第一篇：普洱市城镇居民医疗保险宣传手册2-1
普洱市城镇居民基本医疗保险宣传手册
一、建立城镇居民基本医疗保险制度的目的是什么？遵循哪些原则？
城镇居民医疗保险是国家为保障居民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助而建立的医疗保险制度。目的在保障公民的基本医疗需求，解决好看病贵看病难问题，让人民群众共享社会发展成果，促进社会和谐稳定。居民医疗保险遵循“低标准、广覆盖、保大病、逐步提高保障水平”的原则。实行家庭缴费、政府补助、建立统筹基金、不设个人帐户的保障制度。实行属地管理、市级统筹。
二、哪些人可以参加城镇居民医疗保险？
城镇居民医保参保人群为：城镇普通居民、重度残疾人、60岁以上老年人、学生、少年儿童、外来务工人员和家属，灵活就业人员等未参加职工医保和新农合的城镇居民均可按户籍地（含暂住户）参加居民医疗保险。
三、城镇居民医疗保险怎样办理参保缴费手续？
按规定，城镇居民参加基本医疗保险的同时，必须参加大病补充医疗保险。参保人实行一年一次性缴费。
1、大中专院校、中小学校、幼儿园学生及在册儿童，以所在学校及幼儿园为参保单位，由学校经办人员统一办理参保缴费手 1
续；
2、不在校、未入园的少年儿童及已落户的新生儿，由其父母或法定监护人持户口簿到所在乡（镇）、社区劳动保障所办理参保缴费手续。
3、其他城镇非从业人员可持户口簿到所在乡（镇）、社区劳动保障所办理参保缴费手续。
4、外来务工人员及家属可持暂住证和身份证到所在乡（镇）、社区劳动保障所办理参保缴费手续
5、享受城镇最低生活保障丧失劳动能力的重度残疾人以及低收入家庭60岁以上的老年人，持户口簿、残疾证、低保证明到户口所在乡（镇）、社区劳动保障所办理参保缴费手续。
四、城镇居民基本医疗保险、居民大病补充保险缴费标准是多少？
1、成年人中普通居民:基本医疗保险个人缴费110元、大病补充保险个人不缴费，合计缴费110元。
2、成年人中特殊群体(低保对象、丧失劳动力的重度残疾人、低收入60周岁以上的老年人)：基本医疗保险由各级财政全额补助，个人不缴费；
3、学生及少年儿童:居民基本医疗保险个人缴费30元、大病补充保险个人不缴费，合计缴费30元；
4、学生及少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：基本医疗 2
保险由各级财政全额补助，个人不缴费；居民大病补充保险个人不缴费。
五、城镇居民医疗保险何时缴费？缴费待遇如何享受？ 城镇居民基本医疗保险实行一年度一次性缴费，每年的9月1日至12月31日为下年度集中缴费期，次年1月1日起享受待遇。如果错过了集中缴费期的可以在当年1月1日至6月30日期间可进行补缴，补缴为全年一次性应缴费，补缴次月享受待遇。参保人自缴费次月1日起，所发生的符合《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及普洱市城镇居民医疗保险政策规定范围内的住院医疗费用、门诊医疗费用、特殊病门诊补助等，按规定、按比例从城镇居民医疗保险统筹基金中支付。
六、城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准是多少？ 统筹基金起付标准：一级医院（乡镇卫生院及社区卫生服务站）100元，二级医院（区县级医院）300元，三级医院（地市级医院）600元。
七、城镇居民医疗保险参保人在定点医疗机构就医的医疗费报销比例是多少？
参保居民在一个自然年度内，由城镇居民基本医疗保险基金支付医疗费用的比例为：一级医院（乡镇卫生院及社区卫生服务站）、二级医院（区县级医院）、三级医院（地市级医院）住院费用报销比例分别为90%、80%、65%（含转往外地定点医疗机构住院）。
八、城镇居民基本医疗保险的最高支付限额及城镇居民大病补充保险待遇最高支付限额是多少？
1、年度统筹基金最高支付限额为：参保人的住院医疗费用、特殊病门诊医疗费累计最高支付额为每人每年3万元。
2、在一自然年度内，参保居民在定点医疗机构就医发生的累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额3万元以上的医疗费（含住院医疗费和特殊病门诊医疗费），由大病补充医疗保险基金支付70%。大病补充医疗保险年最高支付额为6万元。
城镇居民基本医疗保险加上城镇居民大病补充保险每年最高可报销9万元。
九、城镇居民医疗保险参保人如何享受普通门诊就医待遇？ 参保人员在普洱市内一级医院（乡镇卫生院和社区卫生服务中心）、二级医院以上（区县级医院和其他规定医院）门诊就医时，发生的门诊医疗费用分别按50%、25%的补助比例进行现场读卡报销，每人每年门诊医疗费用最高报销限额为400元，报销不足400元的次年不做累计。
十、城镇居民医疗保险参保人住院治疗的相关规定是什么？ 城镇居民基本医疗保险实行首诊制和双向转诊制度，实施“小病在社区、大病进医院、康复在社区”的医疗服务政策。参保人需住院治疗的，所在社区定点医院为首诊定点医疗机构。需转往外地定点医疗机构就医的应填写转诊转院申请表，由主治医生提出申 4
请，医院医保办公室审核，医保中心核准后方可转诊转院。未经批准私自转诊转院的，其医疗费用由参保人自行负担。
十一、城镇居民基本医疗保险参保人到医院如何就医、如何结算？
1、参保人持卡在省内定点医疗机构住院的实行读卡据实结算。按规定个人自付的部分由参保人以现金方式支付；统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。
2、参保人经审批同意转诊转院或异地住院及其他住院和转诊转院的,如不能持卡住院，由参保人先垫付医疗费用,出院后带有效材料到医保中心按规定进行零星报销。报销时需提供以下材料：转诊转院申请表、就医证、出院证、住院发票、详细医疗费用清单、社会保障卡、身份证复印件等。
未开通大病省内异地就医结算之前，进入大病补充医疗保险范围的医疗费用，由参保人先行垫付，打印出医疗费用单据等资料，提供身份证复印件等资料交医保中心转大病保险公司审核报销。
十二、城镇居民基本医疗保险人员如何享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇？
1、特殊病病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病、癫痫、血友病；
慢性病病种：儿童原发性生长激素缺乏症、儿童支气管哮喘、儿童注意力综合缺陷症、冠心病心肌梗塞型、糖尿病、高血压病及 5
高危组以上、甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退、原发性青光眼。
2、参保居民连续缴费满3年以上，可以向参保地医保中心申请特殊病、慢性病门诊补助。患慢性病的经二级以上医疗机构诊断、并附相应病情资料，患特殊病的经三级以上定点医疗机构诊断并附相应病情资料，每年10月至11月到参保地医保中心申报审批，超过年度申报审批时限的特殊病参保人可随时申报审批。
3、慢性病门诊补助：参保人在二级以上定点医院（含二级）门诊发生的符合政策规定范围医疗费用，按50%比例报销，每年报销限额1000元。
特殊病门诊补助：在一个自然年度内，特殊病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，参保人在二级以上定点医院（含二级）门诊发生的门诊费用，（二级医院起付标准为300元；三级医院起付标准为600元）基本险部分政策范围内按70%报销，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的门诊医疗费，由大病补充医疗保险报销80%，大病补充医疗保险年报销限额为6万元。
4、享受特殊病慢性病门诊补助的参保人，在规定定点医疗机构门诊就医的，普洱统筹区内可持卡即时减免。跨统筹区外的，在异地刷卡结算系统未开通前，由参保人垫付门诊医疗费用，提供双处方、明细医疗费用清单等资料，送参保地医保中心审核报销。
