任者承担。人为因数造成器械损坏的，追究责任者，给与经济处罚。

8、贵重（精细）器械建立使用登记簿，做好使用登记。保管、消毒时用保护套套住器械前端，防止损坏。不与其它器械混放，以免压坏。不许火焰消毒。

9、手术器械不外借，确需借用，需护士长同意，并在外借记录本上签字，用毕交还后再销帐。各器械柜、器械室的门及时锁好，并严格交班。

10、器械一旦损坏或丢失，及时报告护士长，以免影响手术。

差错防范细则

严格执行查对制度，严防接错病人和开错手术部位

巡回护士去病房接病人时，认真核对手术通知单与病历，包括科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位、过敏史，并仔细询问病人有无禁食和活动性假牙，皮肤有无感染，术前准备是否充分。病人入手术间后，再次核对。手术前洗手护士、巡回护士、医生共同核对手术部位。

二、防止异物遗留手术切口和体腔

洗手护士上台整理后与巡回护士共同清点器械（包括器械上的螺丝，骨科的钻头、螺丝等），敷料（包括纱球、纱布、纱条、棉球、花生米等），缝针、线圈、电刀清洁片等、并记录数目。术中添加的物品立即记录，以免遗忘。巡回护士要保持手术间的整洁并监视其他人员进手术间勿带走、带入纱布，清点的物品统一放置。手术没结束前，敷料不得拿出手术间。巡回护士要认真填写护理记录单，不得涂改。手术结束前与结束后与洗手护士共同清点数目，不得有误。手术中不得随意更换人员，接台手术必须清场后才能准备下台手术。手术标本的妥善保管和护送

洗手护士在手术台上妥善保管标本，并做好标记。手术结束后交主刀医生，贴上标签，放到指定的位置，每天有专门护士核对并送病理科，与病理科再次核对。术中冰冻标本由巡回护士拿标本袋装好，贴上标签，由专人送病理科。并与病理科取得联系，冰冻出来后及时取回报告单，以防混听而发生差错。我科应用了一次性标本袋，分几种型号，并有专门病理标贴（有科室、姓名、床号、住院号、标本名称），使用方便，容易核对，也避免了污染。

急诊病人抢救中输液、输血、用药的核对问题

手术室急诊病人较多，紧急抢救时口头医嘱必须复诵一遍后执行。用时看清标签并保留空安瓿，做好记录，稍后嘱医生补开临时医嘱。大量输液输血巡回护士要与麻醉师两人核对并检查质量，同时在血交叉单的背面签名，所有液体空瓶与血袋手术结束后拿出。平时，要保证抢救药品齐全，分类放置，标签效期清晰。

五、防止无菌观念不严而增加手术感染机会

严格执行消毒灭菌制度。手术室空气消毒每天三次并每月做监测，应有独立的感染手术间。特殊感染手术严格按规定处理。无菌物品定人管理，灭菌标签清楚。一次性物品效期明确，包装符合要求。手术室护士应有“慎独”的精神，严格执行无菌操作规程，巡回护士应督促所有进入手术室的人员严格遵守无菌操作原则、消毒隔离制度以及参观制度。防止电灼伤

术前检查高频电刀功能是否完好，极板粘贴应平坦、位置适当，尽量接近手术部位，应紧贴病人身体上干燥光洁，肌肉丰富处，保证有效接触面积。病人身上不得有任何金属饰物，身体也不能与床上金属接触。极板与刀头避免多次重复使用。防止体位摆放不当引起的损伤

正确摆放手术部位，使肢体处于功能位，保护肌肉神经不受损伤，避免压迫或过度牵拉。截石位大腿外展不>90°，上肢外展<90°。骨骼隆突处要垫以海绵垫，防止受压。四肢固定松紧适宜，垫以软垫。手术病人的护送问题

全麻病人未清醒时给予约束，手术人员不得离开手术间。定期检查和维护平车，安全运输病人。搬运病人时动作轻巧、规范，防止管道和引流管的脱落，防止病人坠床。术后病人的X片、CT片、手术衣服带回病房。

接送患者细则

接送患者一律使用交换车;运送途中注意保暖,保护患者的头部及手足,防止撞伤,坠床;保持输液管道及各种引流管通畅,防止脱落。

一、接患者

1、手术室护理员使用交换车接送手术患者,应将患者提前30min接到手术室,病情危重的由经治医生护送.手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查,尤其是术前定位拍片,撤牵引支架等。

2、到手术科室接患者时,要根据手术通知单核对床号,科室,住院号,患者姓名,手术名称,手术部位,手术时间,及术前医嘱执行情况,并将随带的物品,如病例,X线片及特殊用品带到手术室。

3、患者仅穿病号服,随身物品如金首饰,手表,现金等贵重物品,义齿等一律不准带到手术室.若应全麻患者保留义齿,应做交代。

4、患者到手术室后应戴隔离帽;进入手术间后,工作人员应安排患者卧于手术台上或坐于手术椅上,必要时床旁守护,防止坠床或其他意外发生。

二、送患者

1、普通手术后患者,由手术室护理员和手术医生送回病房,大手术和全麻术后患者,由手术医生,麻醉医生和护理员送回病房;对全麻未清醒,重大手术后呼吸,循环功能不稳定,危重体弱,高龄,婴幼儿患者实施大手术后,以及其他需要监护的特殊患者,术后均送麻醉恢复室或ICU病房.必要时,手术室护士陪同护送。

2、患者送病房后,麻醉医生应向手术科室的值班人员详细交代患者的术中情况,术后(麻醉后)注意事项及输液等情况。