十三、如何享受城镇居民生育保险待遇？
按规定，参加城镇居民医疗保险符合计划生育政策的育龄妇女 6
住院分娩医疗费用和产前检查费纳入城镇居民医疗保险支付范围。补贴标准为：顺产600元，难产1000元，剖宫产1500元；多胎生育的在以上基础上增加500元。费用支付不设起付线，超过补助标准的部分由参保人个人承担。产前检查费用按门诊统筹报销的有关规定执行。
十四、城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险之间如何转移接续？
1、参加城镇居民医疗保险的参保人，如需转为参加城镇职工医疗保险，须到医保中心开具城镇居民医疗保险参保证明，才可转为城镇职工基本医疗保险参保。
2、参加过城镇居民基本医疗保险的参保人，其每三年城镇居民基本医疗保险缴费年限，折算为一年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。
十五、哪些医疗费用统筹基金不予支付？ 以下医疗费用，统筹基金不予支付：
1、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；
2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
3、未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
4、遇外伤害（交通事故中）获得第三者责任赔偿的；
5、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残（患精神病者除外）、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；
6、参保人在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用；
7、政策规定不予支付的其他医疗费用。
普洱市医保中心
第二篇：普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则
普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则
第一章 总 则
第一条 为规范普洱市城镇居民基本医疗保险的管理，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》（云南省劳动和社会保障厅 云南省财政厅公告第7号）精神和《普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（普洱市人民政府公告第13号）规定，结合普洱市实际，制定本实施细则。第二条 城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导，以落实科学发展观为统领，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。
第三条 坚持低标准起步的原则，实行城镇居民基本医疗保险属地管理；坚持建立统筹基金的原则，重点保障住院、门诊特殊疾病；坚持按规定自愿缴费参保的原则，政府对特殊困难群体给予重点补助；坚持市级统筹的原则，充分体现社会保险的互助和共济能力，确保城镇居民基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第二章 组织领导
第四条 普洱市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组下设办公室在市劳动和社会保障局，直接对领导小组负责，办公室主要职责是：
（一）负责拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则，编制城镇居民基本医疗保险发展规划和工作计划；
（二）负责对辖区内城镇居民基本医疗保险工作协调指导、督促检查等工作；
（三）负责处理参保人的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核，定期向领导小组报告；
（四）负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训工作；
第五条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理与指导。县（区）医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站的业务。其主要职责是：
（一）负责经办城镇居民基本医疗保险参保登记、基金筹集、管理和待遇审核、支付等具体业务；
（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；
（三）负责与定点医疗机构和参保人的医疗费用结算；
（四）负责对定点医疗机构服务质量进行监督和考核。
各级医疗保险经办机构要切实加强队伍建设和基础能力建设，不断提高城镇居民医疗保险的管理水平和服务水平。
第六条 乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民登记参保、信息收集等服务管理。其主要职责是：
（一）负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息登录、信息变更、缴费核定、发放《云南省城镇居民参保确认通知书》；
（二）开展宣传咨询服务，公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程；
（三）对辖区内参保特殊人群进行身份公示和认定，接受监督；
缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到所在乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构办理参保缴费手续，参保缴费额按余下月数，据实征缴，自缴费次月1日起享受相关医疗保险待遇。
第十六条 城镇居民基本医疗保险费统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据，由劳动和社会保障部门统一征收。票证由医疗保险经办机构向财政部门购买，并按有关票证管理办法执行。
第十七条 乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责本行政区域城镇居民基本医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，将参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县（区）医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。
第十八条 大、中专院校和中小学及幼儿园的在册学生和儿童参保，由学校、幼儿园负责代收保险费，连同参保人员花名册等相关材料送当地医疗保险经办机构审核和办理保险费上解手续。
第十九条 各县（区）医疗保险经办机构应在10个工作日内完成对乡镇、社区城镇居民参保登记信息、身份核定确认；在10个工作日内编制完成本县（区）城镇居民参保情况及费用缴纳、各类城镇居民的财政应补助资金情况统计表，报同级财政部门并报市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构报市财政部门。
第二十条 各级财政部门按照核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金帐户。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险在本统筹地实行统一制度、统一筹资标准、统一支付标准。基金纳入财政专户管理，单独核算，实行收支两条线、专款专用，并按国家有关规定计息，基金管理办法由市财政局会同市劳动和社会保障局另行制定。
第二十二条 市、县（区）城镇居民基本医疗保险基金必须设立社会保险基金财政专户、支出户，并按规定划转和使用。乡镇劳动保障所收取的城镇居民个人缴费不能直接存入县（区）财政专户的，必须在乡镇金融机构设立资金过渡户，并按规定及时划转入县（区）财政专户。县（区）城镇居民基本医疗保险基金收缴到县（区）财政专户后，应及时上解到市财政开设的城镇居民基本医疗保险专户。
第二十三条 市级医疗保险经办机构应建立对县（区）级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据实际工作需要预拨部分周转金到县（区）级医疗保险经办机构，以便于医疗费用的及时结算。
第五章 医疗管理
第二十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构依托现有的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，参保人凭社会保障卡、保险证就医。第二十五条 城镇居民基本医疗保险用药范围按《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（以下简称药品目录）的规定执行，在药品目录范围内使用甲乙类药品时：
（一）甲类药品费用，按基金规定的支付比例结算；
（二）乙类药品费用，先由个人承担费用的10％，余下部分按基金规定的支付比例结算；
（三）因抢救病人必须使用药品目录以外抢救药品前应先征得参保人或家属同意，并签字认可，其费用由个人承担；
（四）定点医疗机构院内制剂须报经统筹地劳动和社会保障行政部门初审，并报省劳动和社会保障厅核定后，按乙类药品管理和使用。
第二十六条 城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准，按《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》及《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目及服务实施标准》的有关规定执行。
第二十七条 参保人就医时，定点医疗机构应认真核对其社会保障卡、保险证，做到人、证、卡相符；准确记录病历，严格掌握出入院标准，诚信服务，严禁分解住院，杜绝挂床和冒名住院现象的发生。
第二十八条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
第二十九条 定点医疗机构应当尊重患者和家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或家属的签字认可；提供每日医疗费用明细清单，以便患者或家属了解费用开支情况。
第三十条 参保人凭社会保障卡、保险证按以下规程就医：
（一）试行参保人就医首诊制和双向转诊制，即：一级定点医疗机构转二级定点医疗机构，二级定点医疗机构转三级定点医疗机构；三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复性治疗；
（二）参保人入院时，接诊定点医疗机构凭参保人社会保障卡、保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的医疗费用，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构结算。
第三十一条 参保人异地就医，按以下规程办理申报及医疗费用核报手续：
（一）参保人符合下列情况的为异地就医费用报销范围：
参保人随父母或子女在外地长期居住，经申请备案后在居住地发生的住院医疗费用； 参保人在国内旅行、探亲期间因急诊住院发生的医疗费用；
参保人因病情需要转普洱市辖区外定点医疗机构就医，经医疗保险经办机构审批同意转诊转院发生的住院医疗费用；
参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）参保人异地就医申报手续：
在外地长期居住的参保人需办理异地就医的，应到乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申请办理备案手续。按照就近的原则，在居住地选定一、二、三级定点医疗机构各一至二所作为本人异地就医的定点医疗机构，并填写《云南省城镇居民基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》，由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报所属医疗保险经办机构批准备案；
参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日之内向乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报备案，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；所发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金按比例予以支付；
参保人住院治疗原则上在县（区）级就医，并试行逐级转诊医疗管理，合理控制转外就医。确因病情需要转普洱市辖区外定点医疗机构就医的，应填写《云南省城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；
上述参保人未办理申请、批准备案手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用由参保人自付；在国外、境外发生的医疗费用，基金不予支付；
第三十八条 有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，基金不予支付：
（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
（四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；
（五）参保人在境外（含港澳台地区）发生的医疗费用；
（六）其它应由个人自付项目的医疗费用；
（七）城镇职工基本医疗保险规定的其它医疗费用自费范围。
第七章 医疗费用结算管理
第三十九条 城镇居民基本医疗保险医疗费用结算与城镇居民基本医疗保险统筹一致。
第四十条 定点医疗机构应与医疗保险经办机构按签订服务协议，将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入服务协议，明确双方的权利和义务并按协议履行。
第四十一条 医疗保险经办机构根据实际发生的住院医疗费用按规定标准和协议约定的时限进行结算。
第四十二条 医疗费用结算每月进行一次。即定点医疗机构每月5日前，将上月所发生的医疗费用及时报医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构在双方协议规定的时间内进行审核，并拨付医疗费用总额的90％，其余10％作为医疗质量保证金，年终视医疗综合质量考核情况结清。
第四十三条 享受门诊大病补助的参保人在定点医疗机构门诊就医的，由参保人垫付，实行按季度报销，直至城镇居民基本医疗保险统筹基金支付最高限额为止，医疗保险经办机构按规定支付比例结算支付。
第八章 监督和法律责任
第四十四条 各级劳动和社会保障及财政部门，应当加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。各级医疗保险经办机构要接受审计部门对基金收支情况的审计。
第四十五条 建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。
第四十六条 参保人对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可以依据《社会保险行政争议处理办法》向医疗保险经办机构提出复查，也可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第四十七条 各级医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站工作人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人员可以向劳动保障行政部门投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的根据有关规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的;
（三）玩忽职守、以权谋私的；
（四）其他违反有关规定的。
第三篇：普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法（共）
普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为不断完善普洱市城镇基本医疗保险制度，构建和谐统一的城乡医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发„2007‟20号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发„2007‟130号）的规定，结合普洱市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（以下简称参保人）。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持“低标准、广覆盖、保大病，逐步提高保障水平”的基本原则。
第二章 参保范围及部门职责
第四条 下列参保人可以单位、家庭或个人的方式参加城镇居民基本医疗保险。
（一）凡具本市非农业户口并在城镇居住且尚未参加城镇职工基本医疗保险的各类非从业居民；
（二）随同父母或子女从外地迁入本市并持有暂住证长期居住在城镇的非从业居民。
第五条 下列学生、少年儿童，应当按照本办法规定参加城镇居民基本医疗保险。
（一）中小学、职业高中、特殊教育学校、中专学生及幼儿园在册儿童（以下简称学生、儿童）；
其中非本市城镇户籍学生、少年儿童，应当同时符合以下条件：
1.随同父母在本市生活；
2.父母任一方应当与本市行政区域内用人单位建立了劳动关系或是在本市从事生产经营活动的投资人或个体工商户。
（二）本市城镇户籍，不在校、未入园的未成年人；
（三）本市行政区域内的大专院校在册学生。第六条 城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人帐户。
第七条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，县（区）级管理。乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责扩面、征缴和承付。
第八条 各有关部门应履行的职责。
（一）劳动和社会保障行政部门负责商有关部门制定城镇居民基本医疗保险实施办法的配套政策和具体措施，并组织实施、管理、监督和指导。医疗保险经办机构是城镇居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民参保登记、基金征收、基金管理、待遇支付等具体业务；
（二）财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户；
（三）民政部门负责对因特殊困难人员自负医疗费用过高的开展医疗救助；
（四）卫生部门结合医疗卫生服务体制改革，加强医疗服务管理，大力发展城市社区医疗卫生服务。劳动保障部门逐步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险的定点范围。发展改革、税务、食品药品监督、教育、公安、残联、编办等有关部门按照各自职责认真做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。
第三章 基金筹集
第九条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。
第十条 城镇居民基本医疗保险基金由以下来源构成。
（一）单位和参保人缴纳的医疗保险费；
（二）财政补贴和社会捐助资金；
（三）医疗保险基金的利息收入；
（四）法律、法规规定的其它收入。
第十一条 城镇居民基本医疗保险筹资标准：城镇居民每人每年200元，学生、少年儿童每人每年80元。
第十二条 城镇居民基本医疗保险家庭缴费、政府补助标准。
（一）成年人中普通居民：每年人均中央财政补助20元，省财政补助50元，市、县（区）财政共补助60元，个人缴费70元；
（二）成年人中特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）：每年人均中央财政补助50元，省财政补助80元，市、县（区）财政共补助70元，个人不缴费；
（三）中小学、职业高中、中专学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省财政补助30元，市、县（区）财政共补助20元，个人缴费10元；
（四）中小学、职业高中、中专学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，市、县（区）财政共补助20元，个人不缴费；
（五）大学生：原享受公费医疗补助的由同级财政每年人均补助80元，个人不缴费；未享受公费医疗补助的由同级财政每年人均补助 40元，学校补助30元，个人缴费10元。
以上市、县（区）两级财政补助承担比例为：市级承担10％、县（区）级承担90％。鼓励用人单位对其职工家属参保给予缴费补助，补助资金在税前列支。
第十三条 建立市级城镇居民基本医疗保险风险储备金制度，列入同级财政预算。从2009年起每年财政预算安排100万元，直至500万元。
风险储备金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。需使用时，由市医疗保险经办机构提出申请，经劳动和社会保障、财政行政部门审核，报市人民政府批准执行。
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用，不得挤占挪用，确保基金安全。
第四章 参保程序
第十五条 本市城镇户籍的大、中专院校学生以院校为参保单位，由院校经办人员统一办理参保缴费手续。
中小学校及幼儿园的在册学生和儿童以所在学校及幼儿园为参保单位，由所在学校及幼儿园经办人员统一办理参保手续；医疗保险费由所在学校及幼儿园代收代缴。本市城镇户籍不在校、未入园的未成年人，由其父母（或其法定监护人）持户口簿到所在地医疗保险经办机构办理参保缴费手续。
学校、幼儿园及医疗保险经办机构应负责审核确认参保人身份。
第十六条 参保人缴纳医疗保险费实行一一次性缴费。参保人按照《云南省社会保险费征缴条例》相关规定，到当地医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站办理一次性缴费手续。
第十七条 医疗保险经办机构根据学校、幼儿园提供的参保名册，依据批准的城镇居民基本医疗保险基金收支预算制定征收计划，财政部门根据医疗保险经办机构提供的征收计划，在30日内将应补贴的医疗保险费直接划拨到医疗保险基金财政专户。
第十八条 本市城镇户籍享受城镇最低生活保障的人员，由户口所在社区劳动保障工作站按规定统一为其办理参保申报、登记手续。
第十九条 本市城镇户籍的其他城镇非从业居民可持户口簿到所在社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构、乡镇劳动保障所办理参保申报、登记、缴费手续。第二十条 本市“低保”家庭及非本市户籍的参保人，办理参保手续时应提供相关证明材料。医疗保险经办机构应负责审核确认参保人身份。
第五章 医疗保险待遇
第二十一条 参保人自缴费次月1日起所发生的符合《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）及《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发„2007‟37号）、《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》（云南省劳动和社会保障厅公告第1号）及《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目及服务实施标准》（云劳社„2007‟195号）以及符合普洱市城镇居民基本医疗保险政策规定范围内的大病门诊、住院医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。
参保人停止缴纳城镇居民基本医疗保险费的，自停止缴费的次月1日起停止享受医疗保险待遇。
参保人缴纳城镇居民基本医疗保险费间断时间超过2个月的视同新参保；间断时间不超过的，期间所发生的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。自城镇居民基本医疗保险启动之日起，凡符合参保范围一年后参保的，在缴纳医疗保险费4个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十二条 参保人在一个自然内，所发生规定限额（含自费部分）以内符合规定的医疗费用，由参保人与城镇居民基本医疗保险基金按比例分担。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额分别为。
（一）统筹基金起付标准：按在执行一、二、三类医疗服务价格的定点医疗机构档次，分别设定为600元、300元、100元，转往外地（普洱市辖区外）定点医疗机构住院的为600元；
（二）参保的学生、儿童及居住在城镇的未成年人，在一个自然内，由城镇居民医疗基本保险基金支付医疗费用的比例为：在执行三类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销70%，在执行二类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销60%，在执行一类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销50%（含转往外地定点医疗机构住院）；
（三）参保的其他城镇居民，在一个自然内，由城镇居民基本医疗保险基金支付医疗费用的比例为：在执行三类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销60%，在执行二类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销50%，在执行一类医疗服务价格的定点医疗机构住院报销40%（含转往外地定点医疗机构住院）；
（四）经审批确认，凡参保人患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后的抗排异治疗等三种特殊疾病之一的，在门诊就医，实行门诊大病补助制度，按照参保人住院核报比例，由参保人与城镇居民基本医疗保险基金按比例分担，审批确认办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定；
（五）统筹基金最高支付限额为：参保人大病门诊、住院医疗费用累计每人每年1.2万元。
最高支付限额按累加计算。跨住院的按出院计算住院医疗费用。
城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例及最高支付限额，在实施一年后，可由市劳动和社会保障行政部门根据实际支出情况提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第六章 医疗管理
第二十四条 参保人就医依托现有的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。
第二十五条 参保人凭《中华人民共和国社会保障卡》、《普洱市城镇居民基本医疗保险就医证》就医。社会保障卡、就医证由医疗保险经办机构统一发放和管理。参保人就医需人、证、卡一致。
第二十六条 享受门诊大病补助的参保人在定点医疗机构门诊就医的，由参保人垫付，实行按季度报销，直至城镇居民基本医疗保险统筹基金支付最高限额为止。参保人需向医疗保险经办机构提供下列就医资料：参保人社会保障卡、就医证、定点医疗机构病情诊断证明书、门诊病历、化验检查资料和有效收费单据。
第二十七条 参保人在定点医疗机构住院的，与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法，参保人就医时所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按规定应由个人自付的部分，由参保人以现金方式支付；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构于次月按有关规定支付给定点医疗机构。
第二十八条 城镇居民医疗保险实行首诊制和双向转诊制度，实施“小病在社区，大病进医院，康复回社区”医疗服务政策。参保人确因病情需要住院治疗的，参保人所在社区定点医院作为首诊定点医疗机构。
参保人确因病情需要或医疗设备条件和技术力量所限需转往当地高等级定点医疗机构、外地定点医疗机构就医的（或高等级定点医疗机构已经确诊而且低等级医疗机构能够治疗、康复的疾病，参保人提出转院的，实行由高向低转院制度），应填写转诊转院申请表，由定点医疗机构主治医生提出申请，医院医保办公室审核，当地医疗保险经办机构核准后方可转诊转院。未经批准转诊转院的，其医疗费用由参保人自付。
转往外地定点医疗机构住院治疗的，其医疗费用由参保人现金垫付后，凭下列就医资料到当地医疗保险经办机构办理核报手续：参保人社会保障卡、就医证、转诊转院申请表、病情诊断证明、入出院证明、医疗费用明细清单、定点医疗机构有效收费单据等。
第二十九条 对定点医疗机构的管理及定点医疗机构考核按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第三十条 本办法医疗管理中未列事项，参照普洱市城镇职工基本医疗保险相关政策和管理规定执行。
第七章 监督检查
第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金根据《云南省社会保险基金监督条例》、《云南省社会保险基金监督条例实施细则》等有关规定执行。
第三十二条 各级医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、内部稽核和内部审计制度。劳动保障行政部门要加强对基金的管理和监督，审计部门要定期对基金收支情况进行审计。
第八章 附 则
第三十三条 全市城镇居民基本医疗保险工作从2008年开始施行，到2009年实现全市覆盖。
第三十四条 本办法所称未成年人，指不在校、未入园的18周岁以下非从业城镇居民。
第三十五条 本办法所称低收入家庭60周岁以上的老年人，是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。60周岁以上老年人资格应从达到60周岁当年的1月1日算起。第三十六条 本办法所称学校、幼儿园，是指本市辖区内各级各类学校、幼儿园（不含托儿所）。
第三十七条 城镇居民基本医疗保险缴费标准和财政补贴标准的调整，由统筹地劳动和社会保障行政部门提出意见，报当地人民政府批准后执行。
第三十八条 市、县（区）人民政府根据实际工作需要，切实解决医疗保险经办机构必需的人员编制，并按照参保人数每人每年5元安排业务工作经费，列入当地财政预算。
第三十九条 本市城镇居民按照自身经济承受能力和医疗需求，有缴费能力的，可在本办法和城镇职工基本医疗保险之间选择参加。
第四十条 因重大疫情、灾情和传染性疾病发生的急诊、抢救费用，不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。
第四十一条 对超出城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用，按补充医疗保险办法规定执行（另文制定）。
第四十二条 本办法实施细则由市劳动和社会保障、财政行政部门负责制定，报市人民政府批准后执行。
第四十三条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。第四十四条 本办法自公布之日起施行。
第四篇：普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法
普洱市城镇职工基本医疗保险
实施办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调节共济功能和抗风险能力，切实保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）、《云南省社会保险费征缴暂行条例》（云南省第十届人民代表大会常务委员会公告第42号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发〔2009〕148号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的通知》（云人社发〔2009〕172号）等有关法律法规和政策规定，结合普洱市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费、市级统筹，在全市统一政策、统一缴费基数和缴费比例、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统管理、统一经办流程。
第三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持基本医疗保险统筹水平与全市经济社会发展水平相适应，统筹基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第四条 职能部门工作职责
（一）劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责制定医疗保险发展规划、医疗保险政策并组织实施和监督指导。
医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险统筹业务的经办机构，具体承办各项城镇职工基本医疗保险业务。
（二）税务机关根据劳动保障部门的征缴通知单负责城镇职工基本医疗保险费用的征缴、清欠工作，并协助劳动保障行政部门及医疗保险基金管理中心开展医疗保险扩面工作。
（三）财政部门负责将财政应负担的城镇职工基本医疗保险费纳入财政预算，承担城镇职工基本医疗保险基金专储、划拨工作。
（四）卫生、药监部门配合劳动保障部门做好定点医疗机构和零售药店的监督管理工作。
（五）审计机关依法对医疗保险基金的征缴和收支管理情况进行审计。
（六）监察机关对医疗保险费的征缴和基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。
第五条 各参保单位、定点医疗机构和零售药店，要成立医疗保险工作管理机构，负责办理相应的医疗保险业务。
第二章 实施范围
第六条 普洱市辖区内所有城镇用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都必须参加城镇职工基本医疗保险。
第七条 被征地农民和城镇灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
第八条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，具体办法按照大病补充医疗保险规定执行。
第九条 城镇职工基本医疗保险实行属地参保。
（一）普洱市驻思茅城区的市直机关、企事业单位及其职工、退休人员；驻思茅城区的中央、省属机关、企事业单位及其职工、退休人员，由市医疗保险基金管理中心负责实施和管理。
（二）其他用人单位及其职工、退休人员和个体身份参保人由所在地医疗保险基金管理中心负责实施和管理。
第三章 基金筹集
第十条 以单位参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳，其中职工个人缴费部分由用人单位在职工本人工资中扣缴；以个体身份参保的，基本医疗保险费由个人筹资缴纳。
第十一条 单位缴费的来源
（一）国家机关、财政全额预算管理的事业单位，按单位财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金中筹集缴纳。
（二）财政差额预算管理的事业单位，按照单位财政体制关系由财政按比例给予补助，其余部分由单位筹集缴纳。
（三）企业和自收自支的事业单位，在单位提取的社会保险费或福利费（医疗基金）中列支。
第十二条 医疗保险缴费基数按国家统计局规定的工资统计口径计算，每年核定一次。各参保单位（含个体身份参保人）于每年2月底前，向医疗保险基金管理中心如实申报工资（收入）总额，提供上年职工工资发放表、财务报表及劳动工资统计年报等资
医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超过当年上解数的根据医疗保险指标综合考核情况按比例进行调剂（见《普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则》）。
需要动用历年结余基金的县（区），由县（区）劳动和社会保障局报请市劳动和社会保障局审批、市财政局复核后，用本县（区）历年结余基金弥补，结余基金不足的，由当地财政自行解决。
第十九条 实行市级统筹后，各县（区）医疗保险基金管理中心必须于每年12月31日前编制出本县（区）次年基本医疗保险基金收支计划（年中根据批复的预算进行调整），经县（区）劳动和社会保障、财政部门审核，报市劳动和社会保障局审批、财政局复核后，通过市财政基金专户向县财政基金专户预拨周转金，末按实际应划拨数进行结算。
第五章 参保管理和待遇享受
第二十条 用人单位和个体身份参保人按《云南省社会保险费征缴条例》相关规定办理参保、变更、注销等手续。
第二十一条 新参保的用人单位职工从参保当月起享受基本医疗保险待遇；新参保的个体身份参保人缴纳医疗保险费满一年后，方可享受由统筹基金支付的待遇。凡未按本办法缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不得享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。
第二十二条 已参加城镇职工基本医疗保险的参保人，确因无力缴费，本人自愿转为城镇居民基本医疗保险并享受居民医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇居民基本医疗保险；已参加城镇居民基本医疗保险的参保人，如经济情况允许，本人自愿转为城镇职工基本医疗保险并享受城镇职工基本医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇职工基本医疗保险。每三年的城镇居民基本医疗保险缴费年限折算为一年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第二十三条 本办法实施后，符合国家、省规定条件，经劳动保障、人事部门批准办理退休手续和以个体身份参保达到法定退休年龄的参保人，符合以下条件的，单位和个人不缴费，享受医疗保险待遇。
（一）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满三十年，女满二十五年。
（二）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）达不到男满三十年，女满二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十年，2013年以后退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十五年。
（三）参保人退休时缴费年限未达到上述规定的，以本人退休（达到退休年龄）前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职工基本医疗保险缴费年限必须满十五年。
参保人退休前一次性补缴的医疗保险费全额划入统筹基金。
休年龄但无退休金的参保人以上年城镇单位在岗职工平均工资60%的3.8%计入个人账户。
4.个人账户的使用情况和结余资金的本息。
5.国家公务员医疗补助金额及其他国家政策性补助金额。
（二）单位和个人按月足额缴纳基本医疗保险费后，个人账户每月记入一次。
（三）个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承：
1.职工在统筹地范围内工作调动、转移时，只转关系；调出本统筹地的，个人账户余额随工作关系转到调入地区。
2.参保人员死亡后,其个人账户结余资金一次性发给继承人;没有合法继承人的, 其结余资金划入统筹基金账户。
第三十一条 医疗保险个人账户实行定向使用，结余归己，超支不补，其使用范围如下：
（一）在定点医院门诊看病、治疗，定点药店购药等小额医疗费用支付。
（二）统筹基金起付标准以下住院医疗费用的个人自付部分。
（三）统筹基金支付以外的住院医疗费用个人自付部分的支付。个人账户IC卡资金不够支付时，由个人用现金付费结算。
第三十二条 统筹基金的建立、使用和管理
（一）用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分建立统筹基金。
（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和门诊紧急抢救医疗费用。
（三）经批准纳入统筹基金支付范围的特殊疾病、慢性疾病，具体病种和管理办法按照城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊治疗管理及统筹补助规定执行。
第七章 基金支出
第三十三条 医疗统筹基金支付医疗费的起付标准根据医院等级确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保职工个人按比例共付。退休人员起付标准与在职职工相同，分段个人自付比例比在职职工低4%。
（一）执行一类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为800元，在职职工分段个人自付比例为：起付标准以上至20000元的部分，个人自付12%；20001元以上的部分，个人自付10%。
（二）执行二类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为600元。分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低1%。
（三）执行三类医疗服务价格的定点医疗机构、乡级医院和社区卫生服务中心（站），起付标准为300元；分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低3%。
（四）转往省城驻地昆明市或省外医院住院的，起付标准为1000元。分段个人自付比率比本地同级别医院分别提高3%；转往省内其他州（市）医院住院的，起付标准和分段个人自付比例按普洱市同类医疗服务价格的定点医疗机构办理。
（五）门诊紧急抢救视同一次住院，按住院费用报销，但医疗费用不设起付线。门诊紧急抢救病种：1.急性中毒、严重创伤（酗酒、自伤自残、自杀、打架斗殴、交通肇事等所造成的中毒、伤残除外）;2.严重心脑血管病抢救（如急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重室性心律失常等）。
（六）统筹基金最高支付限额为3万元。
（七）以住院医院的起付标准为基础，年内第二次住院的，起付标准降低100元，第三次及以上住院的，起付标准在首次住院的基础上降低200元。住院费用达不到起付标准的不计住院次数。
最高支付限额按累加计算。超过最高支付限额以上的医疗费用，按大病补充医疗保险规定支付。
统筹基金起付标准和最高支付限额由劳动保障行政部门根据城镇单位在岗职工平均工资的变化适时调整。
第三十四条 参保人员门诊紧急抢救或住院医疗发生下列情况时，在职人员医疗费用按以下比例自付（退休人员减半）：
（一）使用乙类药品所发生的费用，个人自付10%。
（二）参保人员住院期间或者门诊紧急抢救时进行X线电子计算体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，进行体外震波碎石、血液透析、高压氧舱治疗、射频治疗费用个人自负20%。
（三）参保人员安装国产人工器官（如心脏起博器、人工晶体、人工关节等）、国产特殊材料以及施行器官移植的单项医疗费用，由个人自付20%；安装中外合资、进口人工器官的，个人自付30％。
（四）其他在基本医疗保险诊疗项目内允许收费的材料费用按相关规定执行。第三十五条 参保人员、定点医疗机构、定点药店均应严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》，超出国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。
第三十六条 除国家、省规定外，下列情形基本医疗保险也不予支付：
（一）在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。
（二）未经医疗保险基金管理中心批准自行到本地区以外就医的和不遵医嘱拒不出院或挂名住院的。
（三）属于工伤保险的医疗费用。
（四）女职工生育医疗费用。
（五）因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残（不含精神疾病状态下的自伤自残行为）造成的医疗费用。
第九章 基金管理监督
第四十七条 基本医疗保险基金实行财政专户存储，收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四十八条 各级医疗保险基金管理中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内控制度，切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。
第四十九条 各级劳动和社会保障部门、财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第五十条 参保单位和个体身份参保人不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门按《云南省社会保险费征缴暂行条例》的相关规定执行。
第五十一条 参保单位必须定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。
第十章 医疗医药服务管理
第五十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店等医疗医药服务管理。第五十三条 劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认证和年检制度。凡符合规定的医疗机构和药店，均可按属地原则向劳动和社会保障行政部门申请开展基本医疗保险的医疗、药品服务业务。市劳动和社会保障局负责医疗机构和零售药店定点资格认定，被确定为定点单位的，由市劳动和社会保障局发给定点单位资格证书和定点医疗机构、定点零售药店标志牌。定点医疗机构、定点零售药店开展医疗保险的医疗和药品经营业务。凡未获得定点资格的医疗机构和药店，不得开展医疗保险的医疗和药品经营业务。
第五十四条 各级医疗保险基金管理中心要与辖区内的定点医疗机构和定点药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年，任何一方违反协议，双方都有权解除协议，但必须提前30日通知对方和参保人，并报当地劳动保障行政部门备案。
第五十五条 定点医疗机构和定点零售药店要加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。建立医药分开、分别核算制度，降低医药成本，医疗服务价格、医疗技术劳务价格收费标准要向社会公开，接受监督。对参保人员的医疗费用要单独建账，外配处方要留存备查。医务人员应严格执行有关规定，因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险基金管理中心共同做好医疗服务管理。
第五十六条 定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准，并执行本市制定的费用结算办法等有关规定。医疗保险基金管理中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查、审核和对定点药店处方外配服务情况的检查和费用审核。定点医疗机构和定点零售药店
第十一章 附 则
第六十一条 参保人员在定点医院就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
第六十二条 对突发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由各级人民政府协调解决。
第六十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人按现行的医疗待遇规定执行。
第六十四条 本办法实施后，《思茅地区城镇职工基本医疗保险实施办法》（思署发〔2001〕5号）同时废止，相关文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。第六十五条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第六十六条 本办法从2010年4月1日起实施。
第五篇：石阡县城镇居民医疗保险政策宣传资料
石阡县城镇居民医疗保险政策宣传资料
一、参保人群
1．在本县内有非农业户口且不属于职工基本医疗保险制度范围的非从业城镇居民(包括幼儿园、普通中小学、职业中学、特殊学校的在校学生）。
2．关闭破产和困难企业的职工；
3．灵活就业人员；
4．失地农民和被征地农民。5．外来常驻人口及务工人员子女。
二、申报资料
1．第一次申报参加居民医疗保险的持户口簿或身份证。
2．低保对象（指县民政部门认定的享受城镇居民最低生活保障的城镇居民），还要到参保中心领取《登记表》填写后到所在社区和民政部门审核盖章的享受低保待遇的证明。
3．重残人员（指经县残疾人联合会认定的丧失劳动能力的被评为1-3级的重度残疾人）、“三无人员”（指民政部门认定的无劳动能力、无生活来源、又无法定赡养及抚养义务人），参保时出示原件并交复印件一份。
三、缴费标准
1．18岁以上城镇居民（不含18岁）：130元/年/人。2．18周岁以下城镇居民（包含18岁）：40元/年/人。3．低保人群：20元/年/人。
4．重残人员（1--3级）和“三无人员”：不交费。5．学校学生集体参保缴费，40元/年/人。6．学生以个人名义参保，享受城镇居民待遇。
四、缴费期限及时间
1.新参保缴费，自参保之日缴至当年底，并预缴次年全年费用，缴费之日后15日进入保险期；已经参保但中断缴费的，断保6个月内，缴全年费用，缴费后次日进入保险期；断保6个月以上按新参保处理。
2.城镇居民基本医疗保险实行自然缴费，每年缴纳一次，每年9月1日至12月20日为缴纳次医疗保险费的缴费时间。
3.在校学生集体参保按学缴费（9月1日至次年8月31日为一个“学”），每年的9月1日至10月31日为缴纳次医疗保险费的缴费时间。
4.新生儿在出生之后3个月内参加城镇居民医疗保险并足额缴费的，自出生之日起享受医疗保险待遇。
五、基本医疗保险待遇
1．报销起付线：一级医院为50元；二级医院为100元；三级及三级以上医院和转统筹区外三级及三级以上医院为300元。
2．报销比例：符合医保政策报销的费用，统筹区内在一级医院住院治疗按85﹪报销，在二级医院住院治疗按75﹪报销，在三级及三级以上医院住院治疗按65﹪报销；在统筹区外的三级及三级以上医院住院治疗按55﹪报销；重度残疾病人，在以上各级医院住院治疗，报销比例均提高5%;大病病人在三级及三级以上医院住院治疗后，报销比例提高5%；狂犬疫苗门诊及特殊检查费：符合医保政策的费用按30﹪报销（统筹区外的异地长住参保人群按要求办理异地备案手续后同样享受该政策）。3．药品目录及诊疗项目依照“三目录”进入统筹结算。4．最高支付限额：
（1）、参保一年内：6万元／年；
（2）、连续参保3年：6.5万元／年；
（3）、连续参保6年：7万元／年；
（4）、连续参保10年以上（包含10年）：8万元／年。
六、住院分娩如何报销
出院现金支付后到社保局直接报销，报销时除提供一般住院报销的资料外，还需出示准生证、出生证原件并交复印件一份，符合国家计生政策和医保政策报销的费用按住院比例报销。
七、外伤住院治疗如何报销
出院时现金支付后到社保机构直接报销，报销时除提供一般住院报销资料外，还需提供所在人社中心审核属实并加盖人社中心公章的《外伤调查证明》，符合医保政策的住院费用按相应比例进行报销。
八、异地就医申请的办理
长期居住在统筹区（铜仁市）外的参保人员，在社保机构领取申请表，选择两家定点医院办理相关手续，进行登记备案即可。
九、普通门诊医疗费
1．已参加我市城镇居民基本医疗保险并足额交纳当基本医疗保险费的人员，在统筹区内的定点医疗机构就诊，发生基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，统筹基金支付50％，个人支付50％，内统筹基金最高支付限额为100元/人，当未使用完的额度不结转、不累加到次。
2．学生门诊医疗费用待遇，根据学校学生集中缴费参保的实际参保人数，按20元/年/人标准，由参保所在地社保机构直接拨付到学校，由学校按规定使用和管理。
十、特殊大病医疗保险待遇
1、特殊大病申请：参保人员凡有慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、结肠透析不限）、各类恶性肿瘤、慢性白血病、器官移植后的抗排异药物治疗、再生障碍性贫血系统性红斑狼疮的患者，持二级及二级以上医院的住院记录和诊断该大病的检查单到参保单位申请大病审批。
2、特殊大病门诊医疗费：大病审批通过后，治疗该大病的门诊费用，符合医保政策报销的费用按50﹪报销；
十一、医疗卡使用须知
1.打开软件后→接口管理→修改密码，原始密码“111111”，在统筹区内的定点医院设置新密码后才能消费。
2.忘记新密码，本人持医保卡或身份证到社保局刪除密码恢复成原始状态。
(咨询电话：0856-7622184、7620755，传真：0856-7621728)
石阡县社会保险事业局
2016年1月1日
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